PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

UNIVERSIDAD INTERAMERICANA PARA EL DESARROLLO

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

SERVICIO DE PEDIATRIA
ENFERMEDAD DIARREICA AGUA
PERSISTENTE

NOMBRE : ESTHEFANI VALLE GAMARRA

TUTORA : LIC. MARTHA PADILLA
INSTITUCION : HOSPITAL SAN JOSE

2019 - I

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA

INTRODUCCIÓN

La misión de la Enfermera es brindar ayuda a los individuos, las familias y las

comunidades en todas las etapas del ciclo vital; respetando los principios científicos,
humanísticos y éticos, fundamentados en el respeto a la vida y a la dignidad
humana.

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del

proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo
consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer
necesidades prestando cuidados de una forma racional, lógica y sistemática.

El proceso implica habilidades que un profesional de enfermería debe poseer

cuando se tengan que comenzar la fase inicial del proceso. Tener estas habilidades
contribuye a la mejora de la atención del profesional de enfermería al cuidado de la
salud del cliente, incluyendo el nivel de salud del mismo, y de su familia.

Para el plan de atención se realizó a través de la recolección de datos, examen

físico, elaboración de diagnóstico, evaluación del estado de salud de la paciente,
siguiendo los pasos del proceso de enfermería: valoración, diagnóstico,
planeamiento, ejecución y evaluación.

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I.- VALORACIÓN DE ENFERMERÍA

1.1.- SITUACIÓN PROBLEMÁTICA

Paciente lactante menor de sexo femenino de 2 meses y 18 días de edad con

iniciales M.M.H.L nació el 22/01/19 en el Callao , con dirección calle asociación
Santa Rosa Mz E lt.12 su madre con nombre Mariel Mejía Álvarez refiere que lleva
con deposiciones liquidas un mes aproximadamente ¨mi bebe hace 12 deposiciones
al día ¨ acudiendo al consultorio particular donde me recetaron ¨Amikacina pero no le
hizo nada ¨ presento fiebre 39° C lo trae por emergencia donde le dan paracetamol
pero continua con fiebre donde pasa al servicio de hospitalización por motivo de
deposiciones liquidas .

Paciente Lactante menor se encuentra en el servicio de hospitalización de pediatría

evidenciando irritabilidad llanto continua con las deposiciones liquidas al verificar
los exámenes de laboratorio se verifican los leucocitos elevados 15-18 por campo,
mama refiere ¨le doy formula 4 veces al día por que no se llena ¨ evidenciando un
biberón en mal estado de higiene sin protección en la tetina en el examen físico se
encuentra una temperatura elevada de 39° FR: 60x´, P/A: 90/60,FC 165 x´ ´ Peso
4500 grs.

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1.2.- DATOS DE FILIACIÓN:

 Nombre y apellido : M.M.H.L

 Edad : 2 meses y 18 días

 Historia Clínica : 854811

 Sexo : femenino

 Lugar de nacimiento : Callao

 Dirección. : calle asociación Santa Rosa Mz E lt.12 Callao

1.3.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

 Establecimiento de salud : HOSPITAL DE SAN JOSE

 Servicio : HOSPITALIZACION DE PEDIATRIA

 Fecha de valoración : 07/03/19

1.5- TRATAMIENTO
1. LME
2. Saccharomyces 1 onza c/ 12 horas.
3. Ceftriaxona 150mg C/24 horas
4. Paracetamol 10 gts V.O. Cond. >/ T 38° C
5. Jeringa Salinisada

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1.6 RECOLECCIÓN DE
DATOS
DATOS OBJETIVOS

EXAMEN FISICO

EXAMEN FISICO

PIEL TURGENTE, TIBIA AL TACTO.

TEMPERATURA: 39 º C

EXAMEN REGIONAL
A. CABEZA

CABEZA  CRÁNEO:
 FORMA: NORMOCÉFALO
 Fontanela : NORMOTENSAS
 CABELLO: NEGRO, Y ABUNDANTE CON BUENA
IMPLANTACIÓN DEL CUERO CABELLUDO.

 COMPORTAMIENTO: irritabilidad , llanto vigoroso

EXAMEN
 CALIDAD DE SUEÑO: A VECES SE DESPIERTA POR
NEUROLÓGICO
LAS NOCHES.

 POSTURAS: NO TIENE CONTROL DE LA CABEZA Y EL

TRONCO, NO CAMINA MARCHA Y EQUILIBRIO.

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B. CARA

ROSTRO REDONDO, SIMÉTRICO

 OJOS: SIMÉTRICO, PUPILAS ISOCÓRICAS, FOTO REACTIVAS A LA LUZ,

CONJUNTIVAS PALIDAS SIN PRESENCIA DE SECRECIONES, NO PRESENTA
LESIONES.

 OÍDOS: PABELLÓN AURICULAR INTEGRO, SIMÉTRICO, CON BUENA IMPLANTACIÓN

AURICULAR, BIEN FORMADO INTERNA Y EXTERNAMENTE.

 NARIZ: TABIQUE CENTRADO, FOSAS NASALES PERMEABLES.

 BOCA: LABIOS HUMECTADOS, SIMÉTRICOS, MUCOSA ORAL HÚMEDA.

TORAX Y PULMONES

C. CUELLO
SIMÉTRICO.
D. TÓRAX
CAJA TORÁCICA SIN ALTERACIONES, SIMÉTRICA.
F.R: 60 RESP. POR MINUTO.
E. CORAZÓN
RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS. F.C: 165 POR MINUTO.
F. PULMONES
EXPANSIÓN PULMONAR NORMAL MV. PASA BIEN POR AMBOS CAMPOS PULMONARES

ABDOMEN

 Blando depresible , no distención

G. GENITALES : ADECUADOS PARA LA EDAD Y EL

SEXO.
GENITOURINARIO:

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H. ANO: NO HAY PRESENCIA DE FISURAS O

MALFORMACIÓN ANO RECTAL.

DEPOSICIONES LIQUIDAS 12 VECES AL DIA

EXTREMIDADES: I. MIEMBROS SUPERIORES

MÓVILES CON TONO MUSCULAR CONSERVADO.

J. MIEMBROS INFERIORES : SIMÉTRICOS NO

EDEMATIZADOS

DOCUMENTOS DE MEDICIÓN

RESULTADOS DE LABORATORIO

EXAMEN RESULTADOS

: HEMOGLOBINA 10.4 gr/dl

LEUCOCITOS 15-18 X CAMPO

REENCUENTRO DE PLAQUETAS 670.000 uL

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1. VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN POR DOMINIOS

Antecedentes De Los Padres:

NINGUNO
DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD
Clase 1: Toma de Conciencia
Ud. cuida la salud de su niño: Si (X) No ( )
Actividad física: Si () No ( X)

Clase 2: Gestión de la Salud

Estilo de vida/Hábitos: se cumple con las medidas de higiene adecuada
Uso de Tabaco: Si ( ) No (X)
Uso de Alcohol: Si ( ) No (X)
Consumo de Medicamentos con o sin indicación: NO
Estado de Higiene:
• Corporal: inadecuado
Está en algún programa de atención integral Si ( ) No (X)
Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No (X)

DOMINIO 2: NUTRICIÓN
Clase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: Metabolismo
Apetito: Normal Si ( ) No (X)
Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo ( ) Disminuido (X)
Dificultad para deglutir: Si ( ) No (x).
Abdomen: normal (x) distendido ( ) doloroso ( )
Ruidos hidroaéreos: aumentados ( ) disminuido ( ) normal (X)
Dentadura: completa ( ) ausente ( x) incompleta ()
Mucosa oral intacta (X) lesiones ( )

Clase 4: metabolismo
Piel normal () enrojecida (x ) Pálida ( ) con hematoma ( ) ictericia ( ) palida ()

Clase 5: Hidratación
Piel: normal () Seca ( ) Turgente ( x ) Edema ( ) Signo del pliegue ( )
Mucosa: Húmedas (X) Secas ( )
Sed: aumentadas ( ) Disminuidas (x )

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Clase 2: Sistema Gastrointestinal.

Hábitos intestinales: anormales
Número de deposición por día: 12
Incontinencia ( ) Diarrea ( x )
Estreñimiento ( ) Encopresis ( )

Clase 2: Actividad y ejercicio

Capacidad de autocuidado
Realiza su higiene Independiente ( )
Dependiente (X)

Clase 3: Equilibrio de Energía

Fiebre Si ( x) No ()

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias

Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Normal (X)
Pulso: periférico:
Pedio ( ) Poplíteo ( ) Carotideo ( )
Comentario:
Edema: Si ( ) No (X) Localización
Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) cinética ( ) tibia (X)
Agitación ( )
Disnea de esfuerzo: Si ( ) No (X)
Desbalance toraco abdominal Si ( ) No (X)
Retracción intercostal Si ( ) No (X)

DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

Clases 1: Sistema Urinario Hábito, vesicales frecuentes Normal
Control de esfínteres: Si ( ) No (X)
Pañal: Si (X) No ( )
Disuria ( ) Retención ( ) Incontinencia ( ) Enuresis ( ) Polaquiurea ( )
Comentarios: …………………………………
Clase 3: Sistema tegumentario
Sudoración: Normal (X) Diaforesis ( )

Dominio 4: Actividad y Reposo Clase 1: Reposo y Sueño

Horas de sueño: 4 horas

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Se despierta temprano ( ) Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio ( ) Pesadilla ( ) fraccionado ( x)

Somnolencia diurna ( ) Sonambulismo ( )
Usa algún medicamento para dormir ( )

DOMINIO 5: PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN

Clase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción;
Clase 4: Cognición Orientado:
Tiempo () Espacio () Persona ( ) Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ( )
Alteración del proceso del pensamiento Si ( ) No() Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( )
Alteraciones Cinestésicas Si ( ) No ()
Autismo ( ) Cretinismo ( ) Sind. Down ( )
Otros: NINGUNO
Alteraciones: Auditivas ( ) Visuales ( ) Olfatoria ( ) Táctiles ( ) Gustativas ( )
Lenguaje normal: NO
Defectos del lenguaje NO
Clase 5: Comunicación
Alteración del habla: Afonía Si ( ) No (X)

DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIÓN
Clase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: Imagen corporal
Participación en el autocuidado: Si ( ) No (X)
Sentimiento de culpa: Si ( ) No (X )
Resentimiento: Si ( ) No ( ) Cólera: Si ( ) No ( )
Temor: Si ( ) No ( )
Expresiones de dudas; Si ( ) No ( ) Apatía: Si ( ) No ( )
Ansiedad Si ( ) No ( )
Falta de iniciativa: Si ( ) No ( X )
Acepta los puntos fuertes: Si ( ) No ( ) Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ( )
Expresiones negativas sobre sí mismo: Si ( ) No ( )

DOMINIO 7: ROL / RELACIONES

Clase 1: Rol de cuidados; Clase 2: Relaciones familiares; Clase 3: Desempeño del rol
Con quien vive: solo ( ) con su familia (X) Otros

DOMINIO 8: SEXUALIDAD
Clase 1: Identidad sexual: Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción
Problemas sexuales: Si ( ) No ( ) especifique: ninguno

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DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 1: Respuesta post Traumática, clase 2: Respuestas de afrontamiento; clase 3: Stress
Neuro Comportamental
Sistema nervioso simpático; normal ( )
Problemas ( ) Signos: palidez ( ) Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión Paroxística (
) Diaforesis ( ) Mancha ( ) Otro ( )

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES

Clase 1: Valores; clase 2: creencias; clase 3: congruencias de las acciones, con los valores y las
creencias
Conexiones con Arte Si ( ) No ( ) Música Si ( ) No ( )
Religión: Católica

DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIÓN

Clase 1: Infección; clase 2: lesión física; clase 3: violencia; clase 4: peligros ambientales
Integridad cutánea y tisular: Si ( ) No ( )
Lesiones Si ( ) No ()
Riesgo de infección si (x)

DOMINIO 12: CONFORT

Clase 1: confort físico; clase 2: confort ambiental; clase 3: confort social
Dolor / molestias: Si ( x ) No ()
Estado Nutricional: Normal: Si () No ( x)

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VALORACIÓN Y AGRUPACIÓN POR DOMINIOS

DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

DOMINIO 2: NUTRICIÓN

CLASES DATO SIGNIFICATIVO

CLASE 1: INGESTIÓN  Lactancia mixta , formula 4 veces al dia

DOMINIO 3 ELIMINACION E INTERCAMBIO

CLASES DATO SIGNIFICATIVO

CLASE 2: FUNCION  deposiciones liquidas 12 veces al día

GASTROINTESTINAL
 diarrea

DOMINIO 11 SEGURIDAD 7 PROTECCION

CLASES DATO SIGNIFICATIVO

CLASE 1 INFECCION  Leucocitos 15 – 18 por

campo

CLASE 6 TERMORREGULACION  Temperatura 39°C.

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DOMINIO / DATOS CONFRONTACION CON LA LITERATURA ANALISIS E INTERPRETACION DE LOS

DATOS
SIGNIFICATIVOS

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PRIORIZACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE

ENFERMERÍA

1. HIPERTERMIA R/C PROCESO INFECCIOSO M/P

IRRITABILIDAD, T 39°c, PIEL CALIENTE AL TACTO.

2. DIARREA R/C INFECCION M/P PERDIDA DE HECES

LIQUIDAS >3 EN 24 HORAS, LEUCOCITOS 15-18 X CAMPO .

3. RIESGO DE DESEQUILIBRIO ELECTROLITO F/R DIARREA

4. LACTANCIA MATERNA INEFICAZ R/C ALIMENTACION

SUPLEMENTARIA CON TETINAS ARTIFICIALES M/P
DEPOSICION DEL NIÑO ANOMALAS , PERCEPCION DE
LECHE INADECUADA , ¨NO SE LLENA MI BEBE´

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COLOCAR UN ASPA (X) EN EL CASILLERO

CRITERIOS DE
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES DE SEGÚN CORRESPONDA
EVALUACIÓN DEL
ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC)
NOC
Se Ejecuto No se ejecuto En proceso

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COLOCAR UN ASPA (X) EN EL CASILLERO

CRITERIOS DE
DIAGNOSTICO DE INTERVENCIONES DE SEGÚN CORRESPONDA
EVALUACIÓN DEL
ENFERMERÍA ENFERMERÍA (NIC)
NOC
Se Ejecuto No se ejecuto En proceso

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EVALUACIÓN

EVALUACIÓN GLOBAL DEL PROCESO DE ENFERMERÍA (5 ETAPAS):

Valoración: la recolección de datos se desarrolló de manera eficaz, por donde se obtuvieron

los datos primordiales basándonos en la escucha activa, después se clasificaron los datos
significativos agrupándolos por dominios correspondientes para ser controlados e
interpretados con apoyo de las diferentes fuentes bibliográficas.

Diagnóstico de enfermería: se establecieron con juicio crítico viendo la problemática y

según su necesidad por prioridad identificando problemas reales y de riesgo para
efectivizarlas con las intervenciones de enfermería.

Planificación: se plantearon las intervenciones de modo que se tenga en cuenta el enfoque

preventivo promocional, considerándose los diagnósticos por prioridad con el objetivo de que
los cuidados planificados correspondan a los problemas.

Ejecución: se realizaron las actividades de enfermería tomando en cuenta la prioridad y

necesidad que presentaba la persona usuaria en el momento, considerando los beneficios
que estas acciones le dirían a corto y largo plazo para mejorar su estado de salud y brindarla
al mismo tiempo una mejor calidad de vida. En cuanto el resultado de ejecución por
diagnóstico priorizado, es el siguiente:

 Diagnóstico N 1: se ejecutó un 100%.

 Diagnóstico N 2: se ejecutó un 100%.

 Diagnóstico N 3: se ejecutó un 100%.

Evaluación: al finalizar nuestras intervenciones durante el tiempo que estuvimos en el centro

de salud pasaron a una evaluación metódica que ayudo a establecer si existió mejora en
nuestra familia de riesgo o en caso contrario re-evaluar que nuevas intervenciones se
podrían realizar para mejorar el enfoque preventivo promocional y así poder ofrecer una
acción eficiente a nuestro cargo.

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BIBLIOGRAFIA:

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