Identitas Klien

Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi
dalam memberikan asuhan keperawatan.

Keluhan Utama

Pasien dengan tb paru biasanya sering mengeluhkan gejala seperti batu-batuk yang
berbulan-bulan dan dapat disertai darah, serta terjadi penurunan berat badan yang
drastic dalam beberapa bulan terakhir. Jika kondisi penyakit sudah parah biasanya
dapat timbul gejala sesak napas.

Riwayat penyakit masa lalu

Riwayat adanya penyakit pernapasan seperti pneumonia dan lain-lain ada atau
tidak.

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP TB PARU MENGGUNAKAN 13 DOMAIN

NANDA

PROMOSI KESEHATAN
Data Subjektif:
Klien biasanya tidak tahu apa penyakitnya dan bagaimana cara mencegahnya.

DO:
KU klien tergantung dari derajat berat atau ringannya penyakit tb paru tersebut, ada
yang KUnya baik da nada juga KUnya sudah memburuk.
TD bisa naik atau normal
Nadi juga bisa naik atau nirmal
RR biasanya jika sudah kronis akan meningkat atau sesak
Suhu tubuh biasanya tinggi atau juga dapat normal

NUTRISI
DS:
BB biasanya mengalami penurunan dalam beberapa bulan terakhir.
Perubahan selera makan biasanya menjadi anoreksia
DO:
BB biasanya turun dari sebelumnya
Intake atau output setiap hari biasanya kurang jika sudah parah

ELIMINASI

Sistem Urinarius
DS:
BAK berapa jumlahnya, frekuensi, konsistensinya biasanya normal.

DO:
Biasanya tidak ada masalah

Sistem Gastrointestinal
DS:
BAB biasanya normal

DO:
Pengkajian abdomen:
Inspeksi perut datar
Palpasi perut lembek
Perkusi tidak ada distensi
Auskultasi bising usus biasanya normal

Sistem Integuman
DS:
Kelainan kulit, lesi atau sariawan ada atau tidak

DO:
Turgor kulit biasanya elastis atau kadang buruk

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Tidur dan istirahat

DS:
Klien biasanya susah tidur karena sesak atau sering batuk dan demam di malam
hari
DO:
Klien biasanya tampak susah tidur

Aktivitas
DS:
Klien biasanya sering kelelahan dan sesak
ADLsnya biasanya ada yang perlu bantuan
Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting bagaimana

DO:
Respon terhadap aktifitas biasanya takikardi, takipneau, kelelahan dan sesak.

Kardiovaskular
DS:
BB menurun

DO:
Nadi cepat atau lambat
TD biasanya naik atau turun
Auskultasi jantung, bunyi jantung normal atau tidak

Respirasi
DS:
Sering batuk-batuk dan kadang juga hingga sesak
Karakteristik sputum biasanya kental dan jumlahnya banyak
Klien biasanya mengeluh sesak jika kondisi berat

DO:
RR biasanya meningkat
Kualitas pernapasan biasanya cepat dan dangkal
Pola napas biasanya terkadang tidak teratur
Pemeriksaan dada:
Inspeksi dada biasanya normal
Perkusi dada biasanya ada bagian yang suara redup
Auskultasi dada biasanya juga timbul wheezing jika kronis
Sputum biasanya keluar terus

PERSEPSI ATAU KOGNISI

Perhatian dan orientasi
DS:
Tingkat pendidikan sampai dimana
Kesiapan untuk mendapatkan informasi kesehatan bagaimana
Kurang pengetahuan tentang penyakit biasanya

DO:
Memori jangka panjang atau pendek bagaimana?
Kesiapan belajar?

Persepsi atau sensasi

DS:
Sakit kepala ada atau tidak, lokasi dan frekuensi?

DO:
Penjagaan fisik saat aktvitas tertentu ada atau tidak
Kelemahan fisik

Komunikasi
DS:
Ungkapan pasien tentang masalahnya atau rasa takut dan kegelisahannya ada atau
tidak?

DO:
Bahasa yang digunakan apa
Kejelasan pengucapan bagaimana
Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran atau kata-kata

PERSEPSI DIRI
DS:
Rasa cemas biasanya muncul saat sesak

DO:
Biasanya tampak cemas

KOOPING DAN TOLERANSI STRESS

DS:
Kemampuan untuk mengatasi rasa cemas bagaimana

DO:
Perilaku yang menampakkan rasa cemas seperti gelisah

KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN

DS:Kebutuhan akan selimut?
Panas atau dingin?

DO:
Suhu biasanya naik atau turun
Biasanya sering muncul keringat di malam hari

KENYAMANAN
DS:
Klien biasanya sesak jika sudah kronis

DO:
Tampak sering batuk-batuk

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK

MENUNJANG DIAGNOSA KEPERAWATAN TB PARU

Laboratorium : Biasanya diperiksa kuman BTA dari BTA I hingga III.

Radiologi : biasanya dilakukan foto thorak untuk melihat paru-paru klien apakah
masih bagus atau sudah infeksi

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN

TB PARU

1. Bersihanjalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau

sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal/faringeal.
2. Ketidakefektifanpola napas berhubungan dengan hiperventilasi yang ditandai
dengan takipneau atau RR lebih dari normal
3. Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang darikebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea,
anoreksia, penurunan kemampuan finansial.
4. Kurangpengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan
dengan tidak ada yang menerangkan, interpretasi yang salah, informasi yang
didapat tidak lengkap/tidak akurat, terbatasnya pengetahuan/kognitif
 INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN TB PARU

Diagnose 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret

kental atau sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema
trakeal/faringeal.

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

 Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh,

pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status
pernapasan: kepatenan jalan napas
 Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan
oleh indicator sebagai berikut:

1 Gangguan eksterm
2 Berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Kemudahan bernapas
Frekuensi dan irama pernapasan
Pergerakan sputum keluar dari jalan
napas
Pergerakan sumbatan keluar dari
jalan napas

Pasien akan:

 Batuk efektif
 Mengeluarkan secret secara efektif
 Mempunyai jalan napas yang paten
 Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
 Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
  Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
 Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

 Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:

 Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
 Keefektifan obat resep
 Kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
 Frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
 Factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan
keletihan
 Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan
atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan

Pengisapan jalan napas (NIC):

 Tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal

 Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung
sebelum, selama dan setelah pengisapan
 Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

 Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung

 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam
ruangan perawatan
 Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
 Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
 Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
 Pengisapan jalan napas (nic): instruksikan kepada pasien dan keluarga
tentang cara melakukan pengisapan, jika perlu

Aktivitas kolaboratif
  Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
 Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan
pendukung
 Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
 Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru
lainnya sesuai protocol
 Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas lain

 Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret

 Anjurkan penggunaan spirometer insentif
 Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat
tidur kesisi yang lainnya setiap dua jam
 Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan
kecemasan dan control diri
 Berikan pasien dukungan emosi
 Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal
rongga dada
 Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap….
 Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
 Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
 Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret
yang kental

Perawatan dirumah

 Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk

perawatan dirumah
 Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
 Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen

Untuk bayi dan anak-anak

 Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-
anak dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat
  Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan
kebutuhan untuk menghindari keletihan
 Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Diagnose 2 : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

yang ditandai dengan takipneau atau RR lebih dari normal

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan :

 Menunjukkan pola pernapasan efektif yang dibuktikan oleh status

pernapasan, status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu,
kepatenan jalan napas dan tidak ada penyimpangan tanda vital
 Menunjukkan tidak terganggunya status pernapasan yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:

1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Kedalaman inspirasi dan
kemudahan bernapas
Ekspansi dada simetris
Penggunaan otot aksesoris
Suara napas tambahan
Pendek napas

Pasien akan:

 Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

 Mempunyai kecepatana dan irama napas normal
 Mempunyai paru dalam batas normal
 Meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan
 Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah
  Mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan
tindakan yang dapat dilakukan untuk menghindarinya

Intervensi keperawatan (NIC)

Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pengkajian
penyebab ketidakefektifan pernapasan, pemantauan status pernapasan, penyuluhan
mengenai penatalaksanaan mandiri terhadap alergi, membimbing pasien untuk
memperlambat pernapasan dan mengendalikan respon dirinya, membantu pasien
menjalani pengobatan pernapasan, dan menenangkan pasien selama periode
dispnea dan napas pendek.

Pengkajian

 Pantau adanya pucat dan sianosis

 Pantau efek obat pada status pernapasan
 Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
 Kaji kebutuhan insersi jalan napas
 Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang
terpasang ventilator

Pemantauan pernapasan

 Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan

 Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot
bantu, serta retraksi otot supraklavikuler dan interkosta
 Pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
 Pantau pola pernapasan
 Perhatikan lokasi trakea
 Auskultasi suara napas
 Pantau peningkatan kegelisahan
 Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk

memperbaiki pola pernapasan, uraikan tehnik
  Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan,
peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan,
sumber-sumber komunitas
 Diskusikan cara menghindari allergen, sebagai contoh:
 Memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah
 Tidak menggnakan karpet dilantai
 Menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC
 Ajarkan teknik batuk efektif
 Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok
didalam ruangan
 Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu
nakes pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan

Aktivitas kolaboratif

 Konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan

fungsi ventilator mekanis
 Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai gda,
sputum, dan sebagainya, jika perlu dan sesuai protkol
 Berikan obat bronkodilator sesuai program
 Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan
sesuai program
 Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola napas

Aktivitas lain

 Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian

 Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu
 Tenagkan pasien selama periode gawat napas
 Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napa
 Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
 Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap……….
 Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan perasaan kendali
 Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau
sungkup,
 Atur pusisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
  Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

Perawatan dirumah

 Jika menggunakan ventilator atau alat bantu elektrik lainnya, kaji kondisi
rumah untuk keamanan listrik dan beritahu jasa pelayanan yang bermanfaat
sehingga mereka segera mendapat bantuan pada kondisi listrik padam

Untuk bayi dan anak-anak

 Selau ingat bahwa bai baru lahir harus bernapas melalui hidung, bahwa
pernapasan normal adalah abdomen, dan karena pernapasannya tidak
teratur, saudara harus menghitung pernapasannya selama satu menit penuh.
 Untuk meminimalkan risiko sinrom kematian bayi mendadak, bai sebaiknya
diletakkan dalam posisi berbaring telentang atau tidur miring, bukan posisi
telungkup
 Anak-anak tetap bernapas per abdomen sampai usia sekitar 5 tahun dan
diameter jalan napas mereka yang lebih kecil meningkatkan resiko obstruksi
jalan napas

Diagnose 3 : Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum,
dispnea, anoreksia, penurunan kemampuan finansial.

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:
1 Tidak adekuat
2 Sedikit adekuat
3 Cukup adekuat
4 Adekuat
5 Sangat adekuat
Indicator 1 2 3 4 5
 Makanan oral, pemberian
makanan lewat selang, atau
nutrisi parenteral total
Asupan cairan oral atau IV

 Mempertahankan berat badan…. Kg ata bertambah…kg pada…..(tglnya)

 Menjelaskan komponen gizi adekuat
 Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
 Menoleransi diet yang dianjurkan
 Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
 Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
 Melaporkan tingkat energy yang adekuat

Intervensi keperawatan (NIC)

Intervensi untuk semua ketidakseimbangan nutrisi:

Pengkajian

 Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

 Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

Manajemen nutrisi:

 Ketahui makanan kesukaan pasien

 Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
 Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
 Timbang pasien pada interval yang tepat

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

 Ajarkan metode untuk perencanaan makan

 Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal
 Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi
dan bagaimana memenuhinya

Aktivitas kolaboratif
  Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien
yang mengalami ketidakadekuatak asupan protein
 Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan
lengkap, pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar
asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
 Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
 Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat
memenuhi asupan nutrisiyang adekuat
 Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
jika diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi.

Aktivitas lain

 Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien

 Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien’
 Suapi pasien jika perlu
 Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi
protein, tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara
membuat jadwal makan jika perlu