DOLOR ABDOMINAL

Durante siglos se ha fracasado a la hora de englobar en una sola definición, la

enorme complejidad y multitud de aspectos y variantes que presenta el dolor; todos
sabemos perfectamente a qué nos referimos cuando hablamos de qué es el dolor y
sin embargo no significa lo mismo para ninguno de nosotros. Se han propuesto gran
número de definiciones del dolor lo cual refleja la enorme dificultad para encontrar
una definición exacta. El término dolor es definido en la última Edición del Diccionario
de la Lengua Española de la Real Academia Española, basado en su etimología latina
(dolor-oris) como: «aquella sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo
por causa interior o exterior» y también como «un sentimiento, pena o congoja que
se padece en el ánimo».(1)

El abdomen agudo se define como todo dolor abdominal de comienzo agudo que
precisa una actuación diagnóstica y terapéutica médica o quirúrgica urgentes. Ante
esta situación los niños pueden necesitar: cirugía urgente, una atenta vigilancia que
pueda requerir cirugía o un tratamiento médico. Lo importante en la práctica es
hacer el diagnóstico en breve espacio de tiempo y tomar una decisión rápida de la
conducta a seguir, ya sea conservadora o quirúrgica. El dolor abdominal agudo se
debe a numerosas causas, algunas de tratamiento quirúrgico inaplazable y otras de
tratamiento no quirúrgico (Tabla I). Los niños que son hospitalizados por dolor
abdominal agudo tendrán una causa quirúrgica en el 30-38% de casos, médica en
el 20- 36% y serán catalogados de “dolor abdominal inespecífico” en el 20-36%.
Para comparar esta relación causal, hemos revisado el diagnóstico de alta de los
niños menores de 14 años, ingresados por dolor abdominal agudo durante 7 años
(1991-1997) en nuestro hospital, con un total de 1.822 ingresos por esta causa, de
los cuales 656 (36%) fueron operados de apendicitis aguda, 519 (28,5%) tuvieron
una causa médica de su dolor, en 546 (30%) se diagnosticó “dolor abdominal
inespecífico” y 107 (5,5%) fueron intervenidos encontrándose otras causas
diferentes de apendicitis (Fig. 1). Ante un cuadro de dolor abdominal agudo que
requiere cirugía y una vez decidida la misma, con gran frecuencia los padres nos
interrogarán: ¿es necesaria la intervención quirúrgica?, ¿tiene que hacerse en este
momento?, ¿la cirugía le curará?, ¿tiene riesgos la cirugía?. Es necesario, por lo
tanto, hacer un diagnóstico preoperatorio lo más exacto posible, para lo cual una
detallada historia clínica y una cuidadosa exploración física será lo más valioso,
acompañado de las exploraciones conocidas (hematimetría, examen de orina,
radiografía de abdomen y tórax) no necesariamente complejas. En algunos casos
muy seleccionados se precisará ecografía, principalmente en las niñas prepúberes y
en los preescolares. Ante la sospecha de uropatía la pielografía puede ser de gran
utilidad. En casos de brotes epidémicos de Yersinia enterocolitica la serología nos
ayudará en el diagnóstico diferencial. La laparoscopia tiene un lugar como método
diagnóstico en casos seleccionados. En nuestro Servicio seguimos un protocolo de
evaluación del niño con dolor abdominal agudo que acude a urgencias.(2)

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR ABDOMINAL Dolor visceral Es iniciado en

terminaciones nerviosas de las vísceras huecas o estructu-ras de soporte. El estímulo
es conducido por fibras aferentes viscerales a la médula, desde donde, a través de
fibras C desmielinizadas localizadas en los haces posteriores, asciende a la corteza
cerebral. La información dada por estímulos en un área determinada, compromete
4 a 5 segmen-tos espinales, por lo que el dolor es interpretado como difuso y
extenso, en la zona media del abdomen. No se asocia a defensa muscular ni
hiperalgesia cutánea. Los estímulos que generan este tipo de dolor son: 1.
Sobredistensión, aunque si ésta es excesiva, puede agregarse isque-mia, que
también es causa de dolor. 2. Espasmo de víscera hueca, produciendo dolor cólico.
Se presenta en gastroenteritis, constipación, enfermedad de la vía biliar, obstrucción
in-testinal o de uréter, contracciones uterinas, embarazo tubario. 3. Estímulos
químicos. Si ocurre perforación gástrica o intestinal, rotura de la vía biliar, o
presencia de sangre peritoneal por rotura de víscera só-lida, se estimula el peritoneo
visceral en zonas extensas, lo que produce dolor difuso y en general muy intenso.
4. Isquemia. Produce dolor en las vísceras al igual que lo hace en otros tejidos, el
que también es de gran intensidad. Existen vísceras que son insensibles al dolor de
cualquier tipo, como es el caso del parénquima hepático. En cambio la cápsula
hepática es muy sensible a los traumatismos directos y a la sobredistensión. Dolor
parietal Si el proceso inflamatorio que afecta a una víscera se extiende compro-
metiendo el peritoneo parietal, el tipo de dolor cambia. El peritoneo pa-rietal está
inervado, al igual que la piel, por abundantes terminaciones del dolor que van a
través de los nervios raquídeos periféricos. Este dolor es localizado, fácilmente
delimitable y se acompaña de contractura de la musculatura abdominal que se
localiza sobre las vísceras afectadas. Las sensaciones del peritoneo parietal se
conducen directamente a los ner-vios raquídeos y, por esta doble transmisión del
dolor se explica que el dolor generado en una víscera pueda sentirse en dos zonas
superficiales del cuerpo al mismo tiempo. En el caso de la apendicitis los impulsos
dolorosos pasan del apéndice a las fibras simpáticas que conducen el dolor visceral
a la médula a través de los nervios simpáticos a la altura de D10, D11. El dolor se
localiza en la región periumbilical y tiene las características de dolor visceral ya
descritas. Al extenderse el proceso inflamatorio éste contacta al peritoneo parietal,
en la zona inervada por L1, produciéndose dolor intenso y bien localizado en fosa
iliaca derecha, con los signos peritoneales típicos. Dolor referido Se produce en una
zona alejada de los tejidos donde se origina el dolor. Las terminaciones de las fibras
que trasmiten el dolor establecen sinap-sis en la médula con las neuronas que
reciben señales dolorosas desde la piel, en los mismos segmentos medulares, lo que
hace que el paciente perciba el dolor como si se hubiera originado en la piel. Cuando
el dolor visceral es referido a la superficie del cuerpo, es localizado en el seg-mento
del dermatoma a partir del cual se desarrolló dicha víscera en el embrión. Este
mecanismo explica el dolor subescapular de la colecistitis e inguinoescrotal en el
cólico renal.(3)
Bibliografía

1. Jefe de Servicio C. Definición y Clasificación del dolor Fax~císco LÓPEZ

TIMONEDA DEFINICIÓN DEL DOLOR ¿QUÉ ES EL DOLOR? [Internet]. Vol. 4.
Servicio de Publicaciones. UCM; 1996 [cited 2019 Apr 10]. Available from:
http://revistas.ucm.es/index.php/CLUR/article/viewFile/CLUR9596110049A/1
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2. E. ARDELA DÍAZ; F.J. DOMÍNGUEZ VALLEJO; J. ARCE CARRASCOSA; S.

ANSÓ OLIVÁN. Dolor abdominal en la edad escolar: Avances. bol pediatr.
2000;40(1):147–54.

3. Germán Errázuriz F, Francisca Corona E. Dolor abdominal de origen orgánico

en niños y adolescentes. Rev Médica Clínica Las Condes [Internet]. Elsevier;
2011 Mar 1 [cited 2019 Apr 10];22(2):168–75. Available from:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0716864011704096