A.

PENGKAJIAN

Data Biografi
a. Identitas Klien
Nama : Ny. R
Umur : 39 tnh
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Pendidikan : S1
Agama : islam
Suku/Bangsa : sunda
Status Marital : menikah
Alamat : cigalentong
Tgl Masuk : 17-2-19
Tgl Pengkajian : 19-2-19
No. Medrec : 0001741344
Diagnosa Medis : kista endometrium
Tgl dilakukan Operasi : 18 -2 -19

1. Identitas Penanggung Jawab

a. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. Z
Umur : 49 thn
Pekerjaan : guru
Pendidikan : S1
Alamat : cigalentong
Hub. Dengan Klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri di bagian perut sebelah kiri skala nyeri 6 nyeri hilang
timbul,nyeri di rasakan apabila banyak bergerak dan ketika perutnya di pegang
 2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan sebeleum masuk rumah sakit klien haid selama 1 bulan tidak
berhenti dari bulan november klien mengatakan hanya berhenti haid selama 3
hari kemudian haid lagi klien di periksa di rumah sakit di garut kemudian klien
di rujuk ke RSHS karena klien ada kista

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah sakit seperti sekarang

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keluarga, seperti TB, HIV,
STROKE, HIPERTENSI. Dan di keluarga tidak memiliki penyakit yang sama
dengan klien
5) Riwayat Gynekologi & Obstetri
a) Riwayat Gynekologi
(1) Riwayat Menstruasi :
usia 16 tahun
Siklus haid tidak teratur 3 bulan terakhir lama haid 27 hari ganti duk 3x/ hari
dismenore (-)
(2) Riwayat Perkawinan :
Menikah 2x
1 tahun 2012
2 tahun 2015
(3) Riwayat Keluarga Berencana : tidak menggunakan KB
b) Riwayat Obstetri
(1) Riwayat kehamilan : G0P0A0

No Thn Umur Jenis Tempat JK BB Masalah Keadaan Anak

Partus Hamil Partus Hamil Lahir Nifas Bayi
B. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
1). Tingkat kesadaran : Compos Mentis
GCS : (E:M: V:) = E4, M6, V5
Tanda tanda vital :

TD :110/80
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu : 36,5

b. Antropometri

BB dahulu : 76 kg
BB sekarang : 74 kg
Tinggi badan :160
C. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan : Bentuk hidung simetris, septum nasi terletak ditengah, lesi
(-), PCH (-), mukosa rongga hidung kering, tidak ada nyeri pada palpasi sinus.
Bentuk leher simetris, bentuk thorak simetris, tidak ada retraksi otot
interkostalis, ekspansi kedua paru sama, bunyi paru resonan, frekuensi nafas
cepat 20 x/menit, tidak ada clubing finger.
b. Sistem Kardiovaskuler
Tidak ada oedema kelopak mata, tidak terdapat peningkatan JVP, bunyi jantung
S1 dan S2 murni regular, CRT kembali kurang dari 3 detik,
c. SistemPencernaan
Bentuk abdomen datar, ada luka operasi di abdomen asites (-), tidak teraba
 pembesaran hepar dan lien. Bising usus 8 x/menit. Pada palpasi abdomen tidak
teraba distensi.
d. Sistem Endokrin
Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening, pertumbuhan
badan sesuai dengan usia, tidak ada tremor pada anggota tubuh
e. Sistem Perkemihan
Tidak teraba pembengkakan pada ginjal kiri dan kanan, tidak ada nyeri tekan
pada kedua ginjal. terpasang kateter.
f. Sistem Muskuloskeletal
kstremitas Atas :Bentuk simetris, tidak terdapat oedema, tidak terdapat luka,
tidak terpasang infus. Reflek bisep +/+, reflek tricep +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5.
Ekstremitas Bawah :Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak terdapat odema, reflek
patella +/+, ROM (+), kekuatan otot 5/5
g. Sistem Intergumen
Distribusi rambut merata, warna hitam, tidak rontok, kulit kepala bersih, kuku
tangan dan kaki pendek dan cukup bersih, suhu tubuh 36,50 C
h. Sistem Persyarafan

(a) Kesadaran

Kompos mentis dengan nilai GCS E4 M6 V5, orientasi terhadap tempat, orang dan
waktu sangat baik.

(b) Memori

Memori klien tidak terganggu, klien dapat mengingat tanggal, bulan dan tahun
kelahirannya.

(c) Tes Fungsi Kranial

1 N. Olfaktorius
Fungsi penciuman klien baik, klien dapat membedakan bau kayu putih dan bau
alkohol dengan tepat.

2 N. Optikus
 Klien dapat membaca papan nama mahasiswa dengan benar dari jarak kurang
lebih 30 cm.

3 N. Okulomotoris, trochlearis dan abdusen

Klien dapat menggerakan bola matanya ke lateral, samping kiri kanan dan
oblique, refleks pupil terhadap cahaya +/+, tidak ada strabismus.

4 N. Trigeminus
Klien dapat merasakan usapan kapas pada dahi, pipi dan mandibula sambil
matanya ditutup. Teraba kontraksi otot masseter pada saat klien mengunyah.

5 N. Fasialis
Klien dapat mengangkat alis secara simetris, dapat tersenyum dengan bibir
simetris. Klien dapat merasakan rasa manis, asin dan asam pada saat makan.

6 N. Akustikus
Klien dapat mendengarkan pertanyaan-pertanyaan dengan suara yang tidak
terlalu keras dan dapat menjawabnya sesuai dengan apa yang ditanyakan.

7 N. Glosofaringeus dan Vagus

Uvula terletak ditengah, ovula bergetar saat klien mengatakan “ah…”, refleks
menelan baik.

8. N. Assesorius
Klien dapat mengangkat kedua bahu secara simetris, dapat menoleh kearah kiri
dengan melawan tahanan tangan perawat.

9 N. Hipoglosus
Klien dapat menjulurkan lidahnya secara simetris dan dapat menggerakannya
ke atas dan ke bawah, samping kiri dan kanan secara simetris.

D. Pola Aktivitas Sehari – hari

No Jenis Aktivitas Sebelum Sakit Sesudah Sakit

1 Pola Nutrisi :
 Makan :
- Frekuensi 3x1 3x1
- Porsi 1 porsi ¼ porsi
- Jenis nasi Bubur
- Keluhan Mual
 Minum :
- Frekuesi 8 gelas 4 gelas
- Jenis air putih
- Keluhan
2 Eliminasi
 BAB
- Frekuensi
- Kosistensi 1x1 hari -
- Warna Padat -
- Keluhan

 BAK
- Frekuensi
- Warna
- Keluhan

5x/hari

Kuning jernih

3 Personal Hygine
- Mandi 2x1 hari 1x1 hari( seka)
- Keramas
 - Gosok Gigi 1 minggu 2x
- Potong Kuku
2x1 hari 1x1 hari
1x/minggu
4 Istirahat dan tidur
- Siang 2 jam/ hari 1 jam
- Malam
- Keluhan 8 jam/ hari 6 jam/ hari

5 Aktivitas Nyeri ketika banyak

- Keluhan bergerak

E. Data Psikososial
hubungan klien dengan anggota keluarga sangat baik. Klien cukup kooperatif terhadap
perawat, mahasiswa dan dokter. Klien tidak menarik diri dari lingkungan.

F. Data Spiritual
klien mengatakan selalu melaksanakan shalat ketika sebelum sakit dan ketika sakit klien
selalu melaksanakan shalat secara berbaring
G. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Lab
H. Tanggal 19 febuari 2019

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujuk

Haematologi

Hb 13,2 13 – 18 gr/dl

Leukosit 24,6 3,8 – 10.6 ribu

 Hematokrit 38,6 40 – 42

Trombosit 2094 150 – 440 ribu

I. Hasil Pemeriksaan Radiologi

Tidak tampak kardiomegali
J. Therapy Farmakologi
Cefixsim 2x200gr
Asammefenamat 3x500gr
Katroven iv 2x1gr
cefrazolig iv 1x1gr
Ranitidin 150gr
ANALISA DATA
No Data Do/Ds Etiologi Problem
1. DS = klien Post of Nyeri Akut
mngatakan nyeri di
perut sebelah kiri Luka Operasi
dekat jahitan luka
operasi, nyeri di Dikontunuitas jaringan
rasakan hilang
timbul skala nyari 6
Nyeri di rasakan Mengeluarkan reseptor
apabila banyak nyeri
bergerak dan ketika
perut di raba Nyeri Akut
 DO = Klien dengan
postof kista
endometrium
Skala nyeri 6
TD : 110 / 80
mmhg
N : 80 x /
menit
R : 20 x /
menit
S : 36,5

2. DS = Klien Post of Resiko ketidak

mengatakan mual seimbangan nutrisi kurang
muntah, makan 4 Efek obat anastesi dari kebutuhan
sendok, klien
mengatakan tidak Mual muntah
nafsu makan
Tidak nafsu makan
DO = berat badan
klien turun bb Resiko ketidak
dahulu 76 kg bb seimbangan nutrisi
sekarang 73 kg kurang dari kebutuhan
poris makan tidak
habis

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut
2. Resiko ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
PERENCANAAN
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah 1. Ajarkan klien 1. Melakukan
dilakukan teknik nafas teknik nafas
tindaka dalam dalam
keperawatan 2. Kaji mengurangi
selama frekuensi rasa nyeri
3x24jam nyeri 2. Frekuensi
nyeri dapat 3. Ajarkan klien menunjukan
berkurang , membaca skala nyeri
dengan do’a 3. Melakukan
kriteria hasil: menghadapi membaca
1. Klien rasa sakit do’a dapat
menga 4. Kolaborasi mengurangi
takan pemberian rasa nyeri dan
nyeri obat membuat
berkur Observasi TTV klien merasa
ang. tenang
2. Skala 4. Pemberian
nyeri obat analgetik
berkur dapat
ang meredakan
nyeri
TTV dalam Melakukan observasi
batas normal TTV dengan nilai
normal menunjukan
nyeri dapat berkurang
2 Resiko ketidak Setelah 1. berikan air hangat 1. mengurangi mual
seimbangan dilakukan 2. anjurkan makan 2. memudahkan
nutrisi kurang tindaka selagi hangat proses makan
dari kebutuhan keperawatan
selama 3. anjurkan klien 3. meningkatkan
2x24jam makan sedikit tapi selera makan klien
mual muntah sering 4. untuk mengurangi
berkurang , 4. Kolaborasi mual
dengan pemberian ranitidin
kriteria hasil: oral 150 mg
1.Porsi
makan habis
2. mual tidak
ada