HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR

Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI

Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)

o
Nombre: ______________________________________________________________ N __________
Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ años y ___ meses FN: DD / MM / AAAA
Estado civil: ____________ Informante: _______________ Grado de parentesco: _______________

Estudia:  si. En qué año: ___________  no. Hasta qué grado estudió: ________________________________

Qué carrera ______________________ Semestre que cursa:_______________________________

Trabaja:  si. En que: _______________ Profesión:_____________________________________  no
Ya trabajó (pensionado, retirado):  no  Si. En que: ___________________________________________

Actividad física:  no  Si. Cual: ______________________________________________

Dirección: ________________________________________________________ No: _________

Distrito: _________________________________ Ciudad/Departamento:_________________
Telf.: Residencial: (____) _______________ Trabajo: (____) _______________ Celular: (____) _______________
Correo electrónico: ______________________________________________________________________________________
Nombre del padre: _________________________________ Nombre de la madre: ______________________________
Hermanos:  no  si. Cuantos: ___________________________________________________________________

En caso de que el usuario no viva con el padre o la madre indique el nombre de la persona que convive con él o
ella :______________________________________________ Confirme el grado de parentesco:_______________

¿Quién lo derivó para Fonoaudiología? (Nombre, especialidad y teléfono): ______________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Motivo de consulta (Queja principal): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________

Otras quejas relacionadas a: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] labios [ ] lengua [ ] succión [ ] masticación [ ] deglución

[ ] respiración [ ] habla [ ] frenillo de la lengua [ ] voz [ ] audición
[ ] aprendizaje [ ] estética facial [ ] postura [ ] oclusión [ ] cefalea
[ ] ruido en la ATM [ ] dolor en la ATM [ ] dolor en el cuello [ ] dolor en los hombros
[ ] dificultad para abrir la boca [ ] dificultad para movilizar mandíbula hacia los lados [ ] Otro:

Observaciones:_______________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Antecedentes Familiares
 no  Si. Cuál: ____________________________________________________________________________________

Datos relevantes durante

La gestación:  no  si. Cual: ___________________________________________________________________
El nacimiento:  no  si. Cual: ___________________________________________________________________

Desarrollo motriz
Sentarse:  normal  alterado edad:____________________
Caminar:  normal  alterado edad:____________________

Tiene dificultades motrices para: (0) no (1) algunas veces (2) si

[ ] correr [ ] vestirse [ ] amarrase los zapatos [ ] abotonarse [ ] manejar bicicleta [ ] Otras: _______________
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Problemas de salud
Cuál Tratamiento Medicamento
Neurológico:  no  si ______________________ ________________________ __________________________
Ortopédico:  no  si ______________________ ________________________ __________________________
Metabólico:  no  si ______________________ ________________________ __________________________
Digestivo:  no  si ______________________ ________________________ __________________________
Hormonal:  no  si ______________________ ________________________ __________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Problemas respiratorios
Frecuencia anual Tratamiento Medicamento
Resfriados frecuentes*:  no  si
Problemas de garganta:  no  si
Amigdalitis:  no  si
Halitosis (mal aliento):  no  si
Asma:  no  si
Bronquitis:  no  si
Neumonía:  no  si
Rinitis:  no  si
Sinusitis:  no  si
Obstrucción nasal:  no  si
Prurito (picazón) nasal:  no  si
Coriza (inflamación de
la mucosa de la nariz):
 no  si
Estornudos (sin motivo):  no  si
*resfriado frecuente (alteración de vía aérea superior – viral): niños hasta de 5 años por encima de 12 episodios/año
Entre 6 e 12 años arriba de 6 episodios/año
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Sueño
Agitado:  no  a veces  si
Fragmentado:  no  a veces  si
Resueno (roncar suavemente):  no  a veces  si
Ronquidos:  no  a veces  si
Babea:  no  a veces  si
Apnea:  no  a veces  si
Ingesta de agua en la noche:  no  a veces  si
Boca abierta al dormir:  no  a veces  si
Boca seca al despertar:  no  a veces  si
Dolores en la cara al despertar:  no  a veces  si
Postura:  decúbito lateral  decúbito dorsal  decúbito ventral
Mano apoyada sobre el rosto:  no  a veces [ ] D [ ] I  si [ ] D [ ] I
Otros problemas: ____________________________________________________________________________

Tratamientos
motivo profesional
Fonoaudiológico:  no  realizado  actual
Médico:  no  realizado  actual
Psicológico:  no  realizado  actual
Fisioterápico:  no  realizado  actual
Odontológico:  no  realizado  actual
Procedimiento: endodoncia  prótesis  implante  aparato fijo  aparato removible
Quirúrgico:  no  Si. Cual: _____________________________ Cuando: _________________________

Otros tratamientos: ___________________________________________________________________________

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Lactancia
Pecho:  Si. Hasta cuándo: ___________________  no
Biberón/Tetero:  Si. Hasta cuándo: ___________________  no

Alimentación - dificultades en introducir

Vaso:  no  si (describir): ______________________________________________________________
Sabores:  no  si (describir): _______________________________________________________________
Consistencias:  no  si (describir): _______________________________________________________________

Alimentación actual
Frutas:  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Verduras:  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Legumbres:  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Cereales (arroz, pasta, trigo):  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Granos (frijoles, lentejas):  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Carnes:  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Leche y derivados:  no  a veces  si Cuales ______________________________________
Azucares:  no  a veces  si Cuales ______________________________________

De manera general ingiere predominantemente alimentos

 líquidos  pastosos  sólidos

En qué lugares come la mayoría de las veces

Sin otra actividad:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama
Leyendo:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama
Viendo TV:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama
Haciendo una tarea:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama
En la computadora:  en la mesa  en el sofá  en el suelo  en la cama

Masticación
Lado:  bilateral  unilateral: [ ] D [ ]E
Labios:  cerrados  entreabiertos  abiertos
Ruido:  no  algunas veces  si
Ingesta de líquido durante las comidas:  no  a veces: [ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo
 si: [ ] por hábito [ ] le ayuda a formar el bolo
Dolor o incomodidad durante la masticación:  no  a veces: [ ] D [ ]I  si: [ ] D [ ]I
Ruido en la ATM:  no  a veces: [ ] D [ ]I  si: [ ] D [ ]I
Dificultad para masticar:  no  si. Cual:
Escape oral de alimentos durante la masticación:  no  si
Otros problemas: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Mastica los alimentos
 adecuadamente  poco  mucho

Mastica con velocidad

semejante Rápido despacio
Con relación a la familia:   
Con relación a los amigos:   

Capacidad masticatoria (grado de satisfacción del paciente con relación a su masticación)

 óptima  buena  regular  deficiente  pésima
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Deglución
Dificultad:  no  a veces  si: ___________________________________________
Ruido:  no  a veces  si: ___________________________________________
Atoros:  no  a veces  si: ___________________________________________
Dolor al deglutir (odinofagia):  no  a veces  si: ___________________________________________
Reflujo nasal:  no  a veces  si: ___________________________________________
Escape oral anterior:  no  a veces  si: ___________________________________________
Carraspera:  no  a veces  si: ( ) durante ( ) después_______________________
Tos:  no  a veces  si: ( ) durante ( ) después_______________________
Residuos después de la deglución:  no  a veces  si: _________________________________________
Otros problemas: ___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Hábitos Orales
Chupo:  no  si Hasta cuándo: ____________ [ ] común [ ] ortodóncico
Dedo:  no  si Hasta cuándo: ____________
Succión de lengua:  no  si Hasta cuándo: ____________
Humedece los labios:  no  si Anterior: ___________ Época: ___________
Cigarrillo:  no  si Cuantos cigarros/día: ________
Pipa:  no  si [ ] apoya a la derecha [ ] apoya a la izquierda
Bruxismo:  no  si [ ] diurno [ ] nocturno
Presión de dientes:  no  si Cuando: _________________
Onicofagia (comerse las uñas):  no  si Cuando: _________________
Morder mucosa oral:  no  si Cuando: _________________
Morder objetos:  no  si cual: ___________________ Cuando: ______________________

Otros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Hábitos de Postura
Morder el labio inferior:  no  si
Protruir la mandíbula:  no  si
Apoya la mano en la
mandíbula:  no  si: [ ] D [ ] I
Apoya la mano en la cabeza:  no  si: [ ] D [ ] I
Usar mucho la computadora:  no  si: postura: _______________________________________________
Usar mucho el teléfono:  no  si: postura: _______________________________________________
Otros: _____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Comunicación
Intencionalidad comunicativa afectada:  no  si
Ausencia de producción de sonidos cuando era bebe:  no  si
Demoró para hablar:  no  si
Demoró para elaborar frases:  no  si
Dificultad de comprensión:  no  si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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Habla
Omisión:  no  a veces  si
Sustitución:  no  a veces  si
Inteligibilidad afectada:  no  a veces  si
Inteligibilidad afectada al teléfono:  no  a veces  si
Salivación excesiva:  no  a veces  si
Disminución de la amplitud del movimiento mandibular:  no  a veces  si
Interposiciones de lengua:  no  si: [ ] anterior [ ] lateral Cuales fonemas: _________________________

Otros problemas: ___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Audición
Hipoacusia (diminución de la audición):  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I
Otitis:  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I
Zumbido:  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I
Otalgia (dolor de oído):  no  a veces: [ ] D [ ] I  si: [ ] D [ ] I
Mareo/Vértigo:  no  a veces:  si
Evaluación audiológica previa:  no  si. Cuando: ______________________________________

Otros problemas: ____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Voz
Ronquera:  no  a veces  si
Debilidad:  no  a veces  si
Hipernasalidad:  no  a veces  si
Hiponasalidad:  no  a veces  si
Afonía:  no  a veces  si
Grita:  no  a veces  si
Dolor:  no  a veces  si
Ardor:  no  a veces  si
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Escolaridad
Dificultad escolar:  no  si Cual:_________________________________
Falta de atención/concentración:  no  a veces  si
Dificultad de memoria:  no  si
Ha reprobado años:  no  si Cuantas:______________________________
Dificultad para relacionarse:  no  si
Dominancia lateral:  diestro  zurdo  ambidiestro
Otros problemas: ____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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o
Nombre: ______________________________________________________ N _______________
Fecha de evaluación: DD / MM / AAAA Edad: ___ Años y ___ meses FN: DD / MM / AAAA /

1. POSTURA CORPORAL Observar al paciente en pie y sin zapatos

Cabeza [ ] [Flexión y extensión = si] [Rotación = no] [Inclinación = tal vez]
Frontal: ( ) normal ( ) rotación D ( ) rotación I ( ) inclinación D ( ) inclinación I
Lateral: ( ) normal ( ) anteriorizada ( ) flexión ( ) extensión

Hombros [ ]
Frontal: ( ) normal ( ) elevado D ( ) elevado I
Lateral: ( ) normal ( ) rotación anteriorizado

Observación: _______________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________

2. MEDIDAS FACIALES, MOVIMENTOS MANDIBULARES Y OCLUSIÓN

Rostro (mantener los labios en contacto, tomar cada medida 3 veces con el calibrador vernier y sacar el promedio)
1ª medida 2ª medida 3ª medida Promedio
ROSTRO (mm) (mm) (mm) (mm)
tercio medio de la cara (glabela al subnasal)
tercio inferior de la cara (subnasal a gnatio)
altura de la cara - AL (glabela a gnatio) (suma del tercio medio con el
inferior)
ancho de la cara - AN (prominencias de los arcos zigomáticos)
canto externo de ojo derecho a la comisura de el labio derecho
canto externo de ojo izquierdo a la comisura de el labio izquierdo
labio superior (subnasal al punto más inferior de labio superior)
labio inferior (de el punto más superior de el labio inferior al gnatio)

Movimientos Mandibulares y Oclusión (usar el vernier y lápiz, tomar cada medida 3 veces y sacar el promedio)
1ª medida 2ª medida 3ª medida Promedio
Movimientos Mandibulares y Oclusión (mm) (mm) (mm) (mm)
Entrecruzamiento vertical - EV (overjet) (con los dientes en oclusión,
marcar en el vestíbulo de los incisivos inferiores la cara incisal de los
incisivos superiores y medir la distancia de esa marcación hasta la cara
incisal de los incisivos inferiores; en la mordida abierta medir la distancia
entre las caras incisales de los dientes incisivos superior e inferior, en el
plano vertical, y el resultado obtenido será negativo)
Entrecruzamiento horizontal - EH (Overbite) (medir la distancia entre
las caras incisales de los incisivos superiores e inferiores, en el plano
horizontal)
Lateralización mandibular hacia la derecha (marcar la línea media
dentaria de la arcada superior en arcada inferior, llevar la mandíbula para la
derecha hasta medir la distancia entre la marcación de la línea media
superior)
Lateralización mandibular hacia la izquierda (marcar a línea media
dentaria da arcada superior en arcada inferior, llevar a mandibula para la
izquierda y medir la distância entre la marcacion y linea média superior)
Distancia interincisal máxima activa - DIMA (del incisivo central o
lateral superior al inferior con máxima abertura de la boca)
Abertura de la boca (DIMA + EV)
DIMA con el ápice de la lengua tocando la región alveolar (DIMALA)
calcular: (DIMALA) x 100
DIMA
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3. EXAME EXTRAORAL Sumar las puntuaciones del análisis facial, labios y masetero (mejor resultado = 0 y peor = 28)
Análisis Facial Sumar los puntos atribuidos al patrón frontal y lateral (mejor resultado = 0 y peor = 15)
Observar al paciente en pie y sin zapatos

Patrón Frontal (análisis facial numérica) [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 3)
Tipo facial
(comparar altura (AL) con Ancho (AN): (0) promedio (AL similar a AN) (1) largo (AL > AN) (1) corta (AN > AL)
Proporción facial:
(comparar altura de los tercios medio e inferior) (0) similares (1) tercio inferior mayor (1) tercio inferior menor
(comparar la medida: canto externo del ojo D - comisura D, con la con la del Izq) (0) similares (1) asimétrica

Norma Frontal (análisis facial subjetivo) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)
Simétrico Asimétrico Describir
Plano infra-orbitario (0) (1)
Región zigomática (0) (1)
Alas de la nariz (0) (1)
Mejillas (0) (1)
Surco nasolabial (0) (1)
Labio superior (0) (1)
Comisuras de los labios (0) (1)
Labio inferior (0) (1)
Mentón (0) (1)
Mandíbula (cuerpo e ramo) (0) (1)

Patrón lateral (análisis facial subjetivo) [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 2)
Patrón facial (0) Patrón I (recto) (1) Patrón II (convexo) (1) Patrón III (cóncavo)
Ángulo nasolabial: (0) próximo a 90° - 110° (1) agudo (<90º) (1) obtuso (> 110°)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Labios [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 11)

Posición habitual: (0) cerrados (1) cerrados con tensión (2) a veces abiertos, a veces cerrados
(2) entreabiertos (2) cerrados con contacto dentario (3) abiertos
Mucosa externa: (0) normal (1) con saliva (1) reseca (2) herida

Forma - Superior: (0) normal (1) en asa de gaviota (1º y 2º arco de Cupido)
- Inferior: (0) normal (1) con eversión discreta (2) con eversión acentuada
Tamaño del superior: (0) cubre ⅔ de los incisivos (1) cubre más que ⅔ (2) cubre menos que ⅔

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Masetero [ ] (mejor resultado = 0 y peor = 2) . Se debe realizar a través de la observación visual y palpación
En reposo (0) relajado (1) contraído (apretamiento dentario)
Reclutamiento durante la contracción isométrica: (0) simultáneo (1) primero lado D (1) primero lado E

Observaciones: ____________________________________________________________________________

4. EXAME INTRAORAL Sumar los puntos de labios, lengua, mejillas, paladar, tonsilas, dientes y oclusión
(mejor resultado = 0 y peor = 58)
Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)
Mucosa interna: (0) normal (1) con marcas de dientes (2) heridas

Frenillo superior: Fijación en el borde alveolar : (0) adecuada (1) baja

Espesura: (0) normal (1) alterada (describir): ______________

Observaciones: ____________________________________________________________________________
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Lengua [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 17)

Postura habitual:  no observable (1) en el piso (1) punta baja y dorso alto (1) interdental: ___________________
Simetría: (0) si (1) no (describir): ________________________________________________

Ancho: (0) adecuada (1) disminuido (2) aumentado

Altura: (0) adecuada (1) aumentada

Mucosa: (0) normal (1) geográfica (1) fisurada (2) con heridas (local) ____________________________
(1) marcas de dientes (lugar): _____________________ (1) marcadas de aparato(lugar):_____________________
Frenillo: extensión: (0) adecuada (1) larga (1) corta
fijación en la lengua: (0) parte media (1) entre la parte media y el ápice (2) en el ápice
fijación en el suelo: (0)entre las carúnculas (1) entre la cresta alveolar
otras características: (0) ausentes (1)sumergido (1) espeso (1) con fibrosis

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Mejillas [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)

Mucosa: (0) normal (1) marcas de dientes o del aparato D (1) línea Alba (marca)D (2) Herida D
(1) marcas de dientes o del aparato I (1) línea Alba (marca)I (2) Herida I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Paladar [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 8)

Paladar duro: Profundidad: (0) normal (1) reducida (bajo) (2) aumentada (alto)
Ancho: (0) normal (1) aumentada (ancho) (2) reducida (estrecho)
Paladar blando: Simetría: (0) presente (1) ausente
Extensión: (0) adecuada (1) largo (2) corto
Úvula: (0) normal (1) alterada (describir):______________________________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Tonsilas Palatinas [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)

Presencia:  presentes  extirpadas  no observables
Tamaño: (0) normal (1) hipertrofia D (1) hipertrofia I
Coloración: (0) normal (1) hiperemia D (1) hiperemia I

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Dientes [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)

Dentadura:  decidua  mixta  permanente
o
N de dientes: superior D ____ superior I ____ inferior D ____ inferior I ____
Ausencia de dientes: (0) no (1) si (elementos): _______________________________________________
Dientes: (0)buena (1) regular (2) mala
Salud Oral: Encías: (0)buena (1) regular (2)mala
Uso de prótesis:  no  removible  fija  parcial  total

Observaciones: ____________________________________________________________________________
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Oclusión [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 11)

Línea media: (0) adecuada (1) desviada D (1) desviada I
Clasificación de Angle: Lado D (0) Clase I (1) Clase II div.1ª (1) Clase II div. 2ª (1) Clase III
Lado I (0) Clase I (1) Clase II div.1ª (1) Clase II div. 2ª (1) Clase III
Guía de desoclusión: (0) presente (1) ausente D (1) ausente I
(0) adecuada (1) mordida bis a bis (1) Resalte acentuado (1) mordida cruzada anterior
Relación horizontal: (EH entre 1 a 3mm) (EH = 0mm) (EH > 3mm) (EH < 0mm)
(0) adecuada (EV entre 1 y 3mm) (1) sobremordida (EV > 3mm) (1) mordida abierta posterior D
Relación vertical:
(1) mordida de topo (EV = 0mm) (1) mordida abierta anterior (EV < 0mm) (1) mordida abierta posterior I
Relación transversal: (0) adecuada (1) mordida cruzada posterior D (1) mordida cruzada posterior I

Uso de aparato:  no  móvil  fijo

Observaciones: ____________________________________________________________________________

5. MOVILIDAD Sumar los puntos de labios, lengua, velo del paladar y mandíbula (mejor resultado = 0 y peor = 49)
Labios [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 16) *Ejecutar con los dientes ocluidos
Realiza con precisión Realiza sin precisión No realiza
protrusión cerrados * (0) (1) (2)
retracción cerrados* (0) (1) (2)
protrusión abiertos * (0) (1) (2)
retracción abiertos * (0) (1) (2)
protrusión cerrados hacia la D* (0) (1) (2)
protruir cerrados hacia la I* (0) (1) (2)
estallar protruidos (picos) (0) (1) (2)
Estallar retraídos (sonrisa) (0) (1) (2)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Lengua [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 16)

Realiza con precisión Realiza sin precisión No realiza
protruir (0) (1) (2)
tocar el ápice secuencialmente en las
(0) (1) (2)
comisuras D/I y en los labios S/I
tocar con el ápice la región alveolar (0) (1) (2)
tocar con el ápice la mejilla D (0) (1) (2)
tocar con el ápice la mejilla I (0) (1) (2)
efectuar el chasquido con el ápice (0) (1) (2)
succionar la lengua contra el paladar (0) (1) (2)
vibrar (0) (1) (2)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Paladar Blando [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 4)

Movimiento adecuado Movimiento reducido Ausencia de movimiento
Emitir “ah” repetidamente (0)D (0) I (1) D (1) I (2) D (2) I
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Mandíbula [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 13)

Adecuada Reducida Aumentada No realiza con desvió con ruido con dolor
(0) (1) (1) (2) (1) D (1) E (1) (1)
Abertura de boca Valores esperados: niños = 35 a 50mm / adulto = 40 a 55m
Oclusión de la boca (0) - - - (1) D (1) E (1) (1)
Lateralizar hacia la D (0) (1) (1) (2) - - (1) (1)
(0) (1) (1) (2) - - (1) (1)
Lateralizar hacia la I Valores esperados: niños (6 a 12 anos) = 6 a 10mm / adulto = 8 a 12mm
Observaciones: ____________________________________________________________________________
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6. DOLOR DURANTE LA PALPACIÓN [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)
Ausente Presente
Temporal (0) D (0) I (1) D (1) I
Masetero superficialmente (0) D (0) I (1) D (1) I
Trapecio (0) D (0) I (1) D (1) I
Esternocleidomastóideo (0) D (0) I (1) D (1) I
ATM (0) D (0) I (1) D (1) I

7. TONICIDAD [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6) Efectuar observación visual y palpación
Normal Disminuido Aumentado
Labio superior (0) (1) (1)
Labio inferior (0) (1) (1)
Mentón (0) (1) (1)
Lengua (0) (1) (1)
Mejilla derecha (0) (1) (1)
Mejilla Izquierda (0) (1) (1)
Observaciones: _____________________________________________________________________
8. FUNCIONES OROFACIALES Sumar todos los puntos de respiración, masticación, deglución y habla
(mejor resultado = 0 y peor = 98)
Respiración [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 5)
Si está alterada, es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otra___________________

Tipo: (0) medio/inferior (1) medio/superior (1) otro (describir): ____________________________

Modo: (0) nasal (1) oronasal (2) oral
Posibilidad de uso nasal*: (0) dos minutos o mas (1) entre uno y dos minutos (2) menos de un minuto

Prueba terapéutica
Flujo nasal Al llegar ( ) semejante entre las narinas ( ) asimetría leve ( ) asimetría acentuada
(usar el espejo) Después de higienizar ( ) semejante entre las narinas ( ) asimetría leve ( ) asimetría acentuada
Observaciones: __________________________________________________________________________

Masticación: [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 10)

Si está alterada, es de origen [ ] funcional [ ] anatómica [ ] DATM [ ] otro _____________

Masticación Habitual [ ] (Utilizar siempre el mismo alimento)

Incisión: (0) anterior (1) lateral (1) otra ____________________________
(0) dientes posteriores (1) dientes anteriores
Trituración: (0) eficiente (1) con la lengua
(1) ineficiente
Número de ciclos: Derecha: 1a porción: ______ a
2 porción: ______ 3a porción: ______
(ver video): Izquierda: 1a porción: ______ a
2 porción: ______ 3a porción: ______
Derecha/izquierda 1a porción: ______ a
2 porción: ______ 3a porción: ______
Total: 1a porción: ______ 2a porción: _______ 3a porción: ______
(0) bilateral alternado (1) bilateral simultáneo
Patrón masticatorio: (0) unilateral preferencial: ____________ (2) unilateral crónico: _________________
Cierre labial: (0) sistemático (1) asistemático (2) ausente
Velocidad: (0) adecuada (1) aumentada (1) disminuida
Masticación ruidosa: (0) no (1) si
Contracciones musculares inhabituales: (0) ausente (1) presentes (describir): ______________
Tiempo masticatorio (utilizar el mismo patrón de tamaño y tipo de alimento)
1a porción: ____ segundos 2a porción: ____ segundos 3a porción: ____ segundos Media: __segundos

Observaciones: ____________________________________________________________________________
 HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)

Preguntar al paciente:
Lado preferencial de masticación:  derecho e izquierdo  derecho  izquierdo  no sabe
Dolor al masticar:  ausente  derecho  izquierdo
Ruidos en la ATM:  ausente  derecho  izquierdo
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Deglución: Sumar todos los puntos de las tres pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 39)
Si se presenta alterada es de origen [ ] funcional [ ] estructural [ ] otro ___________________________

Deglución habitual (sólido) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado =0 y peor = 15)
Postura de labios: (0) cerrados (1) cerrados parcialmente (1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos
Postura de la lengua:  no se ve (0) atrás de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Retención de el alimento: (0) adecuada (1) parcial (2) inadecuada
Contracción del orbicular: (0) adecuada (1) leve (2) acentuada
Contracción del mentoniano: (0) ausente (1) leve (2) acentuada
Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente
Ruido: (0) ausente (1) presente

Coordinación: (0) adecuada (1) se atora (1) tose

Residuos después de deglutir: (0) ausente (1) presente
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Deglución habitual (líquido - agua) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado= 0 y peor = 11)
Postura de lengua:  no se aprecia (0) atrás de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Retención del líquido: (0) adecuada (1) inadecuada
Volumen de líquido: (0) satisfactorio (1) aumentado (1) disminuido
Contracción del mentoniano: (0) ausente (1) leve (2) acentuada
Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente
Ruido: (0) ausente (1) presente
Ritmo: (0) secuencial (1) sorbo por sorbo
Coordinación: (0) adecuada (1) se atora (1) tose
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Deglución dirigida: (líquido - agua) [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 13)
Colocar el agua en la boca y permanecer con ella hasta que el evaluador solicite deglutirla

Sellamiento (0) cerrados (1) cerrados parcialmente

(1) labio inferior tocando los dientes superiores (2) abiertos
labial:
Postura de la lengua: (0) atrás de los dientes (1) tocando los dientes (2) entre los dientes
Retención de líquido: (0) adecuada (1) parcial (1) inadecuada
Contracción del orbicular de la boca: (0) adecuada (1) poca (2) acentuada
Contracción del mentoniano: (0) ausente (1) poca (2) acentuada
Movimiento de cabeza: (0) ausente (1) presente
Ruido: (0) ausente (1) presente
Coordinación: (0) adecuada (1) se atora (1) tose
Observaciones: ____________________________________________________________________________

Preguntar al paciente
Dificultad para deglutir:  no  si (describir):______________________________________
Posición de la lengua: atrás de los dientes atrás de los dientes inferiores entre los dientes no sabe
superiores
Observaciones: ____________________________________________________________________________
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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)

Habla: [ ] Sumar los puntos de las cinco pruebas (mejor resultado = 0 y peor = 44)
Si se presenta alterada, es de origen [ ] Fonético [ ] Fonético/Fonológico [ ] Fonológico_____________
En caso de que sea de origen fonético, es: [ ] Funcional [ ] Estructural [ ] DATM [ ] neuromuscular [ ] otras___

Habla espontanea [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Utilizar las siguientes preguntas: “dígame su nombre y cuántos años tiene”
“dígame cual es su ocupación (estudia, trabaja)”
“cuénteme sobre algún viaje (paseo) que le gustó”
Omisión: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática Fono (s): ______________________________
Sustitución: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática Fono (s): _____________________________
Distorsión acústica: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática Fono (s): ______________________________

Habla automática [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Contar del 1 al 20; días de la semana y meses del año
Omisión: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática Fono (s): ______________________________
Sustitución: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática Fono (s): _____________________________
Distorsión acústica: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática Fono (s): ______________________________

Denominación de figuras [ ] Sumar todos los puntos (mejor resultado = 0 y peor = 6)

Utilizar las figuras sugeridas
Omisión: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática Fono (s): ______________________________
Sustitución: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática Fono (s): _____________________________
Distorsión acústica: (0) ausente (1) asistemática (2) sistemática Fono (s): ______________________________

En caso de distorsión, esta se relaciona a la siguiente alteración de la lengua:

[ ] Interdental anterior [ ] interdental lateral [ ] ausencia o poca vibración del ápice [ ] vibración múltiple del ápice
[ ] Elevación del dorso [ ] descenso del dorso [ ] otras: _________________________________________________

Obs: En casos de sustitución indicar el fono que no fue realizado y por cual fue sustituido

Coordinación motora del habla [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 8)
Solicitar la emisión rápida y repetida, por 10 segundos, de sílabas y de la secuencia
trisilábica.
Velocidad Ritmo
adecuada inadecuada adecuado inadecuado
[pa] (0) (1) (0) (1)
[ta] (0) (1) (0) (1)
[ka] (0) (1) (0) (1)
[pataka] (0) (1) (0) (1)

Observaciones: ____________________________________________________________________________

Aspecto general [ ] Sumar todas las puntuaciones (mejor resultado = 0 y peor = 18)
(1) acumula en comisura derecha y/o izquierda (2) escupe (3) incontinencia salivar (babeo)
Saliva: (0) deglute (1) acumula en el labio inferior
Abertura da boca: (0) normal (1) reducida (1) exagerada
Posición de la (0) adecuada (1) en el suelo (2) anteriorizada (2) posteriorizado (2) punta baja y laterales altas
lengua:
Movimiento labial: (0) adecuado (1) reducido (1) exagerado

(0) adecuado (1) desviado a la (1) desviado a la izquierda (1) anteriorizada

Movimiento mandibular: derecha
Resonancia: (0) equilibrada (1) uso reducido nasal (1) uso excesivo nasal (1) laringofaríngea
Imprecisión articulatoria: (0) ausente (1) algunas veces (2) siempre
Velocidad: (0) normal (1) aumentada (1) reducida
Coordinación neumofonoarticulatoria: (0) adecuada (1) alterada

En caso de imprecisión esta se relaciona a:

[ ] Tono [ ] respiración oronasal [ ] mala oclusión [ ] uso de prótesis [ ] velocidad de habla
[ ] Audición [ ] uso de medicamento [ ] cantidad de saliva [ ] reducción en la abertura de la boca
[ ] Alteración neurológica [ ] fatiga muscular [ ] ansiedad/depresión [ ] otras: ______________________________

Observaciones: ____________________________________________________________________________
 HISTÓRIA CLÍNICA Y EXAMEN MIOFUNCIONAL- MBGR
Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)

Prueba terapéutica (Repetición de sílabas) Solicitar repetición de sílabas que contengan los fonos alterados, utilizando la
vocal “e”.
Esta prueba es utilizada para observar se el sonido alterado se modifica con el modelo ofrecido
por el evaluador.
Fonos evaluados La emisión no mejor la emisión mejora Emite adecuadamente

Observaciones: ______________________________________________________________________________

Voz (Solicitar la emisión sostenida de la vocal “a” [ ]

Pitch ( ) adecuado ( ) grave ( ) agudo

Loudness ( ) adecuado ( ) fuerte ( ) débil

Tipo de voz: ( ) adaptada ( ) alterada Describir________________________________________________________

DOCUMENTACION
Sugerencias de fotos
Cuerpo
- frente: ( ) Si ( ) No
- perfil derecho: ( ) Si ( ) No
Cara entera
- frente: - reposo: ( ) Si ( ) No
- sonrisa: ( ) Si ( ) No

- perfil derecho: ( ) Si ( ) No
Tercio inferior
- frente: ( ) Si ( ) No
- perfil derecho: ( ) Si ( ) No
Cavidad Oral
- superior: ( ) Si ( ) No
- inferior: ( ) Si ( ) No
Oclusión:
- anterior: ( ) Si ( ) No
- lado derecho: ( ) Si ( ) No
- lado Izquierdo: ( ) Si ( ) No
Lengua: ( ) Si ( ) No
Frenillo de la lengua (con la boca abierta y el ápice elevado sin tocar ninguna parte de la boca): ( ) Si ( ) No

Otras: ___________________________________________________________________________________

Sugerencias de filmación: Se sugiere que la filmación contenga: nombre, edad y fecha de evaluación, al igual que
pruebas del protocolo de:

Movilidad: ( ) Si Masticación: ( ) Si Deglución: ( ) Si Habla: ( ) Si

( ) No ( ) No ( ) No ( ) No
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Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
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o
Nombre: ____________________________________N ________ Fecha de evaluación: __ / __ / __
Diagnóstico fonoaudiológico y conductas

Revaluaciones - fechas
Puntuación del Examen
( ___ / ___ / ___ ) ( ___ / ___ / ___ )

[ ] EXAMEN EXTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 28) [ ] [ ]

[ ] Rostro (mejor resultado = 0 y peor = 15) [ ] [ ]
[ ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 11) [ ] [ ]
[ ] Masetero (mejor resultado = 0 y peor = 2) [ ] [ ]

[ ] EXAME INTRAORAL (mejor resultado = 0 y peor = 58) [ ] [ ]

[ ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 5) [ ] [ ]
[ ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 17) [ ] [ ]
[ ] Mejillas (mejor resultado = 0 y peor = 8) [ ] [ ]
[ ] Paladar duro (mejor resultado = 0 e peor = 8) [ ] [ ]
[ ] Tonsilas Palatinas (mejor resultado = 0 e peor = 4) [ ] [ ]
[ ] Dientes (mejor resultado = 0 y peor = 5) [ ] [ ]
[ ] Oclusión (mejor resultado = 0 y peor = 11) [ ] [ ]

[ ] MOBILIDAD (mejor resultado = 0 y peor = 49) [ ] [ ]

[ ] Labios (mejor resultado = 0 y peor = 16) [ ] [ ]
[ ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 16) [ ] [ ]
[ ] Paladar blando (mejor resultado = 0 y peor = 4) [ ] [ ]
[ ] Mandíbula (mejor resultado = 0 y peor = 13) [ ] [ ]

[ ] DOLOR DURANTE LA PALPACIÓN (mejor resultado = 0 e peor = 10) [ ] [ ]

[ ] TONO (mejor resultado = 0 y peor = 6) [ ] [ ]

[ ] Labios (sup.+inf.) (mejor resultado = 0 y peor = 2) [ ] [ ]
[ ] Mentón (mejor resultado = 0 y peor = 1) [ ] [ ]
[ ] Lengua (mejor resultado = 0 y peor = 1) [ ] [ ]
[ ] Mejillas (dir.+esq.) (mejor resultado = 0 y peor = 2) [ ] [ ]

[ ] FUNÇÕES OROFACIAIS (mejor resultado = 0 y peor = 98) [ ] [ ]

[ ] Respiración (mejor resultado = 0 y peor = 5) [ ] [ ]
[ ] Masticación (mejor resultado = 0 y peor = 10) [ ] [ ]
[ ] Deglución (mejor resultado = 0 y peor = 39) [ ] [ ]
[ ] Habla (mejor resultado = 0 y peor = 44) [ ] [ ]

Datos recolectados de exámenes recibidos de otros profesionales: _______________________________________

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Exámenes solicitados: ___________________________________________________________________________

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Otras alteraciones: _____________________________________________________________________________

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Hipótesis diagnóstica fonoaudiológica ______________________________________________________________

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Marchesan IQ, Berretin-Felix G, Genaro KF, Rehder MI
Traducido y adaptado al español por Rivera Eliana, Henao John J. (Colombia)
y Franklin Susanibar (Perú)

Pronóstico: ________________________________________________________________________________
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Plan terapéutico: ___________________________________________________________________________

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Derivaciones con otros profesionales: ___________________________________________________________

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Orientaciones: _______________________________________________________________________________
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Evaluador (a) responsable: ___________________________________________________________________