Una taxonomía de ventilación mecánica: 10 máximas fundamentales

Robert L Chatburn MHHS RRT-NPS FAARC, Mohamad El-Khatib MD PhD RRT FAARC,
y Eduardo Mireles-Cabodevila MD

Introducción
¿Qué es un modo de ventilación mecánica? Las 10
Máximas
Aplicación de la discusión
Taxonomía
El problema de la creciente complejidad del problema de
identificar modos únicos El problema de la enseñanza
Ventilación Mecánica El problema de la aplicación
Conclusiones

La Asociación Americana de Cuidados Respiratorios ha declarado un punto de referencia para la competencia en la ventilación mecánica que

incluye la capacidad de “aplicar a la práctica todos los modos de ventilación disponibles en la actualidad en todos los ventiladores mecánicos

invasivos y no invasivos.” Este nivel de competencia presupone la capacidad de identificar, clasificar, comparar y contrastar todos los modos de

ventilación. Por desgracia, los paradigmas educativos actuales no proporcionan las herramientas necesarias para alcanzar tales objetivos. Para

llenar este vacío, nos ampliar y perfeccionar una taxonomía descrita anteriormente para la clasificación de los modos de ventilación y explicamos

cómo se puede entender en términos de 10 construcciones fundamentales de la tecnología del ventilador: (1) que definen una respiración, (2) que

define una respiración asistida, (3) que especifica los medios de ayudar respiraciones basado en variables de control especificadas por la ecuación

de movimiento, (4) clasificar las respiraciones en términos de cómo se inicia la inspiración y se detuvo, (5) la identificación de ventilador iniciada

frente inicio iniciada por el paciente y dejar de eventos, (6) que define respiraciones espontáneas y obligatorios, (7) que definen secuencias de

respiración (8), la combinación de variables de control y secuencias de aliento en patrones ventilatorios, (9) que describe los esquemas de

segmentación, y (10) la construcción de una taxonomía formal para modos de ventilación compuesta de variable de control, secuencia de

respiración, y la orientación esquemas. Después de haber establecido la base teórica de la taxonomía, demostramos un procedimiento paso a paso

para clasificar cualquier modo en cualquier ventilador mecánico. (7) que definen secuencias de respiración (8), la combinación de variables de

control y secuencias de aliento en patrones ventilatorios, (9) que describe los esquemas de segmentación, y (10) la construcción de una taxonomía

formal para modos de ventilación compuestas de variable de control, secuencia de respiración, y esquemas de metas . Después de haber

establecido la base teórica de la taxonomía, demostramos un procedimiento paso a paso para clasificar cualquier modo en cualquier ventilador

mecánico. (7) que definen secuencias de respiración (8), la combinación de variables de control y secuencias de aliento en patrones ventilatorios,

(9) que describe los esquemas de segmentación, y (10) la construcción de una taxonomía formal para modos de ventilación compuestas de variable de control, secuencia de respira

Introducción tencias de la terapeuta respiratorio registrado (RRT) del futuro. 1-3 Una de
las competencias en el área de cuidados críticos fue declarada como la
TheAmericanAssociation para RespiratoryCare (AARC) ha patrocinado capacidad de “aplicar a la práctica
una serie de conferencias para delinear la com-

El Dr. El-Khatib está afiliada con el Departamento de Anestesiología, Universidad

Americana de Beirut Medical Center, Beirut, Líbano.
Sr. Chatburn y el Dr. Mireles-Cabodevila están afiliados con el Instituto Respiratorio,
Clínica de Cleveland, Cleveland, Ohio y el Colegio de Medicina de Lerner de la Case material complementario relacionado con este artículo está disponible en http: //
Western Reserve University, Cleveland, Ohio. www.rcjournal.com.

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todos los modos de ventilación disponibles actualmente en todos los ventiladores
mecánicos invasivos y no invasivos, así como todos los complementos a la operación
de los modos “. 2 Kacmarek 4 publicado recientemente un documento que analiza las
expectativas de este futuro con respecto a las competencias del Tribunal de Revisión de
ventilación mecánica. (Por supuesto, estas competencias se aplican a cualquier
profesional sanitario responsable de la gestión de los pacientes ventilados, ya que
muchos países no cuentan con los ERR.) Afirma que:
El RT de 2015 y después deben ser un experto técnico en todos
los aspectos de la ventilador mecánico. Ellos deben ser capaces
de discutir todos los matices técnicos del ventilador mecánico.
Deben ser capaces de comparar las capacidades de un
ventilador para el otro. Deben ser capaces de discutir en detalle
el mecanismo de acción de todos los modos y adjuntos que
existen en el ventilador mecánico.
Se dice además que “El RT de 2015 y después deben ser capaces de definir
las diferencias de funcionamiento entre cada uno de estos modos.” Estas
declaraciones parecen razonables a primera vista, pero un nuevo examen
revela algunos retos importantes.
El número de modos de ventilación ha crecido exponencialmente en las
últimas 3 décadas. Considere sólo un popular libro de texto en el equipo de
cuidados respiratorios 5 que incluye 174 nombres únicos de los modos en 34
ventiladores diferentes. El nivel de complejidad en cuanto al número real de
modos únicos es mucho mayor: la mayoría de los ventiladores de la UCI permiten
al operador para activar diversas funciones que modifican un modo determinado y
en realidad lo transforman en el modo de anteras sin ningún tipo de convención
de nombres para significar la transición. El resultado es que hay muchos modos
más únicas (en términos de diferentes patrones de interacción
paciente-ventilador) que los que hay nombres indicados en los ventiladores, en los
manuales de los operadores, o en los libros de texto. Esta creciente complejidad
ha generado una necesidad urgente de un sistema de clasificación (taxonomía)
para los modos de ventilación mecánica para facilitar la identificación y
comparación de las capacidades técnicas de los ventiladores.
El propósito de este artículo es describir una taxonomía formal para
modos de ventilación mecánica (es decir, una clasificación de los modos en
grupos basados ​en carac- similares
Sr. Chatburn es un consultor pagado por PhilipsRespironics, Covidien, Dräger, Hamilton Medical, y
ResMed. Los otros autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
Correspondencia: Robert L Chatburn MHHS RRT-NPS FAARC, Clínica de Cleveland,
M-56, 9500 Euclid Avenue, Cleveland, OH 44195. E-mail: chatbur@ccf.org.
DOI: 10.4187 / respcare.03057
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Tabla 1. Diez Máximas básicos para entender la Operación Ventilador
(1) Una respiración es un ciclo de flujo positivo (inspiración) y negativo
flujo (vencimiento) se define en términos de flujo vs curva de tiempo. (2) Una respiración es
asistida si el ventilador proporciona parte o la totalidad de la
trabajo respiratorio.
(3) A asistencias de respiración del ventilador usando ya sea de control de presión o
control de volumen basado en la ecuación de movimiento para el sistema
respiratorio.
(4) Las respiraciones se clasifican de acuerdo a los criterios que desencadenan (START)
y ciclo (parada) inspiración. (5) los sucesos de conmutación y ciclo puede ser
iniciado por el paciente o
ventilación mecánica iniciado.
(6) respiraciones se clasifican como espontánea o obligatorio basado en tanto
el gatillo y del ciclo de eventos.
(7) Ventiladores entregan 3 secuencias de aliento básicos: CMV, IMV, y
CSV.
(8) Ventiladores entregan 5 patrones ventilatorios básicos: VC-CMV, VC-
IMV, PC-CMV, PC-IMV, y PC-CSV. (9) Dentro de cada patrón ventilatorio,
hay varios tipos que pueden
distinguirse por sus esquemas de orientación (punto de, dual, biovariable, servo,
adaptativos, óptimas, y inteligentes). (10) A modo de ventilación se clasifica de
acuerdo a su control
variables, secuencia de la respiración, y los esquemas de segmentación.
CMV IMV continua ventilación obligatoria CSV ventilación
mandatoria intermitente control continuo espontáneo
ventilación VC de control de volumen de la presión PC
ticas) usando un enfoque estructurado sencillo de enseñar y aprender los
principios fundamentales de funcionamiento del ventilador. Esta taxonomía ha
sido recientemente aprobada por la ECRI (anteriormente el Emergency Care
Research Institute) para describir y comparar los ventiladores. 6 No hablamos de la
aplicación clínica, sino más bien la tecnología que es la base para la aplicación
clínica. Este es un tema que creemos que no está suficientemente discutido en los
libros de texto actuales. Hemos desarrollado este sistema a lo largo de muchos
años de experiencia clínica y la instrucción de los estudiantes de medicina,
médicos y terapeutas respiratorios en los entornos hospitalarios y universitarios.
Se basa en lo que consideramos ser de 10 constructos teóricos fundamentales o
máximas (Tabla 1) que son reconocibles a la mayoría de personas familiarizadas
con ventilación mecánica. 7 Demostramos cómo estos 10 máximas son la base de
la taxonomía. También se muestra cómo la taxonomía es una herramienta
práctica para hacer frente a la complejidad representada por los muchos nombres
de los modos mencionados anteriormente. La figura 1 ilustra una jerarquía de
habilidades creemos que debe ser dominado antes de que uno es plenamente
capaz de utilizar la tecnología de ventilación mecánica según lo sugerido por las
declaraciones de competencia AARC. Tenga en cuenta que esta jerarquía es
consistente con la taxonomía revisada de Bloom de objetivos de aprendizaje (una
clasificación de los niveles de comportamiento intelectual importante en el
aprendizaje). 8
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Fig. 1. Pirámide de habilidades necesarias para dominar la tecnología ventilador. Los términos en
verde son de taxonomía revisada de Bloom de objetivos de aprendizaje.
¿Qué es un modo de ventilación mecánica?
A modo de la ventilación mecánica se puede definir, en general, como un
patrón predeterminado de interacción paciente-ventilador. Se construye usando 3
componentes básicos: (1) la variable de control de la respiración del ventilador, (2)
la secuencia de respiración, y (3) el régimen de orientación (Fig. 2) Para
comprender cada uno de estos componentes, utilizamos las máximas que forman
la base para la taxonomía de la ventilación mecánica. Estos 10 máximas describen,
de manera progresiva, la razón de ser de la forma en que clasificamos modos
mediante la comprensión de lo que hace un modo. Máximas 1-3 explicar la variable
de control de la respiración del ventilador. Máximas 4-8 explicar la secuencia de
respiración. Maxim 9 explica los esquemas de segmentación. Maxim 10 reúne las
máximas anteriores para formular la taxonomía completa.
Las 10 Máximas
Las siguientes secciones describen los 10 constructos teóricos que creemos
que constituyen la base de un programa práctico para aprender la tecnología de
ventilación mecánica. También proporcionan el contexto para algunas definiciones
básicas de los términos utilizados para construir un vocabulario normalizado (véase
los materiales complementarios en http://www.rcjournal.com). Empezamos con muy
simples ideas, intuitivamente obvios y luego construir sobre estos conceptos para
formar un marco teórico para la comprensión y el uso de ventiladores. (1) Una
respiración es un ciclo de flujo positivo (inspiración) y el flujo negativo (vencimiento)
se define en términos de la curva de tiempo de flujo. Una respiración se define en
términos de la curva de tiempo de flujo (Fig. 3). Por convención, el flujo positivo (es
decir, los valores de flujo por encima de cero) se designa como inspiración. flujo
negativo (valores por debajo de cero) indica caducidad. El tiempo inspiratorio se
define como el período comprendido entre el inicio del flujo positivo al inicio del flujo
negativo. tiempo espiratorio se define como
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el período comprendido entre el inicio del flujo negativo al inicio de flujo positivo. El
tiempo total del ciclo (también llamado el período ventilatoria) es la suma de los tiempos
de inspiración y espiración. También es igual a la inversa de la frecuencia de
respiración (tiempo total del ciclo 1 / frecuencia, generalmente se expresa como 60 s /
respiraciones / min). La relación inspiratorio-espiratorio se define como la relación del
tiempo de inspiración a tiempo espiratorio. El ciclo de trabajo (o por ciento de
inspiración) se define como la relación del tiempo de inspiración a tiempo de ciclo total.
El volumen de ventilación pulmonar (V T) es la integral del flujo con respecto al tiempo.
Para la inspiración de flujo constante, esto reduce simplemente al producto de flujo y el
tiempo inspiratorio. (2) Una respiración es asistida si el ventilador proporciona parte o la
totalidad del trabajo respiratorio. Una respiración asistida es aquel para el cual el
ventilador hace alguna porción del trabajo respiratorio. Este trabajo puede ser definida,
por ejemplo, como la integral de la presión inspiratoria transrespiratory con respecto al
volumen inspirado. Gráficamente, esto corresponde a la presión de la vía aérea
creciente por encima de la línea de base durante la inspiración. El aumento de trabajo
de la respiración por respiración, como resultado de una mayor resistencia y / o trabajo
elástica, se caracteriza por aumento de la presión transrespiratory (para una definición
de la presión transrespiratory, ver los materiales complementarios en http: // www.
Rcjournal.com). En contraste, un soplo cargado es uno para el que la presión disminuye
por debajo de la línea de base transrespiratory durante la inspiración 9 y se interpreta
como el paciente haciendo el trabajo en el ventilador (por ejemplo, para iniciar la
inspiración). Un ventilador proporciona todo el trabajo mecánico de la inspiración (es
decir, el apoyo completo) sólo si los músculos inspiratorios del paciente son inactivos
(por ejemplo, inducida por fármacos bloqueo neuromuscular). Una respiración sin ayuda
es aquel para el cual el ventilador simplemente proporciona flujo a la velocidad
requerida por el esfuerzo inspiratorio del paciente, y la presión del sistema
transrespiratory se mantiene constante durante todo el aliento. Un ejemplo de esto sería
CPAP suministra con una válvula de demanda. Un ventilador puede ayudar expiración
haciendo que la presión caiga por debajo de la línea de base transrespiratory durante la
espiración. Un ejemplo de esto es la compensación automática del tubo en el ventilador
Evita XL (Dräger, Lübeck, Alemania). Cuando se activa la compensación tubo, la
presión de la ventilación en el circuito de respiración se incrementa durante la
inspiración o disminuye durante la espiración. La presión de la vía aérea se ajusta al
nivel traqueal si la compensación 100% de la resistencia del tubo ha sido seleccionado.
Otro ejemplo es el uso de un dispositivo de la tos de asistencia (por ejemplo,
CoughAssist mecánica insuflador-exsuflador, Philips Respironics, Murrysville,
Pensilvania). En este caso, la presión transrespiratory hace negativa durante presión
expirationbecause en la superficie del cuerpo se incrementa mientras que la presión en
la boca se mantiene a presión atmosférica. (3) Philips Respironics, Murrysville,
Pensilvania). En este caso, la presión transrespiratory hace negativa durante presión
expirationbecause en la superficie del cuerpo se incrementa mientras que la presión en
la boca se mantiene a presión atmosférica. (3) Philips Respironics, Murrysville,
Pensilvania). En este caso, la presión transrespiratory hace negativa durante presión
expirationbecause en la superficie del cuerpo se incrementa mientras que la presión en
la boca se mantiene a presión atmosférica. (3) A asistencias de respiración del
ventilador usando ya sea de control de presión o de control de volumen basado en la
ecuación de movimiento para el sistema respiratorio. El marco teórico para la
comprensión de variables de control es la ecuación de movimiento
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Fig. 2. Elementos indispensables para la construcción de un modo. CMV ventilación obligatoria continua; IMV
CSV la ventilación espontánea continua.
Fig. 3. Una respiración se define en términos de la curva de tiempo de flujo. parámetros de tiempo
importantes relacionados al ventilador ajustes están etiquetados.
para el sistema respiratorio pasivo: P (t) EV (t) RV (t). Esta ecuación relaciona
la presión (P), el volumen (V), y el flujo (V) como funciones continuas de
tiempo (t) con los parámetros de elastancia (E) y la resistencia (R). Si
cualquiera de las funciones (P, V, o v) es predeterminado, los otros dos se
pueden derivar. La variable de control se refiere a la función que se controla
(predeterminadas) durante una respiración (inspiración). Esta forma de la
ecuación supone que el paciente no hace ningún esfuerzo inspiratorio y que
de caducidad es completa (sin auto-PEEP).
Control de volumen (VC) significa que tanto el volumen y el flujo son pre-establecido
antes de la inspiración. Ajuste de la V T es un criterio necesario pero no suficiente para la
declaración de control de volumen debido a que algunos modos de control de la presión
permiten al operador establecer un objetivo V T pero permiten el ventilador para
determinar el flujo (ver esquema de focalización adaptativo a continuación). Del mismo
modo, el establecimiento de flujo también es un criterio suficiente, pero no necesaria.
Algunos modos de control de presión permiten que el operador
1750
ventilación mecánica intermitente;
para establecer el máximo flujo inspiratorio, pero el V T depende de la presión
inspiratoria objetivo y la mecánica del sistema respiratorio.
control de presión (PC) significa que la presión inspiratoria como una función de
tiempo está predeterminado. En la práctica, esto significa actualmente pre-configuración
de una forma de onda especial presión (por ejemplo, P (t)
constante), o inspiratorio de presión se establece para que sea
proporcional al esfuerzo inspiratorio del paciente, medida por diversos medios. Por
ejemplo, P (t) nivel NAVA EADi (t),
donde NAVA significa ventilatoria ajustada neuralmente ayudar, y EADi
significa la actividad eléctrica del diafragma (ver servo esquema de metas de
más abajo). En un paciente pasivo, después de fijar la forma de la función de
presión (es decir, la forma de onda), el volumen y el flujo dependen de la
elastancia y resistencia. 10
Control de tiempo es una categoría general de los modos de ventilador para que
flujo inspiratorio, el volumen inspiratorio, y la presión inspiratoria son todos
dependen de la mecánica del sistema respiratorio. Como no hay parámetros de las
de presión, volumen, o formas de onda de flujo son pre-set, el único control de la
respiración es el tiempo (los tiempos, es decir, inspiración y espiración). Ejemplos de
esto son la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (3100 ventilador, CareFusion,
San Diego, California) y la respiración de difusión volumétrica (Percussionaire,
Sagle, Idaho). (4) Respiraciones se clasifican de acuerdo a los criterios que
desencadenan (START) y el ciclo de inspiración (parada). La inspiración se inicia (o
se activa) cuando una variable monitorizada (variable de disparo) alcanza un umbral
pre-establecido (el evento de disparo). La variable de disparo simple es tiempo,
como en el caso de una frecuencia de respiración pre-establecido (recuérdese que
el período entre respiraciones es 1 / frecuencia). Otras variables de activación
incluyen un nivel mínimo de ventilación minutos, un intervalo de apnea pre-set, o
varios indicadores de esfuerzo inspiratorio (por ejemplo, cambios en la presión de
línea de base o de flujo o señales eléctricas derivadas de movimiento del
diafragma).
La inspiración se detiene (o se cicla apagado) cuando una variable monitorizada
(variable ciclo) alcanza un umbral pre-establecido (evento ciclo). La variable de ciclo
simple es un tiempo de inspiración preestablecido. Otras variables del ciclo incluyen la
presión (por ejemplo, presión de pico de las vías respiratorias), el volumen (por ejemplo,
V T), fluir (por ejemplo, porcentaje de flujo inspiratorio máximo), y las señales eléctricas
derivadas de movimiento del diafragma.
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(5) Los eventos de disparo y el ciclo puede ser iniciado por el paciente-ventilador
o iniciados. La inspiración se puede patienttriggered o paciente cicla por una señal
que representa el esfuerzo inspiratorio (por ejemplo, cambios en la presión de las
vías respiratorias de línea de base, los cambios en las señales eléctricas derivadas
de la actividad diafragma línea base de flujo sesgo, o, como con ventilatoria ajustada
neuralmente ayudan 11 o una estimación calculada de presión muscular 12). Además, el
ventilador puede ser activado y se encendía únicamente por la mecánica del
paciente pasivos del sistema respiratorio (elastancia y resistencia). 13 Por ejemplo, un
aumento de la elastancia o resistencia en algunos modos aumentará la presión de
las vías respiratorias más allá del umbral de alarma y la inspiración ciclo. La
inspiración puede ser desencadenada al ventilador o respirador ciclado por umbrales
preestablecidos.

activación Paciente significa comenzar la inspiración sobre la base de una señal de

paciente, independiente de una señal de disparo generada al ventilador. Ventilador

medios de arranque de flujo de inspiración sobre la base de una señal (por lo general el

tiempo) desde el ventilador, independiente de una señal de paciente activado por
disparo. ciclismo Paciente significa terminar el tiempo inspiratorio basado en señales
que representan los componentes determinada por el paciente de la ecuación de
movimiento (es decir, la elastancia o resistencia y incluidos los efectos debido a
esfuerzo inspiratorio). Flujo de ciclismo es una forma de ciclismo paciente debido a que
Fig. 4. Disparador y sincronización ventanas. Si se produce una señal de paciente dentro de la
ventana de disparo, la inspiración es-activada por el paciente. Si se produce una señal de
paciente dentro de una ventana de sincronización, la inspiración es ventilador activado por (o
ciclada si al final de la inspiración) y paciente-sincronizado. Tenga en cuenta que, en general,
una ventana de disparo se utiliza con ventilación obligatoria continua, una ventana de
sincronización se utiliza con ventilación mecánica intermitente.

la tasa de descomposición de flujo para el ciclo umbral (y por tanto, el tiempo

inspiratorio) se determina por la mecánica del paciente (es decir, la constante de tiempo

y esfuerzo). ciclismo Ventilador significa terminar el tiempo inspiratorio independiente de
señales que representan los componentes determinada por el paciente de la ecuación
de movimiento.
Como refinamiento adicional, paciente de disparo puede ser definido como
comenzando inspiración sobre la base de una señal de paciente se producen en una
ventana de activación, independiente de una señal de disparo ventilatorgenerated. Una
ventana de activación es el período compuesta de todo el tiempo espiratorio menos un
período refractario corto requerido para reducir el riesgo de desencadenar una
respiración antes de exhalación es completa (Fig. 4). Si una señal del paciente (es
decir, algunos variable medida que indica un esfuerzo inspiratorio) se produce dentro de
esta ventana de activación, la inspiración se inicia y se define como un evento de
paciente por alarma. Una ventana de sincronización es un período corto, al final de un
tiempo espiratorio o inspiratorio pre-establecido, durante el cual una señal de paciente
puede ser usado para sincronizar el inicio o el final de la inspiración a las acciones del
paciente. Si se produce la señal de paciente durante una ventana de sincronización de
tiempo espiratorio, la inspiración se inicia y se define como un evento ventilatortriggered
iniciar una respiración obligatoria. Esto es debido a que la respiración obligatoria habría
sido tiempo dispara independientemente de que había aparecido la señal del paciente o
no, y debido a que la distinción es necesaria para evitar inconsistencias lógicas en la
definición de respiraciones obligatorias y espontáneas (ver más abajo), que son el
fundamento de la modalidad taxonomía. Activación y sincronización ventanas son otra
manera de distinguir entre la ventilación obligatoria continua (CMV) y ventures
obligatoria intermitente Esto es debido a que la respiración obligatoria habría sido
tiempo dispara independientemente de que había aparecido la señal del paciente o no,
tilation (IMV) (ver abajo). A veces, una ventana de sincronización se utiliza
al final del tiempo inspiratorio de un control de la presión, la respiración por
ciclos de tiempo. Si se produce la señal de paciente durante una ventana
de sincronización tales inspiratorio tiempo, se inicia de vencimiento y se
define como un evento ventilatorcycled, terminando una respiración
obligatoria. Algunos ventiladores ofrecen el modo de llamada de ventilación
de liberación de presión de la vía aérea (o algo similar con un nombre
diferente), que puede usar las dos ventanas de sincronización inspirado y
expirado. Este modo es un ejemplo de la importancia de distinguir entre las
ventanas de gatillo / ciclo (permitiendo paciente respira-triggered) y
ventanas de sincronización (permitiendo paciente respira-sincronizado,
ventilador-triggered). Airway ventilación de liberación de presión está
destinado a proporcionar un número determinado de los llamados
comunicados o gotas de un nivel de alta presión a un nivel de baja presión.
Las respiraciones espontáneas son posibles en los niveles de alta presión y
de baja presión (aunque puede no haber tiempo suficiente para lograr esto
si la duración de la baja presión es demasiado corta). Usando el
vocabulario estandarizado que hemos estado discutiendo, estas
liberaciones (emparejados con sus respectivos aumentos) son obligatorios
respiraciones realidad porque son activadas por el tiempo y por ciclos de
tiempo. En algunos ventiladores, se añadieron ventanas de sincronización
tanto para el tiempo espiratorio (para sincronizar la transición a alta presión
con un esfuerzo inspiratorio del paciente) y el tiempo de inspiración (para
sincronizar la bicicleta con la fase de espiración de una respiración
espontánea tomada durante el nivel de alta presión ).

y debido a que la distinción es necesaria para evitar inconsistencias lógicas en la

definición de respiraciones obligatorias y espontáneas (ver más abajo), que son el

fundamento de la modalidad taxonomía. Activación y sincronización ventanas son otra

manera de distinguir entre la ventilación obligatoria continua (CMV) y ventures obligatoria intermitente Esto es debido a que la respiración obligatoria habría sido tiempo dispara independientemente de que h

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Fig. 5. Rúbrica para la clasificación de eventos de disparo y de ciclo. Cortesía Mandu Press.
estos eventos en el paciente activa y paciente ciclado, entonces terminaría con la
posibilidad de tener ambigua respiraciones espontáneas (es decir, sincronizados)
que ocurre durante respiraciones espontáneas (respiraciones no sincronizadas
durante el nivel de alta presión). Otro ejemplo se produce con un ventilador como
el CareFusion Avea, que permite al operador establecer un criterio de ciclo de flujo
para el control de la presión PC-IMV. Por lo tanto, cada inspiración es
ciclado-paciente, y si hemos dicho que cualquier respiraciones sincronizadas (IMV
sincronizada) eran-activada por el paciente, que sería lo que implica que estas
respiraciones obligatorias eran realmente respiraciones espontáneas. Esto podría
inducir a error debido a que la frecuencia de respiración obligatoria preestablecido
sería entonces más grande que lo que contamos como
1752
respiraciones obligatorias cuando la observación del paciente. En los modos que se
clasifican como formas de IMV (tales como la ventilación de liberación de presión de
la vía aérea), es necesario distinguir entre la ventilación por minuto obligatorios y la
ventilación minuto espontánea (para medir el nivel de apoyo mecánico), y que no
podemos hacer esto si las definiciones de respiraciones obligatorias y espontáneas
son de ninguna manera ambigua. La Figura 5 muestra la rúbrica de decisión para
clasificar eventos de disparo y de ciclo. (6) Respiraciones se clasifican como
espontánea u obligatoria basándose tanto en el gatillo y los eventos del ciclo. Una
respiración espontánea es una respiración por la que el paciente mantiene el control
sobre la sincronización. Esto significa que el inicio y el final de la inspiración son
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determinado por el paciente, independientemente de cualquier configuración de
ventilador para los tiempos de inspiración y espiración. Es decir, que el paciente los dos
gatillos y los ciclos de la respiración. Una respiración espontánea puede ocurrir durante
una respiración obligatoria (por ejemplo, la ventilación de liberación de presión de la vía
aérea). Una respiración espontánea puede ser asistido o no asistido. De hecho, la
definición de una respiración espontánea se aplica a la respiración normal, así como la
ventilación mecánica. Algunos autores utilizan la respiración espontánea término para
referirse sólo a las respiraciones asistidas, pero eso es una limitación innecesaria que
impida la palabra de ser utilizado como un término clave en el modo de taxonomía.
Una respiración obligatoria es un soplo para la que ha perdido al paciente el
control de temporización (es decir, frecuencia o tiempo inspiratorio). Este es un
aliento para los que el inicio o el final de la inspiración (o ambos) se determina por el
ventilador, independiente de la paciente: el ventilador desencadena y / o los ciclos de
la respiración. Una respiración obligatoria puede ocurrir durante una respiración
espontánea (por ejemplo, de alta frecuencia de ventilación jet). Una respiración
obligatoria es, por definición, asistida. (7) Ventiladores entregan 3 secuencias de
aliento básicos: CMV, IMV, y CSV ventilación espontánea continua. Una secuencia
de aliento es un patternof particular, espontánea y / o respiraciones obligatorias. Las
3 posibles secuencias de aliento son
CMV, IMV, y CSV. CMV, comúnmente conocido como control de asistencia, es una
secuencia de aliento para que las respiraciones espontáneas
no son posible entre respiraciones obligatorias porque cada señal de paciente
disparado en la ventana de gatillo produce una inspiración ventilador por ciclos (es
decir, una respiración obligatoria). IMV es una secuencia de respiración por que las
respiraciones espontáneas son
posible entre respiraciones obligatorias. respiraciones obligatorias ventilación mecánica
provocada pueden ser entregados a una frecuencia preestablecida.
Themandatorybreathing forCMVmaybehigher frecuencia que la frecuencia de conjunto,
pero nunca por debajo de ella (es decir, la frecuencia de conjunto es un valor mínimo).
En algunos modos de control de la presión sobre los ventiladores con una válvula de
exhalación activo, respiraciones espontáneas pueden ocurrir durante respiraciones
obligatorias, pero la característica definitoria de CMV es que las respiraciones
espontáneas no están permitidos entre respiraciones obligatorias. En contraste, la
frecuencia de conjunto de respiraciones obligatorias para IMV es el valor máximo
debido a que cada señal de paciente entre las respiraciones obligatoria inicia una
respiración espontánea. Hay 3 variaciones de IMV. (1) respiraciones obligatorias
siempre se entregan a la frecuencia de conjunto (por ejemplo, el modo de control de
volumen SIMV en el ventilador PB840, Covidien, Mansfield, Massachusetts). En
general, si se utiliza una ventana de sincronización, el período de ventilación real para
una respiración obligatoria puede ser más corto que el período determinado. Algunos
ventiladores se sumará la diferencia al siguiente período obligatorio para mantener el
conjunto de la frecuencia respiratoria obligatoria (por ejemplo, Dräger Evita XL
ventilador). (2) respiraciones obligatorias se entregan sólo cuando la frecuencia de la
respiración espontánea cae por debajo de la frecuencia establecida (por ejemplo,
BiPAP [presión positiva binivel de las vías respiratorias] S modo / T en el ventilador
Philips Respironics V60). En otras palabras, las respiraciones espontáneas (2)
respiraciones obligatorias se entregan sólo cuando la frecuencia de la respiración
espontánea cae por debajo de la frecuencia establecida (por ejemplo, BiPAP [presión
positiva binivel de las vías respiratorias] S modo / T en el ventilador Philips Respironics
V60). En otras palabras, las respiraciones espontáneas (2) respiraciones obligatorias se entregan sólo cuando la frecuencia de la respiración espontánea cae por debajo de la frecuencia establecida (por eje
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puede suprimir respiraciones obligatorias. (3) respiraciones obligatorias se
entregan sólo cuando la ventilación medido minutos (es decir, el producto de la
frecuencia de la respiración y V T) cae por debajo de un umbral pre-establecido (los
ejemplos incluyen el modo de Dräger obligatorio volumen minuto ventilación y el
modo de ventilación con soporte de adaptación de Hamilton Medical). Una vez
más, en esta forma de IMV, respiraciones espontáneas pueden suprimir
respiraciones obligatorias. (8) Ventiladores entregan 5 patrones ventilatorios
básicos: control de volumen VC-CMV, VC-IMV, PC-CMV, PC-IMV, y PC-CSV. Un
patrón ventilatorio es una secuencia de respiraciones (CMV, IMV, o CSV) con una
variable de control designado (volumen o presión) para las respiraciones
obligatorias (o las respiraciones espontáneas para CSV). Por lo tanto, con 2
variables de control y 3 secuencias de aliento, hay 5 posibles patrones
ventilatorios: VC-CMV, VC-IMV, PC-CMV, PC-IMV, y PC-CSV. La combinación
VC-CSV no es posible porque el control de volumen implica el ciclismo ventilador,
y el ventilador cyclingmakes cada breathmandatory, no espontánea (Maxim 6).
Para completar, también hay que incluir la posibilidad de un patrón ventilatorio
control de tiempo como IMV control de tiempo. Aunque esto es poco común y no
convencional, es posible, como se demuestra por los modos como la ventilación
oscilatoria de alta frecuencia y la ventilación percusiva intrapulmonar. Debido a que
cualquier modo de ventilación puede estar asociada con una y sólo una patrón
ventilatorio, el patrón ventilatorio sirve como un simple sistema de clasificación de
modo. (9) Dentro de cada patrón ventilatorio, hay varios tipos que se pueden
distinguir por sus esquemas de focalización (punto de ajuste, dual, bio variable,
servo, adaptativo, óptimo, e inteligente). Un esquema de direccionamiento es un
modelo 14 de la relación entre las entradas del operador y las salidas del ventilador
para lograr un patrón ventilatorio específico, generalmente en la forma de un
sistema de control de realimentación. Un objetivo es un objetivo predeterminado de
la salida del ventilador. Los objetivos pueden ser vistos como los objetivos del
esquema de direccionamiento. Los objetivos pueden ser establecidos para
parámetros durante un (objetivos dentro de aliento) aliento. Estos parámetros se
refieren a las formas de onda de presión, el volumen y el flujo. Ejemplos de
objetivos dentro de respiración incluyen flujo inspiratorio máximo y V T o la presión
inspiratoria y tiempo de subida (punto de ajuste de la orientación); la presión, el
volumen y flujo (orientación dual); y constante de proporcionalidad entre la presión
inspiratoria y el esfuerzo del paciente (focalización servo). Los objetivos se pueden
establecer entre las respiraciones para modificar los objetivos dentro de inhalación
y / o el patrón ventilatorio general (objetivos entre-respiración). Estos se utilizan
con los esquemas de segmentación más avanzados, donde los objetivos actúan
sobre múltiples respiraciones. Ejemplos de objetivos entre aliento y esquemas de
direccionamiento incluyen media V T ( para adaptativa de orientación usando control
de la presión); tasa de respiración y ventilación por minuto (para la orientación
óptima) trabajar; y combinado P-final de la espiración CO volumen y frecuencia
2,
valores que describen una zona de comodidad (por focalización inteligente, por
ejemplo, SmartCare / PS [Drager Evita In-
1753
 T AXONOMY PARA METRO ECHANICAL V ENTILACIÓN
finity V500] o IntelliVent-ASV [S1 ventilador, Hamilton Medical, Reno,
Nevada]).
El esquema de la orientación (o combinación de esquemas de segmentación) es lo
que distingue a un patrón ventilatorio de otro. Actualmente hay 7 esquemas de
focalización básicas que componen la amplia variedad visto en diferentes modos de
ventilación. (1) Set-punto es un esquema de segmentación para la que el operador
establece todos los parámetros de la forma de onda de presión (modos de control de
presión) o de volumen y flujo de formas de onda (modos de control de volumen). (2)
Dual es un esquema de direccionamiento que permite que el ventilador para cambiar
entre control de volumen y control de la presión durante una sola inspiración. ( 3)
Bio-variable es un esquema de direccionamiento que permite que el ventilador para
ajustar automáticamente la presión inspiratoria (o V T) aleatoriamente para imitar la
variabilidad observada durante la respiración normal. (4) Servo es un esquema de
segmentación para el cual la salida del ventilador (por ejemplo, la presión inspiratoria)
sigue automáticamente una entrada variable (por ejemplo, el esfuerzo inspiratorio). (5)
de adaptación es un esquema de orientación que permite que el ventilador para
establecer automáticamente una diana (por ejemplo, la presión dentro de una
respiración) para lograr otro objetivo (por ejemplo, V promedio T durante varias
respiraciones). (6) óptima es un esquema de focalización que ajusta automáticamente
los objetivos de la patrón ventilatorio a cualquiera de minimizar o maximizar alguna
característica rendimiento general (por ejemplo, ritmo de trabajo de la respiración). (7)
inteligente es un esquema de metas que ajusta automáticamente los objetivos del
patrón ventilatorio mediante programas de inteligencia artificial, tales como la lógica
difusa, sistemas expertos basados ​en reglas, y las redes neuronales artificiales. (10) A
modo de ventilación se clasifica de acuerdo con su variable de control, secuencia de
respiración, y la orientación esquema (s).
Las 9 máximas anteriores crean una base teórica para la taxonomía de la
ventilación mecánica. La taxonomía es la ciencia de la clasificación. Una
explicación completa de cómo se crean las taxonomías, que se aplica a la
ventilación mecánica, se ha publicado previamente. 15 En resumen, el primer
paso es crear un conjunto de definiciones normalizado. Hemos perfeccionado
tal vocabulario durante los últimos 20 años (véase el material
complementario al http://www.rcjournal.com). Términos seleccionados en el
vocabulario se utilizan para crear un sistema de clasificación jerárquica
(esencialmente un contorno) que forma la estructura de la taxonomía.
La taxonomía tiene 4 niveles jerárquicos (análogos a la orden, clase, género,
y especies utilizadas en taxonomías biológicas): (1) variable de control (presión
o volumen, para la respiración primaria), (2) secuencia de la respiración (por
CMV, IMV, o CSV), (3) la respiración primaria esquema de metas (por CMV,
IMV, o CSV), y (4) esquema de respiración de objetivo secundario (por IMV). La
respiración primaria es o bien la única respiración que se produce
(mandatorybreaths inCMVand respiraciones espontáneas en CSV) o la
respiración obligatoria en IMV. Consideramos que es primordial ya que si el
paciente se convierte en apnea, es el único que mantiene viva la paciente.
1754
Los esquemas de orientación pueden ser representados por un solo letras
minúsculas: punto de ajuste s, dual d, servo r, bio-
variable b, adaptativo a, óptima O, e inteligente
yo. Por ejemplo, en el ventilador Covidien PB840, existe un modo
denominado A / control de volumen C (volumen ayudar a control). Este modo
está clasificado como VC-CMV con la orientación de punto de referencia,
representado por VC-CMVs. Las pequeñas diferencias de una especie de
modos (como los algoritmos operacionales únicas) se pueden acomodar
mediante la adición de un quinto nivel que podríamos llamar variedad (como
se hace en la biología). Como un ejemplo, hay 3 variedades de PC-CSV
utilizando focalización servo. Uno hace presión inspiratoria proporcional al
cuadrado del flujo inspiratorio (compensación automática del tubo), uno hace
que sea proporcional a la señal eléctrica desde el diafragma (ventilatoria
ajustada neuralmente de emergencia), y uno hace que sea proporcional al
volumen y el flujo generado por el paciente (proporcional ventilación asistida).
El primero puede apoyar solamente la carga resistiva de la respiración,
Aplicación de la Taxonomía
La traducción de un nombre de un modo en una clasificación del modo de uso de
la taxonomía es un simple procedimiento de 3 pasos. En el paso 1, se identifica la
variable de control de la respiración primaria. En pocas palabras, si se ha establecido
la presión inspiratoria o si la presión es proporcional al esfuerzo inspiratorio, entonces
la variable de control es la presión. Por el contrario, si el V T y flujo inspiratorio se fijan,
a continuación, la variable de control es el volumen. La Figura 6 muestra la rúbrica
decisión con unos retoques para acomodar doble focalización. En el paso 2, se
identifica la secuencia de respiración. La Figura 7 muestra la rúbrica decisión. En el
paso 3, los esquemas de segmentación para el primario y, si se identifican,
respiraciones secundarias aplicables (Tabla 2).
Ejemplos
Para demostrar estos pasos, vamos a clasificar algunos de los modos más
comúnmente utilizados en unidades de cuidados intensivos, comenzando con control de
volumen A / C (Covidien PB840 ventilador). Para thismode, tanto en volumen
inspiratorio y flujo son pre-set, por lo que la variable de control es el volumen (ver Fig.
6). Cada respiración es ciclada por volumen, que es una forma de ciclismo ventilador.
Cualquier aliento para los que la inspiración es la ventilación mecánica ciclada se
clasifica como una respiración obligatoria. Por lo tanto, la secuencia de respiración es
CMV (ver Fig. 7). Por último, el operador establece todos los parámetros de las formas
de onda de volumen y de flujo, por lo que el esquema de focalización se establece
puntos (ver Tabla 2). Por lo tanto, el modo está clasificado como VC-CMV con el
conjunto de puntos de orientación (VCCMVs).
Otro modo común es el control de volumen SIMV más (Covidien ventilador
PB840). Para este modo, el operador coloca la V T, pero no el flujo inspiratorio.
Debido a la configuración en volumen
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Fig. 6. Rúbrica para la determinación de la variable de control de un modo. Pata la presión de la vía aérea, SIMV ventilación obligatoria intermitente sincronizada; V T
volumen tidal; PAG presión; mi elastancia; volumen V; la resistencia R; VO flujo inspiratorio. Cortesía Mandu Press.

ume solo (como el establecimiento de fluir solo) es un criterio suficiente necesaria, pero esquema de metas para estas respiraciones es el punto de ajuste. La etiqueta es el

no para el control de volumen, la variable de control es la presión (véase la Fig. 6). Las modo PC-IMVA, s.

respiraciones espontáneas se permite entre respiraciones obligatorias, por lo que la Un modo muy común para ensayos de respiración espontánea (o para la asistencia

secuencia de aliento es IMV (ver Fig. 7). El ventilador se ajusta la presión inspiratoria de respiraciones espontáneas en modos IMV) es la presión de apoyo o soporte de

para respiraciones obligatorias para lograr un pre-set promedio V T, por lo que el presión de ventilación (en cuenta que aunque, con presión de soporte ubicuo es un

esquema de segmentación para la respiraciones obligatoria es adaptativo (véase la nombre, no una clasificación). Para este modo, el operador establece una presión

Tabla 2). Para respiraciones espontáneas, la presión inspiratoria es fijado por el inspiratoria, por lo que la variable de control es la presión. Todas las respiraciones

operador (por ejemplo, soporte de presión), por lo que la son-activada por el paciente y paciente ciclada (tenga en cuenta que el flujo de Cy

R ESPIRATORIOS do SON • norte OVIEMBRE 2014 V OL 59 N O 11 1755

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Fig. 7. Rúbrica para la determinación de la secuencia de aliento de un modo. Cortesía Mandu Press.

1756 R ESPIRATORIOS do SON • norte OVIEMBRE 2014 V OL 59 N O 11

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Tabla 2. esquemas de metas

Nombre Ventilador
Descripción Ventaja Desventaja Nombre Ejemplo Modo
(Abreviatura) (Fabricante)

Puntos de ajuste) El operador establece todo Sencillez Cambiando las condiciones del paciente control de volumen CMV Evita Infinity V500
parámetros de la forma de onda de presión puede realizar ajustes (Dräger)
(modos de control de presión) o de volumen inapropiados.
y flujo de formas de onda (modos de control
de volumen).

Dual (d) El ventilador puede
cambiar automáticamente entre control
de volumen y control de la presión
durante una sola inspiración.
Puede ajustarse a los cambios Puede ser complicado Control del volumen Servo-i (Maquet)
las condiciones del paciente y ajustado correctamente y puede ser
asegurar ya sea un pre-set V T o la necesario un reajuste constante si no
presión inspiratoria máxima, lo que se controla de forma automática por el
se considera más importante. ventilador.

Servo (r) La salida del ventilador Apoyo del ventilador es Se requiere estimaciones de asistencia proporcional PB840 (Covidien)
(Presión / volumen / flujo) sigue proporcional al esfuerzo vía respiratoria artificial y / o además de ventilación
automáticamente una entrada inspiratorio. sistema respiratorio propiedades
variable. mecánicas.

Adaptable (a) El ventilador de forma automática Se puede mantener estable V T El ajuste automático puede Presión regulada Servo-i
establece objetivo (s) entre las entrega con control de la presión para el inadecuado si se violan los control del volumen
respiraciones en respuesta a las cambio de la mecánica pulmonar o supuestos algoritmo o si no
condiciones del paciente que varían. esfuerzo inspiratorio del paciente. coinciden con la fisiología.

Bio-variable (b) El ventilador automáticamente Se simula la variabilidad establecer manualmente gama de presión variable Evita Infinity V500
ajusta la presión inspiratoria o V T observado durante la respiración la variabilidad puede ser inapropiado apoyo
al azar. normal y puede mejorar la para alcanzar los objetivos.
oxigenación o mecánica.

Óptima (o) El ventilador de forma automática
ajusta los objetivos de la patrón ventilatorio
a cualquiera de minimizar o maximizar
alguna característica rendimiento general
(por ejemplo, ritmo de trabajo de la
respiración).
Puede ajustarse a los cambios El ajuste automático puede ASV G5 (Hamilton
la mecánica pulmonar o esfuerzo inadecuado si se violan los Médico)
inspiratorio del paciente. supuestos algoritmo o si no
coinciden con la fisiología.

Inteligente (i) Este es un esquema de orientación
que utiliza programas de inteligencia
artificial, tales como la lógica difusa,
sistemas expertos basados ​en reglas, y
las redes neuronales artificiales.
Puede ajustarse a los cambios El ajuste automático puede SmartCare / PS Evita Infinity V500
la mecánica pulmonar o esfuerzo inadecuado si se violan los IntelliVent-ASV S1 (Hamilton
inspiratorio del paciente. supuestos algoritmo o si no Médico)
coinciden con la fisiología.

CMV ASV continua ventilación obligatoria apoyo

adaptativo ventilación V T
volumen corriente

cling es una forma de ciclismo paciente, como se discutió anteriormente), por lo que
la secuencia de respiración es CSV. Debido a que el ventilador no se ajusta
automáticamente cualquiera de los parámetros de la respiración, el esquema de
metas es puesta a punto, y la etiqueta es PC-CSV. Si se aplica con cuidado, la
taxonomía tiene el poder para aclarar y desenmascarar la complejidad oculta en un
modo que tiene un nombre críptico. Tomemos, por ejemplo, el modo de llamada de
CMV AUTOFLOW en el ventilador Dräger Evita XL. Aunque CMV en este ventilador
es un modo equivalente al volumen de control de asistencia (descrito
anteriormente), la adición de la característica AutoFlow lo cambia a un modo
completamente diferente. para CMV AutoFlow, el operador establece un objetivo V T, pero
no el flujo inspiratorio. De hecho, el flujo inspiratorio es muy variable debido a que el
ventilador se ajusta automáticamente la presión inspiratoria dentro de una
respiración. Por lo tanto, de acuerdo con la ecuación de movimiento, la variable de
control es la presión. Cada inspiración es ciclada por tiempo y por lo tanto
obligatorio, y la secuencia de respiración es CMV. El ventilador se ajusta la presión
inspiratoria entre respiraciones para lograr un promedio
V T igual al valor pre-establecido usando un esquema de focalización adaptativo. Por
lo tanto, el modo está clasificado como PC-CMV con focalización adaptativo
(PC-CMVA). Por otro lado, la taxonomía puede desenmascarar la complejidad de un
modo aparentemente simple. El llamado control de volumen de modo (Servo-i,
Maquet, Wayne, New Jersey) permite establecer el V T y el tiempo inspiratorio. Ajuste
de volumen y tiempo inspiratorio es equivalente a establecer el flujo inspiratorio
medio (flujo volumen / tiempo); Por lo tanto, la variable de control es el volumen.
Cada respiración es normalmente ciclado por tiempo y por lo tanto es obligatorio, por
lo que nuestra idea inicial es que la secuencia de la respiración es el CMV. La parte
difícil es el esquema de focalización. estados del manual del operador que “. . . si
una caída de presión de 3 cm H 2 O se detecta durante la inspiración, el ventilador
(switches) a presión de soporte con un aumento resultante en el flujo
inspiratorio.”Esto indica dual de orientación como se describió anteriormente (véase
la Tabla 2). Tomando nota de que la respiración puede cambiar a presionar alertas
de soporte nosotros que la secuencia de la respiración no es lo que primero parecía
ser. Un soplo puede ser

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 T AXONOMY PARA METRO ECHANICAL V ENTILACIÓN
el paciente activa con un esfuerzo inspiratorio del paciente, y si el esfuerzo es lo
suficientemente grande y lo suficientemente largo, la inspiración es completado un ciclo
de flujo, no por ciclos de tiempo. El flujo de ciclismo (a un cierto porcentaje de la presión
inspiratoria máxima) es, como hemos descrito anteriormente, una forma de ciclismo
paciente debido a que la constante de tiempo del sistema respiratorio del paciente
determina cuando se cumple el umbral de ciclo para la inhalación pasiva (por lo tanto, el
tiempo inspiratorio se determina por el paciente). Alternativamente, el paciente puede
hacer un esfuerzo espiratorio que los ciclos de inspiración apagado. De cualquier
manera, un soplo-activada por el paciente y patientcycled es una respiración
espontánea. Por lo tanto, las respiraciones espontáneas pueden ocurrir entre
respiraciones obligatorias, y la secuencia de la respiración es en realidad IMV. Por
último, la etiqueta para este modo es VC-IMVd, d. Tenga en cuenta que con los modos
de orientación dual, tenemos que identificar qué variable de control es en efecto al
comienzo de la inspiración, y en este caso, es el volumen. En contraste, el modo de
llamada presión A / C con el volumen de la máquina (CareFusion Avea) es también de
doble focalización pero empieza a cabo en control de la presión y puede cambiar a
control de volumen. Esta convención se utiliza ya que si el criterio que provoca el
cambio entre las variables de control no se cumple durante una respiración, la variable
de control original permanece vigente durante todo el tiempo inspiratorio.
Por último, algunos modos se componen de esquemas compuesto de
direccionamiento. Por ejemplo, algunos ventiladores ofrecen
compensación tubo, una característica que aumenta la presión inspiratoria
en proporción a fluir para soportar la carga resistiva de respiración a través
de una vía respiratoria artificial. Esta es una forma de orientación servo. En
el ventilador Dräger Evita XL, la compensación de tubo se puede añadir a
CMV AutoFlow para obtener un modo clasificado como PC-CMVar, en la
que Ar representa el compuesto esquema de metas compuesta de
adaptación más servo (nótese la ausencia de una coma entre una y r
porque nos estamos refiriendo sólo a las respiraciones primarios, y no
existen respiraciones secundarias) . A modo clasificado como PC-IMV con
control de punto de ajuste para ambas respiraciones primarias
(obligatorias) y secundarias (espontáneas) tendría la PCIMVs etiqueta, s
(tenga en cuenta la coma indicando punto de ajuste para las respiraciones
primarias y de punto de referencia para las respiraciones secundarias) . Si
se utiliza la compensación tubo para las respiraciones espontáneas (por
ejemplo, Covidien PB840 ventilador), la etiqueta cambiaría a PCIMVs, r. Si
se añade a respiraciones tanto obligatorias y espontáneas (por ejemplo,
Dräger Evita XL ventilador), la etiqueta podría cambiar a PC-IMVsr, sr.
Otro ejemplo es IntelliVentASV (Hamilton Medical S1 ventilador), IO La 2.
etiqueta para este modo es PC-CMVoi, oi.
La utilidad de esta taxonomía se hace evidente cuando se comparan los modos
en diferentes equipos (por ejemplo, para tomar una decisión de compra), como se
muestra en una edición reciente de material de salud. 6 Hemos extendido este tipo
de comparación para incluir varios ventiladores de UCI común (Tabla 3). Tabla 3
se ordena según el fabricante y el modelo, las variables de control,
1758
secuencias de respiración, y esquemas de segmentación (simples a complejos).
La Tabla 4 muestra los modos más comúnmente utilizados para los ventiladores
descritos en la Tabla 3, ordenados por clasificación (tag). La Tabla 4 ilustra
cómo se dan modos que son esencialmente la misma o muy similar muy
diferentes nombres. Hemos construido una tabla de todos los modos de 30
ventiladores diferentes de 11 fabricantes diferentes (no se muestra). La tabla
lista 290 nombres únicos de clasificaciones modos representing45different
(tags). Dealingwith este nivel de complejidad no es diferente al reto de los
médicos cuando se aplica el razonamiento diagnóstico clínico. Los elementos
de la taxonomía modo por lo tanto pueden verse como análoga a las
características discriminantes y que definen un conjunto de hipótesis de
diagnóstico, dieciséis como se muestra en la Figura 8.
Discusión
El problema de la complejidad creciente
Hemos mencionado en la introducción de cómo los modos de
ventilación mecánica han evolucionado a un alto nivel de complejidad.
Si estamos de acuerdo en que el objetivo es ser capaz de utilizar
adecuadamente todos los modos de ventilación (incluso si se
restringe este objetivo a un solo tipo de ventilador que podría estar
disponible), entonces esto implica la capacidad de comparar y
contrastar sus ventajas y desventajas. La urgencia para hacer frente a
la complejidad de la ventilación mecánica se basa en última instancia
de la creciente preocupación por la seguridad del paciente. La ECRI
“ha subrayado repetidamente la necesidad de los usuarios a entender
el funcionamiento y las características de los ventiladores. . . El hecho
de que los ventiladores son una tecnología tan establecida de ninguna
manera garantiza que estas cuestiones se entienden claramente. . . 17
Para hacer frente a esta complejidad, los investigadores están diseñando sistemas
aún más complejos que tratan de servir mejor a los 3 goles de ventilación mecánica
(es decir, la seguridad, la comodidad, y la liberación). 18 Por ejemplo, Tehrani 19 ha
descrito recientemente un sistema diseñado para controlar automáticamente el nivel
de soporte en ventilación con asistencia proporcional para garantizar la entrega de la
ventilación necesaria de un paciente (que sirve el objetivo de la seguridad). Este
sistema también se puede utilizar para controlar el nivel de soporte de ventilación con
asistencia proporcional basada en el trabajo de la respiración (que sirve el objetivo de
confort) del paciente. Blanch et al 20 han desarrollado el sistema Better Care, que
detecta de forma fiable los esfuerzos respiratorios ineficaces durante la espiración (es
decir, la incapacidad de un paciente para disparar respiraciones) con una precisión
similar a la de los intensivistas expertos y la señal EADi (que sirve el objetivo de
confort). De acuerdo con Kilic y Kilic, 21 predictores de destete convencionales ignoran
las dimensiones importantes de destete resultado. Describen un sistema de lógica
difusa que proporciona un enfoque que puede manejar la toma de decisiones de
atributos múltiples como una herramienta para sobre-
R ESPIRATORIOS do SON • norte OVIEMBRE 2014 V OL 59 N O 11
 T AXONOMY PARA METRO ECHANICAL V ENTILACIÓN

Tabla 3. Clasificación de los modos en los ventiladores de la UCI comunes

Nombre del modo Etiqueta

control de volumen Covidien

PB840 A / C VC-CMV *
control de volumen SIMV con soporte de presión VC-IMV, s
control de volumen SIMV con compensación de tubo VC-IMV, r
control de A / C de presión PC-CMVs
A / C de control de volumen plus PC-CMVA
control de la presión SIMV con soporte de presión PC-IMV, s
control de la presión SIMV con compensación de tubo PC-IMV, r
De dos niveles con soporte de presión PC-IMV, s
De dos niveles con compensación de tubo PC-IMV, r
control de volumen SIMV plus con soporte de presión PC-IMVA, s
control de volumen SIMV plus con compensación de tubo PC-IMVA, r
soporte de presión espontánea PC-CSV
compensación tubo espontánea PC-CSVR

proporcional espontánea ayudar PC-CSVR

El soporte de volúmenes espontánea PC-CSVA

Dräger Evita XL
CMV VC-CMV
CMV con ventilación con presión limitada VC-DMVC
SIMV VC-IMV, s
SIMV con compensación automática del tubo VC-IMV, sr
SIMV con ventilación con presión limitada VC-IMVd, s
SIMV con ventilación con presión limitada y la compensación automática del tubo VC-IMVd, sr
ventilación volumen Obligatorio minutos VC-IMVA, s
Ventilación obligatoria volumen minuto con compensación automática del tubo VC-IMVA, sr
volumen Obligatorio minutos con ventilación con presión limitada VC-IMVda, s
volumen Obligatorio minutos con ventilación con presión limitada y la compensación automática del tubo VC-IMVda, sr
ventilación con control de presión más asistida PC-CMVs
CMV con AutoFlow PC-CMVA
CMV con AutoFlow y la compensación de tubo PC-CMVar
Control de presión de ventilación además de soporte / presión PC-IMV, s
APRV PC-IMV, s
volumen Obligatorio minutos con AutoFlow PC-IMVA, s
SIMV con AutoFlow PC-IMVA, s
volumen Obligatorio minutos con AutoFlow y la compensación de tubo PC-IMVar, sr
SIMV con AutoFlow y la compensación de tubo PC-IMVar, sr
más / soporte de presión de ventilación de control de presión y la compensación de tubo PC-IMVsr, sr
APRV con compensación de tubo PC-IMVsr, sr
CPAP / soporte de presión PC-CSV
Cuidado inteligente PC-CSVi
apoyo CPAP / presión con compensación de tubo PC-CSVsr
Hamilton Medical G5
Sincronizada ventilación mandatoria controlada VC-CMV
SIMV VC-IMV, s
SIMV con compensación de tubo de resistencia CV-IMV, sr
CMV de control de presión PC-CMVs
ventilación CMV presión adaptativa PC-CMVA
CMV ventilación con presión adaptativa con compensación de tubo de resistencia PC-CMVar
CMV de control de presión con compensación de tubo de resistencia PC-CMVsr
SIMV presión PC-IMV, s
temporizada NIV-espontánea PC-IMV, s
Nasal CPAP-presión de soporte PC-IMV, s
APRV PC-IMV, s
DuoPAP PC-IMV, s

(continuado)

R ESPIRATORIOS do SON • norte OVIEMBRE 2014 V OL 59 N O 11 1759

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Tabla 3. Continuación

Nombre del modo Etiqueta

ventilación SIMV presión adaptativa PC-IMVA, s

SIMV ventilación con presión adaptativa con compensación de tubo de resistencia PC-IMVar, sr
ASV PC-IMVoi, oi
IntelliVent-ASV PC-IMVoi, oi
ASV con compensación de tubo de resistencia PC-IMVoir, oir
IntelliVent-ASV con compensación de tubo de resistencia PC-IMVoir, oir
SIMV presión con compensación de tubo de resistencia PC-IMVsr, sr
APRV con compensación de tubo de resistencia PC-IMVsr, sr
Espontánea con compensación tubo de resistencia PC-CSVR

Espontáneo PC-CSV
NIV PC-CSV
Control de volumen

Maquet Servo-i VC-IMVd, d

SIMV (control de volumen) VC-IMVd, d
Automode (control de volumen para el apoyo volumen) VC-IMVd, una

Control de presion PC-CMVs

control de volumen de presión regulada PC-CMVA
SIMV (control de presión) PC-IMV, s
BiVent PC-IMV, s
Automode (control de presión a la presión de soporte) PC-IMV, s
control de volumen regulado en presión SIMV PC-IMVA, s
Automode (control de volumen regulado en presión para apoyo volumen) PC-IMVA, una

Espontáneo / CPAP PC-CSV

soporte de presión PC-CSV
Neuralmente ventilatoria ajustada ayudar PC-CSVR

El soporte de volúmenes PC-CSVA

* esquemas de segmentación están representadas por letras minúsculas individuales: s de punto de referencia,
servo,
r una adaptativo, d dual, i inteligente, y o óptima. Combinaciones incluyen: sr punto de ajuste con servo,

da dual con adaptativa, como adaptativo con punto de ajuste, ar adaptativo con servo, oi óptimo con inteligente y OIS óptimo con inteligente y servo.
C.A control de asistencia de SIMV intermitente sincronizada CMV
ventilación obligatoria CSV continua ventilación obligatoria continua IMV
ventilación espontánea NVI ventilación mandatoria intermitente APRV
ventilación no invasiva la presión de la vía aérea ventilación liberación
DuoPAP dual ASV presión positiva apoyo adaptativo ventilación VC control
de volumen PC control de presion

vienen las debilidades de los predictores de destete que se utilizan actualmente (que nombres son diferentes, pero los modos son los mismos. En segundo lugar, los

sirven a la meta de la liberación). Wysocki et al 22 proporcionar una muy buena visión de ventiladores de la UCI complejos ofrecen características que, cuando se activa, se

conjunto de las consideraciones técnicas y de ingeniería con respecto a la ventilación traducen en modos que no son nombrados por el fabricante y, en muchos casos, ni

de circuito cerrado controlado, así como la evidencia clínica tangible de que estos siquiera reconocidos como diferentes modos. Esta ambigüedad hace que el aprendizaje

sistemas hacen que la ventilación mecánica más segura y eficiente. acerca de cómo funcionan los ventiladores muy difícil.

El problema de identificar los modos únicos
Antes de que podamos comparar los modos, hay que tener una lista de los modos
disponibles. Para generar una lista de este tipo, no se puede simplemente copiar los
nombres de los modos que se encuentran en los manuales de operación del ventilador
por 2 razones. En primer lugar, no hay coherencia entre los fabricantes con respecto a
cómo se denominan modos: algunos nombres son los mismos, pero los modos son
diferentes, y algunos
Por lo tanto, antes de que podamos generar una lista de modos para comparar,
primero tenemos que encontrar la manera de hacer frente a esta confusión. Una
forma es distinguir entre el nombre amode, que está determinada por el fabricante,
y una etiqueta de modo o clasificación general. Sin embargo, antes de que
podamos hacer eso, tenemos que tener una taxonomía práctica. Y antes de una
taxonomía puede ser construido, tiene que haber un glosario estandarizado (o
vocabulario controlado, como es llamado por los taxonomistas) de términos
relevantes. 15,23 La necesidad de un estándar

1760 R ESPIRATORIOS do SON • norte OVIEMBRE 2014 V OL 59 N O 11

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Tabla 4. Modos más comunes en la Tabla 3 Clasificación por Tag Mode para mostrar qué nombres tienen Clasificaciones Modo equivalentes

Etiqueta Covidien PB840 Dräger Evita XL Hamilton G5 Maquet Servo-i

VC-CMV * Un control de volumen / C CMV Sincronizada ventilación N / A†

mandatoria controlada
VC-IMV, s control de volumen SIMV con soporte SIMV SIMV N / A‡

de presión

PC-CMVs control de A / C de presión ventilación con control de presión más CMV de control de presión Control de presion
asistida

PC-CMVA A / C de control de volumen plus CMV con AutoFlow ventilación CMV presión adaptativa control de volumen de presión regulada

PC-IMV, s control de SIMV-presión con soporte Control de presión de ventilación además SIMV presión SIMV (control de presión)
de presión de soporte / presión

De dos niveles con soporte de APRV temporizada NIV-espontánea BiVent

presión Nasal CPAP-presión de soporte Automode (control de presión a la presión
de soporte)

APRV
DuoPAP
PC-IMVA, s control de volumen SIMV plus con volumen Obligatorio minutos con ventilación SIMV presión adaptativa control de volumen regulado en
soporte de presión AutoFlow presión SIMV

SIMV con AutoFlow

PC-CSV soporte de presión espontánea CPAP / soporte de presión Espontáneo Espontáneo / CPAP
PC-CSVA El soporte de volúmenes espontánea N/A N/A El soporte de volúmenes

* esquemas de segmentación están representadas por letras minúsculas individuales: s punto de ajuste, y una adaptado.

† Control de volumen continuo ventilación obligatoria (VC-CMV) no está disponible debido a que el modo llamado control de volumen permite que algunas respiraciones para BE-paciente desencadenado y paciente ciclada; por lo tanto, son espontánea, por lo que la secuencia de

respiración de ventilación mandatoria intermitente (IMV) en lugar de CMV. ‡ VC-IMV está disponible sólo con doble focalización, llamado SIMV (control de volumen) con la etiqueta VC-IMVd, d. ordenador personal CSV control de la presión la ventilación espontánea continua A / C control

de asistencia de SIMV sincronizado ventilación mandatoria intermitente NA no disponible APRV la presión de la vía aérea ventilación liberación DuoPAP dual NIV presión positiva la ventilación no invasiva

vocabulario es la razón por la que incluimos una en las proporcionar una atención eficaz para los pacientes que requieren ventilación mecánica

supplementarymaterials (http://www.rcjournal.com). Este vocabulario ha sido “. 24

cuidadosamente desarrollado por los autores en los últimos 20 años con el fin Entonces, ¿cómo hacer programas de instrucción afrontar el reto?
específico de crear conceptos básicos que son lógicamente consistente a Recientemente se realizó una encuesta informal de los miembros de la
través de todas las aplicaciones. sección de la especialidad en la educación AARC. Le preguntamos a los
directores de programas que nos envíen sus contornos para la enseñanza
de la ventilación mecánica. Sobre la base de lo que hemos encontrado,
El problema de la enseñanza de Ventilación Mecánica sostenemos que hay 3 categorías de estructura organizativa: (1) las listas de
sencillos de habilidades necesarias para operar los ventiladores específicos,
Creemos que hay un problema en aumento poco reconocida en materia de (2) una lista de temas que van desde indicaciones para la ventilación hasta
formación en el arte y la ciencia de la ventilación mecánica que conduce con el destete (y todo lo demás) sin orden aparente, y (3) organización tema
frecuencia a errores operativos. La razón es que la tecnología se está expandiendo idéntico o siguiendo de cerca la tabla de contenidos en libros de texto sobre
más rápido que nuestros recursos educativos. Ni siquiera un cuidado respiratorio la ventilación mecánica. Tener contenido escrito relacionado a la ventilación
de 4 años programcan proporcionar el tiempo para asegurar las competencias de en tales libros de texto, podemos decir con seguridad que ese material
ventilación mecánica antes mencionados para los ERR. El reto para los médicos nunca fue diseñado para ser utilizado como la base para un programa de
puede ser aún mayor, ya que generalmente se basan en su residencia (en lugar de clases. 7,14,25,26 se ha hecho hincapié en la descripción de los modos en lugar
la escuela de medicina) para aprender la ventilación mecánica. Pero de acuerdo de los conocimientos técnicos antecedentes necesarios para comprenderlos.
con al menos un estudio, “. . . residentes de medicina interna no están ganando Ese conocimiento fue asumido por parte del lector
importancia el conocimiento basado en la evidencia necesaria para

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Fig. 8. Diagrama de Venn que ilustra cómo la taxonomía modo se puede ver en términos de discriminar características y la definición de características. VC control del volumen; ordenador
personal control de presion; CMV ventilación obligatoria continua; IMV
CSV la ventilación espontánea continua; PAG ETCO2 final de la espiración presión parcial de dióxido de carbono; una focalización adaptativo; s punto de ajuste
la focalización. Cortesía Mandu Press.
(E instructor). Esto parece ser un tema universal entre los autores de ambos
artículos y capítulos de libros sobre cómo funcionan los ventiladores, pero a
medida que la tecnología se vuelve más complejo, la brecha entre el
conocimiento real asumido y se ensancha. Esperamos que este artículo le ayuda
a reducir esa brecha.
El problema de la aplicación
El primer problema con respecto a la aplicación de cualquier taxonomía (y su
vocabulario estandarizado subyacente) es, por supuesto, llegar a un punto de
inflexión en la aceptación por parte de los interesados. Creemos que tal
aceptación es alcanzable sólo si los instrumentos de aplicación de la taxonomía
son simples, prácticos y eficientes al permitir que tanto la identificación y
comparación de los modos. La aceptación de esta taxonomía por el ECRI es un
paso en la dirección correcta. Esperamos que las detalladas descripciones,
definiciones, y los algoritmos proporcionados aquí se abordarán las deficiencias
en las referencias de libros de texto disponibles. De hecho, este tipo de
herramientas son susceptibles de difusión utilizando la tecnología de la
computación móvil, como los Tablet PC y teléfonos inteligentes. El segundo
problema es el mantenimiento continuo de la taxonomía. Términos y conceptos
cambian necesariamente como evoluciona la tecnología. Idealmente, una
organización profesional debe asumir la responsabilidad de esta función. La Or-
Internacional
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ventilación mecánica intermitente;
nización de Normalización y la integración del proyecto Enterprise
Healthcare Rosetta Terminología Mapeo están trabajando hacia ese
objetivo. Como alternativa, la AARC podría ser un lugar apropiado para
el mantenimiento de la taxonomía como lo hacen para guías de práctica
clínica.
conclusiones
El rápido incremento en el número y la complejidad de los
ventiladores mecánicos, y específicamente los modos que
ofrecen, ha superado el desarrollo de herramientas para
describirlos. Un problema fundamental ha sido la falta de un
sistema de clasificación o taxonomía práctica. soluciones
parciales a los problemas que se han ofrecido en nuestras
publicaciones anteriores. En el presente trabajo, hemos
desarrollado una taxonomía y el vocabulario estandarizado para
los modos de ventilación mecánica. Mostramos cómo la
taxonomía se basa en 10 construcciones fundamentales, o
máximas, que describen la tecnología ventilador. Por último,
mostramos cómo utilizar la taxonomía para clasificar los modos de
ventilación que se encuentran en la UCI ventiladores comunes. 18 Las
herramientas que se ofrecen en este documento (incluyendo el
vocabulario estandarizado y
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2 folletos de resumen en los materiales complementarios en
http://www.rcjournal.com) sirven como un medio para lograr las competencias de
ventilación mecánicas del terapeuta respiratorio en 2015 y más allá. 4 De hecho,
sirven las necesidades de todas las partes interesadas, incluyendo a los médicos
(para entender las opciones de tratamiento), investigadores (para evaluar las
opciones de tratamiento), educadores (para preparar la próxima generación de
expertos del ventilador), administradores (para tomar decisiones de compra), y, tal
vez más importante de todo, los fabricantes (para explicar las capacidades técnicas
de sus productos y satisfacen las necesidades de los otros grupos de interés).
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