Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf

MODUL
MALFORMASI ARTERI VENA KRANIAL
(SIMPEL)
1. Definisi
AVM adalah lesi pembuluh darah ketika darah mengalir dari sistem arteri ke
sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas penyakit ini adalah adanya
pintasan arteri vena (AV shunt).

2. Waktu Pendidikan
TAHAP I TAHAP II TAHAP III
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11
PROGRAM MAGISTER (beban dihitung dengan SKS) >=40SKS
Program Magister Neurologi
Tesis
Program Profesi Bedah Saraf
Pogram Bedah Dasar
Program Bedah Saraf
Dasar
PROGRAM KEPROFESIAN (beban dihitung berdasarkan kompetensi)
GOLONGAN PENYAKIT & LOKALISASI
KONGENITAL Kranial
ICD 10 - Bab XVII Spinal
INFEKSI
ICD 10 - Bab I
Kranium

Supratentorial
NEOPLASMA
ICD 10 - Bab II Infratentorial

Spinal
Saraf Tepi

Kranial
TRAUMA
ICD 10 - Bab XIX
Spinal
Saraf Tepi
DEGENERASI Spinal
ICD 10 - Bab VI & XIII Saraf Tepi
VASKULER Intrakranial
ICD 10 - Bab IX
Spinal
FUNGSIONAL
ICD 10 - Bab VI & XXI

Pendidikan spesialisasi bedah saraf terdiri dari 3 tahap, yaitu :

1. Tahap Pengayaan (tahap I):

1
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

a. Lama pendidikan 7 semester yaitu semster 1 s/d semester 7, peserta didik

diberi ilmu-ilmu dasar maupun bedah saraf dasar. Dalam tahap ini dapat
dipergunakan untuk mengambil program magister.
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen I, yaitu di akhir masa
pendidikan tahap I residen baru mencapai Kompetensi tingkat I. Residen
sudah harus mengenal kelainan bedah saraf, khususnya semua jenis
kelainan vaskular dan 10 jenis kasus penyakit terbanyak.
2. Tahap Magang (tahap II) :
a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 8 s/d 9 . Peserta didik
mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf.
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa
pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen
sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus AVM kranial
minimal 2 kasus.
3. Tahap Mandiri
a. Lama pendidikan 2 semester, yaitu dari semester 10 s/d 11 . Peserta didik
mulai dilatih melakukan tindakan bedah saraf
b. Peserta didik dalam tahap ini disebut Residen II, yaitu di akhir masa
pendidikan tahap II residen telah mencapai Kompetensi tingkat II. Residen
sudah harus mampu menangani secara mandiri kasus-kasus AVM kranial
minimal 1 kasus
Kompetensi bedah saraf dasar :
1. Semua jenis penyakit yang diajarkan dalam masa pendidikan sampai
mencapai tingkat mandiri (residen boleh mengerjakan operasi sendiri, dengan
tetap dalam pengawasan konsulen)
2. Teknik operasi yang diajarkan sebagai target akhir pendidikan adalah terbatas
pada tindakan operasi konvensional yang termasuk dalam Indeks Kesulitan 1
dan 2; teknik operasi sulit yang membutuhkan kemampuan motoris lebih
tinggi dan/ataupun membutuhkan alat-alat operasi canggih, termasuk dalam
Indeks Kesulitan 3 dan 4, diajarkan hanya maksimal sampai tingkat magang.
Tindakan operasi dalam kelompok ini merupakan kelanjutan pendidikan yang
masuk dalam CPD.

JENIS PENYAKIT ICD TAHAP I TAHAP II IK

TAHAP III IK IK IK
10 1 2 3 4
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 G M G M G P
Vaskuler . . .

Intrakranial . . .

AVM . . .

Simpel . . . 2 1
Kompleks . . . 2
Aneurysm . . . 3
Cavernoma . . . 2
Spontaneous . . .
ICH 3 3
Kranial . . .

AVM . . . 1
AVM kranial . . . 1
KETERANGAN
Tingkat Pengayaan, dalam periode ini Tingkat Kognitif harus dapat mencapai 6 (K6)
Tingkat Magang, dalam periode ini disamping K6, Psikhomotor harus mencapai 2 (P2) dan Afektif mencapai 3
(A3)
Tingkat Mandiri semua Kategori Bloom harus mencapai maksimal, K6, P5, A5

2
Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf

JENIS PENYAKIT ICD TAHAP I TAHAP II TAHAP III IK IK IK IK

10 1 2 3 4
S : Semester G : Magang M : Mandiri K : Kognitif : A : Afektif P : Psikomotor

3. Tujuan Umum
1. Mampu mengenali AVM kranial
2. Mampu mengobati AVM kranial sesuai kompetensi mandiri

4. Tujuan Khusus
1. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AVM kranial
2. Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan
(neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM kranial.
3. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AVM kranial
4. Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan
diagnosis AVM kranial
5. Mampu membuat diagnosis banding AVM kranial
6. Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam
menegakkan AVM kranial
7. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AVM kranial
8. Mampu melakukan tindakan operasi AVM kranial
9. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AVM kranial
10.Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan
11.Mampu memberi informed consent

5. Strategi Pembelajaran
A Pengajaran dan kuliah pengantar Kuliah tatap muka 50 menit
B Tinjauan Pustaka
Presentasi ilmu dasar : 1 kali tiap
1 kali, telaah kepustakaan
submodul penyakit
Presentasi kasus : 1 kali tiap jenis
presentasi kasus : 1 kali
submodul penyakit
B Diskusi Kelompok
2 x 50 menit diskusi kasus tiap
submodul penyakit menyangkut 2 x 50 menit diskusi kasus
diagnosis, operasi dan penyulit
D Bedside teaching
Bedside teaching minimum 3 kali
ronde diikuti bedside teaching
setiap submodul penyakit
E Bimbingan Operasi
memenuhi minimal 2 kasus
sebagai prasyarat untuk
operasi magang
instruksi/evaluasi operasi sampai
dinyatakan lulus

3
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

memenuhi minimal 1 kasus

operasi mandiri sebagai prasyarat untuk ujian
nasional

6. Persiapan Sesi
1. Materi kuliah pengantar berupa kisi-kisi materi yang harus dipelajari dalam
mencapai kompetensi, mencakup
a. Insidens, patogenesis, AVM kranial
b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan
(neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM kranial.
c. Pengobatan berbagai jenis AVM kranial
d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM kranial
e. Diagnosis banding AVM kranial
f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM kranial
g. Pengobatan medikamentosa AVM kranial
h. Tindakan operasi AVM kranial
i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AVM kranial
j. Tindak lanjut yang diperlukan
k. Informed consent
2. Lampu x ray
3. Audio-visual

7. Referensi
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all.
Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004
2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996
3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994
4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

8. Kompetensi
TINGKAT
KOMPETENSI
JENIS KOMPETENSI TAHAP
K P A

P
a. Mampu menerangkan insidens, patogenesis, AVM kranial 6 E
N
Mengetahui dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan G
b. tambahan (neuroradiologi)dan patologi anatomi dalam menegakkan 6 A
AVM kranial. Y
A
c. Mengetahui pengobatan berbagai jenis AVM kranial 6 A
N
Mampu melakukan pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan M
d. 6 2 3
diagnosis AVM kranial A

4
Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf

G
e. Mampu membuat diagnosis banding neoplasma susunan saraf 6 2 3 A
N
Mampu melakukan pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam G
f. 6 2 3
menegakkan AVM kranial

g. Mampu melakukan pengobatan medikamentosa AVM kranial 6 5 5

h. Mampu melakukan tindakan operasi AVM kranial 6 5 5 M

A
N
i. Mengenali penyulit tindakan bedah pada kasus AVM kranial 6 5 5 D
I
R
j. Mengetahui tindak lanjut yang diperlukan 6 5 5 I

k. Mampu memberi informed consent 6 5 5

9. Gambaran Umum
Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-vena
(AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan variks. AVM
adalah lesi pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke
sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas penyakit ini adalah adanya
pintasan arteri vena (AV shunt). AVM bersifat kongenital, insidensnya terjadi pada
usia dekade ketiga, dimana penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan.
Insidennya meningkat pada penderita sindrom Osler-Weber-Rendu. Gejala klinis
yang ditimbulkan berupa perdarahan, kejang, efek lesi desak luar, iskemia, sakit
kepala dan hidrosefalus. Diagnostik dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan
pemeriksaan penunjang berupa imajing dan angiografi. Tatalaksana kasus ini dapat
berupa operatif, radiasi atau teknik endovaskuler.

10. Contoh Kasus

Contoh kasus dibuat sesuai dengan jenis penyakit pada submodul.

11. Tujuan Pembelajaran

Proses, materi dan metode pembelajaran yang telah disiapkan bertujuan untuk
alih pengetahuan, keterampilan dan perilaku yang terkait dengan pencapaian
kompetensi dan keterampilan yang diperlukan dalam mengenali dan
menatalaksana AVM kranial.

12. Metode
Metode Pembelajaran
1. Tinjauan Pustaka
2. Diskusi Kelompok
3. Bed side teaching
4. Tindakan Operasi Mandiri
a. Peserta didik harus erlebih dahulu melakukan asistensi operasi
(magang) sampai mencapai jumlah yang ditentukan, dan kemudian

5
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

melakukan instruksi pada spesialis pembimbing. Setelah dinyatakan

lulus instruksi, baru diijinkan melakukan operasi mandiri.
b. Operasi mandiri oleh asisten harus selalu ada spesialis supervisor yang
akan menilai keseluruhan aspek yang harus dilakukan oleh asisten
terhadap pasien secara mandiri.
c. Residen yang memiliki level tertinggi dalam suatu operasi harus
membuat laporan operasi dengan berpedoman pada daftar tilik,
selanjutnya konsulen/supervisor operasi ini akan memeriksa laporan
operasi sesuai daftar tilik dan memberi nilai berdasarkan kelengkapan
yang ditetapkan daam daftar tilik.
Metode Diagnostik
1. Pemeriksaan klinis neurologik
2. Alat bantu diagnostik
a. Pemeriksaan X ray,
b. EMG / EEG
c. Alat neuroradiologi lain.
3. Metode diagnostik yang diajarkan mencakup metode diagnostik
konvensional sesuai ketersediaannya di daerah perifer, tidak semata-mata
berorientasi pada alat-alat dianostik canggih.

13. Rangkuman
Malformasi pembuluh darah intrakranial dapat berupa malformasi arteri-vena
(AVM), malformasi kavernosus, malformasi vena, teleangiektasis dan variks. AVM
adalah lesi pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem arteri ke
sistem vena tanpa melewati kapiler. Tanda khas penyakit ini adalah adanya
pintasan arteri vena (AV shunt). AVM bersifat kongenital, insidensnya terjadi pada
usia dekade ketiga, dimana penderita laki-laki lebih banyak daripada perempuan.
Insidennya meningkat pada penderita sindrom Osler-Weber-Rendu. Gejala klinis
yang ditimbulkan berupa perdarahan, kejang, efek lesi desak luar, iskemia, sakit
kepala dan hidrosefalus. Diagnostik dapat ditegakkan berdasarkan klinis dan
pemeriksaan penunjang berupa imajing dan angiografi. Tatalaksana kasus ini dapat
berupa operatif, radiasi atau teknik endovaskuler.

14. Evaluasi
Organisasi Evaluasi
1. Evaluasi dilaksanakan di IPDS Bedah Saraf
2. Evaluasi dilakukan minimal oleh Pembimbing di IPDS Bedah Saraf
3. Evaluasi untuk peserta PPDS Bedah Saraf dilakukan sbb
a. Untuk penguasaan ilmu dasar (pengayaan) dilakukan pada akhir setiap
semester
b. Untuk penguasaan kasus dan teknis operasi dilakukan pada setiap akan
dilakukan tindakan / operasi.
4. Untuk dokter spesialis bedah lain yang akan mengambil modul-modul
bedah saraf tertentu untuk kepentingan penigkatan kompetensi dalam
program CPD, waktu disesuaikan pada kodisi yang ada dari modul ini,
dengan evaluasi dan tahap penguasaan materi yang dievaluasi sama
ketentuan yang berlaku.
Tahap Evaluasi

6
Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf

5. Evaluasi tahap pengayaan dilakukan setelah peseta didik menyelesaikan

aspek kognitif di tahap pengayaan.
6. Evaluasi tahap magang dilakukan setelah peserta didik melakukan
sejumlah tindakan operasi Sebagai Asisten I sebagai prasyarat evaluasi
sesuai dengan jenis penyakit pada submodul
7. Evaluasi tahap mandiri dilakukan setelah peserta didik melakukan
sejumlah tindakan operasi mandiri sebagai prasyarat evaluasi sesuai
dengan jenis penyakit pada submodul
Metode dan Materi Evaluasi
1. Ujian Tulis dan Lisan
2. Penilaian kemampuan melakukan tindakan
3. Penilaian kemampuan penanganan penderita secara menyeluruh
Hasil Penilaian IPDS
1. Penyelesaian modul harus dapat dicapai dalam kurun waktu yang telah
ditetapkan
2. Kegagalan dalam 1 aspek harus diulang dalam masa selama stase di
Bagian/Departemen Bedah Saraf.

15. Instrumen Penilaian

1 Kemampuan informed consent Instruksi & Bimbingan
2 Penilaian Ilmiah
a. Teori & Penyakit Diskusi dan Ujian
b. Instrument & Penyakit Diskusi dan Ujian
Poliklinik, Bedside teaching & Kamar
3 Penilaian Kecakapan
Operasi
4 Penilaian Rehabilitasi Instruksi & Bimbingan

16. Penuntun Belajar

1. Kisi-kisi materi dan buku referensi
2. Kisi-kisi materi AVM kranial kranial :
a. Insidens, patogenesis, AVM kranial
b. Dasar-dasar pemeriksaan klinis maupun pemeriksaan tambahan
(neuroradiologi) dan patologi anatomi dalam menegakkan AVM kranial.
c. Pengobatan berbagai jenis AVM kranial
d. Pemeriksaan klinis neurologik untuk menegakkan diagnosis AVM kranial
e. Diagnosis banding AVM kranial
f. Pemeriksaan tambahan (neuroradiologi) dalam menegakkan AVM kranial
g. Pengobatan medikamentosa AVM kranial
h. Tindakan operasi AVM kranial
i. Penyulit tindakan bedah pada kasus AVM kranial
j. Tindak lanjut yang diperlukan
k. Informed consent

17. Daftar Tilik

7
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

ADA
RINCIAN DAFTAR TILIK
TA TL L
Menentukan indikasi bedah saraf
1 Uraian atau keluhan tentang gejala utama
2 Cara datang (sendiri/rujukan)
Kelengkapan riwayat penyakit
Alasan pertama kali (bila pernah berobat) dan sekarang
1
membawa ke dokter Edit
Pengobatan dan tindakan yang pernah diberikan(tempat,
2
waktu, oleh, siapa), serta hasilnya
Deskripsi keadaan kulit
1 Bekas luka operasi (bila pernah operasi) dan lokalisasi
2 Daerah yang akan dioperasi
Deskripsi kelainan saraf yang dijumpai
Pemeriksaan penunjang
1 X-Ray, CT scan, MRI
2 Laboratorium darah
Hasil konsultasi persiapan operasi
Catatan status gizi
Obat-obatan yang masih diberikan
Inform consent
1 Kelainan yang dijumpai
Apa yang dilakukan, lama perawatan, biaya yang dibutuh-
2
kan
Peraturan rumah sakit untuk pasien maupun keluarga /
3
penunggu
Prognose penyakit dan apa yang perlu dilakukan setelah
4
pulang
Surat pengantar rawat inap
1 Lampiran daftar tilik
2 Instruksi untuk perawat
3 Nama konsulen dan asisten
Admission
1 Kelengkapan administrasi
2 Kelengkapan dokumen sesuai daftar tilik poliklinik
* Status poliklinik
* Hasil pemeriksaan neuroradiologi
* Hasil pemeriksaan laboratorium
* Hasil konsultasi persiapan operasi

8
Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf

Buat status Medical Record

Cek ulang hasil pemeriksaan di poliklinik
1 Riwayat penyakit
2 Deskripsi keadaan kulit
3 Hasil pemeriksaan klinis neurologis
4 Status gizi
Buat rencana perawatan
1 Instruksi perawatan dan pengobatan
Persiapan Operasi
1 Assesment rencana tindakan, operator dan asisten
2 Persiapan alat
3 Konsul toleransi operasi
4 Buat daftar operasi
Pra bedah
1 Konsul anestesi
2 Asisten lapor pada operator
3 Persiapan menjelang operasi
* Pasang infuse
* Cukur gundul
* Cuci daerah yang akan dioperasi dengan sabun
* Puasa
* Klisma menjelang ke kamar operasi
* Cek kelengkapan status
* Cek dokumen pendukung
* Sediakan alat
Kamar operasi
1 Dokumen yang disertakan bersama pasien
2 Keadaan pasien
* Terpasang infuse
* Cukur gundul
3 Persiapan pasien
4 Dilakukan neuroleptik anesthesia
5 Dipasang kateter
6 Posisi pasien diatur sesuai standard
7 Persiapan daerah operasi
* Cuci ulang dengan sabun
* Dibuat marking

9
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

* Dilakukan tindakan a dan antiseptic

* Dilakukan penyuntikan anestesi local
8 Dipasang plat diatermi
9 Persiapan alat
Tindakan operasi
1 Lokal anestesi daerah puncture
2 Tindakan puncture
3 Dilanjutkan pemasangan sheath
Introduksi diagnostik kateter dengan bantuan guidewire
4
ke akses arteri
5 Pengukuran presure pada arkus aorta
Melakukan prosedur selektif angiografi sistem karotis dan
6
vertebrobasiler
Identifikasi aferen dan eferen terhadap nidus dari
7
berbagai posisi
Dengan menggunakan mikrokateter dicapai daerah aferen
8
yang akan disumbat
Melakukan tes provokasi dengan penyuntikan agent lokal
anestesi,
9
Memastikan aferen yang akan disumbat tidak memperda-
rahi daerah elequen
Memasang mikrokateter superselektif ke feeding arteri
10
tumor
Mempersiapkan embolan, Mengintroduksi embolan ke
11
aferen yang dituju,
Setelah prosedur selesai, melakukan pengukuran presure
12 ulang pada arkus aorta, Kateter dan guidewire dikeluarkan
dari sheath, Sheath diangkat dari akses arteri.
13 Dressing luka/ pemasangan angioseal
14 Melakukan balut tekan pada akses arteri
Pasca Bedah
1 Dokumentasi
* Status dan hasil pemeriksaan penunjang dari OK
diterima lengkap
* Laporan operasi
* Laporan Anestesi
2 Catatan perawatan
* Pemantauan luka operasi
* Pemantauan efek samping
* Pemantauan KU rutin
* Catatan pengobatan

10
Bedah Saraf : Kelainan Vaskuler Susunan Saraf

Pemulangan
1 Catatan keadaan pasien
2 Inform concernt pada yang merawat
3 Jadwal kontrol dan konsultasi
4 Kelengkapan status dan diagnosis
5 Catatan administrasi & keuangan

18. Materi Baku

Definisi
AVM adalah lesi pembuluh darah serebral ketika darah mengalir dari sistem
arteri ke sistem vena tanpa melewati kapiler

Etiologi dan faktor resiko

AVM dapat terjadi pasca kateterisasi jantung, hemodialisis, luka pada kulit atau
komplikasi operasi.

Diagnosis
Diagnosis ditegakan berdasarkan pemeriksaan klinis dan penunjang.
Berdasarkan pemeriksaan klinis dapat kejang, bruit, tinnitus yang berdenyut,
sakit kepala dan kelemahan atau kebas yang progresif. Pemeriksaan penunjang
yang dapat dilakukan adalah MRI dan angiografi endovaskuler.

Tatalaksana
Tatalaksana AVM kranial adalah dengan tindakan endovaskuler yaitu embolisasi.

11
Bedah Saraf : Kelaianan Vaskuler Susunan Saraf

19. Algoritme

20. Kepustakaan
1. Osborn AG, Blasser SI, Salzman KL, Katzman GL, Provenzale J, Castillo M, et all.
Osborn Diagnostic Imaging. Canada : Amirsys/Elsevier. 1st ed. 2004
2. Wilkins RH, Rengachary SS. Neurosurgery. USA : Mc Graw-Hill. 2nd Ed. 1996
3. Rengachary SS, Wilkins RH. Principles of Neurosurgery. London : Mosby. 1994
4. Winn HR. Youman’s Neurological Surgery. 5th ed. USA : Saunders. 1994

21. Presentasi
Materi presentasi disesuaikan dengan AVM kranial.

22. Model
Model pembelajaran menggunakan diseksi kadaver.

12