Centro de Educación Básica Especial

CAJAMARCA
Jr. Cumbe Mayo Nº 380 – teléfono 280230

FICHA INFORMATIVA
AÑO 2019
I.-DATOS GENERALES

1.1.- DEL ESTUDIANTE INCLUIDO.

Apellidos y Nombres: SEXO: F ( ) M ( )
Fecha de Nacimiento: Edad: DNI:
Ubigeo: Peso: Talla: Tipo de Sangre:
N° de Hermanos: Lugar que ocupa el Estudiante:
Discapacidad: Cert. Discapacidad: SI ( ) NO ( )
Resolución de CONADIS Si No N°
Carne de CONADIS: Si No N°
Informe Psicopedagógico Vigente Si No POI vigente Si No
I.E.I. Actual: Código del Estudiante:
Nivel / Modalidad: Sección: Grado: Ciclo:
Dirección Domiciliaria Referencia:
Barrio: Lugar:
Distrito: Referencia:
Observaciones:

1.2.- DE LA FAMILIA
1.2.1.-PADRE
Apellidos y Nombres:
Vive: SI ( ) NO ( ) Vive con su Hijo: SI ( ) NO ( )
Fecha de Nacimiento: Edad: DNI:
Estado Civil: Nacionalidad: Idioma: Religión:
Grado Instrucción: Ocupación:
Dirección Domiciliaria (referencia):

Distrito: Barrio:
cel: Email:
OBSERVACIONES:

1.2.2.-MADRE
Apellidos y Nombres:
Vive: SI ( ) NO ( ) Vive con su Hijo: SI ( ) NO ( )
Fecha de Nacimiento: Edad: DNI:
Estado Civil: Nacionalidad: Idioma: Religión:
Grado Instrucción: Ocupación:
Dirección Domiciliaria (referencia):

Distrito: Barrio: cel: Email:

OBSERVACIONES:

1.2.3 HERMANO/A ( ) ABUELO/A ( ) TUTOR/A ( ) OTROS ( )

Apellidos y Nombres:
Vive: SI ( ) NO ( ) Vive con su Hijo: SI ( ) NO ( )
Fecha de Nacimiento: Edad: DNI:
Estado Civil: Nacionalidad: Idioma: Religión:
Grado Instrucción: Ocupación:
Dirección Domiciliaria (referencia):

Distrito: Barrio: cel: Email:

OBSERVACIONES:
 Centro de Educación Básica Especial
CAJAMARCA
Jr. Cumbe Mayo Nº 380 – teléfono 280230

1.3.- DE LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA INCLUSIVA

DRE: UGEL:
Nombre/N° de la I.E:
Tipo de I.E: Unidocente ( ) Polidocente Multigrado ( ) Poli docente Completa ( )
Código Modular: Gestión: Zona de Ubicación:
Nivel/ Modalidad: Turno: Teléfono:
Dirección (Referencia): Barrio:
Lugar: Distrito:
Referencia:
OBSERVACIONES:

1.4.- DEL DIRECTOR

Apellidos y Nombres:
DNI : Condición Laboral:
Cel: Email:
Observaciones:

1.5.- DEL DOCENTE INCLUSIVO/ TUTOR

Apellidos y Nombres:
DNI : DNI :
Cel: Email:
Observaciones:

1.6.- DEL DOCENTE SAANEE

Apellidos y Nombres: LEON CASTRO ALICIA EVERILDE
DNI : 26612157 Condición Laboral : Nombrada
Cel: 976388159 Email: Alicia.e.leon.c@gmail.com
Observaciones: