FORMATO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

DEL TRABAJADOR DESPEDIDO

DATOS PERSONALES.

NOMBRES: X APELLIDOS: X

CÉDULA DE IDENTIDAD: 0 NACIONALIDAD: Venezonalo ESTADO CIVIL ACTUAL: Soltero/a

EDAD ACTUAL: 1 EDAD AL MOMENTO DEL DESPIDO: 1

NÚMERO DE INTEGRANTES DE SU GRUPO FAMILIAR AL MOMENTO DEL DESPIDO: 0

PAÍS DE RESIDENCIA ACTUAL: Venezuela

ESTADO DE RESIDENCIA EN VENEZUELA: Miranda

DOMICILIO ACTUAL: X

TELÉFONO DE HABITACIÓN: 0 TELÉFONO CELULAR: 0

CORREO ELECTRÓNICO: X

DATOS LABORALES.

PROFESIÓN: X

EMPRESA EN LA QUE LABORABA: PDVSA Exploración y Producción.

OTRA / ESPECIFIQUE: X

ÚLTIMO CARGO OCUPADO EN PDVSA O EMPRESAS FILIALES AL MOMENTO DEL DESPIDO:

NÓMINA EN LA QUE LABORABA: Diaria

PAÍS DONDE LABORÓ: Venezuela ESTADO DONDE LABORÓ EN VENEZUELA: Miranda

SUELDO DEVENGADO A LA FECHA DEL DESPIDO: 0 AÑOS DE SERVICIO EN LA IPPCN: 1

COTIZABA EN: MONTO MENSUAL (Bs.):

CAPRECORPOVEN. No CAPRECORPOVEN. 0
PLAN FONDO DE AHORROS. No PLAN FONDO DE AHORROS. 0
FONDO DE JUBILACIONES. No FONDO DE JUBILACIONES. 0

LA NOTIFICACION DE SU DESPIDO ¿FUE HECHA POR LA PRENSA? No

NOMBRE DEL PERIÓDICO: X FECHA DEL AVISO: 00-00-0000

¿ESTÁ INSCRITO EN GENTE DEL PETRÓLEO? No FECHA DE SU INSCRIPCIÓN: 00-00-0000

¿ESTÁ INSCRITO EN UNAPETROL? No FECHA DE SU INSCRIPCIÓN: 00-00-0000

DATOS JUDICIALES.

¿USTED FUE ATENDIDO POR UN ABOGADO O UN BUFETE DE ABOGADOS? No

INDIQUE ESCRITORIO JURÍDICO QUE TRAMITÓ SU CASO: X

INDIQUE LA DIRECCIÓN: X

TELEFONO DEL ESCRITORIO JURÍDICO: 0 FECHA DE DESPIDO O DE ÚLTIMO SALARIO: 00-00-0000

IDENTIFICACIÓN DE INSPECTORÍA DEL TRABAJO EN LA CUAL SE PRESENTÓ SU SOLICITUD DE REENGANCHE Y PAGO DE

SALARIOS CAIDOS: X

INDIQUE NÚMERO DEL EXPEDIENTE: 0

IDENTIFICACIÓN DEL TRIBUNAL EN EL CUAL SE PRESENTÓ SU DEMANDA DE ESTABILIDAD LABORAL:

INDIQUE NÚMERO DE EXPEDIENTE: 0

ESTADO DEL PROCEDIMIENTO EN INSPECTORÍA DEL TRABAJO: Evacuación de Pruebas

SEÑALE SI HUBO PROVIDENCIA: No DE EXISTIR PROVIDENCIA INDIQUE: Sin lugar

ESTADO ACTUAL DE LA CAUSA JURIDICCIONAL: X

SEÑALE SI HAY SENTENCIA: No

EN CASO DE SENTENCIA: Desistido

EN CASO DE SENTENCIA: Desistido

EN QUÉ CONDICIONES SE ENCONTRABA CUANDO FUE DESPEDIDO: Activo

ADEMÁS DEL DESPIDO INJUSTIFICADO ¿FUE USTED OBJETO DE DEMANDA CIVIL, PENAL Y ADMINISTRATIVA?:

SEÑALE SI INTERPUSO ALGUNA OTRA ACCIÓN NACIONAL O INTERNACIONAL A TRAVÉS DE ALGÚN OTRO ENTE COMO

ONG O INSTITUCIONES INTERNACIONALES:

Yo X titular de la C.I. 0 certifico que toda la

la información aquí contenida ha sido cuidadosamente revisada por mi y garantizo que hasta la fecha
00-00-0000
en que llené esta planilla de actualización de datos personales, no he llegado a establecer ningún tipo de negociación

o acuerdos con PDVSA para desistir de mis acciones contra esta empresa por mi ilegal despido y lograr que de esta

manera se me pagasen mis prestaciones sociales y mi fondo de ahorros, y

Yo X titular de la C.I. 0 Acepto que si

se me llegase a comprobar fehacientemente que yo llegué a establecer algún tipo de arreglo con PDVSA con el
propósito descrito en el apartado anterior, mi caso quedará excluido de las acciones que lleve adelante UNAPETROL y
Gente del Petróleo contra PDVSA como resultado del documento introducido ante la Asamblea Nacional el 28 de Enero
de 2016 y la subsecuente aprobación de la Ley de Amnistía y Reconciliación Nacional.

La data recabada en este procedimiento debe corresponder a aquellos trabajadores injustamente despedidos de Pdvsa
S.A y sus empresas filiales en el lapso correspondiente a 2002-2003, sobre los cuales el Estado Venezolano tiene
responsabilidad civil, penal y administrativa como consecuencia de este despido injustificado.

NOTA IMPORTANTE: En caso de fallecimiento del trabajador despedido, este formato debe ser llenado por uno de sus
legítimos herederos, quien deberá adjuntar los soportes que lo acrediten como tal.

HEREDERO.

¿REQUIERE SER LLENADO POR UN HEREDERO? No CÉDULA DE IDENTIDAD: 0

NOMBRES: X APELLIDOS: X

DOMICILIO ACTUAL: X

TELÉFONO DE HABITACIÓN: 0 TELÉFONO CELULAR: 0

CORREO ELECTRÓNICO: X

Documento de soporte que entregará cuando le sea solicitado.

RECONSTRUCCIÓN DE LA IPPCN.

¿ESTARIA DISPUESTO A REINCORPORSE A PDVSA? No

OCUPACION Y/O CARGO EN PDVSA, EMPRESAS FILIALES O MIXTAS EN EL QUE ESTARIA DISPUESTO A INCORPORARSE:
X

ÁREA GEOGRÁFICA A LA QUE ESTARIA DISPUESTO A INCORPORARSE EN VENEZUELA: Miranda

¿DESEARIA PROMOVER Y/O PARTICIPAR EN EL DESARROLLO DE INICITIVAS PRIVADAS NACIONALES DE LA INDUSTRIA

PETROLERA? No

EN CASO DE HABER RESPONDIDO AFIRMATIVAMENTE A LA PREGUNTA ANTERIOR INDIQUE.

¿CUAL NEGOCIO? X

¿CUAL AREA GEOGRAFICA? X

¿DISCIPLINA / ESPECIALIDAD? X