Manual de acreditación

Para servicios de atención médica | 2015 Edición

NUESTRA MISIÓN
NUESTRA MISIÓN LA MISIÓN
DE ACREDITAS GLOBAL, UNA
INSTITUTION BASADA EN
PROGESIONALES DE LA SALUD,
ES DE MEJORAR LA SALUD
GLOBALMENTE, MEDIANTE LA
EDUCACIÓN, LA FORMACIÓN,
Y COLABORANDO EN EL
DESARROLLO DE ESTÁNDARES
QUE AVANZEN LA CALIDAD Y
PROMUEVAN LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE.
© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L
5250 Old Orchard Road,
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El Manual de Acreditación
Internacional 2015 para
Servicios Médicos no se
puede reproducir, en su
totalidad ni en partes, ni
por ningún medio electrónico
o mecánico, incluyendo
fotocopias, grabaciones o
mediante cualquier sistema de
recuperación y almacenamiento
de información conocido en
el momento o por inventarse,
sin la autorización por escrito
de Acreditas Global, salvo
en caso de citas breves
incorporadas en artículos
críticos o reseñas. Para
obtener más información,
comuníquese con el Director
Ejecutivo de Acreditas Global
a la dirección que se menciona
con anterioridad.
Los pronombres utilizados en
el Manual fueron elegidos para
facilitar la lectura y no tienen la
intención de excluir referencias
de ningún género.
2
Contenidos

Polízas y procedimientos de Acreditas Global ..........................................................................5

Introducción ..........................................................................................................................................5
Estándares de Acreditas Global.............................................................................................................5
Solicitud de una evaluación de acreditación ..........................................................................................5
Criterios de elegibilidad de la evaluación........................................................................................5
Obtener una Solicitud de evaluación..............................................................................................6
Tarifas de la evaluación ..................................................................................................................6
Programación ................................................................................................................................6
Políticas de cancelación.................................................................................................................7
Confidencialidad ............................................................................................................................7
Tipos de evaluaciones ...........................................................................................................................7
Evaluaciones de opción temprana .................................................................................................7
Evaluaciones de acreditación inicial ...............................................................................................8
Evaluaciones de re-acreditación.....................................................................................................8
Reevaluaciones..............................................................................................................................8
Revisiones previas a la evaluación .................................................................................................8
Evaluaciones aleatorias ..................................................................................................................9
Evaluaciones discrecionales...........................................................................................................9
El proceso de acreditación ....................................................................................................................9
Responsabilidades de la organización solicitante...........................................................................10
Notificación pública de la evaluación de acreditación.....................................................................10
El proceso de evaluación en sitio ...................................................................................................10
Adiciones al equipo de evaluación .................................................................................................11
Organizaciones con múltiples centros de servicio ..........................................................................12
Inclusión de servicios o entidades asociadas con el cuidado de pacientes....................................12
Decisión y notificación de la acreditación...............................................................................................13
Reconocimiento público ........................................................................................................................13
Periodo de acreditación.........................................................................................................................13
Tres años .......................................................................................................................................13
Un año...........................................................................................................................................13
Seis meses ....................................................................................................................................14
Derecho de reconsideración ..................................................................................................................14
Denegación o revocación de la acreditación..........................................................................................14
Razones de la denegación o revocación........................................................................................14
Apelación de la decisión de acreditación .......................................................................................15
Limitaciones de otros derechos .....................................................................................................15
Continuación de la acreditación.............................................................................................................15
Continuación de la acreditación después de un periodo de tres años ...........................................16
Continuación de la acreditación después de un periodo de un año...............................................16

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Contenidos

Continuación de la acreditación después de un periodo de seis meses ........................................16

Continuación de la acreditación después de un cambio significativo .............................................16
Finalización de la acreditación ...............................................................................................................17

Capítulos principales
1. Derechos de los pacientes.............................................................................................................19
2. Gobernabilidad ..............................................................................................................................20
3. Administración ...............................................................................................................................22
4. Gestión y mejora de la calidad.......................................................................................................24
5. Prevención de infecciones y control y seguridad............................................................................29
6. Registros médicos e información médica.......................................................................................32
7. Instalaciones y ambiente................................................................................................................34
8. Calidad del cuidado proporcionado ...............................................................................................36

Capítulos adjuntos
9. Servicios de anestesia ...................................................................................................................38
10. Servicios quirúrgicos y relacionados ..............................................................................................42
11. Diálisis ...........................................................................................................................................47
12. Servicios farmacéuticos .................................................................................................................48
13. Servicios de laboratorio clínico y patológico...................................................................................50
14. Servicios de diagnóstico por imagen y otros..................................................................................52
15. Servicios dentales ..........................................................................................................................54
16. Cuidado y servicios nocturnos .......................................................................................................56
17. Unidad de cuidados críticos ..........................................................................................................59
18. Servicios de maternidad ................................................................................................................61
19. Servicios de atención médica urgente/inmediata ...........................................................................63
20. Servicios de emergencia ................................................................................................................64
21. Servicios de tratamiento de radio-oncología ..................................................................................65
22. Servicios de salud ocupacional ......................................................................................................68
23. Otros servicios profesionales y técnicos.........................................................................................71
24. Actividades de educación y publicación.........................................................................................72
25. Actividades de investigación ..........................................................................................................73
Tabla de resumen ..................................................................................................................................74

Apéndices
Apéndice A: Derecho de apelación de la organización después de la denegación
o revocación de la acreditación .....................................................................................................76
Apéndice B: Derecho de la organización a la reconsideración de la decisión del
periodo de la acreditación..............................................................................................................79

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Políticas y procedimientos de Acreditas Global
Introducción
El propósito de la Acreditas Global, es promover el logro
voluntario de un cuidado de alta calidad en organizaciones
que proveen servicios de atención médica. Para ayudar a
las organizaciones a alcanzar este estándar de cuidado
y reconocer los logros de las organizaciones, Acreditas
Global ha desarrollado un programa de acreditación del
servicios que se adhieren a los estándares más altos y
a las mejores prácticas establecidas. Se invita a las
organizaciones a estudiar las políticas y los estándares
incluidos en esta publicación y a solicitar una evaluación
de acreditación formal realizada por Acreditas Global.
Estándares de Acreditas Global
Los estándares incluidos en el Manual de acreditación de
Acreditas Global para servicios médicos describen las
características que Acreditas Global considera que son los
indicadores de una organización acreditable de servicios
médicos ambulatorios, clínicas y hospitales. La mayoría de
los estándares están escritos en términos generales para
permitir que una organización logre el cumplimiento de la
manera más compatible con su situación particular y más
propicia para lograr un cuidado de alta calidad de los
pacientes. Cuando los métodos aceptables del logro del
cumplimiento de un estándar son limitados, el estándar
se escribe en términos específicos. Ya sea si un estándar
se expresa en términos generales o específicos, Acreditas
Global está interesada en el cumplimiento de la voluntad
del estándar en primera medida y del texto del estándar
en segunda medida.
Aplicación de los estándares
Los estándares básicos incluidos en los capítulos 1 a 7
se aplicarán a todas las organizaciones que buscan una
evaluación de acreditación. Los estándares adjuntos
incluidos en los capítulos 8 a 20 se aplicarán según sea
apropiado para los servicios provistos por la organización.
Del mismo modo, los centros quirúrgicos ambulatorios
y las organizaciones quirúrgicas con consultorios fijos
deben cumplir con los estándares básicos, además de
los estándares adjuntos para los servicios de anestesia
y los servicios quirúrgicos y relacionados, así como con
todos los otros estándares adjuntos relevantes. Para
ciertas prácticas grupales multidisciplinarias o programas
de servicios médicos ambulatorios patrocinados por
hospitales, es posible que todos los estándares adjuntos
del Manual sean aplicables. Cualquier pregunta acerca
de la aplicabilidad o no aplicabilidad de los estándares y
capítulos deben dirigirse a la oficina de Acreditas Global.
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A lo largo del Manual, se hace referencia a documentos
específicos o estándares publicados por otras
organizaciones. Las ediciones posteriores de estas
publicaciones se convierten en la referencia autoritativa
de Acreditas Global solo después de haber sido
aprobadas como tales por la Junta Directiva de
Acreditas Global. Todas las organizaciones que deseen
obtener acreditación, independientemente del nombre,
la declaración de la misión o el servicio primario
proporcionado deben cumplir con los mismos estándares
altos descritos en el Manual.
Solicitud de una evaluación de acreditación
Criterios de elegibilidad de la evaluación
Acreditas Global considera la evaluación de organizaciones
de manera individual. Una organización es elegible para
una evaluación de acreditación por Acreditas Global si la
organización cumple con todos los criterios siguientes.
La organización:
1. Ha estado brindando servicios de atención médica
fuera de los Estados Unidos durante un mínimo de
seis meses antes de la evaluación en el sitio, se
excluyen organizaciones que desean obtener la
acreditación mediante una Evaluación De Opción
Temprana (EOS, por sus siglas en inglés) de
Acreditas Global; ver la página 7 para EOS.
2. Es una entidad organizada formalmente y constituida
legalmente que provee servicios de atención médica
o es una subunidad que proporciona dichos servicios
dentro de una entidad organizada formalmente y
constituida legalmente que puede estar relacionada
con el sector de la salud, pero no necesariamente.
3. Cumple con todas las leyes y regulaciones aplicables.
4. Tiene licencia emitida por el país o localidad en donde
está ubicada.
5. Provee servicios de atención médica bajo la dirección
de uno de los siguientes profesionales de atención
médica autorizados:
a. doctor de medicina u osteopatía (MD/DO).
b. doctor de cirugía dental o medicina dental
(DDS/DMD).
c. doctor de medicina podiátrica (DPM).
d. doctor de optometría (OD).
e. doctor de quiropráctica (DC).
5
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
6. Presenta la Solicitud de evaluación completa y
firmada, todos los documentos complementarios
y la tarifa de solicitud antes de la evaluación.
7. Paga las tarifas correspondientes de acuerdo con
las políticas de Acreditas Global; ver Tarifas de
evaluación, página 6.
8. Actúa en buena fe al proporcionar a Acreditas Global
información completa y correcta durante el proceso
de acreditación y durante un plazo de acreditación.
Acreditas Global se reserva el derecho a rechazar
cualquier solicitud. Si Acreditas Global determina que
los estándares no se pueden aplicar, no se realizará
una evaluación y Acreditas Global informará el motivo a
la organización. Si se realiza una evaluación y Acreditas
Global determina que los estándares no se pueden
aplicar adecuadamente para alcanzar la decisión de la
acreditación, la evaluación se considerará una revisión
previa a la evaluación y no se tomará una decisión de
acreditación. Las tarifas para dicha revisión previa a la
evaluación no se reembolsarán.
Obtener una Solicitud de evaluación
A partir del 1 de enero de 2011, Acreditas Global ya
no acepta presentaciones en papel de la Solicitud de
evaluación o los documentos complementarios. Visite
www.aaahc.org para completar la Solicitud de evaluación
o los documentos complementarios y para obtener más
información. La Solicitud de evaluación electrónica es
completada por todas las organizaciones que solicitan
una evaluación.
Al firmar la Solicitud, la organización 1) da fe de la
exactitud y veracidad de las declaraciones de la Solicitud
y de otra información y documentos proporcionados a
Acreditas Global y al equipo de evaluación durante el
proceso de evaluación; 2) acuerda cumplir todas las
políticas y procedimientos de Acreditas Global aplicables;
y 3) entiende que Acreditas Global puede utilizar la
información suministrada en la Solicitud e información
recopilada durante la evaluación con propósitos de
mejora de calidad. La información no será identificada
por organización.
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La Solicitud de evaluación completada de una organización,
todos los documentos complementarios y la tarifa de
solicitud no reembolsable deben presentarse antes de
la programación de una evaluación. El personal revisará
la Solicitud y puede solicitar clarificación de cualquier
información incluida en esta o información adicional antes
de que se pueda programar una evaluación.
Una Solicitud de evaluación es válida por seis meses a
partir de la fecha en que Acreditas Global la recibe.
Si la organización no programa una evaluación durante
el período de seis meses, la Solicitud vence y la
organización debe presentar nuevamente una Solicitud
de evaluación, incluida la tarifa de solicitud.
La Solicitud de evaluación requiere que una organización
dé fe del cumplimiento de los criterios de elegibilidad
de la evaluación. Cualquier organización que cumpla los
criterios de elegibilidad de la evaluación de Acreditas
Global puede solicitar una evaluación de acreditación.
Tarifas de la evaluación
Acreditas Global determina la tarifa de la evaluación a
partir de información incluida en la Solicitud de evaluación
de la organización y su documentación complementaria.
Los factores que se consideran al determinar las tarifas
de evaluación incluyen el tamaño, la clase y el rango de
servicios proporcionados por la organización. Se enviará
una factura cuando se determine que la solicitud está
completa.
Salvo cuando se prohíba por ley, la tarifa de la evaluación
debe pagarse en su totalidad a más tardar 20 días
calendario antes de la fecha de la evaluación o 20 días
calendario desde que se recibe la factura, la fecha que
sea posterior. El incumplimiento del pago de la evaluación
por adelantado provoca la cancelación de la evaluación.
Programación
Las fechas de la evaluación son determinadas por
Acreditas Global en colaboración con la organización
que se va a evaluar. Se realiza el máximo esfuerzo para
programar la evaluación en una fecha conveniente para la
organización solicitante. La evaluación se debe realizar
cuando la organización esté abierta y proporcione servicios
(puede no aplicar para una EOS, ver página 5). Una vez
que una evaluación ha sido programada, Acreditas Global
envía a la organización una confirmación por escrito de
la(s) fecha(s) de la evaluación, el(los) nombre(s) de el(los)
evaluador(es) que conducirá(n) la evaluación, el horario de
la evaluación y otra información acerca de la evaluación.
6
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
Políticas de cancelación
La oficina de Acreditas Global debe recibir una solicitud
por escrito de postergación o cancelación de una
evaluación de acreditación programada. Si una
organización cancela o posterga su evaluación con
un mínimo de treinta (30) días calendario antes de
la evaluación, el total de la tarifa de evaluación es
reembolsable. Si la organización cancela o posterga
la evaluación programada entre quince (15) y veintinueve
(29) días calendario antes de la evaluación, Acreditas
Global cobrará una tarifa administrativa de $500. Para
cancelaciones debido a cualquier circunstancia, la
organización será responsable de todos los costos
directos e indirectos no reembolsables relacionados
con la evaluación, incluyendo de forma enunciativa
y no limitativa, el costo del transporte y alojamiento
del evaluador.
Si la organización cancela o posterga la evaluación de
acreditación de Acreditas Global menos de quince (15)
días calendario antes de la evaluación, no se otorgará
ningún reembolso o crédito.
Si una organización cancela o posterga una evaluación
programada más de una vez, se cobrarán tarifas
adicionales a discreción de Acreditas Global y las
tarifas deben pagarse antes de programar la siguiente
evaluación.
Confidencialidad
Acreditas Global mantendrá de manera confidencial toda
la información proporcionada en relación con cualquier
organización que desea obtener o ha obtenido
acreditación, usará esa información solo con el propósito
de tomar una decisión sobre la acreditación y no divulgará
dicha información a ningún tercero excepto 1) con la
autorización escrita previa de la organización 2) que se
disponga lo contrario en el Manual; o 3) que se disponga
lo contrario por ley o un acuerdo con una autoridad
regulatoria estatal o federal.
Al presentar la Solicitud de evaluación firmada, la
organización provee o autoriza a Acreditas Global
a obtener registros e informes oficiales requeridos de
organismos licenciantes, examinadores, de revisión o
planificación públicos o reconocidos públicamente.
En el caso de que Acreditas Global determine que una
organización ha presentado información falsa, engañosa
o incompleta, Acreditas Global se reserva el derecho de
divulgar cualquier información acerca de la organización
para obtener información correcta o completa acerca
de la organización.
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Tipos de evaluaciones
Acreditas Global conduce varios tipos de evaluaciones
según el tipo de organización que solicita acreditación
y el propósito de la organización al solicitar la evaluación.
A continuación, se suministran descripciones de las
evaluaciones de acreditación realizadas regularmente
por Acreditas Global.
Evaluaciones de opción temprana
Las evaluaciones de opción temprana (EOS) se realizan
para organizaciones que no están acreditadas por
Acreditas Global y cumplen los criterios de elegibilidad
de evaluación de Acreditas Global, pero han prestado
servicios por menos de seis (6) meses antes de la
evaluación en el sitio. Dichas organizaciones (1) son
nuevas, están en operación y necesitan la acreditación
para el reembolso de terceros y una espera de seis
meses para una evaluación significaría privación
económica; o 2) deben cumplir leyes o regulaciones que
requieren acreditación antes de que las instalaciones
puedan empezar a operar.
Cualquier organización que solicite las evaluaciones EOS
debe enviar una Solicitud de evaluación completa y firmada,
la tarifa de solicitud y la documentación complementaria
a la oficina de Acreditas Global. La organización debe
cumplir los requisitos siguientes antes de que se pueda
programar la evaluación:
• Se ha obtenido una certificación o certificación
provisional emitida por la autoridad licenciante, salvo
que la organización solicite una evaluación que se
utiliza para obtener una licencia en una localidad que
reconoce la acreditación para este propósito (ver el
criterio de elegibilidad n° 4, página 5). Si el país o
municipalidad requiere una evaluación de licencia,
pero no lo realiza hasta inmediatamente antes de
la apertura, los evaluadores de Acreditas Global
deben obtener una verificación de la licencia o
certificación al momento de la EOS. Si no está
sujeta a la ley de certificación de instalaciones, la
organización debe proporcionar una declaración de
la autoridad competente que dé fe de este hecho.
• El edificio en el cual se prestarán los servicios para
el cuidado de pacientes está construido y listo para
proporcionar el servicio de cuidado de pacientes,
como se evidencia en los informes de cualquier
inspección realizada por departamentos de
bomberos locales, departamentos de salud locales
u otras agencias oficiales de aplicación de la ley.
• Se ha identificado la fecha en la que se iniciarán las
operaciones.
7
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
• Se aplican todas las estructuras de gobernabilidad
y administración, incluyendo los estatutos, las
políticas y los procedimientos. Se ha contratado
a los ejecutivos clave y el personal médico ha sido
certificado y autorizado por el organismo regulatorio.
• Todos los equipos necesarios se han instalado y
se han probado y/o calibrado adecuadamente con
registros de mantenimiento actualizados.
• Los historiales médicos deben estar presentes
durante al menos 25 pacientes. Los evaluadores
se elige un número apropiado de registros para
su revisión.
Las organizaciones sujetas a una EOS pueden recibir una
acreditación por un periodo de un año o de seis meses o
se les puede denegar la acreditación. Las organizaciones
sujetas a una EOS no clasifican para recibir una
acreditación por un periodo de tres años. Ver la sección
Periodos de acreditación en la página 13 y Denegación
o revocación de la acreditación en la página 14 para
obtener más información.
Evaluaciones de acreditación inicial
Las evaluaciones de acreditación inicial se realizan para
organizaciones que no están acreditadas actualmente por
Acreditas Global y que han estado prestando servicios
por un mínimo de seis (6) meses antes de la evaluación
en el sitio.
Evaluaciones de re-acreditación
Las evaluaciones de re-acreditación se realizan para
organizaciones que actualmente están acreditadas
por Acreditas Global y que desean obtener una
continuación de la acreditación después de un periodo
de tres años. Ver la sección Continuación de la
acreditación después de un periodo de tres años en
la página 16 para obtener más información.
Reevaluación
Las reevaluaciones se realizan para organizaciones que
actualmente están acreditadas por Acreditas Global
y buscan obtener una continuación de la acreditación
después de un periodo de un año o seis meses. Ver la
sección Continuación de la acreditación después de un
periodo de tres años en la página 16.
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Revisiones previas a la evaluación
Acreditas Global proporciona un servicio de revisión en
el sitio a cualquier organización que desea ayuda
adicional para comprender los requisitos de cumplimiento
esperados con los estándares aplicables para la
organización. Esta revisión previa a la evaluación (PSR,
por sus siglas en inglés) permite que una organización
busque asistencia al cumplir los requisitos específicos
para la acreditación de una manera más personal y
enfocada. Esto incluye la especificación de las áreas
que se revisarán así como el número de evaluadores
necesarios para la PSR. Las tarifas para una PSR están
disponibles a pedido en Acreditas Global.
Por definición, una revisión previa a la evaluación en
el sitio no da como resultado una decisión sobre la
acreditación. Se identifican las áreas que se deben
mejorar y se realizan sugerencias para la corrección,
pero todo informe y otras comunicaciones producto
de una PSR son estrictamente para el uso de la
organización solicitante. La PSR normalmente dura
uno o dos días con un evaluador. La cantidad exacta
de días y evaluadores se determinará después de la
discusión con la organización con respecto a sus
expectativas y una revisión de su aplicación. Las
organizaciones pueden solicitar evaluadores específicos
(según su disponibilidad) para su PSR.
Las revisiones PSR se pueden realizar en cualquier
momento que lo solicite la organización, siempre y
cuando la organización esté abierta y en operación.
Una PSR de Acreditas Global no puede ser parte de la
pre-construcción o la planificación previa a la apertura.
Al igual que con todos los servicios de Acreditas Global
que llevan a una evaluación, la organización debe
presentar una Solicitud de evaluación completa y firmada
junto con la documentación complementaria requerida y
la tarifa de solicitud. No se requiere que las organizaciones
completen una nueva Solicitud o paguen una segunda
tarifa de evaluación cuando se solicita una evaluación de
acreditación por escrito dentro de los doce (12) meses
de la recepción de la solicitud de la PSR por parte de
Acreditas Global.
8
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
Evaluaciones aleatorias
Para respaldar las iniciativas de Acreditas Global de
aseguar la calidad continua, una organización acreditada
puede ser seleccionada para una evaluación aleatoria
entre nueve (9) y treinta (30) meses después de una
evaluación de acreditación. Las evaluaciones aleatorias se
realizan sin previo aviso. Las organizaciones se seleccionan
según una base proporcional en todos los ámbitos de
práctica, áreas geográficas y categorías de decisión de la
acreditación. Estas evaluaciones sin previo aviso, que son
realizadas por un evaluador y pueden durar un día entero,
son el medio por el cual Acreditas Global puede evaluar la
consistencia y la calidad de su programa y al mismo tiempo
demostrarle al público y a los entes reguladores que las
organizaciones acreditadas permanecen comprometidas
a los estándares de Acreditas Global durante todo el ciclo
de acreditación. Las evaluaciones aleatorias también
proporcionan a Acreditas Global y a sus evaluadores la
oportunidad de consultar con organizaciones acreditadas
en el intervalo entre evaluaciones regulares. No se cobra
ninguna tarifa a las organizaciones cuando se realiza una
evaluación aleatoria.
Si como resultado de la evaluación aleatoria, Acreditas
Global determina que la organización no cumple
sustancialmente con los estándares, el periodo de la
acreditación de la organización se puede reducir o
revocar. (Consultar la sección Denegación o revocación
de la acreditación en la página 14 o Derecho a
reconsideración en la página 14 y el apéndice B).
Después de una evaluación aleatoria, la organización
recibirá una carta sobre la decisión de acreditación y
un informe de evaluación.
Evaluaciones discrecionales
Las evaluaciones discrecionales se realizan “por alguna
causa” cuando se han planteado inquietudes acerca
del cumplimiento continuo de los estándares de una
organización acreditada. Una organización acreditada
puede estar sujeta a una evaluación discrecional en
cualquier momento, sin previo aviso, y a discreción
de Acreditas Global. Se puede cobrar una tarifa a la
organización cuando se realiza una evaluación
discrecional.
Si como resultado de una evaluación discrecional,
Acreditas Global determina que la organización no
cumple sustancialmente con los estándares, el periodo
de la acreditación de la organización se puede reducir o
revocar. (Consultar la sección Denegación o revocación
de la acreditación en la página 14 o Derecho a
reconsideración en la página 14 y el apéndice B).
Después de una evaluación discrecional, la organización
recibirá una carta sobre la decisión de acreditación y
un informe de evaluación.
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El proceso de acreditación
Si bien la evaluación de acreditación es necesariamente
evaluativa, Acreditas Global enfatiza los beneficios
educacionales y consultivos de la acreditación. Acreditas
Global utiliza profesionales de atención médica y
administradores que están involucrados de modo activo en
ámbitos de servicios médicos para conducir evaluaciones
de acreditación. Estos individuos dedicados ofrecen su
tiempo para servir como evaluadores y utilizan su
conocimiento práctico en la aplicación consistente de
los estándares.
Cada evaluación de acreditación está adaptada al tipo,
tamaño y rango de servicios ofrecidos por la organización
que desea obtener la acreditación. La duración de la
visita en el sitio y la cantidad de evaluadores enviados
por Acreditas Global se basan en una revisión cuidadosa
de la información suministrada en la Solicitud de evaluación
y los documentos complementarios presentados por la
organización. Las preguntas relacionadas con el alcance
de una evaluación deben dirigirse a la oficina de Acreditas
Global antes de la evaluación.
Acreditas Global toma las decisiones de acreditación
después de una revisión cuidadosa de la información
recopilada durante la evaluación y documentada en
el informe de evaluación, cualquier otro documento
complementario aplicable y las recomendaciones de
los evaluadores y el personal. Todos los documentos
que reflejan las opiniones o deliberaciones de cualquier
evaluador, miembro del personal, miembro del comité
o los oficiales o directores de Acreditas Global constituyen
material de revisión de cólegas y no se divulgarán a
la organización que desea obtener la acreditación o a
ningún tercero.
Acreditas Global espera el cumplimiento sustancial de
los estándares aplicables. La acreditación se otorga a
organizaciones que demuestran el cumplimiento sustancial
de los estándares y se adhieren a las políticas de
acreditación de Acreditas Global. El cumplimiento se
evalúa a través de al menos uno de los siguientes medios:
1. Evidencia documentada.
2. Respuestas a preguntas detalladas relacionadas
con la implementación.
3. Observaciones en el sitio y entrevistas realizadas
por los evaluadores.
El cumplimiento general de los estándares de Acreditas
Global determina el periodo de la acreditación. Las
organizaciones reciben una copia de los hallazgos reales
después de la evaluación como parte del proceso de
evaluación.
9
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
Responsabilidades de la organización solicitante
La información proporcionada por una organización que
desea obtener una acreditación o re-acreditación de
Acreditas Global es un componente crítico del proceso de
evaluación. La exactitud y veracidad de la información es
esencial para la integridad del programa de acreditación
de Acreditas Global. Dicha información puede ser
de naturaleza verbal, se puede obtener mediante la
observación directa realizada por los evaluadores de
Acreditas Global o puede provenir de documentos
suministrados por la organización. Acreditas Global
requiere que cada organización ingrese de buena fe en
la relación y el proceso de acreditación.
No participar de buena fe durante el proceso de
acreditación y durante cualquier periodo de acreditación
otorgado posteriormente, incluyendo de forma enunciativa
y no limitativa, la presentación a Acreditas Global de
información o documentos falsos, incorrectos o
incompletos, o el incumplimiento del pago de tarifas
aplicables pueden constituir causas de denegación o
revocación del estado de acreditación de una organización;
la razón por la cual se cancela una solicitud o una
apelación; la razón por la cual se cancelan los negocios
con la organización o la razón por la cual se otorga un
periodo inferior de acreditación. Cuando una organización
no actúa de buena fe, renuncia a su derecho de
apelación o reconsideración de cualquier acción realizada
por Acreditas Global. En el caso de que una solicitud o
proceso de apelación se cancele, Acreditas Global tiene
derecho a retener las tarifas de solicitud y evaluación
o cualquier otra tarifa aplicable que haya pagado la
organización.
El deber de una organización de suministrar información
completa y correcta continúa durante la totalidad de la
experiencia de acreditación. Si una organización
experimenta cambios significativos después de presentar
su Solicitud de evaluación, pero antes de que se tome
una decisión de acreditación, la organización debe
notificar a Acreditas Global por escrito dentro de
los cinco (5) días hábiles del cambio. Si no se notifica
a Acreditas Global debidamente, puede provocar la
cancelación inmediata de una solicitud de acreditación
o la revocación inmediata de la acreditación.
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Notificación pública de la evaluación de acreditación
Para todos los tipos de evaluación (excepto la revisión
previa a la evaluación (PSR), la evaluación aleatoria y
discrecional), la política de Acreditas Global requiere
que la Notificación de la evaluación de acreditación se
publique en las instalaciones de la organización durante
30 días calendario antes de la fecha de inicio de la
evaluación programada. En el caso de que la confirmación
de la organización de la evaluación programada se
realice menos de treinta (30) días antes de la fecha de la
evaluación, la Notificación debe publicarse durante treinta
(30) días calendario. La Notificación suministra las fechas
de la evaluación e invita a los individuos interesados a
presentar información relevante.
Para ayudar a las organizaciones y asegurar la consistencia
al publicar la notificación pública, Acreditas Global envía
copias del formulario de Notificación de la evaluación
de acreditación para que cada organización la publique.
La Notificación también está disponible en el sitio Web
de Acreditas Global en www.aaahc.org. La organización
puede descargar y fotocopiar la Notificación para lograr
una amplia difusión.
El proceso de evaluación en el sitio
La evaluación de una organización de cuidado ambulatorio
es realizada por evaluadores seleccionados por Acreditas
Global. Los evaluadores son médicos, dentistas, podiatras,
farmacéuticos, enfermeros registrados, administradores
de instalaciones de servicios médicos ambulatorios y otros
profesionales de atención médica que están en práctica
activa y/o tienen experiencia sustancial en servicios
médicos. Se seleccionan miembros específicos del equipo
de evaluación, en la medida de lo posible, sobre la base
de su conocimiento y experiencia en el rango de servicios
prestados por la organización que desea una evaluación de
acreditación. Por razones de objetividad, Acreditas Global
no puede satisfacer solicitudes de evaluadores específicos.
Se notifica con anterioridad a las organizaciones para
que tengan disponibles documentos específicos y otra
información para la revisión de evaluadores durante la
visita en el sitio. Esto permite que los evaluadores revisen
y recopilen información con mínima interrupción en las
actividades diarias de la organización. Sin embargo, los
evaluadores pueden solicitar ver documentos adicionales
o información adicional durante la evaluación en el sitio.
Para las organizaciones que realizan cirugías o
procedimientos, es necesario que los evaluadores
observen una cirugía o procedimiento (Consultar la sección
Evaluaciones de opción temprana en la página 7 para
obtener información adicional relacionada con los requisitos
para este tipo de evaluación.)
10
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
Si una organización no suministra la información requerida
por Acreditas Global o por los evaluadores o si no permite
que los evaluadores observen una cirugía o procedimiento,
esto constituye razones para la cancelación de la
evaluación o el proceso de acreditación.
Durante la evaluación en el sitio y según se declara en la
Notificación de la evaluación de acreditación, Acreditas
Global proporciona una oportunidad para miembros del
público, así como para pacientes y el personal de la
organización para presentar a los evaluadores de Acreditas
Global información pertinente y válida acerca de la
prestación de servicios de atención médica de la
organización evaluada o su cumplimiento de los estándares
de Acreditas Global. Como alternativa, los individuos
pueden enviar dicha información por escrito a la oficina
de Acreditas Global. Toda la información recibida de los
individuos se considerará en el proceso de acreditación.
La oportunidad para los individuos de presentar
información en persona se programa generalmente durante
la mañana del primer día de evaluación y normalmente
no excede un total de una hora de duración. La hora y
duración de la sesión debe ser conveniente para todas las
partes involucradas, pero la autoridad final para dichos
asuntos la ejerce el presidente de evaluación de Acreditas
Global. La organización evaluada proporcionará lo que sea
razonablemente necesario para la sesión, que es presidida
por el evaluador de Acreditas Global.
La sesión consistirá en la presentación organizada de
información, de modo verbal o escrito, dentro del tiempo
programado. Se considerará la exactitud y veracidad de
toda la información recibida y los hallazgos se pueden
incluir en el informe de la evaluación, si son aplicables.
La oficina de Acreditas Global debe recibir una solicitud
para presentar información durante la evaluación en el
sitio por lo menos dos semanas antes de las fechas de
evaluación para que haya tiempo para programar la sesión.
Dichas solicitudes recibidas por la organización que se
evaluará se reenviarán a la oficina de Acreditas Global. La
organización que se evaluará es responsable de informar
al individuo solicitante acerca de la fecha, la hora y el lugar
para la presentación de la información al evaluador.
Al terminar la evaluación en el sitio, los evaluadores
conducirán una conferencia de cierre en la cual
presentarán sus hallazgos a los representantes de la
organización para realizar una discusión y clarificación.
© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L
Dado que los evaluadores están encargados de
“encontrar hechos” para Acreditas Global y no toman la
decisión final de acreditación, durante esta conferencia no
se proporciona información acerca del cumplimiento de
la organización de los estándares de Acreditas Global o
sobre la decisión de acreditación. Se recomienda a los
miembros del organismo rector de la organización, el
personal médico y la administración a aprovechar esta
oportunidad para comentar acerca de los hallazgos o
refutarlos, así como para expresar sus percepciones de
la evaluación.
Cuando la organización contrata a un asesor para preparar
a la organización para la evaluación de acreditación, la
participación del asesor en la evaluación de acreditación
de Acreditas Global en el sitio se limita a la asistencia
del asesor a la conferencia de apertura de la evaluación
y/o a la conferencia de cierre. Además, el presidente de
evaluación de Acreditas Global tiene derecho a limitar
o excluir la participación de cualquier individuo en la
totalidad o en parte de las actividades de la evaluación
de acreditación en el sitio. La decisión final acerca de la
participación del asesor la ejerce el presidente del equipo
de evaluación de Acreditas Global.
Adiciones al equipo de evaluación
Una organización que solicita una evaluación de Acreditas
Global acepta adiciones al equipo de evaluación según lo
determina Acreditas Global, de la siguiente manera:
• Observación de una evaluación
El personal de Acreditas Global y los individuos
aprobados por Acreditas Global pueden observar
una evaluación como parte del desarrollo del personal
y la mejora de la calidad continua del proceso de
acreditación. Los observadores no participan en el
proceso de evaluación en el sitio de ninguna manera.
• Asignación de evaluadores adicionales
Acreditas Global se reserva el derecho de asignar
evaluadores adicionales de Acreditas Global como
parte de los procedimientos de educación continua
de evaluadores. Todos los evaluadores pueden
participar de forma activa en el proceso de evaluación
en el sitio.
La presencia de observadores y evaluadores
adicionales no provoca ningún costo adicional para
la organización ni puede constituir una razón para
desafiar el resultado de la evaluación de acreditación.
11
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
Organizaciones con múltiples centros de servicio
Para las organizaciones de varios sitios que deseen
obtener acreditación, Acreditas Global determinará
qué sitios de servicio se visitarán durante cualquier
evaluación.
Si una organización indica que una ubicación de servicio
no debe revisarse, este sitio no será elegible para la
acreditación y no se enumerará en el Certificado de
acreditación de Acreditas Global.
Inclusión de entidades o servicios relacionados
con el cuidado de pacientes
Si bien, en general, Acreditas Global evalúa y acredita una
entidad legal individual, revisará una subunidad de una
entidad legal elegible, si se solicita, cuando la subunidad
exhiba características autónomas y demuestre la
capacidad de cumplir los estándares de Acreditas Global
por sí misma. La evaluación del sitio de acreditación se
limitará a la revisión de la subunidad autónoma.
Cuando la organización solicitante es una subunidad de
una entidad legal y no exhibe características autónomas,
la evaluación del sitio de acreditación incluirá una revisión
integral de todos los aspectos de la entidad legal de la
organización. Además, cuando la organización solicitante
es una entidad legal organizada de forma separada, pero
no exhibe características autónomas de otra entidad legal
relacionada, la evaluación del sitio de acreditación incluirá
una revisión integral de todos los aspectos de la entidad
legal relacionada. Sin embargo, cualquier decisión de
acreditación emitida se aplicará únicamente al solicitante
de la acreditación aunque se hayan incluido otras
entidades en el proceso de revisión de la evaluación.
La integración organizacional existe cuando el
organismo rector de la organización solicitante, ya
sea de forma directa o en última instancia, controla
las decisiones de presupuesto y de asignación
de recursos para la entidad o servicio relacionado.
Cuando se involucran entidades corporativas
separadas, la integración organizacional también
existe cuando hay un porcentaje mayor al 50% de la
misma membresía del organismo rector en el consejo
directivo de la organización solicitante y en la junta
directiva de la otra entidad.
© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L
La integración funcional existe cuando la entidad
cumple cuatro de los siguientes criterios, incluyendo
ya sea el criterio 1, 2 o 3:
1. La organización solicitante ocupa superficie
cubierta físicamente conectada o ubicación
geográfica con la entidad o el servicio relacionado
de modo tal que la entidad o el servicio
relacionado está representado o aparece
razonablemente ante el público como parte de
la organización solicitante.
2. Hay un personal médico o profesional común
organizado para la organización solicitante y la
entidad relacionada.
3. La función de recursos humanos de la
organización solicitante es responsable de la
contratación de personal de la entidad o el servicio
relacionado y el desarrollo y la implementación
de las actividades del personal establecido.
4. La organización solicitante gestiona todas las
operaciones de la entidad o el servicio relacionado,
es decir, la entidad relacionada tiene poca
o ninguna autoridad de gestión o autonomía
independiente de la organización solicitante.
5. La organización solicitante aplica su programa
para mejorar la calidad en la entidad o el servicio
relacionado y tiene autoridad para implementar
acciones con el propósito de mejorar el
rendimiento en la entidad o el servicio relacionado.
6. La organización solicitante factura los servicios
prestados por la entidad o el servicio relacionado
con el nombre de la organización solicitante.
7. Las políticas y los procedimientos de la
organización solicitante se aplican en la entidad
o el servicio relacionado prácticamente sin
excepciones.
8. Los registros de pacientes de la entidad o el
servicio relacionado están integrados en el
sistema de registro de la organización solicitante
(o viceversa).
12
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
Decisión de la acreditación y notificación
Acreditas Global revisa cuidadosamente la información
suministrada por la organización, obtenida durante la
evaluación y cualquier otra información relevante antes de
tomar una decisión sobre la acreditación. Un evaluador,
miembro del personal o miembro de la junta directiva de
Acreditas Global que está afiliado de algún modo con
una organización o cuya participación representa un
conflicto de intereses no tiene permitido participar en las
deliberaciones o en la votación en relación con el estado
de acreditación de esa organización. Se notificará a
la organización por escrito acerca de la decisión de
acreditación y recibirá un informe detallado de los
hallazgos de la evaluación.
En el caso de que se otorgue la acreditación por un
periodo menor a tres años, la organización tiene derecho
a solicitar la reconsideración de el periodo de acreditación
y presentar materiales adicionales para que sean
revisados. Ver la sección Derecho de reconsideración
en la página 14 y el apéndice B.
En el caso de que se decida denegar la acreditación,
generalmente, la organización tiene una oportunidad de
suministrar información adicional antes de que se tome la
decisión de denegación final y la decisión de denegación
final está sujeta al derecho de apelación de la organización.
Cuando la decisión de acreditación se basa en hallazgos
que son producto de una evaluación de Acreditas Global,
la decisión se basa en el cumplimiento de la organización
de los estándares de Acreditas Global en efecto al
momento de la evaluación.
En el caso de que se decida revocar la acreditación,
la organización será notificada de la revocación de la
acreditación, incluyendo la fecha efectiva de revocación.
Ver la sección Denegación o revocación de acreditación
en la página 14.
Reconocimiento público
Acreditas Global publica la lista de organizaciones que
están actualmente acreditadas por Acreditas Global en
su sitio Web en www.aaahc.org sin hacer distinción entre
cuáles están acreditadas por tres años, un año y seis
meses. Se recomienda a las organizaciones acreditadas
por Acreditas Global que exhiban públicamente el
Certificado de acreditación de Acreditas Global. Debe
tenerse en cuenta que el Certificado de Acreditas Global
reflejará el nombre legal de la organización así como un
nombre adicional, según corresponda (es decir, “que
opera como”).
© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L
La representación de la acreditación de Acreditas Global
ante el público debe reflejar correctamente la entidad
acreditada por Acreditas Global. Todos los certificados son
propiedad de Acreditas Global y deben devolverse si se
emite un nuevo certificado para la organización o si pierde
su acreditación por cualquier motivo.
Periodo de la acreditación
Se pueden otorgar los siguientes periodos de
acreditación.
Tres años
Acreditas Global otorga la acreditación por un periodo
de tres años cuando concluye que la organización
cumple sustancialmente los estándares y Acreditas
Global no tiene dudas acerca del compromiso continuo
de la organización de proporcionar cuidado del paciente y
servicios de alta calidad consistentes con los estándares.
Las organizaciones que opten por una evaluación de
opción temprana (EOS) no califican para recibir la
acreditación de tres años.
Un año
Acreditas Global otorga acreditación de un año cuando
una parte de las operaciones de la organización es
aceptable, pero otras áreas requieren atención y la
organización necesita tiempo para lograr y mantener el
cumplimiento de los estándares de Acreditas Global.
La organización debe someterse a una reevaluación
dentro de los diez (10) meses después de la fecha de la
evaluación previa para evitar un lapso en la acreditación.
La reevaluación no se limitará necesariamente a una
revisión de las deficiencias encontradas en el informe de
la evaluación previa; se revisarán todos los estándares
básicos y adjuntos correspondientes.
Después de una evaluación de opción temprana (EOS)
y para poder recibir una acreditación de un año, se deben
cumplir TODOS los criterios siguientes:
• Cumplimiento de los estándares de Acreditas Global.
• Observación de una cirugía o procedimiento durante
la evaluación.
• Revisión de un mínimo de quince (15) registros clínicos
por parte del evaluador.
• Evidencia de que se han iniciado actividades para
mejorar la calidad de acuerdo con el programa, las
políticas y los procedimientos escritos para mejorar la
calidad de la organización.
13
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
Note: se aplica una duración máxima de un año a las
organizaciones que son propiedad de un solo proveedor
de atención médica y (1) la organización o el proveedor
de atención médica están sujetos a una investigación
gubernamental o a una acusación criminal (que no sea
una infracción de tránsito); o (2) la licencia del proveedor
de atención médica está en periodo de prueba. Dichas
organizaciones deben presentar una Solicitud de
evaluación y tarifa de solicitud para una evaluación
de re-acreditación seis (6) meses antes del vencimiento
de la acreditación original para evitar un lapso de la
acreditación. Se realizará una evaluación de
re-acreditación y se cobrará una tarifa de evaluación.
Seis meses
Acreditas Global otorga una acreditación por un periodo
de seis meses cuando concluye que la organización
cumple sustancialmente los estándares, pero no califica
para la acreditación de un año porque la organización
no cumple con ciertos requisitos (por ejemplo, la
organización no ha estado en operación durante seis
meses).
Acreditas Global también otorga una acreditación
por un periodo de seis meses a organizaciones que
no cumplen los estándares y la demostración de la
organización del cumplimiento continuo de los estándares
no está suficientemente establecido para otorgar un
periodo más largo de acreditación. Sin embargo, la
organización demuestra el compromiso y la capacidad
de corregir las deficiencias identificadas dentro de un
periodo de seis (6) meses. La organización debe tener
una reevaluación dentro de los cinco (5) meses a
partir de la fecha de la evaluación previa para evitar un
lapso en la acreditación. La reevaluación no se limita
necesariamente a las deficiencias observadas en el
informe de la evaluación previa; se revisarán todos los
estándares básicos y adjuntos correspondientes.
Después de una evaluación de opción temprana (EOS),
Acreditas Global otorga una acreditación de seis meses
cuando concluye que la organización cumple con los
estándares de Acreditas Global, pero no califica para una
acreditación de un año. La organización debe tener una
reevaluación dentro de los cinco meses a partir de la
fecha de la evaluación previa con un enfoque en el
rendimiento sostenido desde la evaluación EOS inicial.
La reevaluación después de un periodo de acreditación
de seis meses no se limitará a las deficiencias observadas
en el informe de la evaluación previa; se revisarán todos
los estándares básicos y adjuntos correspondientes.
© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L
Se requiere que la organización actualice su solicitud
electrónica más reciente o que complete y envíe una
solicitud electrónica, que está disponible en
www.aaahc.org; que complete y envíe un registro
de correcciones que evidencie la resolución de las
deficiencias de la evaluación previa y que envíe dos
estudios de mejora de calidad completados desde la
evaluación previa. Estos materiales deben enviarse doce
(12) semanas antes del vencimiento de la acreditación.
No se requiere tarifa de solicitud; sin embargo, se
cobrará una tarifa de evaluación.
Derecho de reconsideración
Ver la sección Continuación de la acreditación que
empieza en la página 15 para obtener más información.
Las organizaciones que reciben una acreditación de
un año o seis meses pueden solicitar el derecho de
reconsideración al seguir los procedimientos enumerados
en el apéndice B, Derecho de la organización a la
reconsideración de la decisión del periodo de acreditación.
Ninguna organización puede solicitar la reconsideración
al mismo tiempo que solicita otra evaluación de
acreditación.
El derecho de la organización a la reconsideración de
la decisión del periodo de acreditación no es aplicable
para (1) organizaciones que tuvieron una EOS o para
(2) organizaciones que recibieron una acreditación de
tres años.
Denegación o revocación de la acreditación
Acreditas Global niega la acreditación a una organización
cuando concluye que la organización no cumple
sustancialmente con los estándares de Acreditas Global
y/o las políticas y los procedimientos de Acreditas Global.
Cuando la decisión de acreditación se basa en los
hallazgos de una evaluación realizada por Acreditas
Global, la decisión se basa en el cumplimiento de la
organización de los estándares de Acreditas Global en
efecto al momento de la evaluación.
Razones para la denegación o revocación
Acreditas Global se reserva el derecho de revocar o
denegar la acreditación de una organización en cualquier
momento sin previo aviso. La revocación o la denegación
de la acreditación puede ocurrir si se determina que una
organización:
14
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
1. Ya no satisface los criterios de elegibilidad de
evaluación de Acreditas Global.
2. Ya no cumple con las políticas, los procedimientos
o los estándares de Acreditas Global.
3. Ha comprometido o puesto en peligro el cuidado
del paciente.
4. No actúa de buena fe al suministrar datos y otra
información a Acreditas Global.
5. No notifica a Acreditas Global dentro de los 15
días calendario de cualquier cambio significativo.
Para obtener una lista de lo que puede constituir
un cambio significativo, ver Continuación de la
acreditación después de un cambio significativo
en la página 16.
6. No notifica a Acreditas Global dentro de los 15 días
calendario de una sanción impuesta, cambios en la
licencia o el estado de calificación, una investigación
gubernamental, una acusación criminal, haberse
declarado o haber sido declarado culpable en un
procedimiento criminal (que no sea una infracción
de tránsito) o cualquier violación de la ley con
respecto a la organización, sus propietarios o sus
profesionales de atención médica.
7. No permite que un evaluador tenga acceso inmediato
a la organización para realizar una evaluación.
Además, Acreditas Global puede revocar o reducir el
período existente de acreditación cuando determina que
se ha producido un cambio material en la estructura de la
organización, la factibilidad financiera, las operaciones, la
propiedad o el control de la organización o su capacidad
de prestar servicios, que requiere una nueva evaluación
de Acreditas Global para determinar si la organización
cumple con los criterios de elegibilidad de evaluación
de Acreditas Global o los estándares de Acreditas Global.
La revocación de la acreditación puede ser retroactiva a
la fecha del cambio material, la imposición de sanciones
o la violación de la ley.
Apelación de la decisión de acreditación
Una decisión de denegación o revocación por parte
de Acreditas Global generalmente se puede apelar. La
apelación de cualquier decisión está regulada por los
procedimientos de apelación de Acreditas Global que
estén en efecto al momento de la apelación. Consulte
el apéndice A, Derecho de apelación de la organización
después de la denegación o revocación de la acreditación.
© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L
En el caso poco probable de que una organización
solicitante, después de ejercer su derecho de apelación
después de la decisión final de la junta directiva de
Acreditas Global, busque una apelación adicional, el
solicitante tendrá el derecho a presentar dicha decisión
a un acuerdo por arbitraje administrado por la Asociación
Americana de Arbitraje en Chicago, Illinois de acuerdo
con sus reglas de arbitraje comercial. Un veredicto
sobre el laudo emitido por los árbitros puede dictarse
en cualquier tribunal que tenga jurisdicción en el asunto.
Una organización a la cual no se le otorga acreditación o
a la cual se le ha revocado la acreditación puede solicitar
otra evaluación en cualquier momento después de la
decisión, siempre que no haya ejercido su derecho
de apelación. Después de recibir una denegación de
acreditación o de que se haya revocado la acreditación,
la organización debe enviar una Solicitud de evaluación
completa y firmada y la tarifa de solicitud si solicita otra
evaluación.
Limitaciones de otros derechos
El solicitante renuncia a todos los otros derechos de
demandar o a resolver dichas demandas contra Acreditas
Global, sus oficiales, directores, empleados, agentes,
evaluadores y miembros de sus comités ante un tribunal.
El solicitante reconoce y acuerda que no tendrá derecho
a indemnizaciones por daños y perjuicios, ya sean
compensatorios, consecutivos, colaterales, punitivos
o de otra naturaleza, por parte de Acreditas Global, sus
oficiales, directores, empleados, agentes, evaluadores y
miembros de sus comités como resultado de cualquier
controversia o demanda con Acreditas Global que surja
de cualquier procedimiento o decisión con respecto a la
acreditación.
Continuación de la acreditación
Las organizaciones acreditadas deben mantener sus
operaciones en cumplimiento de los estándares y las
políticas más actuales de Acreditas Global durante la
totalidad del periodo de acreditación. Acreditas Global
se reserva el derecho de modificar sus estándares y
políticas siempre que notifique a todas las organizaciones
acreditadas acerca de dichas modificaciones o incluya
dichas modificaciones en la edición más reciente del
Manual.
15
Políticas y procedimientos de Acreditas Global
Continuación de la acreditación después de un
periodo de tres años
A partir del 1 de enero de 2011, Acreditas Global ya
no acepta presentaciones en papel de la Solicitud de
evaluación o de los documentos complementarios. Visite
www.aaahc.org para completar la Solicitud de evaluación
y para obtener más información. Las organizaciones
que actualmente cuentan con una acreditación deben
completar y enviar una Solicitud de evaluación,
documentación complementaria y la tarifa de solicitud
para su evaluación completa de acreditación posterior
(denominada evaluación de reacreditación). Después
de la revisión de la Solicitud de evaluación completa de
una organización y la documentación complementaria,
Acreditas Global se comunicará con la organización para
establecer las fechas de evaluación. Para evitar un lapso
de acreditación, una organización debe asegurarse
de enviar toda la documentación a Acreditas Global al
menos cinco (5) meses antes de la fecha de vencimiento
de su acreditación.
Continuación de la acreditación después de un
periodo de un año
Las organizaciones actualmente acreditadas por Acreditas
Global deben completar y actualizar su Solicitud y
enviarla a Acreditas Global doce (12) semanas antes
del vencimiento de la acreditación junto con un registro
de correcciones y dos estudios nuevos de mejora de
calidad completados desde la evaluación previa. El
registro de correcciones será un documento narrativo
que describa las correcciones implementadas para
cada estándar de Acreditas Global que no se cumplía
sustancialmente al momento de la última evaluación.
Si no se presenta la documentación requerida dentro
del marco de tiempo especificado, se puede perder
la acreditación. La solicitud de evaluación se puede
obtener en el sitio Web de Acreditas Global,
www.acreditasglobal.org, o se puede acceder con una
contraseña asignada con anterioridad. Si bien no se
requiere una tarifa adicional de solicitud, se cobrará
una tarifa de evaluación.
Continuación de la acreditación después de un
periodo de seis meses
Las organizaciones actualmente acreditadas por Acreditas
Global deben completar y actualizar su Solicitud y
enviarla a Acreditas Global doce (12) semanas antes del
vencimiento de su acreditación. La organización debe
tener una reevaluación dentro de los cinco (5) meses a
partir de la fecha de la evaluación previa con énfasis en
el rendimiento sostenido desde la evaluación previa. La
reevaluación después de un período de seis meses de
acreditación no se limita a las deficiencias en el informe de
© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L
la evaluación anterior; se revisarán todos los estándares
básicos y adjuntos correspondientes. Las organizaciones
que están en el proceso de una reevaluación después
de un periodo de seis meses, deben enviar a Acreditas
Global doce (12) semanas antes del vencimiento de la
acreditación un registro de correcciones y dos estudios
nuevos de mejora de calidad completados desde la
evaluación previa. El registro de correcciones es un
documento narrativo que describe las correcciones
implementadas para cada estándar de Acreditas Global
que no se cumplía sustancialmente al momento de la
última evaluación. Se debe actualizar la Solicitud de
evaluación enviada anteriormente. Si bien no se requiere
una tarifa adicional de solicitud, se cobrará una tarifa de
evaluación.
Continuación de la acreditación después de un
cambio significativo
Las organizaciones acreditadas deben notificar por escrito
a Acreditas Global dentro de los 15 días calendario
acerca de cualquier cambio organizacional, operativo o
financiero significativo, incluyendo de forma enunciativa
y no limitativa:
• Fusiones.
• Cambio en el interés controlador/propiedad
controladora.
• Consolidación.
• Cambio de nombre.
• Reubicación de la organización a otra ubicación
física.
• Servicios o ubicaciones adicionales.
• Renovaciones importantes.
• Expansión
• Cualquier interrupción en la prestación de servicios
de atención médica que exceda los 30 días
calendario.
• Publicidad adversa o cobertura mediática adversa
relacionada con la organización o sus proveedores.
• Muerte o incapacidad del prestador de atención
médica o el dentista en organizaciones con un solo
proveedor.
• Cambios en la licencia (por ejemplo, licencia
comercial), la certificación o el estado de calificación.
16
Políticas y procedimientos de Acreditas Global

• Bancarrota u otro cambio significativo en la

factibilidad financiera de la organización.

• Cualquier investigación gubernamental que involucre

directa o indirectamente a la organización o a
cualquiera de sus oficiales, administradores, personal
médico u otro miembro del personal en su rol dentro
de la organización

• Acusación criminal, haberse declarado o haber sido

declarada culpable en un procedimiento criminal
(que no sea una infracción de tránsito) que involucre
de forma directa o indirecta a la organización o a
cualquiera de sus oficiales, administradores, personal
médico u otro miembro del personal en su rol dentro
de la organización.

La obligación de una organización de suministrar

información continúa durante la totalidad del proceso
y el periodo de acreditación. En el caso de que una
organización esté ejerciendo su derecho a reconsideración
o apelación, la organización debe notificar a Acreditas
Global por escrito inmediatamente acerca de cualquier
cambio. Si no se notifica a Acreditas Global debidamente,
puede provocar la revocación inmediata de la acreditación,
la reducción del período de acreditación o la cancelación
del derecho a reconsideración o apelación.

La acreditación no se mantiene automáticamente cuando

una organización acreditada experimenta cambios
significativos según se describe anteriormente. Acreditas
Global determinará si el período de acreditación actual se
mantendrá y establecerá las condiciones de este.

Finalización de la acreditación
Cuando el período de acreditación de una organización
vence y la organización no solicita una reacreditación,
Acreditas Global requiere que la organización realice lo
siguiente:

• Devuelva todos los Certificados de acreditación

de Acreditas Global a Acreditas Global,
a la atención de Accreditation Services, 5250
Old Orchard Road, Suite 200, Skokie, IL 60077.

• Revise la información interna de la organización,

por ejemplo, papel membretado, formularios de
fax y mensajes telefónicos internos grabados, para
asegurar que se haya eliminado el nombre o el logo
de Acreditas Global.

• Revise el material de comercialización de la

organización, el sitio Web, publicidades de radio y
televisión, avisos en la guía telefónica y todo material
para asegurar la eliminación del nombre, el logo
y el estado de acreditación de Acreditas Global
o cualquier referencia a estos.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 17
Capítulos principales
Los capítulos básicos se aplicarán a todas las
organizaciones que deseen obtener acreditación.
1. Derechos de los pacientes
Una organización acreditable reconoce los derechos humanos básico de los pacientes. Dicha organización
tiene las siguientes características.

Cumplimiento
SC PC NC N/A

A. Se trata a los pacientes con respeto, consideración y dignidad. A.

B. A los pacientes se les otorga la privacidad adecuada. B.

C. Las declaraciones y los registros de los pacientes se consideran

confidenciales y a los pacientes se les presenta la oportunidad de aprobar
o rechazar su divulgación, salvo que la ley lo requiera. C.

D. A los pacientes se les suministra, en la medida de lo conocido, información

completa acerca de su diagnóstico, evaluación, tratamiento y prognosis.
Cuando no se recomienda médicamente suministrar dicha información a un
paciente, la información se proporciona a una persona designada por el
paciente o a una persona legalmente autorizada. D.

E. A los pacientes se les presenta la oportunidad de participar en decisiones

relacionadas con el cuidado de su salud, excepto cuando dicha participación
está contraindicada por razones médicas o por normas culturales. E.

F. Se encuentra disponible información para pacientes y el personal acerca de

los derechos del paciente, incluyendo aquellos especificados anteriormente
en A, B, C, D y E y la conducta y responsabilidad del paciente. F.

G. Antes de recibir atención, se informa a los pacientes acerca de sus

responsabilidades. Estas responsabilidades requieren que el paciente: G.

1. Suministre información completa y correcta según su leal saber y

entender acerca de su salud, cualquier medicamento, incluyendo
productos de venta libre y suplementos dietarios y acerca de cualquier
alergia o sensibilidad. 1.

2. Siga el plan de tratamiento recetado por su proveedor. 2.

3. Cuente con un adulto responsable para que lo transporte a su casa

desde las instalaciones y permanezca a su lado durante 24 horas, si
así lo indica su proveedor. 3.

4. Acepte la responsabilidad financiera personal por cualquier cargo que

no esté cubierto por su seguro. 4.

5. Sea respetuoso con todo el personal y los proveedores de atención

médica, así como con otros pacientes. 5.

H. Si surge la necesidad, los pacientes son trasferidos del cuidado de un

profesional médico a otro profesional con servicios especializados de consulta
adecuados que estará disponible según acuerdo previo. H.

I. La comercialización o publicidad relacionada con la competencia y las capaci-

dades de la organización no es engañosa para los pacientes y el público. I.

J. Si surge la necesidad, los profesionales de la salud y otros miembros del

personal hacen su mayor esfuerzo para comunicarse en el idioma o la manera
utilizada principalmente por los pacientes. J.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 19
2.Gobernabilidad
Una organización acreditable tiene un organismo rector que establece la política y es responsable de la
organización. Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimiento
SC PC NC N/A
Subcapítulo I — Requisitos generales: Este subcapítulo describe los requisitos
generales para una organización y su organismo rector. I.

A. La organización es una entidad legalmente constituida. A.

1. Los nombres y las direcciones de todos los propietarios o partes controladoras

(ya sean individuos, socios, fideicomisos, organismos corporativos o
subdivisiones de otros organismos, tales como agencias públicas, religiosas,
fraternales u otro tipo de organizaciones filantrópicas) están disponibles a
pedido y se han proporcionado a Acreditas Global. 1.

2. Una entidad legalmente constituida está documentada al menos por una de

las siguientes opciones: acta constitutiva, contrato de sociedad, contrato de
operación, sociedad unipersonal. 2.

B. El organismo rector/propietario es responsable de todas las actividades dentro

de la organización. B.

1. Determinación de la misión, las metas y los objetivos de la organización. 1.

2. Asegurarse de que las instalaciones y el personal sean adecuados y

apropiados para llevar a cabo la misión. 2.

3. La prestación de servicios médicos debe ser aprobada por un profesional

médico calificado. 3.

4. Operación de la organización sin violar leyes locales o nacionales. 4.

C. El organismo rector se reúne por lo menos una vez al año y mantiene las actas
u otros registros que resulten necesarios para el comportamiento ordenado de la
organización. C.

1. Los artículos que deben ser revisados, aprobados y documentados en las

actas deben incluir, de forma enunciativa y no limitativa: 1.

a. Derechos de los pacientes. a.

b. Responsabilidades administrativas delegadas. b.

c. Calidad de la atención. c.

d. El programa de gestión y mejora de la calidad, políticas y procedimientos

escritos, incluyendo la acreditación y autorización de profesionales de
atención médica. d.

e. Cumplimiento de todos los otros estándares que correspondan. e.

D. Si el organismo rector elige designa o contrata oficiales y administradores para

llevar a cabo sus directivas la autoridad, la responsabilidad y las funciones de
todas estas posiciones están definidas. D.

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2. Gobernabilidad

SC PC NC N/A

Subcapítulo II — Acreditación y autorización: este subcapítulo describe los

requisitos para acreditar y autorizar a los profesionales de atención médica para
proveer atención a los pacientes en una organización acreditable.
La acreditación es un proceso de tres fases de evaluación y validación de las
calificaciones de un individuo para proporcionar servicios. El objetivo de la acreditación
es establecer que el solicitante tiene la experiencia profesional especializada que
argumenta y que la posición requiere. Una organización acreditable: 1) establece cuál
es la capacitación, experiencia y otros requisitos (es decir, credenciales) mínimos para
médicos y otros profesionales de atención médica; 2) establece un proceso para revisar,
evaluar y validar las calificaciones de un individuo, incluyendo la educación, capacitación,
experiencia, certificación, licencia y cualquier otra actividad que mejore la competencia
en comparación con los requisitos mínimos establecidos de la organización; y 3) realiza
la revisión, evaluación y validación como se describe en la descripción del proceso de
la organización. II.

A. El organismo rector establece y es responsable de un proceso de acreditación

y reasignación y aplica criterios de manera uniforme para asignar individuos
para proveer atención médica en la organización. El organismo rector aprueba
mecanismos para la acreditación, reasignación y otorgación de privilegios y para
suspender o cancelar los privilegios clínicos, incluyendo las disposiciones para
la apelación de dichas decisiones. A.

B. La organización tiene la responsabilidad de probar que cada médico cumple el

proceso local o nacional que corresponda para permitir que los proveedores
practiquen su profesión y especialidad y que han sido aprobados por la autoridad
competente. B.

C. En una solicitud de acreditación y autorización, el solicitante debe suministrar

la evidencia necesaria de capacitación, experiencia y competencia actualmente
documentada en la realización de los procedimientos para los cuales se solicitan
privilegios. C.

1. El personal médico debe solicitar la reasignación cada 3 años o con

mayor frecuencia si así lo estipula la ley nacional o las políticas escritas de
la organización. 1.

D. El organismo rector (propietarios) de la organización debe aprobar una lista de

los procedimientos que cada médico puede realizar en la organización. Estos
privilegios se otorgan en base a las calificaciones de los solicitantes dentro de
los servicios prestados por la organización y las recomendaciones del personal
médico calificado. Se pueden agregar privilegios conforme a las políticas y
procedimientos escritos de la organización. D.

E. El rendimiento de todos los proveedores debe revisarse por lo menos una vez
al año. Dos médicos o dentistas deben estar involucrados en la revisión del
rendimiento de los profesionales. E.

F. El organismo rector proporciona un proceso (de manera consistente con las

regulaciones locales o nacionales y en base a la evidencia de educación,
capacitación, experiencia y competencia actual) para los profesionales de
atención médica adheridos para que ejerzan dentro de la organización. F.

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3.Administración
Una organización acreditable es administrada de manera tal que asegure la prestación de servicios de
atención médica de alta calidad y de cumplir la misión, las metas y los objetivos de la organización. Dicha
organización tiene las siguientes características.

Cumplimiento
A. Se establecen e implementan políticas, procedimientos y controles administrativos SC PC NC N/A
escritos para asegurar la gestión eficiente y ordenada de la organización. Las
responsabilidades administrativas incluyen, entre otras: A.

1. Hacer cumplir las políticas escritas delegadas por el organismo rector. 1.

2. Contratación de personal administrativo calificado. 2.

3. Planificación a corto y largo plazo para las necesidades de la organización,

según lo determina el organismo rector. 3.

4. Tomar todos los pasos necesarios para cumplir con las leyes y regulaciones
aplicables. 4.

5. Proteger los activos de la organización. 5.

6. Implementar controles fiscales, incluyendo entre otros: 6.

a. Procedimientos de autorización y registro que son adecuados para

proporcionar controles de contabilidad de los activos, pasivos, ingresos
y gastos. a.

b. Políticas escritas y procedimientos para controlar las cuentas por cobrar

y las cuentas pagaderas y para gestionar el efectivo y los arreglos de
crédito. b.

c. Tarifas y cargos por servicios prestados por la organización. c.

7. Controlar la compra, el mantenimiento y la distribución de equipos, materiales

e instalaciones de la organización. 7.

8. Establecer líneas de autoridad, rendición de cuentas y supervisión del personal. 8.

9. Establecer controles relacionados con la custodia de documentos oficiales

ya sea en formato papel o electrónico, incluyendo documentos corporativos
registros médicos de la organización. 9.

10. Mantener la confidencialidad, la seguridad física de los datos de los pacientes

y el personal. 10.

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3. Administración

SC PC NC N/A
B. La organización es responsable de identificar las calificaciones de los empleados
en base al puesto y la tarea (descripción del puesto) y la verificación de la
educación, la experiencia y la licencia, si resulta necesario. B.

1. Definir y delinear las responsabilidades funcionales y la autoridad por medio

de un cuadro organizacional, como mínimo. 1.

2. Establecer un archivo de personal para cada empleado que incluya la

descripción del puesto, la orientación, la evaluación del rendimiento,
información personal pertinente, el currículum y, según sea aplicable,
cada empleado debe ejercer su profesión conforme a lo aprobado por la
autoridad competente. 2.

3. Requerir evaluaciones periódicas del rendimiento del trabajo de cada

persona, incluyendo la competencia actual. 3.

C. La organización evalúa periódicamente la satisfacción de los pacientes con los

servicios y las instalaciones provistas por la organización. El organismo rector
revisa los hallazgos y cuando resulta necesario, toman medidas correctivas. C.

D. Todas las políticas aprobadas e implementadas por el organismo rector deben

estar escritas. D.

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4.Gestión y mejora de la calidad
Al esforzarse por mejorar la calidad del cuidado y promover una utilización más efectiva y eficaz de las
instalaciones y los servicios, una organización acreditable mantiene un programa de gestión y mejora de
la calidad activo, integrado, organizado y con el apoyo de colegas que vincula la revisión de colegas,
las actividades para mejorar la calidad y la gestión de riesgos de modo organizado y sistemático. Dicha
organización tiene las siguientes características.

Nota: el propósito de este capítulo es que el personal administrativo y médico esté involucrado en las
actividades de gestión y mejora de calidad de la organización.

Cumplimiento
Subcapítulo I — Programa para mejorar la calidad: una organización acreditable
mantiene un programa para mejorar la calidad (QI, por sus siglas en inglés) activo, SC PC NC N/A
integrado, organizado y basado en colegas según lo evidencian las siguientes
características: I.

A. La organización desarrolla e implementa un programa para mejorar la calidad

que tiene un alcance amplio para solucionar problemas de rendimiento
médico, administrativo y del costo de la atención, así como los resultados
reales de los pacientes, es decir, los resultados de la atención, incluyendo la
seguridad de los pacientes. Las características del programa deben incluir,
entre otras: A.

1. Una descripción escrita del programa que se refiere al alcance de los

servicios de prestación de atención médica de la organización y cómo
se evalúa el plan para mejorar la calidad de estos servicios. 1.

2. Identificación de los comités específicos o individuos responsables del

desarrollo, la implementación y la supervisión del programa. 2.

3. Participación de los profesionales de atención médica en el programa,

al menos uno de los cuales es un médico. 3.

4. Metas y objetivos para mejorar la calidad. 4.

5. Desarrollo de procesos para identificar problemas o preocupaciones

importantes que son apropiados encarar para mejorar la calidad de los
servicios prestados por la organización. 5.

6. Identificación de actividades para mejorar la calidad, tales como estudios,

incluyendo métodos para el rendimiento comparativo interno y externo,
para respaldar las metas del programa. 6.

7. Vínculos definidos entre las actividades para mejorar la calidad, la revisión

de los colegas y el programa de gestión de riesgos. 7.

8. Evaluación de la eficacia general del programa por lo menos una vez

al año. 8.

9. Identificación de los procesos para informar los hallazgos que resulten

de las actividades para mejorar la calidad al organismo rector de la
organización y en toda la organización, según sea apropiado. 9.

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4. Gestión y mejora de la calidad

SC PC NC N/A
B. La organización conduce actividades específicas para mejorar la calidad que
respaldan las metas del programa para mejorar la calidad. Los informes
escritos de las actividades para mejorar la calidad deben demostrar que cada
actividad incluye por lo menos los siguientes elementos: B.

1. Una declaración del propósito de la actividad para mejorar la calidad que

incluye una descripción del problema conocido o posible y explica por
qué es significativo para la organización. 1.

2. Identificación de la meta de rendimiento contra la cual la organización

comparará su rendimiento actual en el área de estudio. 2.

3. Descripción de los datos que se recopilarán para poder determinar el

rendimiento actual de la organización. 3.

4. Evidencia de la recopilación de datos. 4.

5. Análisis de los datos que describen hallazgos acerca de la frecuencia,

la severidad y la(s) fuente(s) del problema(s). 5.

6. Una comparación del rendimiento actual de la organización en el área

de estudio con la meta de rendimiento identificada anteriormente. 6.

7. Implementación de acciones correctivas para resolver los problemas

identificados. 7.

8. Remedición (una segunda ronda de recopilación de datos y análisis

según se describe en el estándar 4.I.B.4-6) para determinar objetivamente
si las acciones correctivas han logrado y mantenido una mejora
demostrable. 8.

9. Si las acciones correctivas iniciales no lograron o no mantuvieron la

mejora deseada del rendimiento, implementación de acciones correctivas
adicionales y remediciones continuas siguen hasta que se solucione el
problema o cuando ya no resulte relevante. 9.

10. Comunicación de los hallazgos de las actividades para mejorar la calidad

al organismo rector y toda la organización, según sea necesario, e
incorporación de dichos hallazgos en las actividades educativas de la
organización (“cerrar el ciclo para mejorar la calidad”). 10.

C. El programa para mejorar la calidad de la organización puede incluir la

participación en actividades de comparación de rendimiento interno y externo
que permitan la comparación entre medidas de rendimiento clave con otras
organizaciones similares o con mejores prácticas reconocidas de metas u
objetivos nacionales o profesionales. C.

1. Las actividades de comparación de la organización incluyen, entre otras: 1.

a. El uso de medidas de rendimiento seleccionadas que son

apropiadas para mejorar los procesos o resultados del cuidado
relevante a los pacientes atendidos. a.

b. Recopilación y análisis sistemáticos de datos relacionados con las

medidas de rendimiento seleccionadas. b.

c. Asegurar la validez e integridad de los datos. c.

d. Medir cambios en el rendimiento relacionado con las medidas

de rendimiento. d.

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4. Gestión y mejora de la calidad

SC PC NC N/A
e. Demostrar y sostener una mejora del rendimiento con el tiempo. e.

f. Utilizar evaluaciones comparativas basadas en estándares locales o

nacionales, es decir, medidas de rendimiento. f.

2. Los resultados de las actividades de comparación deben incorporarse en

otras actividades para mejorar la calidad de la organización. 2.

3. Los resultados de las actividades de comparación deben informarse al

organismo rector de la organización y en toda la organización, según sea
necesario. 3.

Subcapítulo II — Prevención de errores médicos y seguridad del paciente:

una organización acreditable desarrolla y mantiene un programa adecuado para
la organización, diseñado para proteger la vida y el bienestar de los pacientes y
los empleados de la organización. Dicha organización tiene las siguientes
características: II.

A. El órgano rector de la organización es responsable de la supervision del

Programa de prevención de errores médicos y seguridad del paciente. A.

B. El órgano rector designa a una persona o comité que se encargará de

la ejecución y la gestión continua del Programa de prevención de errores
médicos y seguridad del paciente. B.

C. La organización proporciona servicios de salud accesibles y disponibles y

garantiza la seguridad del paciente a través de un sistema de notificación
de incidentes. C.

D. La definición de un incidente adverso que incluye, como mínimo: D.

1. Un evento inesperado durante un encuentro de atención médica que

involucra la muerte del paciente o daños físicos o psicológicos serios
o enfermedad, incluyendo la pérdida de una extremidad o función, no
relacionada con el curso natural de la enfermedad del paciente o la
condición subyacente. 1.

2. Cualquier proceso de variación para el cual una recurrencia constituye la

posibilidad significativa de un resultado adverso serio. 2.

3. Los eventos tales como una falla en el cuidado médico, los procedimientos
administrativos u otras fallas que provocan un impacto negativo en
un paciente, incluso cuando no ocurre una muerte o pérdida de una
extremidad o función. 3.

a. Un proceso para conducir un análisis integral cuando ocurre un

incidente adverso para identificar los factores básicos o causales
que subyacen a la variación del rendimiento, incluyendo el caso o
posible caso de un incidente adverso; el análisis identifica mejoras
posibles en los procesos o sistemas que pueden llegar a disminuir
la posibilidad de dichos incidentes en el futuro o determina,
después del análisis, que no existen tales oportunidades de mejora. a.

b. Un proceso para informar sobre incidentes adversos mediante

canales establecidos dentro de la organización y, según sea
apropiado, a agencias externas de acuerdo con la ley y la regulación. b.

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4. Gestión y mejora de la calidad

SC PC NC N/A
c. Un plan de acción que identifica las estrategias que la organización
pretende implementar para reducir el riesgo de incidentes similares
que ocurran en el futuro; el plan debe abordar la responsabilidad
para la implementación, la supervisión, las pruebas piloto según sea
necesario, los cronogramas y las estrategias para medir la efectividad
de las acciones. c.

E. Los elementos del programa abordan la seguridad de los pacientes y otros

asuntos importantes, que incluyen: E.

1. La aplicación consistente del programa en toda la organización, incluyendo

todos los departamentos y todas las instalaciones de servicios. 1.

2. Realizar informes, revisiones y análisis adecuados de todos los incidentes

notificados por los empleados, los pacientes, los profesionales de
atención médica y otros. 2.

3. Revisión de todas las muertes, traumas y otros incidentes adversos

incluyendo las reacciones a fármacos y materiales. 3.

4. Revisión de las quejas de los pacientes. 4.

5. Manejar una situación en la cual un profesional de atención médica

resulta incapacitado durante un procedimiento médico o quirúrgico. 5.

6. Profesionales de atención médica incapacitados. 6.

7. Procesos para identificar y/o designar el sitio quirúrgico e involucrar al

paciente en esos procesos. 7.

F. La organización debe tener una política escrita que aborde a todas las otras
personas que pueden ingresar a las áreas de cuidado de pacientes que no
son personal autorizado (estudiantes, médicos interesados, representantes
de la industria de atención médica, evaluadores, etc.) incluyendo la evidencia
del consentimiento del paciente. F.

G. El programa requiere una revisión periódica de los registros médicos y las

políticas escritas sobre los registros médicos. G.

H. Los pacientes sometidos a cirugía, a cualquier intervención procesal, o que

reciben atención durante la noche deben tener una identificación que sea
fácilmente visible, como un brazalete. H.

I. Deben utilizarse constantemente al menos dos identificadores únicos de

paciente a lo largo la atención. Ejemplos de ello son el nombre y la fecha de
nacimiento o el número de identificación del gobierno. I.

J. La organización tiene un mecanismo para manejar las investigaciones de las

agencias gubernamentales, abogados, grupos de defensa del consumidor,
periodistas y los medios. J.

K. Debe existir una política para evaluar si hay riesgos de caídas relacionados
con los pacientes. Deben existir procedimientos para ayudar a los pacientes
que estén en riesgo cuando se transfieran de camas, sillas o baños y cuando
circulen. K.

L. Si se utilizan sujetadores, deben implementarse políticas escitas detalladas

para la utilización, incluyendo como mínimo, quién puede solicitarlos, quién
puede colocarlos y cómo deben supervisarse los pacientes cuando estén
colocados. L.

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4. Gestión y mejora de la calidad

SC PC NC N/A
M. Las sábanas, las almohadas u otra ropa blanca, si se reutilizan antes de
lavarlas, debe estar etiquetadas y solo deben usarse para el mismo paciente. M.

N. Todos los equipos que estén en contacto con los pacientes deben
desinfectarse entre cada paciente (por ejemplo: esfigmomanómetros,
estetoscopios, pulsómetros, etc.). N.

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5.Prevención de infecciones y control y
seguridad
Una organización acreditable ofrece servicios de atención médica, respetando las prácticas de seguridad
para los pacientes, el personal y las demás personas. La organización mantiene programas continuos
destinados a (1) prevenir y controlar infecciones y enfermedades transmisibles, y (2) proporcionar un
ambiente seguro y sanitario para la atención medica.

Cumplimiento
A. La organización debe establecer un programa para identificar y prevenir SC PC NC
infecciones, mantener un ambiente sanitario, e informar los resultados a las
autoridadesrespectivas. A.

B. El programa de prevención y control de infecciones incluye documentación

que compruebe que la organización ha considerado, seleccionado, e
implementado directrices de control de infecciones reconocidas a nivel
nacional o internacional. Este programa: B.

1. Está aprobado por el órgano rector. 1.

2. Es una parte integral del programa de mejora de calidad de la

organización. 2.

3. Está bajo la dirección de un profesional de la salud designado y calificado

que tiene formación y competencia actual en control de infecciones. 3.

4. Es apropiado para la organización y cumple con todos los requisitos

locales y nacionales correspondientes. 4.

5. Es apropiado y ofrece un plan de acción para la prevención, identificación

y manejo de las infecciones y las enfermedades transmisibles. 5.

6. Es claro en incluir la aplicación inmediata de medidas correctivas y

preventivas que resulten en mejoras e incluyan intervención directa para
prevenir la infección. 6.

C. El programa de prevención y control de infecciones reduce el riesgo de

infección adquirida en el cuidado de la salud como se evidencia por la
educación y la vigilancia activa, consistente con: C.

1. Directrices para la higiene de manos de la OMS, CDC, u otras directrices

reconocidas a nivel nacional e internacional. 1.

2. Directrices para prácticas de inyección segura de la CDC u otras

directrices reconocidas a nivel internacional. 2.

D. Miembros del personal médico, profesionales de la salud aliados, empleados,

voluntarios y otros reciben educación y capacitación sobre prevención de
infecciones y cumplen con los requisitos. D.

E. La organización se adhiere a los estándares de prácticas profesionalmente

aceptados, las recomendaciones del fabricante y las normas locales y
nacionales, incluyendo pero no limitado a las relacionadas con la limpieza,
desinfección y esterilización de instrumentos, equipos, suministros, y los
implantes. E.

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5. Prevención de infecciones y control y seguridad

SC PC NC
F. Un programa de prevención de lesiones con objetos afilados debe estar
presente en la organización. Dicho programa incluirá: F.

1. Documentación de la orientación de los empleados y la educación

anual del personal. 1.

2. Eliminación de agujas y jeringas intactas en recipientes adecuados

resistentes a perforaciones de objetos punzantes, de conformidad
con las directrices locales y nacionales vigentes. 2.

3. Colocación de contenedores de objetos punzantes en las áreas de

cuidado apropiados, seguros contra cualquier manipulación. 3.

4. Sustitución de los recipientes para objetos punzantes cuando se

alcanza la línea de llenado. 4.

5. Manipulación y eliminación de los recipientes para objetos punzantes

llenos en conformidad con las normas de prácticas. 5.

6. La organización debe tener un programa por escrito de residuos

biológicos peligrosos. Dicho programa deberá ajustarse a los
reglamentos locales o nacionales aplicables. 6.

G. La organización proporciona un entorno seguro y sanitario para el tratamiento

de los pacientes. Esto incluye medidas de seguridad para proteger al
paciente de una infección cruzada mediante la provisión de espacios,
equipos, suministros y personal adecuados. G.

H. Hay políticas para el aislamiento o traslado inmediato de pacientes con

una enfermedad transmisible. H.

1. Hay un mecanismo para notificar a las autoridades de salud pública

de condiciones reportables, en caso de que corresponda. 1.

I. Deben haber procedimientos disponibles para minimizar las fuentes y la

transmisión de infecciones, incluyendo las técnicas adecuadas de vigilancia. I.

J. Hay un proceso escrito para el seguimiento y la documentación de la

limpieza, desinfección de alto nivel, y esterilización de equipos médicos,
accesorios, instrumentos, e implantes. J.

K. Una política escrita que aborda la identificación y tratamiento de los

equipos médicos e instrumentos que no cumplen con los parámetros de
desinfección o esterilización de alto nivel. K.

L. Los paquetes estériles de equipos e instrumentos son manipulados y

almacenados de una manera que mantiene su esterilidad. L.

M. Las políticas escritas de la organización abordan la limpieza de las áreas

de tratamiento y atención de los pacientes que, como mínimo, incluyen: M.

1. Su limpieza antes del uso. 1.

2. Su limpieza entre pacientes. 2.

3. Su limpieza terminal al final del día. 3.

N. Los dispositivos médicos que se puedan utilizar con varios pacientes

se limpian y desinfectan entre cada uso, siguiendo las directrices
recomendadas por el fabricante o las directrices reconocidas a nivel
nacional, las que sean más estrictas. N.

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5. Prevención de infecciones y control y seguridad

SC PC NC
O. Deben establecer procedimientos para prevenir la exposición a las
enfermedades transmisibles y patógenos transmitidos por la sangre,
incluyendo: O.

1. La inmunización contra la hepatitis B debe ponerse a disposición de

todos los empleados expuestos a sangre y otros fluidos corporales. 1.

2. Un programa de inmunización para otros agentes infecciosos que

pongan en riesgo a los trabajadores de salud y sus pacientes. 2.

3. Hay documentación de que todos los empleados tienen pruebas

de tuberculosis o vacuna de BCG. 3.

P. El programa de prevención y control de infecciones reduce el riesgo de

adquirir una infección por la atención médica recibida como se evidencia
por la educación y la vigilancia activa, consistente con: P.

1. Directrices para la higiene de manos de la OMS, CDC, u otras

directrices reconocidas a nivel y internacional. 1.

2. Directrices para prácticas de inyección segura de la CDC u otras

directrices reconocidas a nivel internacional. 2.

3. Precauciones para minimizar la exposición de los pacientes, el

personal de salud, y otros a enfermedades transmisibles. 3.

Q. Hay un proceso para el seguimiento y la documentación de la limpieza,

desinfección de alto nivel, y esterilización de equipos médicos,
accesorios, instrumentos, e implantes. Q.

R. Deben existir políticas para el reprocesamiento o la reutilización de

dispositivos de un solo uso que detallen los procedimientos de limpieza
y manejo de estos dispositivos antes de reutilizar. R.

S. La organización utiliza intervenciones basadas en la evidencia para

pacientes con catéteres intravasculares centrales (por ejemplo: paquete
de vía central) para reducir las infecciones. S.

T. Documentación de medidas de control de infecciones que abordan

el uso de líquidos, por ejemplo agua o solución salina, con el equipo
médico (por ejemplo: en ventiladores nebulizadores). T.

U. Deben establecerse políticas por escrito para el uso seguro de

medicamentos inyectables y de jeringas y agujas de un solo uso. U.

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6.Registros médicos e información médica
Una organización acreditable mantiene registros médicos y un sistema de información médica de los
cuales se puede extraer información rápidamente. Los registros médicos son completos, integrales,
legibles y documentados correcta y debidamente y están disponibles con facilidad para los profesionales
de la salud. Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimiento
SC PC NC N/A
A. La organización desarrolla y mantiene un sistema para la recopilación, el
procesamiento, el mantenimiento, el almacenamiento y la recuperación y
distribución adecuada de los registros médicos de los pacientes. A.

B. Se establece un registro médico individual para cada persona que recibe

atención. Cada registro incluye, entre otros: B.

1. Nombre. 1.

2. Número de identificación (si es adecuado). 2.

3. Fecha de nacimiento. 3.

4. Género. 4.

C. Toda la información clínica relevante para un paciente está disponible fácilmente

para los profesionales de atención médica autorizados en cualquier momento
que la organización esté abierta para los pacientes. C.

D. Salvo que la ley requiera lo contrario, todo registro médico que incluya datos
médicos, sociales, financieros u otra información sobre el paciente se trata como
estrictamente confidencial y se protege frente a toda pérdida, manipulación,
alteración, destrucción y divulgación no autorizada o inadvertida. D.

E. Una persona designada está a cargo de los registros médicos. Las

responsabilidades de esta persona incluyen, entre otras: E.

1. La confidencialidad, integridad y la seguridad física de los registros médicos. 1.

2. La recuperación oportuna de registros médicos cuando se soliciten. 2.

3. La identificación única del registro médico de cada paciente. 3.

4. La supervisión de la recopilación, el procesamiento, el mantenimiento, el

almacenamiento, la recuperación y distribución de los registros. 4.

5. El mantenimiento de un formato predeterminado, organizado y seguro de

los registros. 5.

F. Las políticas escritas relacionadas con los registros médicos abordan, de forma
enunciativa y no limitativa: F.

1. La retención de registros activos. 1.

2. El retiro de registros inactivos. 2.

3. El ingreso oportuno de datos en los registros. 3.

4. La liberación de información incluida en los registros. 4.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 32
6. Registros médicos e información médica

SC PC NC N/A
G. Salvo que la ley requiera lo contrario, el contenido y el formato de los registros
médicos, incluyendo la secuencia de la información, son uniformes. Los registros
médicos están organizados de manera consistente, lo que facilita la continuidad
de la atención. Cualquier abreviación y asignación de dosis debe ser estandarizada
de acuerdo con una lista aprobada por la organización. G.

H. Los informes, antecedentes médicos y los exámenes físicos, las notas de

progreso y otra información del paciente (como informes de laboratorio, lecturas
de radiografías, informes operativos y consultas) se revisan e incorporan
oportunamente en los registros médicos. H.

I. La presencia o ausencia de alergias y reacciones adversas a fármacos y materiales

se registra en una ubicación prominente y uniforme en todos los registros médicos
de los pacientes. Esto se verifica en cada reunión con el paciente y se actualiza
siempre que se identifican nuevas alergias o sensibilidades. I.

J. El ingreso de datos en los registros médicos de los pacientes, incluyen, entre otros: J.

1. Fecha. 1.

2. Problema principal o razón de la visita. 2.

3. Hallazgos clínicos. 3.

4. Diagnóstico o impresión. 4.

5. Estudios recetados, como estudios de laboratorio o radiografías. 5.

6. Cuidado prestado y terapias administradas. 6.

7. Firma del profesional de atención médica. 7.

K. Los datos ingresados en los registros médicos son legibles y fáciles de acceder
dentro del registro por el personal de la organización. K.

L. La organización mantiene el ingreso de los registros médicos de forma adecuada,

correcta, completa y puntual. L.

M. La organización se asegura de que se proporcionen los resúmenes puntuales o

los registros pertinentes necesarios para la continuidad del cuidado del paciente
a los otros profesionales de atención médica (externos) o asesores y, según sea
adecuado, a la organización adonde se prestará la atención en el futuro. M.

N. En el registro médico del paciente, se incorporan discusiones con el paciente

relacionadas con la necesidad, la conveniencia y los riesgos del cuidado, la cirugía
o el procedimiento propuesto, así como las discusiones sobre alternativas del
tratamiento. N.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 33
7. Instalaciones y ambiente
Una organización acreditable proporciona un ambiente funcionalmente higiénico y seguro para sus
pacientes, el personal y los visitantes. Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimiento
SC PC NC N/A
A. La organización suministra evidencia del cumplimiento de: A.

1. Los códigos y las regulaciones aplicables sobre edificación y ocupación. 1.

2. Las regulaciones locales y nacionales aplicables para la prevención de

incendios. 2.

3. Inspecciones periódicas realizadas por la agencia de control de incendios

local o nacional, si este servicio está disponible en la comunidad. 3.

B. La organización se asegura de que sus instalaciones: B.

1. Posean equipos de lucha contra incendios para controlar un incendio

limitado, incluyendo extintores de incendio ubicados y mantenidos
correctamente, de la clase adecuada para cada tipo posible de incendio. 1.

2. Hayan colocado señales de forma destacada en todas las salidas. 2.

3. Posean luces de emergencia, según sea adecuada para la instalación,

para proporcionar la iluminación adecuada para la evacuación de
pacientes y personal en caso de una emergencia. 3.

4. Proporcionen áreas de recepción y baños de acuerdo con el volumen

de pacientes y visitantes. 4.

5. Proporcionen salas de examinación, cambiadores y áreas de recepción

que estén construidas y mantenidas de manera que aseguren la privacidad
del paciente durante entrevistas, exámenes, tratamientos y consultas. 5.

6. Operen de modo seguro. 6.

C. La organización cuenta con el personal, los equipos y los procedimientos

necesarios para manejar emergencias médicas y de otra naturaleza que
puedan surgir en conexión con los servicios buscados o prestados. C.

D. La organización suministra instrucciones periódicas documentadas a todo

el personal sobre el uso adecuado del equipo de seguridad, emergencia y
extintor de incendios. D.

E. La organización contará con un plan escrito que debe incluir una disposición
para la evacuación segura de los individuos durante una emergencia,
especialmente aquellos individuos que se encuentran en mayor riesgo. E.

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7. Instalaciones y ambiente

SC PC NC N/A
F. La organización requiere por lo menos cuatro (4) simulaciones por año del
plan de preparación para emergencias y desastres.* Una (1) de estas debe
ser una simulación de incendio y evacuación y otra debe ser una simulación
de técnica de reanimación cardiopulmonar, según sea adecuado para la
organización. La organización debe documentar estas simulaciones y
completar una evaluación escrita de cada simulación, incluyendo cualquier
corrección o modificación del plan que sea necesaria como resultado de la
evaluación. F.

G. En la instalación, se encuentra presente personal capacitado en la reanimación

cardiopulmonar y los usos del equipo de emergencia cardíaca y de otra
naturaleza para atender al paciente durante las horas de operación. G.

H. Se prohíbe fumar dentro de las instalaciones. H.

I. Se han eliminado riesgos que puedan causar deslizamientos, caídas, choque

eléctrico, quemaduras, envenenamiento u otros tipos de trauma. I.

J. Se han implementado disposiciones para alojar de forma razonable a

individuos discapacitados. J.

K. En todas las áreas se proporciona iluminación y ventilación adecuada. K.

L. Las instalaciones están limpias y se mantienen de manera adecuada. L.

M. Deben encontrarse disponibles procedimientos para minimizar las fuentes y

la transmisión de infecciones, incluyendo técnicas de supervisión adecuadas. M.

N. Existe un sistema para la identificación, la gestión, la manipulación, el

transporte, el tratamiento y la eliminación adecuada de materiales y desechos
peligrosos, ya sean sólidos, líquidos o gaseosos. N.

1. El sistema incluye, entre otros, peligros infecciosos, radioactivos,

químicos y físicos. 1.

2. El sistema tiene en cuenta la protección de los pacientes, el personal y

el ambiente. 2.

O. El espacio asignado para una función o servicio particular es adecuado para

las actividades que se realizan allí. O.
P. Los equipos y suministros de emergencia adecuados se mantienen y son
fácilmente accesibles en todas las áreas de cada sitio de servicio de atención
del paciente. P.

Q. Los equipos se mantienen de forma adecuada y se prueban periódicamente. Q.

R. Se encuentra disponible un sistema alternativo de alimentación, adecuado

para la protección de la vida y la seguridad de los pacientes y el personal, en
todas las áreas de atención del paciente, incluyendo las áreas de operación
y recuperación para servicios quirúrgicos, las áreas de tratamiento y donde se
prestan servicios de emergencia y servicios de atención nocturna. R.

*Adecuadas para las actividades y el ambiente de las instalaciones. Por ejemplo: emergencias médicas, incendios en el edificio, incendios
quirúrgicos, tornados, huracanes, terremotos, amenazas de bomba, violencia y amenazas químicas, biológicas o nucleares.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 35
8.Calidad del cuidado proporcionado
Una organización acreditable proporciona servicios de atención médica de alta calidad de acuerdo con los
principios de la práctica profesional y la conducta ética y teniendo en cuenta los costos del cuidado y la
mejora del estado de salud de la comunidad. Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimiento
SC PC NC N/A
A. Una mayor probabilidad de resultados de salud deseados mediante la participación
en la medición de rendimiento y las actividades para mejorar la calidad. A.

B. La organización tiene una provisión e información acerca de los servicios cuando

las instalaciones de la organización no están abiertas. B.

C. La organización tiene una transferencia de información inmediata y adecuada

cuando los pacientes son transferidos a otros profesionales de atención médica. C.

D. El personal médico actualmente capacitado en el soporte avanzado de vida

(ACLS), incluyendo el uso de equipo de reanimación adecuada para la edad y
el tamaño, debe estar presente en todo momento cuando hay pacientes en las
instalaciones. D.

E. Si se indica hospitalización para evaluar y estabilizar pacientes, cuando ocurren

emergencias o resultados no planificados, la organización debe tener un plan de
procedimiento detallado escrito para manejar las emergencias médicas y el plan
debe presentarse a Acreditas Global para ser revisado durante el proceso de
evaluación. E.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 36
Capítulos adjuntos
Los capítulos adjuntos se aplicarán en base a los servicios
prestados por la organización que desea obtener acreditación.

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9. Servicios de anestesia
Los servicios de anestesia en una organización acreditable son suministrados en un ambiente higiénico
y seguro por profesionales de atención médica calificados a quienes el organismo rector les ha otorgado
privilegios para prestar esos servicios. Dicha organización tiene las siguientes características.
Las disposiciones de este capítulo se aplican a todos los
cuidados que involucren la administración de sedación y
anestesia en todos los ámbitos ambulatorios, incluyendo
ámbitos con consultorios fijos.
Las siguientes definiciones se utilizan para determinar la
aplicación de este capítulo o los estándares del mismo
según el nivel de anestesia y sedación administrado por
una organización.
Los estándares de la A a la H de este capítulo
se aplicarán a organizaciones en las cuales se
administre únicamente anestesia local o tópica
o sedación mínima.
Definiciones:
La anestesia local o tópica es la aplicación de agentes
anestésicos locales, en dosis adecuadas ajustadas según
el peso.
La sedación mínima (anxiolisis) es un estado inducido
por fármacos durante el cual los pacientes responden
normalmente a los comandos verbales. Si bien puede
disminuir la función cognitiva y la coordinación, no se
afectan las funciones respiratorias y cardiovasculares.
El óxido nitroso inhalado en bajas concentraciones que
no se esperaría que provoque pérdida de los reflejos
de preservación de la vida del paciente se consideraría
una sedación mínima.
Los estándares de la A a la T de este capítulo se
aplicarán a organizaciones que administren
sedación moderada/analgesia o anestesia regional.
La sedación/analgesia moderada (sedación
consciente) es una depresión de la consciencia inducida
por fármacos durante la cual los pacientes responden
voluntariamente* a los comandos verbales, ya sea
de forma independiente o acompañados por una
estimulación táctil ligera. No se requieren intervenciones
para mantener la vía respiratoria del paciente y la
respiración espontánea es adecuada. Generalmente se
mantiene la función cardiovascular.
1 El reflejo de retirar de un estímulo doloroso NO se considera una respuesta voluntaria.
© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L
La anestesia regional es la aplicación de medicamentos
anestésicos alrededor del nervio o los nervios en una
región grande del cuerpo, que elimina los impulsos
neuronales dolorosos del área objetivo. No se requieren
intervenciones para mantener la vía respiratoria del
paciente y la respiración espontánea es adecuada.
Generalmente se mantiene la función cardiovascular.
Todos los estándares de este capítulo se aplicarán
a las organizaciones que administren sedación
profunda o anestesia general.
La sedación/analgesia profunda es una depresión de
la consciencia inducida por fármacos durante la cual los
pacientes no se pueden despertar fácilmente, pero
responden voluntariamente* después de una estimulación
repetida o dolorosa. Puede verse afectada la capacidad
para mantener independientemente la función respiratoria.
Los pacientes pueden requerir asistencia para mantener
una vía respiratoria patente y la respiración espontánea
puede ser inadecuada. Generalmente se mantiene la
función cardiovascular.
La anestesia general es una pérdida de la consciencia
inducida por fármacos durante la cual los pacientes
no se pueden despertar, incluso mediante estimulación
dolorosa. Puede verse afectada la capacidad para
mantener independientemente la función respiratoria.
Los pacientes generalmente requieren asistencia para
mantener una vía respiratoria patente y puede requerirse
asistencia respiratoria con presión positiva debido a la
respiración espontánea deprimida o depresión inducida
por fármacos de la función neuromuscular. La función
cardiovascular puede resultar afectada.
Nota: debido a que la sedación es un continuo, no
siempre es posible predecir la forma en que responderá
un paciente. Los individuos que administren sedación/
analgesia moderada o mínima o anestesia regional
deben ser capaces de ayudar al sistema respiratorio y
cardiovascular de los pacientes que entran en estado
de sedación/ analgesia profunda, mientras que aquellos
que administran sedación/analgesia profunda deben ser
capaces de ayudar al sistema respiratorio y cardiovascular
de los pacientes que entran en estado de anestesia
general.
38
9. Servicios de anestesia

SC PC NC N/A
Los siguientes estándares de la A a la H se aplicarán a las organizaciones
involucradas en la administración de sedación y anestesia según se define con
anterioridad, incluyendo aquellas donde solo se administre anestesia local o
tópica o sedación mínima.

A. Los servicios de anestesia suministrados en las instalaciones que son propiedad

u operadas por la organización se limitan a aquellas técnicas aprobadas por el
organismo rector según la recomendación de personal profesional calificado. A.

B. La supervisión adecuada de los servicios de anestesia suministrados por la

organización es la responsabilidad de uno o más médicos o dentistas calificados. B.

C. Se desarrollan políticas escritas y procedimientos para los servicios de anestesia,

que incluyen, entre otros: C.

1. Educación, capacitación y supervisión del personal. 1.

2. Responsabilidades de anestesistas que no son médicos. 2.

3. Responsabilidades de médicos y dentistas supervisores. 3.

D. El paciente debe ser evaluado inmediatamente antes de la anestesia para evaluar

los riesgos de la anestesia relacionados con el procedimiento que se realizará y
se debe desarrollar y documentar un plan de anestesia. D.

E. El consentimiento del paciente se obtiene antes de la administración de anestesia

o el procedimiento que se realizará. E.

F. La anestesia es administrada por anestesiólogos, otros médicos calificados,

dentistas y otros profesionales de atención médica calificados aprobados por
el organismo rector conforme al capítulo 2.II. Otros profesionales de atención
médica calificados deben ser supervisados por un médico o dentista que ha sido
autorizado para dicha supervisión. F.

G. Como mínimo, todos los ámbitos en los cuales se administra sedación o

anestesia deben contar con el siguiente equipo para propósitos de reanimación: G.

1. Fuente confiable y adecuada de suministro de oxígeno. 1.

2. Un dispositivo tal como una bolsa de reanimación manual autoinfable capaz

de administrar por lo menos 90% de oxígeno. 2.

3. Fármacos, suministros y equipos de emergencia adecuados. 3.

4. Equipo de supervisión adecuado para el cuidado de anestesia previsto. 4.

5. Fuente de succión confiable y equipo adecuado para asegurar una vía

respiratoria clara. 5.

6. Desfibrilador. 6.

H. Los registros médicos incluyen información ingresada relacionada con la

administración de la anestesia. H.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 39
9. Servicios de anestesia

SC PC NC N/A
Los siguientes estándares de la A a la U se aplicarán a organizaciones que
administran sedación/analgesia moderada, sedación/analgesia profunda,
anestesia regional o anestesia general.

I. La oxigenación, respiración y circulación de un paciente debe evaluarse

continuamente y documentarse. La supervisión fisiológica intraoperativa debe
incluir: la determinación de la presión sanguínea en intervalos frecuentes y el
monitoreo por electrocardiograma (EKG) para pacientes con enfermedades
cardiovasculares significativas durante la sedación moderada y para todos
los pacientes durante la sedación/analgesia profunda o la anestesia general.
Se recomienda monitorear la presencia de CO2 durante la administración de
sedación profunda. I.

J. El paciente se observa y monitorea en una unidad de cuidado post-anestesia

o en un área que suministre el cuidado equivalente mediante métodos
adecuados a la condición del paciente y la sedación o anestesia. J.

K. Un médico o dentista está presente hasta el alta médica del paciente

después de la recuperación clínica de la cirugía/procedimiento y la anestesia. K.

L. El personal médico actualmente capacitado en el soporte cardíaco avanzado

de vida (ACLS, por sus siglas en inglés), incluyendo el uso de equipo de
reanimación adecuada para la edad y el tamaño, debe estar presente en
todo momento cuando hay pacientes en las instalaciones. L.

M. Antes del alta médica de las instalaciones, cada paciente debe ser evaluado
por un médico o dentista. M.

N. A los pacientes que han recibido sedación/analgesia moderada, sedación/

analgesia profunda, anestesia regional o anestesia general se les da el alta
cuando están acompañados por un adulto responsable. N.

O. Un ambiente seguro para suministrar servicios de anestesia se garantiza

mediante la provisión de espacio, equipo, suministros, medicamentos
adecuados y personal adecuadamente capacitado. O.

P. Las organizaciones que tienen disponibles para anestesia o reanimación

agentes que se conoce que provocan hipertermia maligna deben demostrar
evidencia de planificación avanzada y educación y capacitación del personal
para asegurar la respuesta médica adecuada para el tratamiento de la
hipertermia maligna. P.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 40
9. Servicios de anestesia

SC PC NC N/A
El estándar Q se aplicará a las organizaciones que presten servicios de
anestesia a niños.

Q. Si se proporcionan servicios de anestesia a bebés y niños, en el sitio se

cuenta con los equipos requeridos, la medicación y las capacidades de
reanimación adecuadas para pacientes pediátricos. Q.

R. Ningún paciente recibirá sedación moderada o profunda o anestesia general

salvo que esté presente un médico, dentista u otro individuo calificado
supervisado por un médico o dentista, además de la persona que realiza la
cirugía, para monitorear al paciente. El médico o dentista que opera puede
ser el médico o dentista supervisor. Durante la sedación moderada, el
individuo adicional puede asistir con las tareas menores interrumpibles. R.

S. Las organizaciones que proveen medicamentos sedantes, hipnóticos o

analgésicos que no cuentan con un medicamento antagonista (por ejemplo,
propofol) identificarán quién en la organización tiene el privilegio de administrar
estos medicamentos, como se señala en el Estándar 9.F. Si a los que
se les han concedido estos privilegios no son anestesiólogos o anestesistas
entonces se tendrá que documentar su formación en el uso de estos
medicamentos como parte del proceso de privilegio. S.

T. En los ámbitos en los cuales la anestesia puede ser suministrada por una
persona que no sea un médico anestesiólogo, la organización tiene un
protocolo escrito que explica cómo responderá la organización en caso de
que ocurra un nivel de sedación más profundo que el previsto. T.

U. Además de los elementos mencionados en la sección de anestesia anterior,

el estándar J, la administración de anestesia general, requiere: U.

1. Monitoreo de CO2 espiratorio final, si está disponible. 1.

2. Debe encontrarse disponible un dispositivo para medir la temperatura

corporal. 2.

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10. Servicios quirúrgicos y relacionados
Los estándares en este capítulo se aplican a organizaciones que suministran cualquier procedimiento invasivo,
como tratamiento del dolor, procedimientos de endoscopía, caterización cardíaca, litotricia y fertilización in
vitro, la biopsia de mama con escopia, así como cirugías. Dicha organización tiene las siguientes características.

En este capítulo y en todo este Manual, los términos “cirugía”, “procedimiento” y “operación” se utilizan
indistintamente. El uso de cualquiera de estos términos es para hacer referencia a toda habilidad, método o
técnica que involucra cortar, raspar, suturar, usar láser o introducir o cambiar físicamente órganos y tejidos
corporales.
Nota: algunos estándares pueden no aplicarse a las organizaciones que solo realizan procedimientos menores
y superficiales sin anestesia o bajo anestesia local o tópica.

Cumplimiento

Subcapítulo I — Requisitos generales: este subcapítulo describe los requisitos SC PC NC N/A

generales para una organización que presta servicios quirúrgicos y otros servicios
relacionados. I.

A. La supervisión adecuada de cirugías realizadas por la organización es una

responsabilidad del organismo rector. Se recomienda que la supervisión la
realice un anestesiólogo u otro médico o dentista. A.

B. Se debe completar un registro actual y adecuado de antecedentes médicos,

con una lista de las medicaciones actuales y las dosis, un examen físico
y estudios de diagnóstico pre-quirúrgicos pertinentes incorporados en el
registro médico del paciente dentro de los treinta (30) días antes de la
cirugía/procedimiento programado. B.

C. Se ha discutido con el paciente la necesidad o conveniencia de la cirugía

propuesta, así como cualquier técnica de tratamiento alternativo disponible
antes de programar la cirugía. C.

D. Los enfermeros registrados u otro personal que asiste en la provisión de

servicios quirúrgicos están capacitados y supervisados adecuadamente y
están disponibles en la cantidad suficiente para el cuidado quirúrgico y de
emergencia proporcionado. D.

E. Cada quirófano está diseñado y equipado de modo que los tipos de cirugía
realizados se pueden conducir de manera que se protejan las vidas y se
garantice la seguridad física de todas las personas en el área. Por lo menos
un quirófano está disponible para la cirugía. Solo se encuentran presentes
agentes no inflamables en el quirófano y la sala está construida y equipada
de acuerdo con los códigos y las regulaciones de edificación y ocupación
aplicables. E.

F. Todo el personal clínico con contacto directo con el paciente posee como
mínimo habilidades de reanimación cardíaca. F.

G. Los tejidos retirados durante la cirugía son examinados por un patólogo,

cuyo informe se incluye en el registro médico del paciente. G.

H. Los hallazgos y las técnicas de un procedimiento son documentados de

forma completa e inmediata después del procedimiento por el profesional
de atención médica que realizó el procedimiento. H.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 42
10. Servicios quirúrgicos y relacionados

SC PC NC N/A
I. Se garantiza un ambiente seguro para tratar pacientes quirúrgicos, incluyendo
salvaguardias para proteger al paciente de infección cruzada mediante la
provisión de espacio, equipo y personal adecuado. I.

1. Se han tomado medidas para el aislamiento o la transferencia inmediata

de pacientes con una enfermedad transmisible. 1.

2. Todas las personas que ingresan a los quirófanos están vestidas

adecuadamente. 2.

3. Todas las personas en el área quirúrgica utilizan técnicas asépticas

adecuadas y todas estas personas deben descontaminarse las manos
al utilizar un jabón higiénico para las manos o al lavarlas con un jabón
desinfectante antes y después del contacto directo con cada paciente. 3.

4. Solo las personas autorizadas tienen permitido ingresar al área quirúrgica

o de tratamiento, incluyendo las salas de láser. 4.

5. Se encuentra disponible equipo adecuado para la esterilización rápida y

de rutina o la desinfección de alto nivel para asegurar que los materiales
del quirófano estén esterilizados. 5.

6. Los materiales esterilizados se empacan y se etiquetan de manera

consistente para mantener la esterilidad. 6.

7. Se han implementado controles ambientales para asegurar un ambiente

seguro e higiénico. 7.

8. Se proporciona el equipo adecuado para la limpieza regular de todas

las superficies internas. 8.

9. Los quirófanos/salas de procedimientos se limpian adecuadamente

antes y después de cada procedimiento. 9.

J. Los protocolos escritos se han desarrollado para obtener y administrar

sangre y hemoderivados debidamente, según sea necesario y adecuado
para el tipo de cirugía/procedimiento realizado en la organización. J.

K. La organización utiliza un proceso para identificar y/o designar el procedimiento

quirúrgico que se realizará y el sitio quirúrgico e involucra al paciente en ese
proceso. La persona que realiza el procedimiento marca el sitio. Para los
procedimientos dentales, se puede marcar el diente que se operará en una
radiografía o un diagrama dental. Inmediatamente antes de empezar un
procedimiento, el equipo de cirugía, incluyendo el cirujano o dentista, verifica
la identificación del paciente, el procedimiento previsto y el sitio quirúrgico
correcto y que esté disponible todo el equipo necesario de forma rutinaria
para realizar el procedimiento programado. K.

L. La organización sigue protocolos escritos establecidos para instruir a los

pacientes acerca del cuidado personal después de la cirugía, incluidas
instrucciones para pacientes que reciben sedación/analgesia moderada,
sedación/analgesia profunda, anestesia regional o anestesia general. L.

M. Si se proporciona cuidado fuera del horario de atención dentro de la

organización, entonces se aplicará el capítulo 17. Si el paciente es remitido
para cuidado nocturno fuera de la organización, la organización se asegura
de que el paciente esté consciente de que el cuidado se proporcionará por
otra entidad. M.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 43
10. Servicios quirúrgicos y relacionados

SC PC NC N/A
Subcapítulo II — Láser, tecnologías basadas en la luz y otros equipos
emisores de energía: este subcapítulo aborda cirugías o procedimientos que
involucran láser, tecnologías basadas en la luz u otros equipos que emiten
energía. II.

A. Se deben establecer e implementar políticas escritas y procedimientos para

estos dispositivos, que incluyen, entre otros: A.

1. Programas de seguridad. 1.

2. Educación y capacitación de personal, incluyendo un requisito para todo

el personal que trabaje con estos dispositivos para que se capaciten
adecuadamente en la seguridad y el uso de cada tipo de dispositivo
utilizado en el cuidado del paciente. 2.

B. La organización se asegura de que sus instalaciones sean un ambiente

seguro, incluyendo: B.

1. Otorgar autorizaciones para cada dispositivo específico, incluyendo

cada tipo de láser. 1.

2. Asegurar que solo las personas autorizadas tengan permitido ingresar

en las áreas de tratamiento. 2.

3. Utilización de coberturas en puertas y ventanas, cuando sea adecuado. 3.

4. Señales de advertencia exhibidas de forma prominente están presentes

solo durante los procedimientos en los cuales se utilizan estos
dispositivos en la entrada de las áreas de tratamiento en las cuales el
dispositivo está en uso. 4.

5. Cuando sea necesario, la utilización de gafas protectoras por parte

del personal que se encuentra en las áreas de tratamiento según lo
recomendado por el fabricante del dispositivo. 5.

6. Cuando sea adecuado, la utilización de extractores de humo y la

utilización de dispositivos adecuados para controlar restos de tejidos,
máscaras de filtración alta y/o succión de pared con filtros para
minimizar la inhalación de pluma de láser. 6.

7. Utilización de desinfectante o esterilización adecuada de componentes

que tienen contacto directo con los pacientes. 7.

8. Asegurar protección adecuada contra incendios, incluyendo: 8.

a. La disponibilidad inmediata de extintores calificados para incendios

eléctricos de los equipos. a.

b. El mantenimiento de un ambiente húmedo alrededor del campo

operativo y la disponibilidad inmediata de un contenedor abierto
con solución salina o agua donde exista la posibilidad de ignición
de materiales inflamables. b.

c. El uso de equipo de seguridad y/o técnicas, especialmente para

los procedimientos en la vía respiratoria y alrededor de esta. c.

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10. Servicios quirúrgicos y relacionados

SC PC NC N/A
d. La utilización de materiales, suministros y soluciones no
combustibles según sea adecuado. d.

e. El material de paño no está posicionado en frente del rayo láser;

los paños deben controlarse antes de usar el láser para asegurar
que el material no se haya deslizado durante el procedimiento. e.

9. Documentación de que hay registros de mantenimiento presentes que

confirman la inspección y la prueba de estos dispositivos. 9.

C. La organización se asegura de la seguridad del paciente, incluyendo: C.

1. Asegurarse de que los procedimientos se realicen de acuerdo con las

directrices del fabricante del dispositivo y que sean consistentes con
la versión actual del estándar ANSI para el uso seguro de láser en
instalaciones de atención médica o estándares equivalentes. 1.

2. Protección de los ojos, la piel, el pelo y otras áreas expuestas del

paciente. 2.

3. Cuando sea aplicable, el uso de suministros e instrumentos quirúrgicos

antirreflejos. 3.

Subcapítulo III — Litotricia: este subcapítulo se aplica a organizaciones que

proporcionan servicios de litotricia. Dicha organización tiene las siguientes
características. III.

A. Los servicios de litotricia proporcionados por la organización son dirigidos

por un proveedor que está calificado para asumir la responsabilidad
clínica por la calidad de los servicios prestados. A.

B. Se han establecido políticas y procedimientos escritos de control de

calidad y seguridad, específicamente cuando se relacionan a la
exposición de los pacientes y el personal y son revisadas periódicamente
por un individuo calificado. B.

C. La organización establece políticas y procedimientos escritos para

proporcionar personal capacitado y experimentado capaz de realizar
tareas necesarias para asistir en la provisión de litotricia. Estas incluyen,
como mínimo: C.

1. Cumplir los requisitos nacionales y locales para la operación de

equipos de radiación. 1.

D. La organización debe tener políticas y procedimientos escritos que

proporcionen directrices, suministros y equipos adecuados, etc.,
para proporcionar tratamiento adecuado conforme a las instrucciones
del fabricante, que incluyen: D.

1. Indicaciones. 1.

2. Contraindicaciones. 2.

3. Configuración de energía máxima. 3.

4. Cantidad máxima de choques. 4.

5. Posición del paciente. 5.

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10. Servicios quirúrgicos y relacionados

SC PC NC N/A
6. Tamaño y peso del paciente. 6.

7. Utilización del equipo. 7.

E. La organización tiene políticas escritas que abordan: E.

1. Una metodología reconocida para diagnóstico y tratamiento,

incluyendo la evaluación previa al procedimiento. 1.

2. La presencia continua del proveedor durante el tratamiento. 2.

3. Criterios para la selección del paciente. 3.

4. El requisito de que los formularios de consentimiento firmados

deben obtenerse antes del tratamiento. 4.

5. Debe proporcionarse monitoreo adecuado durante el tratamiento. 5.

6. Manejo de las condiciones médicas y relacionadas con la

medicación que contribuyen a coagulopatía. 6.

7. Educación antes y después del tratamiento. 7.

F. La organización tiene políticas escritas que abordan los aspectos de

seguridad del tratamiento, incluyendo: F.

1. Registro de controles diarios de calibración/equipo del litotriptor

los días en los cuales se suministra litotricia. 1.

2. Registros de mantenimiento preventivo y registros de

mantenimiento incluyendo los desperfectos y la documentación
actual del proveedor de contrato de servicios de que se han
corregido los desperfectos. 2.

G. Además de los requisitos de registros médicos aplicables en el

capítulo 6, deben incluirse los siguientes elementos: G.

1. Antecedentes médicos y examen físico indican la presencia,

ubicación y tamaño de cálculos urinarios. 1.

2. Método de determinación de la ubicación y confirmación de la

presencia de cálculos inmediatamente antes del tratamiento. 2.

3. Registro de tratamiento de operaciones. 3.

4. Selección de la modalidad del tratamiento. 4.

5. Cantidad de choques. 5.

6. Nivel de energía. 6.

7. Exposición a la radiación. 7.

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11. Diálisis
Este subcapítulo se aplica a las organizaciones que proporcionan diálisis. Dicha organización tiene las
siguientes características:

Cumplimientos

SC PC NC N/A
A. Una organización que proporciona diálisis debería o debe tener: A.

1. Las unidades de hemodiálisis deben tener un sistema de purificación

de agua dedicado. 1.

2. Debe haber un programa de pruebas regulares para: 2.

a. Minerales y electrolitos a.

b. Bacteria b.

c. pH c.

B. Debe haber políticas específicas para la preparación del dialisato para cada
concentrado de dialisato utilizado. B.

C. Si los hemodializadores se reutilizan, debe haber políticas escritas

específicas que detallen los procedimientos de limpieza y desinfección. C.

D. Los hemodializadores reutilizados solo se pueden utilizar para el mismo

paciente para el cual se utilizó el dializador cuando era nuevo. D.

E. Deben existir políticas escritas que establezcan la cantidad máxima de

veces que se pueden reutilizar los dializadores así como las situaciones que
dictaría su retiro. E.

F. Deben existir políticas escritas específicas, consistentes con el control de

infecciones, para acceder a la fístula de acceso vascular, el injerto para
hemodiálisis o el tubo de acceso percutáneo o permanente para diálisis
peritoneal. F.

G. Antes y después de cada tratamiento de diálisis debe haber una nota que
describa la condición de la fístula de acceso vascular, el injerto o el tubo de
acceso peritoneal. G.

H. Debe haber presentes políticas escritas para monitorear el peso del paciente
y estudios de laboratorio y para documentarlos en el registro médico. H.

I. Debe observarse a los pacientes para comprobar si hay señales de

síndrome de desequilibrio de diálisis. I.

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12. Servicios farmacéuticos
Los servicios farmacéuticos proporcionados o puestos a disposición por una organización acreditable
satisfacen las necesidades de los pacientes y se suministran de acuerdo con las prácticas éticas y
profesionales y los requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.
Nota: este capítulo se aplica a cualquier organización que utiliza fármacos o suministros médicos farmacéuticos,
independientemente de la presencia o ausencia de una farmacia en el sitio.

Cumplimiento
SC PC NC N/A
A. Los servicios farmacéuticos proporcionados o puestos a disposición
son adecuados para las necesidades de los pacientes y respaldan
adecuadamente las capacidades clínicas de la organización. A.

B. Los servicios farmacéuticos son suministrados de acuerdo con la práctica

ética y profesional aplicable y las leyes nacionales y locales aplicables. B.

C. El personal demuestra conocimiento de las leyes farmacéuticas nacionales

y locales aplicables. C.

D. Se mantienen los registros y la seguridad para asegurar el control y la

seguridad al prescribir fármacos, incluyendo muestras, de acuerdo con las
leyes nacionales y locales. D.

E. El personal informa a los pacientes acerca de la seguridad y el uso efectivo

de medicamentos consistente con los requisitos legales y las necesidades
del paciente. E.

F. Se han implementado medidas para asegurar que los recetarios, si se

utilizan, sean controlados regularmente y estén seguros frente al acceso
no autorizado de pacientes y se prohíben los recetarios pre-firmados o con
posfecha. F.

G. Todos los medicamentos, incluyendo las inyecciones y las muestras, se

controlan regularmente para comprobar su fecha de vencimiento y existen
políticas escritas para utilizarlos después de las fechas de vencimiento
enumeradas por el fabricante, si lo permite la ley local. G.

H. Todos los medicamentos inyectables que se introducen en jeringas y los

medicamentos orales que se han retirado de los paquetes identificados por
el fabricante original deben etiquetarse adecuadamente si no se administran
inmediatamente por la persona que los preparó para la administración. H.

I. La organización debe tener políticas escritas para el uso seguro de

inyectables y jeringas y agujas de un solo uso que, como mínimo, incluyen
directrices reconocidas a nivel internacional para las prácticas seguras de
inyección. I.

J. Los servicios farmacéuticos proporcionados por la organización son

supervisados por un farmacéutico con licencia o, cuando sea adecuado,
por un médico o dentista que está calificado para asumir la responsabilidad
profesional, organizacional y administrativa por la calidad de los servicios
prestados. J.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 48
12. Servicios farmacéuticos

SC PC NC N/A
K. Una farmacia que es propiedad o es operada por la organización es
supervisada por un farmacéutico calificado, que tiene licencia si lo requieren
las leyes locales. K.

L. Los servicios farmacéuticos puestos a disposición por la organización

mediante un acuerdo contractual se suministran de acuerdo con las
mismas prácticas éticas y profesionales y los requisitos legales que serían
necesarios si dichos servicios fueran proporcionados directamente por la
organización. L.

M. No es necesario que los pacientes utilicen una farmacia que sea propiedad
o sea operada por la organización. M.

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13. Servicios de laboratorio clínico y patológico
Los servicios de patología y laboratorio médico suministrados o puestos a disposición por una organización
acreditable satisfacen las necesidades de los pacientes y se proporcionan de acuerdo con las prácticas
éticas y profesionales y los requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimiento
Subcapítulo I — Pruebas simples de laboratorio: este subcapítulo se aplica SC PC NC N/A
únicamente a las organizaciones de atención médica que suministran pruebas
limitadas de sangre u orina.* I.

A. Una organización acreditable tiene procedimientos escritos para obtener

servicios de rutina y emergencia de un laboratorio certificado. A.

B. Los servicios de patología y laboratorio médico proporcionados o

puestos a disposición son apropiados para las necesidades de los
pacientes y respaldan adecuadamente las capacidades clínicas de la
organización. B.

C. Los servicios de patología y laboratorio médico incluyen, entre otros: C.

1. Realizar procedimientos de laboratorio que son adecuados para

las necesidades de los pacientes. 1.

2. Realizar pruebas oportunamente. 2.

3. Documentar los resultados de las pruebas en el registro médico,

incluyendo la fecha y hora y a quién se notificó acerca de los
resultados. 3.

4. Realizar y documentar procedimientos de control de calidad escritos

adecuados, incluyendo, entre otros, la calibración periódica del
equipo según lo recomendado por el fabricante del equipo o prueba
y validar los resultados de las pruebas. 4.

5. Asegurar que el personal que realiza las pruebas tenga la

capacitación y la competencia adecuadas para realizarlas. 5.

D. Todos los resultados de las pruebas, incluyendo aquellos de laboratorios

externos que son parte del registro médico deben ser revisados y
verificados (mediante firma o iniciales) por el médico de cabecera u otro
proveedor que esté directamente involucrado en el cuidado del paciente
en la organización. D.

*Ejemplos de estas pruebas incluyen la glucosa en la sangre, hemoglobina, varilla de orina, prueba de embarazo en orina, etc.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 50
13. Servicios de laboratorio clínico y patológico

SC PC NC N/A
Subcapítulo II — Laboratorios complejos: este subcapítulo se aplica
únicamente a las organizaciones de atención médica que proporcionan servicios
de laboratorio complejos en el sitio que son más que pruebas limitadas. II.

A. Los servicios de patología y laboratorio médico proporcionados y puestos

a disposición son apropiados para las necesidades de los pacientes y
respaldan adecuadamente las capacidades clínicas de la organización. A.

B. Los servicios de patología y laboratorio médico incluyen, entre otros: B.

1. Realizar procedimientos de laboratorio que son adecuados para las

necesidades de los pacientes. 1.

2. Realizar pruebas oportunamente. 2.

3. Distribuir los resultados de las pruebas después de completar una

prueba y mantener una copia de los resultados en el laboratorio. 3.

4. Realizar y documentar procedimientos adecuados para asegurar la

calidad, incluyendo, entre otros, la calibración periódica del equipo
y la validación de los resultados de las pruebas mediante el uso de
especímenes de control estandarizado o laboratorios. 4.

C. Todos los resultados de las pruebas, incluyendo aquellos de laboratorios

externos que son parte del registro médico deben ser revisados y
verificados (mediante firma o iniciales) por el médico de cabecera u otro
proveedor que esté directamente involucrado en el cuidado del paciente
en la organización. C.

D. Los servicios de patología y laboratorio médico proporcionados por

la organización son dirigidos por un patólogo u otro médico que está
calificado para asumir la responsabilidad profesional, organizacional
y administrativa por la calidad de los servicios prestados. D.

E. Se encuentra disponible la cantidad necesaria de personal capacitado

y con experiencia adecuada para supervisar y conducir el trabajo del
laboratorio. E.

F. La organización establece procedimientos para obtener, identificar,

almacenar y transportar especímenes de laboratorio o productos
biológicos. F.

G. Se encuentran disponibles descripciones completas de cada

procedimiento de prueba realizado por el laboratorio, incluyendo las
fuentes de reactivos, estándares y procedimientos de calibración y
también se encuentra disponible información relacionada con las bases
utilizadas para determinar los rangos enumerados como “normales”. G.

H. Se proporciona espacio, equipo y suministros suficientes para realizar el

volumen de trabajo con exactitud, precisión, eficacia y seguridad óptima. H.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 51
14. Servicios de diagnóstico por imagen
y otros
Los servicios de imágenes, incluyendo aquellos utilizados para diagnóstico, monitoreo o asistencia con
procedimientos proporcionados o puestos a disposición por una organización acreditable, satisfacen las
necesidades de los pacientes y se suministran de acuerdo con las prácticas éticas y profesionales y los
requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimiento
A. Los servicios de imágenes proporcionados o puestos a disposición por la
SC PC NC N/A
organización son apropiados para las necesidades del paciente y respaldan
adecuadamente las capacidades de la organización. A.

B. Los servicios de imágenes incluyen, entre otros: B.

1. Proporcionar servicios de imágenes fluoroscópicas, ultrasónicas,

radiográficas u otros servicios de imágenes que son adecuados para
la función de la organización. 1.

2. Interpretar imágenes y asegurar la documentación adecuada

oportunamente. 2.

3. Mantener registros o informes adecuados de los servicios prestados. 3.

4. Proporcionar espacio, equipo y suministros adecuados para asegurar

la provisión de servicios de calidad. 4.

C. Los profesionales de atención médica que proporcionan servicios de

imágenes y/o que interpretan resultados: C.

1. Tienen la capacitación y las credenciales adecuadas. 1.

2. Se les ha otorgado autorización para prestar estos servicios. 2.

3. El equipo debe ser operado por individuos que han recibido la

capacitación adecuada en seguridad para prestar estos servicios de
manera segura. 3.

D. Las políticas escritas que abordan los aspectos de seguridad de los servicios
de imágenes incluyen, entre otras: D.

1. Regulación del uso, la eliminación, la manipulación y el almacenamiento

de materiales potencialmente peligrosos. 1.

2. Precauciones frente a peligros eléctricos, mecánicos, magnéticos,

ultrasónicos, radiactivos y otros peligros potenciales. 2.

3. La protección adecuada donde se utiliza radiación, campo magnético

y otras fuentes de energía potencialmente peligrosas. 3.

4. Dispositivos o procesos aceptables de monitoreo para asegurar la

seguridad de todo el personal que puede estar expuesto a radiación,
campos magnéticos u otro tipo de energía peligrosa; si no se
monitorea la exposición a la radiación, existe documentación dentro
de la organización para respaldar esta decisión. 4.

5. Mantenimiento de registros de exposición adecuados. 5.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 52
14. Servicios de diagnóstic por imagen y otros

SC PC NC N/A
6. Instrucciones para el personal sobre precauciones de seguridad y
sobre cómo proceder en caso de exposición accidental a campos de
energía peligrosa. 6.

7. Evaluación periódica realizada por personal calificado de las fuentes de

energía y de todas las medidas de seguridad que se siguen, incluyendo
la calibración del equipo y la prueba de la integridad de los dispositivos
de protección personal en conformidad a las leyes y regulaciones
nacionales y locales. 7.

E. Se han colocado señales de advertencia adecuadas, las cuales alertan al

público y al personal acerca de la presencia de campos de energía peligrosa
y se resalta la preocupación para individuos particularmente susceptibles,
incluyendo: E.

1. Mujeres embarazadas. 1.

2. En casos de imágenes de resonancia magnética: 2.

a. Pacientes con implantes metálicos. a.

b. Pacientes o personal con tarjetas de crédito inscritas

magnéticamente, si es aplicable. b.

c. Pacientes o personal que utiliza objetos metálicos capaces

de movimientos potencialmente peligrosos. c.

d. Pacientes con marcapasos o desfibriladores internos. d.

F. La organización implementa un proceso para identificar el servicio que se

realizará y si el paciente es capaz, involucra al paciente en el proceso. F.

G. Un radiólogo autentifica todos los informes de los exámenes, excepto los

informes de procedimientos específicos que pueden ser autentificados por
médicos especialistas o dentistas a quienes el organismo rector o la persona
designada ha otorgado autorización para autentificar dichos informes. G.

H. Se incorporan informes de todas las imágenes en el registro médico, ya sea

como parte del informe detallado del procedimiento de operación o como un
informe separado. Si están en un informe separado, debe existir verificación,
mediante firma o iniciales, de que han sido revisadas por el médico
responsable del cuidado prestado. H.

I. Los servicios de imágenes de diagnóstico proporcionados por la organización

están dirigidos por un médico o dentista que está calificado para asumir la
responsabilidad profesional, organizacional y administrativa de la calidad de
los servicios prestados. I.

J. Las pruebas de imágenes de diagnóstico realizadas independientemente de

un procedimiento operativo se realizan únicamente a pedido de un proveedor
de atención médica calificado. Dichas solicitudes son acompañadas por una
declaración concisa del motivo del examen. J.

K. Las imágenes de diagnóstico se mantienen en una ubicación de acceso

rápido por el tiempo requerido por las leyes aplicables y las políticas escritas
de la organización. K.

L. Una política escrita aborda el almacenamiento y la retención de las imágenes

de diagnóstico. L.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 53
15. Servicios dentales
Los servicios dentales proporcionados o puestos a disposición por una organización acreditable satisfacen
las necesidades de los pacientes y se suministran de acuerdo con las prácticas éticas y profesionales y los
requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

Este capítulo se aplicará a las organizaciones que proporcionan cuidado dental primario y odontología
general y/o servicios maxilofaciales orales.

Cumplimiento
SC PC NC N/A
A. Los servicios dentales proporcionados o puestos a disposición son
adecuados para las necesidades de los pacientes. A.

B. Los servicios dentales realizados en las instalaciones que son propiedad o

son operadas por la organización se limitan a aquellos procedimientos que
son aprobados por el organismo rector según la recomendación de personal
dental calificado. B.

C. Los procedimientos dentales son realizados únicamente por profesionales

de la salud dental que tienen licencias para realizar dichos procedimientos
dentro de la jurisdicción en la cual se ubica la organización. C.

D. El personal que asiste en la provisión de servicios dentales está calificado

adecuadamente y está disponible en la cantidad suficiente para los
procedimientos dentales proporcionados. D.

E. Se realiza un examen físico y un registro de antecedentes médicos adecuado

que se actualizan periódicamente e incluyen una evaluación de los tejidos
blandos y duros de la boca. E.

F. La organización desarrolla políticas y procedimientos escritos relacionados

con la identificación, el tratamiento y el manejo del dolor. F.

G. La necesidad o conveniencia de los procedimientos dentales propuestos, así

como los tratamientos alternativos y la orden de cuidado, han sido discutidos
con el paciente antes de prestar los servicios. G.

H. Se obtiene el consentimiento informado y se incorpora al registro dental

antes de los procedimientos. H.

I. Los registros médicos se mantienen de acuerdo con los requisitos descritos

en el capítulo 6 del Manual. I.

J. La organización desarrolla políticas y procedimientos escritos para evaluar a

los laboratorios dentales para asegurarse de que satisfagan las necesidades
del paciente y respalden adecuadamente las capacidades clínicas de la
organización. J.

K. La anestesia suministrada o puesta a disposición debe cumplir los estándares

incluidos en el capítulo 8 del Manual. K.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 54
15. Servicios dentales

SC PC NC N/A
L. Las cirugías y los servicios relacionados o puestos a disposición deben
cumplir los estándares incluidos en el capítulo 9 de este Manual. L.

M. Los servicios de imágenes proporcionados o puestos a disposición deben

cumplir los estándares incluidos en el capítulo 12 del Manual. M.

1. La organización tiene directrices para abordar el tipo, la frecuencia y las

indicaciones para radiografías de diagnóstico. 1.

N. El personal que presta servicios dentales, quirúrgicos o de anestesia está

preparado para evaluar, estabilizar y transferir las emergencias médicas que
pueden ocurrir o surgir en conexión con los servicios proporcionados por la
organización. Todo el personal clínico que entra en contacto directo con los
pacientes posee, como mínimo, habilidades en reanimación cardiopulmonar. N.

O. La organización tiene un mecanismo para evaluar y monitorear los servicios

dentales y los productos que están disponibles para los pacientes, para
asegurar que dichas prácticas se realizan de manera ética. O.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 55
16. Cuidado y servicios nocturnos
Si una organización acreditable proporciona cuidado nocturno (es decir, pacientes a quienes no se les da el
alta de la instalación el día en que fueron admitidos en la instalación) y servicios relacionados, dicho cuidado
y servicios satisfacen las necesidades de los pacientes atendidos y se proporcionan de acuerdo con
prácticas éticas y profesionales y requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.
Nota: este capítulo se aplica a organizaciones, o subunidades de estas, que proporcionan cuidado, incluyendo
alojamiento nocturno, para pacientes que no necesitan el rango completo de servicios de un hospital de agudos.
Estos pacientes pueden estar recuperándose de una cirugía y requieren observación por parte de personal
médico, estar recibiendo tratamiento para enfermedades no terminales o necesitar solo cuidado de custodia o
a corto plazo.

Cumplimientos
SC PC NC N/A
A. El alcance y las limitaciones del cuidado y los servicios nocturnos están
claramente especificados. Dicha información se comunica a: A.

1. Los médicos que refieren y admiten pacientes al programa. 1.

2. El personal que proporciona el cuidado y los servicios. 2.

3. Los pacientes potenciales antes de ser referidos al programa. 3.

4. Otros profesionales de atención médica y agencias relevantes de la

comunidad. 4.

B. Un paciente es admitido o dado de alta solo con la orden escrita de un

médico que es responsable del cuidado médico del paciente. B.

C. La supervisión adecuada del cuidado y los servicios nocturnos es la

responsabilidad de uno o más médicos calificados que están aprobados por
el organismo rector según la recomendación de personal médico calificado. C.

1. Por lo menos un médico está presente o inmediatamente disponible por

teléfono siempre que los pacientes estén presentes. 1.

D. Los proveedores pueden admitir pacientes en este programa si: D.

1. Tienen licencia para tratar pacientes o supervisar cuidado y servicios en

este ambiente. 1.

2. Si el organismo rector de la organización les ha dado autorización, de

acuerdo con el subcapítulo II del capítulo 2. 2.

E. Las políticas y los procedimientos escritos están claramente especificados

e incluyen, entre otros: E.
1. Los criterios clínicos para determinar la elegibilidad para la admisión. 1.

2. Las responsabilidades clínicas para cada paciente durante su estadía. 2.

3. Los arreglos para servicios de emergencia. 3.

4. Los arreglos para transferir a otros servicios de atención médica según

sea necesario. 4.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 56
16. Cuidado y servicios nocturnos

SC PC NC N/A
F. La organización sigue los protocolos por escrito para instruir a los pacientes
en el auto-cuidado después de la hospitalización, o procedimientos extensos,
incluyendo la provisión de instrucciones por escrito y la planificación del alta
correspondiente. F.

G. Si se requiere un mayor nivel de atención, la organización tiene un acuerdo

de transferencia por escrito con un hospital cercano o sólo otorga privilegios
de admisión a los médicos que tengan privilegios de admisión en un hospital
cercano. G.

H. La unidad de cuidado nocturno cumple los códigos locales y nacionales

aplicables, incluyendo las licencias, si es necesario. H.

I. Los enfermeros registrados y otro personal están capacitados y supervisados

adecuadamente y están disponibles en la cantidad suficiente para satisfacer
las necesidades del paciente. I.

J. Por lo menos un enfermero registrado está en servicio en todo momento

cuando hay pacientes presentes. J.

K. Los cuartos de tratamiento se proporcionan o ponen a disposición para

satisfacer las necesidades de los pacientes y los requisitos de los médicos. K.

L. Se encuentra disponible un sistema de alimentación de emergencia

adecuado para el tamaño de la unidad para proteger la vida y la seguridad
de los pacientes. L.

M. Se siguen los procedimientos de aislamiento adecuados cuando cualquier

paciente es admitido con una enfermedad transmisible diagnosticada o
sospechada. M.

N. Se proporciona servicio de comidas y bebidas para satisfacer las necesidades

de los pacientes. N.

1. La comida se compra, prepara, almacena, sirve y desecha de acuerdo

con los requisitos del departamento de salud local. Si los requisitos
locales lo permiten, dichas políticas escritas pueden incluir la provisión
de comida por parte de miembros de la familia. 1.

2. Se cumple con los requisitos dieteticos especiales para el cuidado de

pacientes. 2.

3. El personal que proporciona servicios de comidas cumple los requisitos

del departamento de salud local. 3.

O. Además de los requisitos de registros médicos e información médica

descritos en el capítulo 6 del Manual, los registros para el cuidado y los
servicios nocturnos incluyen: O.

1. Un registro de antecedentes médicos y un examen físico. 1.

2. Órdenes de tratamiento. 2.

3. Notas de enfermeros. 3.

4. Instrucciones de seguimiento para pacientes. 4.

P. Si el cuidado nocturno es el único servicio proporcionado por la organización,

esa organización cumple todos los otros estándares aplicables incluidos en
el Manual. P.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 57
16. Cuidado y servicios nocturnos

SC PC NC N/A
Q. Si el cuidado nocturno es solo uno de varios servicios suministrados por la
organización, estos servicios serán completamente integrados para asegurar
el cumplimiento de todos los otros estándares aplicables incluidos en el
Manual. Q.

R. El cuidado y los servicios nocturnos son revisados como parte del programa
para mejorar la calidad de la organización. R.

S. Existe un proceso para la observación, la atención, y la comunicación de

dicha atención en todas las áreas perioperatorias de las instalaciones. La
organización debe definir e implementar un proceso en el que la información
sobre el cuidado del paciente se comunica constantemente. El proceso
debe incluir los medios para educar a los empleados y a los proveedores de
atención médica sobre el proceso y apoyar la aplicación consistente en toda
el organización. S.

T. La planificación del alta debe ser incluida en las órdenes médicas y en las
notas de enfermería. T.

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17. Unidad de cuidados críticos
Los estándares de este capítulo se aplican a organizaciones que mantienen unidades de cuidado crítico,
que pueden proporcionar cuidado intensivo. Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimientos
SC PC NC N/A
A. La organización sigue directrices escritas para la admisión, el alta y el triaje
de la unidad de cuidados críticos, incluyendo la priorización de pacientes. A.

B. Debe haber órdenes por escrito para el ingreso de los pacientes a un área
de cuidados críticos y para dar de alta a un nivel diferente de atención. B.

C. Las políticas escritas deben seguir los estándares locales o gubernamentales

en relación con la proporción entre enfermeros y pacientes en áreas de
cuidado especial; por ejemplo, unidad de cuidados intensivos, unidad de
cuidados postanestesia, unidad de cuidados intensivos neonatales, sala de
recién nacidos, unidad de partos (obstetricia). C.

D. Los planes de contratación de personal deben tener en cuenta los resultados

en relación con los recursos disponibles, los riesgos asociados, los beneficios,
la evidencia actual y la experiencia clínica. D.

E. Debe encontrarse presente o de guardia un médico las 24 horas, los 7 días

de la semana y disponible dentro de los 15 a 30 minutos en esta unidad de
cuidados críticos. E.

F. Según sea adecuado para el diagnóstico, la organización debe tener

políticas escritas para el monitoreo adecuado de pacientes en la unidad
de cuidados críticos. Como mínimo, dichas políticas incluyen el uso de
electrocardiograma, pulsómetro, el monitoreo de la presión arterial y la
temperatura en intervalos apropiados. F.

G. Debe encontrarse presente en todo momento un miembro del personal

de enfermeros o médicos con capacitación en técnicas de reanimación
avanzada. G.

H. El monitoreo de presión intracraneal está disponible para el manejo de

pacientes con trauma de la cabeza según los protocolos basados, en
parte, en la escala de coma de Glasgow. Si este tipo de monitoreo no está
disponible, debe haber disposiciones que cubran la transferencia del
paciente, cuando esté estable, a un hospital que pueda proporcionar este
monitoreo. H.

I. Debe haber políticas escritas para la prevención, el monitoreo y el tratamiento

de úlceras de presión/úlceras de decúbito. I.

J. Debe haber políticas escritas para el cuidado de catéteres urinarios

permanentes. Evalúe los catéteres permanentes diariamente al utilizar
criterios para la continuación adecuada del catéter. J.

K. Debe haber políticas escritas para abordar a los visitantes en la unidad de

cuidados críticos. Dicha política sería apropiada para los servicios prestados
y el tamaño/espacio de la unidad. K.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 59
17. Unidad de cuidados críticos

SC PC NC N/A
L. La documentación de indicadores identificados para la utilización de un
respirador mecánico incluye: L.

1. La organización ha desarrollado directrices para el retiro de tubos

basadas en evidencia, incluyendo un protocolo escrito para un retiro
del tubo rápido. 1.

2. Los especialistas de cuidado respiratorio, como los terapeutas

respiratorios, los tecnólogos y otros profesionales capacitados en
la administración de vías respiratorias artificiales y ventiladores, son
parte integral del equipo de cuidado del paciente. 2.

M. Las políticas escritas incluyen directrices para la prevención de neumonía

asociada con la respiración artificial, basadas en las recomendaciones
de centros para el control y la prevención de enfermedades u otras
recomendaciones. M.

N. Identificar las complicaciones asociadas con la respuesta del paciente a la

respiración mecánica. N.

O. Identificar los procesos de limpieza/mantenimiento de la integridad en línea

para el equipo médico cuando se utiliza agua/humidificación. O.

P. Las recetas del médico para la nutrición parenteral total mediante catéter
venoso central dedicado siguen un protocolo escrito. P.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 60
18. Servicios de maternidad
Los estándares de este capítulo se aplican a organizaciones que ofrecen servicios de maternidad. Una
organización de este tipo presenta las siguientes características.

A. El hospital debe contar con políticas sobre el nivel de cuidado perinatal y Cumplimientos
neonatal que puede proporcionar, incluyendo la disponibilidad de anestesia
apropiada, radiología, ecografía, como así también servicios de laboratorio y SC PC NC N/A
de bancos de sangre las 24 horas del día. Las pruebas de diagnóstico fetal
deberan incluir, por lo menos, cardiotocografía en reposo y cardiotocografía
con contracciones, perfil biofísico, amniocentesis, y examen por ultrasonido. A.

B. El hospital posee una política escrita para abordar embarazos de alto riesgo
y/o el parto de bebés en alto riesgo. B.

C. En hospitales que no cuentan con cuidado intensivo neonatal para pacientes

en trabajo de parto prematuro y/o con parto inminente en menos de 32
semanas de gestación, el hospital debe tener políticas escritas que incluyan
control, estabilización y traspaso a un hospital con unidad de cuidados
intensivos neonatales (NICU, por sus siglas en inglés). C.

D. Según corresponda, el hospital debe tener acuerdos escritos de traspaso

con otros hospitales, en caso de que se requiera un nivel más alto de
cuidado perinatal o neonatal. D.

E. Una organización que proporciona servicios de maternidad debería

asegurarse de que todo el personal necesario se encuentre presente
durante el trabajo de parto y el nacimiento. (Por ejemplo, las enfermeras
obstetras, parteras y/o los obstetras deberían estar presentes durante el
trabajo de parto cuando se los necesita, y las enfermeras obstetras y/o
los obstetras y pediatras deben estar presentes durante el parto, como
lo requieren las políticas de la organización o leyes aplicables). E.

F. Una organización que proporciona servicios de maternidad debería tener la

capacidad de proveer cesáreas de emergencia dentro de la sala de partos
o en el quirófano más próximo. F.

G. El hospital debería contar con médicos especialistas acreditados y

privilegiados, según sea necesario, basándose en los servicios que se
ofrecen (por ejemplo, pediatras para cuidados intensivos neonatales). G.

H. La organización proporciona los equipos adecuados para este servicio,

tal y como lo establece el consejo de administración. H.

I. La organización establece una política dirigida a la presencia de otras

personas en la sala de partos (cónyuge o familiares). I.

J. La organización siempre monitorea el ritmo cardíaco del feto cuando la

paciente embarazada es admitida al centro. J.

K. La organización cuenta con un pediatra a cargo de cuidados neonatales. K.

L. La organización posee una política escrita sobre la lactancia materna. L.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 61
18. Servicios de maternidad

SC PC NC N/A
M. La organización posee una política escrita sobre los procedimientos que
pueden llevarse a cabo como complementarios al servicio de maternidad,
incluyendo pero sin limitarse a la circuncisión del recién nacido y la evaluación
de recién nacido. M.

N. La organización cumple con el capítulo 9: Servicios de anestesia. N.

O. La organización tiene una política para asegurar que se conserven los

registros clínicos completos e identificables para la madre y el bebé. O.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 62
19. Servicios de atención médica
urgente/inmediata
Si una organización acreditable implica mediante sus actividades, publicidades o prácticas que
proporcionan atención médica de naturaleza urgente o inmediata de manera rutinaria o regular, dicho
atención satisface las necesidades de los pacientes y es proporcionada de acuerdo con prácticas éticas
y profesionales y requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimientos

A. El rango de los servicios ofrecidos por la organización y sus horas de SC PC NC N/A

operación están claramente definidas y comunicadas al público y las
organizaciones relevantes. A.

B. Dichas organizaciones, salvo que también presten servicios de emergencia,

no reciben a pacientes con afecciones potencialmente mortales. B.

C. Los pacientes que busquen servicios de atención médica urgente/inmediata

se atienden sin citas previas. C.

D. Los servicios de atención médica urgente/inmediata son realizados solo por

profesionales de atención médica que tienen licencia para realizar dichos
procedimientos dentro de la localidad en la cual está ubicada la organización
y a quienes el organismo rector de la organización les ha otorgado
autorización para realizar estos procedimientos, según las recomendaciones
de personal médico calificado y después de la revisión médica de la
educación, capacitación, experiencia y competencia actual documentada
del profesional de atención médica. D.

E. Durante las horas de operación, por lo menos un médico calificado está

presente o disponible inmediatamente. E.

F. La organización está preparada en términos de personal, equipos y

procedimientos para evaluar, estabilizar y transferir emergencias médicas
que puedan producirse o surgir en relación con los servicios prestados
por la organización. F.

G. Se encuentran disponibles equipos, fármacos y otros agentes necesarios

para proporcionar los servicios de atención médica urgente/inmediata. G.

H. Se mantiene comunicación con departamentos de policía locales, departa-

mentos de bomberos, agencias de servicios sociales de la comunidad,
servicios de ambulancia, centros de control de intoxicaciones y hospitales
según sea necesario para asegurar un cuidado del paciente de alta calidad. H.

I. Los servicios de laboratorio e imágenes descritos en los capítulos 13 y 14 del

Manual están disponibles para satisfacer las necesidades de los pacientes
que reciben atención médica urgente/inmediata. I.

J. Se han tomado medidas para asegurar que estén disponibles los servicios
de consulta especializada adecuados. J.

K. Los profesionales de atención médica que poseen habilidades de apoyo vital

cardíaco y en trauma están presentes en las instalaciones en todo momento. K.

L. Todo el personal clínico que está en contacto directo con pacientes poseen,
como mínimo, habilidades en reanimación cardiopulmonar. L.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 63
20. Servicios de emergencia
Si una organización acreditable implica mediante sus actividades, publicidades o prácticas que
proporcionan servicios de emergencia de manera rutinaria o regular para tratar afecciones que amenazan
la vida, las extremidades y las funciones, dichos servicios satisfacen las necesidades de los pacientes
y son proporcionados de acuerdo con prácticas éticas y profesionales y requisitos legales. Dicha
organización tiene las siguientes características.

Cumplimientos
SC PC NC N/A
A. Los servicios de emergencia son proporcionados las 24 horas del día,
todos los días del año. A.

B. Los servicios de emergencia son realizados solo por profesionales de

atención médica que tienen licencia para realizar dichos procedimientos
dentro de la localidad en la cual está ubicada la organización y a quienes
el organismo rector de la organización les ha otorgado autorización para
realizar estos procedimientos, según las recomendaciones de personal
médico calificado y después de la revisión médica de la educación,
capacitación, experiencia y competencia actual documentada del
profesional de atención médica. B.

C. Por lo menos un médico calificado está presente en todo momento. C.

D. El personal que asiste en la provisión de servicios de emergencia está

calificado, capacitado y supervisado adecuadamente y está disponible en
la cantidad suficiente para los servicios de emergencia prestados. D.

E. Salvo que el organismo rector disponga lo contrario, se encuentran

disponibles los equipos, los fármacos y otros agentes recomendados
por las directrices de cuidado de emergencia del American College of
Emergency Physicians (Colegio Americano de Médicos de Emergencia). E.

F. Los servicios de laboratorio e imágenes descritos en los capítulos 11 y 12

del Manual están disponibles inmediatamente. F.

G. Se mantiene comunicación con departamentos de policía locales,

departamentos de bomberos, agencias de servicios sociales de la
comunidad, servicios de ambulancia, centros de control de intoxicaciones
y hospitales según sea necesario para asegurar un cuidado del paciente
de alta calidad. G.

H. Se encuentran inmediatamente disponibles los servicios de consulta

especializada. H.

I. Los profesionales que poseen habilidades de soporte avanzado de

vida (ACLS) o de apoyo vital en trauma (TLS) están presentes en las
instalaciones en todo momento. I.

J. Todo el personal clínico que está en contacto directo con pacientes

poseen, como mínimo, habilidades en reanimación cardiopulmonar.
El personal médico actualmente capacitado en ACLS y con autorización
para proporcionar técnicas de reanimación avanzada está presente
cuando los pacientes están presentes. J.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 64
21. Servicios de tratamiento de radio-oncología
Los servicios de tratamiento de radio-oncología proporcionados o puestos a disposición por una organización
acreditable satisfacen las necesidades de los pacientes y se proporcionan de acuerdo con prácticas éticas y
profesionales y los requisitos legales. Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimientos
A. Los servicios de tratamiento de radio-oncología que son proporcionados
SC PC NC N/A
o puestos a disposición por la organización son adecuados para las
necesidades de los pacientes y son respaldados adecuadamente por las
capacidades de la organización. A.

B. Los servicios de tratamiento de radio-oncología adecuados para la función

de la organización incluyen, entre otros: B.

1. Servicios de consulta. 1.

2. Planificación del tratamiento. 2.

3. Simulación del tratamiento. 3.

4. El mantenimiento de informes de servicios e imágenes radiográficas

adecuadas para la terapia por el tiempo requerido por las leyes
aplicables y la política de la organización. 4.

5. Gestión del tratamiento clínico incluyendo, entre otros, el uso de

teleterapia y braquiterapia. 5.

6. Cuidado de seguimiento adecuado para todos los pacientes. 6.

C. Los servicios de radio-oncología proporcionados por la organización son

dirigidos por un médico que está calificado para asumir la responsabilidad
profesional, organizacional y administrativa de la calidad de los servicios
prestados. C.

D. El servicio de radio-oncología tiene políticas y procedimientos de control de

seguridad y calidad, incluyendo la teleterapia y braquiterapia, que deben
revisarse por lo menos una vez al año por un físico médico calificado. Las
políticas y los procedimientos escritos incluyen, entre otros: D.

1. La designación de un oficial y un comité de seguridad de radiación que

se reúnen periódicamente. 1.

2. Un programa para mantener los registros de exposición del personal. 2.

3. Calibración anual de unidades de teleterapia. 3.

4. Revisión anual del programa de seguridad de radiación por un físico

médico calificado. 4.

5. Un programa para inspeccionar sistemas de interbloqueo de todas las

unidades de tratamiento. 5.

6. Mantenimiento de los registros de rendimiento, mantenimiento y

desperfectos de la máquina. 6.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 65
21. Servicios de tratamiento de radio-oncología

SC PC NC N/A
7. Pruebas periódicas de todas las fuentes selladas que satisfagan todas
las regulaciones pertinentes sobre radiación 7.

8. Un programa para el mantenimiento y la reparación de los equipos. 8.

9. Procedimientos de control de la calidad para todos los equipos

terapéuticos. 9.

10. Regulación de la adquisición, el uso, la eliminación, la manipulación y

el almacenamiento de materiales potencialmente peligrosos. 10.

E. El servicio de tratamiento de radio-oncología mantiene la cantidad suficiente

de personal capacitado y con experiencia que es capaz de supervisar y
realizar el trabajo del servicio, incluyendo: E.

1. Un tecnólogo de radioterapia capacitado adecuadamente. 1.

2. Un dosimetrista. 2.

3. Otro personal de atención médica capacitado adecuadamente, como

por ejemplo en el cumplimiento de requisitos de práctica y legales
locales, como enfermeros oncológicos, nutricionistas y trabajadores
sociales médicos. 3.

F. El servicio de radio-oncología debe contar con las instalaciones y los

equipos adecuados para proporcionar tratamientos apropiados y tratamientos
relacionados, que incluyen: F.

1. Máquinas de supervoltaje o megavoltaje capaces de producir rayos X

o gama para tratamientos de rayos externos (incluyen aceleradores
lineales isocéntricos y no isocéntricos, bisturí de rayos gama, tomoterapia
y máquinas de cobalto -60). 1.

2. Una fuente de rayos X de kilovoltaje o haz de electrones para lesiones

cutáneas. 2.

3. Acceso a dosimetría computarizada. 3.

4. Acceso a simulación y/o equipo de tomografía computarizada. 4.

5. Acceso a transporte del paciente. 5.

6. Dispositivos de inmovilización personal con procedimientos para

asegurar la identificación adecuada para que coincida cada dispositivo
con el paciente correcto. 6.

7. Tecnologías para dar forma a la distribución de dosis, incluyendo,

entre otras, colimadores multiláminas, aleación de metal o plomo
en láminas; procedimientos para la identificación adecuada de cada
dispositivo (o archivo electrónico) con el paciente y el campo de
radiación; procedimientos establecidos de identificación, manipulación,
almacenamiento y eliminación de dispositivos fabricados con aleaciones
de metal. 7.

8. Si se utiliza braquiterapia o procedimientos similares con semillas

radiactivas u otros dispositivos que se implantan o inyectan, se utilizan
contenedores de almacenamiento adecuado y equipos para evaluar si
se cuenta en el sitio con la seguridad de este almacenamiento. 8.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 66
21. Servicios de tratamiento de radio-oncología

SC PC NC N/A
G. El servicio de radio-oncología tiene políticas escritas que abordan la calidad
del cuidado, incluyendo entre otras, las políticas que regulan lo siguiente: G.

1. Una metodología reconocida para el diagnóstico y el tratamiento,

incluyendo, entre otros, el uso de teleterapia y braquiterapia. 1.

2. El rendimiento de los servicios terapéuticos de la orden escrita de un

oncólogo de radiación. 2.

3. Un médico está presente o disponible inmediatamente durante el

tratamiento; en aquellas situaciones en las cuales el médico no está
presente pero está inmediatamente disponible, se encuentra presente
personal calificado de apoyo. 3.

4. Cuadro semanal y revisión de la radiografía de entrada para terapias

continuas. 4.

5. Revisión periódica de pacientes nuevos. 5.

6. Consentimiento informado firmado obtenido antes del tratamiento. 6.

7. Documentación fotográfica de la configuración de tratamientos. 7.

8. Acceso a tratamiento de emergencia. 8.

H. La instalación tiene acceso a instalaciones de apoyo adecuadas,

incluyendo laboratorios de diagnóstico e instalaciones de diagnóstico
por imagen. H.

I. Además de los requisitos de registros médicos e información médica en el

capítulo 6 del Manual, las siguientes características indican una buena
calidad de cuidado del paciente en el ámbito de radio-oncología y están
documentadas: I.

1. Confirmación de la presencia de malignidad mediante histopatología

o una declaración de condición benigna. 1.

2. Definición de la ubicación, el grado y la etapa del tumor. 2.

3. Definición del volumen de tratamiento. 3.

4. Selección de la dosis. 4.

5. Selección de la modalidad de tratamiento. 5.

6. Selección de la técnica de tratamiento. 6.

7. Cálculos de dosimetría. 7.

8. Supervisión del tratamiento y el registro del progreso y la tolerancia

del paciente. 8.

9. Resumen de la finalización con declaración del plan de seguimiento. 9.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 67
22. Servicios de salud ocupacional
El servicio de salud ocupacional en una organización acreditable reduce las lesiones relacionadas con el
trabajo, como así también las lesiones ambientales, las enfermedades, y las discapacidades, y promueve la
salud y la productividad de los trabajadores, sus familias y comunidades. Estos servicios cumplen con los
requisitos de todos los otros capítulos correspondientes de Acreditas Global. Además, la organización, junto
con los servicios que ofrece, tendrá las siguientes características:

Cumplimientos
SC PC NC N/A

A. La organización garantiza el acceso apropiado a los servicios, entre los

que se encuentran: A.

1. Permitir que las personas accedan directamente a los servicios. 1.

2. Permitir el acceso a través de remisiones de los empleadores. 2.

B. Si la organización proporciona servicios de salud ocupacional a un

empleador bajo contrato: B.

1. El contrato debe estar disponible para que el evaluador lo revise. 1.

2. El contrato debe garantizar que los derechos de los empleados sean

protegidos y respetados. 2.

3. El contrato describe las responsabilidades del empleado, entre ellas,

informar a sus empleadores en caso de enfermedad, lesión o embarazo. 3.

C. A todas las personas que aceptan realizarse pruebas de laboratorio o

exámenes médicos se les informa: C.

1. El propósito y alcance de la evaluación. 1.

2. La función del examinador médico. 2.

3. Quién recibirá los resultados de la evaluación. 3.

4. Si es necesario un seguimiento médico. 4.

D. La organización asegurara que el personal y proveedores de salud

ocupacional: D.

1. Cuenten con los recursos adecuados para evaluar los peligros del lugar
de trabajo en áreas pertinentes, tales como exposiciones a químicos,
riesgo ergonómico, peligros de seguridad y preparación ante catástrofes. 1.

2. Tengan el entrenamiento y los recursos adecuados para evaluar y tratar

enfermedades y trastornos ocupacionales que pueden surgir del lugar
de trabajo y los distintos ambientes. 2.

3. Evalúen rigurosamente el riesgo de exposición laboral y hagan

sugerencias apropiadas a personas con enfermedades, como así
también embarazos. 3.

4. Comprendan y eduquen a los pacientes de manera que reduzcan las

exposiciones y peligros ocupacionales, inclusive el uso de equipos de
protección personal. 4.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 68
22. Servicios de salud ocupacional

SC PC NC N/A
E. Los registros médicos ocupacionales deberían documentar lo siguiente: E.

1. El propósito de la evaluación. 1.

2. Antecedentes ocupacionales y de exposición adecuados. 2.

3. Descripción de actividades y exposiciones laborales. 3.

4. Una evaluación de la capacidad de la persona para realizar su trabajo,

Asi como otros de alojamientos sugeridos. 4.

5. La relación entre las enfermedades o hallazgos y las exposiciones del

lugar de trabajo. 5.

6. Asesoramiento preventivo para reducir los peligros del lugar de trabajo

y uso del equipo de protección personal. 6.

7. Toda comunicación de información y debates médicos respaldados

por las autorizaciones adecuadas de los pacientes. 7.

F. Los servicios médicos ocupacionales cumplirán con todas las regulaciones

gubernamentales que correspondan. Dichas regulaciones pueden incluir
requisitos para: F.

1. Entrenamiento y credenciales. 1.

2. Calibración y mantenimiento de equipos. 2.

3. Mantenimiento de registros y presentación de informes. 3.

G. El cuidado de pacientes con enfermedades laborales minimizará la

discapacidad y maximizará la recuperación funcional, centrados
especialmente en personas que: G.

1. No están mejorando como se esperaba. 1.

2. Quizás no se recuperen por completo. 2.

3. Tengan lesiones repetidas o frecuentes. 3.

H. Los exámenes médicos para identificar los efectos perjudiciales de las

exposiciones laborales serán realizados o interpretados por profesionales
de la salud que entiendan sobre: H.

1. Los efectos de la salud del agente. 1.

2. Niveles de exposición seguros y peligrosos. 2.

3. Niveles reales de exposición. 3.

4. Control biológico de peligros sonoros y aéreos. 4.

5. Cualquier requisito local y nacional. 5.

I. La información de evaluaciones de exámenes o pruebas médicas será

analizada estadísticamente para estudiar efectos de la salud siempre que
sea posible. I.

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22. Servicios de salud ocupacional

SC PC NC N/A
J. Las pruebas de salud ocupacional, tales como pruebas de drogas y
alcohol, pruebas de plomo en sangre, audiograma, radiografías de tórax
o pruebas de funcionamiento pulmonar: J.

1. Serán realizadas bajo protocolos escritos adecuados. 1.

2. Cumplirán todas las leyes y reglamentaciones locales. 2.

3. Serán realizadas bajo la supervisión de un médico con licencia o, si

los requisitos locales y nacionales lo permiten, de otro profesional de
cuidado de la salud. 3.

K. Si la organización es responsable de la planificación ante catástrofes: K.

1. Incluye escenarios probables en el lugar de trabajo. 1.

2. Calcula posibles casos de morbilidad y mortalidad. 2.

3. Incluye planes de segregación médica, descontaminación,

evacuación, y traslado. 3.

4. Procura colaborar con comités locales de planificación de emergencias. 4.

5. Proporciona el entrenamiento y los ejercicios adecuados para

asegurar que el plan sea eficaz. 5.

L. Si la organización es responsable de la planificación de emergencias

toxicológicas: L.

1. Se encarga de la identificación, descontaminación, y evacuación de

personas o comunidades posiblemente expuestas. 1.

2. Garantiza protocolos adecuados de tratamiento de emergencias para

posibles exposiciones agudas a agentes tóxicos. 2.

3. Proporciona experiencia médica adecuada para el manejo de casos

de personas con exposiciones tóxicas agudas, y ofrece entrenamiento
y ejercicios adecuados para garantizar que el plan sea eficaz. 3.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 70
23. Otros servicios profesionales y técnicos
Los servicios profesionales y técnicos proporcionados o puestos a disposición por una organización
acreditable, si bien no se mencionan específicamente en el Manual, satisfacen las necesidades de los
pacientes y se suministran de acuerdo con las prácticas éticas y profesionales y los requisitos legales.
Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimientos
A. Dichos servicios pued en incluir, entre otros: varias especialidades
SC PC NC N/A
médicas/servicios especializados, servicios de rehabilitación (por ejemplo:
terapia física, ocupacional o vocacional, terapia de masajes y acupuntura),
servicios dietarios, educación sobre la diabetes, psicología, trabajo
social, optometría, audiología y cualquier otro servicio para los pacientes. A.

B. Dichos servicios proporcionados o puestos a disposición son adecuados

para las necesidades de los pacientes y respaldan de forma apropiada
las capacidades clínicas de la organización. B.

C. Dichos servicios son proporcionados por personal que ha sido seleccionado

de acuerdo con el estándar 2.II.B. C.

D. Dichos servicios son proporcionados de acuerdo con prácticas éticas y

profesionales y leyes y regulaciones locales y nacionales. D.

E. Dichos servicios serán evaluados mediante la utilización de estándares

de otros capítulos del Manual. E.

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24. Actividades de educación y publicación
Si el personal está involucrado en educación y publicación, una organización acreditable tiene políticas
que regulan esas actividades que son consistentes con su misión, metas y objetivos. Dicha organización
tiene las siguientes características.

Cumplimientos
SC PC NC N/A
A. Las políticas escritas relacionadas con las actividades de educación abordan
la razonabilidad del tiempo que se pasa alejado del cuidado directo de
pacientes y las actividades administrativas. A.

1. Las políticas escritas abordan la capacitación de todos los estudiantes

y pasantes de posgrado, incluyendo el grado de su involucramiento en
las actividades de cuidado del paciente. 1.

B. La política escrita relacionada con la provisión de atención médica por parte

de cualquier miembro del personal en calidad de pasante de posgrado o
estudiante requiere la supervisión cuidadosa y adecuada y la notificación al
paciente de la capacidad del profesional de atención médica. B.

C. Las políticas escritas relacionadas con las actividades de publicación

abordan la necesidad de la aprobación del organismo rector cuando las
opiniones, las políticas y los procedimientos expresados en la publicación
se atribuyen a la organización. C.

© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L 72
25. Actividades de investigación
Si realiza investigaciones, una organización acreditable establece e implementa las políticas que regulan
la investigación que sean consistentes con su misión, metas y objetivos y con sus capacidades clínicas.
Dicha organización tiene las siguientes características.

Cumplimientos
SC PC NC N/A
A. Las actividades de investigación son conducidas de acuerdo con prácticas
éticas y profesionales y requisitos legales y estas actividades se supervisan
periódicamente. Dichas actividades incluyen, de forma enunciativa y
no limitativa, ensayos clínicos de fármacos y otros agentes biológicos,
dispositivos, implantes o instrumentos que son clasificados como
experimentales o en investigación y técnicas que son nuevas, experimentales,
innovadoras o de otra naturaleza que todavía no ha sido aceptada como
una práctica médica o dental estándar. A.

B. Los protocolos escritos para conducir investigaciones son aprobadas por el

organismo rector o las personas designadas por el mismo después de una
revisión médica (o dental) y legal. B.

C. Cualquier actividad de investigación realizada dentro de la organización es

adecuada para la experiencia del personal y los recursos en la organización. C.

D. A los individuos involucrados en investigaciones se les proporcionan las

instalaciones adecuadas. D.

E. Se cuenta con disposiciones para asegurar que los derechos y el bienestar

de todos los participantes de la investigación sean protegidos adecuadamente
y que el consentimiento informado de cada participante se obtenga mediante
métodos adecuados en el idioma que habla el participante. E.

F. Se notifica a todo el personal profesional acerca de las políticas escritas de

investigación de la organización. F.

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Tabla de resumen
Indique el nivel de cumplimiento de su organización con los capítulos y utilice esta información para
identificar y priorizar las áreas que necesitan atención.

SC PC NC N/A
1. Derechos de los pacientes
2. Gobernabilidad
I. Requisitos generales
II. Acreditación y autorización
3. Administración
4. Gestión y mejora de la calidad
I. Programa para mejorar la calidad
II. Prevención de errores médicos y seguridad del paciente
5. Prevención de infecciones y control y seguridad
6. Registros médicos e información médica
7. Instalaciones y ambiente
8. Calidad del cuidado proporcionado
9. Servicios de anestesia
10. Servicios quirúrgicos y relacionados
I. Requisitos generales
II. Láser, tecnologías basadas en la luz y otros equipos emisores de energía
11. Diálisis
12. Servicios farmacéuticos
13. Servicios de laboratorio clínico y patológico
I. Pruebas simples de laboratorio
II. Laboratorios complejos
14. Servicios de diagnóstico por imagen y otros
15. Servicios dentales
16. Cuidado y servicios nocturnos
17. Unidad de cuidados críticos
18. Servicios de maternidad
19. Servicios de atención médica urgente/inmediata
20. Servicios de emergencia
21. Servicios de tratamiento de radio-oncología
22. Servicios de salud ocupacional
23. Otros servicios profesionales y técnicos
24. Actividades de educación y publicación
25. Actividades de investigación

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Apéndices
Apéndice A:
Derecho de apelación de la organización
después de la denegación o revocación de
la acreditación
Decisión inicial y oportunidad de presentar material
adicional
Cualquier recomendación propuesta en relación con la
acreditación de Acreditas Global se notifica al director
médico y al jefe administrativo de la organización. Si
la recomendación propuesta es denegar o revocar la
acreditación, dicha notificación incluirá una declaración
explícita de las razones de la decisión y generalmente
proporciona a la organización la oportunidad de enviar
material adicional a la oficina de Acreditas Global
dentro de los 14 días calendario de la recepción de la
notificación. Salvo que Acreditas Global indique lo
contrario, la información suministrada debe limitarse
a aquella disponible al momento de la evaluación y
relacionada con los estándares identificados por Acreditas
Global como que no se cumplen sustancialmente.
La información proporcionada será considerada por
Acreditas Global al tomar la decisión de acreditación.
Las organizaciones que reciben una notificación acerca
de la revocación de la acreditación, tendrán el derecho
de apelar.
Decisión final sujeta al derecho de apelación
Cualquier decisión de denegar o revocar la acreditación
de Acreditas Global estará acompañada de una
explicación de las razones de la decisión y del derecho
de la organización a una audiencia ante el Panel de
audiencias de apelaciones. Salvo que Acreditas Global
especifique lo contrario, el panel estará compuesto por
tres individuos designados por el presidente de la
Junta Directiva de Acreditas Global. El panel no incluirá:
(i) ninguna persona que participó en la decisión de
acreditación en nombre de Acreditas Global; (ii) ninguna
persona que haya sido o sea en la actualidad un
evaluador de la organización; (iii) más de un director de
la Junta Directiva de Acreditas Global; o (iv) cualquier
persona que sea la competencia económica directa o
que tenga intereses en relación con la organización que
desea obtener la acreditación. La solicitud escrita de la
organización para una audiencia para apelar una decisión
© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L
de denegar o revocar la acreditación debe recibirse
dentro de los diez (10) días calendario a partir de la fecha
de notificación, junto con una tarifa única no reembolsable
equivalente al 25% del costo de la evaluación para cubrir
los costos administrativos incurridos durante todo el
proceso de apelación. Si la organización no solicita dicha
audiencia en su debido tiempo, o no incluye el pago al
momento de la solicitud, la decisión pasa a ser final.
La apelación de cualquier decisión está regulada por los
procedimientos de apelación de Acreditas Global que
estén en efecto al momento de la apelación.
Audiencia ante el Panel de audiencias de apelaciones
Una audiencia solicitada por una organización ante
el Panel de audiencias de apelaciones se celebra
normalmente dentro de los 60 días calendario después
de que Acreditas Global recibe la solicitud escrita,
incluyendo el pago administrativo. En caso de que la
organización no esté disponible para una audiencia de
apelación dentro de los 60 días calendario después
de que Acreditas Global reciba la solicitud escrita,
se considerará que la organización ha renunciado a
su derecho de apelación, salvo que Acreditas Global,
a su total discreción, acuerde extender el período para
la apelación.
Aproximadamente 14 días calendario antes de la
audiencia, la organización recibe notificación de la fecha
y el lugar de la audiencia y el nombre, la especialidad
y la ubicación de los miembros del panel. Cuando la
decisión se basa en hallazgos de una evaluación de
Acreditas Global en el sitio, la organización también
recibirá los hallazgos reales incluidos en el informe de la
evaluación. La audiencia se celebrará en la oficina de
Acreditas Global, salvo que se acuerde lo contrario entre
la organización y Acreditas Global. Los miembros del
panel se reunirán mediante llamada en conferencia y la
audiencia puede proceder con la participación de solo
dos miembros del panel.
76
Derecho de apelación de la organización después de la denegación o revocación de la acreditación
En la audiencia ante el Panel de audiencias de
apelaciones, la organización puede estar acompañada
por un abogado, hacer presentaciones orales, ofrecer
testimonio y entrevistar a cualquier evaluador disponible
que haya participado en la evaluación. Por lo menos 14
días calendario antes de dicha audiencia, la organización
puede solicitar por escrito la presencia en la reunión
de cualquier evaluador que desee entrevistar. Los
evaluadores a quienes se les solicita participar en la
audiencia pueden ser contactados mediante llamada en
conferencia. Si la organización realiza una presentación
escrita al panel, la presentación debe ser enviada a
Acreditas Global antes de la audiencia. El Panel de
audiencias de apelaciones considerará todo el material
presentado en tiempo y forma. Cuando la decisión de
acreditación se basa en los hallazgos de una evaluación
de Acreditas Global, la recomendación del Panel de
audiencias de apelaciones se basará en el cumplimiento
de la organización de los estándares de Acreditas Global
al momento de la evaluación.
Después de la audiencia ante el Panel de audiencias
de apelaciones, la organización será notificada con
prontitud acerca de la recomendación del panel. Si la
recomendación del panel es sostener la decisión original
de denegar o revocar la acreditación la organización
tiene derecho a apelar directamente a la Junta Directiva
de Acreditas Global. La solicitud de apelación por escrito
de la organización para la Junta debe recibirse dentro
de los diez (10) días calendario a partir de la fecha de la
notificación de la recomendación del Panel de audiencias
de apelaciones.
Si el Panel de audiencias de apelaciones recomienda
otorgar la acreditación, la organización será notificada
acerca de la recomendación del panel y el Comité de
acreditación tendrá la oportunidad de considerar la
recomendación del Panel de audiencias de apelaciones
en la próxima reunión programada regularmente. Después
de estas reuniones, la organización será notificada a la
brevedad sobre la decisión de acreditación. Si el Comité
de acreditación no modifica ni revierte la decisión de
denegar o revocar la acreditación, la organización tiene
diez (10) días calendario a partir de la fecha de dicha
notificación para apelar directamente a la Junta Directiva
de Acreditas Global.
Apelar a la Junta Directiva de Acreditas Global
La Junta Directiva considerará toda apelación en su
primera reunión regular que sea por lo menos 30 días
calendario posterior a la recepción de la solicitud de
apelación. Los miembros del Comité de acreditación
no participarán en la discusión o la votación de la
Junta Directiva relacionada con la acreditación de
la organización. De forma similar, cualquier director
© 2015 A C R E D I TA S G L O B A L
de Acreditas Global que tenga intereses en la organización,
que sea la competencia económica directa de la
organización, que haya sido un evaluador de la
organización o que haya sido miembro del Panel de
audiencias de apelaciones no participará en la discusión
o votación de la Junta Directiva.
La organización puede presentar, por lo menos 20 días
calendario antes de la reunión de la Junta, una respuesta
o comentarios por escrito para que los revise la Junta. La
Junta revisará dicha respuesta escrita y los comentarios
presentados, el informe de la evaluación y cualquier
otro material considerado por el Panel de audiencias de
apelaciones y tomara una decisión final de acreditación.
Cuando la decisión de acreditación se basa en hallazgos
de una evaluación de Acreditas Global, la decisión de la
Junta se basará en el cumplimiento de la organización de
los estándares de Acreditas Global en efecto al momento
de la evaluación.
Excepciones relacionadas con los procedimientos
de apelación anteriores
Acreditas Global se reserva el derecho de revocar
o denegar inmediatamente la acreditación antes de
proporcionar notificación y una oportunidad de presentar
materiales adicionales o apelar la decisión de acreditación
cuando, entre otras cosas, el incumplimiento de la
organización de los
estándares de Acreditas Global puede provocar un
peligro inminente para la salud de cualquier individuo.
En estos casos, Acreditas Global proporcionará
notificación posterior y la oportunidad de apelar.
Acreditas Global también se reserva el derecho de
denegar a una organización el derecho de apelación si:
(1) La organización ya no cumple con los criterios de
elegibilidad de evaluación de Acreditas Global
(2) Se ha producido un cambio significativo (para
obtener una lista completa de qué constituye un
cambio significativo, ver la sección Continuación de
la acreditación después de un cambio significativo,
página 16)
(3) Si ocurre cualquier imposición de sanciones,
cualquier cambio en la licencia o estado de
calificación, investigación o procedimiento
gubernamental o violación de la ley estatal o
federal relacionada con las organizaciones, sus
oficiales, administradores, médicos/profesionales
u otro personal
(4) La organización no notifica a Acreditas Global
inmediatamente sobre ninguno de estos cambios
77
Derecho de apelación de la organización después de la denegación o revocación de la acreditación

Condiciones relacionadas con el proceso de

apelación
La apelación de una decisión de acreditación generalmente
no extiende ni afecta de otro modo la duración de la
acreditación. Si se revoca la acreditación, la organización
no está acreditada durante el proceso de apelación.
Si a una organización acreditada se le deniega la
reacreditación, la organización generalmente permanece
acreditada hasta que vence el período de acreditación,
que puede ocurrir durante el proceso de apelación.

Una apelación realizada conforme a estos procedimientos

requiere que todas las partes actúen de buena fe. Si una
organización no actúa de buena fe en el proceso de
apelación, incluyendo, entre otros, la presentación de
información o documentos falsificados, incompletos
o incorrectos para cualquier uso durante la apelación
de una decisión de apelación, se puede provocar, a la
discreción de la Junta Directiva de Acreditas Global,
la cancelación del derecho de la organización a apelar
la decisión y la cancelación inmediata de la apelación.

Cualquier organización que ejerza su derecho de

apelación queda obligada a notificar inmediatamente a
Acreditas Global sobre cualquier cambio significativo,
según se describe en la sección Continuación de la
acreditación después de un cambio significativo, en las
página 16.

Ninguna organización puede ejercer su derecho de

apelación al mismo tiempo que solicita una nueva
evaluación de acreditación de Acreditas Global.
Las organizaciones que solicitan una evaluación de
acreditación de Acreditas Global deben tener en
cuenta que la información acerca de las razones de la
denegación o revocación será suministrada al evaluador.

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Apéndice B:
Derecho de la organización a la
reconsideración de decisión del periodo
de la acreditación

Cualquier decisión de Acreditas Global se notifica al Debido a los costos incurridos por Acreditas Global en
director médico y al jefe administrativo de la organización. la reconsideración, la organización quizá deba pagar
Dicha notificación incluye una declaración explícita de las las tarifas establecidas por Acreditas Global para dichos
razones de la decisión. Cualquier decisión de otorgar una procedimientos. Si una organización no paga estas tarifas
acreditación por el término de un año o de seis meses al momento de presentar la solicitud por escrito para
(excluyendo una organización que esté recibiendo la la reconsideración, se considerará que renuncia a su
evaluación de opción temprana) será acompañada por derecho de reconsideración de Acreditas Global. Ninguna
una explicación de que la organización tiene derecho organización puede ejercer su derecho de reconsideración
a que Acreditas Global reconsidere la decisión. La al mismo tiempo que solicita una nueva evaluación de
organización tiene 14 días calendario a partir de la acreditación.
notificación de la decisión de acreditación para presentar
a Acreditas Global una declaración por escrito en la Acreditas Global también se reserva el derecho de denegar
cual se solicite la reconsideración de la decisión. Si la a una organización el derecho de reconsideración si:
organización no presenta una declaración, la decisión
(1) La organización ya no cumple los criterios de
pasa a ser final.
elegibilidad de evaluación de Acreditas Global.
Cualquier documentación adicional que la organización
(2) Se ha producido un cambio significativo (para
desee que Acreditas Global incluya en su deliberación
obtener una lista completa de qué constituye un
debe adjuntarse a la solicitud por escrito de la
cambio significativo, ver la sección Continuación de
organización.
la acreditación después de un cambio significativo,
La documentación presentada por la organización debe página 16).
fundamentar esta solicitud y debe limitarse a información
(3) Si ocurre cualquier imposición de sanciones,
que se cree que estaba disponible al momento de la
cualquier cambio en la licencia o estado de
evaluación y relacionada con los estándares identificados
calificación, investigación o procedimiento
en el informe de la evaluación como que no se cumplían
gubernamental o violación de la ley estatal o
sustancialmente. Para facilitar la revisión, Acreditas Global
federal relacionada con las organizaciones, sus
ha desarrollado un formato para presentar información.
oficiales, administradores, médicos/profesionales
La información específica relacionada con este formato
u otro personal.
se suministrará con la carta sobre la decisión de
acreditación. (4) La organización no notifica a Acreditas Global
inmediatamente sobre ninguno de estos cambios.
Acreditas Global tendrá 28 días calendario a partir
de la fecha de recepción de la declaración por escrito
para tomar su decisión para confirmar la decisión
de acreditación u otorgar una periodo más largo de
acreditación. Cualquier decisión de Acreditas Global
es final y no está sujeta a ningún derecho adicional de
reconsideración o apelación.

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