Malaria congénita

Laura Vanessa Salazar-Velásquez1, Pedro Julio Silva-Ramirez2, Angie Viviana Taborda-Silva 3,

Natalia Torres-Vellojín4, Ana Lucía Zea-Arcila5

RESUMEN
La malaria congénita es una entidad clínica importante a considerar en todo recién nacido con
factores de riesgo, por lo cual es fundamental que la epidemiología, patogénesis,
manifestaciones clínicas y tratamiento sean conocidas por los profesionales de la salud,
adicionalmente, la correcta y oportuna atención a la gestante con malaria será pilar en el
impacto de la morbimortalidad neonatal por esta enfermedad.

PALABRAS CLAVE
Malaria, Paludismo, Congénita, Plasmodium, Neonato

SUMMARY
Congenital Malaria is an important clinical entity to consider in all newborns with risk factors,
which is why it is essential that the epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations and
treatment are known by health professionals, in addition, the correct and timely attention to the
pregnant woman with malaria will be a pillar in the impact of neonatal morbidity and mortality
due to this disease.

KEY WORDS
Malaria, Congenital, Plasmodium, Neonate

1 lvanessa.salazar@udea.edu.co, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

2 julio.silva@udea.edu.co, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
3 aviviana.taborda@udea.edu.co, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
4 natalia.torres@udea.edu.co, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
5 alucia.zea@udea.edu.co, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.

INTRODUCCIÓN Malaria o Paludismo es una enfermedad

parasitaria ocasionada por cuatro especies
del género Plasmodium: P. falciparum, P. perinatal. Los neonatos generalmente
vivax, P. ovale y P. malariae. La cursan con manifestaciones clínicas
transmisión de la enfermedad ocurre a inespecíficas, confundiendo la infección
través de la picadura del mosquito hembra con sepsis u otras enfermedades febriles del
del género Anopheles, aunque existen otros recién nacido, y pueden pasar sin ser
mecanismos como transfusiones de sangre diagnosticados ni tratados durante un largo
y la transmisión vertical. período.

Anteriormente se pensaba que la Se debe reconocer la malaria congénita

transmisión congénita de malaria era rara como una entidad importante en la
tanto en países no endémicos como en morbimortalidad neonatal. Esta se define
endémicos, ya que en estos últimos los cuando hay evidencia del parásito
niveles de anticuerpos en las gestantes y en Plasmodium en el cordón umbilical del
la población en general suelen ser altos, neonato al momento del parto o en sangre
confiriendoles inmunidad contra el periférica en los 30 días posteriores al
parásito. Además, la efectividad de la mismo, acompañada o no de sintomatología
placenta como una barrera a los glóbulos clínica.
rojos maternos infectados, la transferencia
pasiva de anticuerpos maternos y el efecto EPIDEMIOLOGÍA
protector de la hemoglobina fetal (HbF) se
La OMS estima que en 2016 hubo 216
creía eran suficientes para restringir la
millones de casos de paludismo a nivel
infección congénita. Sin embargo, los
mundial y en 2017 hubo 219 millones de los
reportes en la literatura sugieren que la
cuales 200.500 casos ocurrieron en África,
malaria congénita no es tan rara y
976 en las Américas, 11 290 en el sudeste
asintomática como se pensaba, estudios en
de Asia, y el resto en el pacífico y
sangre de cordón umbilical de recién
mediterráneo.(2,3)
nacidos en áreas endémicas como África y
Asia han reportado transmisión materno-
Se calcula que 435000 de estos casos
fetal en 30 – 55% de las mujeres
tuvieron un desenlace fatal, la mayoría de
embarazadas infectadas, aunque no
ellas niños menores de 5 años en África
presentaran signos clínicos de infección (1).
subsahariana.
Además, se han reportado graves
consecuencias perinatales como bajo peso
al nacer, partos prematuros y mortalidad

1
A pesar de estas altas cifras, en la literatura
sólo se han reportado hasta ahora 300 casos
de malaria congénita a nivel mundial ya que
se estima que el paso de Plasmodium a
través de la placenta durante la gestación o
en el trabajo de parto es de 0,3 a 3,6%, en
áreas de alta endemicidad y de 10% en
regiones de baja endemicidad.(4)
Además se estima que el paludismo es el
causante de más de 300.000 abortos y
muertes en niños y 2500 muertes en
mujeres gestantes. (5)
En Colombia la Malaria es un problema que
afecta gestantes y neonatos que a su vez
cursan con estados patológicos que agravan
sus cuadros clínicos como son la anemia y
la desnutrición. (6) Las publicaciones
colombianas sobre el tema son muy
escasas; hasta 1986 únicamente había 12
reportes en la literatura de malaria
congénita. Solo hasta el 2008 se hizo un
nuevo reporte en el Urabá antioqueño
donde se encontraron cinco casos de
malaria neonatal, todos por P. vivax y de
estos solo uno se dió por transmisión
vertical. (3) Posteriormente un estudio
publicado en el 2011, mostró prevalencia
de malaria congénita de 4,3 % entre los
recién nacidos de madres con malaria
gestacional en la misma región. No
obstante, otro estudio realizado en esta zona
en el 2013 arrojó una baja prevalencia para
malaria congénita. En enero del 2018 fue
reportado en Barranquilla el caso de un
neonato con malaria congénita por P. vivax,
el cual consultó por fiebre e ictericia
persistente, con antecedente materno de
malaria gestacional, se le realizó extendido
de sangre periférica al neonato que
demostró la presencia de Plasmodium
vivax.
Aunque aparentemente son pocos casos,
el estudio de Piñeros (7) expone que el
escaso reporte de malaria congénita y
neonatal puede estar más relacionados con
deficiencias para su vigilancia y control en
el país que por la incidencia real de la
enfermedad.
PATOGÉNESIS
En la gestante, el paludismo se caracteriza
por el secuestro de eritrocitos infectados
con Plasmodium falciparum (principal
agente asociado) en el espacio intervelloso
de la placenta. Estos eritrocitos se
caracterizan por expresar una clase
específica de antígeno de superficie (VSA-
PAM) que media la adhesión de eritrocitos
infectados a Condroitin Sulfato A en el
sincitiotrofoblasto que recubre el espacio
intervelloso. Al parecer, esta adherencia
estimula una respuesta inflamatoria que
resulta en la migración de monocitos y
liberación de factores humorales que
inducen una alteración en el intercambio
materno-fetal, aumenta el riesgo de parto
pretérmino e infección severa. (10)
2
TRANSMISIÓN MATERNO-FETAL
La malaria se transmite al feto por vía
transplacentaria, cuando los glóbulos rojos
maternos parasitados con Plasmodium
pasan al feto, ya sea durante la gestación, o
en el momento del parto (8,9) dependiendo
de la cantidad de parásitos que se
encuentren en la microcirculación de la
placenta.
La infección placentaria es un prerrequisito
para la infección congénita, pero no es un
predictor. La probabilidad de transmisión
transplacentaria de malaria es más baja en
las gestantes inmunes (1.5%) que en las no
inmunes (7-10%), esto debido a una
probable inmunización pasiva vía
transplacentaria que puede explicar la baja
incidencia de la infección congénita a pesar
de una alta incidencia en las gestantes. (10)
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La mayoría de los reportes datan que el
motivo de consulta de los recién nacidos es
la fiebre, usualmente se acompaña de
hipoactividad, irritabilidad, pobre succión,
ictericia, anemia y esplenomegalia.
También pueden cursar con otros signos y
síntomas como palidez, tos, rinorrea,
vómito, epistaxis, regurgitación, trastornos
respiratorios y heces blandas. Los
síntomas suelen presentarse entre 10 y 30
días después del parto. Este lapso de tiempo
se puede explicar por la transmisión de la
infección en el último período de la
gestación o durante el parto, o por la
presencia de anticuerpos maternos (IgG)
adquiridos vía transplacentaria. (11).
Es muy importante identificar los signos
clínicos, reconocer los síntomas y clasificar
la enfermedad para así facilitar un manejo
oportuno y adecuado. Malaria no
complicada: el paciente presenta signos y
síntomas de enfermedad general, como
fiebre, escalofríos, sudoración, cefalea,
mialgias, artralgias, dolor abdominal,
náuseas, vómito, diarrea, brote en la piel,
prurito o hiporexia.
Malaria complicada: el paciente con
hallazgos clínicos o de laboratorio que
indican compromiso grave de uno o varios
órganos o sistemas; como alteración de
conciencia, incapacidad de alimentarse,
dificultad respiratoria severa, shock,
hipotensión, sangrados, ictericia marcada
con compromiso de órganos, anemia,
hipoglucemia y falla renal. (12)
DIAGNÓSTICO
Se deben tener en cuenta criterios clínicos
como los anteriormente mencionados y el
antecedente de malaria durante la
gestación; criterios epidemiológicos y/o
3
criterios de laboratorio en sus diferentes
técnicas (13,14). Se deben considerar otras causas de fiebre
en el neonato teniendo en cuenta
Actualmente el Gold standard para antecedentes personales y epidemiológicos.
diagnóstico de malaria, son las pruebas
microscópicas que incluyen la gota gruesa Henrys (18) Determinó los criterios para
y el extendido de sangre periférica. definir transmisión vertical:
Adicionalmente se encuentran disponibles 1. Antecedente materno de malaria
métodos de diagnóstico rápido como la gestacional por la misma especie de
inmunocromatografía , como alternativa en Plasmodium que se encontró en el neonato.
lugares donde no es posible realizar pruebas 2. Observación del parásito en sangre de
de microscopía, con la desventaja de tener cordón umbilical.
alta sensibilidad solo cuando la parasitemia 3. Antecedente materno de estancia en zona
es alta. endémica o transfusión durante el
embarazo.
Una alternativa serían las pruebas 4. Demostrar en la zona endémica la
diagnósticas moleculares como PCR que presencia del parásito en los primeros siete
está indicada cuando las parasitemias son días de vida postnatal para los casos de P.
muy bajas y la gota gruesa puede dar un falciparum y hasta los 21 días para las
resultado falso negativo. Por último, las demás especies.
pruebas serológicas como el test ELISA
que detecta anticuerpos antiplasmodium,
particularmente útil cuando se requiere
analizar una gran cantidad de muestras en
un corto periodo de tiempo, como en las
muestras de sangre para transfusiones. (15-
17)

Para hacer diagnóstico de malaria

Fig 1. Extendido de sangre periférica de neonato que
congénita, a los hijos de madres que
muestra trofozoitos en crecimiento (flechas). (7)
tuvieron malaria durante la gestación se les
debe realizar gota gruesa de sangre de
TRATAMIENTO
cordón umbilical, placenta y sangre
periférica (14).

4
La Organización Mundial de la Salud
(OMS), advierte que el principal objetivo
del tratamiento de la malaria es la
eliminación de los signos y síntomas de la
enfermedad, sin embargo no es un
tratamiento para eliminar la presencia del
parásito en el humano, es por esto que el
tratamiento se debe basar en la
administración de un medicamento
esquizonticida y no necesariamente de un
gametocida. El tratamiento de la malaria
congénita va a depender del tipo de
Plasmodium que esté causando la
enfermedad y del cuadro clínico del recién
nacido.
Malaria por Plasmodium falciparum: Si el
niño pesa menos de 5 kg, se recomienda
administrar quinina dosis inicial 20 mg/kg
IV en infusión en 4 horas, disuelto en
dextrosa al 5% debido a que la quinina
puede ocasionar hipoglucemia. La dosis de
mantenimiento es de 10 mg/kg/dosis cada 8
horas pasar en 4 horas hasta completar 7
días de tratamiento. Se puede agregar
clindamicina 20 mg/kg/día c/8h durante 7
días en los mayores de 1 mes de vida que
pesen menos de 5 kg; está contraindicada
en menores de 1 mes de vida por la
inmadurez del hígado que prolonga la vida
media del medicamento. Si el niño pesa
más de 5 kg dar Arteméter/Lumefantrine
dos tomas al día por 3 días. (12,19)
Malaria por Plasmodium vivax, malariae y
ovale: El medicamento de elección es la
Cloroquina, la dosis inicial es de 10 mg/kg
mediante perfusión intravenosa muy lenta.
Seguidamente conviene administrar 5
mg/kg a las 6, 24 y 48 horas de la dosis
inicial hasta alcanzar una dosis total de 25
mg/kg. Cuando no se disponga de medios
para la perfusión intravenosa, la cloroquina
podrá administrarse por inyección
intramuscular o subcutánea en dosis de 2,5
mg/kg cada cuatro horas o de 3,5 mg/kg
cada 6 horas hasta una dosis total de 25
mg/kg (19).
La Primaquina con dosis de 0,3 mg/kg/día
por 14 días, usualmente se administra
después del tratamiento con cloroquina,
para eliminar los hipnozoitos que
permanecen inactivos en el hígado y así
evitar las recaídas. No obstante, la
primaquina es un medicamento que no está
indicado en menores de 1 año debido a que
no se realiza ciclo hepático debido a la
inmadurez fisiológica del hígado del
neonato y en recién nacidos con déficit
glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
(G6PDH) por alto riesgo de realizar
hemólisis (19).
5
Fig 2. Algoritmo del tratamiento de Malaria en niños
PREVENCIÓN
La malaria durante el embarazo se asocia
con bajo peso al nacer, aumento del riesgo
de anemia y mayor riesgo de malaria
complicada. Debido a esto, el Instituto
Nacional de Salud de Colombia desarrolló
una Guía para Atención Clínica Integral del
paciente con malaria (2010), en la cual se
establece que se debe garantizar la
detección precoz, el cumplimiento de los
esquemas recomendados y el seguimiento
de la paciente gestante como medidas
fundamentales para la prevención de la
malaria congénita. (20)
En los municipios endémicos de malaria, la
realización de la gota gruesa debe hacer
parte de la rutina de atención del control
prenatal, así la mujer no presente
sintomatología de malaria. También es
necesario realizar esta prueba en cada
control prenatal de la paciente tratada para
P. vivax por los índices frecuentes de
recaídas. En zonas dispersas, donde haya
dificultad para acceso a la atención, se
puede considerar desde el primer episodio
de P. vivax en el embarazo, el uso de un
esquema profiláctico de Cloroquina 5
mg/kg en una dosis semanal, durante 12
semanas, otras fuentes sugieren su
administración hasta la finalización del
embarazo, luego administrar primaquina 15
mg 2 veces al día durante 2 semanas (21).
En zonas endémicas para P. falciparum, se
debe reevaluar esta consideración por el
alto riesgo de esta forma de malaria,
teniendo en cuenta que en estas áreas,
donde las gestantes han adquirido
6
inmunidad frente a esta, la infección puede mg/kg/dosis Continuar
no ser sintomática. (21) cada 12 horas una vez al
Adicionalmente, la prevención de la anemia por 7 días. * día hasta
completar 7
debe ser una prioridad para todos los
días.
programas de control prenatal en áreas de Segundo y ATM + LUM1
Tercero 2 tomas/día
mediano y alto riesgo de transmisión de
por 3 días
malaria.
*Si Clindamicina no está disponible,
monoterapia con Quinina.
Al término del embarazo, durante el parto 1
Arteméter + Lumefantrine
debe realizarse una gota gruesa de sangre
extraída de la cara materna de la placenta y
CONCLUSIÓN
el recién nacido debe ser seguido con gotas
gruesas semanales hasta el día 28.
La malaria congénita es una entidad que
requiere mayor atención por parte de los
Para el caso de malaria gestacional, el
entes de salud debido a las graves
esquema de tratamiento se divide según el
consecuencias que puede desarrollar en el
agente causal y las semanas de gestación:
neonato. Debe incluirse como sospecha
Malaria gestacional por P. vivax dar
diagnóstica en el recién nacido con fiebre.
Cloroquina dosis inicial de 10 mg/kg, luego
7,5 mg/kg a las 24 y 48 horas. Malaria
La tamización a la gestante en zonas
gestacional no complicada y complicada
endémicas para malaria, y el tratamiento
por P. falciparum se muestra en la tabla 1.
oportuno son fundamentales para prevenir
(21)
esta enfermedad en el recién nacido.

Tabla 1. Tratamiento de malaria por P.

Son necesarios más estudios y guías que
falciparum en el embarazo.
esclarezcan las vías de transmisión así
Trimestre No Complicada como los factores protectores, y que
complicada
unifiquen criterios y orienten al clínico en
Primero Quinina 10 Artesunato el diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
mg/kg/dosis 2,4
cada 8 horas mg/kg/dosis
por 7 días + al ingreso, a REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Clindamicina las 12 y 24
10 horas.

7
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¿Una gestante materna asintomática en zona endémica malárica y con gota gruesa
positiva para trofozoitos o esquizontes se debe tratar independiente del tipo de
Plasmodium?

La susceptibilidad a la infección y la severidad de la enfermedad en la mujer embarazada están

determinadas en gran parte por el nivel de inmunidad adquirido previo al embarazo y esto
depende básicamente de la intensidad y estabilidad de la exposición al parásito. En mujeres no
inmunes, es decir en zonas de transmisión inestable de la malaria, la susceptibilidad a la
infección es similar en todos los embarazos, en general causa enfermedad sintomática aguda.
En contraste, en áreas de transmisión estable, las mujeres de edad fecunda han adquirido una
inmunidad parcial, por lo que tiene más probabilidades de ser asintomáticas, por lo que el
principal impacto de la infección malárica en el embarazo se asocia con anemia materna y la
presencia de parásitos en la placenta que resulta en deficiencia de la nutrición fetal y contribuye
al bajo peso al nacer, una causa importante de mortalidad infantil en zonas endémicas como
África. Así mismo se ha demostrado mayor prevalencia en las primigestantes que multíparas
en una relación de 1/1000 casos (1).

Las complicaciones maternas severas (malaria cerebral, edema pulmonar, falla renal), que
pueden resultar en muerte, ocurren en mujeres no-inmunes y en infecciones por P. falciparum,
al igual que otras complicaciones tales como aborto, parto prematuro y muerte fetal. Por esta
razón, todas las mujeres no inmunes que han realizado un viaje a una zona endémica de malaria,
incluso en los 12 meses previos al embarazo, y cualquier mujer que haya estado previamente
inmunizada pero haya vivido fuera de una zona endémica de malaria durante un tiempo

10
significativo deben ser consideradas de alto riesgo de presentar una enfermedad severa, y deben
ser ingresadas y manejadas por un equipo multidisciplinario. (2)

¿Siempre se deben tratar, si la madre o el recién nacido no son procedente de zona

endémica malárica y tiene con gota gruesa positiva para trofozoitos o esquizontes?

Citando las guías del CDC para tratar Malaria en Estados Unidos (zona inestable, es decir, no
endémica), una vez se ha realizado el diagnóstico por laboratorio (Gold Standard: pruebas
microscópicas), el tratamiento para Malaria debe iniciar inmediatamente, este debe guiarse
por tres factores importantes: (3)

- La especie de Plasmodium infectante: Es importante diferenciarlas porque P.

falciparum y knowlesi pueden causar enfermedad severa rápidamente progresiva,
mientras que otras especies como P. malarie, vivax y ovale, tienen menos probabilidades
de causar manifestaciones severas, además las dos últimas requieren tratamiento para los
hipnozoítos que pueden causar una recaída. También se debe considerar que P.
falciparum y vivax tienen diferentes patrones de resistencia a los fármacos en diferentes
zonas geográficas.

- El estado clínico del paciente: El tratamiento se guiará según si es una malaria no

complicada o complicada/severa.

- La sensibilidad del parásito a los fármacos determinada por el área geográfica donde
se adquirió la infección y el uso previo de antimaláricos: Conocer la resistencia de en las
diferentes zonas geográficas guiará al profesional en el correcto manejo.

¿Una recién nacido sin signos clínicos en zona endémica malárica y con gota gruesa
positiva para trofozoitos o esquizontes se debe tratar independiente del tipo de
Plasmodium?

Una de las principales razones para tratar a los menores asintomáticos con gota gruesa positiva
es el control de la infección en la comunidad, la consecuencia más evidente de la malaria
asintomática es que los individuos infectados no reciben tratamiento, los parásitos (incluso,
gametocitos) permanecen en la circulación periférica y, por ende, se convierten en un
reservorio de la infección para los mosquitos. Varios experimentos han mostrado que los
mosquitos vectores de malaria pueden adquirir parásitos de individuos infectados tanto

11
sintomáticos como asintomáticos. (4) Teniendo en cuenta los objetivos del tratamiento de la
malaria en los cuales se incluye la curación clínica más la eliminación de todas las formas del
Plasmodium en el organismo humano, evitando así las recaídas; y el control de la transmisión
de la enfermedad, mediante la curación radical de la infección malárica, evitando así la
infección de los anofelinos vectores, la malaria siempre debe ser tratada, (5) ademas, de
acuerdo con las pautas de la “Actualización en el diagnóstico y tratamiento de la malaria”
propuesta por la sociedad española de pediatría, está indicado inicio del tratamiento de la
malaria en Pacientes asintomáticos con gota gruesa o PCR positivas que hayan visitado zona
endémica independiente del tipo de plasmodium. Lo que varía según el tipo, es el manejo, el
cual va desde ambulatorio, pasando por hospitalización convencional hasta tratamiento en
UCI.(6) Sin embargo, para evitar la exposición los efectos adversos de los antimaláricos en los
menores de 2 años es posible retrasar la aplicación del tratamiento siempre y cuando se
mantengan aplicación de medidas de protección personal con el uso de mosquiteros
impregnados con insecticida y aplicación de rociamiento residual y mientras que el menor no
presente signos y síntomas.

Finalmente es importante tener en cuenta que en la infección por P. vivax, las

manifestaciones clínicas aparecen tardíamente así que si se confirma que la infección es por
este tipo de plasmodium debe iniciarse el tratamiento evitando la enfermedad.

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