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respecto a otro) y el valor hallado indica un sen cirse cuando algunos de 105 miembros de la co
tido distinto de la asociación real, esto es, si el horte originalmente seleccionados rehúsan
valor real del, por ejemplo riesgo relativo, es participar, o cuando se producen pérdidas o
superior a la unidad (asociación positiva), mien errores en 105 informes sobre algunos sujetos.
tras que se obtiene un valor por debajo de la Las tasas de participación entre 105 distintos
unidad (asociación negativa), el sesgo recibe el subgrupos invitados a participar pueden dife
nombre de sesgo de cambio de sentido en la rir. Esto ocurre en 105 voluntarios, que pueden
asociación (switch-over bias). (1) reflejar un particular estado de salud o exposi
ción, y que por su interés se prestan a la inves
3. Sesgo de selección tigación, pudiendo alterar las conclusiones
En sentido estricto, este sesgo surge cuando la finales del estudio. Son formas de sesgo de auto ...... ,-~::..;. .. ,
variable resultado que se valora (la exposición selección, producido cuando 105 sujetos que de
en los estudios de casos y controles y la enfer ciden participar se encuentran en un nivel
medad en los de cohortes) influencia diferen mayor o menor de riesgo con relación al efec
cialmente la selección de 105 grupos que se to que se valora. Ejemplo: si se compara el efec
comparan. Sin embargo, aplicando un criterio to sobre el absentismo de un programa de
más laxo se podría incluir en este grupo la elec tratamiento del alcoholismo en voluntarios con
ción de grupos poblacionales no estudiados respecto a las tasas de absentismo en alcohóli
específicamente en una investigación (compa cos que rechazaron el programa, las diferen
ración externa poblacional). Un ejemplo de ello cias podrían deberse no al programa, sino a la
sería el proporcionado por unos autores esta motivación a abandonar el alcohol en los vo
luntarios que decidieron participar en e! pro Fumadores 19,9 1,36 (1,11-1,67)
grama (5). "' No fumadores 14,6 1 (referencia)
En la literatura no es frecuente la valoración Varones examinados
de este sesgo de respuesta, ya que no se suele Fumadores 14,3 1,63 (1,45-1,82)
tener información sobre los sujetos que no de No fumadores 8,8 1 (referencia)
ciden incorporarse a una investigación. BEN
TOTAL
FANTE et al. (6) sí pudieron hacerlo, aunque de
manera parcial, en un famoso estudio, e! Pro Fumadores 15,2 1,58 (1,43-1,75)
grama de Corazón de Honolulú. Encontraron No fumadores 9,7 1 (referencia)
que la tasa de participaciou (del 73,4%) en el
3.1.2. El efecto de! trabajador sano
estudio descendió con la edad de los sujetos y
En la valoración de las exposiciones ocu
que la mortalidad de los no participantes era
pacionales en su repercusión sobre la salud hay
mayor para todos los grupos de edad (aunque
que tener siempre en cuenta la posibilidad de
las diferencias se amortiguaron con el paso del
este error de selección. Los sujetos, por ellos
sezuimiento
b
y. envejecimiento de la cohorte, de
mismos, o por sus empleadores, pueden traba
un cociente de 1,86 para sujetos de 49-54 arios
jar en los puestos en los que normalmente son
a 1,2 en mayores de 75). Esto fundamental
más idóneos. Los trabajos más duros y peligro
mente se debilí a que los sujetos que participa
sos normalmente están desempeiiados por los
ron tenían menos factores de riesgo que los no
sujetos con más y mejores posibilidades, obser
participantes. Los autores pudieron afirmarlo
vándose en ellos una menor mortalidad que en
porque el 60 %1 (16,8 % de la población elegi
la población general (8,9). Por ello no se pue
da) de los no participantes respondieron al cues
de concluir que una cierta exposición es bene
tionario inicial de base que fue enviado por
ficiosa o no sin eliminar o paliar los efectos de
correo. Así, los primeros, aunque estaban más
este error. Este fenómeno parece que fue reco
gordos (por peso e índice de QlmTELET), fu
nocido por vez primera por OCLE en 1885
maban menos (46 vs. 53%), eran más educa
(10).
dos (48 vs. 39% al menos completada la
escuela secundaria), había menos solteros (7 vs. 3.1.3. Introducción de casos latentes
13 %), etc. Estos datos ya por sí sugieren que Un problema diferente ocurre cuando los suje
en ese estudio las cifras y valores de hábitos de tos con enfermedad latente se incluyen en el es
estilo de vida no son las de la población gene tudio. Deberían de haber sido eliminados al
ral, son algo mejores qne la media. De aquí se comienzo de la investigación. Ello a veces no
deriva que las cifras de incidencia de la enfer es posible, ya que hay ciertas situaciones cró
medad también han de quedar distorsionadas. nicas con largo período de latencia hasta la apa
Uno puede preguntarse si las alteraciones an rición de la sintomatología, obstaculizando
teriores pueden afectar al valor del riesgo rela enormemente la identificación de la enferme
tivo (RR) y sesgarlo, ya que la muestra está dad en esa fase. Al no separar adecuadamente
distorsionada. La respuesta es afirmativa. El la causa presumible y el efecto (por la selección
error es del 15,5 % (esto es, casi una sexta par se valora una exposición que es concomitante
te), como puede apreciarse en la tabla 1 (7). con un efecto), no se puede concluir que ésta
Tabla 1 precede a su consecuencia, porque bien podría
ser a la inversa: ser la enfermedad la responsa
Mortalidad total (ajustada por edad). ble de que ,el individuo esté expuesto. Este ti
Programa de Corazón de Honolulú,
po de problemas se pueden dar' en ciertos tipos
según el hábito tabaquico de cánceres y en la aterosclerosis. Para evitar
este tipo de errores, al inicio del período de ries
Fumaban Tasa/lOO RH (95% IC)
go es necesario hacer un cribaje de casos la
Varones no examinados tentes de enfermedad. De no hacerse, aparte
del hecho mentado con anterioridad, tampoco tema. Este problema resulta similar en sus
se podría diferenciar un factor de riesgo de uno consecuencias a un sesgo de selección, cuanelo
pronóstico (como no se abarque Un tiempo su los sujetos que no deciden participar tienen un
ficiente de riesgo). Si una variable altera el curso riesgo diferente de enfermar del de los partici
de la historia natural de la enfermedad (acele pantes. El auténtico problema radica en deter "'!,".•..• ;
" ! . ".Ó:
lisis, al rebajar el tamaño muestral del estudio. do, X) y dos enfermedades. El fenómeno se
Si las pérdidas ocurren por igual en los grupos presenta cuando una de las enfermedades (cau
expuesto y no expuesto no afectarán a la vali sa de muerte) sucede en mayor grado por la
dez interna, asumiendo que la tasa de enfer presencia conjunta de los dos factores de ries
medad de los sujetos perdidos es la misma que go (que por otra parte no es necesario que es
la del grupo e1el que procedían. Pero si la tasa tén asociados entre sí). Esto puede motivar que
de enfermedad en lns pérdidas es diferente de cuando relacionarnos el factor conocido con la
la que presenta la cohorte donde se encontra otra enfennedad se observe una aSOCIaClOn
ban. sí habrá una alteración de In validez in- cuando en realidad no exista.
....
,,:;,.;..~ '. "'
3.2. Sesgos de selección en estudios de casosy dores. sesgando el resultado final (en el presente
controles caso, hacia el nulo) de la asociación entre el
tabaco y el cáncer de pulmón. Este sesgo es mí
3.2.1. Sesgo de Berkson nimo cuando la probabilidad de hospitalización
Se produce en estudios con un asentamiento es la misma para los casos y los controles o
exclusivamente hospitalario. Surge cuando la cuando la probabilidad de hospitalización de
probabilidad de hospitalización en los casos es los expuestos con la enfermedad índice o de
diferente de la de los controles, además de exis comparación es pequeña, menor deiS %. No
tir una probabilidad diferencial con arreglo a existirá, es obvio, cuando las poblaciones de
la exposición. Por ejemplo, supóngase que se donde se extraen los casos y controles son mu
decide estudiar la relación entre cáncer de pul tuamente excluyentes (14, 15).
món y tabaco mediante un diseño de casos y
controles. Los cánceres de pulmón tienen una 3.2.2. Falacia de Neyman
probabilidad de hospitalización del 100 %, con Es el sesgo producido por la inclusión de casos
independencia de que hayan fumado o no. Si prevalentes o supervivientes de la enfermedad,
se elige como grupo de referencia una muestra cuando la exposición es un factor pronóstico
de patología no cancerosa del hospital, ¿tienen de la misma (14). Por ello se suele exigir en to
los fumadores la misma probabilidad de ser do estudio de casos y controles como criterio
hospitalizados que los no fumadores? Dado que de calidad el que utilice casos incidentes. Se
los fumadores suelen acudir al hospital con más puede entender fácilmente con un ejemplo.
frecuencia, una muestra hospitalaria estará for Imagínese un estudio de cohortes como el si
mada por una sobrerrepresentación de fuma guiente:
......, : ...;.
E+ E- Total
es del 50% en los expuestos y del 20% en los controles (1 % de la muestra total), la distribu
,"", .. E+
FR+ 50 99
FR 40 100 RR = razón de ventaja = (50*100) / (40*99) = 1,2
-..-.... ;~:'
plo, con gran frecuencia en el estudio de la aso nicas. Se produce cuando la exposición es
ciación anticoncepción oral y riesgo de cáncer condicionada por una etapa precoz de la en
de cervix uterino (17). Las mujeres que 105 to fermedad. Ejemplo de ello es la asociación entre
man asisten con más frecuencia a 105 servicios estrógenos y cáncer de endometrio. El cáncer
de detección precoz de cáncer genital. Este ses de endometrio, de especial incidencia en la
go no hace referencia a una mayor profundi transición a la menopausia, produce en su ini
dad diagnóstica en el gmpo de expuestos. cio metrorragias, que son controladas median
te la administración de estrógenos (21). Un
3.2.5. Sesgo diagnóstico estudio posterior encontraría un aumento de la
Se produce si un proceso se diagnostica más exposición en 105 casos, concluyendo falsamente
cuando existe la exposición, esto es, la exposi que podría ser un factor de riesgo.
ción se comporta como un criterio diagnóstico
4. Confusión
más. Es muy similar al anterior. La diferencia
estriba en que aquí es la técnica sobre 105 pa La importancia de la confusión es capital para
cientes la que cambia en función de la exposi la inferencia causal. Cuando se establecen com
ción. Por ejemplo, DELGADO et al. (18) han paraciones con respecto a la exposición se asu
mostrado cómo el diagnóstico de la displasia me siempre que la incidencia de la enfermedad
congénita de cadera se realiza con más inten en los expuestos sería igual a la de 105 no ex
sidad en 105 partos de nalgas. Cualquier estu puestos si no padecieran la exposición. (Esto
dio epidemiológico realizado en la población es, el tabaco favorece el cáncer de pulmón por
tenderá a encontrar como factor de riesgo el que se asume que si no fumaran tendrían el ries
parto de nalgas, simplemente porque la detec go de 105 no fumadores). Si eso es verdad es
ción de la enfermedad es más exhaustiva en ese que no existe confusión en nuestros datos. Pe
gmpo de niños. Este tipo de error también ha ro si no es verdad, la causa puede residir en
'~." .~: j
Es obligado citar a OLLI S. MIETIINEN, finés da situación. Véase con un ejemplo cómo se
afincado en Norteamérica, como uno de los podría detectar un posible factor de confusión.
autores (quizá el más importante) que ha con Considérese el estudio de FRA8ER el al. (26) so
tribuido a la detección y tratamiento de este ti bre consumo de frutas y riesgo de cáncer de
po de error, en la década de los 70. (22-25) pulmón en adventistas del séptimo día califor
La confusión también ha recibido otros nom nianos (tabla 2). El análisis global reveló una
bres, aunque en la actualidad han caído en asociación protectora entre el consumo de fru
desuso: paradoja de SIMPSON, sesgo de suscep ta y el riesgo de cáncer de pulmón. Los auto
tibilidad, sesgo de especificación, o asociación res pensaron que podría existir una confusión
espuria (7). Es el sesgo que con más frecuen debida al tabaco, porque así lo habían encon
cía se presenta en la literatura. Hoy en día, con trado otros autores. El análisis estratifícado re
las herramientas analíticas estadísticas de que veló un primer detalle interesante en lo referente
. ;;,,, se dispone, no debiera presentarse este tipo de a los consumidores de fruta de :3 o mas veces
, '~-~.,,,,.,,
error. a la semana. Resulta que el efecto protector del
consumo de fruta es menor que en el análisis
Es importante diferenciar el error introducido
global, tanto en los fumadores como en los no
por los factores de confusión -llamado sesgo
fumadores. Si se estudia con detenimiento la
de confusión- del sesgo de selección. La re
gia para hacerlo es bien sencilla. El sesgo de tabla, se apreciará que el tabaco es un factor
de riesgo independiente para el cáncer de pul
confusión es controlable en el análisis, mientras
món. Para ser independiente el tabaco tiene que
que el sesgo de selección no. Para controlarlo
aumentar el riesgo de cáncer en los consumi
en el análisis de los datos, la única condición
dores infrecuentes de fruta, De hecho, el RR
.,existente es que la variable considerada como
factor de confusión haya sido recogida en el (o más propiamente la razón de densidades de
protocolo. incidencia) fue de 3,9 en este gmpo, y de 4,7
en los de consumo alto. Otro de los factores a
En general, la condición para que se produzca tener en cuenta para considerar que hay con
confusión epidemiológica es que haya una aso fusión en los datos es que el tabaco se asocie
ciación del factor (F) con la exposición (Ex) bajo con el consumo de fruta. Si se analizan los da
investigación y con la enfermedad diana (E), tos de la tabla, se apreciará que los consumi
que puede producirse por razones diferentes: dores infrecuentes de fruta tienen una mavor
- Por una asociación causal a nivel de la po proporción de fumadores que los consumido
blación diana (no en los resultados del estudio) res frecuentes, 44 % versus consumidores 24 % .
entre el F con Ex y/o E.
Otro detalle importante, aunque no se deriva
- Por la forma en que los sujetos han sido se de los datos numéricos (sino del conocimiento
leccionados, que condiciona los criterios ante sobre los mecanismos de producción de la en
riores. Esto se produce sobre todo cuando se . fermedad), es que el consumo de fruta parece
utilizan criterios de restricción en la selección que no actúa protectoramente frente al cáncer
"'-;-~""'"
de la población de estudio (se incorporan Iimi de pulmón del menor consumo de tabaco. El
sesgo que produce el tabaco es de tipo positi
exposición y el factor extraño sea distinta de
vo: se asocia negativamente con la exposición,
1 en los estudios de cohortes (OH 1"<1-:, < > 1),
siendo él mismo un factor positivo, por 10 que
o que la OH entre el factor y la exposición en
protección.
blación general) sea distinta de 1 en los estu
28).
do se controlan los demás factores. Es posible
1. Un factor de confusión (Fc) debe ser (o asu que varios factores que de manera individual
mirse que es) un factor de riesgo para la enfer se comportan como factores de confusión,
medad que se estudia, o una variable cuando se analizan en conjunto se cancelen en
fuertemente correlacionada con un factor no tre sí sus efectos delet ereos, esto es, la función
medido, que es el factor de riesgo para la en de riesgo con todas las convariables puede ser
fermedad. Además, debe ser independiente en idénticas en los expuestos y en los no expuestos.
ese efecto como factor de riesgo de la exposi 3. No debe ser una variable intermediaria en
ción (Ex). Esto último quiere decir que debe la producción del efecto de la exposición en es
ser capaz de ejercer su efecto en ausencia de tudio, ya que al esu·¡ltificar se reduce parte del
la exposición problema. Por ello, se utiliza co propio efecto producido por la exposición pro
mo criterio secundario de un factor de confu blema, aunque sea ocasionado a través de otra
sión el que la oddsratio (OH o razón de ventaja. variable: el presunto factor de confusión. (28,
un estimador del riesgo relativo) del factor de 29) Este criterio no depende de los datos, sino
confusión sobre el efecto (E) sea distinta de 1 del conocimiento a prioriexistente sobre el efec
en los no expuestos (OH F"E,E,- < > 1). to en estudio. Es un criterio disicutido clesde
Tabla 2
En algunas ocasiones se ha afirmado que uno
de fruta
Casos RR' (IC 95%)
ano fiera del valor crudo (1). Esto ha sido rotunda
< 3/sem. 2 .5.144 2.7 (0,6-12.1) del tiempo, y ese cambio puede ser función de
> 3/sem. 26 38.5:39 1 (referencia) aconsejable en estos casos tratar como Fc el ni
EstimacicJll calculada por el autor en base a los datos un estudio, no se puede hacer independiente
... -, . '.:
~,
fácil comprobarlo en los estudios de cohortes. dística de los propios datos obtenidos, ya que
Por ello se utiliza como criterio secundario en quizá no reflejen la verdadera situación de la
tes en los que se recogen unas características dan mejor y más que los controles, es alejarse
de base, que sirven para tipificar a los sujetos del nulo. siempre que el factor que se investiga
su estado de exposición. y el seguimiento se ha se relacione positivamente con la enfermedad
ce en base a contacto con registros de base po (razón de ventaja superior a la unidad). Lo con
hlacional, son frecuentes. En ellos es necesario trario sucede cuando la variable que se estudia
tener en cuenta este tipo de eITOr. es protectora (38). Esto es, el sesgo es positivo
En los estudios de casos v controles destaca el para factores de riesgo y negativo para facto
sesgo anamnésico por encima de todos. Los es res protectores.
tudios que valoran retrospectivamente una ex En la literatura cada vez son más frecuentes los
posición, especialmente los estudios de casos y intentos de valoración de este tipo de error. No
controles que no validan la información, son en vano las respuestas directas de los partici
mas proclives a presentar este error (14. 36, pan tes en una investigación constituyen con fre
37). Este tipo de error puede ser considerado cuencia la única fuente de valoración de una
como una forma de sesgo diferencial de mala exposición (o de una condición o estado fisio
clasificacion (38) en el que la capacidad de re lógico). El cmnpo en el que se ha estudiado más
cuerdo de los grupos que se comparan es dis el sesgo de declaración o anamnesico ha sido
tinta. En los estudios de casos y controles. sobre en epidemiología perinatal (43).
todo en los que valoran resultados reproducti La correccion de los errores de mala clasifica
vos, se asume que surge de la mayor voluntad ción puede ser complicada, sesgada o imprác
de participar de los casos, lo que condiciona tica porque:
un mayor esfuerzo para bucear en su memoria 1. Esta aproximación ignora tipos de sesgo,
de los mismos (:39). Este tipo de error no sólo con los que puede coincidir: el sesgo de selec
se puede producir porque la exposición sea re ción y el de confusión. Por regla general, no
cordada de manera diferencial por los grupos tenemos información para estimar la magnitud
-..... ,.-.~-~
que se comparan, sino porque ésta conduzca del sesgo de mala clasificación en la presencia
más fácilmente a un diagIH)stico. lo que pro de otros errores. Además, puede haber mala
voca una forma de sesgo de detección (39). Los olasificacion en las variables por las que se em
estudios de cohortes no están inmunes a este pareja (yen general por factores de confusión),
tipo de error. No existe la influencia de la en lo que complica la estimación del error. De he
fennedad para recordar la exposición. pero sí cho, cuado existe mala clasificación de una va
la coutruria. especialmente cuando 110 existen riable que es además un factor de confusión en
una relación exposición-efecto. puede produ en cuenta la regresión a la media es aquél en
cir, una incapacidad en e! control de los facto el que no haya un grupo de referencia. Un
res confusión (32), esto es, producir confusión ejemplo sería e! grupo de sujetos con tensión
residual, Esto además fomenta la presencia de arterial elevada cn el que se prueba de nuevo
heterogeneidad de los parámetros de efecto en Iarmaco, sin que haya un grupo que reciba un
las distintas categorías del factor de confusión. placebo.
2. Con frecuencia carecemos de información El tercero de los diseiios que se puede ver afec
suficiente para a firmar si los errores de clasifi tado por la regresión a la mcdia son los estu
cación son independientes o no, o si son uife dios experimcntales. especialmente el ensayo
renciales o no diferenciales. clínico. Este problema se presenta sobre iodo
~,.'; ..... ....... en los ensayos con selección de sujetos con va
3. Incluso si se conoce el tipo de mala clasifi
ciacion, se puede no conocer la validez apro lores extremos en dos etapas. Se produce un
piada necesarios para hacer la corrección. Esta problema de selección del punto de corte, por
limitación es especialmente problemática cuan debajo del cual los sujetos serán eliminados. El
do los errores de clasificación se correlacionan segundo problema es la elección de la cifra ba
o son diferenciales porque se requiere mas pa salo de referencia que indique el éxito en el
rametros de validez. Además, los parámetros tratamiento. El descenso en una variable pue
de validez de ciertas variables pueden cambiar de ser mezcla de! tratamiento y de la regresión
substancialmente a lo largo de poblaciones ui a la media. La elección de una cifra basal ade
ferentes y con diferentes procedimientos de re cuada puede disminuir mucho este sesgo (44.
cogida y clasificación de la información. 45).
Es recomendable que en un estudio toda la es
~ .. "';:~~".""'"
5.2. Regresián a la media cala de variabilidad de la exposición esté ade
El sesgo de información puede surgir también cuadamente representada (27). Esto puede
de la selección de sujetos cuyas valores inicia conducir a muestrear en exceso los sujetos con
les de una variable continua son extremos (muy valores extremos (normalmente los más infre
altos o bajos en relación a otros sujetos). Hay cuentes en una población), con lo que el error
una tendencia para que las mediciones siguien de regresión a la media puede hacerse más
tes en estos sujetos den un valor mas cercano aparente.
a la media pohlacional, porque algunos de ellos Hay varios procedimientos para reducir o evi
~
se dehen a error en la medición. Este fenóme tar este tipo de error:
no se conoce como regresión a la media (44). 1. Usar un grupo de comparación que no re
' ..
Al menos tres tipos de estudios se pueden ver cibe el tratamiento experimental. Si e! di
afectados por este problema. Uno ue ellos es seño se realiza de manera correcta, la
el estudio de corte que servirá como punto de valoración del efecto no se verá distorsio
partida a un seguimiento. Un ejemplo lo cons nada por la regresión a la media. Es mas,
tituye e! Lipid Research Clinics Prevalence si el grupo de referencia no recibe ningún
Study, en el que se analizó de manera más in tratamiento o sólo un placebo, se puede
tensa una muestra aleatoria de los sujetos ini valorar la cantidad de regresión a la media.
cialmente contactados, aparte de estudiar a 2. La realización de varias mediciones y su
todos los sujetos con el colesterol y/o trigliceri promedio reduce la variabilidad introdu
dos elevados. En este segundo grupo es donde cida por el azar. Cuantas más mediciones
se espera que los valores sean a continuación se hagan, menor regresión a la media se
más bajos. En el primero no, porque los suje observará.
tos no están elegidos en base a valores extre 3. Podemos usar varias mediciones iniciales
". ': ...... , ...... mos, sino en base a todo el espectro de los independientes para: a) determinar la ele
valores del colesterol!triglicéridos. gibilidad: y b) proporcionarun valor de ba
Un segundo tipo de estudio que deberia tener se al que se compararán las mediciones
hechas durante el seguimiento. Estas me Miguel Delgado H.odríguez, Departamento de
diciones se hacen en días distintos. Medicina Prcoentioav Salud Pública, Facultad
4. Podemos estimar la regresión a la media de Medicina, Unidad de Epidemiologt'a Clinica.
de manera separada al efecto mediante el Ciudad Sanitaria "Virgen de las Nieves». Gra
uso de técnicas analíticas. que suponen nada.
asumir varios hechos acerca de la variabi
lidad del efecto en la población de origen
(46).
- ~. ". . .,,;. .
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