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J.M.

Sepúlveda Sánchez
L.M. Manso Sánchez
URGENCIAS
oncológicas
Hospital Universitario 12 de Octubre

URGENCIAS
oncológicas

Editores
L.M. Manso Sánchez
Con la colaboración de: J.M. Sepúlveda Sánchez
C6.TGN.09.2014

imagina un mundo con menos dolor


URGENCIAS
oncológicas
Hospital Universitario 12 de Octubre
URGENCIAS
oncológicas
Hospital Universitario 12 de Octubre

Editores
L.M. Manso Sánchez
J.M. Sepúlveda Sánchez
Esta información es de carácter científico y técnico y está dirigida a los
profesionales de la salud facultados para prescribir o dispensar medicamentos
en España con finalidades formativas y educativas siendo, por tanto, necesa-
ria una formación especializada para su correcta interpretación (en adelante
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recidamente su contraste con la información científico-técnica disponible en
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debidamente autorizadas. Oxicodona LP/naloxona LP está indicada para dolor
intenso, que solo se puede tratar adecuadamente con analgésicos opioides.
El antagonista opioide naloxona se añade para contrarrestar el estreñimiento
inducido por opioides, al bloquear la acción de la oxicodona en los receptores
opioides que se encuentran en el intestino.

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titulares, salvo excepción prevista por la ley. Diríjase a CEDRO (Centro Español
de Derechos Reprográficos, www.cedro.org) si necesita fotocopiar o escanear
algún fragmento de esta obra.

© 2015 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid)

ISBN: 978-84-15950-99-8
Depósito Legal: M-XXXXX-2014
Autores

Adeva Alfonso, Jorge


Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Azcoitia Álvarez, Begoña
Equipo de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos. Hospital
Universitario 12 de Octubre
Blázquez Arroyo, María
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Carretero Lanchas, Yedra
Enfermero del Equipo de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos.
Hospital Universitario 12 de Octubre
Caurcel Díaz, Luis
Equipo de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos. Hospital
Universitario 12 de Octubre
Díaz Serrano, Asunción
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
García Escobar, Ignacio
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Puerta de Hierro
Galera López, María del Mar
Servicio de Oncología Médica. Hospital Univesitario 12 de Octubre
Iglesias Docampo, Lara
Servicio de Oncología. Hospital Universitario 12 de Octubre
Lara Rubio, Aurelia
Servicio de Traumatología. Hospital Universitario de Getafe
Lechuga Vázquez, Carmen
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario 12 de
Octubre
Lema Roso, Laura
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Manneh Kopp, Ray
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Manso Sánchez, Luis M.
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Mérida Herrero, Evangelina
Servicio de Nefrología, Hospital Universitario 12 de Octubre
Metola Gómez, Alberto
Enfermero del Equipo de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos.
Hospital Universitario 12 de Octubre
Mérida García, Antonio J.
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Muñoz Sánchez-Miguel, César Gregorio
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Muñoz Unceta, Nerea
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Murillo González, Maite
Servicio de Oncología Radioterápica. Hospital Universitario 12 de
Octubre
Núñez Sobrino, Juan Antonio
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Otero Blas, Irene
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Parrilla Rubio, Lucía
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Pascual Martínez, Tomás
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Pernaut Sánchez, Cristina
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Robles Díaz, Luis
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Rodríguez Garzotto, Analia
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Rodríguez Yuste, Juan Carlos
Enfermero del Equipo de Soporte Hospitalario de Cuidados Paliativos.
Hospital Universitario 12 de Octubre
Rubio Martínez, Judit
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario Puerta de Hierro
Ruiz Ares, Gustavo J.A.
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Sepúlveda Sánchez, Juan Manuel
Servicio de Oncología Médica. Hospital Universitario 12 de Octubre
Prefacio

Como Jefe de Servicio de Oncología Médica del Hospital 12 de


Octubre es una satisfacción presentar este Manual de Urgencias
Oncológicas, texto muy necesario en la Oncología actual. En efecto,
durante los últimos años el tratamiento del cáncer es cada vez más
complejo y se echaba en falta un manual práctico que aborde el manejo
del paciente oncológico en urgencias.
La Oncología Médica es una especialidad en continuo crecimiento
y es cada vez mayor el número de pacientes que reciben tratamientos
activos farmacológicos, radioterápicos y quirúrgicos. Este aumento
en el arsenal terapéutico conlleva un mayor número de consultas
urgentes por diferentes motivos, como la aparición de toxicidades con
fármacos cada vez más complejos y novedosos. También el desarrollo
de complicaciones secundarias a la propia enfermedad oncológica
es motivo de consulta urgente pues cada vez más pacientes son
tratados de forma activa debido a las mayores expectativas de control
de la enfermedad a medio y largo plazo. En urgencias, el manejo de
estos enfermos, ademas de complejo, es en la mayoría de los casos
diferente del que se pueda esperar en pacientes no oncológicos. Sin
embargo, no existía ningún manual que facilitase esta atención y sí
una importante demanda por parte de los médicos que trabajan en
urgencias tratando enfermos con cáncer.
El presente es un manual práctico, encaminado a facilitar la ac-
tuación médica en situaciones emergentes que puedan darse en el
paciente oncológico. Las descripciones etiopatogénicas son mínimas
y el tratamientos es claro, conciso y fácil de seguir en cualquier situa-
ción. El formato es de fácil transporte, ligero y de bolsillo. Además el
texto está enriquecido con algoritmos y figuras que facilitan la toma
de decisiones.
El Manual de Urgencias Oncológicas no va solo dirigido a oncólo-
gos médicos o residentes de esta especialidad si no que es de utilidad
para todos los profesionales implicados en el tratamiento del cáncer
de forma directa así como médicos que trabajan en Servicios de
Urgencias y que no tratan de forma exclusiva enfermos oncológicos.

Dr. Hernán Cortés-Funes


Jefe de Servicio de Oncología Médica
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid
Sumario

1. Introducción a la práctica oncológica en urgencias:


valoración clínica y pruebas complementarias
de mayor importancia en la atención urgente a
pacientes oncológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
L. Robles Díaz
2. Reacciones infusionales y reacciones anafilácticas . . . . . . . . . 11
R. Manneh Kopp
3. Extravasación de fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
L. Parrilla Rubio
4. Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos
clásicos y nuevos agentes biológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
T. Pascual Martínez
5. Emesis por quimioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
L. Iglesias Docampo
6. Mucositis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
M. Blázquez Arroyo
7. Dolor oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
L.M. Manso Sánchez
8. Síndrome de vena cava superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
A. Díaz Serrano
9. Síndrome de lisis tumoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
C.G. Muñoz Sánchez-Miguel
10. Fiebre en el paciente oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
J.A. Núñez Sobrino
11. Complicaciones asociadas a catéteres venosos
centrales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
A. Rodríguez Garzotto, M. Blázquez Arrollo
12. Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas y
urológicas en el paciente oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero
13. Urgencias cardiovasculares en el paciente oncológico . . . . . 133
C. Pernaut Sánchez
14. Urgencias dermatológicas en el paciente oncológico . . . . . . 151
I. Otero Blas
15. Urgencias neurológicas en el paciente oncológico . . . . . . . . 161
J.M. Sepúlveda Sánchez
16. Urgencias del aparato digestivo en el paciente
oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
L. Lema Roso
17. Urgencias del aparato respiratorio en el paciente
oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
L. Manso Sánchez, J.M. Sepúlveda Sánchez
18. Urgencias del aparato locomotor en el paciente
oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
A. Lara Rubio
19. Urgencias endocrino-metabólicas en el paciente
oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
J. Adeva Alfonso
20. Urgencias hematológicas en el paciente oncológico . . . . . . 227
I. García Escobar, J.Rubio Martínez
21. Urgencias oftalmológicas y otorrinolaringológicas
en el paciente oncológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
J.M. Sepúlveda Sánchez
22. Indicaciones de radioterapia urgente. Conceptos
básicos del tratamiento radioterápico en
situaciones urgentes en el paciente oncológico . . . . . . . . . . 253
C. Lechuga Vázquez, M. Murillo González
23. Cuidados paliativos en urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
L. Caurcel Díaz, Y. Carretero Lanchas, A. Metola Gómez,
J.C. Rodríguez Yuste, B. Azcoitia Álvarez
Anexos
1. Valores de referencia del laboratorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
A.J. Mérida García
2. Ajuste de la dosificación en la insuficiencia renal . . . . . . . . . 289
M. Galera López
3. Escalas de utilidad en oncología médica . . . . . . . . . . . . . . . . 291
N. Muñoz Unceta
4. Vademecum de los fármacos de uso común en
oncología de urgencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297
M. Galera López
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313
1
Introducción a la práctica oncológica en
urgencias: valoración clínica y pruebas
complementarias de mayor importancia en la
atención urgente a pacientes oncológicos
L. Robles Díaz

1. Introducción
El cáncer es la segunda causa de muerte entre las mujeres y la
primera entre los varones en nuestro país. Esta alta incidencia de los
procesos oncológicos supone una importante carga asistencial para
los sistemas sanitarios de los países occidentales y, por ende, para
sus servicios de urgencias.
Tanto para el oncólogo médico como para cualquier otro fa-
cultativo, es importante realizar un enfoque clínico eficiente del
paciente oncológico en el Servicio de Urgencias teniendo en cuenta
las principales particularidades de los procesos oncológicos y sus
tratamientos.

2. Tipos de pacientes oncológicos que acuden al


Servicio de Urgencias
Los pacientes oncológicos, además de complicaciones específi-
cas, tienen las mismas comorbilidades que cualquier otro paciente y
pueden consultar por cualquier cuadro clínico común no necesaria-
mente relacionado con su proceso oncológico.
A la hora de plantear medidas diagnósticas y terapéuticas, es
importante conocer la situación pronóstica general del paciente y la ex-
pectativa depositada en la fase de tratamiento en la que se encuentra.
Cuanto mejor pronóstico o cuanto más inicial su fase terapéutica, más
posibilidades de que una complicación sea potencialmente reversible
y pueda merecer la pena intentarlo.
En este sentido, puede ser de utilidad clasificar a los pacientes
en función de su pronóstico y de la fase de tratamiento en que se
encuentran (Tabla 1).

3. Tipos de problemas médicos que pueden llevar a


consultar a un paciente oncológico al Servicio de
Urgencias
Los pacientes oncológicos que acuden al Servicio de Urgencias
pueden hacerlo por patología médico-quirúrgica no relacionada con
el tumor o bien por cuestiones relacionadas con su enfermedad o
los tratamientos antitumorales. No siempre es evidente si se trata
de uno u otro tipo de problema hasta que finaliza el proceso diagnós-
tico. En el caso de las complicaciones debidas al proceso oncológico
2
TABLA 1. Tipos de pacientes oncológicos que pueden acudir al Servicio de Urgencias
Tipos de pacientes Estado de su proceso oncológico Pronóstico Esfuerzo diagnóstico- terapéutico
Finalizado tratamiento sin evidencia de Posible curación Muy bueno Máximo
enfermedad en revisiones
L. Robles Díaz

Finalizado tratamiento con enfermedad Posiblemente incurable pero estable Variable pero generalmente Dependiendo de grado funcional previo y
persistente en revisiones clínicamente expectativa de vida > 6 meses de cada caso en particular
De reciente diagnóstico en fase de tratamiento Adyuvancia, neoadyuvancia, o Bueno Máximo
y potencialmente curable cirugía oncológica reciente
De reciente diagnóstico en fase de tratamiento Tratamiento paliativo de QT, RT o Intermedio-malo, generalmente Dependiendo de grado funcional previo y
pero incurable cirugía paliativas expectativa de vida > 6 meses de cada caso en particular
Diagnosticado de enfermedad incurable de Incurable Intermedio-malo, generalmente Limitación de esfuerzo sobre todo si el
largo tiempo de evolución expectativa de vida < 3-6 meses grado funcional no es bueno
Introducción a la práctica oncológica en urgencias: valoración... 3

TABLA 2. Tipos de complicaciones específicas de los pacientes oncológicos


Complicaciones derivadas del tratamiento oncológico
• Reacciones anafilácticas a fármacos antineoplásicos
• Extravasaciones de fármacos intravenosos
• Emesis post-quimioterapia
• Mucositis post-quimioterapia
• Diarrea tóxica
• Complicaciones dermatológicas post-quimioterapia
• Síndrome de lisis tumoral
• Neutropenia febril
Complicaciones orgánicas o estructurales
• Síndrome de vena cava superior
• Compresión medular
• Taponamiento cardiaco
• Dolor oncológico
• Compromiso de la vía aérea superior y de la inferior
• Obstrucción intestinal
• Sangrado agudo
• Fracturas patológicas
• Ascitis y derrame pleural
Complicaciones endocrinológicas-paraneoplásicas
• Complicaciones tromboembólicas y coagulopatías
• Hipercalcemia
• SIAD

podríamos, a su vez, subdividir los motivos de consulta en orgánicos


o estructurales, hormonales y derivados del tratamiento oncológico.
Todos ellos se irán revisando en este Manual (Tabla 2).

4. Triage de pacientes oncológicos que acuden al


Servicio de Urgencias
La primera evaluación de los pacientes en el Servicio de Urgencias
se realiza a través de los denominados sistemas de triage. No existe
una escala internacional estandarizada de triage sino varios modelos
desarrollados en varias partes del mundo que han sido adoptados
por el resto de sistemas sanitarios (ATS Australasian Triage Scale,
CTAS Canadian Triage Acuity Scale, MTS Manchester Triage Scale,
4 L. Robles Díaz

TABLA 3. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica


SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria sistémica): 2 o más criterios
Temperatura >38°C o <36°C
Taquicardia (>90 lpm en reposo)
Taquipnea (>20 respiraciones por minuto)
Leucocitosis >12.000/microlitro o leucopenia <4.000/microlitro

ESI Emergency Severity Index). No se ha desarrollado un sistema de


triage específico para pacientes oncológicos.
Es importante recordar que la situación más común y que supone
más riesgo para los pacientes oncológicos en tratamiento activo
sería la sepsis en el seno de una neutropenia post-quimioterapia.
Los criterios para reconocer un cuadro precoz de sepsis neutropé-
nica coinciden, básicamente, los criterios del síndrome de respues-
ta inflamatoria sistémica (SIRS, véase Tabla 3). Cuando además se
añade hipotensión (TAS < 90 mmHg o caída de 40 mmHg sobre la
TAS habitual) o síntomas o signos de hipoperfusión tisular estamos
ante una sepsis severa que requiere intervención inmediata (véase
capítulo 10).

5. Puntos clave de la anamnesis en los pacientes


oncológicos que acuden al Servicio de Urgencias
Además de una anamnesis estructurada dirigida al motivo de
consulta del paciente, deberíamos tener en cuenta ciertos aspectos
relevantes asociados a los procesos oncológicos.
Por una parte, habría que evaluar aspectos generales como:
• Evolución del grado funcional basal del paciente en las últimas
semanas-meses (Tabla 4).
• En pacientes con enfermedad activa es importante identificar la
sintomatología atribuible al tumor y su evolución con los últimos
tratamientos oncológicos.
• Situación de soporte sociofamiliar.
Otros aspectos de la anamnesis son particularmente importantes
según el tipo de paciente oncológico y la fase evolutiva-terapéutica
de su proceso (Tabla 5).
Con este interrogatorio intentaremos conocer si el motivo de
consulta tiene relación con los síntomas derivados del tumor, con los
tratamientos oncológicos o si son derivados de otras circunstancias
como comorbilidades previas o complicaciones intercurrentes. Tam-
bién estableceremos el grado de deterioro funcional que presenta el
paciente y el soporte sociofamiliar disponible para atenderle. Particu-
larmente importante es detectar individuos que consultan en pleno
nadir de quimioterapia convencional donde la toxicidad hematológica
Introducción a la práctica oncológica en urgencias: valoración... 5

TABLA 4. Escalas de Karnosfky y ECOG para medir en grado funcional


(performance status)
Escala Karnosfky (IK)
Actividad normal. Sin evidencia de enfermedad 100%
Actividad normal pero con signos y síntomas leves de enfermedad 90%
Actividad normal con esfuerzo por signos o síntomas de enfermedad 80%
Cuida de sí mismo pero es incapaz de llevar a cabo una actividad o 70%
trabajo normal
Necesita ayuda ocasional pero es capaz de cuidar de sí mismo para la 60%
mayor parte de sus necesidades
Requiere ayuda considerable y cuidados especiales frecuentes 50%
Incapacitado. Requiere cuidados especiales 40%
Severamente incapacitado. Indicación de hospitalización aunque no hay 30%
indicios de muerte inminente
Gravemente enfermo. Necesita cuidados activos de soporte 20%
Moribundo 10%
Fallecido 0
Escala ECOG / WHO / ZUBROD
Asintomático sin limitaciones en su vida cotidiana 0
Limitación para actividades extenuantes pero capaz de realizar tareas 1
cotidianas poco exigentes físicamente
Capaz de llevar a cabo tareas de autocuidado pero no de llevar a cabo 2
su actividad cotidiana habitual. Más de la mitad de las horas diurnas
levantado
Capaz de llevar a cabo solo algunas tareas de autocuidado, sentado o 3
encamado más de la mitad de las horas diurnas
Incapaz para el autocuidado. Confinado a la cama o vida cama-sillón. 4
Fallecido 5

puede acompañarse de complicaciones infecciosas graves de evolu-


ción rápida y muchas veces imprevisible (véase capítulo 10).

6. Aspectos relevantes de la exploración física


Tras el triage inicial suele ser conveniente volver a confirmar el
estado de las constantes vitales al inicio de la exploración física.
Una exploración física general cardiopulmonar, abdominal, básica
de las extremidades y sus pulsos, suele ser suficiente para la mayoría
de las situaciones.
En algunos casos particulares está indicado realizar una explora-
ción ampliada o dirigida (Tabla 6).
6
TABLA 5. Tipos de pacientes oncológicos y aspectos importantes en su anamnesis cuando acuden al Servicio de Urgencias
Tipos de pacientes Estado de su proceso Cuestiones relevantes en la anamnesis
oncológico
Finalizado tratamiento sin evidencia de Posible curación Interrogatorio como cualquier otro paciente del servicio de urgencias. Recordar que
L. Robles Díaz

enfermedad en revisiones puede haber síntomas o secuelas de los tratamientos oncológicos


Finalizado tratamiento con enfermedad Posiblemente incurable pero Diagnóstico oncológico, estado del último estudio de extensión o pruebas de imagen y
persistente en revisiones estable clínicamente tenerlo presente por si tuviera relación con los síntomas
De reciente diagnóstico en fase de Adyuvancia, neoadyuvancia, o –Cirugía: fecha de cirugía, tipo de cirugía y eventual relación con el motivo de consulta
tratamiento y potencialmente curable cirugía oncológica reciente –Quimioterapia adyuvante: esquema, nº de ciclos, fecha del último ciclo, posible
relación con el motivo de consulta
–Quimio-radioterapia: fecha de diagnóstico, extensión inicial, última prueba de
imagen, esquema de quimiorradioterapia y secuencia temporal con la fecha de
consulta
–Radioterapia: fecha de diagnóstico, extensión inicial, última prueba de imagen,
campo de irradiación probable, secuencia temporal con la fecha actual y posible
relación con el motivo de consulta
De reciente diagnóstico en fase de Tratamiento paliativo de QT, RT o Diagnóstico oncológico, estado del último estudio de extensión, tipo de tratamiento
tratamiento pero incurable cirugía paliativa oncológico, fecha del último ciclo y secuencia temporal con el actual motivo de
consulta
Diagnosticado de enfermedad incurable de Incurable Diagnóstico oncológico, estado del último estudio de extensión, tipo de tratamiento
largo tiempo de evolución oncológico, fecha del último ciclo y secuencia temporal con el actual motivo de
consulta
TABLA 6. Exploración física dirigida en función de las características clínicas de cada caso
Situación clínica Ampliación recomendada de la EF
Pacientes en tratamiento activo
• Síndrome febril post-quimoterapia Estado de hidratación, estado cognitivo, sígnos meníngeos, examen cutáneo general, exploración de
zona accesible de dispositivos de acceso venoso permanentes, cavidal oral, zona perineal
• Astenia y deterioro del estado general Estado de hidratación, estado cognitivo, examen dispositivos de acceso venoso central, cavidad oral
• Mucositis oral Estado de hidratación, cavidad oral, mucosas genitales, obtención de exudados orales para hongos,
bacterias y virus
Todo tipo de pacientes
• Síndrome confusional Estado de hidratación, estado cognitivo, signos meníngeos, exploración cutánea general, examen
neurológico, fondo de ojo si se sospecha hipertensión intracraneal
• Dolor dorsal de inicio súbito e intenso Examen neurológico particularmente de niveles sensitivos, fuerza segmentaria y reflejos
osteotendinosos. Puntos dolorosos y movimientos que reproducen el dolor.
• Disfonía y síntomas de atragantamiento de inicio agudo o Particularmente en pacientes con afectación mediastínica considerar laringoscopia para descartar
subagudo parálisis recurrencial
• Edema facial Búsqueda de signos de circulación colateral venosa compatible con síndrome de vena cava superior
• Disnea súbita o rápidamente progresiva y datos Considerar toma de TA específica para establecer si existe pulso paradójico compatible con
radiológicos de cardiomegalia taponamiento cardiaco
Introducción a la práctica oncológica en urgencias: valoración...
7
8 L. Robles Díaz

7. Pruebas complementarias
Salvo las consultas banales que se pueden resolver con la anam-
nesis y una exploración física general, en la mayoría de las consultas
de pacientes oncológicos en tratamiento activo suele estar indicada
la realización al menos de una analítica con hemograma y una bio-
química sérica incluyendo glucemia, creatinina, iones y pruebas de
función hepática.
En el resto de los casos, la solicitud de pruebas adicionales a la
analítica básica debería ir dirigida por el motivo de consulta, anamnesis
y la exploración física (Tabla 7).

8. La toma de decisiones en el Servicio de Urgencias


En definitiva, el paciente oncológico atendido en el Servicio de
Urgencias debiera haber recibido la prioridad que su caso merece y
finalmente, tras la aproximación diagnóstica inicial, se debe establecer
un plan terapéutico y de seguimiento apropiado al caso:
• Diagnóstico establecido y plan de tratamiento que puede ser lleva-
do a cabo ambulatoriamente (p. ej., ajuste analgésico de un dolor
mal controlado de causa ya conocida). Se debe dejar bien esta-
blecido el tratamiento recomendado y el día en el que pensamos
debe ser revisado el paciente por su oncólogo de referencia si es
que no coincide con la próxima visita que tenga programada. Es
importante haber contrastado que el soporte sociofamiliar permite
llevar a cabo el plan que hemos propuesto.
• Diagnóstico establecido o aproximado con repercusión modera-
da-importante del estado general (p. ej., dolor abdominal y vómitos
de causa no establecida). Sería recomendable un periodo de 24-48
horas en observación con tratamiento de soporte hasta ver evolu-
ción. Al cabo de 24-48 horas se decide si se lleva a cabo el ingreso
o alta; esta última, si la evolución es favorable y el diagnóstico lo
permite.
• Diagnóstico establecido o aproximado con importante repercusión
sobre el estado general o que implica hospitalización en principio
durante más de 48 horas (por ejemplo, sepsis neutropénica). In-
greso para estudio y tratamiento.

9. La información al paciente y la familia en el


Servicio de Urgencias
La información al paciente y su familia en el Servicio de Urgencias
debiera atender principalmente al motivo de consulta urgente. La infor-
mación recabada por el equipo médico tratará de poner en el contexto
clínico apropiado su sintomatología para llegar a un diagnóstico y plan
terapéutico lo más preciso posible.
Solamente cuando la gravedad del paciente lo haga aconsejable,
se debería indagar sobre el grado de conocimiento del pronóstico
oncológico y repasar con él y/o sus familiares las implicaciones que
tiene en la toma de decisiones diagnóstico-terapéuticas urgentes. En
TABLA 7. Exploraciones complementarias recomendables en función del contexto clínico del paciente
Situación clínica Pruebas complementarias adicionales a una analítica básica (hemograma y bioquímica)
Pacientes en tratamiento activo
• Astenia y deterioro del estado En caso de neutropenia sin fiebre considerar hemocultivos x 2*, urocultivo, sistemático de orina, radiografía del tórax PA y
general LAT y, en caso de criterios de SRIS, iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro e hidratación i.v.
• Síndrome febril post-quimoterapia Hemocultivos x 2*, urocultivo, sistemático de orina, radiografía del tórax PA y LAT e iniciar antibioterapia empírica de amplio
con neutropenia sin foco clínico espectro e hidratación i.v.
• Síndrome febril post-quimoterapia Hemocultivos x 2*, urocultivo, sistemático de orina, radiografía del tórax PA y LAT, pruebas de imagen adicionales dirigidas
con neutropenia con foco clínico por el foco clínico; iniciar antibioterapia empírica de amplio espectro e hidratación i.v. Hasta disponer de los resultados
• Mucositis oral Hisopo para cultivo de bacterias-hongos y otro con medio especial de cultivo para virus
Todo tipo de pacientes
• Síndrome confusional Bioquímica ampliada incluyendo calcio y albúmina. Confirmar cambios de medicación para descartar origen tóxico-
medicamentoso. Descartar semiología secundaria a sepsis u otra patología intercurrente. En último lugar considerar TC
craneal
• Clínica compatible con TEP o Considerar angioTC torácico
taponamiento cardiaco
• Cuadro de obstrucción intestinal Rx simple y en bipedestación de abdomen. En caso de timpanismo marcado con o sin dolor agudo considerar rx tórax AP
centrada en cúpulas diafragmáticas para despistaje de neumoperitoneo
• Crisis comiciales Bioquimíca ampliada incluyendo calcio, albúmina, niveles de anticomiciales si está en tratamiento, registrar nueva
medicación y eventos intercurrentes. Tras estabilización considerar TC craneal
Introducción a la práctica oncológica en urgencias: valoración...

• Ictericia previamente no conocida Considerar la realización de un estudio de coagulación complementario y prueba de imagen como ecografía diagnóstica
9

* En caso de dispositivo de acceso venoso central los hemocultivos x 2 debieran ser uno de vía central y otro de vía periférica debidamente identificados en la petición.
10 L. Robles Díaz

el resto de casos, la interpretación pronóstica de los nuevos datos que


se pueden llegar a obtener en el Servicio de Urgencias es preferible
que se realice por el oncólogo de referencia del paciente.

10. Implicaciones particulares de los pacientes


incluídos en estudios de investigación
No hay que olvidar que, en el caso de los pacientes incluídos en
ensayos clínicos que estudian terapias farmacológicas, hay obligación
de notificar como efecto adverso grave (SAE) algunas atenciones lle-
vadas a cabo en el Servicio de Urgencias como:
• Siempre que conlleven, finalmente, hospitalización.
• Las que no hayan implicado hospitalización pero:
– Hayan supuesto una amenaza vital para el paciente (por ejemplo,
broncospasmo severo).
– Que hayan precisado una intervención médica para evitar un
daño permanente (p. ej., crisis hipertensiva secundaria a me-
dicación de estudio).
– Sean eventos médicos importantes (descompensación glucé-
mica sintomática).

bibliografía
1. Oredsson S, Jonsson H, Rognes J, Lind L, Göransson KE, Ehrenberg
A, et al. A systematic review of triage-related interventions to improve
patient flow in emergency departments. Scand J Trauma Resusc Emerg
Med. 2011; 19 (43): 1-9.
2. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al.
Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of
innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference
Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical
Care Medicine. Chest. 1992; 101 (6): 1644-55.
3. Commissioner O of the. Reporting Serious Problems to FDA - What
is a Serious Adverse Event? [Internet]. [citado 18 de febrero de 2014].
Recuperado a partir de: http://www.fda.gov/safety/medwatch/howto-
report/ucm053087.htm
2
Reacciones infusionales y reacciones
anafilácticas
R. Manneh Kopp

Prácticamente todos los medicamentos usados en Oncología tienen


el potencial de generar reacciones adversas durante la infusión, dichas
reacciones pueden ser infusionales o reacciones alérgicas como tal.
Los cuadros de anafilaxia son un tipo de reacción alérgica muy
poco frecuentes pero muy severos, pueden ocurrir con taxanos, L-
asparaginasa, anticuerpos monoclonales (Rituximab) y, menos fre-
cuentemente, con platinos, pueden ser muy graves y pueden causar
incluso paradas cardiorrespiratorias.
Los pacientes que reciben múltiples ciclos de quimioterapia pue-
den sensibilizarse a estos fármacos, la exposición subsecuente a estos
agentes puede llevar a reacciones de hipersensibilidad que son de tipo
1 y que corresponden a verdaderas reacciones alérgicas.
Los pacientes tratados con múltiples ciclos de platinos tienen un
aumento del riesgo de tener reacciones alérgicas; en pacientes que
reciben más de 7 ciclos, la tasa de reacciones de hipersensibilidad
está alrededor del 27%, la mitad de estos pacientes tienen reacciones
de moderadas a severas.
Las reacciones asociadas al uso de platinos son, generalmente,
alergias verdaderas, tienden a ocurrir en la reexposición a la medica-
ción o, menos frecuentemente tras haber completado, por ejemplo,
los primeros ciclos y se genera al volver a recibir el fármaco.
En el caso del paclitaxel, incluso en la primera exposición, aproxi-
madamente entre un 5-10% de los pacientes podrían presentar algún
tipo de reacción de hipersensibilidad.
Los taxanos tienen la particularidad de generar una alta frecuencia
de reacciones alérgicas, pero la mayoría de las reacciones que generan
son del tipo infusional, en clara relación con el cromofor, es decir, no
son reacciones alérgicas como tal.
Las reacciones de tipo infusional, por tanto, no son mediadas
por mecanismos de hipersensibilidad se deben, probablemente, a la
velocidad de infusión del tratamiento o como en el ejemplo del pacli-
taxel, a los solventes del medicamento. Generalmente se expresan
clínicamente como “calores”, sensación de mareo, hipotensión leve,
cuadros vagales, etc.
Las reacciones de hipersensibilidad, se asocian a síntomas más
severos (disnea, urticaria, prurito, cambios en tensión arterial); la dife-
renciación entre estos dos cuadros al momento de la reacción, puede
12 R. Manneh Kopp

TABLA 1. Clasificación de fármacos en función del riesgo de producir


reacciones anafilácticas(3)
Alto riesgo Riesgo moderado Riesgo bajo
Asparaginasa Antraciclinas Citarabina
Rituximab Bleomicina Ciclofosfamida
Paclitaxel Carboplatino Clorambucil
Cisplatino Dacarbacina
Ciclosporina 5-Fluorouracilo
Docetaxel Ifosfamida
Etopósido Interferones
Melphalan Mitoxantrona
Procarbacina
Tomado de Lynch M. Essentials of Oncology Care. 3rd ed. 2010. p. 276-77

ser complicada ya que los síntomas se pueden superponer, además,


los pacientes pueden tener reacciones alérgicas moderadas o reac-
ciones infusionales severas. Por tanto, hay que situarse siempre en
el peor de los escenarios, realizar una anamnesis y un examen físico
minucioso, monitorizar al paciente en todo momento y administrar
los tratamientos oportunos sin retraso.

1. REACCIONES INFUSIONALES
Los síntomas incluyen:
Calores, rash, fiebre, opresión torácica, cambios leves-moderados
en la tensión arterial, dolor lumbar, escalofríos.
Los síntomas usualmente pueden ser tratados disminuyendo la
velocidad de infusión y se resuelven rápidamente al detenerla. Sin
embargo, pacientes con reacciones moderadas al carboplatino, cispla-
tino, oxaliplatino, pueden desarrollar reacciones más severas incluso
enlenteciendo la infusión.
Estas reacciones se dan más frecuentemente con paclitaxel y
pueden darse hasta en un 27% de los casos, también estas reac-
ciones pueden ocurrir con doxorrubicina liposomal. Las reacciones
infusionales pueden darse durante la infusión, al finalizarla o puede
incluso ocurrir días después.
En el caso de una reacción infusional relacionada con taxanos, se
podría intentar reiniciar el tratamiento, típicamente la infusión de los
taxanos puede ser reiniciada a una tasa de infusión mucho más lenta,
dicha tasa de infusión puede incrementarse según tolerancia a juicio
del médico o del personal de enfermería, estos procedimientos deben
siempre hacerse dentro del contexto de un equipo experimentado,
con la monitorización adecuada del paciente y con las herramientas
de soporte vital avanzado a la mano.
Reacciones infusionales y reacciones anafilácticas 13

2. REACCIONES ANAFILÁCTICAS
Los síntomas incluyen: rash, edemas, disnea, síncope, presíncope,
dolor torácico, taquicardia, urticaria, prurito, cambios en la tensión
arterial, vómitos, escalofrios y otras alteraciones gastrointestinales.
Pacientes con reacciones severas pueden presentar: alteracio-
nes cardiacas, broncoespasmo, cambios severos de tensión arterial y
sensación de muerte inminente, estos síntomas no ceden tras haber
suspendido la infusión.
Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar reacciones de hi-
persensibilidad, son:
• Pacientes que sean retratados tras un periodo sin exposición.
• Alergia a otras drogas.
• Alergia a alimentos, polen, etc.
Si se ha dado una reacción leve-moderada, considerar consultar
a Alergología, considerar hacer test cutáneos para pacientes con re-
acciones a platinos y/o taxanos.
Pacientes con reacciones moderadas pueden desarrollar reaccio-
nes más serias incluso bajando la velocidad de infusión. La desensi-
bilización de estos pacientes debe ser manejada por un equipo con
amplia experiencia en este campo.
En aquellos casos de reacciones moderadas/severas, antes de
intentar reinfundir, solicitar valoración por parte de Alergología. En
aquellos pacientes que requieran el tratamiento, deberá hacerse
desensibilización antes de reiniciar el tratamiento incluso si los sín-
tomas se han resuelto. Los pacientes deben ser desensibilizados
con cada infusión si han tenido una reacción anafiláctica previa.

Reacciones a platinos

Leve/moderada Severa Muy severa


disnea, hipotensión, (amenaza la vida)
náuseas, vómitos compromiso respiratorio,
Primera infusión hipotensión severa,
Disminuir velocidad urticaria severa
de infusión/detener
adm. antihistamínicos

Suspender infusión
Segunda infusión Oxígeno, Suspender infusión
Suspender tratamiento broncodilatadores, Adrenalina i.m., O2,
antihistamínico, corticoides, bloq. H2, nebulizados, bloq. H2,
corticoides si si es necesario corticoides,
no R/adrenalina? adrenalina i.m. sueroterapia

Figura 1. Algoritmo de actuación. (Tomado de ref. 1).


14 R. Manneh Kopp

Reacciones a taxanos, antraciclinas, biológicos

Leve/moderada Severa Muy severa


rash, prurito, disnea, cambios en anafilaxia, urticaria
calores... presión, náuseas, generalizada,
dolor torácico, insuficiencia respiratoria,
sensación de muerte hipotensión severa,
inminente náuseas, vómitos,
Detener infusión, sensación de muerte
administrar inminente
antihistamínicos

Detener infusión: Detener infusión


Valorar reiniciar O2, broncodilatadores, Adrenalina i.m., O2,
con premed: antihistamínicos, broncodilatadores,
antihistamínicos, bloq. H2, antihistamínicos,
bloq. H2, adrenalina i.m., bloq. H2, corticoides
corticoides corticoides

Figura 2. Algoritmo de actuación. (Tomado de ref. 1).

En cualquier caso, reacciones severas/muy severas


avisar a la UCI
Medicamentos: dosis y pauta.
• Adrenalina i.m. o i.v., 0,3-0,5 ml cada 15-20 minutos hasta reso-
lución o un total de 5 dosis máximo.
• Dexclorfeniramina 5 mg i.v.
• Ranitidina 50 mg i.v.
• Hidrocortisona 200 mg i.v.
• Dexametasona 8-12 mg i.v.
• Nebulizaciones con salbutamol 0,5 ml cada 30 minutos.

BIBLIOGRAFÍA
1. NCCN Guidelines versión 2.2013. Eipthelial Ovarian Cancer/Fallopian
Tube Cancer/Primary Peritoneal Cancer. Management of drug reactions.
2. Abad A, Lluch A, Martín M, Mendiola C. Protocolos en Oncología. 4ª
ed. Madrid, 2009. p. 409-12.
3. Lynch M. Essentials of Oncology Care. 3rd ed. 2010. p. 276-7.
4. Castells MC, Tennant NM, et al. Hypersensitivity reactions to chemo-
therapy: outcomes and safety of rapid desensitization in 413 cases. J
Allergy Clin Immunol. 2008; 122: 574-80.
5. Markman M, Kennedy A, Webster K, et al. Clinical features of hyper-
sensitivity reactions to carboplatin. J Clin Oncol. 1999; 17: 1141-5.
3
Extravasación de fármacos
L. Parrilla Rubio

La extravasación de fármacos citostáticos se define como la salida


no intencionada del fármaco durante su administración intravenosa
hacia los espacios perivascular y subcutáneo.
Los casos de extravasaciones deben ser tratados como una ur-
gencia médica, dado que, dependiendo de la sustancia extravasada
y su capacidad potencial de agresión tisular, el grado de daño y sus
consecuencias clínicas pueden ir desde dolor y eritema, hasta ne-
crosis, lo que puede conllevar la pérdida de la función del miembro
afectado. Una detección precoz y una apropiada actuación pueden
prevenir la aparición de necrosis, y de sus consecuencias clínicas.
La gravedad y la extensión del daño depende del tipo de droga, la
cantidad de citostático extravasado, localización de la extravasación.
Los agentes citostáticos, se clasifican según su capacidad de
agresión tisular en caso de extravasación en:
• Vesicantes: aquellos capaces de producir necrosis tisular.
• Irritantes: los que pueden provocar irritación local sin llegar a cau-
sar necrosis.
• No vesicantes: no causan problemas cuando se extravasan.
Esta clasificación es relativa, teniendo en cuenta que, en el caso
de algunos fármacos, se han descrito capacidades de agresión tisular
de ambos tipos.
La incidencia de extravasaciones se desconoce de forma exacta,
pero datos de estudios retrospectivos sugieren que la incidencia está
disminuyendo, siendo menor del 0,5%. Esta reducción del riesgo de
extravasaciones se basa en la prevención, mediante protocolos de
trabajo, técnicas de administración de quimioterapia óptima e instau-
ración de accesos venosos centrales.
Una extravasación se deberá sospechar en caso de:
• El paciente presenta sensación de escozor, quemazón o dolor en
la zona de administración del fármaco. Este síntoma debe distin-
guirse de la sensación de frío que ocurre en el caso de algunos
fármacos.
• Vigilar aparición de eritema, y de signos tardíos que sugieran ne-
crosis o ulceración en la zona de administración.
• Otros signos que deben hacer sospechar extravasación son au-
sencia de retorno venoso (este no es un signo de extravasación
si aparece de forma aislada, sin otros síntomas acompañantes)
16 L. Parrilla Rubio

Tabla 1.
Vesicantes Irritantes No vesicantes
Bendamustina (1) Carmustina (2) Asparaginasa
Doxorrubicina Ifosfamida (3) Bleomicina
Daunorrubicina Estreptozocina (2) Bortezomib
Epirrubicina Dacarbacina Cladribina
Idarubicina Melfalán (2) Citarabina
Gemcitabina (3)
Dactinomicina Doxorrubicina liposomal Fluradabina (2)
Mitomicina C Daunorrubicina liposomal
Mitoxantrona Interferón
Etopósido (2) Interleucina-2
Vincristina Tenipósido (2)
Vinblastina Metotrexato
Vinflunina (2) Fluorouracilo Anticuerpos
Vindesina monoclonales
Vinorelbina Carboplatino Pemetrexed (2)
Cisplatino
Docetaxel (1) Oxaliplatino (1) Raltitrexed (2)
Paclitaxel (1) Temsorolimus
Irinotecán (3) Tiotepa (3)
Trabectedina Topotecán Ciclofosfamida (3)
Pentostatina
Ixabepilona
1: en algunos case reports, se describen irritantes y vesicantes. 2: no casos o estudios descritos
en humanos. 3: en algunos casos podrían ser irritantes. (Tomado de Ref. 2).

o resistencia al intentar administrar bolo de medicación a través


del sitio de administración.
• Si hay dudas, tratar como extravasación.
Algunos fármacos, incluso siendo administrados de forma correc-
ta, pueden causar reacciones locales que pueden confundirse con una
extravasación. Estos signos y síntomas incluyen eritema alrededor de
la cánula, y en el trayecto del acceso venoso o urticaria. Tampoco hay
que confundir la extravasación con la flebitis química.

1. Tratamiento de extravasación
No se han realizado estudios randomizados sobre el tratamiento
de extravasaciones por razones éticas, por lo que las recomendaciones
se basan en publicaciones de casos, revisiones, estudios prospectivos
o estudios en animales.

1.1. Medidas generales


• Detener la infusión. No retirar el acceso venoso periférico de forma
inmediata.
Extravasación de fármacos 17

• Identificar fármaco extravasado.


• Aspirar a través de una cánula todo el fármaco que sea posible.
Evitar presión sobre la zona de extravasación.
• Retirar el acceso venoso periférico.
• Marcar la zona afectada.
• Mantener la extremidad elevada.
• Iniciar medidas específicas tan pronto como sea posible.

Sospecha de extravasación

Identificar fármaco extravasado

No retirar el acceso venoso periférico. Aspirar todo el


volumen posible de fármaco extravasado a través de cánula.
No presión sobre zona afectada

Retirar acceso venoso periférico

Marcar la zona afectada

Inicio de medidas específicas lo antes posible

Vesicantes o irritantes No irritantes

Antraciclinas Alcaloides de vinca Frío seco local


Mitomicina, dactomicina Taxanos
Agentes alquilantes Oxaliplatino
Cisplatino

Frío seco local Calor seco local

Valorar tratamientos Valorar tratamientos


farmacológicos farmacológicos
específicos específicos

Figura 1. (Tomado de Ref. 2)


18
Tabla 2. Tratamiento específico según tipo de fármaco
Fármaco Tratamiento específico Medidas generales
Cisplatino >0,4 mg/ml DMSO 99% tópico. Inicio lo antes posible (en los primeros 10 minutos). Frío local durante 1 hora, cada 8
4 gotas/10 cm2 de superficie cutánea cada 8 horas, sobre el doble del área horas, durante 3 días
L. Parrilla Rubio

afectada. 7-14 días.


Dejar secar al aire sin vendajes
Oxaliplatino Calor seco local durante 30 min o
calor seco local 15 min, cada 6
horas, durante 2 días
Doxorubicina Extravasación de >5 ml Dexrazoxano i.v. 1 vez al día durante 3 días en el brazo contralateral. Frío local durante 1 hora, cada 8
Daunorubicina confirmada o sospecha Dosis diarias de 1.000, 1.000 y 500 mg/m2, 1ª dosis antes de 6 horas post- horas, durante 3 días
Epirubicina de extravasación >10 extravasación, luego a las 24 y 48 horas
Idarubicina ml o extravasación a
través de vía central
Ninguna de las DMSO 99% tópico. Inicio en los primeros 10 minutos. 4 gotas/10 cm2 de Frío local durante 1 hora, cada 8
anteriores superficie cutánea cada 8 horas, sobre el doble del área afectada. 7-14 días. horas, durante 3 días
Dejar secar al aire sin vendajes
Doxorubicina liposomal DMSO 99% tópico. Inicio en los primeros 10 minutos. 4 gotas/10 cm2 de Frío local durante 1 hora, cada 8
Daunorubicina liposomal superficie cutánea cada 8 horas, sobre el doble del área afectada. 7-14 días. horas, durante 3 días
Dejar secar al aire sin vendajes
.../...
Tabla 2. (Continuación) Tratamiento específico según tipo de fármaco
Fármaco Tratamiento específico Medidas generales
Vinblastina Hilauronidasa 250 U en 6 ml de SSF, 6 punciones subcutáneas alrededor de la Calor seco local durante 30
Vincristina zona afectada minutos, o 15 min cada 6 horas
Vindesina por 2 días
Vinorelbina
Vinflunina
Mitomicina DMSO 99% tópico. Inicio en los primeros 10 minutos. 4 gotas/10 cm2 de Frío local durante 1 hora, cada 8
Mitoxantrona superficie cutánea cada 8 horas, sobre el doble del área afectada. 7-14 días. horas, durante 3 días
Dejar secar al aire sin vendajes
Paclitaxel Hilauronidasa 250 U en 6 ml de SSF, 6 punciones subcutáneas alrededor de la Frío local durante 1 hora, cada 8
Docetaxel zona afectada horas, durante 3 días
Fluoracilo Si grandes cantidades DMSO 99% tópico. Inicio en los primeros 10 minutos. 4 gotas/10 cm2 de Frío local durante 1 hora, cada 8
o reacción inflamatoria superficie cutánea cada 8 horas, sobre el doble del área afectada. 7-14 días. horas, durante 3 días
local Dejar secar al aire sin vendajes
Etopósido Hilauronidasa 150 U en 6 ml de SSF, 6 punciones subcutáneas alrededor de la
Tenipósido zona afectada
Dacarbacina Tiosulfato sódico 1/6 molar. 4 ml de tiosulfato sódico al 10% y 6 ml de agua
estéril, 6 inyecciones subcutáneas alrededor de la zona afectada, o 2 ml de
solución por cada miligramo extravasado
Mecloretamina Tiosulfato sódico 1/6 molar. 4 ml de tiosulfato sódico al 10% y 6 ml de agua
Extravasación de fármacos

estéril, 6 inyecciones subcutáneas alrededor de la zona afectada, o 2 ml de


solución por cada miligramo extravasado
19

Tomado de Ref. 1.
20 L. Parrilla Rubio

Entre las medidas específicas, se pueden adoptar medidas físicas,


como la aplicación de frío o calor seco local, o tratamiento farmaco-
lógico específico, según el tipo de fármaco extravasado. En caso de
fracaso de estas medidas, se valorará la intervención quirúrgica.
Algunas consideraciones:
• Antraciclinas. Son los fármacos más vesicantes. El tratamiento
específico con más experiencia es la aplicación tópica de DMSO
90-99%, en el doble del área afectada, 3 veces al día durante 1
semana, o 2 veces al día durante 14 días.
Sin embargo, también ha sido aprobado el dexrazoxano como
tratamiento específico, mediante administración intravenosa de
1-2 horas en el brazo contralateral, en las primeras 6 horas, durante
3 días consecutivos (D1 1.000 mg/m2, D2 1.000 mg/m2, D3 500
mg/m2), aunque solo se ha descrito experiencia clínica en casos
puntuales. Está contraindicada la aplicación simultánea de DMSO
y dexrazoxano. No se debe aplicar hielo para asegurar la correcta
distribución del antídoto a nivel local (evitar vasoconstricción). En
caso de administración de dexzaroxano, es necesario vigilar la
función renal, hepática y hematológica. También se ha descrito,
en caso de fracaso del tratamiento específico, la utilización de
GM-CSF intralesional (puede favorecer la granulación del tejido
y evitar intervención quirúrgica). Solución: 1 ml de GM-CSF (300
mg/L) diluido en 9 ml de suero fisiológico.
- Antraciclinas liposomales pegiladas. En casos de extravasación de
este tipo de fármacos se ha descrito el “fenómeno de recuerdo”,
que consiste en la aparición de toxicidad local tras administración
de doxorrubicina liposomal pegilada en pacientes con antecedente
de extravasación previa, por lo que se recomienda retrasar la ad-
ministración de quimioterapia 2 semanas tras cicatrización de la
piel. En el caso de tratamiento específico, puede utilizarse DMSO
tópico, pero no está descrita la eficacia.
- Fluoracilo. Su clasificación es controvertida, clásicamente se con-
sidera agente irritante, aunque en algunas clasificaciones se con-
sidera como no agresivo. Puede plantearse tratamiento específico
con DMSO local en caso de grandes extravasaciones, o en caso
de aparición de importante reacción inflamatoria local.

2. Extravasación a través del catéter venoso central


La extravasación de fármacos citostáticos a través del catéter
venoso central es una complicación muy poco frecuente, pero pue-
de conllevar complicaciones graves. El fármaco extravasado puede
acumularse en pleura, mediastino o tejido subcutáneo de la región
cervical o torácica. El diagnóstico se debe confirmar mediante téc-
nicas de imagen (TAC torácica). Los datos sobre el manejo de esta
complicación se basan en reporte de casos aislados. Si se sospecha
extravasación a través de catéter venoso central, se debe parar la
infusión, y aspirar el máximo volumen de fármaco posible. Si el fár-
Extravasación de fármacos 21

Sospecha de extravasación a través de catéter venoso central

Parar la infusión, no retirar vía

Identificar fármaco extravasado

Aspirar a través de cánula el máximo volumen de fármaco posible.


No presionar sobre la zona afectada

Medidas generales y específicas. Si el fármaco extravasado es


una antraciclina, considerar dexrazoxano i.v.

Identificar área extravasada. TAC torácica y avisar a cirugía

Pleura Mediastino Subcutáneo


Considerar toracocentesis Considerar toracotomía Considerar drenaje
o tubo de tórax o toracoscopia de solución acumulada

Sueroterapia, analgesia. Considerar oxigenoterapia y


antibioterapia empírica

Figura 2. (Tomado de Ref. 2).

maco extravasado es una antraciclina, se debe considerar tratamiento


con dexzaroxano i.v.
En la mayoría de los casos reportados, se ha optado en primer
lugar por tratamiento conservador (antibioterapia i.v., sueroterapia,
analgesia y corticoterapia para controlar los síntomas de mediastini-
tis y pleuritis secundaria a la extravasación); sin embargo, el drenaje
quirúrgico se debe considerar en algunos casos.

BIBLIOGRAFÍA
1. Condez-Estévez D, Mateu-de Antonio J. Actualización del manejo de
extravasaciones de agentes citostáticos. Farm Hosp. 2012; 36 (1):
34-42.
2. Pérez Fidalgo JA, García Fabregat L, Cervantes A, Margulles A, Vidall
C, Roila F, ESMO Guidelines Working Group. Management of chemo-
therapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann
Oncol. 2012; 23 (suppl 7): vii167-73.
22 L. Parrilla Rubio

3. Guidelines for prevention and management of chemotherapy extrava-


sation. Surrey: West Sussex and Hampshire Cancer Networks NHS.
4. Mader I, Furst-Weger P, Mader RM, Semenitz EI, Terkola R, Wasser-
theurer S. Extravasation of cytotoxic agents. Compendium for preven-
tion and management. 2nd ed. Austria: Springer; 2009.
5. Provincial Systemic Program Committe of British Columbia Cancer A.
Extravasation of chemotherapy, prevention and management of. 2007.
p. 15.
6. European Oncology Nursing Society. Extravasation guidelines. Eur J
Oncol. 2008; 12: 357-61.
7. Alfaro-Rubio A, Sanmartín O, Requena C, Llombart B, Botella-Estrada
R, Nagore E et al. Extravasation de agentes citostáticos: una compli-
cación grave del tratamiento oncológico. Actas Dermosifiliogr. 2006;
97: 169-76.
4
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos
clásicos y nuevos agentes biológicos
T. Pascual Martínez

1. INTRODUCCIÓN
Actualmente disponemos de un amplio número de fármacos con
actividad antineoplásica, pero todos estos fármacos eficaces tienen el
potencial de producir efectos secundarios o toxicidad. La importancia
de esta toxicidad radica en la comorbilidad, ingresos, así como el
riesgo vital que puede suponer en algunas circunstancias, para los
pacientes. Dado el amplio espectro de objetivos durante la evolución
de una enfermedad oncológica, desde la curación al control exclusi-
vamente sintomático, la toxicidad esperada de un tratamiento debe
ser balanceada con la intención del mismo.
Además, en los últimos años han aparecido cada vez más nue-
vos fármacos biológicos o terapias dirigidas con un perfil de toxici-
dad diferente a los fármacos citostáticos. Esta toxicidad, además,
se encuentra potenciada por el uso frecuente de combinaciones de
fármacos biológicos y citotóxicos, por lo que se deben conocer, saber
manejar y prevenir.

2. INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO


En los efectos secundarios de los fármacos los factores de riesgo
están determinados principalmente por las características del paciente
y por los fármacos administrados. Los factores más importantes a
tener en cuenta son:
1. La farmacocinética individual: con especial importancia de la fun-
ción renal y de la función hepática pero, además, la concentración
sérica de proteínas, la superficie corporal y la proporción de tejido
adiposo también influyen en estos parámetros.
2. La dosis del fármaco utilizada, así como la frecuencia del trata-
miento.
3. Las interacciones farmacológicas entre los diferentes fármacos
utilizados.
4. La edad.
5. La acumulación de toxicidades de los tratamientos sucesivos a
lo largo de la evolución de la enfermedad.
6. Los factores farmacogenéticos.
7. La cormobilidad del paciente.
24 T. Pascual Martínez

TABLA 1. Clasificación de la toxicidad en función del momento de aparición


Toxicidad Toxicidad
inmediata Toxicidad precoz retardada Toxicidad tardía
Horas-días tras QT Días-semanas Semanas-meses Meses-años tras
tras QT tras QT QT
-Fiebre -Alopecia -Pigmentación -Esterilidad
-Extravasación/ -Toxicidad cutánea -Segundas
irritación hematológica -Polineuropatía neoplasias
-Anafilaxia -Mucositis periférica -Cirrosis
-Fracaso renal -Diarrea -Anemia -Toxicidad ocular
agudo -Íleo paralítico -Cardiotoxicidad
-Fiebre -Trastornos -Daño
farmacológica metabólicos hepatocelular
-Flebitis -Toxicidad -Fibrosis pulmonar
-Rash cutáneo hepática -Ototoxicidad
-Cistitis -Toxicidad renal
hemorrágica -Retención hídrica

3. CRONOLOGÍA DE LA TOXICIDAD
La toxicidad producida por la quimioterapia (QT) tiene un perfil cro-
nológico bien definido, en la tabla 1 resumimos los efectos secundarios
más importantes según el perfil cronológico. En el resto del capítulo
desarrollaremos los efectos secundarios inmediatos y agudos, más
frecuentes y por cada grupo de fármaco.

4. TOXICIDAD AGUDA DE LOS FÁRMACOS CITOSTÁTICOS


CLÁSICOS
Alquilantes
-Hematológicos: toxicidad limitante de dosis (TLD). Mielosupresión reversible. Frecuentemente puede aparecer leucopenia (nadir 7-14
días), ocasionalmente, anemia y trombocitopenia
-Digestivos: náuseas y vómitos (50%), moderadamente emetógena, más frecuentes a dosis elevadas y en combinación con
antraciclinas, y menos tras la administración oral. La aparición de mucositis no es frecuente. Diarrea (hemorrágica, rara) y dolor
abdominal. Enfermedad veno-oclusiva hepática (rara, a altas dosis y en combinación especialmente con busulfán), elevación de
enzimas hepáticas (EEH)
-Cardiovasculares: cardiotoxicidad y miocarditis aguda (rara), especialmente a dosis >120 mg/kg, en combinación con antraciclinas o
concomitante con radioterapia (RT) torácica
Ciclofosfamida -Respiratorios: ocasionalmente puede dar fibrosis pulmonar, aguda o crónica
-Genitourinarios: cistitis (10%, en el 40% a altas dosis y sin medidas profilacticas), hemorrágica o no, generalmente reversible
al suspender el tratamiento aunque puede persistir y conducir a fibrosis vesical e incluso a la muerte. Puede ocurrir durante el
tratamiento o meses después de finalizar el mismo. Se disminuye la frecuencia de aparición con una correcta pauta de hidratación y
Derivados de administración de sustancias con grupos sulfidrilos (p. ej., MESNA, N-acetil-cisteína), además debe ser administrada lo antes posible
la mostaza en el día para disminuir la permanencia de la droga en la vejiga durante la noche
nitrogenada -Dermatológicos: alopecia frecuente (30% completa y 100% en algún grado), aunque reversible. Pigmentación de piel y uñas raramente
-Otros: amenorrea y azoospermia son frecuentes. A dosis elevadas, puede producir SIADH. Neoplasias secundarias (cáncer de vejiga,
leucemia y linfomas)
-Hematológicos: (TLD). Depresión medular. Es menos mielosupresora que la ciclofosfamida
-Digestivos: náuseas/vómitos (49%) frecuentes, moderadamente emetógena, rara vez, graves. EEH (2%)
-Dermatológicos: alopecia (90%)
-Urológicos: cistitis hemorrágica y no hemorrágica (40%). Es el efecto secundario más importante (más urotóxico que la ciclofosfamida).
Ifosfamida Se disminuye la frecuencia con las mismas medidas que la ciclofosfamida. A dosis elevada puede producir necrosis tubular aguda (>10%)
-Neurológicos: neurotoxicidad (encefalopatía) (15%), desde confusión, convulsiones, alucinaciones, ataxia, coma, sobre todo a dosis
altas y en pacientes con insuficiencia renal
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos clásicos y nuevos agentes...

-Otros: infertilidad, azospermia, amenorrea. A dosis elevadas puede producir SIADH (raro)
.../...
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Alquilantes (continuación)
-Hematológicos: trombocitopenia, anemia y leucopenia, tardía y prolongada (4-6 semanas)
-Alérgicos/dermatológicos: alopecia (raro)
-Gastrointestinales: náuseas y vómitos (45-100%), estomatitis (raro). EEH (raro), transitoria y leve a dosis convencionales. En esquema a
Nitrosoureas Lomustina altas dosis se ha descrito enfermedad venooclusiva hepática
(CCNU) -Pulmonares: fibrosis pulmonar dosis acumulativa, normalmente con dosis >1.100 mg/m2 (raro)
-Renales: insuficiencia renal (raro)
-Neurológicos: desorientación, letargia, ataxia, disartria (raro)
T. Pascual Martínez

-Otros: segundas neoplasias (leucemia aguda). Infertilidad, azoospermia, amenorrea


-Hematológicos: afecta a la serie blanca (característicamente, linfopenia) y trombocitopenia con recuperación rápida y no acumulativa.
Se han descrito pancitopénias prolongadas a causa de aplasia medular secundarias al fármaco
-Alérgicos/dermatológicos: rash (13%), alopecia (55%), hipersensibilidad (3%)
Temozolamida -Gastrointestinales: náuseas/vómitos (43-36%), estreñimiento (22%), anorexia, diarrea (10%), mucositis (9%), EEH (2%, en algunos casos
severos)
-Generales: fatiga (22%), fiebre, astenia, dolor, pérdida de peso
-Oculares: visión azulada (8%)
Tetrazinas- -Neurológicos: cefalea (23%), somnolencia, mareos (raro)
triazenos
-Gastrointestinales: náuseas y vómitos frecuentes y severos (>90%,TLD), diarrea (poco frecuente), estomatitis, EEH
-Hematológicos: leves o moderados, principalmente leucopenia o trombocitopenia, con nadir tardío a los 21-25 días
Dacarbacina -Dermatológicos: rash, erupción maculopapular, fotosensibilidad tras las primeras horas de la infusión, alopecia
(DTIC) -Cardiovasculares: sofocos
-Generales: síntomas gripales
-Locales: dolor y flebitis, vesicante
-Neurológicos: (raros) parestesias, convulsiones, cefalea
-Hematológicos: trombocitopenia y leucopenia
-Dermatológicos: erupción cutánea y reacciones de hipersensibilidad
Etilenoiminas Altretamina
(HMM) -Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal
-Neurológicos: letargo, parestesia, alteraciones del sueño y parkinsonismo
-Urológicos: cistitis
Antimetabolitos
-Hematológicos: (TLD). Depresión medular (leucopenia, trombocitopenia y anemia), nadir a los 4-7 días
-Digestivos: son frecuentes las estomatitis, siendo un signo de haber alcanzado la dosis máxima tolerada (TLD). Altas dosis pueden
provocar úlceras anastomóticas y diarreas sanguinolentas. Las náuseas y vómitos son poco frecuentes, en especial con dosis <250 mg/
m2. Toxicidad hepática con fibrosis con dosis bajas crónicas, pudiendo llegar a cirrosis, hepatotoxicidad aguda reversible
-Renales: la nefrotoxicidad por precipitación de cristales en el túbulo renal ocurre frecuentemente con dosis altas (>1 g/m2) y puede
conducir a necrosis tubular aguda y anuria si no se realiza una adecuada hidratación y alcalinización de la orina desde 12 horas antes
hasta 36 horas posteriores, control de creatinina y niveles de metotrexato y, además, 24 horas después de finalizada la infusión de
Metotrexato
metotrexato debe comenzarse el rescate con ácido folínico
-Dermatológicas: rash, prurito, urticaria, fotosensibilidad, alopecia
Análogos -Neurológicos: disfunción del SNC aguda o crónica
del ácido -Oculares: conjuntivitis
fólico -Respiratorios: neumonitis intersticial, puede ser inmediata o retardada. La toxicidad se presenta mediante neumonitis, dolor costal
o derrame pleural. No parece estar relacionada con la dosis, parece estar más relacionada con el esquema empleado, siendo más
frecuente en esquemas diarios o semanales
-Gastrointestinales: limitante de dosis. Frecuentemente, náuseas, vómitos, diarrea (38%, puede ser severa), anorexia, mucositis (12%).
Menos frecuente, mucositis, estomatitis, dispepsia y estreñimiento. EEH (18%)
-Hematológicos: frecuentemente, depresión medular (TLD) leve o moderada, aunque en algunas ocasiones puede ser grave, la utilización
Raltritexed
de leucovorín puede ser útil en estos casos. Nadir 8 días
-Otros: astenia intensa (TLD), fiebre, artralgias, erupciones cutáneas, conjuntivitis, cefalea
.../..
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos clásicos y nuevos agentes...
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Antimetabolitos (continuación)
Requiere profilaxis con vitamina B12 y ácido fólico para minimizar su toxicidad
Análogos -Hematológicos: en forma de neutropenia y trombopenia (TLD)
del ácido Pemetrexed -Gastrointestinales: náuseas/vómitos leves, mucositis y diarrea (13%, puede ser grave). EEH (10%)
fólico -Respiratorios: neumonitis (raro, sobre todo concomitante con RT)
-Dermatológicos: síndrome boca-mano-pie y rash (14%), especialmente en pacientes no premedicados con esteroides.
T. Pascual Martínez

Los pacientes con déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD) tienen riesgo muy elevado de toxicidad severa, aunque el déficit
severo es raro, el 3-4% de la población tiene algún grado de déficit
-Hematológicos: es frecuente la depresión medular (TLD) en especial en los esquemas en bolus
-Cardiovasculares: angina de pecho, tromboflebitis, cardiomiopatía, cambios electrocardiográficos isquémicos y, raramente, muerte súbita.
Isquemia miocárdica (TLD). Todos secundarios a isquemia coronaria aguda secundaria a vasoespasmo coronario
5-fluorouracilo -Digestivos: frecuentemente, náuseas y vómitos, aunque no suelen ser severos. También pueden aparecer diarreas, estomatitis,
esófagofaringitis, anorexia. La estomatitis es un signo temprano de toxicidad severa. Son más frecuentes en esquemas de infusión
continua. Esclerosis biliar, colecistitis
Análogos -Dermatológicos: alopecia y, ocasionalmente, pueden aparecer hiperpigmentación de la cara y las manos así como de las venas utilizadas
de la para la administración del fármaco. Síndrome mano-pie
pirimidina -Neurológicos: neurotoxicidad (dolor de cabeza, ataxia, trastornos visuales)
-Dermatológicos: alopecia y, ocasionalmente, erupción en extremidades, fotodermatitis
-Cardiovasculares: raramente, angina de pecho, tromboflebitis, aneurisma, embolismo
-Digestivos: (TLD) frecuentemente, estomatitis dosis limitante, náuseas y vómitos, diarrea, úlcera digestiva, hemorragia, esclerosis biliar,
Tegafur colecistitis
-Hematológicos: ocasionalmente, depresión medular (TLD)
-Neurológicos: dolor de cabeza, síndrome cerebelar, alteraciones oculares
.../...
Antimetabolitos (continuación)
Los pacientes con déficit de dihidropirimidina deshidrogenasa (DPD) tienen riesgo muy elevado de toxicidad severa, aunque el déficit
severo es raro, el 3-4% de la población tiene algún grado de déficit
-Dermatológicos: frecuentemente, síndrome mano-pie (eritrodisestesia palmoplantar) (60%, TLD) y dermatitis. Con menor frecuencia,
alopecia, sequedad de piel, rash (6%), edema de extremidades
Capecitabina -Hematológicos: la depresión medular no es frecuente
-Gastrointestinales: frecuentemente, diarrea (46%, TLD), náuseas/vómitos (33%) dolor abdominal y estomatitis. Con menor frecuencia,
estreñimiento, dispepsia, sequedad de boca. EEH (20%, aunque, normalmente, leve)
-Cardiovasculares: isquemia coronaria aguda por vasoespasmo coronario
-Neurológicos: alteraciones neurológicas (alteraciones del gusto, cefalea, parestesia)
Análogos -Dermatológicos: dermatitis en zonas irradiadas, rash (25%), prurito
de la -Cardiovasculares: poco frecuentes, arritmias, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión (2%). Más frecuente:
pirimidina edema periférico y facial
-Hematológicos: frecuentemente, depresión medular, sobre todo por plaquetopenia (TLD) en combinación con platinos aunque, también,
neutropenia
-Dermatológicos: rash transitorio macular, eritematosos en región del tronco y extremidades
Gemcitabina
-Gastrointestinales: frecuentemente, náuseas, vómitos, diarrea, constipación, elevación de las transaminasas
-Respiratorios: poco frecuente, disnea. Excepcionalmente, síndrome de distrés respiratorio y neumonitis
-Nefrológicos: síndrome hemolítico-urémico (raros) y proteinuria
-Neurológicos: neuropatías, parestesias, somnolencia
-Otros: cuadros pseudogripales (fiebre, mialgia, escalofríos, dolor de cabeza) y reacción infusional (en forma de cefalea, rubor y
sudoración facial, disnea e hipotensión) que se relacionan con la velocidad de infusión
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos clásicos y nuevos agentes...
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Antimetabolitos (continuación)
-Hematológicos: (TLD). Mielosupresión moderada-severa. En prácticamente la totalidad de los pacientes se produce neutropenia,
nadir 7-10 días, aunque no acumulativa y de corta duración; la trombopenia (grave en el 10% de los pacientes) y anemia también son
frecuentes
Topotecan -Gastrointestinales: náuseas y vómitos (64%, moderados). Diarrea (32%), mucositis (puede llegar a ser dosis-limitante), anorexia, dolor
abdominal, estreñimiento (raro). EEH (85, severa en 2%)
-Dermatológicos: alopecia (49%, sobre todo a dosis altas), rash (16%)
T. Pascual Martínez

-Otros: malestar, astenia, cefalea (18%), neuropatía, hematuria microscópica, proteinuria. Hipotensión (característico)
-Hematológicos: (TLD), sobre todo neutropenia
-Gastrointestinales: (TLD). Náuseas y vómitos, estomatitis, flatulencia, pancreatitis, constipación. Se puede presentar síndrome
Derivados colinérgico con diarrea precoz (50%), dentro de las primeras 24 horas, acompañada de sudoración, calor y dolor abdominal. La diarrea
camptotecina tardía (88%) (a partir de las 24 horas, generalmente a los 5 días de la dosis, producida por irritación de la mucosa intestinal por el
metabolito activo SN-38) es el efecto adverso más frecuente y puede llegar a ser grave y prolongada, con riesgo de deshidratación.
Se recomienda la administración precoz de loperamida a dosis altas (4 mg al inicio y 2 mg cada 2 horas durante un mínimo de 12
Irinotecan horas y hasta desaparición de la diarrea). Esta medida, junto con la abundante hidratación oral y reposición adecuada de electrolitos,
reduce su gravedad. EEH (88%; severa <10%)
-Neurológicos: en el síndrome agudo de tipo colinérgico, la diarrea precoz se acompaña de hipersudoración, calambres abdominales,
lacrimeo, miosis, hipersalivación y otros trastornos
-Dermatológicos: alopecia frecuente, que llega a ser total en la mitad de los casos. Rash, reacciones de sensibilización en el lugar de
la infusión (poco frecuentes), moderadamente vesicante
-Otros: disnea, tos (22%), neumonitis (raro), insomnio, cefalea, astenia, mareo
-Cardiovasculares: hipotensión (2%) durante la infusión cuando se administra en menos de 30 min, taquicardia, rubor facial
-Dermatológicos: alopecia (66%), rash, urticaria, angioedema, síndrome de Stevens-Johnson (excepcional)
-Gastrointestinales: emesis moderada, diarreas, mucositis (sobre todo, a dosis >1 g/m2 o con radioterapia concomitante). EEH (3%)
Etopósido -Hematológicos: (TLD) Mielosupresión nadir de granulocitos entre los días 7 a 14 y un nadir de plaquetas entre los días 9-16 tras la adm.
Epipodofilotoxinas (VP16) -Neurológicos: neuropatía periférica, somnolencia, fatiga, dolor de cabeza
-Reacciones alérgicas: (2%) caracterizadas por escalofríos, fiebre, taquicardia, broncoespasmo, disnea y/o hipotensión que puede
ocurrir tanto durante la administración como inmediatamente después de la misma
-Respiratorios: broncoespasmo
Antibióticos citostáticos
-Hematológicos: (TLD). Depresión medular dosis dependiente. Fundamentalmente, con leucopenia, nadir 10-14 días
-Gastrointestinales: náuseas y vómitos en el 80% de los pacientes en las primeras 24 horas, pudiendo llegar a ser severos; la
administración de dosis bajas semanales o infusión continua disminuyen significativamente las náuseas y vómitos respecto al
bolus intermitente. Diarrea, mucositis (estomatitis y esofagitis) 5-10 días después de la administración, con posible aparición
de ulceraciones. La mucositis parece ser más frecuente en infusión continua que en la administración en bolus intermitente
-Cardiotoxicidad: (TLD)
*Crónica: fallo cardiaco congestivo que no responde a digitálicos, a partir del año de acabar el tratamiento. Es dosis
dependiente y aparece con frecuencia elevada al sobrepasar la dosis acumulada de 550 mg/m2 para doxorrubicina y 900
Doxorrubicina y mg/m2 para epirrubicina o a dosis totales menores en tratamiento concomitante con ciclofosfamida, daunorrubicina o
Epirrubicina radioterapia de la zona mediastínica, trastuzumab, así como la edad, sexo femenino o antecedentes cardiacos. Irreversible
*Aguda, subaguda (leve y transitoria): cambios en ECG, arritmias (sobre todo, taquicardia sinusal) en las primeras 24-48
horas de un ciclo con antraciclinas. Raramente, fallo ventricular izquierdo, pericarditis. Reversible
-Dermatológicos: alopecia (100%), ruborización, onicolisis, eritema con vesículas, hiperpigmentación (más frecuentes en
niños), descamación y dolor en zonas de la piel previamente expuestas a radiaciones
Antraciclinas -Renales: coloración roja de la orina durante 1-2 días (sin significación clínica). La administración intravesical puede ir
acompañada de disuria, aumento de la frecuencia urinaria, espasmos vesicales y hasta cistitis química
-Locales: dolor, sensación de quemazón, flebitis. Fármacos muy vesicantes, produciendo necrosis tisular de difícil cicatrización
-Otros: conjuntivitis y lacrimeo, reacciones anafilactoides raras
-Hematológicos: (LD). Depresión medular. Se manifiesta, fundamentalmente, con leucopenia
-Gastrointestinales: (TLD). Náuseas y vómitos leves. Mucositis (estomatitis y faringitis). EEH
-Cardiotoxicidad: los ensayos clínicos han demostrado una reducción estadísticamente significativa de los episodios
cardiacos respecto a la misma dosis de doxorrubicina convencional
Doxorrubicina -Dermatológicos: alopecia frecuente y moderada (puede ser total para dosis >60 mg/m2), pigmentación y manchas
liposomal reversibles, eritrodisestesia palmar-plantar con la formulación pegilada (TLD) y se observa generalmente después de >6
semanas de tratamiento; ruborización de cara y torso
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos clásicos y nuevos agentes...

-Renales: coloración roja de la orina durante 1-2 días


-Relacionados con la infusión: dolor de espalda, hipotensión, edema facial, sofocos, sensación de ahogo. Reacciones
anafilactoides (raras)
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Antibióticos citostáticos (continuación)
-Cardiovasculares: cardiotoxicidad (arritmias, ICC, hipotensión, taquicardia). Más frecuentes en aquellos pacientes que reciben dosis
que exceden de 80-120 mg/m2 o radioterapia torácica. Toxicidad acumulativa jusnto con la de antraciclinas. Con dosis >150 mg/m2 el
13% presenta dsiminución modera/severa de FEVI
Antraciclinas Mitoxantrona -Neurológicos: dolor de cabeza, convulsiones
-Dermatológicos: alopecia, prurito, rash, descamación de la piel
T. Pascual Martínez

-Gastrointestinales: náuseas (61%), diarreas, vómitos, mucositis (29%). EEH trasitoria


-Hematológicos: mielosupresión (leucopenia, pancitopenia)
-Hematológicos: la depresión medular no es frecuente
-Digestivos: las náuseas y los vómitos son ocasionales y autolimitados
-Pulmonares: (TLD). Es el más grave y se presenta como neumonitis, que progresa hasta fibrosis pulmonar. Se ha comunicado una
incidencia del 10%, con una mortalidad por fibrosis pulmonar del 1% de todos los pacientes tratados. Factores predisponentes:
mayores de 70 años, dosis acumulada mayor de 400 UI, enfermedades pulmonares previas, irradiación del pulmón o mediastino o
inspirar altas concentraciones de oxígeno
Otros Bleomicina
-Dermatológicos: muy frecuentes (50%), eritema, rash, formación de vesículas y ulceraciones, hiperpigmentación, hiperqueratosis,
alopecia, prurito, estomatitis. Estas reacciones se presentan con mayor frecuencia con dosis acumuladas de 150-200 UI
-Hipersensibilidad: reacciones idiosincráticas, clínicamente similares a las reacciones anafilácticas: aparecen en un 1% de los
pacientes con linfoma y se presentan inmediatamente después de la administración o pueden retrasarse varias horas
-Otros: frecuentemente, fiebre y escalofríos en las siguientes 48 horas. Menos frecuente, anorexia y pérdida de peso. Raramente,
flebitis
Derivados del platino
Cisplatino -Renales: (TLD). Nefrotoxicidad (36%) (necrosis tubular) dosis-dependiente, es acumulativa. Dosis altas acumuladas pueden producir insuficiencia renal
irreversible. La disfunción renal puede dar lugar a trastornos del equilibrio electrolítico importantes: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia,
hipocalcemia. El uso de hidratación con o sin el uso de diuréticos disminuye el riesgo de aparición
-Digestivos: (TLD). Náuseas y vómitos severos. Ligera elevación de las transaminasas y bilirrubina, siendo poco frecuentes
-Óticos: ototoxicidad dosis-dependiente y acumulativa y que puede ser irreversible. Se manifiesta como tinnitus (9%) y/o pérdida de audición en el
intervalo alto de frecuencia (31%). Es conveniente hacer audiogramas. Raramente vértigo y función vestibular
-Neurológicos: (TLD). Neuropatía periférica, sobre todo sensitiva, y autonómica generalmente en terapias prolongadas y que puede ser irreversible.
Excepcionalmente los pacientes han presentado convulsiones o encefalopatía
-Hematológicos: depresión medular moderada y reversible, sobre todo a expensas de plaquetas y serie blanca
-Hipersensibilidad: pueden aparecer reacciones anafilactoides, rinorrea, conjuntivitis, eritema
-Oculares: neuritis óptica, papiledema y ceguera cortical son raras
-Cardiovasculares: se produce raramente bradicardia, insuficiencia cardiaca congestiva, hipotensión postural, fibrilación auricular o alteraciones
repolarizacion en EKG
-Otros: hiperuricemia (36%), alopecia, mialgias, secreción inadecuada de ADH
Carboplatino -Hematológicos: (TLD). Suele ser reversible aunque su gravedad puede ser dosis acumulativa. Fundamentalmente provoca trombocitopenia. Leucopenia
y anemia, también son frecuentes pero menos graves
-Digestivos: son frecuentes las náuseas y los vómitos, menos importantes que con cisplatino. La hepatotoxicidad es ligera y reversible, con aumento de
la fosfatasa alcalina y la AST
-Ototoxicidad: es acumulativa y dosis dependiente. Se manifiesta como tinnitus y pérdida de audición en el intervalo alto de frecuencia
-Otros: nefrotoxicidad (leve, mucho menor que el cisplatino), neurotoxicidad
Oxaliplatino -Hematológicos: (TLD). La toxicidad hematológica es escasa cuando el oxaliplatino se administra en monoterapia (130 mg/m2). Cuando se utiliza asociado
a 5-FU y leucovorín, la incidencia de neutropenia y trombocitopenia es superior a la observada cuando solo se asocian 5-FU y leucovorín
-Digestivos: (TLD). Náuseas, vómitos y diarrea, que no son graves cuando se utiliza en monoterapia. Cuando se combina con 5-FU aumenta la frecuencia
de diarrea y mucositis comparado con 5-FU solo. Elevación de las transaminasas
-Nerviosos: (TLD). Es frecuente la neuropatía periférica sensitiva, típica en miembros inferiores. Con dosis superiores a 1.200 mg/m2 aumenta el riesgo de
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos clásicos y nuevos agentes...

pérdida propioceptiva grave


-Hipersensibilidad: las reacciones alérgicas son poco frecuentes
33

-Otros: alopecia, ototoxicidad, alteración de la función renal son muy poco frecuentes
34
Antimicrotulos
-Hematológicos: (TLD). La neutropenia es el efecto tóxico más frecuente. La anemia y trombocitopenia ocurren menos
frecuentemente
-Neurológicos: neuropatía periférica (10%), sobre todo sensitiva, hiporreflexia. Es el derivado de la vinca menos neurotóxico
Vinorelbina
-Digestivos: estreñimiento (38%), diarrea (20%) náuseas, vómitos, mucositis (16%). EEH (7% grado 3 y 4)
-Respiratorios: disnea y broncoespasmos, generalmente después de la inyección
T. Pascual Martínez

-Otros: dolor mandibular, flebitis (38%), alopecia (12%)


-Hematológicos: la depresión medular es leve y normalmente sin significación clínica
-Digestivos: estreñimiento, calambres abdominales, diarrea, íleo paralítico, necrosis y/o perforación intestinal y anorexia,
Alcaloides de la vinca pérdida de peso, náuseas, vómitos y mucositis oral
-Dermatológicos: celulitis y necrosis en la extravasación
-Neurológicos: (TLD). La neuropatía periférica se presenta de forma secuencial. Al principio puede observarse solo daño
sensorial y parestesia. Al continuar con el tratamiento se pueden presentar neuralgias y después trastornos motores, así como
Vincristina
disfunción autónoma (íleo paralítico, retención de orina, hipotensión ortostática). Es más frecuente en pacientes mayores de 40
años o con afectación neurológica previa. Está relacionada con la dosis (dosis única >2 mg o acumulada >15-20 mg)
-Cardiovasculares: hipertensión, hipotensión, infarto de miocardio (en pacientes que previamente recibieron irradiación
mediastínica)
-Respiratorios: disnea y broncoespasmos cuando se combina con mitomicina
-Otros: hiperuricemia y, en alguna ocasión, secreción inadecuada de ADH.
Antimicrotulos
-Reacciones de hipersensibilidad: relacionadas con el cremofor. Anafilaxis (2%, cuando se emplea premedicación)
-Gastrointestinales: náuseas y vómitos (59%), diarrea (43%), mucositis (39% relacionado con la dosis, un 4% severa),
pancreatitis. EEH
-Cardiovasculares: bradicardia asintomática, hipotensión, alteraciones ECG (19-30%)
-Hematológicos: mielosupresión (TLD). Neutropenia universal dosis-limitante, trombopenia y anemia menos frecuentemente,
Paclitaxel sobre todo en esquemas cada tres semanas y en infusiones prolongadas, nadir 8-11 días
-Musculares: mialgias (55%), artralgias
-Neurológicos (TLD). Neuropatía periférica, sobre todo sensitiva (62%, severo en 4%), parestesias en manos y pies. Es dosis
dependiente, y parece, sobre todo, por encima de 175 mg/m2 y en infusiones largas, a dosis mayores, puede asociar neuropatía
motora o autonómica
-Dermatológicos: la alopecia es común, con frecuencia universal. Flebitis, eritema, onicolisis
Taxanos -Hematológicos: la depresión medular es leve y normalmente sin significación clínica
-Digestivos: estreñimiento, calambres abdominales, diarrea, íleo paralítico, necrosis y/o perforación intestinal y anorexia,
pérdida de peso, náuseas, vómitos y mucositis oral
-Dermatológicos: celulitis y necrosis en la extravasación
-Neurológicos: (TLD). La neuropatía periférica se presenta de forma secuencial. Al principio puede observarse solo daño
sensorial y parestesia. Al continuar con el tratamiento se pueden presentar neuralgias y, después, trastornos motores, así como
Docetaxel
disfunción autónoma (íleo paralítico, retención de orina, hipotensión ortostática). Es más frecuente en pacientes mayores de 40
años o con afectación neurológica previa. Está relacionada con la dosis (dosis única >2 mg o acumulada >15-20 mg)
-Cardiovasculares: hipertensión, hipotensión, infarto de miocardio (en pacientes que previamente recibieron irradiación
mediastínica)
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos clásicos y nuevos agentes...

-Respiratorios: disnea y broncoespasmos cuando se combina con mitomicina


-Otros: hiperuricemia y, en alguna ocasión, secreción inadecuada de ADH
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Antimicrotulos
-Reacciones de hipersensibilidad: excepcionales, dada la ausencia de cremofor en su formulación, no precisa premedicación
-Gastrointestinales: emesis leve-moderada
-Cardiovasculares: bradicardia asintomática, hipotensión, alteraciones ECG (19-30%)
-Hematológicos: mielosupresión (TLD). Neutropenia universal dosis-limitante, trombopenia y anemia menos frecuentemente, sobre todo en
esquemas cada tres semanas y en infusiones prolongadas, nadir 8-11 días
Taxanos Nab-Paclitaxel
T. Pascual Martínez

-Musculares: mialgias (55%), artralgias


-Hepáticas: alteraciones enzimas hepáticas, poco frecuente
-Neurológicos (TLD): neuropatía periférica, sobre todo sensitiva (62%, severa en 4%), parestesias en manos y pies. Es dosis dependiente, y
parece, sobre todo, por encima de 175 mg/m2 y en infusiones largas, a dosis mayores, puede asociar neuropatía motora o autonómica
-Dermatológicos: la alopecia es común, con frecuencia universal. Flebitis, eritema, onicolisis...
-Hematológicos: mielosupresión y sangrados (TLD). Normalmente manifestada como neutropenia, es dosis dependiente y con mayor riesgo
en paciente con insuficiencia hepática o elevanción de transaminasas
-Gastrointestinales: dolor abdominal (raro), anorexia, pérdida de peso, estreñimiento, diarrea, mucositis, EEH
Otros Eribulina -Cardiovasculares: hipertensión (raro)
-Respiratorios: tos, disnea
-Dermatológicos: alopecia (45%, no suele ser total)
-Neurológicos: polineuropatía periférica (35%, TLD), fue la primera causa de discontinuación del tratamiento en el estudio de registro
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos clásicos y nuevos agentes... 37

5. TOXICIDAD AGUDA DE LOS FÁRMACOS BIOLÓGICOS Y


TERAPIAS DIRIGIDAS

Inhibidores de M-TOR
Everolimus -Hematológicos: mielosupresión +/- infección (grado 3-4 en el
13%, incluidas infecciones oportunistas y reactivaciones virales).
Sangrados (18%)
-Gastrointestinales: (TLD) dolor abdominal, diarrea (30%), mucositis
(44%), náuseas y vómitos (26%). EEH (25%, ocasionalmente, severa)
-Cardiovasculares: angina, hipertensión
-Respiratorias: (TLD) tos y disnea (30%) y neumonitis (14%, puede
ser severa)
-Dermatológicos: rash (29%) síndrome mano-pie (5%), onicopatía
(5%)
-Neurológicos: temblores (7%), disgeunesia (10%), cefalea (19%),
insomnio (9%), parestesia (5%)
-Oculares: conjuntivitis (2%)
-Metabólicos: (TLD) hiperglicemia (16%), hiperlipemia (4%)
-Osteomusculares: dolores osteomusculares (10%)
-Constitucionales: anorexia y pérdida de peso (25%), astenia (33%),
retención hídrica y edemas (25%)
Temsirolimus -Reacciones de hipersensibilidad (9%)
-Hematológicos: hemorragia (25%, 3% severas), mielosupresion
(20%, puede llegar a ser severa), inmunosupresión celular
-Gastrointestinales: (TLD) dolor abdominal (5%), diarrea (27%),
mucositis (44%), náuseas y vómitos (37%), elevación de enzimas
hepáticas (68%, 3% severas)
-Cardiovasculares: trombosis venosa (2%), HTA (7%), prolongación
del intervalo QT
-Respiratorios: (TLD) neumonitis (36%)
-Dermatológicos: rash (47%) y onicopatía (14%)
-Renales: aumento de creatinina y fracaso renal (57%)
-Neurológicos: disgeneusia (20%), insomnio (12%)
-Oculares: conjuntivitis (7%)
-Metabólicos: (TLD) hiperglucemia (82%, 11% grado 3-4)
hiperlipemia (80%, 4% grado 3)
-Osteomusculares: aumento de CPK, dolores osteomusculares (20%)
-Constitucionales: anorexia (27%)
-Otros: astenia (25%), edemas (42%)
38 T. Pascual Martínez

Terapias dirigidas contra la familia EGFR


Trastuzumab -Cardiovasculares (TLD): alteraciones ventriculares, alteraciones
del miocardio (5%), infarto, hipotensión, taquicardia (6%). Los
pacientes que han recibido tratameinto con antraciclinas y
radioterapia a nivel torácico presenta un riesgo aumentado
-Neurológico: astenia, dolor de cabeza e insomnio
-Gastrointestinal: leves, dolor abdominal (22%), vómitos y diarrea
(27%). Aumento de enzimas hepáticas (12%)
-Respiratorio (TLD): neumonitis (raro)
-Dermatológica: angioedema, urticaria, acné (2%), rash (10%)
-Inmunológicos: formación de anticuerpos (raro)
-Reacciones de hipersensibilidad (2%)
-Otros: fiebre (39%), artralgias (6%)
Pertuzumab -Alergias: reacciones de hipersensibilidad (<10%, leves/moderadas)
-Gastrointestinales: diarrea (67%)
-Cardiovasculares: cardiotoxicidad (4%). La adición de pertuzumab
al tratamiento con docetaxel y tratuzumab no aumentó la
incidencia de carditoxicidad comparado con el tratamiento con
placebo/tratuzumab/docetaxel
Lapatinib -Gastrointestinales: (TLD) diarrea (64%, en especial en
combinación con capecitabina), mucositis, náuseas/vómitos
(31%). EEH (6%, puede ocurrir días o meses después de iniciado el
tratamiento, pueden llegar a ser severos)
-Cardiovasculares: cardiotoxicidad (6%), prolongación del
intervalo QT
-Respiratorios: neumonitis (raro), epistaxis (11%)
-Dermatológicos: rash (44%, grado 3-4 1%), alopecia (12%)
-Neurológicos: cefalea (14%)
Gefitinib -Gastrointestinales: estreñimiento (12%), diarrea (47%, TLD, 1%
severa), mucositis (13%), náuseas/vómitos (17%), aumento de
enzimas hepáticas (11%, TLD)
-Respiratorios: neumonitis (1%)
-Dermatológicos: alopecia (11%), rash (52%, pudiendo ser severo),
paroniquia
-Oculares: blefaritis (7%), conjuntivitis (7%), ojo seco (7%),
queratitis (1%)
-Otros: astenia (14%)
Erlotinib -Gastrointestinales: dolor abdominal (11%), diarrea (54%, grado
3: 4%), mucositis (17%), náuseas/vómitos (33%), aumento de
enzimas hepáticas (6%, pudiendo ser severo)
-Dermatológicos: fotosdensibilidad, rash (75%, TLD), alteraciones
ungueales (16%)
-Oculares: conjuntivitis (12%), uveítis, alteraciones corneales
(12%)
-Osteomusculares: aumento de CPK, aumento de riesgo de
rabdomiolisis con estatinas
-Otros: astenia (52%)
.../...
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos clásicos y nuevos agentes... 39

Terapias dirigidas contra la familia EGFR (continuación)


Cetuximab -Neurológicos: astenia (18%), parestesia, vértigo
-Gastrointestinales: náusea y vómitos (10-20%), diarrea (39%),
anorexia, epiglotitis, mucositis (31%), estomatitis. EEH (5-10%)
-Sistema respiratorio: neumonitis (<0,5%)
-Dermatológicos (TLD): rash folicular acneiforme (20-100%, dosis
dependiente, grado 3-4 18%), dermatitis seborreica, alopecia (7%)
-Músculo esquelético: mialgias, artralgias
-Metabólicos: hipomagnesemia (43%, grado 3-4: 17%)
-Hipersensibilidad: urticaria y reacciones anafilactoides (4-8%)
-Otros: fiebre (15%), formación de anticuerpos anticetuximab
(<5%), fatiga, dolor de cabeza, pérdida de peso
Panitumumab -Alergias: reacciones de hipersensibilidad (3%, severas <1%)
-Gastrointestinales: dolor abdominal (27%); anorexia (30%),
estreñimiento (24%), diarrea (24%,TLD), elevación enzimas
hepáticas (7%)
-Dermatológicos: síndrome mano-pie (2%), rash folicular
acneiforme (91%, dosis dependiente, grado 3-4 15%, TLD),
paroniquia (33%)
-Oculares: conjuntivitis (4%)
-Osteomusculares: mialgias, dolor musculoesquelético (13%)
-Otros: edemas (11%), astenia (33%)
Afatinib -Hematológicos: mielosupresión 3%)
-Gastrointestinales: anorexia y pérdida de peso (29%),
estreñimiento (13%), diarrea (96%, severa 15%), dispepsia (7%),
mucositis (71%, severa 9%), náuseas y vómitos (25%), aumento de
enzimas hepáticas (11%)
-Cardiovasculares: disminución de la FEVI (6% disminución mayor
del 20%), hipertensión arterial (2%)
-Respiratorios: tos (15%) epistaxis (17%), neumonitis (<1%)
-Dermatológicos: alopecia (leve, 13%), síndrome mano-pie (7%, 1%
severo), paroniquias (58%, severas 11%), rash acneiforme (71%,
14% severo)
-Renales: proteinuria (1%), fallo renal (4%)
-Oculares: conjuntivitis (11%), queratitis (2%)
-Metabólicos: hipopotasemia (11%)
40 T. Pascual Martínez

Inhibidores de B-RAF
Vemurafenib -Gastrointestinales: dolor abdominal (7%), anorexia (18%),
estreñimiento (12%), diarrea (28%), náuseas/vómitos (35%),
elevación de enzimas hepáticas (12%)
-Cardiovasculares: prolongación del intervalo QT (2%), HTA (3%),
arritmia (2%)
-Dermatológicos: alopecia (45%), síndrome mano-pie (8%),
fotosensibilidad (33%), rash (37%)
-Oculares: uveítis (3%)
-Osteomusculares: mialgias y artralgias (57%)
-Otros: segundas neoplasias por carcinomas epidermoides de piel (24%)
Dabrafenib -Gastrointestinales: anorexia (12%), estreñimiento (13%), diarrea
(14%), náuseas (27%), EEH (23%)
-Dermatológicos: fotosensibilidad (3%), rash (18%), hiperqueratosis
(39%), síndrome mano-pie (20%), alopecia (29%)
-Oculares: uveítis (1%)
-Metabólicos: hiperglucemia (56%, grados 3-4: 8%)
-Osteomusculares: mialgias y artralgias (32%)
-Otros: segundas neoplasias por carcinomas escamosos de piel
(9%). Fiebre (31%, grados 3-4: 5%)
Trametinib -Hematológicos: hemorragias (13%); mielosupresión (9%)
-Gastrointestinales: dolor abdominal (13%), estreñimiento (16%),
diarrea (44%), mucositis (7%), náuseas y vómitos (22%), EEH (10%,
3% puede ser severo)
-Cardiovasculares: cardiotoxicidad (5%), HTA (17%, 13% severa),
prolongación del intervalo PR (raro), TVP (4%)
-Dermatológicos: alopecia (18%), síndrome mano-pie (4%),
paroniquias (11%), rash (59%, severo 7%)
-Neurológicos: cefalea (14%), disgenesia (6%)
-Oculares: visión azulada (6%), alteraciones de la vascularización
de la retina (1%), desprendimiento de retina (1%)
-Metabólicos: alteraciones electrolitos (hipocalcemia e
hiponatremia) (2%)
-Osteomusculares: dolores osteomusculares (10%), rabdomiolisis (<1%)
-Constitucionales: edema (29%), astenia (29%), fiebre (12%)

Inhibidores de ALK
Crizotinib -Gastrointestinales: anorexia (201%), estreñimiento (27%), diarrea
(43%), elevación de enzimas hepáticas (14%, grados 3-4: 1%)
-Cardiovasculares: arritmia (5%, bradicardia), prolongación del
intervalo QT (2%), hipotensión (2%)
-Respiratorios: neumonitis (2%)
-Dermatológicos: rash (9%)
-Oculares: alteraciones visuales (62%), incluyendo diplopía,
fotopsias, visión azulada, normalmente 1 o 2 semanas después del
inicio del fármaco
-Otros: edema (29%) astenia (27%)
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos clásicos y nuevos agentes... 41

Inhibidores multicinasa
Sunitinib -Hematológicos: (TLD) hemorragia (GI; tumoral, GU, respiratoria,
SNC, epistaxis; 28%), mielosupresion (sobre todo por
plaquetopenia y leucopenia, grados 3-4: 18%)
-Gastrointestinales: (TLD) dolor abdominal (30%), anorexia (34%),
diarrea (61%), mucositis (41%), aumento de enzimas hepáticas
(72%)
-Cardiovasculares: (TLD) HTA (30%) disfunción ventricular izquierda
(27%, sobre todo si hay antecedentes de cardiopatía isquémica),
tromboembolismo venoso (3%, sobre todo en pacientes con
factores de riesgo: DL, DM, HTA)
-Dermatológicos: síndrome mano-pie (30%), despigmentación del
cabello (27%), decoloración de la pie (amarillento/hipopigmentada
32%), rash (31%)
-Renales: deterioro de la función renal (70%, grados 3-4: 5%),
proteinuria
-Oculares: alteraciones oftalmológicas (10%)
-Metabólicos: alteracione iónicas (Ca, Na, K, Mg; 43%),
insuficiencia suprarrenal (subclínica 2%, tener precaución previo
a cirugías, traumatismos o infecciones graves), hiperglicemia
(23%), hipotiroidismo (15%, a veces precedido hipertiroidismo por
tiroiditis), hipoglucemia (17%)
-Osteomusculares: mialgias (12%)
-Otros: astenia (60%)
Pazopanib -Hematológicos: mielosupresión (8%, puede ser severa),
hemorragia (13%)
-Gastrointestinales: dolor abdominal (11%), anorexia (22%), diarrea
(52%), aumento de las enzimas hepáticas (18%)
-Cardiovasculares: bradicardia (12%, ocasionalmente, sintomática),
disminución de la FEVI (11%), HTA (40%, en los primeros 3
meses de tratamiento), prolongación del intervalo QT (1%),
tromboembolismo venosos (5%)
-Dermatológicos: alopecia (8%), cambios en el color del pelo (38%),
síndrome mano-pie (6%), rash (8%)
-Renales: proteinuria (9%)
-Metabólicos: hiperglucemia (41%), hipoglucemia (17%),
hipotiroidismo (7%, aumento de TSH en 31%)
-Osteomusculares: mialgias (23%)
.../...
42 T. Pascual Martínez

Inhibidores multicinasa (continuación)


Sorafenib -Hematológicos: hemorragias (18%, incluidos GI, SNC y
respiratorio, frente al 8% del grupo placebo), aumento del INR
(llegando a ser grado 3 en el 5%)
-Gastrointestinales: dolor abdominal (31%), anorexia y perdida de
peso (30%), estreñimiento (15%), diarrea (55%), perforación GI
(raro), mucositis (11%), náuseas o vómitos (24%), aumento amilasa
y lipasa (41%, grados 3-4: 12%), EEH (30%, puede ser severo,
aunque las hepatitis inducidas por fármacos son raras)
-Cardiovasculares: HTA(17%, puede ser severa) normalmente
ocurre al inicio del tratamiento y precisa de terapia
antihipertensiva habitual, bradicardias (raro), tromboembolismo
arterial (3%), prolongación del intervalo QT (raro)
-Respiratorios: tos y disnea (14%), disfonía (9%)
-Dermatológicos: alopecia (leve, 27%), síndrome mano-pie (30%),
rash (40%, puede ser severo)
-Renales: proteinuria (<10%)
-Neurológicos: cefalea (10%)
-Metabólicos: alteraciones electrolíticas: hiponatremia,
hipocalcemia, hipocaliemia e hipofosforemia, normalmente leves
o moderadas
Regorafenib -Hematológicos: hemorragias (21%)
-Gastrointestinales: anorexia, diarrea, perforación GI (1%),
mucositis (18%), elevación de enzimas hepáticas (EEH)
-Cardiovasculares: hipertensión (30%, DLT), arritmias (3%),
cardiotoxicidad (1%)
-Respiratorios: disfonía (30%)
-Dermatológicos: alopecia (8%), síndrome mano-pie (47%, DLT),
rash (26%)
-Renales: proteinuria (9%)
-Metabólicos: hipotiroidismo (4%), alteraciones electrolíticas:
hipocaliemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e hiponatremia
-Constitucionales: astenia (64%)
Axitinib -Hematológicos: hemorragia (16%, puede ser severa),
hiperhemoglobinemia (10%), mielosupresión
-Gastrointestinales: dolor abdominal, estreñimiento (20%); diarrea
(55%), mucositis (15%), náuseas y vómitos (32%), aumento de
transaminasas (22%)
-Cardiovasculares: hipertensión arterial (40%, grado 4: 1%),
enfermedad tromboembólica (3%)
-Respiratorios: tos y disneas (15%) y ronquera (31%)
-Dermatológicos: alopecia (4%), síndrome mano-pie (40%, severo
en el 5%) rash (13%)
-Renales: proteinuria 11% (TLD)
-Neurológicos: cefalea (14%)
-Metabólicos: hiperglicemia (28%), hipertiroidismo (1%),
hipotiroidismos (19%), hipoglicemia (11%)
-Óticos: tinnitus (3%)
-Constitucionales: astenia (39%)
.../...
Toxicidad aguda de fármacos quimioterápicos clásicos y nuevos agentes... 43

Inhibidores multicinasa (continuación)


Imatinib -Hematológicos: hemolisis (raro), aumento del riesgo de sangrado
(29%), riesgo de hematoma subdural ha sido reportado con el
uso de imatinib unido a otros factores, como edad >50 años,
plaquetopenia, medicación concomitante que aumente el
riesgo de sangrado, punción lumbar previa o traumatismo.
Mielosupresión (17%), más frecuente con dosis altas, en crisis
blástica o fase acelerada de leucemia mieloide crónica
-Gastrointestinales: anorexia (7%), estreñimiento (11%), diarrea
(45%), náuseas (50%). Aumento de enzimas hepáticas (12%; puede
llegar a ser severa)
-Cardiovascular: disminución de la FEVI han sido descritas en
pacientes con factores de riesgo como HTA, DM, enfermedad
coronaria
-Respiratorios: tos, disnea (20%)
-Dermatológicos: alopecia (5%), fotosensibilidad (<10%), rash (40%,
puede ser severo), síndrome de mano-pie (1%)
-Neurológicos: ansiedad (10%), depresión (15%), cefalea (37%),
insomnio (15%), neuritis óptica (<10%)
-Oculares: conjuntivitis (<10%)
-Metabólicos: alteraciones electrolíticas (24%), hipotiroidismo,
síndrome de lisis tumoral
-Osteomusculares: dolores musculoesqueléticos (50%)
-Constitucionales: astenia (39%), síndrome pseudogripal (18%),
retención hídrica (62%) principalmente se presenta por edema
periorbitario o edema maleolar, muy raro que llegue a ser severo
Vandetanib -Hematológicos: hemorragia (<1%), mielosupresión (10%)
-Gastrointestinales: dolor abdominal (14%), anorexia y pérdida de
peso (21%), diarrea (56%, 11%, severa), náuseas (33%), mucositis
(<1%), aumento de enzimas hepáticas (51%)
-Cardiovasculares: HTA (32%, 2%, severa), prolongación del
intervalo QT (14%), parece ser dosis dependiente, el 7% de los
pacientes presentan QTcF >500 msg, no se resuelve rápidamente
tras la supresión del fármaco, debido a su larga vida media
-Respiratorios: tos (11%) neumonitis (<1%)
-Dermatológicos: alopecia (<10%), alteraciones ungueales (<10%),
fotosensibilidad (13%), rash (45%, puede ser severo)
-Renales: nefrotoxicidad (17%)
-Neurológicos: cefalea (26%), insomnio (13%)
-Oculares: opacidad corneal (5%)
-Metabólicos: alteraciones electrolíticas (57%), hipo o
hipercalcemia, hipopotasemia, hiponatremia e hipomagnesemia
-Constitucionales: astenia (24%)
44 T. Pascual Martínez

Antiangiogénicos
Bevacizumab -Hematológicos: hemorragias (5%), aumento de INR (2%)
-Alergias: reacciones de hipersensibilidad (<5%)
-Gastrointestinales: dolor abdominal (<10%), anorexia (>10%),
perforación gastrointestinal (1-10%), fístula GI (2%)
-Cardiovasculares: tromboembolismo arterial (4%, TLD), HTA (34%,
TLD), hipertensión pulmonar (raro), tromboembolismo venoso (8%,
TLD)
-Dermatológicos: rash (<10%)
-Renales: proteinuria (38%, severa 4%, síndrome nefrótico 1%)
-Neurológicos: síndrome de encefalopatía posterior reversible
(raro), cefalea (10%)
-Oculares: desórdenes oculares (>10%)
-Osteomusculares: dolores musculoesqueléticos (10%),
osteonecrosis de mandíbula (raro)

Anti-CTLA4
Ipilimumab -Hematológicos: anemia (2%), hemolisis (rara), policitemia (rara)
-Gastrointestinales: dolor abdominal (11%), anorexia (11%),
estreñimiento (2%), diarrea (27%, 7% severa), esofagitis,
hemorragia GI (2%), náuseas (23%), aumento de enzimas
hepáticas (2%)
-Respiratorios: disnea (3%), neumonitis (<1%)
-Dermatológicos: rash (26%), alopecia (2%), vasculitis
leucocitoclástica
-Renales: nefrotoxicidad (2%)
-Neurológicos: neuropatía (1%, severa, miastenia gravis o
síndrome de Guillain-Barré han sido descritos)
-Oculares: uveítis (2<%), iritis, alteraciones de la esclerótica
-Metabólicos: insuficiencia suprarrenal (2%), hipotiroidismo (2%),
hipopituitarismo, hipertiroidismo, síndrome de Cushing
-Osteomusculares: artralgias o mialgias(5%)
-Constitucionales: edema (4%), astenia (24%), dolor (5%)
-Inmunológicos: ipilimumab causa reacciones inmuno-mediadas.
Estos efectos inflamatorios ocurren frecuentemente en el GI,
hepático, piel, sistema nervioso y endocrino. Estas reacciones
pueden aparecer durante el tratamiento de inducción o pueden
ocurrir hasta meses después de la última dosis del fármaco.
Corticoides a altas dosis sistémicos con o sin inmunosupresores
se han usado en las reacciones inmuno-mediadas severas
5
Emesis por quimioterapia
L. Iglesias Docampo

1. DEFINICIÓN
La emesis es una respuesta involuntaria del organismo dividida
en dos fases clínicas distintas:
• Náusea: fase de pre-eyección. Sensación de malestar en el es-
tómago asociado a ganas de vomitar.
• Vómito: fase de eyección. Expulsión violenta del contenido gás-
trico a través de la boca.
Las náuseas y los vómitos son efectos secundarios diferentes y
deben evaluarse de manera independiente.
Sin antiemesis adecuada, el 70-80% de los pacientes tratados
con quimioterapia experimentarían náuseas o vómitos.

2. CLASIFICACIONES

2.1. Por gravedad clínica


Clasifica las náuseas inducidas por quimioterapia en 3 grados y
los vómitos inducidos por quimioterapia en 5 grados (Common Termi-
nology Criteria for Adverse Events v4.0) (Tablas 1 y 2).

TABLA 1.
Náuseas grado 1 Náuseas grado 2 Náuseas grado 3
Pérdida de apetito sin Disminución de Inadecuada ingesta.
alteración en hábitos ingesta sin pérdida de Precisa alimentación
alimenticios peso significativa ni por sonda o nutrición
deshidratación parenteral

TABLA 2.
Vómitos Vómitos Vómitos grado 3 Vómitos Vómitos
grado 1 grado 2 grado 4 grado 5
1-2 episodios 3-5 episodios ≥ 6 en 24 h; Riesgo mortal; Muerte
(separados 5 en 24 h precisa alimentación precisa
minutos) en por sonda o nutrición intervención
24 h parenteral urgente
46 L. Iglesias Docampo

Emesis Emesis Emesis Emesis


aguda retardada anticipatoria incidental

Durante las 24 h postQT y Antes del 2º > 120 h


primeras 24 h pueden durar o siguientes después de
postQT hasta 5-7 días ciclos de QT QT

Figura 1.

2.2. Por tiempo transcurrido respecto a la quimioterapia


(Véase Fig. 1)

3. FACTORES PREDISPONENTES
Dependen tanto del paciente como del esquema de quimioterapia
que se emplee. Cuando se administran asociaciones de fármacos
se considera su poder emetógeno en función del citostático más
emetógeno utilizado (Tablas 3 y 4).

4. ETIOPATOGENIA
La emesis postquimioterapia está mediada por una serie de neu-
rotransmisores (dopamina, acetilcolina, histamina, los opiáceos, la
sustancia P y la serotonina), siendo los dos más importantes la se-
rotonina y la sustancia P. Cada uno de ellos actúa por un mecanismo
diferente.

4.1. Mecanismo periférico


Los citostáticos producen irritación y daño en la mucosa gastroin-
testinal, liberando varios neurotransmisores, que envían señales al
centro del vómito a través de las fibras aferentes vagales. Este meca-
nismo está estimulado por la serotonina y mediado por los receptores
5-HT3 localizados, principalmente, en el tracto gastrointestinal. Es el
mayor responsable de la emesis aguda.

TABLA 3. Factores predictivos: específicos del paciente (aumentan el riesgo)


•  Edad joven
•  Género femenino
•  Gran ansiedad / Espera de efectos adversos
•  Ingesta escasa de alcohol
•  Historia de emesis previa (embarazos,...)
Emesis por quimioterapia 47

TABLA 4. Nivel emetógeno de los agentes quimioterápicos


Nivel 1 (<10%) Nivel 2 (10-30%) Nivel 3 (30-90%) Nivel 4 (>90%)
Riesgo mínimo Bajo riesgo Riesgo moderado Alto riesgo
Bevacizumab Bortezomib Carboplatino Carmustina
Bleomicina Cetuximab Ciclofosfamida ≤ Cisplatino
Busulfán Citarabina ≤ 1 g/m² 1,5 g/m² Ciclofosfamida
Cladribine Docetaxel Citarabina > 1 g/m² > 1,5 g/m²
Clorambucil Etopósido (i.v. u oral) Daunorubicina Dacarbacina
Erlotinib Everolimus Doxorrubicina Mecloretamina
Gefitinib Fludarabina Epirrubicina Estreptozocina
Hidroxiurea Fluoracilo/ Idarubicina
Melfalan Capecitabina Ifosfamida
Metotrexate oral Gemcitabina Imatinib
Sorafenib Ixabepilona Irinotecan
Vinblastina Lapatinib Oxaliplatino
Vincristina Metotrexate Temozolamida
Vinorelbina i.v. Mitomicina Vinorelbina oral
Mitoxantrone
Paclitaxel
Panitumumab
Pemetrexed
Sunitinib
Talidomida/
Lenalidomida
Temsirolimus
Topotecan
Trastuzumab

4.2. Mecanismo central


Los citostáticos activan la zona del quimiorreceptor trigger, (en el
área postrema), produciendo la liberación de varios neurotransmisores
que estimulan el centro del vómito. Este mecanismo está estimulado
por la sustancia P y mediado por los receptores neurokinin-1 (NK1) que
presentan alta concentración en el cerebro. Es el mayor responsable
de la emesis retardada.

5. FÁRMACOS ANTIEMÉTICOS
Los fármacos antieméticos actúan sobre estructuras periféricas,
sobre el centro del vómito en el cerebro o sobre ambos (Fig. 2).

5.1. Setrones (granisetrón, ondansetrón, palonosetrón)


Son fármacos antagonistas de serotonina (receptor 5HT3). Sus
efectos secundarios más importantes son la cefalea, el estreñimiento
y la prolongación del intervalo QT en el ECG (ojo con las interacciones
medicamentosas).
48 L. Iglesias Docampo

Antagonistas de receptor 5-HT3


• 1ª generación (ondansetrón, granisetrón)
• 2ª generación (palonosetrón) 250 µg i.v. día 1º. Duración efecto de 0-120 h

Antagonistas de receptor NK1


• Aprepitant (oral) dosis 125 mg el día 1º, 80 mg en desayuno los días 2º y 3º
• Fosaprepitant (i.v.) dosis única de 150 mg el día 1º

Corticoesteroides
• Dexametasona (i.v. u oral) de elección. Bolo de 8 o 12 mg día 1º y 4 mg/12 h
oral días 2º-4º

Antidopaminérgicos
• Metoclopramida a dosis bajas (i.v. u oral) 10 mg/6-8 h
• Fenotiazinas (proclorperazina, levomepromazina) i.v., i.m. u oral de 10 a 50 mg
• Butirofenonas (droperidol, haloperidol) i.v., i.m. u oral

Otros
• Benzodiacepinas (loracepam)
• Olanzapina
• Antihistamínicos

Figura 2.

• Ondansetrón: duración de acción 8 h. Es con el que existe mayor


experiencia. Dosis habitual 8 mg/8-12 h por v.o./s.c./i.v. y existe
formulación sublingual (“Zydis” con fenilalanina, útil para rescate
de emesis en domicilio). No más de 8 mg/d en insuficiencia he-
pática. No hay que modificar las dosis en insuficiencia renal.
• Granisetrón: duración de acción 12-24 horas. Dosis habitual: 3
mg/d o 1 mg/12 h; dosis máxima 9 mg/d (v.o./i.v.). No precisa
ajuste de dosis en casos de insuficiencia renal o hepática.
• Palonosetrón: duración de acción más larga del grupo 120 horas
y, posiblemente, mayor afinidad por el receptor. Solo formulación
intravenosa. Se administran 250 µg i.v. en infusión rápida (30
seg) aproximadamente 30 minutos antes de iniciar la quimio-
terapia. No se recomienda repetir la administración antes de
7 días. No precisa ajuste de dosis en casos de insuficiencia
renal o hepática. Es el fármaco de elección para esquemas de
quimioterapia moderadamente emetógenos para algunas guías
(ASCO, MASCC).
Emesis por quimioterapia 49

5.2. Aprepitant
Es un antagonista selectivo de la sustancia P (receptor NK1).
Solo formulación oral. La dosis recomendada es de 125 mg v.o. una
hora antes del primer día de quimioterapia y 80 mg v.o., una vez al
día, los días 2º y 3º tras quimioterapia. Sus efectos secundarios más
frecuentes son hipo, cefalea y estreñimiento. No precisa ajuste de
dosis en insuficiencia renal. Evitar uso simultáneo con cisaprida. Se
metaboliza por el citocromo P450 CYP 3A4. Fosaprepitant: es el
profármaco iv de aprepitant y se convierte rápidamente en aprepitant.
La dosis recomendada es única: 150 mg administrados mediante
perfusión de 20-30 minutos el primer día de quimioterapia, media
hora antes de la quimioterapia.

5.3. Dexametasona
Corticoide de larga duración de acción con mínimo efecto mine-
ralocorticoide. Su efecto antiemético se basa en la reducción de la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica a diferentes sustan-
cias emetógenas y a la reducción del contenido neuronal de GABA.
Duración de acción: 24-36 horas. Dosis antiemética: 4-12 mg/d ad-
ministración v.o./i.v. Efectos secundarios: fundamentalmente, si su
administración es prolongada: hiperglucemia, osteoporosis, miopatía
proximal, úlcera péptica, incremento en el riesgo de infecciones, al-
teraciones mentales (psicosis, depresión, euforia, insomnio), hiper-
tensión, síndrome de Cushing. Interacciones: su metabolismo está
acelerado por antiepilépticos. Precaución: si uso prolongado no se
debe interrumpir de forma abrupta.

5.4. Metoclopramida
Ortopramida. Procinético con acción antidopaminérgica (antago-
niza los receptores D2) y, a altas dosis (>100 mg/24 horas), también
antagoniza receptores 5HT3. Vida media: 2,5-5 horas. Dosis: 30-120
mg/d, por v.o./i.v./s.c. Puede administrarse en perfusión continua. Las
dosis deben ajustarse si existe insuficiencia renal o hepática severas.
Efectos secundarios: reacciones distónicas agudas y crisis oculógiras,
efectos extrapiramidales (sobre todo en jóvenes y ancianos), somno-
lencia, diarrea, inquietud y síndrome neuroléptico maligno. Interaccio-
nes: antagonistas 5HT3, anticolinérgicos.

5.5. Olanzapina
Es un agente antipsicótico, antimaniaco y estabilizador del áni-
mo que ha demostrado un amplio perfil antiemético a través de
númerosos sistemas receptores. La dosis inicial recomendada de
olanzapina es de 10 mg/día. Efectos secundarios: somnolencia,
mareo, boca seca y ganancia de peso. Se recomienda como trata-
miento de rescate en base a un estudio publicado en 2013 donde
la olanzapina mostró una eficacia superior en comparación a la
metoclopramida.
50 L. Iglesias Docampo

5.6. Otros
• Dexclorfeniramina. Antihistamínico H1 con acción anticolinér-
gica. Dosis: entre 6-12 mg/d oral o i.v.. Efectos secundarios: de
tipo anticolinérgico junto con sedación, somnolencia o cefalea.
Usar con precaución en casos de hepatopatía. Reducir dosis en
ancianos.
• Domperidona. Procinético y antiemético. No atraviesa la barrera
hematoencefálica, por lo que la aparición de reacciones extrapi-
ramidales con su uso es rara. Dosis: 10-20 mg/8-12 h. Efectos
secundarios: ginecomastia, galactorrea y cólicos abdominales.
Usar con precaución y disminuir sus dosis en la insuficiencia he-
pática o renal.
• Haloperidol. Neuroléptico. Bloquea los receptores dopaminér-
gicos D2 y, en menor medida, D1, aunque actúa también sobre
otros receptores. Larga vida media que permite administración
única diaria, vía oral, s.c. o i.v. Se puede administrar en bolos
o mediante perfusión continua. Dosis antieméticas: 1-10 mg/d.
Existe variación genética en la respuesta.
• Fenotiazinas. Efectos secundarios: muy frecuente somnolencia
y sedación así como síntomas anticolinérgicos. Levomeproma-
zina. Neuroléptico con efecto antiemético de amplio espectro.
Duración de acción: 12-24 horas. Dosis: 12,5-50 mg/d oral o i.m.
Clorpromazina. Neuroléptico con baja potencia antipsicótica. Do-
sis: 15-75 mg/d vía oral en 3 tomas o 25-150 mg/d i.v. o i.m. en 3
dosis. También útiles en hipo intratable.
• Benzodiacepinas. Útiles añadidas a regímenes antieméticos en
ciertas circunstancias, como la ansiedad, la emesis anticipatoria
o en pacientes con vómitos refractarios o irruptivos. Lorazepam.
Vida media intermedia. Comenzar con 1-3 mg al día en 2-3 tomas
vía oral. Poca sedación diurna.

6. TRATAMIENTO

6.1. Tratamiento preventivo


El tratamiento antiemético es más útil cuando se emplea profi-
lácticamente que para revertir síntomas establecidos. Previniendo la
emesis en la primera exposición se reduce el riesgo de náuseas o
vómitos anticipatorios en los demás ciclos.
El esquema de tratamiento antiemético a elegir depende del tipo
de quimioterapia para todas las guías pero deben tenerse en cuenta
también los factores específicos de cada paciente. Cuando se ad-
ministran combinaciones de quimioterapia o quimiorradioterapia, la
pauta antiemética se realizará en función del componente de mayor
potencial emético. En el caso de esquemas con antraciclinas con
ciclofosfamida, a pesar de ser fármacos de moderado riesgo, la aso-
ciación se considera de alto riesgo (Fig. 3).
Emesis por quimioterapia 51

QT de alto riesgo QT de moderado QT de bajo QT de mínimo


(+ esquema AC): riesgo riesgo riesgo

Fosaprepitant Setrón día 1º


150 mg día 1º o (palonosetrón o
Aprepitant granisetrón u
125 mg día 1º+ ondansetrón)
80 mg día 2º y 3º

Setrón
Palonosetron o
250 µg día 1º o Dexametasona
Ondansetrón o
8 mg día 1º Antidopaminérgico No indicada
+ 8 mg/12 h profilaxis
días 2º y 3º o Solo día 1º
Granisetrón
3 mg/día 1º Dexametasona
+ 1 mg/12 h 8 mg día 1º
días 2º y 3º + 4 mg/12 h
días 2º-4º
Dexametasona
12 mg día 1º
+ 4 mg/12 h
días 2º-4º

Figura 3.

6.2. Tratamiento de rescate


Al valorar a un paciente oncológico con náuseas y vómitos, debe
realizarse un diagnóstico diferencial. Antes de asumir que se trata de
emesis postquimioterapia deben descartarse otras causas: oclusión
o suboclusión intestinal / medicamentosa (opioides,..) / alteraciones
metabólicas o insuficiencia renal / infecciones / gastritis / compresión
extrínseca gástrica / metástasis cerebrales o hipertensión intracra-
neal. Si los vómitos son prolongados debe plantearse la reposición
hidroelectrolítica como primera medida. El tratamiento farmacológico
de rescate se realizará con setrones y dexametasona (si no se utiliza-
ron previamente) o metoclopramida u olanzapina o benzodiacepinas
o fenotiazinas.
Se debe revisar si se pautó/administró correctamente el esque-
ma antiemético y valorar añadir otros fármacos antieméticos en el
siguiente ciclo:
• Cambio de setrón: considerar palonosetrón si no se había usado
antes.
• Añadir aprepitant si no se había utilizado.
• Añadir antidopaminérgico o benzodiacepinas.
52 L. Iglesias Docampo

Para el tratamiento de la emesis anticipatoria se debe aumentar


el esquema antiemético profiláctico, añadir benzodiacepinas desde la
noche previa al tratamiento de quimioterapia y valorar la intervención
con terapia conductual.

BIBLIOGRAFÍA
1. Sociedad Española de Oncología Médica Clinical guidelines for the
treatment of antiemetic prophylaxis in cancer patients receiving che-
motherapy. Clin Transl Oncol. 2010; 12: 770-4.
2. Antiemetics: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice
Guideline Update. J Clin Oncol. 2011; 29: 4189-98.
3. Multinational Association of Supportive Care in Cancer / European
Society for Medical Oncology antiemetic guideline 2013. http://www.
mascc.org/assets/documents/mascc_guidelines_english_2013.pdf
4. International antiemetic guidelines on chemotherapy induced nausea
and vomiting (CINV): Content and implementation in daily routine prac-
tice. European Journal of Pharmacology. 2014; 722: 197-202.
6
Mucositis
M. Blázquez Arroyo

1. Definición
Se refiere a la alteración de las mucosas, por tanto, puede afectar
a cualquier mucosa corporal (desde la oral hasta la anogenital). Las
localizaciones más frecuentes son la mucosa oral y labial, la superficie
lingual, la mucosa gingival, el paladar blando y la orofaringe (estomati-
tis) y, en segundo lugar, la mucosa esofágica (esofagitis).

2. Fisiopatología
Podemos distinguir, fundamentalmente, dos tipos de mucositis
en el paciente oncológico:
1. Mucositis tóxica: la lesión de la mucosa es debida al efecto directo
de la quimioterapia/radioterapia. Ocurre hasta en el 50% de los
casos tratados con quimioterapia y cerca del 90-100% tras apli-
cación de radioterapia en cavidad oral. Con quimiorradioterapia,
especialmente en tumores de cabeza y cuello, llegan a producirse
entre un 43-75% de mucositis severas (grado 3-4, Tabla 1). Puede
dividirse en 4 etapas:
• Inflamatoria/vascular: se produce daño en el ADN celular así
como por la liberación de citocinas que potencian el daño tisular
e incrementan la vascularización aumentando la oxigenación de
los tejidos y, por tanto, el daño por la radiación.
• Epitelial: es debida al efecto citotóxico de la quimioterapia y
la radioterapia sobre el epitelio rápidamente proliferativo de la
mucosa digestiva. Produce atrofia y, por tanto, la mucosa se
muestra eritematosa.
• Ulcerativa: formación de pseudomembranas de fibrina en for-
ma de placas blanquecinas encima de la mucosa afecta y que
pueden confundirse con una infección candidiásica, son debidas
a la respuesta orgánica al daño tisular.
• Curación: la mucositis inducida por quimioterapia se resuelve
en unas 2 semanas, la mucositis actínica, por el contrario, suele
durar un periodo de tiempo comprendido entre seis u ocho
semanas.
2. Mucositis infecciosa: debido fundamentalmente a infecciones fún-
gicas, virales o bacterianas. Estas infecciones están favorecidas por
el estado de inmunosupresión del paciente oncológico, tanto por
los tratamientos quimioterápicos como por la corticoterapia crónica.
54 M. Blázquez Arroyo

Tabla 1. Grados de mucositis

Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5


(Imágenes tomadas de Lockhart PB. Oral mucositis in cancer care. http://es.slideshare.net/
fovak/oral-mucositis-in-cancer-care?from_search=3)
Mucositis Asintomático Dolor Dolor Consecuencias Muerte
oral o síntomas moderado, severo, potencialmente
leves, no no interfiere mortales, está
requiere interfiere en la indicado un
tratamiento en la ingesta tratamiento
ingesta, urgente
está
indicado
modificac.
en la dieta
CTCAE 4.02. - October 15, 2009. Gastrointestinal disorders.

3. Factores predisponentes
• Falta de cuidado e higiene de la cavidad oral.
• Malnutrición.
• Sexo femenino.
• Hábitos tóxicos.
• Tipo de citostático (alquilantes, antraciclinas, antimetabolitos y
taxanos son los que con mayor frecuencia producen mucositis),
y esquema utilizado (mayor afectación con la poliquimioterapia)
(Tabla 2).
• Administración de radioterapia concomitante, dependiente de do-
sis y el tiempo de administración (mayor dosis y menor duración
equivale a mucositis más severas).
• Corticoterapia crónica.
• Existencia de neutropenia.

4. Manifestaciones clínicas
Puede ser asintomática en los casos leves (grado 1) en que la
mucosa se torna progresivamente eritematosa. Sin embargo, en casos
más avanzados pueden aparecer lesiones ulceradas, con la sintoma-
tología dolorosa que ello conlleva (odinofagia). Los primeros síntomas
consisten en sequedad de la boca (xerostomía) y sensación de que-
mazón en la mucosa oral y/o retroesternal. Inicialmente no dificulta
la ingesta (grado 2) pero, a medida que progresa, puede dificultar la
ingesta de sólidos (grado 3) y, en determinadas ocasiones, cuando
el grado de afectación de la mucosa aumenta, también lo hace la
Mucositis 55

Tabla 2. Principales quimioterápicos y agentes anti-diana


asociados con mucositis
Categoría Fármaco Categoría Fármaco
Antimetabolitos 6-Mercaptopurine Agentes dirigidos Cabozantinib
Pemetrexed molecularmente Cetuximab
Capecitabine Erlotinib
Citarabina Everolimus
Fludarabina Panitumumab
Fluorouracil Regorafenib
Gemcitabina Sorafenib
Hydroxyurea Sunitinib
Metotrexato Temsirolimus
Agentes Busulfán Antraciclinas Daunorubicina
alquilantes Carboplatino Doxorubicina
Cisplatino Epirubicina
Ciclofosfamida Idarubicina
Ifosfamida Mitoxantrona
Melfalán
Procarbazina
Tiotepa
Inhibidores de la Etopósido Antibiótico Dactinomicina
topoisomerasa Irinotecan antitumoral Bleomicina
Topotecan Mitomicina
Taxanos Docetaxel
Paclitaxel

ingesta de líquidos (grado 4). Otros síntomas que pueden acompañar


a la dificultad para la ingesta (disfagia), son la alteración en el sentido
del gusto (ageusia, hipogeusia y disgeusia) y la neurotoxicidad local.
La mucositis inducida por la quimioterapia comienza a los pocos días
del tratamiento, alcanzando su mayor severidad a los 7-10 días con
su eventual resolución a las 2 semanas. La mucositis secundaria a
radioterapia comienza más tardíamente (2 semanas) y alcanza su punto
álgido a las 4 semanas.

5. Diagnóstico
El diagnóstico es clínico mediante una anamnesis de los síntomas
y una exploración de la cavidad oral adecuadas. Se debe realizar la
toma de muestras microbiológicas siempre que sospechemos can-
didiasis (placas blanquecinas), infección por VHS (úlceras con/sin ve-
sículas) o infección bacteriana (gérmenes anaerobios). Realizaremos
una analítica básica ya que a menudo la mucositis se asocia con neu-
tropenia así como para valorar el grado de deshidratación y descartar
alteraciones hidroelectrolíticas. Por último, el diagnóstico endoscópico
estará indicado en casos de sospecha de esofagitis (disfagia o que-
56 M. Blázquez Arroyo

mazón retroesternal), lo cual permitirá la toma de muestras para un


tratamiento etiológico dirigido y valorar la respuesta al tratamiento.

6. Prevención
• Cuidado de la cavidad oral: Usar cepillos blandos. Enjuagues con
solución salina +/- bicarbonato. Antisépticos como la povidona
yodada (Betadine bucal®). No se recomienda el uso repetido de
enjuagues de agua oxigenada como medida preventiva ya que
altera la cicatrización y la curación de las lesiones.
• Dieta blanda, evitando alimentos calientes o irritantes como el
tabaco, el alcohol y las especias, así como una abundante ingesta
hídrica (2-3 litros/día).
• La crioterapia: ha demostrado reducir la incidencia de mucositis
en pacientes tratados con 5 fluorouracilo en bolus asociado a
leucovorin. Su aplicación durante la adminsitración de la quimio-
terapia produce la vasoconstricción de los capilares y disminuye
la concentración del citoestático.
• L-glutamina: existe controversia acerca de su uso en la prevención
de la mucositis debido a resultados negativos de estudios que
evaluaban su eficacia en pacientes tratados con 5FU. Sin em-
bargo, una nueva formulación que mejoraba su biodisponibilidad
oral demostró una reducción de la incidencia de mucositis en
pacientes con cáncer de mama tratadas con esquemas basados
en antraciclinas.
• Palifermina (Kepivance®): factor de crecimiento de queranocitos, a
dosis de 40 µg/kg/día vía intravenosa durante 3 días antes y 2 días
después del tratamiento quimioterápico. Ha demostrado disminuir
la incidencia de mucositis en pacientes con cáncer colorrectal me-
tastásico en tratamiento con 5-fluorouracilo en bolus más leucovorín
(disminución del 30% de mucositis mayor o igual a 2).

7. Tratamiento
• Dieta. Debe iniciarse con complejos hiperproteicos vía oral (casos
leves). En los casos graves, condicionará la necesidad de ingreso
la incapacidad para la ingesta oral, la deshidratación o la pérdida
significativa de peso (10% del peso), para reposición hidroelectro-
lítica, colocación de SNG para nutrición enteral o inicio de nutrición
paraenteral (p. ej., si se acompaña de diarrea) hasta la resolución
del episodio agudo.
• Analgesia adecuada:
El dolor por mucositis es de tipo mixto porque presenta, tanto un
componente nociceptivo como neuropático. En muchas ocasiones
es suficiente un tratamiento tópico mediante enjuagues pero a
medida que la mucositis es más severa los pacientes acaban
requiriendo analgesia sistémica para control del dolor basal, así
como medicación de rescate en los momentos de las ingestas
para control del dolor irruptivo incidental.
Mucositis 57

– Tópica: compuestos que forman una película protectora sobre


la mucosa (sucralfato, polivinilpirolidona –Gelclair®–, hialuronato
sódico –Aloclair®–) de tal forma que recubre las terminaciones
nerviosas expuestas evitando su irritación, o anestésicos locales
(lidocaína viscosa), reduciendo la odinofagia.
– Sistémica: ha de emplearse la escalera analgésica de la OMS
teniendo en cuenta que la intensidad del dolor condiciona el
escalón de inicio y que el inicio de un analgésico de uno u
otro escalón se basa en la intensidad del dolor y nunca en
la supervivencia prevista del paciente. El fentanilo por vía
transdérmica –Durogesic®– puede ser útil en pacientes con
alteraciones graves de la deglución para el manejo ambulatorio
comenzando a dosis de 25 µg/h o 12 µg/h en pacientes ancia-
nos, o perfusiones de morfina i.v. o s.c. para uso hospitalario.
Asociar gabapentina o pregabalina en caso de componente
neuropático.
– Dolor irruptivo: en muchas ocasiones es el tipo de dolor pre-
ponderante. Para el control del dolor irruptivo son de elección
opioides potentes, de acción rápida y de corta duración, por
ejemplo, fentanilo en alguna de sus formas de liberación rápida.
A diferencia de los rescates clásicos, la dosis de inicio es fija,
independientemente de la dosis pautada de opioide basal, in-
dividualizando la dosis si no hay respuesta. Fentanilo intranasal
en pectina (PecFent®) puede ser útil en el tratamiento del dolor
irruptivo incidental desencadenado con la ingesta de alimentos,
siendo administrado escasos minutos antes de las comidas
(inicio analgesia 5 minutos, máxima concentración entre 15-20
minutos, comenzar a dosis de 100 µg). Con esta vía de adminis-
tración transmucosa se evitan algunas de las complicaciones de
la vía oral, como son la xerostomía, mucositis u otra patología
de la cavidad oral por administrarse sobre una mucosa íntegra.
El fentanilo se metaboliza principalmente por medio del sistema
de la isoenzima humana citocromo 450 3A4 (CYP3A4), por lo
que su administración simultánea con inhibidores de la enzima
CYP3A4, como el fluconazol, puede producir un aumento de
las concentraciones plasmáticas de fentanilo, pudiendo causar
reacciones adversas graves.
Es importante revisar el tratamiento periódicamente para preve-
nir efectos secundarios y ajustar la dosis si es preciso, recordan-
do que un adecuado control analgésico puede ser determinante
a la hora de completar un tratamiento con quimiorradioterapia
radical.
• Tratamiento de las infecciones:
– Fúngicas (candidiasis): nistatina tópica (Mycostatin®) o flucona-
zol oral 100 mg cada 24 horas (en casos de candidiasis grave,
esofágica o neutropenia o fiebre asociadas). Se recomienda
profilaxis con posaconazol en pacientes de alto riesgo (leucemia
58 M. Blázquez Arroyo

Figura 1. Mucositis en un paciente tratado con quimiorradioterapia sobre


cavidad oral.

mieloide aguda, quimioterapia de alta dosis, neutropenia más


de 14 días).
– Víricas: aciclovir, famciclovir o valaciclovir si se sospecha in-
fección por VHS o VHZ. También se recomienda profilaxis con
aciclovir en pacientes de alto riesgo (leucemia mieloide aguda,
quimioterapia de alta dosis, tratamiento con bortezomib).
– Bacterianas: si se sospecha infección bacteriana, se deben
utilizar antibióticos que cubran gérmenes anaerobios (amoxici-
lina-clavulánico, clindamicina, moxifloxacino). Por otro lado, en
pacientes neutropénicos, la mucositis representa un factor de
riesgo añadido para desarrollar sepsis, ya que la mucosa dañada
supone una disrupción de la barrera fisiológica frente a posibles
gérmenes. Aumenta especialmente el riesgo de infecciones
por gérmenes tanto anaerobios como aerobios que colonizan
la mucosa oral como, por ejemplo, gérmenes gram positivos
(Streptococcus viridans). Por tanto, en caso de neutropenia febril
grado IV de alto riesgo con mucositis asociada está indicada
la cobertura de amplio espectro con un betalactámico y un
glucopéptido.
• Condicionará la necesidad de ingreso la incapacidad para la ingesta
oral, el mal control del dolor, la deshidratación, la fiebre o la exis-
tencia de otras toxicidades grado 3-4 secundarias al tratamiento
(hematológicas, diarrea, emesis...).

8. CONCLUSIÓN
La importancia de la mucositis radica en que produce un deterioro
en la calidad de vida de los pacientes ya que con frecuencia se asocia
a dolor, disminución de la ingesta y riesgo de malnutrición, así como
dificultad para la comunicación (fonación). Asimismo constituye una
toxicidad limitante de dosis y puede producir retrasos en el tratamiento
(en algunos casos potencialmente curativo como la quimiorradiote-
rapia radical en los tumores de cabeza y cuello, o en el carcinoma de
pulmón donde se asocia a esofagitis), con la consecuente pérdida de
eficacia e impacto en el pronóstico. Por último, supone un aumento
del riesgo de infecciones graves (sepsis). Por ello es importante tan-
to la prevención como el tratamiento precoz de la mucositis en los
pacientes oncológicos.
Mucositis 59

Medidas generales
Higiene oral, enjuagues, lidocaína viscosa

Mucositis G 1-2 Mucositis G 3 Mucositis G 4

Observación 24 horas
Analítica, sueroterapia, analgesia

Posibilidad ingesta Otras toxicidades grado III-IV


Control del dolor Fiebre, deshidratación

Sí No No Sí

Alta Ingreso

Sueroterapia, asegurar aporte nutricional


y analgesia, toma de cultivos, tratamiento
empírico de infecciones, manejo de otras
toxicidades G4 (p. ej., neutropenia)

Figura 2. Esquema de manejo de la mucositis. (Tomado del Manual CTO


de Urgencias Oncológicas).

bibliografía
1. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice
guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer. 2007;
109: 820.
2. Peterson DE, Bensadoun RJ, Roila F, ESMO Guidelines Working Group.
Management of oral and gastrointestinal mucositis: ESMO clinical
recommendations. Ann Oncol. 2009; 20 (Suppl 4): 174.
3. Revisiones sobre el dolor irruptivo. DOI: 10.3252/cjh.es.2012.09.05
4. Mahood DJ, Dose AM, Loprinzi CL, et al. Inhibition of fluorouracil-in-
duced stomatitis by oral cryotherapy. J Clin Oncol. 1991; 9: 449.
5. Okuno SH, Woodhouse CO, Loprinzi CL, et al. Phase III controlled
evaluation of glutamine for decreasing stomatitis in patients receiving
fluorouracil (5-FU)-based chemotherapy. Am J Clin Oncol. 1999; 22:
258.
6. Rosen LS, Abdi E, Davis ID, et al. Palifermin reduces the incidence of
oral mucositis in patients with metastatic colorectal cancer treated
with fluorouracil-based chemotherapy. J Clin Oncol. 2006; 24: 5194.
60 M. Blázquez Arroyo

7. de la Cámara F, Mensa J, et al. Profilaxis antifúngica en pacientes


oncohematológicos: revisión de la bibliografía médica y recomenda-
ciones. Med Clín (Barc). 2010; 134 (5): 222-33.
8. Ruescher TJ, Sodeifi A, Scrivani SJ, et al. The impact of mucositis on
alpha-hemolytic streptococcal infection in patients undergoing auto-
logous bone marrow transplantation for hematologic malignancies.
Cancer. 1998; 82: 2275.
9. Cabezón Gutiérrez L, Márquez Rodas I, Soria Lovelle A, Álvarez Álva-
rez R, Muñoz Martín A. Manual CTO de Urgencias Oncológicas. CTO
Editorial; 2009.
10. Rodríguez Sánchez C, Cruz Hernández J, Ruíz Martín MI. Manual de
urgencias en oncología. 2011.
7
Dolor oncológico
L.M. Manso Sánchez

1. EPIDEMIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Aproximadamente el 30% de pacientes que están en tratamiento
con quimioterapia presentan dolor. Entre el 80 y 90% de pacientes
con enfermedad terminal presentan dolor asociado a su enfermedad.
En torno a un 30% describen el dolor muy intenso o intolerable. Un
20% de este dolor es de origen yatrógeno (por procedimientos diag-
nósticos y/o terapéuticos). El mal manejo del dolor afecta de manera
significativa la calidad de vida de los pacientes, sin embargo en el
90% de los casos puede ser controlado.
La prevalencia del dolor en cáncer en una revisión sistemática de
los últimos 40 años fue superior al 50% en todos los tipos de cáncer,
con la mayor prevalencia para el cáncer de cabeza y cuello (van den
Beuken-van Everdingen et al. Ann Oncol. 2007; 18: 1437-49).
Fisiopatología: los órganos sensoriales son terminaciones des-
nudas. Los impulsos dolorosos se transmiten a través del SNC por
dos sistemas diferentes: 1) Aδ (12-30 m/seg). Láminas (I y V). 2) C se
encuentran en la división lateral de las raíces dorsales (0,5-2 m/seg).
Láminas (I y II). Ambas convergen en el asta dorsal.
El transmisor sináptico secretado por fibras aferentes primarias
conductoras:
• Del dolor ligero y rápido es el glutamato.
• Del dolor intenso y lento es la sustancia P.

2. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR

2.1. Temporal
Agudo/crónico/irruptivo (exacerbación transitoria en el fondo de
un dolor crónico bien controlado. Suele localizarse en el mismo lugar
que el dolor basal.

2.2. Patogénica
• Somático (nociceptivo): producido por activación de nocicepto-
res de piel, hueso y partes blandas. Ejemplos: cefalea tensional,
fractura, artritis, celulitis, metástasis óseas. Dolor bien localizado,
sordo, continuo.
• Visceral (nociceptivo): dolor mal localizado, profundo, opresivo,
intermitente, cólico. Se asocia a manifestaciones vegetativas
62 L. Manso Sánchez

Estímulo doloroso

Nocicepción
(receptores de dolor)
Vías descendentes
inhibitorias. Endorfinas
Percepción
(corteza cerebral)

Factores psicológicos
(creencias, cultura)
Tratamiento Tratamiento
del dolor del cáncer
Estado mental (depresión,
ansiedad, delirio)

Otros síntomas (astenia,


anorexia, caquexia,
náuseas, disnea, etc.)

Expresión de dolor

Figura 1. Fisiopatología del dolor.

(náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia,...) y a contracturas


musculares reflejas. El dolor se puede localizar en regiones cutá-
neas distantes a la lesión. Ejemplo: dolor en escápula u hombro
derecho en lesiones biliares, hepáticas o diafragmáticas.
• Neuropático: producido por lesión o enfermedad en el sistema
somatosensitivo. Sensación disestésica (quemazón o escozor),
a veces asociado a pérdida sensitiva. Cursa en paroxismos o
crisis lancinantes (sensaciones quemantes o descargas eléctri-
cas). También se puede describir como hiperalgesia, alodinia o
hiperestesia.

3. EVALUACIóN DEL DOLOR


Establecer una relación sincera: comunicación, confianza y se-
guridad. La percepción del dolor es una sensación subjetiva y está
determinada por varios factores. La estimación de un mismo dolor
es distinta en el paciente y en el médico. A veces, es difícil definir el
origen del dolor en la valoración inicial.
• Historia clínica: antecedentes personales. Historia oncológica:
localización de metástasis. Características del dolor: número,
duración, localización, irradiación, intensidad, cualidades, signos
asociados, … terapia analgésica recibida previamente: eficacia y
toxicidad.
Dolor oncológico 63

El interrogatorio del paciente con dolor se relaciona directamente


con la intensidad, la localización y la fisiopatología. Como no hay
medidas objetivas, el paciente responderá a las preguntas: ¿cuál
es la frecuencia del dolor?, ¿dónde se localiza?, ¿cuáles son las
posibles causas?, ¿qué intensidad tiene?, ¿con qué se alivia o se
exacerba?
• Exploración física: el conocimiento de los distintos síndromes
dolorosos ayudará a dirigir la exploración. La exploración neuro-
lógica, abdominal y músculo-esquelética tienen especial interés.
Ayudarán a descartar síndromes dolorosos que requieren trata-
miento urgente: compresión medular; hipertensión intracraneal,
fractura patológica, obstrucción intestinal.
• Evaluación psicológica: en todos los cuadros dolorosos hay un
componente psicológico asociado. En situaciones atípicas y com-
plejas, asociadas a fracasos terapéuticos, hay que preguntarse:
el dolor crónico es la causa o la consecuencia.

3.1. Medición del dolor


• Escalas cuantitativas de autoevaluación.
• Cuestionarios multidimensionales.
• Escalas de comportamiento.
• Tests psicológicos.
• Métodos fisiológicos.
• Métodos bioquímicos.

4. TRATAMIENTO DEL DOLOR

4.1. Principios generales


• La dosis adecuada es aquella que controla el dolor del paciente
entre el intervalo de dosificación sin aparición de efectos secun-
darios.
• A la hora de elegir la medicación se tendrá en consideración fac-
tores de riesgo asociados, como insuficiencia renal o hepática,
enfermedades crónicas pulmonares, compromiso de la vía área-di-
gestiva superior, apnea del sueño y el estado general del paciente
ECOG.
• Los opioides son los principales fármacos analgésicos de elección
para el dolor moderado-severo.
• La rapidez de paso de unos analgésicos a otros y el escalón de-
penden, exclusivamente, de la intensidad del dolor.
• Generalmente la vía deseada en la mayoría de las ocasiones
es la vía oral; sin embargo, otras vías de administración (intra-
venosa, rectal, subcutánea, transmucosa) se deben considerar
en situaciones de urgencia o para maximizar el confort de los
pacientes.
• Cuando las dosis necesarias de analgésicos es elevada, se recurrirá
a combinaciones para minimizar los efectos secundarios.
64 L. Manso Sánchez

• Cuando el dolor mejore, es importante buscar oportunidades de


reducción de las dosis.
• Si se experimentan efectos secundarios severos con valoraciones
de dolor <4, valorar reducir un 25% la dosificación con rápidas
reevaluaciones.
• Considerar realizar rotaciones de opioides si el dolor no se controla
de manera adecuada o ante la persistencia de efectos secunda-
rios.
• En el caso de dolores continuos, es importante administrar los
analgésicos de un modo regular con dosis suplementarias o de
rescate ante dolores irruptivos o exacerbaciones. Se considerarán
los siguientes tipos de dolor irruptivo:
– Dolor incidental: relacionado con alguna actividad o evento, que
se deberán manejar con opiodes de acción corta de manera
anticipatoria.
– Dolor espontáneo o también denominado idiopático: es aquel
que se presenta sin una causa establecida, apareciendo el dolor
de forma inesperada.
• Las dosis de rescate con opiodes de acción rápida o corta, se cal-
cularán de un modo aproximado entre un 10-20% de la dosis diaria
del tratamiento pautado de manera regular, y se podrán administrar
hasta cada hora si fuese necesario. El uso repetido de dosis de
rescate representa un fallo en el tratamiento regular pautado.
• Se deben considerar tratamientos con fentanilos de administración
transmucosa (diferentes presentaciones), con la mayor rapidez de
acción posible.

4.2. Ascensor analgésico de la OMS


En 1982, la Organización Mundial de la Salud (OMS), propuso un
programa mundial con el objetivo de mejorar el tratamiento del dolor
oncológico. La base de esta guía clínica (no soportada por ninguna
evidencia), consistía en una escalera analgésica de 3 peldaños que,
dependiendo de la intensidad individual del dolor (y no de su etiología),
progresa desde los analgésicos no opioides a los opioides “débiles”
y luego a los opioides potentes (Fig. 2).
En este momento se cambia de la escalera al concepto que se
adapta más a la realidad actual, el “ascensor” analgésico:
• La escalera analgésica de la OMS no es válida para todos los tipos
de dolor.
• La escalera analgésica de la OMS se mantiene válida para el dolor
crónico, modificando o anulando el 2º escalón para el tratamien-
to del dolor de carácter oncológico y permitiendo en muchas
ocasiones los tres escalones en el dolor crónico no oncológico
pero, en cualquier caso, priorizando el fármaco en función de la
intensidad álgica y manejando los opioides fuertes si la intensi-
dad del dolor así lo establece, sin paso previo por AINEs o los
opiáceos débiles.
Dolor oncológico 65

Dolor
grave
Dolor
moderado
Opioides potentes ±
Dolor analgésicos no opioides
leve ± coadyuvantes*
Opioides menores ±
analgésicos no opioides
± coadyuvantes*
Analgésicos no
opioides ± coadyuvantes*

Figura 2. Escalera analgésica de la OMS. (*Coadyuvantes: corticoides,


antidepresivos, anticonvulsivantes y fenotiazinas...).

4.3. Fármacos para el tratamiento del dolor

4.3.1. Fármacos no opoides


Los más comunes son los antiinflamatorios no esteroideos, el
metamizol y el paracetamol. Los AINEs son usados como terapia
inicial en dolor leve, porque son efectivos y pueden ser usados en
combinación con opioides y analgésicos adyuvantes si la intensidad
del dolor aumenta. El paracetamol esta incluido en este grupo, a
pesar de que su efecto antiinflamatorio es escaso, tiene una po-
tencia analgésica y características farmacológicas similares a los
AINEs (Tabla 1).
El uso de AINEs se asocia con toxicidad gastrointestinal leve (dis-
pepsia, ardor epigástrico, náusea, vómito, anorexia, diarrea, estreñi-
miento, flatulencia, sensación de plenitud, dolor epigástrico y abdo-

Tabla 1. Analgésicos no opioides: dosis e intervalos usuales


Nombre genérico Dosis, en mg Intervalo
Paracetamol 1.000 v.o. c/6-8 h
Ibuprofeno 600 v.o. c/4-6 h
Naproxeno 250–500 v.o., i.m., rectal c/12 h
Metamizol 200-500 v.o. c/6-8 h
Diclofenaco 50-100 v.o. c/8 h
Dexketoprofeno 25 v.o., i.v., i.m. c/8 h
Indometacina 25-50 v.o., rectal c/8 h
Ketorolaco 10 v.o. c/ 4-6 h
66 L. Manso Sánchez

minal) o graves (sangrado, úlceras, perforación). Los efectos graves


no siempre son precedidos por efectos gastrointestinales menores;
los pacientes deben ser informados de la importancia de vigilar cual-
quier síntoma gastrointestinal. La toxicidad hepática y la renal pueden
ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento con AINEs, pero
es más común durante el uso crónico. Los AINEs actúan inhibiendo
la ciclooxigenasa, que desde los años 90 se conoce que presenta
dos isoformas, ciclooxigenasa 1 (COX-1) y ciclooxigenasa 2 (COX-2),
con funciones muy distintas. Este hecho explica que los AINEs se-
lectivos de la COX-2 tengan un perfil de efectos adversos diferente,
con menores riesgos gastrointestinales pero con más riesgo sobre
el sistema cardiovascular.

4.3.2. Fármacos opiodes


Los opioides son la clase más importante de analgésicos en el
manejo del dolor de moderado a severo debido a su efectividad, do-
sificación fácil y relación riesgo/beneficio favorable. Todos los analgé-
sicos opioides son agonistas de los receptores opioides µ, aunque
difieren sus características farmacocinéticas y potencia analgésica.
Los opioides interfieren tanto interrumpiendo la transmisión de las
señales nerviosas por las vías ascendentes del dolor, como modulando
la respuesta ante ese estímulo, que se traslada a través de sistemas
inhibidores descendentes, regulados tanto por opioides naturales
como por otros mediadores.

4.3.2.1. Principales efectos adversos opiáceos


• Náuseas y vómitos: muy frecuentes, especialmente al inicio del
tratamiento y rápida tolerancia. Se debe administrar un antiemético
los primeros días del tratamiento.
• Estreñimiento: es el más limitante, no genera tolerancia. Pautar
laxantes. La combinación de naloxona junto con oxicodona mini-
miza este efecto secundario.
• Somnolencia: es frecuente en los primeros días del tratamiento y
suele ser transitorio. En el caso de persistencia se puede plantear
reducir la dosis, rotación de opioide, o uso de fármacos psicoes-
timulantes como el metilfenilato.
• Sequedad oral: frecuente, se trata con medidas físicas o favore-
ciendo la salivación.
• Depresión respiratoria: es grave pero infrecuente, sobre todo
si se utiliza la vía oral y si la dosis está ajustada. Se trata con
naloxona.
• Otros: reteción urinaria, íleo paralítico, sudoración, prutito.
• Neurotoxicidad inducida por opioides (NIO): abarca alteraciones
cognitivas, confusión, delirio, alucinaciones, mioclonias, convul-
siones e hiperalgesia. Se produce especialmente a dosis altas y
tratamientos prolongados. Se debe tratar con hidratación y dis-
minución de la dosis de opiode o, incluso, rotación.
Dolor oncológico 67

4.3.2.2. Opioides débiles

Tramadol
Dosis inicial: 50 mg cada 6-8 horas. Incluso la mitad si se admi-
nistra en suspensión. Dosis máxima: 400 mg diarios repartidos cada
6-8 horas. Vías: oral, rectal, subcutánea, intramuscular o intravenosa.
Una vez conseguido el control del dolor, es aconsejable utilizar las pre-
sentaciones de liberación retardada, que son equipotentes. Potencia
analgésica: 10 mg de tramadol oral equivalen a 2 mg de morfina oral.
Efectos secundarios: sus efectos secundarios son similares a los de
la codeína, aunque el estreñimiento es menos frecuente.

Codeína
Dosis inicial: 30 mg cada 4-6 horas. Dosis máxima: 60 mg/4 ho-
ras. Vía: oral o rectal. Potencia analgésica: 30 mg equivalen a 650 mg
de AAS. Precaución: en insuficiencia hepática. Efectos secundarios:
estreñimiento, es el más frecuente. Se debe usar siempre acompaña-
da de un laxante. Náuseas y vómitos, sobre todo a dosis elevadas.
Disminuyen después de varios días de tratamiento. Se tratan con
antieméticos. Somnolencia; se presenta habitualmente con dosis altas.

4.3.2.3. Opiodes mayores


Presentan un amplio rango de dosis y alto techo analgésico. Ra-
pidez de comienzo y duración de efecto con un larga duración (menor
número de tomas/día). perfil de toxicidad común y específico.

Morfina
De todos los agentes opioides existentes en la actualidad, la mor-
fina es el más representativo y su farmacocinética, la más conocida.
Se absorbe relativamente bien cuando es administrada por vía oral.
Sin embargo, debido al intenso fenómeno de primer paso hepático
que sufre, junto a mecanismos de metabolización existentes en la
luz y en las paredes gastrointestinales, su biodisponibilidad apenas
supera el 25-30%. Además, existe una gran variabilidad interindividual.
La eliminación de la morfina tiene lugar, casi exclusivamente, por
metabolización, ya que por vía renal apenas se excreta un 2-10% en
su forma inalterada. La principal vía de metabolización hepática de la
morfina implica procesos de glucuronoconjugación.
Puede utilizarse por vía parenteral u oral (en formulaciones de
comprimidos o solución oral de liberación rápida) o como dosis de
rescate. El inicio de acción es variable, pueden considerarse de forma
aproximada los siguientes: a) vía oral entre 30-45 min, consiguiendo
el máximo efecto entre los 60-90 min; b) vía endovenosa: entre 5-10
min, máximo efecto entre los 15-20 min; c) vía subcutánea: entre 10-
15 min, máximo efecto entre los 20-40 min. Dosis: generalmente se
utiliza como dosis de rescate entre 1/10 (dosis utilizada por nosotros) y
1/6 de la dosis total diaria de morfina, o la equivalente de otro opioide.
68 L. Manso Sánchez

Oxicodona
La oxicodona es un agonista puro no selectivo de los receptores
opioides, derivado semisintético de la tebaína. La oxicodona posee
una potencia analgésica dos veces superior a la de la morfina. Los
comprimidos de liberación prolongada deben tomarse a intervalos de
12 horas, aunque la pauta posológica dependerá de la gravedad del
dolor, del historial previo del paciente, de las necesidades analgésicas,
del peso corporal, etc. La oxicodona se metaboliza principalmente a
noroxicodona vía CYP3A4 y oximorfona vía CYP2D6. La oximorfona
posee cierta actividad analgésica pero está presente en el plasma
a bajas concentraciones y no se considera que contribuya al efecto
farmacológico de la oxicodona. Desde el punto de vista de la tolera-
bilidad, la oxicodona tiene un perfil similar al de la morfina, aunque
produce menos alucinaciones y prurito que la morfina. Oxicodona ha
sido estudiada en todos los tipos de dolor: oncológico, no oncológico,
neuropático, postoperatorio e, incluso, visceral. Existen preparados de
oxicodona de liberación inmediata por vía oral, así como soluciones
inyectables, de utilidad para su empleo como medicación de rescate y
esta última, además, para la analgesia controlada por el paciente.
Inicio del efecto (tiempos aproximados): a) formulaciones orales libe-
ración rápida: 30-60 min; b) formulaciones orales liberación sostenida:
30-60 min pues presentan una liberación bifásica, una proporción es
de liberación rápida y otra, sostenida. Ello permite incrementar cada
24 h la dosis de la formulación de liberación sostenida si no se ha
obtenido el efecto deseado. Duración del efecto: a) formulaciones
orales liberación rápida: 3-6 h; b) formulaciones liberación sostenida:
12 h. Dosificación: disminuir en caso de insuficiencia renal.

Oxicodona y naloxona
Uno de los avances más importantes en el campo de los opioides
viene de la mano de una asociación, oxicodona con naloxona, que
permite disminuir el problema clínico más importante de los opioides:
el estreñimiento y otras molestias digestivas. La justificación del uso
de naloxona se basa en que este antagonista opioide, cuando se admi-
nistra por vía oral, se metaboliza en el hígado, mediante un fenómeno
de primer paso, por lo que su biodisponibilidad tras administración
oral es inferior al 3%, por lo que no antagoniza los efectos centrales
de la oxicodona. Sin embargo, tiene un efecto local a nivel intestinal,
bloqueando los receptores opioides situados en los plexos mesentéri-
co y submucoso. Fue diseñada para reducir el reto del “estreñimiento
inducido por opioides en el manejo del dolor crónico”, se denomina
TARGIN®. La asociación contiene oxicodona y naloxona en una propor-
ción de 2:1, tiene distintas presentaciones que se administran cada 12
horas (oxicodona: naloxona 5:2,5 mg; 10:5 mg; 20:10 mg; 40:20 mg).
El objetivo es evitar los efectos secundarios gastrointestinales de la
oxicodona y diversos estudios han demostrado que se mantiene la
eficacia analgésica y se minimiza la disfunción intestinal inducida por
Dolor oncológico 69

los opioides. No emplear en insuficiencia hepática moderada severa


por pérdida de eficacia.

Fentanilo
El fentanilo es un agonista puro de los receptores opioides de gran
potencia (entre 50 y 100 veces superior a la morfina). Este fármaco
presenta una elevada liposolubilidad que condiciona una corta duración
de acción, cuando se administra por vía oral. Por este motivo, está
disponible en presentación de citrato de fentanilo transmucosa oral
(OCTF), para su disolución paulatina a través de la mucosa oral. El 25%
del fentanilo es absorbido a través de esta mucosa y aproximadamente
el 75% restante se traga y se absorbe más lentamente a nivel intes-
tinal. La biodisponibilidad total es de alrededor de un 50% respecto
al intravenoso. Es de especial utilidad en pacientes en los que la vía
oral no pueda ser empleada, como pacientes con tumores orofaciales
o bien cuando no se tolere por náuseas y vómitos pertinaces. Inicio
del efecto (tiempos aproximados): a) e.v.: 3-5 min; b) s.c.: 10-20 min;
c) formulaciones mucosa transoral: 10-30 min; d) transdérmicas: 3-23
h; e) formulación nasal 5 min. Duración del efecto: a) parenteral y for-
mulaciones mucosa transoral 3-6 h; b) formulaciones transdérmicas:
72 h, para algunos pacientes 48 h. Dosificación: disminuir en caso de
insuficiencia renal severa.

Buprenorfina
La buprenorfina es derivado semisintético de la oripavína. Este
agente es un agonista parcial de los receptores μ (lo que la hace
muy útil en las terapias de deshabituación de opiáceos) y antagonista
de los receptores κ, fijándose sobre ambos receptores con una alta
afinidad. Su actividad analgésica se debe a su capacidad de actuar
como agonista parcial sobre los receptores μ, siendo entre 25 y 50
veces más potente que la morfina. La unión y la disociación de la
buprenorfina sobre los receptores opioides es muy lenta, por lo que
su efecto analgésico es de inicio lento, pero de duración prolongada
dependiendo, además, de su vía de administración. De especial interés
en el tratamiento de pacientes dependientes de opioides. Inicio del
efecto (tiempos aproximados): a) e.v.: 5-15 min; b) sublingual: 15-45
min; d) transdérmicas: 12-24 horas. Duración del efecto: a) parenteral
y formulaciones sublinguales 6-8 h; b) formulaciones transdérmicas:
96 h. Dosificación: disminuir en caso de insuficiencia renal severa. Por
eliminarse por vía biliar, no precisa ajuste de dosis en pacientes con
insuficiencia renal, incluyendo pacientes dializados.

Hidromorfona
La hidromorfona es un derivado semisintético de la morfina, con
propiedades agonistas de los receptores μ, mostrando una afinidad
débil por los receptores µ. Desde el punto de vista clínico, la hidromor-
fona oral es aproximadamente 5 veces más potente que la morfina y
70 L. Manso Sánchez

Tabla 2. Conversión de dosis entre opiáceos


Tto. previo Con una dosis de:
Morfina, oral (mg/d) 40 mg/d 80 mg/d 120 mg/d 160 mg/d
Oxicodona, oral (mg/d) 20 mg/d 40 mg/d 60 mg/d 80 mg/d mg
Oxicodona/naloxona, 20/10 40/20 60/30 mg/d 80/40 mg/d Una titulación
oral (mg/d) mg/d mg/d de hasta 2 x
Tramadol, oral (mg/d)a 200 mg/d 400 mg – – 250 mg/d es
Hidromorfona, oral 4 mg/d 8 mg/d – 16 mg/h posible con
(mg/d) tapentadol
Fentanilo, 12 µg/h 25 µg/h 50 µg/h 75 µg/h Retard
transdérmico (µg/h)
Buprenorfina, – 35 µg/h 52,5 µg/h 70 µg/h
transdérmico (µg/h)
Tapentadol, oral 100 200 300 mg/d 400 mg/d
(mg/d) mg/d mg/d
a: la recomendación para pacientes tratados con tramadol en dosis <400 mg/d es iniciar el
tratamietno con tapentadol retard con 100 mg/d. (Tomado de Torres LM. Rev. Soc. Esp. del
Dolor 2011; 18 (5): 283-90).

Tabla 3. Tabla de equivalencias de opioides orales y parenterales


a títuto comparativo con morfina (10 mg/i.m.)
Dosis equivalente morfina
10 mg/i.m.
Duración aproximada del
Fármaco Parenteral Oral efecto analgésico (H)
Morfina 10 60 3-4
Oxicodona 15 30 2-4
Hidromorfona 1,5 7,5 2-4
Meperidina/ 75 300 1-3
petidina
Codeína 120 200 3-4
Dextro-propoxifeno 50 100 2-4
Pentazocina 60 180 3-4
Tomado de Monografía: Aula de dolor. Paciente oncológico. 2ª ed. Mundipharma Pharmaceu-
ticals, SL. ISBN.: 978-84-695-4897-4.

tiene una duración del efecto más corto. Por este motivo, se ha pre-
parado una presentación galénica de liberación osmótica que permite
alcanzar niveles terapéuticos con una sola administración diaria. Inicio
del efecto (tiempos aproximados): a) formulaciones orales de liberación
sostenida: 120-240 min. Duración del efecto: 24 h para formulaciones
de 24 h. Dosificación: disminuir en caso de insuficiencia renal.
Dolor oncológico 71

Metadona
La metadona es un agonista puro de los receptores opioides de
origen sintético. Este fármaco, gracias a su buena absorción oral,
debido a su gran liposolubilidad y a una potencia analgésica similar a
la de la morfina, es susceptible de ser utilizado en el tratamiento del
dolor oncológico y en rotación de otros opiáceos. Es un fármaco con
larga vida media y un gran potencial de interacciones medicamen-
tosas. Se ha sugerido una función particular en el dolor neuropático
basada en su capacidad de actuar antagonizando al receptor NMDA.
Inicio del efecto (tiempos aproximados): a) e.v.: 3-10 min; b) s.c.: 10-20
min; c) formulaciones orales: inferior a 30 min. Duración del efecto:
parenteral y formulaciones orales: 3-6 h en dosis aisladas; 8-12 h
en dosis repetidas. Dosificación: disminuir en caso de insuficiencia
renal severa.

Tapentadol
Tapentadol es un analgésico potente con propiedades opioides
agonistas del receptor μ que, a la vez, inhibe de forma directa, no
a través de ningún metabolito, la recaptación de la noradrenalina.
Tapentadol ha demostrado eficacia en dolor crónico nociceptivo,
neuropático y dolor crónico relacionado con tumores malignos. Inicio
de efecto aprox.: la concentración máxima se alcanza entre las 3 y
las 6 horas y se distribuye ampliamente por el organismo, siendo
bajo el porcentaje de unión a proteínas plasmáticas (20%). Inicio del
tratamiento: el tratamiento de los pacientes debe iniciarse con dosis
únicas de 50 mg de tapentadol comprimidos de liberación prolongada
administrados dos veces al día. Tras el inicio del tratamiento, la dosis
debe ajustarse individualmente hasta un nivel que proporcione una
analgesia adecuada y minimice las reacciones adversas. Dosificación:
disminuir en caso de insuficiencia renal severa.

5. Dolor incidental, dolor irruptivo


En el seguimiento del paciente es siempre importante pautar
analgesia, no solo basal, sino de rescate. La dosis adecuada será de
un 10 a un 20% de la dosis total de opioide en el caso de la morfina y
la oxicodona de liberación rápida y en el caso del fentanilo transmucoso
se debe optimizar la dosis individualmente siempre con la dosis más
baja disponible, puesto que las distintas dosis de fentanilos transmu-
cosos no son intercambiables por su diferente biodisponibilidad. Para
decidirnos qué opioide de rescate utilizar, es importante basarlo en
la experiencia dolorosa del paciente. El tratamiento de estas crisis
dolorosas se basa en la administración de dosis extras (dosis de res-
cate) de analgésicos de acción rápida y corta. Se pretende con ello
aliviar el dolor sin provocar efectos secundarios por acumulación de
las dosis extras al tratamiento basal. Se pueden utilizar: a) parenterales
de morfina, fentanilo, metadona, alfentanilo, sulfentanilo y buprenor-
fina; b) orales de acción rápida de morfina, oxicodona y metadona; c)
72 L. Manso Sánchez

Tabla 4.
Inicio de Tmáx
Fármacos dolor irruptivo acción (min) Aplicación (min) Saliva
Sevredol (morfinasulfato) 30 Cápsula 240 No
Oxynorm (oxicodona) 15 Capsula 240 No
Actiq (fentanilo) 15 Comprimido 20-40 Sí
para chupar
Abstral (fentanilo) 15 Disolución 22-240 Sí
sublingual
Effentora (fentanilo) 15-25 Disuloción 40-50 Sí
sublingual
Pecfent (fentanilo pectina) 5 Pulverización 15-20 No
nasal

transmucosa oral de fentanilo; d) sublinguales; y e) intranasales de


fentanilo (Tabla 4).

6. Coadyuvantes analgésicos
Los coadyuvantes analgésicos podrían definirse como aquellos
fármacos en que su indicación primaria no es precisamente como
analgésicos (aunque pueden serlo), pero que son de gran ayuda en
casos de algún componente doloroso específico oncológico (neuropá-
tico, metastásico…), asociados a los analgésicos tradicionales, como
los opioides, los AINEs o el paracetamol.
1. Considerar la optimización del régimen de tratamiento con opioi-
des, antes de introducir coadyuvantes analgésicos.
2. Considerar potenciales beneficios en comparación con otras tec-
nicas que se usan cuando el dolor responde de manera deficiente
a los opiáceos tales como a) rotación de opioides; b) ser más
agresivos en cuanto al tratamiento de los efectos adversos de
los opioides; c) administración vía espinal; d) aplicación de trata-
mientos no farmacológicos (bloqueos nerviosos, rehabilitación,
tratamiento psicológico, etc.).
3. Seleccionar el coadyuvante analgésico más apropiado basado en
una correcta evaluación del paciente, incluyendo el diagnóstico
del tipo de dolor predominante u otros factores asociados, como
la comorbilidad o presencia de síntomas diversos.
4. Prescribir el coadyuvante analgésico basándose en el conocimiento
de sus características farmacológicas, su mecanismo de acción, si
está o no aprobado para tal indicación o si está aceptado su uso por
la práctica médica, la probabilidad de causar efectos indeseables
añadidos, y también las posibles interacciones medicamentosas.
5. El coadyuvante analgésico con el mejor índice riesgo:beneficio
deberia ser elegido como fármaco de primera línea.
Dolor oncológico 73

Dolor neuropático

Fármacos tópicos
1. Lidocaína
2. Capsaicina

ACV ADT IRSN


1. Pregabalina 1. Amitriptilina 1. Duloxetina
2. Gabapentina 2. Nortriptilina 2. Venlafaxina
3. Imipramina

Asociar Opioides
1. Anticonvulsivantes 1. Tramadol
2. ADT o IRSN 2. Oxicodona
3. Otros

Figura 3. Algoritmo de tratamiento del dolor neuropático. Posiciona-


miento de los opioides en tercer lugar tras fármacos tópicos (por sus
escasos efectos secundarios pueden ser dados en primer escalón, prin-
cipalmente en patología periférica circunscrita, son de eficacia dudosa
en dolor neuropático central). Como brazo principal de tratamiento están
los anticonvulsivantes, los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de
recaptación de serotonina y noradrenalina. Cuando esto no funciona,
la asociación de anticonvulsivantes con otro de los de primer escalón
y si falla la asociación de un opioide. (Tomado de Finnerup Algorithm
for neuropathic pain treatment: an evidence based proposal. Pain. 2005;
118 (3): 289-305).

6. Evitar administrar varios coadyuvantes analgésicos conjunta-


mente.
7. Considerar empezar el tratamiento con bajas dosis y escalar
gradualmente de acuerdo al nivel de analgesia obtenido y a la
presencia o no de efectos indeseables.
8. Revisar regularmente el índice riesgo: beneficio y discontinuar el
tratamiento si no se obtiene la mejoria deseada o buscada.
9. Considerar la combinación de diferentes coadyuvantes solo en
pacientes seleccionados.
• Antiepilépticos: dolor neuropático:
– Pregabalina: 150-300 mg/día
– Gabapentina: 900-2.400 mg/día
– Lamotrigina: 200-400 mg/día
– Carbamacepina: 400-1.200 mg/día
– Oxcarbacepina: 600- 1.600 mg/día
74 L. Manso Sánchez

• Antidepresivos: dolor neuropático:


– Duloxetina 60-120 mg/d v.o.
– Venlaxafina 60-240 mg/d v.o.
– Amitriptilina 25-150 mg v.o.
• Neurolépticos: alivio de síntomas:
– Levomepromacina gotas
• Antihistamínicos: alivio de síntomas:
– Hidroxicina 300-450 mg
• Psicoestimulantes: alivio de síntomas:
– Metilfenidato

7. Estrategia farmacológica en dolor neuropático


Como brazo principal de tratamiento están los anticonvulsivan-
tes, los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores de recaptación de
serotonina y noradrenalina. Cuando esto no funciona, la asociación
de anticonvulsivantes con otro de los de primer escalón y si falla la
asociación de un opioide.
Opioides 1ª elección
1. Durante la implantación de una dosis terapéutica eficaz.
2. Episodios de exacerbación del dolor severo.
3. Dolor neuropático agudo.
4. Dolor neuropático oncológico.

8. Técnicas invasivas y neuromoduladoras en dolor


oncológico
La mayoría de los autores concluyen, en diferentes artículos pu-
blicados, que el tratamiento del dolor por cáncer es subóptimo. El
alivio del dolor debe ser considerado parte integral del diagnóstico
y el tratamiento del cáncer y las guías de práctica clínica deben ser
revisadas para mejorar el control del dolor en pacientes con cáncer. Las
técnicas invasivas y neuromoduladoras son aquellas que derivan de
una actuación directa analgésica sobre las vías nerviosas nociceptivas,
con carácter temporal o definitivo. La técnica se decidirá según el tipo
de dolor (somático, neuropático, visceral...) y según su localización y
territorio afectado, además de otros factores, como estado físico del
sujeto y supervivencia estimada.
A. Bloqueos nerviosos:
– Analgésicos
– Neurolíticos
B. Sistemas implantables: infusión espinal
C. Radiofrecuencia
D. Neuromodulación

BIBLIOGRAFíA
1. Gordon DB, Dahl JL, Miaskowski C, McCarberg B, Todd KH, Paice
JA et al. American pain society recommendations for improving
the quality of acute and cancer pain management: American Pain
Dolor oncológico 75

Society Quality of Care Task Force. Arch Intern Med. 2005; 165 (14):
1574-80.
2. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes
and definitions of pain terms. Prepared by the International Association
for the study of Pain. Subcomittee on Taxonomy. Pain Suppl. 1986; 3:
S1-226.
3. Cleeland CS, Gonin R, Hatfield AK, Edmonson JH, Blum RH, Stewart
JA et al. Pain and its treatment in out patients with metastatic cancer.
N Engl J Med. 1994; 330: 592-6.
4. Cohen MZ, Easley MK, Ellis C, Hughes B, Ownby K, Rashad BG et al.
Cancer pain management and the JCAHO’s pain standars: an institu-
tional challenge. J Pain symptom Manage. 2003; 25 (6): 519-27.
5. Goudas LC, Bloch R, Gialeli-Goudas M, Lau J, Carr DB. The epidemio-
logy of cancer pain. Cancer Invest. 2005; 23 (2): 182-90.
8
Síndrome de vena cava superior
A. Díaz Serrano

1. INTRODUCCIÓN
El síndrome de vena cava superior (SVCS) es el conjunto de sín-
tomas y signos secundarios a la obstrucción del retorno venoso de
la vena cava superior. A menudo es clínicamente muy llamativo, pero
solo en algunas ocasiones requiere una intervención urgente. En la
mayoría de los casos la causa es maligna, por lo que establecer el
diagnóstico histológico es fundamental para decidir el manejo más
adecuado desde un punto de vista interdisciplinar.

2. ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA
La vena cava superior (VCS) se forma por la unión de los troncos
braquiocefálicos y conduce la sangre de la cabeza, los brazos y la parte
superior del tronco hasta el corazón, lo que representa aproximada-
mente un tercio del retorno venoso. Es un vaso de paredes finas,
con alta capacitancia y baja resistencia, con complejas relaciones
anatómicas en el mediastino, lo que la convierte en una estructura muy
susceptible a la oclusión. La obstrucción del flujo puede producirse
por compresión extrínseca, invasión directa del vaso o por trombosis.
Cuando la VCS se obstruye, aumenta la presión venosa de forma
retrógrada y la sangre fluye hacia la aurícula derecha por una extensa
red de colaterales, formada por la vena ácigos (la más importante),
las venas intercostales, mediastínicas, paravertebrales, hemiácigos,
mamaria interna, torácicas laterales y el sistema venoso esofágico.
La gravedad de los síntomas va a depender de la velocidad de
instauración y del grado de estrechamiento de la VCS. Generalmente
los síntomas se instauran en un periodo de varias semanas, por lo
que la dilatación de las colaterales es capaz de albergar el flujo de
sangre de la VCS.

3. ETIOLOGÍA
En la actualidad aproximadamente el 65% de los casos de SVCS
son debidos a causas malignas (Fig. 1).
El cáncer de pulmón es la causa más frecuente. Aproximadamente
el 2-4% de los pacientes con cáncer de pulmón desarrollan un SVCS
en el curso de la enfermedad aunque, en el caso del carcinoma micro-
cítico, la prevalencia aumenta hasta el 10%, debido a la predilección
por la afectación mediastínica y a su rápido crecimiento. Dentro de los
78 A. Díaz Serrano

Linfoma Mesotelioma
12% Metástasis de 1%
otro cáncer 9%
CMP
22% Timoma Otro cáncer
2% 1%
Otros 7%
Germinal
CNMP
3%
50%

Figura 1. Distribución de etiologías malignas del SVCS. (CMP: carcinoma


microcítico de pulmón, CNMP: carcinoma no microcítico de pulmón. Datos
tomados de: Wilson LD. N Engl J Med 2007; 356: 1864).

carcinomas no microcíticos es más frecuente en el carcinoma epider-


moide, dada su localización central. Es cuatro veces más frecuente en
los tumores de localización derecha. Los linfomas son los segundos
en frecuencia, siendo los linfomas difusos de células grandes y los
linfomas linfoblásticos las histologías predominantes.
Las causas benignas, como los aneurismas de aorta, el crecimien-
to del tiroides y las mediastinitis fibrosantes e infecciones fúngicas
(tuberculosis, actinomicosis, histoplasmosis, fibrosis post-radioterapia),
junto con las trombosis, especialmente aquellas asociadas al uso de
catéteres endovasculares y marcapasos, representan aproximada-
mente el 35% de los casos.

4. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los síntomas y signos derivados de la obstrucción del retorno
venoso de la VCS hacia la aurícula derecha siguen siendo la clave para
el diagnóstico de esta entidad. La severidad de los síntomas dependerá
de las estructuras afectadas, así como de la velocidad de instauración.
En la mayoría de los pacientes, los síntomas se desarrollan de forma
progresiva a lo largo de varias semanas.
Independientemente de la etiología, la disnea es el síntoma más
común, estando presente en dos tercios de los casos. Los signos más
frecuentes en la exploración física son edema en esclavina (facial, cervical
y braquial), cianosis y circulación colateral (Fig. 2). Estos signos empeoran
al elevar los brazos por encima de la cabeza (signo de Boterman). Ade-
más, los pacientes a menudo se quejan de hinchazón facial o plenitud
de la cabeza, que puede ser exacerbada al inclinarse hacia delante o en
decúbito supino. Otros síntomas incluyen tos, dolor torácico, disfagia,
disfonía o síncope. Van a ser signos de mal pronóstico la presencia de
estridor, como indicador de edema laríngeo, así como la cefalea, la con-
fusión o el coma, como indicadores de edema cerebral, teniendo que
prestar especial atención a la presencia de náuseas o vómitos.
Síndrome de vena cava y superior 79

Figura 2. Paciente con


carcinoma de mama
y SVCS secundario a
trombosis de catéter.

Plétora facial, 20
Edema braquial, 46
Distensión venas tórax, 53
Distensión venas cuello, 63
Edema facial, 82

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Obnubilación, 2
S. visuales, 2
Confusión, 2
Estridor, 2
Mareo/síncope, 2
Cefalea, 2
Ronquera, 2
Tos, 54
Disnea, 54

0 10 20 30 40 50 60

Figura 3. Distribución de signos y síntomas en SVCS. (Tomado de: Wan


JF. Emerg Med Clin N Am. 2009; 27: 243-55).

5. DIAGNÓSTICO
El diagnóstico del SVCS es eminentemente clínico y su confirma-
ción, por imagen. En la tabla 1 se muestran algunas de las caracterís-
ticas clínicas que pueden orientar hacia la etiología.
En ausencia de compromiso hemodinámico, respiratorio o neuro-
lógico severo, el diagnóstico por imagen e histológico debe obtenerse,
siempre que sea posible, antes de establecer el tratamiento, dado
que este va a variar ampliamente en función del diagnóstico y de la
histología en el caso de malignidad. En este último caso, establecer
80 A. Díaz Serrano

TABLA 1. Causas malignas de SVCS y sus características clínicas


Tipo de tumor Características clínicas
Cáncer de pulmón no microcítico Tabaquismo, >50 años
Cáncer de pulmón microcítico Tabaquismo, >50 años
Linfoma Adenopatías extratorácicas, <65 años
Metástasis de otro cáncer Diagnóstico oncológico conocido, >1/3 cáncer
de mama
Tumor germinal Varón <40 años, elevación de B-HCG y/o AFP
Timoma Masa mediastínica anterior, síndromes
paraneoplásicos (miastenia gravis, aplasia
pura de células rojas)
Mesotelioma Exposición al asbesto
B-HCG: gonadotropina corionica humana beta; AFP: alfa-fetoproteína. (Tomado de: Wilson
LD. N Engl J Med. 2007; 356: 1864).

el pronóstico de la enfermedad oncológica va a ayudar a enfocar el


tratamiento con una intención curativa o paliativa.

5.1. Diagnóstico por imagen


La mayoría de los pacientes presentan una alteración en la ra-
diografía del tórax (84%), siendo lo más frecuente la presencia de
ensanchamiento mediastínico (64%) o derrame pleural (26%).
La tomografía computarizada (TC) torácica con contraste es
la prueba de imagen más útil, permite establecer el nivel y extensión
de la obstrucción de la VCS, así como evaluar las venas colaterales
de drenaje e identificar la causa de la obstrucción.
Actualmente la flebografía se reserva para casos en los que se
prevé una intervención quirúrgica o la colocación de un stent. No
permite identificar la etiología, salvo la trombosis.
La resonancia magnética (RM) es útil en pacientes que no tole-
ren el medio de contraste o en ausencia de acceso venoso.
La tomografía con emisión de positrones (PET) es útil en oca-
siones para planificación del tratamiento con radioterapia.
Adicionalmente, al estudio por imagen del tórax, simultánea o
posteriormente al estudio histológico, es oportuno completar la esta-
dificación. En el caso del cáncer de pulmón, con pruebas de imagen
abdominal, cerebral y/u ósea, y para los linfomas, con estudio abdó-
mino-pélvico y, posiblemente, biopsia de médula ósea y PET-TC sí se
considera apropiado.

5.2. Diagnóstico histológico


La historia clínica y la TC generalmente permiten diferenciar entre
trombosis y compresión extrínseca de la VCS, de causa benigna o
maligna. En caso de etiología maligna, es necesario establecer el
Síndrome de vena cava y superior 81

TABLA 2. Propuesta de gradación pronóstica en SVCS


Grado Incidencia Definición
0: Asintomático 10% Obstrucción VCS radiológica, asintomático
1: Leve 25% Edema en cabeza y cuello, cianosis, plétora
2: Moderado 50% Edema de cabeza y cuello, disfagia, tos,
alteraciones visuales…
3: Severo 10% Edema cerebral leve-moderado (cefalea, mareo),
edema de laringe leve-moderado o disfunción
cardiaca (síncope)
4: Amenazante 5% Edema cerebral significativo (confusión,
para la vida obnubilación), edema laríngeo significativo
(estridor), compromiso hemodinámico (síncope,
hipotensión arterial, insuficiencia renal)
5: Fatal <1% Muerte
Tomado de: James B. Journal of Thoracic Oncology. 2008; 3(8): 811-4.

diagnóstico histológico para planificar el tratamiento. Hemos de selec-


cionar aquellas técnicas menos invasivas y más rentables. La citología
de esputo o la biopsia de adenopatías accesibles (p. ej., un ganglio
supraclavicular palpable) debería ser de elección sobre procedimientos
invasivos como la broncoscopia, la punción transtorácica o la medias-
tinoscopia. El derrame pleural está presente hasta en un tercio de los
pacientes con SVCS, por lo que la toracocentesis con obtención de
citología es una opción válida aunque, en ocasiones, subóptima, ya que
aporta el diagnóstico solo en el 50% de los casos. La broncoscopia con
biopsia transbronquial tiene un rendimiento diagnóstico del 50-70%
y la punción con aguja fina transtorácica del 75%. Datos de estudios
randomizados sugieren que la biopsia transbronquial guiada por eco-
grafía (EBUS) presenta mejor rendimiento que la biopsia transbronquial
convencional. La mediastinoscopia tiene un rendimiento diagnóstico
del 90-100% para establecer la causa del SVCS. Los riesgos asocia-
dos a la mediastinoscopia son, predominantemente, el sangrado y la
infección, que oscilan entre el 0 y el 7% según series seleccionadas.

6. TRATAMIENTO
El tratamiento va a depender de la severidad de los síntomas, del
pronóstico del paciente y de la respuesta esperada al tratamiento en
función de la etiología.
Aunque no existe un sistema de clasificación pronóstica estan-
darizado para la evaluación del SVCS, el grupo de la Universidad de
Yale propuso una clasificación en cinco grados de severidad (Tabla
2). El edema cerebral, el edema laríngeo, el estridor y el compromiso
hemodinámico definen el grado 3 (síntomas moderados-severos) y el
grado 4 (síntomas severos-amenazantes para la vida).
82 A. Díaz Serrano

Historia clínica y exploración física


Rx tórax, TC tórax con contraste

Diagnóstico de SVCS
Iniciar tratamiento de soporte de forma inmediata
Evaluar severidad
¿compromiso cerebral, de la vía aérea o hemodinámico?

Síntomas grados 1-3 Síntomas grado 4

Venograma, colocación
urgente de stent o trombolisis

Diagnóstico histológico, estadificación y planificación del


tratamiento oncológico específico. Evaluación multidisciplinar

Tumor resecable Tumor sensible Tumor de Mal PS


quirúrgicamente a QT y/o RT sensibilidad Escasas opciones
(timoma, masa (CMP, linfoma, intermedia de tratamiento
residual tumor germinal) a QT y/o RT (p. ej.,
de tumor germinal) (CNMP) mesotelioma
pleural maligno)
G3
G 1-2 G 1-2

Quimioterapia Tratamiento Considerar RT G3


preoperatoria definitivo stent, Tratamiento
seguida de RT temprana de soporte
cirugía

Persistencia/recurrencia de Stent
síntomas G 3-4 Raro bypass

Figura 4. Algoritmo de manejo del SVCS de causa maligna. (QT: quimiote-


rapia; RT: radioterapia; G: grado. Tomado de: James B. Journal of Thoracic
Oncology. 2008; 3(8): 811-4).

Basándose en este sistema de clasificación, se propone el si-


guiente algoritmo de manejo (Fig. 4).

6.1. Tratamiento de soporte


• Aspectos generales. En todos los casos, de forma inmediata
hemos de tratar los síntomas (disnea, dolor) y las complicaciones
asociadas al SVCS. Como medidas generales hemos de elevar el
Síndrome de vena cava y superior 83

cabecero de la cama para disminuir la presión hidrostática y el


edema en cabeza y cuello, y administrar oxigenoterapia si existe
insuficiencia respiratoria.
• Glucocorticoides. Aunque generalmente se administran, el be-
neficio de los glucocorticoides (dexametasona 4 mg cada 6 horas
vía intravenosa) no está claramente estudiado, pueden ser útiles
en algunos casos para disminuir el edema (laríngeo, cerebral o
asociado al tumor) o como parte del tratamiento de la causa sub-
yacente (linfoma, timoma).
• Diuréticos de asa. También es incierto su papel, aunque su uso
está ampliamente extendido. Estos se encuentran contraindica-
dos en caso de deshidratación, hipotensión arterial o bajo gasto
cardiaco.

6.2. Quimioterapia
En los linfomas no Hodgkin, el carcinoma microcítico de pul-
món y los tumores germinales y, posiblemente, el cáncer de mama,
el tratamiento de primera elección es la quimioterapia, dado que se
produce una rápida mejoría de los síntomas (a partir de la primera
semana del inicio del tratamiento), con tasas de respuesta del 80%.
Generalmente las respuestas son duraderas y la paliación de los sín-
tomas prolongada. Para estas patologías, la radioterapia suele tener
peores resultados a largo plazo y puede comprometer la respuesta
posterior a la quimioterapia. Sin embargo, en ciertas situaciones, como
en el carcinoma microcítico de pulmón limitado al tórax y en algunos
subtipos de LNH, la adición de radioterapia mejora la supervivencia y
disminuye las recurrencias locales.
En el carcinoma no microcítico de pulmón, la tasa de mejoría
con quimioterapia disminuye al 40% y la respuesta es más lenta. En
estos casos, la presencia de SVCS es un indicador de mal pronóstico,
y el tratamiento en la mayoría de los pacientes va a ir dirigido hacia la
paliación de los síntomas, y no a conseguir una remisión prolongada.
Por ello, la colocación de un stent endovascular o la administración
de radioterapia externa en pacientes no radiados previamente va a
permitir una mejoría más rápida.

6.3. Radioterapia
La mayoría de las neoplasias malignas que ocasionan el SVCS son
radiosensibles. La mejoría de los síntomas se inicia, generalmente,
en las primeras 72 horas de la administración del tratamiento, con
resolución de los mismos en las 2 primeras semanas en el 75% de
los casos. A pesar de ello, ese beneficio a menudo es temporal.
Cuando los síntomas son severos, la colocación de un stent en-
dovascular, seguido del tratamiento con radioterapia, consigue una
paliación más rápida de los mismos, pero hemos de tener en cuenta
que la administración va a dificultar determinar posteriormente la
histología del tumor.
84 A. Díaz Serrano

6.4. Colocación de un stent endovascular


Se coloca percutáneamente vía yugular interna, subclavia o fe-
moral, bajo anestesia. Produce un alivio rápido y completo de los
síntomas en las primeras 24-48 horas en el 75-100% de los pa-
cientes, como puente al tratamiento oncológico específico o como
tratamiento paliativo en pacientes no respondedores a la quimio
y/o radioterapia.
Dado que su colocación no va a interferir con el diagnóstico his-
tológico, es una opción útil en pacientes con síntomas severos que
requieren una intervención urgente. También debe ser considerado
en tumores poco sensibles al tratamiento específico con quimiotera-
pia o radioterapia, como el mesotelioma, y en trombosis asociadas
a catéteres.
Se describe un 3-7% de complicaciones, incluyendo infección,
embolismo pulmonar, migración del stent, hematoma en el punto de
inserción, sangrado y, raramente perforación o muerte.
La reoclusión puede ocurrir por trombosis o por crecimiento tu-
moral. Puede tratarse con trombolisis y/o colocación de un segundo
stent con tasas de éxito altas.
Se recomienda la anticoagulación o la antiagregación durante un
periodo corto de tiempo después de la colocación del stent, pero
existe controversia para recomendarla a largo plazo.

6.5. Tratamiento de las trombosis


En la trombosis asociada al catéter, el tratamiento es la anti-
coagulación y la retirada del catéter. Si persiste un estrechamiento
fibrótico está indicada la dilatación con balón o la colocación de
un stent.
En trombosis que ocurren como complicación de una estenosis de
la VCS de otra causa, la trombolisis farmacológica (urocinasa, estrepto-
cinasa o activador del plasminógeno tisular) dirigida mediante catéter,
reduce la longitud de la obstrucción, el número de stent requeridos y
el riesgo de embolización.

6.6. Cirugía
Raramente la realización de un by-pass quirúrgico es el tratamiento
de elección en paciente con SVCS de causa maligna, dada su alta
morbimortalidad y la existencia de mejores alternativas de tratamiento.
Una posible excepción es el timoma maligno y el carcinoma tímico,
resistentes a la quimiorradioterapia. La cirugía es, a menudo, llevada
a cabo en pacientes con causas benignas (granulomatosis, bocio re-
troesternal, aneurisma aórtico).

BIBLIOGRAFÍA
1. Yu JB, Wilson LD, Detterbeck FC. Superior vena cava syndrome - a
proposed classification system and algorithm for management. J Tho-
rac Oncol. 2008; 3(8): 811-4.
Síndrome de vena cava y superior 85

2. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Superior vena cava syndrome


mith malignant causes. N Engl J Med. 2007; 356: 1862-9.
3. Wan JF, Bezjak A. Superior vena cava syndrome. Emerg Med Clin N
Am. 2009; 27: 243-55.
4. McCurdy MT, Shanholtz CB. Oncologic emergencies. Crit Care Med.
2012; 40(7): 2212-3.
5. Nguyen NP, Borok TL, Welsh J, Vinh-Hung V. Safety and effectiveness
of vascular endoprosthesis for malignant superior vena cava syndrome.
Thorax. 2009; 64: 174-8.
9
Síndrome de lisis tumoral
C.G. Muñoz Sánchez-Miguel

1. INTRODUCCIÓN
El síndrome de lisis tumoral (SLT) es un conjunto de alteracio-
nes metabólicas e iónicas que pueden ser observadas durante la
destrucción incontrolada de las células tumorales. Altos índices de
proliferación y de recambio celular pueden llevar a cabo a hiperfos-
tatemia, hipocalcemia, hiperpotasemia e hiperuricemia. Dentro de
las complicaciones potenciales de la liberación masiva del contenido
intracelular de las células tumorales en el paciente se incluyen las
crisis convulsivas, el fracaso renal agudo y las arritmias cardiacas.

2. FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Las neoplasias con alto índice proliferativo, gran carga tumoral y
alta sensibilidad al tratamiento, al emplear citotóxicos, anticuerpos
citolíticos, radioterapia o incluso el tratamiento con glucocorticoides,
se desencadena una rápida lisis de células tumorales. Se produce
una liberación masiva de los contenidos intracelulares a la circulación
sanguínea (potasio, fosfato, ácidos nucleicos).
Esto puede llevar a hiperpotasemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia
secundaria, hiperuricemia e insuficiencia renal aguda (altos niveles de
fosfatos y ácido úrico aumentan el daño renal, dada la precipitación
de cristales de fosfato cálcico y ácido úrico en los túbulos renales).

2.1. Hiperuricemia
Es consecuencia del catabolismo de los ácidos nucleicos puríni-
cos a hipoxantina/xantina y, posteriormente, a ácido úrico, vía enzima
xantina oxidasa. El ácido úrico es poco soluble en agua, especialmente
en los túbulos renales distales y sistema colector de las nefronas.
La sobreproducción y la excesiva excreción de ácido úrico en el SLT
hacen que precipite en los túbulos renales.

2.2. Hiperfosfatemia
La concentración de fósforo en las células malignas es 4 veces
mayor que en las células normales. Por lo tanto, en el SLT, al liberarse
el contenido de las células tumorales al torrente sanguíneo, se pro-
duce hiperfosfatemia e hipocalcemia secundaria. Cuando al producto
calcio-fosfato sobrepasa la cifra de 60 mg2/dl2 aumenta el riesgo de
que el fosfato cálcico precipite en los túbulos renales, lo que lleva a
88 C.G. Muñoz Sánchez-Miguel

insuficiencia renal aguda. Además, si precipita en el corazón, pude


producir arritmias cardiacas.
Dado la amplia utilización de fármacos hipouricemiantes, los de-
pósitos de fosfato cálcico se han convertido en la causa fundamental
de fracaso renal agudo en pacientes con SLT.

2.3. Hiperpotasemia
Se produce por liberación directa del citosol al torrente sanguíneo.

2.4. Hipocalcemia
Alteración secundaria a la hiperfosfatemia, para mantener cons-
tante el producto fosfocálcico.

2.5. Xantinuria
El alopurinol bloquea el catabolismo de la hipoxantina y xantina a
ácido úrico, produciendo un aumento de estos metabolitos. La xantina
es mucho menos soluble en agua que al ácido úrico. Así, los pacientes
con SLT que están recibiendo alopurinol tienen riesgo de nefropatía
por xantina o litiasis.
En cambio, la rasburicasa (enzima urato-oxidasa recombinante)
produce la degradación del ácido úrico en alatoina, mucho más hi-
drosoluble.

3. CLÍNICA
Los síntomas del SLT están asociados a las diferentes alteraciones
metabólicas: náusea, vómitos, diarrea, anorexia, letargia, hematuria,
insuficiencia cardiaca, arritmias cardiacas, crisis convulsivas, espasmos
musculares, tetania, sincopes e, incluso, muerte súbita.
Pueden ocurrir cólicos renoureterales si se producen litiasis renales.
El sedimento urinario muestra los cristales de ácido úrico o de urato.

4. DIAGNÓSTICO
Cairo y Bishop propusieron criterios clínicos (SLTC) y de laborato-
rio (SLTL) para el diagnóstico de SLT. Para determinar el diagnóstico
de SLTL es necesario al menos 2 criterios de laboratorio que deben
estar presentes 3 días antes de empezar el tratamiento hasta 7 días
después (Tabla 1). Un diagnóstico de SLTC consiste en un síntoma más
2 criterios de laboratorio. Dentro del SLTC los pacientes se clasifican
en función de la gravedad (Tabla 2).

5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO


La sospecha de SLT debiera siempre existir en pacientes onco-
lógicos con factores de riesgo presentes, ya que la principal arma
terapéutica es la prevención.
En la tabla 3 se detallan los factores de riesgo de desarrollar SLT,
se pueden dividir en 2 grandes grupos: dependientes del tumor (his-
tología, sensibilidad a quimioterapia, afectación o carga tumoral) o
Síndrome de lisis tumoral 89

Tabla 1. Criterios diagnósticos de SLT según Cairo-Bishop


Criterios de laboratorio:
• Ácido úrico ≥ 8,0 mg/dl o incremento del 25% sobre el basal
• Fósforo ≥ 4,5 mg/dl o incremento del 25% sobre el basal
• Potasio ≥ 6,0 mEq/L o incremento del 25% sobre el basal
• Calcio corregido ≤ 7 mg/dl o incremento del 25% sobre el basal
Criterios clínicos:
• Creatinina ≥ 1,5 veces el límite superior de normalidad
• Arritmia cardiaca por muerte súbita
• Crisis convulsiva
Modificada de Cairo MS, Bishop M. Br J Haematol. 2004; 127: 3-11.

Tabla 2. Graduación de SLTC


Grado 0 I II III IV
SLTL – + + + +
Creatinina <1,5 1,5 >1,5-3,0 >3,0-6,0 >6,0
Arritmias No No Tratamiento Desfibrilación Síncope
cardiacas intervención médico Shock
Convulsiones – – Breves Alteración Status
Infrecuentes nivel convulsivo
conciencia
Modificada de Cairo MS, Bishop M. Br J Haematol. 2004; 127: 3-11.

Tabla 3. Factores de riesgo de SLT


Característica Factor de riesgo
Linfoma de Burkitt
Linfoma linfoblástico
Tipo tumoral LBDCG
LLA
Tumores de rápida proliferación, muy quimiosensibles
Enfermedad “Bulky” (>10 cm)
Carga tumoral/ extensión
LDH elevada (>2 × LAN)
de la enfermedad
Leucocitos elevados (>25,000/μL)
Insuficiencia renal previa
Función renal
Oliguria
Ácido úrico Ácido úrico basal >7,5 mg/dl
LBDCG: linfoma B difuso de célula grande; LLA: leucemia linfoblástica aguda; LDH: lactato
deshidrogenasa; LAN: límite alto de la normalidad.
90 C.G. Muñoz Sánchez-Miguel

Tabla 4. Estratificación en función del tipo de neoplasia


Riesgo
Tipo de neoplasia Alto Intermedio Bajo
LNH Linfoma de Burkitt LBDCG LNH indolente
Leucocitos Leucocitos Leucocitos
LLA
≥ 100.000/μL 50.000-100.000/μL ≤ 50.000/μL
Leucocitos Leucocitos Leucocitos
LMA
≥ 50.000/ μL 10.000-50.000/μL ≤ 10.000/μL
Leucocitos Leucocitos
LLC 10.000-100.000/μL, ≤ 10.000/μL
tto. fludarabina
Otras neoplasias Rápida proliferación, Resto de
malignas muy quimiosensible pacientes
hematológicas y
tumores sólidos
LNH: linfoma no Hodking; LLA: leucemia linfoblástica aguda; LMA: leucemia mieloide aguda;
LBDCG: linfoma B difuso de célula grande; tto.: tratamiento. Modificada de Cavagnaro F. Rev
Chil Pediatr. 2011; 82(4): 344-50.

dependientes del paciente (comorbilidad, insuficiencia renal, hiperu-


ricemia previa,…).
En la tabla 4 se recogen los grupos de riesgo de los pacientes para
desarrollar SLT, según el tipo de neoplasia o el recuento leucocitario.
Hay que tener en cuenta que pacientes con neoplasias sólidas, a priori
considerados de bajo riesgo, si presentan factores añadidos previos
como afectación bulky, alto índice de proliferación, insuficiencia renal
u ocupación medular, se considerarán de alto riesgo (Tabla 3) También
hay que destacar que, aunque es infrecuente, también puede desa-
rrollase SLT de manera espontánea.

6. PREVENCIÓN
• Pacientes riesgo bajo: observación.
• Pacientes riesgo intermedio: el objetivo es inhibir la formación
de ácido úrico, favorecer su degradación y aumentar su excreción
renal:
A. Monitorización basal y cada 12-24 horas hasta 24-48 horas tras
finalización de tratamiento: hemograma, electrolitos, LDH, fun-
ción renal, electrocardiograma, pH urinario.
B. Hidratación intravenosa agresiva:
– 24 horas previo al inicio de la quimioterapia y mantenerla 48
horas tras su finalización.
– Evaluar previamente el riesgo de sobrecarga de volumen e in-
suficiencia cardiaca congestiva en pacientes cardiópatas o con
enfermedad renal avanzada.
Síndrome de lisis tumoral 91

– Dosis: 2-3 L/m2/día suero glucosalino (3/4 glucosa 5% +1/4 SSF


o,9%). No añadir potasio ni fosfatos.
– La diuresis debe lograr un flujo ≥ a 100 ml/m2/hora con una
densidad urinaria ≤ 1.010.
– Añadir diuréticos (manitol y/o furosemida) para lograr esta diu-
resis si es necesario.
C. Alcalinización de la orina:
– Se añade bicarbonato sódico 1 M, 40 mEq/L de la solución
previa.
– Conseguir pH urinarios >7.
– Medida controvertida: la alcalinización excesiva puede favorecer
el depósito de fosfato cálcico y, en presencia de hiperfosfatemia,
el pH no debería ser superior a 7,5.
D. Alopurinol:
– Inhibidor competitivo de la xantina oxidasa, enzima que meta-
boliza las purinas hacia ácido úrico.
– Dosis: 300 mg/d por vía oral.
– Iniciarse 1 o 2 días antes de comenzar el tratamiento y mante-
nerlo hasta 2-4 días después de la finalización de este.
– Inconvenientes:
1. Solo actúa sobre la formación de nuevo ácido úrico, no sobre
la hiperuricemia ya existente.
2. Su uso puede precipitar hiperxantinuria, la cual también pude
causar obstrucción intratubular.
3. Al ser un inhibidor de la xantina oxidasa, el alopurinol dismi-
nuye la depuración de otras drogas que usan esta vía meta-
bólica (p. ej., 6-mercaptopurina) requiriendo reducción en su
dosificación.
4. Puede producir reacciones alérgicas.
E. Rasburicasa:
– Urato-oxiadasa recombiante. Degrada el ácido úrico a alantoína,
metabolito 5-10 veces más soluble en orina. No se acumula
xantina.
– Se puede utilizar en vez de alopurinol, especialmente en aque-
llos pacientes con insuficiencia renal previa o hiperuricemia
persistente a pesar de alopurinol.
– No necesita alcalinización orina.
– Dosis: 0,2 mg/kg/día i.v. hasta normalización niveles ácido úrico.
– No requiere ajustes en insuficiencia renal aguda.
– Inconvenientes:
1. Alto precio.
2. Riesgo de desencadenar una hemólisis masiva en pacientes
con déficit de G6PD.
3. Riesgo potencial de una reacción alérgica severa por ser un
producto biológico.
• Pacientes con riesgo alto: mismas recomendaciones que pa-
cientes con riesgo intermedio y, además:
92 C.G. Muñoz Sánchez-Miguel

– Se debe utilizar rasburicasa en vez de alopurinol.


– Monitorizar de forma más estricta los electrolitos, creatinina,
ácido úrico y pH urinario (6-8 horas).
– Valorar ingreso en UVI y avisar al Servicio de Nefrología para
valoración de terapia renal sustitutiva si se establece SLT.

7. MANEJO DEL SLT ESTABLECIDO


A. Monitorización analítica basal y cada 4-6 horas, mínimo 72 horas y
hasta 24-48 horas tras corregirse cada 12-24 horas: hemograma,
electrolitos, LDH, función renal, electrocardiograma, pH urinario,
función hepática.
B. Monitorización cardiaca. Considerar ingreso en unidad de cuidados
intensivos.
C. En tumores diseminados o afectación abdómino-pélvica, realizar
prueba de imagen abdominal para descartar uropatía obstructiva.
D. Mismas medidas hidratación i.v. y utilización de rasburicasa i.v.
como en profilaxis en pacientes de riesgo elevado.
E. Hiperpotasemia:
1. Si K+ 5,5-6 mEq/L, función renal adecuada, asintomático:
• Resinas de intercambio iónico (resincalcio):
– Vía oral: 15-30 g (3-6 cucharadas) disueltas en agua/6-8 h.
– Enema (si existe íleo o la v.o. es imposible): 50 g (10 cucha-
radas), diluidos en 250 ml de agua y 125 ml de lactulosa
(Duphalac® solución) reteniéndolo 30-60 min (con ayuda de
sonda urinaria de foley rectal, inflando el balón) y repitiendo
c/4-6 h según evolución.
2. Si K+>6 mEq/L, alteración de función renal, sintomático:
• 500 cc suero glucosado 20% + 16 unidades de insulina rá-
pida a pasar en 15-30 min. Se puede repetir en 15-30 min.
• Bicarbonato sódico (solo si acidosis metabólica) 50 mEq de
solución 1M (50 cc) a pasar en 30 min.
• Salbutamol (Ventolin®):
– Nebulizados: 2-4 cc al 0,5% diluidos en al menos 5 ml SSF.
– Endovenoso o subcutáneo (más segura esta última vía): 1
ampolla (0,5 mg) (+ 100 ml de SF o SG 5%, a pasar en 20
minutos si es i.v.).
• Gluconato cálcico 10 ml al 10% en 3 minutos i.v. y con monito-
rización cardiaca. Sus efectos tardan pocos minutos en aparecer
y su duración es breve (30-60 minutos). Podemos repetir la
misma dosis si no observamos cambios en el ECG pasados 5
a 10 minutos. No mezclar nunca con bicarbonato sódico (por
riesgo de precipitación) ni con digoxina.
F. Hiperfosfatemia:
• Suspender aportes de fosfatos, hidratación i.v.
• Quelantes de fosfato:
– Hidróxido de aluminio (50 a 150 mg/kg/día, dividido c/6 h.
Limitar su uso a 48 horas para evitar toxicidad por aluminio).
Síndrome de lisis tumoral 93

Factores de riesgo del paciente

Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto

Observación Hidratación i.v. Hidratación i.v.


Alopurinol o Rasburicasa
rasburicasa Control analíticos
Control analítico 6 horas
12-24 horas

Síndrome de lisis tumoral

Hidratación i.v.
Rasburicasa
Monitorización cardiaca
Control analítico 4-6 horas
Valorar UVI/diálisis

Figura 1. Algoritmo de prevención y manejo del SLT. (Modificada de Ca-


vagnaro F. Rev Chil Pediatr. 2011; 82(4): 344-50).

– Sevelamer (20 a 40 ml/kg/dosis, máx. 800 mg, c/8 horas).


– No usar carbonato de calcio en pacientes con calcemia normal
a alta riesgo de elevar el producto calcio x fósforo y precipitar
cristales de fosfato cálcico.
G. Hipocalcemia:
– No debe ser corregida agresivamente si es asintomática.
– Gluconato de calcio intravenoso administrado lentamente y
con monitoreo ECG si sintomática.
E. Terapia renal sustitutiva
Si existe insuficiencia renal aguda, no mejora con furosemida i.v.,
hidratación intensiva y se descarta uropatía obstructiva, conside-
rar hemodiálisis de forma aguda si: potasio >7 mEq/L; hipocalce-
mia e hiponatremia sintomáticas; fósforo >10 mg/dl; ácido úrico
>10 mg/dl; creatinina >10 mg/dl; HTA grave que no responde al
tratamiento o datos de sobrecarga de volumen sintomática.

BIBLIOGRAFíA
1. Mughal TI, Ejaz AA, Foringer JR, et al. An integrated clinical approach for
the identification, prevention, and treatment of tumor lysis syndrome.
Cancer Treat Rev. 2010; 36: 164-76.
94 C.G. Muñoz Sánchez-Miguel

2. Cairo MS, Bishop M. Tumour lysis syndrome: new therapeutic strate-


gies and classification. Br J Haematol. 2004; 127: 3-11.
3. Coiffier B, Altman A, Pui CH, et al. Guidelines for the management of
pediatric and adult tumor lysis syndrome: an evidence-based review.
J Clin Oncol. 2008; 26: 2767-78.
4. Howard SC, Jones DP, Pui C. The tumor lysis syndrome. N Engl J Med.
2011; 364: 1844-54.
5. Cairo MS, Coiffier B, Reiter A, et al. TLS Expert Panel. Recommenda-
tions for the evaluation of risk and prophylaxis of tumour lysis syndro-
me (TLS) in adults and children with malignant diseases: an expert TLS
panel consensus. Br J Haematol. 2010; 149: 578-86.
6. Rostom AY, El-Hussainy G, Kandil A, et al. Tumor lysis syndrome fo-
llowing hemi-body irradiation for metastatic breast cancer. Ann Oncol.
2000; 11: 1349-51.
7. Cavagnaro F. Síndrome de lisis tumoral en pediatría. Rev Chil Pediatr.
2011; 82 (4): 344-50.
10
Fiebre en el paciente oncológico
J.A. Núñez Sobrino

1. INCIDENCIA, MORBILIDAD, MORTALIDAD Y PATÓGENOS


IMPLICADOS
A pesar de los avances en la prevención y tratamiento, la infección
sigue siendo una causa frecuente de morbimortalidad en pacientes
oncológicos, así como el incremento del número de patógenos impli-
cados y la resistencia a antibioterapia habitual, hacen de este capítulo
un importante problema en el manejo de estos pacientes.
Factores relacionados con la propia enfermedad, con los trata-
mientos administrados o con manipulaciones iatrogénicas sobre los
pacientes (colocación de accesos venosos centrales, nefrostomías,
prótesis biliares, etc.) provocan una especial predisposición de estos
a las infecciones.
La neutropenia, su intensidad, duración y velocidad de instauración
es el factor de riesgo único más importante para la infección, por lo
que nos centraremos en este capítulo en el diagnóstico, manejo y
tratamiento, tanto ambulatorio como hospitalario de pacientes con
fiebre y neutropenia (recuento menor de 500 neutrófilos/mm).
Las tasas de mortalidad en pacientes con neutropenia febril han
disminuido pero aún presentan valores significativos en torno al 5%
en pacientes con tumores sólidos, siendo hasta el 11% en algunos
tumores hematológicos o procedimientos con auto o, especialmente,
en alotrasplante.
El pronóstico es peor en pacientes con bacteriemia confirmada por
hemocultivos, con tasas de mortalidad del 18% en Gram negativos
y 5% en Gram positivos.
La mortalidad varía de acuerdo con el índice pronóstico de MASCC,
siendo menos del 3% si el índice de MASCC es mayor de 21, pero
llegando hasta el 36% con un índice menor de 15.
En la mayoría de los casos no se encuentra el agente causal en
la neutropenia febril, más aún en pacientes que han recibido trata-
miento con antibióticos profilácticos o si son portadores de un catéter
venoso central.
Es importante destacar que, según el centro sanitario, tendrán
un patrón causal de infección por lo que el uso de las distintas guías
de actuación en pacientes con neutropenia febril deben ser comple-
mentadas con la información epidemiológica de cada centro sanitario
o región.
96 J.A. Núñez Sobrino

Tabla 1.
Fiebre y
Riesgo global Enfermedad riesgo de Profilaxis
de infección Tratamiento neutropenia antimicrobiana
Bajo Tratamiento estándar Bajo Bacteriana: no fúngica:
para la mayoría de no
tumores sólidos Viral: no salvo episodio
Riesgo de neutropenia de HSV
menor de 7 días
Intermedio Trasplante autólogo Alto Bacteriana: considerar
Mieloma múltiple profilaxis con quinolona
LLC Fúngica: considerar
Análogos de purinas fluconazol durante
Neutropenia 7-10 días neutropenia o previo a
mucositis
Alto Trasplante alogénico Alto Bacteriana: considerar
Leucemia aguda quinolona
Tratamiento Fúngica: según riesgo
alemtuzumab Viral: durante periodo de
Neutropenia mayor de neutropenia
10 días

En las últimas décadas el patrón agente causal de infección ha cam-


biado en pacientes con neutropenia febril, siendo la más común hace
20-30 años infección por agentes Gram negativos, y en la actualidad
son los Gram positivos (de los cultivos que resultan positivos más del
70% son por gérmenes Gram positivos), si bien la potencial peligrosidad
para desarrollar un shock séptico recae sobre todo en bacterias Gram
negativas, como Pseudomonas areuginosa, por lo que este agente debe
cubrise de forma empírica en todo al paciente con neutropenia febril.
Cabe destacar el aumento de resistencias bacterianas a la anti-
bioterapia, tanto las bacterias productoras de beta-lactamasas, en-
terococos vancomicín resistentes, Staphylococcus aureus meticilín
resistentes, así como el aumento de infecciones de Candida fluconazol
resistentes (Candida krusei y Candida glabrata).

2. Neutropenia febril. Definición. Manejo inicial


Definida como elevación de la temperatura de 38,3°C de manera
aislada en una ocasión o tres tomas de 38°C dentro de un periodo de
24 horas y separadas por al menos 1 hora de diferencia en paciente
con recuento de neutrófilos igual o menor a 500 mm (o con menos
de 1.000 mm de instauración brusca o si se espera que descienda
por debajo de 500/mm).
En la evaluación de neutropenia febril debe realizarse anamnesis
y exploración física cuidadosas por órganos y aparatos, así como co-
Fiebre en el paciente oncológico 97

Temperatura 38,5 y neutrófilos 500

Cálculo índice MASCC

Alto Bajo

Ingreso. Tratamiento antibiótico Tratamiento ambulatorio.


i.v. amplio espectro Antibiótico oral

Figura 1. Manejo inicial en neutropenia febril.

nocimiento de procesos infecciosos anteriores, duración y velocidad


de instauración de la neutropenia y tratamientos con corticoides o
antibioterapia profiláctica, es necesaria para seleccionar el régimen
más óptimo de antibioterapia empírica.
Se debe tener especial atención a la presencia de mucositis,
palpación de senos paranasales, presencia de lesiones cutáneas y
exploración de zonas de inserción de catéteres, zona perineal y pe-
rianal, así como comprobar si existen cultivos anteriores con agentes
resistentes a antibioterapia habitual para guiar la terapia.
Cabe destacar que en muchas ocasiones los pacientes con neu-
tropenia febril no presentas síntomas ni signos de infección, sobre
todo en aquellos que utilizan como tratamiento basal corticoterapia
sistémica.
Se realizarán analítica básica, con hemocultivos, radiografía del
tórax, urocultivo y muestras dirigidas según la sospecha clínica de
infección.

3. Grupos de riesgo
La determinación del riesgo se debe realizar como parte de la
evaluación inicial. Permite determinar la probabilidad de complicaciones
serias y de mortalidad durante el episodio febril y definir el tratamiento
empírico inicial. Los pacientes pueden ser categorizados en alto o
bajo riesgo con reglas y escalas clínicas validadas prospectivamente,
como el modelo desarrollado por MASCC (Multinational Association
for Supportive Care).
Los pacientes de alto riesgo deben ser hospitalizados y tratados
con antibioterapia empírica de amplio espectro intravenosa que cubra
Pseudomonas areuginosa.
Los pacientes de bajo riesgo pueden ser inicialmente tratados
con terapia oral ambulatoria, o bien inicialmente manejarse de forma
hospitalaria con tratamiento i.v. y secuencialmente pasar a vía oral si
presentan buena evolución en 48 horas.
98 J.A. Núñez Sobrino

Tabla 2. Sistema de puntuación de estratificación de riesgo MASCC


Características Puntuación
Extensión de la enfermedad
–  Asintomático o leve 5
–  Síntomas moderados 3
–  Síntomas severos 0
No hipotensión (sistólica) 90 5
No EPOC 4
Tumor sólido sin infección fúngica 4
Ausencia de deshidratación 3
Paciente ambulatorio 3
Edad menor de 60 años 2
Score mayor o igual a 21 Bajo riesgo

4. TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL. PACIENTES DE BAJO


RIESGO

4.1. Tratamiento oral


En algunos pacientes catalogados de bajo riesgo en la evaluación
inicial del paciente con neutropenia febril pueden ser tratados con
tratamiento ambulatorio oral. Son aquellos hemodinámicamente esta-
bles, sin datos de fallo orgánico, sin insuficiencia respiratoria sin datos
locales de infección (en aquellos que sean portadores de dispositivos
como nefrostomías, catéteres venosos centrales).
En estos pacientes el uso de una quinolona (ciprofloxacino) más
amoxicilina clavulánico es el régimen de elección.
Pacientes que se han manejado de forma hospitalaria con tratamien-
to antibiótico i.v., si presentan buena evolución clínica estando afebriles a
las 48 horas, se puede de forma segura la rotación a tratamiento vía oral.
Es necesario en los pacientes que se manejen de forma ambula-
toria un estrecho control clínico, analítico en las consultas externas de
oncología cada 48 horas, así como asegurarnos la buena adherencia
al tratamiento y explicar de forma exhaustiva los potenciales riesgos
y complicaciones para que puedan acudir al centro hospitalario de
urgencias si hay un empeoramiento clínico en menos de una hora.

5. TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL. PACIENTES DE ALTO


RIESGO

5.1. Elección del tratamiento antibiótico i.v.


Es crucial para la elección de la terapia empírica inicial el conoci-
miento epidemiológico del área de salud para cubrir MRSA o bacterias
Gram-negativas resistentes si fuera necesario.
Fiebre en el paciente oncológico 99

Revisión del tratamiento a las 48 h

Afebril. Más 500 neutrófilos Persiste febril

Bajo riesgo Alto riesgo Estable. Inestable.


Continuar tto. Cambio tto.

Cambio a Patógeno no Patógeno


tto. oral identificado. identificado.
Suspender Tto. específico
aminoglucósido

Figura 2. Evaluación de la respuesta y seguimiento de la terapia.

El tratamiento estándar es el uso en monoterapia de carbape-


nem, cefalosporinas o penicilinas con actividad antipseudomonas (se
descarta ceftazidima en monoterapia por su baja eficacia para cubrir
bacterias Gram positivas).
En pacientes clínicamente inestables, con shock séptico, distrés
respiratorio, historia previa de colonización por Pseudomonas areu-
ginosa, la combinación de un betalactámico antipseudomona con un
aminoglucósido es de elección.
En pacientes con riesgo elevado de infección por agentes Gram
positivos, clínica de infección asociada al catéter, colonización por
neumococo resistente a penicilina o SAMr, hemocultivos positivos
para gram positivos antes de su identificación final de la bacteria y
antibiograma, hipotensión o shock séptico sin patógeno identificado o
mucositis severa o profilaxis con quinolonas o trimetroprim/sulfame-
toxazol, se añade al esquema inicial anterior el uso de un glucopéptido
(vancomicina) i.v.
En infecciones causadas por organismos resistentes a vancomi-
cina se recomienda el uso de linezolid.

5.2. Situaciones específicas


Aparte del tratamiento estándar antes mencionado, hay situacio-
nes en la práctica clínica habitual que requieren la valoración de un
régimen específico.
a) Pacientes con catéter venoso central. Si se sospecha infección
del catéter, se han de realizar cultivos del catéter y vía periférica
para medir el DTTP, diferencia en tiempo entre la positividad entre
el cultivo del catéter y vía periférica. Un DTTP mayor o igual a 2
100 J.A. Núñez Sobrino

horas el altamente sensible y específico de infección secundaria


al catéter.
Si el paciente se mantiene estable se debe conservar el catéter
hasta tener evidencia microbiológica de la infección. Se usará
vancomicina para cubrir patógenos gram positivos.
Si se aísla un Staphylococcus coagulasa-negativo, se puede in-
tentar mantener el catéter con el tratamiento dirigido.
Se retirará el catéter si hay signos de infección local, bacteriemia
o fiebre persistente a pesar de tratamiento adecuado, y si hay
infección por micobacterias atípicas, candidemia o infección por
Staphylococcus aureus.
b) Neumonía. Si se diagnostica de neumonía (pruebas radiológicas),
al tratamiento convencional, hay que añadir antibióticos que cubran
organismos atípicos, como Legionella y Mycoplasma, añadiendo
tratamiento con macrólidos o quinolonas.
Consideración especial merece la infección por Pneumocystis
jerovecii, debiendo tenerse en cuenta en pacientes con insufi-
ciencia respiratoria progresiva e infiltrado intersticial bilateral en
la radiología del tórax. Son factores predisponentes el tratamiento
con corticoterapia crónica, uso de terapia inmunosupresora en
trasplante de órgano y exposición a análogos de purina. El trata-
miento de elección es altas dosis de cotrimoxazol.
c) Celulitis. Añadir vancomicina al tratamiento para cubrir patógenos
de la piel.
d) Sepsis de origen abdominal o pélvica. Uso de metronidazol
añadido al tratamiento estándar debe ser valorado.
e) Diarrea. Realizar cultivos para detectar posible infección asociada a
Clostridium difficile y tratamiento con metronidazol si se sospecha.
f) Candidiasis. Aquellos con neutropenias prolongadas (más de 7
días), tienen mayor riesgo de candidemia. Los cultivos a veces
tardan días en ser positivos, por lo que aquellos pacientes que no
responden al tratamiento con antibioterapia de amplio espectro
después de 3-7 días, con persistencia de fiebre y neutropenia
debe realizar TAC del tórax de alta resolución incluyendo hígado
y bazo, así como iniciar tratamiento antifúngico empírico.
Como tratamiento de primera línea, se puede usar anfotericina B
liposomal, una equinocandina como caspofungina si el paciente ha
estado expuesto a un azol o si hay conocimiento de colonización
por una Candida no albicans.
Si el paciente tiene bajo riesgo de aspergilosis invasiva, o no ha
recibido azol previo, se puede usar fluconazol como primera op-
ción.
El tratamiento deberá completarse hasta resolución de la neutro-
penia o hasta 14 días en pacientes en los que se ha demostrado
una infección fúngica.
g) Sospecha de infección viral/lesiones vesiculares.Tras la toma
de muestras microbiológicas apropiadas, se puede iniciar trata-
Fiebre en el paciente oncológico 101

miento empírico con aciclovir. Si hubiera riesgos de infección por


citomegalovirus se cambiará por ganciclovir.
h) Sospecha de meningitis o encefalitis. Se realizará punción
lumbar. Se cubrirá la meningitis bacteriana con ampicilina (cubrir
listeria) más ceftazidima o meropenem. Sospecha de encefalitis
viral se cubrirá con dosis altas de aciclovir.

6. SEGUIMIENTO Y DURACIÓN DE LA TERAPIA


El seguimiento clínico dependerá de la severidad del cuadro clínico,
indicándose exploración clínica diaria, control analítico diario hasta que
el paciente esté afebril y la cifra de neutrófilos supere los 0,5 × 109/L.
a) Si se encuentra afebril y la cifra supera los 500 neutrófilos a las
48 horas.
– Criterios de bajo riesgo y no causa encontrada de infección
rotación a antibioterapia vía oral (como se ha indicado en el
capítulo anterior).
– Criterios alto riesgo y no causa encontrada: si se ha utilizado
tratamiento combinado, desescalar a monoterapia con carbape-
nem o penicilina antipseudomonas.
b) Tras 48 horas persiste febril.
– Clinicamente estable: continuar con tratamiento empírico inicial.
– Inestabilidad clínica: rotación de tratamiento antibacteriano a un
carbapenem y aumento de la cobertura empírica antibacteriana,
añadiendo glucopéptido al tratamiento inicial.
Se establecerá en estos pacientes colaboración estrecha con la
Unidad de Infecciosas de cada centro y/ o médicos intensivistas.
Se valorará realización de pruebas de imagen (CT tórax-abdomen)
así como se establecerá la sospecha de infección fúngica, levaduras
o, formación de abscesos.
Si la fiebre dura más de 4-6 días se iniciará tratamiento antifúngico
empírico como se ha indicado en apartados anteriores.

7. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO


Si el paciente se queda afebril durante 48 horas, ha recuperado
cifras de neutrófilos a más de 500 mm/L, se encuentra asintomático
y todos los cultivos microbiológicos son negativos, habiendo cumpli-
do al menos 5-7 días de tratamiento, se suspenderá el tratamiento
antibiótico.
Si el paciente se mantiene febril a pesar de la recuperación de
neutrófilos, habiendo cumplido ciclo antibiótico adecuado, será valo-
rado por Unidad hospitalaria de infecciosas y se considera el inicio de
tratamiento antifúngico con las exploraciones dirigidas según se ha
comentado en capítulos anteriores.

BIBLIOGRAFÍA
1. Klatersky J, Paesmans M, Rubenstein EG et al. The Multinational Asso-
ciation for Supportive Care in Cancer risk index: a multinational scoring
102 J.A. Núñez Sobrino

system form identifiying low-risk febrile neutropenic cancer patients.


J Clin Oncol. 2000; 18: 3038-51.
2. Feld R. Bloostream infections in cancer patients weith febrile neutro-
penia. Int J Antimicrob Agents. 2008; 16: 485-91.
3. Cullen M, Steven N, Billingham L et al. Antibacterial prophylaxis after
chemotherapy for solid tumors and lymphomas. N Engl J Med. 2005;
353: 988-98.
4. Seifert H, Cornely O, et al. Bllodstream infection in neutropenic cancer
patients related to nontunnelled catheters deteminad by quiantitative
blood cultures, diferential time to positivity and molecular epidemio-
logical typing with pulsed-field gel electrophoresis. J Clin Microbiol.
2003; 41: 118-23.
5. Vidal L, Paul M, Ben Dor I et al. Oral versus intravenous antibiotic treat-
ment for febrile neutropenia in cancer patients. Cochreane Database
Syst Rev 2004 (issue 4): CD003992.
6. Freifel A, Marchigiani D, Walsh T et al. A double-blind comparison of
empirical oral and intravenous antibiotic therapy for low-risk febrile
patients with neutropenia during cancer chemotherapy. N Engl J Med.
1999; 341: 305-11.
7. Innes HE, Smith DB et al. Oral antibiotics with early hospital discharge
compared with in-patient intravenous antibiotics for low-risk febrile
neutropenia in patients with cancer: a prospective randomized con-
trolled single centre study. Br J Cancer. 2003; 89: 43-9.
8. Kamana M, Escalante C, Mullen CA et al. Bacterial infections in low-
risk, febrile neutropenic patients. Cancer. 2005; 104: 422-6.
9. Kibbler CC, Prentice HG. Pathogen shift in febrile neutropenia. Curr
Opin Infect Dis. 2009; 12: 351-4.
10. Ruping MJ, Vehreschild JJ, Cornely OA. Patients at high risk of invasive
fungal infections. When and how to treat. Drugs. 2008; 68: 1941-62.
11
Complicaciones asociadas a catéteres
venosos centrales en el paciente oncológico
A. Rodríguez Garzotto, M. Blázquez Arrollo

1. Introducción
Las infecciones por catéter intravascular comprenden una serie
de entidades que oscilan entre la flebitis de vena periférica o la infec-
ción del punto de entrada del CIV y la bacteriemia asociada al catéter
intravascular (BAC) y sus posibles complicaciones (trombosis séptica,
endocarditis o metástasis sépticas a distancia). Es una complicación
frecuente del paciente oncológico debido a la manipulación continua
de los accesos venosos debido a los tratamientos citotóxicos. En este
capítulo se revisaran principalmente las complicaciones de catéteres
venosos centrales.

2. Tipos de dispositivos
Los catéteres venosos centrales pueden ser insertados por vía
percutánea o quirúrgica.

3. Complicaciones
Numerosas complicaciones están asociadas a la colocación del
catéter venoso central (CVC). Las más comunes se enumeran en la
tabla 1 y los factores de riesgo, en la tabla 2.

No tunelizados
(Arrow)

Inserción central:
V. yugular I, subclavia, Tunelizados
femoral (Hickman)

CVC
Reservorios
Inserción periférica: implantables (PAC)
V. basílica, cefálica,
braquial. PICC

Figura 1.
104 A. Rodríguez Garzotto, M. Blázquez Arrollo

Tabla 1. Complicaciones CVC


Agudas Tardías
• Sangrado • Infección
•P  unción arterial • T rombosis venosa, embolia pulmonar
• Arritmia •M  igración del catéter
• E mbolia gaseosa • E mbolización por catéter
• L esión del conducto torácico •P  erforación del miocardio
•M  ala posición del catéter • L esión neural
•N  eumotórax o hemotórax

Tabla 2. Factores de riesgo


Factores de riesgo Mecánicas Infecciosas
Dependientes del -Material (cloruro de -Catéter multilumen
catéter polivinilo y polipropileno
más trombogénicos)
-Diámetro del catéter/
diámetro vena
Dependientes del -Enfisema/EPOC -Tratamiento
paciente -Obesidad mórbida inmunosupresor
-Trombopenia/coagulopatía -Neutropenia
-Catéter previo en la misma -Neoplasias
zona -Ingreso en UCI
-Cirugía previa en la zona de -Nutricion parenteral
inserción -Shock
-Radioterapia en la zona de -Ventilación mecánica
inserción
-Fractura clavicular
(subclavia)
-Hipovolemia (> riesgo
embolia aérea)
Dependientes del -Neumotórax y hemotórax: -Femoral > yugular >
lugar > subclavia subclavia
Dependientes de la -Experiencia del médico -Tiempo de permanencia del
técnica cuidado encargado catéter de inserción
-Punciones múltiples -Medidas de asepsia
inadecuadas y
mantenimiento del catéter

4. Definición infección relacionada con CVC


• Infección relacionada con CVC (IR-CVC): es la colonización con
un crecimiento significativo de microorganismos en un cultivo
cuantitativo o semicuantitativo de la punta de un CVC, segmento
del catéter subcutáneo o del reservorio del catéter.
Complicaciones asociadas a catéteres venosos centrales en el paciente ... 105

• Flebitis: es el eritema, calor y dolor a lo largo de la vena cateteri-


zada.
• Infección del sitio de salida: exudado en el sitio de salida del catéter
con presencia de microorganismo con o sin circulación sanguínea
concomitante.
• Infección cavidad subcutánea de un dispositivo intravascular to-
talmente implantado: asociado con eritema y / o induración en el
bolsillo cutáneo con ruptura espontánea y supuración o necrosis
de la piel que lo recubre, con o sin bacteriemia concomitante.
El diagnóstico clínico se relaciona principalmente con sintomato-
logía como fiebre con o sin tiritona, inflamación o secreción purulenta
periférica al dispositivo intravascular.
El diagnóstico definitivo requiere que el mismo organismo crezca
a partir de al menos en un hemocultivo de sangre periférico y en el
cultivo de la punta del catéter (AI), o en dos muestras de sangre
(hemocultivos cuantitativos) o evidencia de positividad en el tiempo
diferencial (DTP) (A-II). Otra alternativa serían 2 cultivos de sangre
cuantitativos de muestras obtenidas a través de 2 lúmenes del catéter
en el que el recuento de colonias en la muestra de sangre extraída a
través de un lumen sea por lo menos 3 veces mayor que el recuento
de colonias para la sangre periférica.
El resultado positivo del cultivo semicuantitativo (115 ufc por
segmento de catéter ) o cuantitativo (1.102 ufc por segmento de
catéter), cultivos cuantitativos simultáneos de sangre con una relación
de 13:01 ufc/ml de sangre (catéter vs periférica sangre ); positividad
del tiempo diferencial (que es el crecimiento en un cultivo de sangre
obtenida a través de un catéter detectado por un sistema de cultivo
de sangre automatizado al menos 2 horas antes que un cultivo de
sangre periférica.
El método diagnóstico de referencia implica retirada y cultivo del
catéter.

5. Microbiología
El gran predominio de especies de Estafilococos, se deben a
constituyentes comunes de la flora de la piel. Los bacilos gramnega-
tivos pueden representar al menos el 20 por ciento de las infecciones
relacionadas con CVC (Tabla 3).
En pacientes con cáncer, además, se han aislado organismos
como K. pneumoniae, Pseudomonas, especies de Enterobacter, Se-
rratias, Acinetobacter y bacteriemia por Stenotrophomonas maltophilia.
Las bacteriemias causadas por bacilos gramnegativos multirresis-
tentes se han convertido en una preocupación importante debido al
aumento de las tasas de fracaso del tratamiento y la muerte.

5.1. Poblaciones especiales


Tienen una epidemiología diferente con respecto a la etiología
microbiana:
106 A. Rodríguez Garzotto, M. Blázquez Arrollo

TABLA 3.
• Estafilococos coagulasa-negativos - 31%
• Staphylococcus aureus - 20%
• Enterococos - 9%
• Candida sp - 9%
• Escherichia coli - 6%
• Klebsiella - 5%
• Pseudomonas - 4%
• Enterobacter - 4%
• Serratia - 2%
• Acinetobacter baumannii - 1%

• Pacientes quemados: Pseudomonas aeruginosa 16%.


• Pacientes con neoplasias, los patógenos gram-negativos predo-
minan, debido a la translocación de bacterias intestinales tras
alteración de las barreras mucosas.
• Pacientes en hemodiálisis, los organismos gram-positivos que
reflejan la flora de la piel.
• Niños menores de tres años mayor probabilidad de polimicrobiana
asociada al catéter.
• Bebés muy pequeños: Malassezia furfur, relacionado con la infu-
sión de lípidos intravenosos a pacientes con nutrición parenteral:
infecciones por hongos.
La confirmación microbiológica deberá ser establecida por los
resultados de los hemocultivos obtenidos antes de empezar con la
antibioterapia.

5.2. Tratamiento de la bacteriemia asociada a catéter

5.2.1. Retirada del catéter intravascular


• Catéter venoso periférico: deben retirarse siempre ante la sospe-
cha de BAC y mandar la punta para cultivo.
• Catéter venoso central: retirarlo si existen signos locales de su-
puración en el punto de inserción o el paciente presenta datos
de sepsis severa. Si se confirma microbiológicamente la BAC, se
debe retirar el CIV.
• Solo se podría intentar conservar el CIV y manejarlo con antibiote-
rapia sistémica y con sellado si se identifica SCN como causante
del episodio y no hay datos de bacteriemia persistente o compli-
caciones. En el resto de microorganismos causantes de BAC se
recomienda la retirada del catéter, especialmente en el caso de
S. aureus.
Complicaciones asociadas a catéteres venosos centrales en el paciente ... 107

5.2.2. Tratamiento antibiótico


• La vancomicina ha sido tradicionalmente el tratamiento empírico
de elección en la BAC debido a la alta incidencia de SCN y S.
aureus oxacilín resitente. Otra alternativa es daptomicina. No se
recomienda linezolid en el tratamiento empírico de BAC. En el
caso de bacteriemia por S. aureus sensible a cloxacilina sería este
último el tratamiento antiobiótico de elección.
• Se debería asociar cobertura para bacilos gram negativos -BGN-
(enterobacterias y P. aeruginosa tipo carbapenémicos/piperacili-
na-tazobactam en función del grado de inmunosupresión y seve-
ridad de la infección (neutropenia, sepsis).
• Se debería asociar cobertura antifúngica como fluconazol/candina/
anfotericina B en caso de sepsis con factores de riesgo: nutrición
parenteral, uso prolongado de antibióticos de amplio espectro,
trasplante de médula ósea o de órganos sólidos, hemopatías ma-
lignas, catéter femoral, colonización por C. albicans.
• La duración del tratamiento va a depender de si se trata de una
bacteriemia complicada o no complicada. En general, las bacte-
riemias no complicadas requieren un tratamiento entre 10-14 días
exceptuando la bacteriemia no complicada por SCN a los que se
les retira el catéter que se tratan de 5 a 7 días.

5.2.3. Sellado del catéter con antibióticos


En el caso de catéteres venosos centrales difíciles de sustituir,
de reservorios subcutáneos y de dispositivos implantables, se podría
intentar tratar la infección con la técnica del sellado con antibióticos
asociado a la terapia antibiótica sistémica.

5.2.4. Indicaciones
• Asociado a terapia sistémica en bacteriemias.
• De forma aislada en colonización del CVC. HC periféricos estériles.
La técnica del sellado con antibióticos parece ser eficaz, sobre todo
en el caso de la BAC por S. coagulasa-negativa. Por otro lado, en el
caso de la BAC por S. aureus, la conservación del catéter conlleva un
alto riesgo de complicación endovascular y/o metastásica. Si se elige
esta opción terapéutica es conveniente realizar una especial vigilancia
clínica del paciente y hacer hemocultivos cuantitativos periódicos de
control para comprobar que la respuesta clínica y microbiológica es
adecuada. Asimismo, ante un deterioro clínico y/o bacteriemia persis-
tente a pesar del tratamiento conservador estaría indicada la retirada
definitiva del catéter.

6. Bacteriemia asociada al catéter


Se puede diferenciar entre bacteriemias no complicadas y com-
plicadas con:
• Sepsis/Inestabilidad hemodinámica.
• Trombosis séptica.
108 A. Rodríguez Garzotto, M. Blázquez Arrollo

• Endocarditis.
• Osteomielitis.
• Metástasis sépticas.
• Bacteriemia de brecha tras 72 h.

Tabla 4. Antibióticos más frecuentemente empleados


y sus concentraciones
Sellado con -Se diluye un vial de 500 mg de vancomicina en 100 cc de
vancomicina suero fisiológico 0,9% (dilución 5 mg/ml)
-De esta dilución se extraen 3 cc (15 mg)
-Se mezclan los 3 cc de la dilución preparada con 3 cc de
heparina al 1%
-Del total de 6 cc preparados se administran 2,5 cc en cada
rama del dispositivo
-Es recomendable realizar sellado cada 48 horas
Sellado con -Se diluye un vial de 80 mg de gentamicina en 20 cc de suero
gentamicina fisiológico y 1 vial (5 cc) de heparina sódica 1%
-De esta dilución se extraen 3 cc que se administran en cada
rama del dispositivo
-Es recomendable realizar sellado cada semana
Sellado con -Se diluye un vial de 500 mg de amikacina en 100 cc de suero
amikacina fisiológico 0,9%
-De esta dilución se extraen 3 cc (15 mg) y se mezclan los 3 cc
de la dilución preparada con 3 cc de heparina %
-Del total de 6 cc preparados se administran 2,5 cc en cada
rama del dispositivo
-Es recomendable realizar sellado cada semana
Sellado con -La presentación farmacéutica de ciprofloxacino i.v. tiene una
ciprofloxacino dilución 2 mg/ml
-De esta dilución se extraen 3 cc que se administran en cada
rama del dispositivo
-Es recomendable realizar sellado cada semana
-En el caso de utilizar ciprofloxacino se desaconseja la
utilización conjunta con heparina dado que la heparina
sódica precipita con mucha facilidad a concentraciones
inferiores a 1.000 UI por ml
Sellado con -Se diluye un vial de 50 mg de ambisome en 50 cc de suero
anfotericina fisiológico 0,9% (1 mg/ml)
-De esta dilución se extraen 10 cc
-Se mezclan los 10 cc de la dilución preparada con 5 cc de
heparina al 1%
-Del total de 6 cc preparados se administran 3 cc en cada
rama del dispositivo
-Es recomendable realizar sellado cada semana
Complicaciones asociadas a catéteres venosos centrales en el paciente ... 109

7. Ecocardiograma en la bacteriemia por S. Aureus


Se debería realizar ecocardiograma transtorácico o ecotransesofá-
gico (ETE) en todos los pacientes con HC positivos. Solo habría posi-
bles excepciones como pacientes con fiebre y bacteriemias resueltas
en menos de 72 h, con retirada del CVC, sin factores predisponentes
(valvulopatía y/o prótesis endovasculares) ni signos clínicos de endo-
carditis infecciosa.
Se recomienda realizar a los 5-7 días del inicio de la bacteriemia.
Las guías de la IDSA recomiendan un tratamiento prolongado de
4 a 6 semanas si no se puede realizar un ETE.

8. Manejo de la Tromboflebitis séptica


Se debe realizar ecodoppler siempre si se sospecha clínicamente
una trombosis asociada al cáteter (inflamación local, dolor, presencia
de cordón venoso palpable y, en ocasiones, supuración por el punto
de inserción del catéter), en el caso de BAC con fiebre persistente o
en la bacteriemia “de brecha” (bacteriemia persistente a pesar del
tratamiento).
Tratamiento antibiótico prolongado, 4-6 semanas.

9. Indicaciones de retirada del catéter


• Infección asociada/tromboflebitis séptica: SIEMPRE RETIRAR EL
CVC.
• Malfuncionamiento, no necesidad real de mantenerlo.
• Contraindicación de anticoagulación.
• Síntomas persistentes a pesar de anticoagulación tras 3-5 días.

10. Anticoagulación
En trombosis de venas o arterias centrales: anticoagulación incluso
se realice retirada del CVC.
La tromboflebitis superficial debido a la presencia de catéteres
periféricos generalmente se autolimita tras retirar el catéter. Cuando
la trombosis involucra las venas profundas (subclavia, axilar, braquial)
puede conducir a una embolia pulmonar y secuelas a largo plazo.

11. Trombosis asociadas a catéteres venosos


centrales

11.1. Epidemiología y factores de riesgo


La trombosis venosa superficial es más común que la trombo-
sis venosa profunda. La presentación clínica se relaciona con los
efectos locales y secundarios a la embolización, ya sea hacia la
circulación pulmonar o, de forma paradójica, a la circulación arterial.
La incapacidad para extraer la sangre del catéter o infundir en un
catéter permanente es un hallazgo común así como la presencia
de edema de las extremidades por la obstrucción de las principales
venas torácicas.
110

Bacteriemia relacionada con cateter venoso


central de larga duración

Complicada No complicada

Infección de la Trombosis séptica Estafilococo Estafilococo Enterococo Bacilo gram Candida sp.
tunelización endocarditis coagulasa aureus negativo
Osteomielitis negativo
A. Rodríguez Garzotto, M. Blázquez Arrollo

Retirar CVC Retirar CVC Se podría mantener Retirar CVC Se podría mantener Se podría mantener Remover CVC
ATB por 7 a 10 ATB por 6 a 8 CVC asociado a ATB Tratamiento CVC asociado a ATB CVC asociado a ATB Tratamiento
días semanas sistémica y sellados ATB de 4 a 6 7 a 14 días y 7 a 14 días y antifúngico por
del catéter semanas sellados de 7 a 14 sellados de 10 a 14 14 días tras el
Retirar CVC si días. días. primer hemocultivo
deterioro clínico Retirar CVC si Retirar CVC si negativo
o persiste deterioro clínico deterioro clínico
bacteriemia o persiste o persiste
bacteriemia bacteriemia

Figura 2.
Complicaciones asociadas a catéteres venosos centrales en el paciente ... 111

11.2. Diagnóstico
La ecografía puede evidenciar la dificultad para la compresión de
la vena con o sin trombo intraluminal visible.

11.3. Tratamiento
Los objetivos incluyen, el alivio de los síntomas, minimizar el riesgo
de embolización y mantener acceso intravenoso.
El tratamiento inicial de la flebitis superficial relacionada con caté-
teres venosos periféricos consiste en suspender la infusión intraveno-
sa y la retirada del catéter periférico. Los AINE tópicos también pueden
ser eficaces en el alivio de ardor local asociado con flebitis superficial.
Anticoagulación: según las guías de la American College of Chest Phy-
sicians (ACCP), el tipo y la intensidad de la terapia anticoagulante deben
ser similares a las indicadas para prevenir la embolización de trombos de
las venas profundas de las piernas. Se sugiere la terapia inicial con anti-
coagulantes parenterales (HBPM, fondaparinux, heparina no fraccionada).
No se recomienda la extracción de rutina del catéter, en los pa-
cientes que tienen una necesidad continua del catéter siempre que
siguiera siendo funcional y bien posicionado.
La duración óptima de la anticoagulación no está estipulada. Las
guías de la ACCP recomiendan continuar la anticoagulación, siempre
y cuando el catéter venoso central se mantiene en su lugar, sobre
todo en pacientes con cáncer.

11.4. ¿Qué hacer con el catéter?


Se puede mantener si es necesario siempre que fuera funcional,
que se encontrara en la posición correcta y sin signos de infección.
Se iniciará la anticoagulación vigilando estrechamente la presencia de
signos de empeoramiento durante la anticoagulación ya que indicaría
la necesidad de eliminar el cateter.
Los catéteres ocluidos se deberían retirar, sin embargo, se podría
intentar el rescate de un catéter trombosado mediante la instilación
de fibrinolíticos. Pudiendo utilizar activador de plasminógeno (t-PA ),
los derivados del t-PA y uroquinasa. Alteplasa derivada de t-PA está
disponible en viales de 2 mg. Para adultos con un peso ≥ 30 kg, una
o dos dosis de 2 mg (1 mg/ml) de la alteplasa.

bibliogrAFÍA
1. Up to Date: Last literature review version 19.3: enero 2014
Epidemiology and microbiology of intravascular catheter infections
Pathogenesis of and risk factors for central venous catheter-related
infections
Diagnosis of intravascular catheter-related infections
Treatment of intravascular catheter-related infections
2. Mermel LA, Farr BM, Sherertz RJ, Raad II, O’Grady N, Harris JS, et
al. Guidelines for the management of intravascular catheter-related
infections. Clinical Infectious Diseases. 2001; 32: 1249-67.
112 A. Rodríguez Garzotto, M. Blázquez Arrollo

3. Tomlinson D1, Mermel LA, Ethier MC, Matlow A, Gillmeister B, Sung


L. Defining bloodstream infections related to central venous catheters
in patients with cancer: a systematic review. Clinical Infectious Disease
2011; 53: 697-710.
4. Chemaly RF1, de Parres JB, Rehm SJ, Adal KA, Lisgaris MV, Katz-Scott
DS, et al. Venous thrombosis associated with peripherally inserted
central catheters: a retrospective analysis of the Cle-veland clinic ex-
perience. Clin Infect Dis. 2002; 34: 1179-83.
5. Rijnders BJ, Van Wijngaerden E, Vandecasteele SJ, Stas M, Peetermans
WE. Treatment of long-term intravascular catheter-related bacteraemia
with antibiotic lock: randomized, placebo-controlled trial. J Antimicrob
Chemother. 2005; 55 (1): 90-4.
6. Fortún J, Grill F, Martín-Dávila P, Blázquez J, Tato M, Sánchez-Corral J,
et al. Treatment of long-term intravascular catheter-related bacteraemia
with antibiotic-lock therapy. J Antimicrob Chemother. 2006; 58 (4):
816-21.
7. Safdar N, Maki DG. Risk of catheter-related bloodstream infection with
peripherally inserted central venous catheters used in hospitalized
patients. Chest. 2005; 128: 489-95.
8. Levine M, Kakkar AA. Catheter-associa-ted thrombosis: thrombopro-
phylaxis or not? J Clin Oncol. 2005; 23: 4006-8.
9. Lin J, Proctor MC, Varma M, et al. Factors associated with recurrent
venous thromboembolism in patients with malignant disease. J Vasc
Surg. 2003; 37: 976-83.
12
Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas
y urológicas en el paciente oncológico
G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

1. URGENCIAS HIDROELECTROLÍTICAS
Los pacientes con cáncer tienen un mayor riesgo de sufrir altera-
ciones hidroelectrolíticas causadas, bien por el mismo proceso tumoral
o por complicaciones secundarias al tratamiento recibido. De todas
ellas, la hipercalcemia y la hiponatremia son las más importantes.

1.1. Hipercalcemia
La hipercalcemia constituye la complicación metabólica más fre-
cuente en oncología, estimándose que hasta un 20-30% de los pacien-
tes con cáncer la presentarán en algún momento de la evolución de su
enfermedad, aunque esta incidencia puede estar disminuyendo debido a
la amplia utilización de bifosfonatos en pacientes con metástasis óseas.

1.1.1. Etiología y fisiopatología


La causa fundamental de la hipercalcemia asociada al cáncer es
el aumento de la resorción ósea con movilización del calcio al líquido
extracelular y, secundariamente, un inadecuado aclaramiento renal del
calcio. Según el mecanismo que genera este desequilibrio, se puede
clasificar en cuatro tipos que se resumen en la tabla 1.
En el pasado la hipercalcemia tumoral fue directamente rela-
cionada con la presencia de metástasis óseas y la correspondiente
osteolisis provocada por la acción directa de las células tumorales.
Aunque esta constituye una de las posibles vías para el desarrollo
de hipercalcemia, el mecanismo más frecuentemente implicado en
pacientes con tumores sólidos (incluso con afectación ósea extensa)
es la producción de factores que estimulan una osteolisis acelerada
e incluso la reabsorción tubular de calcio en el riñón, denominada
hipercalcemia humoral. El factor principal es una proteína relaciona-
da con la PTH o PTHrP, mientras que la producción de verdadera
PTH ectópica, salvo en el carcinoma de paratiroides, es excepcional.
Además, algunos linfomas secretan la forma activa de la vitamina D,
la 1,25 dihidroxivitamina D [1,25 (OH) 2D], causando hipercalcemia
como consecuencia de la combinación de una mayor resorción ósea
y el aumento de la absorción intestinal de calcio.
En estos pacientes no hay que olvidar el aumento de los niveles
de calcio secundarios a fármacos como tiazidas, litio, vitamina D, teo-
filinas, antiinflamatorios no esteroideos, como ácido acetilsalicílico o a
114 G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

Tabla 1. Tipos de hipercalcemia asociada al cáncer


Frecuencia Metástasis Tumores más
Tipo % óseas Causa frecuentes
Hipercalcemia 20 Frecuentes, Citocinas, Mama, mieloma
osteolítica extensas PTHrP múltiple, linfoma
Hipercalcemia 80 Mínimas o PTHrP Tumores
humoral ausentes escamosos
(cabeza y cuello,
pulmón, esófago),
renal, ovario,
endometrio, mama
Linfomas secretores <1 Variable 1,25 (OH) Linfoma (todos los
de 1,25 (OH) 2D 2D tipos)
Hiperparatiroidismo <1 Variable PTH Variable
ectópico

la intoxicación por vitamina A. Otras causas menos frecuentes serían


el síndrome de leche y alcalinos, el hipertiroidismo, la sarcoidosis y
la tuberculosis. La deshidratación y las terapias hormonales facilitan
o agravan la hipercalcemia.

1.1.2. Clínica
Aunque las manifestaciones clínicas dependen de la gravedad de
la hipercalcemia, no hay una correlación lineal, influyendo también la
velocidad de instauración.
La sintomatología es inespecífica, con síntomas muy variados y
que pueden afectar a múltiples sistemas, como se esquematiza en
la tabla 2.

1.1.3. Diagnóstico
En la valoración del paciente oncológico con sospecha de hiper-
calcemia se debe incluir su historia oncológica, el motivo de consulta
y la exploración física completa. Las exploraciones complementarias
necesarias son hemograma, coagulación, bioquímica con glucemia,
electrolitos con calcio, urea, creatinina, proteínas totales, PTH, orina
con electrolitos y gasometría arterial, ECG, radiografía del tórax y a
valorar la realización de una serie ósea.
El diagnóstico de hipercalcemia es analítico y se define por unas
cifras de calcio total superiores a 10,5 mg/dl (2,6 mmol/L) o de calcio
iónico superiores a 5,6 mg/dl (1,4 mmol/L). Debido a que los valores
de calcio sérico varían dependiendo de los niveles de albúmina, es
necesario calcular el valor del calcio corregido, que se puede deter-
minar mediante una sencilla fórmula:
Calcio corregido = calcio medido + 0,8 × (4,4 – albuminemia)
Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas y urológicas en el paciente... 115

TABLA 2. Síntomas asociados a hipercalcemia


Generales Deshidratación, pérdida de peso, prurito, astenia
Gastrointestinales Anorexia, estreñimiento, náuseas, vómitos, dolor
abdominal
Músculo esquelético Debilidad, dolor óseo, ataxia y cansancio
Genitourinarios Polidipsia, poliuria, nefrolitiasis, insuficiencia renal crónica
Sistema nervioso Hiporreflexia, convulsiones, dolor de cabeza, psicosis,
confusión, somnolencia, letargia, coma
Cardiacos Bradicardia, bloqueos, arritmias, asistolia, alargamiento
del PR, acortamiento del QT, ensanchamiento QRS,
alteraciones en el ST-T (ST acortado, T ancha), aumento
de sensibilidad a los digitálicos

TABLA 3. Grados de hipercalcemia según CTCAE v4.3


Calcio corregido Calcio Iónico
Grado I Del límite alto de la normalidad a Del límite alto de
11,5 mg/dl la normalidad a 1,5
mmol/L
Grado II 11,5-12,5 mg/dl 1,5 - 1,6 mmol/L
Grado III 12,5 y 13,5 mg/dl 1,6 y 1,8 mmol/L
Grado IV > 13, 5 mg/dl > 1,8 mmol/L
Grado V Muerte

La hipercalcemia puede clasificarse de acuerdo con los grados de


la escala del Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)
v4.3 en 5 grados (Tabla 3).
El hallazgo de niveles elevados de PTH permite sospechar la
existencia de un hiperparatiroidismo. Este puede coexistir o ser
el motivo de la hipercalcemia tumoral hasta en un 15% de los
casos, especialmente en pacientes con tumores de mama, colon
y linfomas.

1.1.4.Tratamiento
Como norma general debe tratarse toda hipercalcemia superior
a 10,5 mg/dl que sea sintomática, o superior a 13 mg/dl tenga o no
sintomatología. Este trastorno supone una urgencia oncológica.
La hipercalcemia leve no requiere de tratamiento inmediato,
aunque sí de la enfermedad de base cuando sea posible. Se reco-
mienda una adecuada hidratación (1.500 a 2.000 cc de agua diarios)
para disminuir el riesgo de nefrolitiasis.
116 G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

Calcio sérico corregido >10,5 mg/dl con síntomas o >13 mg/dl

Hidratación forzada con suero salino


500-1.000 ml/h en las primeras horas, seguido
de 100-200 ml en las siguientes 24 h
(3.000-6.000 ml /24 h)

Tras hidratación adecuada, valorar


furosemida: 20-40 mg cada 6-12 h

Asociar Considerar diálisis en:


tratamiento insuficiencia renal
específico insuficiencia cardiaca
antitumoral iíntomas neurológicos graves

En caso de escasa respuesta o en todos


los casos de calcio >13,5 mg/dl

Considerar
Zoledronato: 4 mg i.v., a pasar en 15 min otros fármacos:
Pamidronato: 90 mg en 5 00 cc de corticoides
suero fisiológico a pasar en 2-4 horas calcitonina

Calcemia normalizada, pero es previsible recaída:


repetir zoledronato o pamidronato cada 4 semanas

Figura 1. Algoritmo terapéutico de la hipercalcemia.

En el tratamiento de la hipercalcemia grave el procedimiento


aconsejado es el siguiente (Fig. 1):
1. Hidratación abundante: este es el aspecto más importante. Es ne-
cesario medir diuresis frecuentemente y estar atento a la posible
sobrecarga de líquidos, pudiendo ser necesario (si así lo requiere
la situación y siempre valorando el pronóstico del paciente) el
tratamiento en la UVI. Se realizará con suero salino i.v. al 0,9%, a
un ritmo inicial de 500-1.000 cc/hora durante las primeras horas,
manteniendo posteriormente 100-200 cc/hora, para conseguir un
aporte de 3 a 6 litros en 24 horas. El objetivo es mantener una
diuresis de 100-200 cc/hora. Si hay insuficiencia renal, se debe
considerar la diálisis.
2. Diuréticos del asa: además de controlar el exceso de volumen,
producen un aumento de la eliminación de sodio y calcio. La aso-
ciación de furosemida, siempre tras una adecuada hidratación
Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas y urológicas en el paciente... 117

inicial a dosis de 20-40 mg i.v. cada 6-12 horas, permite incremen-


tar la excreción renal de calcio, aunque con un efecto limitado.
Cuando se usa este fármaco es necesario monitorizar cada 8-12
h los niveles de calcio, de potasio y de magnesio.
3. Bifosfonatos: deben instaurarse lo antes posible, debido a que el
tratamiento anterior no suele ser suficiente en casos en el que la
hipercalcemia sea mayor de 13 mg/dl. Los más utilizados son:
a. Zoledronato: 4 mg i.v., a pasar en 15 minutos. Se debe evitar
si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min.
b. Pamidronato: 90 mg en 500 cc de suero fisiológico a pasar en
2-4 horas. No necesita ajuste en insuficiencia renal.
Ambos tienen pocos efectos secundarios, entre los que destacan
un cuadro pseudogripal, con fiebre y mialgias. Una vez controlado
el evento hay que considerar la administración de una dosis cada
3-4 semanas para evitar recaídas.
4. Corticoides: el mecanismo es una disminución de los niveles de
1-25 (OH) 2-D, por lo que son útiles en la hipercalcemia causada
por neoplasias sensibles a corticoides, como mieloma, linfoma y
leucemias y, a veces, en el de mama. En el resto de tumores su
efecto es imprevisible y no deben utilizarse dados sus efectos
secundarios.
5. Calcitonina: 4 UI/kg i.m. o s.c. cada 8 horas. Presenta un efecto
muy rápido pero de corta duración. Puede emplearse en los casos
graves hasta que actúen los bifosfonatos.
6. Nitrato de Galio: fármaco muy efectivo pero de uso limitado de-
bido a su modo de administración (100-200 mg/m2 en infusión
continua de 24 horas durante cinco días) y debido también a su
nefrotoxicidad.
7. Mitramicina: 10-25 μg/kg en infusión de 4-6 horas, es menos po-
tente y más tóxica (trombopenia, nefrotoxicidad y hepatotoxicidad),
por lo que apenas se emplea.
8. Diálisis: las técnicas de depuración extrarrenal están indicadas
en pacientes con hipercalcemias moderadas-severas, con altera-
ciones neurológicas y/o cardiacas en los que exista insuficiencia
renal o insuficiencia cardiaca y la hidratación no pueda llevarse a
cabo para forzar la diuresis.
Siempre debe considerarse el tratamiento específico del tumor
primario, que puede mejorar el trastorno metabólico al disminuir la
carga tumoral.
Paradójicamente, el inicio de un tratamiento hormonal en algunos
tumores puede desencadenar un aumento del calcio sérico. En estos
casos, debe interrumpirse y reintroducirse después progresivamente.

1.2. Hiponatremia
La hiponatremia es una anormalidad hidroelectrolítica que se en-
cuentra comúnmente en la práctica de oncología y que, por lo general,
se define por un nivel de sodio en suero menor de 135 mEq/L. Entre
118 G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

TABLA 4. Síntomas asociados a hiponatremia según gravedad


Leves Moderados Graves
Cefalea Náuseas y/o vómitos Estupor
Déficit de atención Desorientación Coma
temporoespacial
Alteración de la memoria Somnolencia Convulsiones
Bradipsiquia Confusión Distrés respiratorio

los pacientes de cáncer, se produce con mayor frecuencia con el


cáncer de pulmón de células pequeñas (SCLC).
La mayoría de los casos de hiponatremia son causados por el
síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
Sin embargo, ya sea provocada por un SIADH o por otras causas,
la hiponatremia se puede desencadenar asociado a otros tumores
sólidos, así como con neoplasias hematológicas.
El SIADH puede ser causado por los siguientes factores:
• Tumores: prácticamente todos, pero especialmente el carcinoma
de pulmón de células pequeñas y el mesotelioma.
• Enfermedades del SNC: tumores, hemorragia, infección.
• Infecciones pulmonares.
• Citostáticos: alcaloides de la vinca, platinos, ciclofosfamida, ifos-
famida, melfalán, interferón, entre otros.

1.2.1. Clínica
La sintomatología depende de la gravedad y velocidad de ins-
tauración de la hiponatremia más que del valor absoluto sérico del
sodio. Se debe valorar el estado del volumen extracelular, buscando
la existencia de signos de depleción o de sobrecarga de volumen.
En la tabla 4 se esquematizan los principales síntomas distribuidos
por estadios.

1.2.2. Diagnóstico
Es necesario realizar análisis de sangre con sodio, potasio, función
renal, proteínas totales, osmolaridad, gasometría venosa y orina con
iones y osmolaridad urinaria. Según sus resultados nos orientaremos
sobre la etiología para lo que nos podemos apoyar en la figura 2.
El desarrollo de hiponatremia durante el tratamiento con cisplatino
merece una mención especial. El cisplatino puede causar SIADH pero
también puede dañar directamente los túbulos renales, interfirien-
do con la reabsorción de sodio con una nefropatía pierde sal como
consecuencia infrecuente. Del mismo modo, la pérdida excesiva de
sodio resultante del síndrome perdedor de sal de origen cerebral (Ce-
Hiponatremia Na < 135 mEq/L
Medir osmolalidad plasmática (Osmp)
Osmp normal o elevada Osmp disminuida
Estado hiposmolar

-Hiperglucemia Medir osmolalidad urinaria (Osmo)


-Administración manitol y/o iones en orina (Nao y Ko)
-Polidipsia psicógena
-Posresección transuretral Osmu > 100 mOsm/kg Osmu < 100 mOsm/kg -Administración oral o intravenosa
-Seudohiponatremias Nao + Ko > Nap Nao + Ko > Nap de líquidos hipotónicos
·Hiperlipidemia -Disminución del filtrado glomerular
·Hiperproteinemia
Estimar el volumen extracelular (VEC)
VEC ↑ VEC ↓
Hiponatremia VEC ∅ Hiponatremia
Hipovolémica Hipervolémica
Hiponatremia
Normovolémica Nao y Clo Nao y Clo
-Insuficiencia cardiaca < 0 mEq/L > 20 mEq/L
-Cirrosis
-Síndrome nefrótico -SIADH (buscar causa:
-Insuficiencia renal fármacos, neurológica, pulmonar...) Pérdidas extrarrenales: Pérdidas renales:
-Hipotiroidismo -Vómitos -Diuréticos
-Insuficiencia suprarrenal, -Diarrea -Nefropatía pierde-sal
hipocortisolismo -Cutáneas -Bicarbonaturia
-Tercer espacio -Cetonuria
-Diuresis osmótica
Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas y urológicas en el paciente...

-Síndrome cerebral pierde-sal


119

Figura 2. Algoritmo diagnóstico de las hiponatremias.


120 G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

rebral Salt Wasting syndrome) puede desarrollarse en pacientes con


metástasis cerebrales, sangrado cerebral, trauma craneal, meningitis
o después de la cirugía del SNC. Estos síndromes pierde sal son a
menudo difíciles de distinguir de SIADH porque ambos se caracterizan
por la presencia de hiponatremia, hipoosmolaridad plasmática, osmola-
ridad urinaria mayor que osmolaridad plasmática y natriuresis excesiva,
diferenciándose únicamente por el volumen del espacio extracelular,
disminuido en los síndromes pierde sal y normal en el SIADH.

1.2.3. Tratamiento
En términos generales, el tratamiento de la hiponatremia depende
de la repercusión clínica y de su causa (Fig. 3). Si es asintomática o no
muy intenso (Na > 120-125 mEq/L), puede ser suficiente el tratamiento
de la enfermedad de base.
Si es agudo (< 48 horas), sintomático o grave (Na < 115 mEq/L),
la actuación será más enérgica y dependerá de la volemia:
• VEC (volumen extracelular) aumentado (estados edematosos): el
objetivo es eliminar el exceso de agua libre mediante la restricción
hídrica y diuréticos de asa (furosemida 1 mg/kg i.v.). Poner atención
a la posible hipopotasemia concomitante.
• VEC disminuido: infusión de suero salino al 0,9% en cantidad
necesaria para reponer la volemia.
• VEC normal, SIADH: hay 3 componentes en el tratamiento:
– Tratamiento del tumor (cirugía, quimio y/o radioterapia).
– Terapia inicial para elevar el sodio: en casos asintomáticos, la
restricción de agua (600 ml/día) y el aporte de sal suelen ser
suficientes.
En sintomáticos o casos graves el tratamiento se realizará con
suero salino hipertónico (Tabla 5).
La cantidad de sodio a administrar se calcula según la siguiente
fórmula:
Na a administrar (mEq) = 0,6 × (peso kg) × (Na deseado - actual)
Como orientación se debe reponer en 12 horas la mitad de los
mEq calculados, realizando controles periódicos (cada 4-8 horas). El
resto del déficit se corregirá en las 24-36 horas siguientes. En pacien-
tes con síntomas graves y, sobre todo, cuando el curso es agudo, se
puede incrementar más rápidamente, hasta 1 mEq/h en las 3-4 pri-
meras horas. El aumento total no debe ser superior a 8-10 mEq/L/día.
Generalmente, se recomienda detener esta corrección al cesar
los síntomas o al alcanzar una natremia de seguridad con cifras ma-
yores de 120 mEq/L. Es importante tener en cuenta que la corrección
excesivamente rápida de la hiponatremia, sobre todo si es de curso
crónico, puede empeorar la situación neurológica por la aparición de
una mielinolisis central pontina, que se caracteriza por síntomas como
disartria, paresia fláccida, disfagia e, incluso, coma.
• Tratamiento prolongado en pacientes con SIADH persistente: la
dieta con sal y rica en proteínas, y la restricción hídrica, asociada
Hiponatremia con síntomas Hiponatremia con síntomas
moderados-graves y/o aguda (<48 h) leves-moderados y/o crónica (>48 h)

Suero salino hipertónico Restricción hídrica Tolvaptán


NaCl 3%* 500-1.000 ml/día 15 mg/día si:
0,5-2 ml/kg/h según -Restricción hídrica no factible
severidad síntomas -Nao + Ko > Nao

Asociar furosemida 1 mg/kg/4-6 h si cardiopatía


y/o orina muy hipertónica (Osm u > 350 mOsm/kg) Evaluar a las 24 y 48 horas Evaluar a las 6-8 horas
Incremento >= 4 mEq/L
Síntomas leves en 48 horas
Reevaluar cada 2-4 horas Incremento Nap:
2-8 mEq/L en 4-6 h
Incremento > 5 mEq/L
Sí: No: en 6-8 horas
continuar con la Tolvaptán
Incremento Na < 1 mEq/L: Incremento >6 mEq/L en restricción hídrica 15 mg/día
aumentar la velocidad 2 h o > 8 mEq/Len 4 h
perfusión y reevaluar
No: Sí:
Suspender salino hipertónico -Continuar tolvaptán -Suspender siguiente dosis
Valorar glucosado 5% y/o -Ajustar dosis si precisa de tolvaptán
desmopresina 1-2 µg i.v./s.c./6-8 h -Valorar duración tratamiento -Valorar glucosado 5% y/o
desmopresina 1-2 µg i.v./s.c./6-8 h
Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas y urológicas en el paciente...
121

Figura 3. Algoritmo terapéutico de las hiponatremias.


122 G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

TABLA 5. Contenido de sodio en las diferentes soluciones


Infusión Preparación aproximada mEqNa/1.000 ml
Suero salino 1.000 ml SSF (154 mEq NaCl/L) + 20 834
hipertónico 5% ampollas de 10 ml de NaCl 20% (34
mEq NaCl × 20)
Suero salino 1.000 ml SSF (154 mEq NaCl/L) + 10 494
hipertónico 3% ampollas de 10 ml de NaCl 20% (34
mEq NaCl × 10)
Suero salino 1.000 ml SSF 154
hipertónico 0,9%

en algunas ocasiones a un diurético de asa a dosis bajas son la


base del tratamiento.
– Fármacos antagonistas de los receptores de la ADH, como tol-
vaptán, aumentan la eliminación renal de agua libre sin afectar a la
excreción de sodio y de potasio. El tratamiento debe iniciarse en el
hospital, monitorizando las concentraciones plasmáticas de sodio.
Los pacientes tienen que beber normalmente, según su sed, y no
se debe iniciar en el mismo día que sueros salinos hipertónicos.
Debido a toxicidad hepática, la FDA recomienda no prolongar su
uso más de 30 días. Además, está contraindicado en pacientes
cirróticos por aumentar el riesgo de hemorragias digestivas.
– Urea, a una dosis de 30 g/día, es otra forma de aumentar la
excreción urinaria de solutos y mejorar la excreción de agua.
– Medicamentos más antiguos, como demeclociclina o litio, están
limitados por una eficacia variable y/o toxicidad.

1.3. Alteraciones del fósforo


La hipofosfatemia puede tener múltiples causas en el paciente on-
cológico, entre las que se encuentran desnutrición, tumores de rápido
crecimiento, pérdidas renales en el mieloma, ingesta de diuréticos y
antiácidos, alcoholismo, alcalosis respiratoria y nutrición parenteral,
entre otros. Es frecuente también su asociación con hipercalcemia.
Generalmente cursan de forma asintomática, aunque se puede
manifestar con astenia y debilidad muscular. Rabdomiolisis o insufi-
ciencia cardiaca son signos poco frecuentes que ocurren en la hipo-
fosfatemia grave.
El tratamiento consiste en la corrección de la causa, siempre y
cuando sea posible, y en la administración oral de fosfatos.
La hiperfosfatemia puede ser secundaria a insuficiencia renal (por
disminución de la excreción renal e hipoparatiroidismo), cetoacidosis,
aportes excesivos (laxantes y enemas) y lisis tumoral (véase capítulo
correspondiente) y su tratamiento consiste en la disminución de la
ingesta de fosfatos y fármacos quelantes de los mismos.
Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas y urológicas en el paciente... 123

1.4. Hipomagnesemia
En pacientes oncológicos es más frecuente de lo que se cree y
muchas veces pasa desapercibida. Sus causas son múltiples:
• Fármacos: cisplatino, cetuximab, panitumubab, ciclosporina, ami-
noglucósidos, diuréticos, anfotericina B.
• Pérdidas renales: insuficiencia renal, hipercalcemia, acidosis me-
tabólicas.
• Pérdidas digestivas: diarrea crónica, malabsorción, uso crónico de
inhibidores de la bomba de protones, vómitos.
Es recomendable realizar un seguimiento de los niveles de mag-
nesio en pacientes que estén en tratamiento con algunos de los
fármacos mencionados o que presenten factores de riesgo. También
debe sospecharse ante hipopotasemia refractaria o hipocalcemia
inexplicable.
En los casos leves generalmente es asintomática, pudiendo pro-
ducirse en los graves debilidad muscular, QT y PR alargados, tetania
e, incluso, convulsiones.
El tratamiento dependerá en función de la repercusión clínica. En
la hipomagnesemia leve suele ser suficiente intentar corregir la causa
desencadenante y pautar magnesio oral. En la hipomagnesemia grave
(inferior a 1,2 mg/dl o con síntomas importantes) es necesario realizar
una corrección con aportes intravenosos: 4 ampollas de sulfato de
magnesio en 1.000 cm3 de s.g. 5% i.v. (Sulmetín simple endovenoso®,
1 ampolla = 1,5 g) en 12 a 24 horas. Una vez corregidos los síntomas,
se continuará con magnesio oral.

2. Insuficiencia renal aguda


El concepto de insuficiencia renal hace referencia a un deterioro
de la función renal. Teniendo en cuenta el tiempo de instauración del
mismo, hablaremos de:
• Insuficiencia renal crónica: pérdida progresiva e irreversible de
la función renal. Las causas más frecuentes son la nefropatía
diabética y las nefropatías vasculares. Su manejo corresponde a
nefrólogos.
• Insuficiencia renal aguda (IRA): rápido deterioro de la función renal
que provoca una elevación en las cifras de urea y creatinina en el
transcurso de días o semanas. Se considera un proceso potencial-
mente reversible. Esta disminución del filtrado glomerular provoca
un fallo en la excreción de productos nitrogenados de desecho, y
la dificultad de mantener el equilibrio hidroelectrolítico. Es el tipo
más frecuente de insuficiencia renal en el paciente oncológico, y
en el que nos vamos a centrar en este apartado.

2.1. Etiología
La insuficiencia renal aguda puede ser consecuencia de situacio-
nes que condicionan una reducción en la perfusión renal –prerrenal–,
a patologías que afectan a cada uno de los componentes tisulares
124 G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

TABLA 6. Clasificación de la insuficiencia renal aguda según


la causa desencadenante
Insuficiencia renal aguda prerrenal
Disminución absoluta Sangrado; pérdidas cutáneas: quemaduras, sudor;
del volumen de sangre pérdidas gastrointestinales: diarrea, vómitos; pérdidas
efectivo renales: diuréticos; tercer espacio: peritonitis,
quemaduras
Disminución relativa Insuficiencia cardiaca congestiva, tromboembolismo
del volumen de sangre pulmonar agudo, taponamiento cardiaco, vasodilatación
efectivo periférica (sepsis, hipotensión, shock anafiláctico),
cirrosis hepática, síndrome hepatorrenal, síndrome
nefrótico, hipotensión de cualquier etiología,
fracaso hemodinámico intraglomerular: AINE, IECA,
hipercalcemia, aminas vasoconstrictoras
Oclusión arterial Tromboembolismo bilateral, tromboembolismo de un
riñón único, aneurisma de la arteria renal o aorta
Insuficiencia renal aguda renal o parenquimatoso
Alteraciones Vasculitis, hipertensión arterial maligna, sustancias
vasculares vasoconstrictoras, eclampsia
Hipercalcemia, microangiopatía trombótica, sustancias
vasoconstrictoras, estados de hiperviscosidad, AINE,
trombosis venosa bilateral, aterotrombosis, hipertensión
arterial maligna
Alteraciones Glomerulonefritis agudas
glomerulares
Alteraciones tubulares Necrosis tubular aguda
Necrosis tubular isquémica: hipotensión profunda,
riñón trasplantado, fármacos vasoconstrictores. Todas
las causas de IRA prerrenal que, mantenidas durante
un tiempo prolongado, produzcan finalmente un daño
tubular isquémico
Necrosis tubular tóxica
Nefrotóxicos: antibióticos (aminoglucósidos, anfotericina
B), metales (mercurio, bismuto, arsénico, plata, cadmio,
hierro, antimonio), disolventes (tetracloruro de carbono,
glicol, tetracloruro de etileno), contrastes radiológicos
yodados
Pigmentos intratubulares: hemoglobinuria, mioglobinuria,
bilirrubinuria
Proteínas intratubulares: mieloma múltiple
Cristales intratubulares: ácido úrico, oxalatos
.../...

(glomérulo, túbulo o intersticio) –parenquimatoso– o a dificultades


en la eliminación normal de la orina –obstructivo–. En la tabla 6 se
resumen las causas relacionadas con cada subtipo:
Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas y urológicas en el paciente... 125

TABLA 6. (continuación) Clasificación de la insuficiencia renal aguda


según la causa desencadenante
Alteraciones Inducido por radiación
tubulointersticiales Inducido por fármacos:
Antibióticos: betalactámicos, sulfamida, rifampicina, etc.
AINE
Diuréticos: furosemida, tiazidas, clortalidona,
triamterene, etc.
Otros: alopurinol, azatioprina, cimetidina, captopril, etc.
Asociado a infecciones: Salmonella, Leptospira,
Legionella, S. pneumoniae, Yersinia, Toxoplasma, etc.
Procesos infiltrativos: sarcoidosis, linfoma, etc.
Procesos inmunológicos: rechazo agudo de trasplante
renal
Nefritis cortical Coagulación intravascular diseminada
Insuficiencia renal aguda postrenal u obstructiva
Intraluminal Litiasis úrica, cálcica, infecciosa
Coágulos
Necrosis papilar
Tumores: hipernefroma, urotelioma
Intraparietal Malacoplaquia, estenosis congénita, postinfecciosa,
postraumática. Tumores. Anomalías congénitas
Compresión extrínseca Malformaciones congénitas (uréter retrocavo, riñón en
herradura, bridas)
Hiperplasia prostática. Adenocarcinoma prostático
Fibrosis retroperitoneal
Tumores: próstata, pelvis congelada
Ligadura iatrogénica del uréter
Disfunción Vejiga neurógena
neurogénica Disfunción de la unión pieloureteral
Reflujo vesicoureteral

2.2. Diagnóstico
Es fundamental la realización de una historia clínica detallada
que permita orientar el diagnóstico diferencial. En la anamnesis
es importante preguntar por antecedentes personales, historia
oncológica, tratamiento quimioterápico, nefrotóxicos, situaciones
precipitantes (hipovolemia, hipotensión, contrastes, cirugía). Es
importante prestar atención a los signos de uremia grave, como
astenia, letargia, vómitos, anorexia y respiración acidótica. Es preciso
indagar, además, por el volumen de orina eliminado días previos así
como la ingesta hídrica.
La exploración física tiene poco valor para establecer la causa en
la mayoría de los casos. Debe estar orientada a valorar la situación
hemodinámica del paciente, grado de hidratación o una posible causa
126 G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

Causa desencadenante

Deterioro agudo de la función renal

No mantenimiento de Alteración del Acumulación de


equilibrio hidroeléctrico equilibrio ácido/base creatinina y urea

Hiperpotasemia Acidosis metabólica Síndrome urémico:


Hiponatremia letargia, astenia, anorexia,
Hipercalcemia vómitos, respiración
Hiperfosfatemia acidótica, convulsiones
Hipermagnesemia

Figura 4. Fisiopatología y clínica de la insuficiencia renal aguda.

TABLA 7. Diagnóstico diferencial del fracaso renal agudo según


parámetros urinarios
Necrosis Necrosis
IRA tubular tubulointersticial IRA
prerrenal aguda aguda obstructiva
Osmolaridad de >400 <250 300 300-400
orina (mOsm/kg)
Sodio en orina <20 >40 20 Variable
(mEq/L)
EFNa (%) <1 >2 <1 o >2 >1
Sedimento de Anodino, Cilindros Eosinofiluria, Cristales,
orina cilindros granulosos cilindros hematíes,
hialinos hialinos leucocitarios leucocitos

obstructiva, siendo imprescindible la inspección en busca de signos


que orienten a patología sistémica.
Dentro de las pruebas de laboratorio se debe solicitar bioquímica
con creatinina, iones, urea, gasometría arterial y análisis de orina.
Este último es fundamental en todo paciente con fracaso renal
agudo, ya que permite orientar el diagnóstico diferencial entre los
tres subtipos, de forma que orientemos desde un inicio las prue-
bas diagnósticas a realizar (Tabla 7). Por ejemplo, ecografía renal/
abdominal en la patología obstructiva, biopsia renal en la parenqui-
matosa y búsqueda de foco infeccioso o de pérdida de volumen
en la prerrenal.
Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas y urológicas en el paciente... 127

2.3. Tratamiento
El tratamiento de la insuficiencia renal en el paciente oncológico
es similar a la del paciente sin patología oncológica de base. El manejo
se basará, por un lado, en el tratamiento de soporte y, por otro, en
solucionar la causa en el caso de que sea posible.
Tratamiento de soporte:
• Estabilizar hemodinámicamente al paciente (optimizar el gasto
cardiaco, la presión arterial con drogas vasoactivas si es necesario).
• Evitar el uso de nefrotóxicos (IECA, AINE, ARA II, contrastes ioda-
dos en la medida de lo posible) y ajustar la dosis de los fármacos
según el aclaramiento de creatinina).
• Monitorizar la situación hemodinámica, la diuresis (control estricto
del balance hídrico), las alteraciones iónicas y del equilibrio áci-
do-base.
• Mantener el mejor estado nutricional posible, promoviendo la
síntesis proteica y aumentando la ingesta calórica.
• Plantear la diálisis en aquellos pacientes con: sobrecarga hídrica
(insuficiencia cardiaca o hipertensión arterial de difícil control),
encefalopatía urémica, trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio
ácido- base a pesar de un manejo médico óptimo.
Tratamiento según las causas más frecuentes en el paciente on-
cológico:
• Insuficiencia renal aguda prerrenal: probablemente el cuadro
más frecuente en el paciente oncológico. El manejo se realizará
con rehidratación adecuada con fluidos i.v. El tratamiento pre-
ventivo de la diarrea y la emesis puede disminuir su aparición
y gravedad.
• Fármacos: algunos fármacos quimioterápicos son nefrotóxicos
por mecanismos de daño parenquimatoso. Los más frecuentes
son: cisplatino, metotrexato, nitrosoureas, ifosfamida. Además, los
contrastes yodados empleados en la realización de la TC (prueba
de imagen ampliamente empleada en oncología) tienen también
toxicidad nefrológica. Los principales fármacos quimioterápicos
nefrotóxicos, su mecanismo de daño renal y manejo se resumen
en la tabla 8.
• El manejo de otras causas, como uropatía obstructiva, síndrome
de lisis tumoral e hipercalcemia se tratarán en sus apartados co-
rrespondientes.

3. URGENCIAS UROLÓGICAS
Las complicaciones del aparato genitourinario se observan con
frecuencia durante la evolución de los pacientes con cáncer. Pueden
ser debidas tanto a la propia enfermedad como a los tratamientos
empleados. Es necesario un correcto manejo para evitar la pérdida
de la función renal. En este apartado se revisarán las complicaciones
urológicas más frecuentes que pueden observarse en los pacientes
con cáncer, así como su tratamiento.
128
TABLA 8. Principales fármacos quimioterápicos nefrotóxicos, el mecanismo de daño renal y su manejo
Fármaco Daño renal Mecanismo Manejo
Bevacizumab, axitinib, pazopanib, Proteinuria, síndrome nefrótico Microangiopatía renal trombótica
sorafenib, sunitinib
Carboplatino Hipomagnesemia, nefropatía pierde sal Daño tubular reversible
Cetuximab/Panitumumab Hipomagnesemia Daño tubular Aportes orales o intravenosos según
situación del paciente
Cisplatino Insuficiencia renal, acidosis tubular renal, Daño tubulointersticial Hidratación, forzar diuresis
G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

hipomagnesemia
Gemcitabina Síndrome hemolítico urémico Lesiones microangiopáticas
Metotrexato Insuficiencia renal no-oligúrica (con altas Acumulación intratubular de metotrexato Hidratación agresiva, alcalinización
dosis) de la orina, forzar diuresis
Hiponatremia SIADH
Mitomicina C Síndrome hemolítico urémico Lesiones microangiopáticas
Nitrosureas Nefritis intersticial crónica con insuficiencia Esclerosis glomerular, fibrosis tubular Hidratación adecuada
renal progresiva
Rituximab Insuficiencia renal aguda Síndrome de lisis tumoral Hidratación abundante
y rasburicasa o alopurinol
Alcaloides de la vinca Hiponatremia SIADH
Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas y urológicas en el paciente... 129

3.1. Uropatía obstructiva


Según el nivel de obstrucción se puede diferenciar en uropatía obs-
tructiva alta, si afecta al nivel ureteral, o baja si lo hace a nivel uretral.

3.1.1. Clínica
Las manifestaciones clínicas dependerán del nivel de la obstruc-
ción y de la rapidez de la instauración.
La obstrucción del tracto urinario superior puede manifestarse
con dolor cólico en el flanco, de manera similar a la litiasis urinaria. Si
la evolución es crónica, el hallazgo suele ser incidental.
En el tracto urinario inferior, si el curso es agudo los síntomas serán
dolor hipogástrico intenso y dificultad o imposibilidad para orinar. La
retención crónica se manifiesta por molestias al orinar consistentes
en polaquiuria, tenesmo, nicturia y, en ocasiones, incontinencia por
rebosamiento.

3.1.2. Pruebas complementarias


Además de análisis para valorar la función renal puede ser de
utilidad:
• Radiografía simple: capaz de valorar litiasis radio-opacas, permite
valorar las siluetas renales.
• Ecografía: además de poder valorar la dilatación de la vía urinaria,
informa del tamaño renal, grosor cortical y diferenciación córtico
– medular. Tiene como limitación su incapacidad para localizar el
punto exacto en obstrucciones recientes o en casos de fibrosis
retroperitoneal pues en estos casos puede no haber dilatación
del sistema excretor.
• TAC del abdomen (con o sin contraste): permite valorar mejor que
la ecografía el punto de obstrucción y la presencia de patología
retroperitoneal.
• Pielografía anterógrada o retrógrada: permite localizar el punto de
obstrucción.
• Gammagrafía renal: en casos de obstrucciones bilaterales puede
ayudar a la elección del riñón a tratar.

3.1.3. Tratamiento
El tratamiento se planteará en el contexto clínico del paciente,
teniendo en cuenta su estado general, necesidad de recibir trata-
miento con quimioterapia, pronóstico, etc., que permitan valorar la
conveniencia de llevar a cabo maniobras más o menos invasivas o
solo actuaciones paliativas.
Se podrán realizar diferentes técnicas según la disponibilidad de
cada centro:
• Obstrucción baja:
– Colocación de sonda vesical.
– Talla vesical si no es posible.
• Obstrucción alta:
130 G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

– Nefrostomía percutánea: consiste en colocar un catéter doble


J en el interior de la vía urinaria.
– Endoprótesis ureterales mediante abordaje percutáneo o control
cistoscópico.
Las principales complicaciones de la colocación de estas deriva-
ciones son: hemorragia, infección, obstrucción del catéter y dolor por
lo que. de forma preventiva, es conveniente cambiarlas periódicamen-
te, por lo general cada 4-6 meses, debiendo vigilarse para detectar
complicaciones.

3.2. Cistitis hemorrágica


Consiste en irritación de la vejiga y puede deberse a múltiples
causas, incluyendo infecciones, toxicidad por fármacos –especialmente
la quimioterapia–, radioterapia o tratamientos intravesicales.
Inicialmente se manifiesta de forma precoz por hematuria micros-
cópica precedida o no de síntomas ficcionales irritativos (polaquiuria,
disuria, urgencia miccional y dolor suprapúbico). Posteriormente, puede
aparecer hematuria macroscópica y, ocasionalmente, hemorragia grave.
En los casos de mayor gravedad, pueden aparecer complicaciones,
como retracción vesical, anemia, infecciones urinarias recidivantes, re-
tención aguda de orina por coágulos, hidronefrosis y perforación vesical.

3.3. Cistitis por quimioterapia


Es la principal toxicidad urológica causada por el tratamiento
antineoplásico. Los agentes quimioterápicos implicados con más
frecuencia pertenecen al grupo de las oxazofosforinas (ifosfamida y
ciclofosfamida). La lesión en el urotelio es causado por la excreción
urinaria de metabolitos de estos fármacos, principalmente la acroleína.
Suele aparecer durante el tratamiento o poco después del mismo,
aunque se han descrito cuadros de cistitis hemorrágica tras trata-
mientos crónicos con ciclofosfamida, que pueden tardar meses o
años en aparecer.
La profilaxis de este cuadro es la medida más importante a tomar.
Se realiza mediante una adecuada hidratación, junto con el empleo de
2-mercaptoetano sulfonato sódico (MESNA). Tras su administración,
MESNA se excreta por la orina, donde se une a acroleína formando
un complejo inerte, que no produce toxicidad.
Si, a pesar de las medidas preventivas, se establece el cuadro de
cistitis, el tratamiento se basará inicialmente en medidas generales:
• Interrumpir la administración del agente causante.
• Aumentar el ritmo de hidratación (al menos 3.000 cc/24 h).
• Analgesia: desde espasmolíticos a opioides según necesidad.
• Soporte transfusional: mantener cifras de plaquetas por encima
de 50.000/mm3.
• Suspender los fármacos anticoagulante y antiagregante.
• Valorar antibioterapia empírica, si se sospecha infección hasta que
sea confirmada por cultivo.
Urgencias hidroelectrolíticas, nefrológicas y urológicas en el paciente... 131

Si con estas medidas el sangrado persiste, valorar otras manio-


bras:
• Tratamiento intravesicales:
– Lavado continuo mediante sonda vesical (de doble luz a baja
presión con suero fisiológico).
– Irrigaciones con soluciones de aluminio.
– Instilaciones con nitrato de plata, formalina o prostaglandinas.
– Cistoscopia.
• Tratamientos sistémicos: hemostáticos antifibrinolíticos como el
ácido tranexámico.
• Tratamientos invasivos: embolización arterial y cistectomía como
último recurso.

3.4. Cistitis rádica


Hasta el 20% de los pacientes que reciben radioterapia pélvica
presentan complicaciones vesicales. Habitualmente se presenta
como un suceso diferido, secundario a la fibrosis de la pared vesi-
cal, que asocia la presencia de telangiectasias. El paciente puede
referir síntomas como polaquiuria, disuria, incontinencia o retención
urinaria, secundarios a la falta de distensibilidad de la vejiga e infla-
mación local.
La prevención de esta complicación consiste en realizar una ade-
cuada planificación del tratamiento, utilizando técnicas que disminuyan
la dosis de radiación administrada a la vejiga cuando sea posible. Como
tratamiento profiláctico se puede usar la amifostina y ácido hialurónico,
con resultados variables.
El tratamiento es sintomático, siendo válido, según la gravedad
de cada caso el expuesto en el apartado anterior.

3.5. Cistitis por otras causas


También es posible observar cistitis como complicación de los
tratamientos intravesicales, tanto con instilaciones de bacilo de Cal-
mette-Guerin (BCG) como con la administración de quimioterapia
intravesical.
El desarrollo tardío de cistitis hemorrágica en pacientes trasplan-
tados se ha asociado con infecciones virales, en concreto producidas
por el poliomavirus BK.

Bibliografía
1. Molina Villaverdea R, Villalba Yllánb A. Protocolo diagnóstico y terapéu-
tico de la hipercalcemia en un paciente oncológico. Medicine. 2013;
11(26): 1623-6.
2. Stewart AF. Hypercalcemia associated with cancer. N Engl J Med.
2005; 352(4): 373-9.
3. Rodríguez CA, Cruz JJ, eds. Manual de urgencias en oncología. Madrid:
Luzán ed; 2007. p. 89-108.
132 G.J.A. Ruiz Ares, E. Mérida Herrero

4. Legrand SB. Modern management of malignant hypercalcemia. Am


J Hosp Palliat Care. 2011; 28(7): 515-7.
5. Rosner M, Dalkin A. Onco-nephrology: the pathophysiology and treat-
ment of malignancy-associated hypercalcemia. Clin J Am Soc Nephrol.
2012; 7(10): 1722-9.
6. Lamarca Lete A, Villalobos León L, Navarro Expósito F, Molina Villa-
verde R. Protocolo diagnóstico de la insuficiencia renal en el paciente
oncológico. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada
Acreditado. 2013; 11: 1608-13.
7. Cortés-Funes H, Colomer Bosch R. Tratado de oncología. Barcelona:
Publicaciones Permanyer; 2009.
8. Aguilar Rodríguez F, Bisbal Pardo O, Gómez Cuervo C, de Lagarde Se-
bastián M, Maestro de la Calle G, Pérez-Jacoiste Asín M et al. Manual
de diagnóstico y terapéutica médica. 7ª ed. Madrid: MSD; 2012.
9. Runkle I, Villabona C, Navarro A, Pose A, Formiga F, Tejedor Aet al. El
tratamiento de la hiponatremia secundaria al síndrome de secreción
inadecuada de la hormona antidiurética. Medicina Clínica. 2013: 141:
507.e1-507.e10.
13
Urgencias cardiovasculares en el paciente
oncológico
C. Pernaut Sánchez

1. Derrame pericárdico y taponamiento cardiaco

1.1. Fisiopatología
El pericardio normal está compuesto por una fina membrana sero-
sa que recubre la superficie epicárdica (pericardio visceral) y un saco
fibromembranoso (pericardio parietal) que, en condiciones normales,
están separadas por 50-100 ml de líquido pericárdico.
Cuando el volumen de líquido pericárdico comienza a aumentar
hablamos de derrame pericárdico y, cuando este origina una obstruc-
ción al llenado ventricular, nos encontramos con un taponamiento
cardiaco, que es un síndrome potencialmente mortal.
Un acumulo rápido puede producir obstrucción al llenado ventri-
cular y causar síntomas a partir de 150-200 ml pero, si el acumulo es
crónico, el pericardio parietal puede distenderse y llegar a contener
más de 2 litros.
El líquido acumulado produce un aumento de la presión intraperi-
cárdica que se transmite a las cavidades cardiacas limitando el llenado
ventricular, lo que da lugar a un aumento de presiones en el territorio
venoso sistémico y a una caída del gasto cardiaco.

1.2. Etiología
Puede producirse por extensión directa del tumor, obstrucción lin-
fática pericárdica, diseminación metastásica, infecciones oportunistas
(virus, bacterias o micobacterias) o ser secundario al tratamiento con
radioterapia, quimioterapia o cirugía torácica.
Las metástasis en el pericardio son más frecuentes en el cáncer
de pulmón (35%), cáncer de mama (25%) y linfomas y leucemias
(15%). Los tumores pericárdicos primarios (mesotelioma, fibrosarco-
ma, etc.) son muy infrecuentes.

1.3. Clínica
La presentación clínica es muy variable, y depende en gran me-
dida de la velocidad de instauración y la capacidad del pericardio de
distenderse. Si se produce de forma aguda, se suele presentar como
disnea súbita acompañada de dolor centrotorácico opresivo (que tí-
picamente empeora con el decúbito y mejora cuando el paciente se
incorpora hacia adelante) y síntomas de bajo gasto (oliguria, obnu-
134 C. Pernaut Sánchez

Figura 1. ECG en el derrame pericárdico.

bilación, mala perfusión periférica), pudiendo llegar a producirse un


shock cardiogénico.
A la exploración física se pueden objetivar hipotensión, ingurgita-
ción yugular, tonos cardiacos apagados y pulso paradójico (descenso
significativo de la TA sistólica durante la inspiración no forzada superior
a 10 mmHg). El roce pericárdico suele estar presente cuando está
causado por una pericarditis.
La tríada de Beck (hipotensión, aumento de la presión venosa
yugular y atenuación de los ruidos cardiacos) puede verse en pacientes
con derrame pericárdico agudo.
Si el líquido pericárdico se acumula de forma subaguda, la clínica
es más larvada, aparece disnea progresiva (inicialmente, de esfuerzo,
presente hasta en el 80% de los pacientes), tos, ortopnea y ede-
mas. A la exploración se pueden encontrar hepatomegalia y edemas,
además de ingurgitación yugular, tonos cardiacos apagados y pulso
paradójico.

1.4. Diagnóstico

1.4.1. Electrocardiograma
El ECG suele ser inespecífico, pudiendo aparecer taquicardia
sinusal, fibrilación auricular, alteraciones difusas de la repolarización
(aplanamiento de la onda T), bajos voltajes o alternancia eléctrica
(variación, latido a latido, de la dirección, amplitud o duración de
cualquier componente del ECG, debido al bamboleo del corazón).
Si el derrame está causado por una pericarditis podremos ver un
supradesnivel del segmento ST en todas las derivaciones.

1.4.2. Radiografía del tórax


El signo más frecuente es el aumento de la silueta cardiaca (con
cantidades de líquido pericárdico superiores a 200 cc) asociado a
borramiento del borde izquierdo de la silueta (corazón “en tienda de
campaña”).
Urgencias cardiovasculares en el paciente oncológico 135

Figura 2. Radiografía
con aumento de la si-
lueta cardiaca.

Tabla 1. Signos ecocardiográficos de taponamiento cardiaco


• 
Cambios respiratorios recíprocos anormales en las dimensiones ventriculares
durante el ciclo respiratorio
• Colapso de la aurícula y el ventrículo derechos
• Dilatación de la vena cava inferior con ausencia de variaciones respiratorias
• Variaciones respiratorias exageradas en los flujos mitral, aórtico y tricuspídeo

También puede aparecer derrame pleural asociado. Una radiografía


normal no excluye el diagnóstico.

1.4.3. Ecocardiograma
Es la técnica de elección. Nos permite detectar y cuantificar el
líquido pericárdico, valorar la repercusión hemodinámica y, además,
sirve como guía para procedimientos terapéuticos.
Los hallazgos que más frecuentemente aparecen cuando hay com-
promiso hemodinámico son el colapso telediastólico de la aurícula
derecha y colapso diastólico del ventrículo derecho.
El bamboleo cardiaco (swinging heart) con signos de derrame es
muy característico.

1.4.4. TAC/RMN
Además de detectar y cuantificar el líquido pericárdico, nos per-
mite caracterizar su naturaleza (contenido hemático).

1.5. Tratamiento
El taponamiento cardiaco requiere de extracción urgente del líqui-
do pericárdico. Solo cuando el compromiso hemodinámico es leve,
puede llegar a tratarse de forma conservadora, con monitorización
136 C. Pernaut Sánchez

estrecha, ecocardiogramas seriados, evitando la depleción del volumen


y tratando la causa subyacente.

1.5.1. Medidas de soporte


Monitorización hemodinámica. Mantener elevado el cabecero
de la cama. Aumento de la volemia mediante la administración de
líquidos endovenosos (coloides, cristaloides). Oxigenoterapia. Está
contraindicado el uso de diuréticos y vasodilatadores (disminuyen la
precarga y favorecen el colapso de cavidades cardiacas). El papel de
los inotrópicos no está claro.

1.5.2. Pericardiocentesis evacuadora


Se realiza mediante abordaje subxifoideo con control ecográfico.
Además de drenar el líquido pericárdico (que produce un alivio rápido
de los síntomas y previene el colapso hemodinámico), permite el
estudio citológico y el microbiológico.
Es un procedimiento con un bajo índice de complicaciones (lace-
ración cardiaca, lesión de nervios intercostales, neumotórax, arritmias
y bacteriemia).
A pesar de la eficacia inicial de la pericardiocentesis, el derrame
pericárdico de origen neoplásico es un proceso con una alta tasa de
recurrencia (de hasta el 60%). Para reducir la tasa de recidivas existen
diferentes tratamientos:
• Mantenimiento de un catéter para drenaje durante varios días
(hasta que el débito sea <20-30 cc/día). Sus posibles complica-
ciones son la obstrucción del catéter, arritmias e infecciones.
• Instilación intrapericárdica de sustancias esclerosantes: las sustan-
cias empleadas habitualmente son las tetraciclinas (que causan,
con mayor frecuencia, dolor torácico) y la bleomicina. El uso de
estas sustancias puede derivar en la aparición de una pericarditis
constrictiva.

1.5.3. Procedimientos quirúrgicos


Se reservan para derrames pericárdicos severos que no pueden
ser tratados de manera conservadora y en taponamientos cardiacos
recidivantes en pacientes con expectativa de vida prolongada.Se pue-
den realizar dos tipos de intervenciones:
• Pericardiotomía: consiste en la realización de una incisión en el
pericardio por vía subxifoidea para crear una ventana entre el
pericardio y la pleura o el peritoneo. También puede realizarse de
forma percutánea con un balón, aunque tiene mayor riesgo de
complicaciones (neumotórax, sangrado, etc.).
• Pericardiectomía parcial: extirpación de una porción variable de
pericardio. Se reserva para pacientes con mejor pronóstico, ya
que puede ser necesario realizar una toracotomía anterior o una
estereotomía y presenta una mayor tasa de complicaciones posto-
peratorias.
Urgencias cardiovasculares en el paciente oncológico 137

1.5.4. Tratamiento específico antitumoral


En los tumores sensibles a la quimioterapia (oat cell, linfomas,
tumores germinales) es el tratamiento de elección tras la pericardio-
centesis si no hay contraindicaciones.

2. ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA (ETEV):


TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Y
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

2.1. Fisiopatología
El embolismo de coágulos formados en las extremidades inferiores
es la causa más frecuente de TEP (siendo mayor el riesgo en las de
localización distal). Un 20-25% de los pacientes con TVP sintomática
demostrada presentan un TEP silente, y en un 80% de los pacientes
con TEP se demuestra una TVP.
La formación de trombos in situ en las arterias pulmonares es más
frecuente en los pacientes con enfermedades neoplásicas, especial-
mente en aquellos con tumores primarios o metástasis pulmonares y
mediastínicos, por compresión extrínseca o invasión vascular.
El TEP se produce por la obstrucción del flujo arterial pulmonar, lo
que aumenta el espacio muerto alveolar por aumento del coeficiente
de ventilación/perfusión causando hipoxemia, que se puede asociar
a hipocapnia por la hiperventilación.
La obstrucción vascular da lugar a un incremento de la resis-
tencia vascular pulmonar y de la poscarga del ventrículo derecho,
con hipertensión de la arterial pulmonar. Esto, además, disminuye
la precarga del ventrículo izquierdo, lo que genera un descenso del
gasto cardiaco.

2.2. Etiología
El diagnóstico reciente de un tumor, la presencia de un cáncer
avanzado o la aparición de metástasis, aumentan el riesgo de ETEV.
Además de los factores de riesgo clásicos para la ETEV (la edad
avanzada, la inmovilización prolongada, el tabaquismo, la obesidad,
la insuficiencia renal, las trombofilias, etc.), los pacientes oncológicos
tienen tendencia a la hipercoagulabilidad (véase cap. 20). Los tumores
también pueden causar trombosis por compresión externa o invasión
de estructuras vasculares.
Por otro lado, los diferentes tratamientos utilizados en el trata-
miento del cáncer como la cirugía mayor, los fármacos antineoplási-
cos (antiangiogénicos, quimioterápicos), el tratamiento hormonal, los
orexígenos o los factores estimulantes de la eritropoyesis también
aumentan el riesgo de desarrollar trombosis, así como el ser portador
de un catéter vascular central.
Los tumores que más se asocian a eventos trombóticos son el
cáncer de páncreas, los gliomas, los carcinomas de esófago y estó-
mago, el cáncer de pulmón, el carcinoma renal y el de ovario.
138 C. Pernaut Sánchez

Tabla 2. Cálculo del riesgo de ETEV en pacientes oncológicos


Índice de Khorana
(modelo predictivo de ETEV asociada a QT en pacientes ambulatorios)
Tipo tumoral*
•  Muy alto riesgo (adenocarcinoma de estómago y páncreas) 2
•  Alto riesgo (pulmón, linfoma, ginecológicos, vejiga, testículo) 1
Factores de riesgo hematológicos
•  Cifra de plaquetas previa al inicio de la QT ≥350 × 109/L 1
•  Hemoglobina <10 g/dl o uso de factores estimulantes de la eritropoyesis 1
•  Cifra leucocitos previa al inicio de la QT >11 × 109/L 1
Factores de riesgo asociados al paciente
•  Índice de masa corporal ≥35 kg/m2 1
*No se incluyen otros tumores con alto riesgo de trombosis (como los gliomas).
Tasa de ETEV
Score total Riesgo sintomática
0 Bajo 0,3-0,8%
1-2 Intermedio 1,8-2%
≥3 Alto 6,7-7,1%

La ETEV es la primera causa de muerte en los pacientes ambu-


lantes en tratamiento con quimioterapia.

2.3. Clínica

2.3.1. Trombosis venosa profunda (TVP)


El cuadro clásico de edema, enrojecimiento, aumento de tempe-
ratura local y dolor en la pantorrilla que aumenta con la dorsiflexión
del pie (signo de Homans) solo aparece en menos de un tercio de los
pacientes. Lo más frecuente es encontrar alguno de estos síntomas
de forma aislada.

2.3.2. Tromboembolismo pulmonar (TEP)


Puede tener un espectro clínico muy variable, desde la forma
silente hasta la inestabilidad hemodinámica. Los síntomas más fre-
cuentes son disnea súbita o inexplicable, dolor torácico pleurítico y
síncope. También puede aparecer fiebre o hemoptisissecundarias,
generalmente, a un infarto pulmonar. A la exploración podemos en-
contrar taquipnea, taquicardia, signos de TVP en miembros inferiores,
fiebre y signos de ICC derecha.
El TEP con inestabilidad hemodinámica se caracteriza por una
TA sistólica < 90 mmHg o una disminución de la TA > 40 mmHg
Urgencias cardiovasculares en el paciente oncológico 139

durante más de 15 minutos (no causada por una arritmia de reciente


comienzo, hipovolemia ni sepsis), shock cardiogénico o cor pulmonale
agudo. Este cuadro suele ser sinónimo de TEP masivo (afectación de
más del 50% del árbol vascular pulmonar) pero puede producirse con
cualquier grado de obstrucción. Los factores asociados al desarrollo de
inestabilidad hemodinámica son el tamaño del émbolo y la existencia
de patología cardiorrespiratoria subyacente.

2.4. Diagnóstico

2.4.1. Trombosis venosa profunda


• Dímeros D: las cifras de dímero D inferiores a 500 µg/ml tienen
un alto valor predictivo negativo pero una especificidad muy baja
(inferior al 50%) ya que se elevan en caso de cáncer, inflamación,
infección y necrosis. En los pacientes oncológicos no se recomien-
da utilizar este parámetro.
• Ecografía doppler: es el procedimiento más utilizado, ya que es
una prueba no invasiva.
• Flebografía ascendente: es el gold estandar para el diagnósti-
co de TVP, pero presenta varios inconvenientes. Es una prueba
invasiva en la que se utilizan contrastes iodados y se radia al
paciente, además de no estar disponible en todos los centros.
En la actualidad, solo se realiza si existen dudas tras realizar la
ecografía doppler.
• Venografía por resonancia magnética: tiene una alta sensibilidad
para el diagnóstico de TVP de venas pélvicas y vena cava en com-
paración con la flebografía ascendente. Sus inconvenientes son
que es una técnica costosa en tiempo y dinero, no disponible
en todos los centros,y no se puede realizar en pacientes con
implantes metálicos ni en aquellos con claustrofobia.

2.4.2. Tromboembolismo pulmonar


• Analítica con gasometría arterial: hipoxemia, hipocapnia y alcalosis
respiratoria. Dímeros D elevados (poco específico).
Hallazgos inespecíficos (leucocitosis, elevación de LDH).
Las troponinas y proBNP parece que tienen implicación pronóstica.
• ECG: el hallazgo más frecuente es la taquicardia sinusal. Hay
alteraciones que indican sobrecarga derecha (patrón S1Q3T3, in-
versión de la onda T en V1-V3 o BCRD), pero solo se observan en
las formas graves de TEP.
• Radiografía del tórax: lo más habitual es encontrar atelectasias
laminares, derrame pleural o elevación del hemidiafragma.
El signo de Westermark se produce cuando hay embolizaciones
extensas y se produce oligohemia periférica (se traduce como una
zona con mayor transparencia relativa de la zona hiperperfundida).
La joroba de Hampton es un signo de infarto pulmonar (conden-
sación triangular con base pleural) (Fig. 3).
140 C. Pernaut Sánchez

Figura 3. Joroba de
Hampton.

Figura 4. ECG con taquicardia sinusal y patrón S1Q3T3.

• Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión (V/Q): se reserva


para pacientes con insuficiencia renal o alergia a contraste iodado.
Se compara el tamaño, la localización y el número de las zonas no
perfundidas, comparándola con las áreas ventiladas. Las imáge-
nes se clasifican como normal, de baja, media o alta probabilidad
de TEP. Estos resultados deben interpretarse en el contexto del
paciente, ya que solo se puede excluir el TEP cuando la sospecha
clínica es baja y la imagen gammagráfica es normal o de muy baja
probabilidad de TEP.
Su rendimiento es bajo en pacientes con patología pulmonar
crónica, ya que tiene zonas mal ventiladas o perfundidas basal-
mente.
• Angio-TAC: es la prueba de elección, tiene una alta sensibili-
dad (del 95 al 100%, sobre todo para los trombos centrales,
localizados en arterias principales, lobares y segmentarias) y
especificidad (95-97%). Es una prueba rápida y que, además,
puede servir en el diagnóstico diferencial para descartar otras
patologías.
• Angiografía pulmonar: es el gold estándar pero, al tratarse de una
prueba invasiva, se reserva para los casos con una alta sospecha
y resultados inconcluyentes en las pruebas ni invasivas.
Urgencias cardiovasculares en el paciente oncológico 141

Figura 5. Dilatación bilateral


de las arterias lobares inferio-
res con defecto de repleción
compatible con trombos.

• Ecocardiograma: está indicado cuando el paciente presenta ines-


tabilidad hemodinámica, para valorar si existen datos de sobre-
carga del ventrículo derecho. La hipoquinesia del VD empeora el
pronóstico.

2.5. Tratamiento

2.5.1. Medidas generales


Ante la sospecha de TEP es preciso proporcionar soporte respirato-
rio (oxigenoterapia) y hemodinámica (sueroterapia y, si fuese preciso,
drogas vasoactivas). No se recomienda el reposo absoluto, pero sí
evitar la bipedestación prolongada los primeros 5-7 días.
En primer lugar hay que hacer una estratificación pronóstica: riesgo
de sangrado, situación funcional y pronóstico del paciente, potencial
beneficio paliativo para el control de los síntomas del tromboembo-
lismo.

2.5.2. Anticoagulación
En pacientes con alta sospecha de TEP en los que se van a de-
morar las pruebas diagnósticas, se debe iniciar la anticoagulación de
forma empírica.
Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son preferibles a la
heparina no fraccionada (HNF) en pacientes con diagnóstico de ETEV
sin insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 ml/h) y
hemodinámicamente estables. La tinzaparina tiene la ventaja de que
no requiere ajuste en la insuficiencia renal, y el fondaparinux tiene
una menor tasa de trombocitopenia.
La HNF es preferible en aquellos pacientes con hipotensión per-
sistente, insuficiencia renal, riesgo de sangrado (ya que se puede
monitorizar el TTPa) y en aquellos en los que existan dudas de la
absorción por vía subcutánea (como pacientes con obesidad mórbida).
Son candidatos a tratamiento ambulatorio aquellos pacientes
hemodinámicamente estables, que no requieren oxigenoterapia, sin
riesgo de sangrado, sin comorbilidades importantes (sobre todo, in-
suficiencia renal) y buenos cumplidores del tratamiento.
142 C. Pernaut Sánchez

• Tratamiento agudo:
– Heparina de bajo peso molecular
Dalteparina (200 UI/kg s.c. una vez al día)
Enoxaparina (1 mg/kg s.c. cada 12 horas)
Tinzaparina (175 UI/kg s.c. una vez al día)
– Fondaparinux (5 mg [pacientes <50 kg]; 7,5 mg [pacientes 50-
100 kg]; 10 mg [pacientes >100 kg], s.c. una vez al día.
– Heparina no fraccionada (80 UI/kg en bolo, y después iniciar una
perfusión a 18 UI/kg/hora ajustando la dosis para mantener el
TTPa en 2-2,5 veces el valor basal).
• Tratamiento crónico:
– Heparina de bajo peso molecular durante al menos 6 meses
(considerar prolongar el tratamiento de forma indefinida en
pacientes con cáncer activo, enfermedad metastásica y en
aquellos que están recibiendo quimioterapia).
Es preferible una única dosis diaria para mejorar el cumplimiento.
– El acenocumarol (INR entre 2 y 3) es una alternativa a la HBPM
cuando está contraindicada, pero presenta más dificultad para
el manejo (es más complicado suspenderlo para realizar pro-
cedimientos invasivos, tiene un inicio de acción lento, requiere
de controles analíticos y tiene múltiples interacciones farma-
cológicas), por lo que no se considera de primera elección en
pacientes oncológicos.
• Contraindicaciones para la anticoagulación (profiláctica o terapéu-
tica) (Tabla 3).

2.5.3. Trombolisis
Está indicada en pacientes con TEP con disfunción severa del
ventrículo derecho y en aquellos con trombosis iliofemoral masiva con

Tabla 3. Contraindicaciones para la anticoagulación


(profiláctica o terapéutica)
Absolutas
• Sangrado reciente del SNC o lesión intracraneal o espinal con alto riesgo de
sangrado
• Sangrado activo mayor (transfusión de más de 2 concentrados de hematíes en
las últimas 24 horas)
• Anestesia espinal/punción lumbar
Relativas
• Sangrado clínicamente significativo
• Trombocitopenia (plaquetas <50.000)
• Disfunción plaquetaria severa (uremia, farmacológica)
• Cirugía mayor reciente con alto riesgo de sangrado
• Coagulopatía subyacente
• Alto riesgo de caídas (traumatismo craneoencefálico)
Urgencias cardiovasculares en el paciente oncológico 143

Tabla 4. Contraindicaciones para la trombolisis


Absolutas
• Antecedente de accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) de
origen incierto
• Tumor intracraneal
• ACVA isquémico en los 3 meses previos
• Antecedente de traumatismo mayor, cirugía o lesión craneal en las últimas 3 sem
• Recuento de plaquetas <100.000/mm3
• Sangrado activo
• Diátesis hemorrágica
Relativas
• Edad >75 años
• Embarazo o primera semana postparto
• Punción en zonas no compresibles
• Resucitación traumática
• Hipertensión refractaria (TAs > 180 mmHg o TAd > 100 mmHg)
• Enfermedad hepática avanzada
• Endocarditis infecciosa
• Sangrado en el tracto gastrointestinal en los últimos 3 meses
• Expectativa de vida inferior a 1 año

riesgo de gangrena de los miembros inferiores. Las contraindicaciones


se muestran en la tabla 4.

2.5.4. Embolectomía
Se debe considerar en pacientes en los que estaba indicada la
trombolisis y esta ha fallado o no se pudo realizar.

2.5.5. Filtro de vena cava


Se debe considerar la colocación de un filtro de vena cava en
aquellos pacientes con ETEV recidivante a pesar del adecuado trata-
miento anticoagulante o en aquellos en los que está contraindicada
la anticoagulación.

3. Crisis hipertensiva y emergencia hipertensiva

3.1. Hipertensión asociada a los tratamientos oncológicos


La hipertensión es un efecto secundario de clase de todos los
inhibidores de la angiogénesis, tanto de los anticuerpos monoclo-
nales como de los inhibidores de tirosín-cinasa. La frecuencia de
desarrollo de este efecto secundario está relacionado con el tipo de
fármaco antiangiogénico (es mayor con aquellos que tienen mayor
afinidad por el receptor), el tipo de tumor, la edad y las comorbilidades
del paciente. Algunos datos recientes sugieren que la aparición de
hipertensión es un marcador farmacodinámico de la respuesta a la
terapia anti-VEGF.
144 C. Pernaut Sánchez

TABLA 5. Grados de hipertensión (CTCAE v4.0)


1 2 3 4 5
Prehipertensión Hipertensión Hipertensión Consecuencias Muerte
(TA sistólica 120- estadio 1 (TA estadio 2 (TA que amenazan
139 mmHg o TA sistólica 140- sistólica ≥160 la vida (por
diastólica 80-89 159 mmHg o mmHg o TA ejemplo,
mmHg) TA distólica diastólica ≥100 hipertensión
90-99 mmHg) mmHg) maligna,
recurrente o déficits
persistente (≥24 neurológicos
h), elevación transitorios o
sintomática de permanentes,
>20 mmHg en crisis
TA diastólica o hipertensiva)
TA>140/90 mmHg
si previamente
normal.
No está indicada Antihipertensivo Intensificación Intervención
la intervención en monoterapia del tratamiento urgente
previo en
monoterapia o
asociación de 2
o más fármacos

No está claro cuál es el mecanismo por el que se produce, se ha


propuesto que inhiben la producción de óxido nítrico vascular y causan
la aparición de rarefacción vascular y daño glomerular. En la tabla 5 se
exponen los grados de HTA de origen farmacológico.
La terapia antihipertensiva temprana e intensiva reduce el riesgo
de complicaciones graves. Los antihipertensivos de elección son los
inhibidores de la encima convertidora de la angiotensina (IECAs) y los
antagonistas de los canales de calcio (dihidropiridinas).
En el caso de que con la utilización de dos fármacos antihiper-
tensivos a dosis máximas no sea suficiente para la normalización de
cifras, o que la hipertensión se acompañe de signos y/o síntomas de
daño orgánico, el tratamiento con inhibidores de angiogénesis deberá
ser interrumpido.

3.2. Crisis hipertensiva


Se define crisis hipertensiva como una elevación aguda de la ten-
sión arterial diastólica >120 mmHg y/o de la tensión arterial sistólica
>180-210 mmHg. Esto supone una amenaza para la integridad del
sistema cardiovascular (vasoconstricción intensa, hipovolemia efectiva,
aumento de la actividad adrenérgica, pérdida de la autorregulación
de la perfusión cerebral, daño endotelial, sobrecarga aguda del VI,
Urgencias cardiovasculares en el paciente oncológico 145

isquemia renal y miocárdica, etc.). Es más importante la velocidad de


instauración y el estado clínico que el cuadro en sí.
Es importante distinguirla de la pseudocrisis hipertensiva, que
consiste en la elevación de la tensión arterial asintomática secundaria
a hipoxia, dolor, retención urinaria, ansiedad, etc., en cuyo caso hay
que tratar la causa desencadenante y no las cifras tensionales.
Hay que diferenciar la urgencia hipertensiva (sin evidencia de daño
orgánico agudo ni de complicaciones inmediatas) de la emergencia
hipertensiva (daño nuevo o progresivo sobre los órganos diana con
potencial riesgo vital). Para ello hay que solicitar las siguientes pruebas
complementarias:
• Toma de la TA en ambos brazos (ya que una diferencia significativa
puede orientar a un aneurisma disecante).
• Analítica con función renal y perfil cardiaco. Sistemático de orina
(para detectar proteinuria y hematuria).
• Electrocardiograma.
• Radiografía de tórax.
• Fondo de ojo (para detectar exudados y hemorragias).
• TAC (TAC craneal solo si hay alteraciones neurológicas y angioTAC
de aorta si se sospecha un aneurisma disecante).

3.2.1. Urgencia hipertensiva o crisis hipertensiva


simple
Debe evitarse una reducción rápida y agresiva de la tensión arte-
rial, ya que podría causar hipoperfusión en órganos diana (isquemia
cerebral, cardiaca o renal), especialmente en hipertensos crónicos
(suelen presentar alteraciones en la autorregulación de la perfusión).
Suele cursar de forma asintomática o con síntomas leves (cefalea,
mareo, epistaxis no severa o ansiedad).
En caso de urgencia hipertensiva en el paciente oncológico se
deberá suspender el fármaco antiangiogénico y seguir los siguientes
principios del tratamiento de la urgencia hipertensiva:
• El objetivo es reducir la TA a niveles seguros (TA<210/120 mmHg)
en 2-3 horas, sin intentar normalizar totalmente su valor. Se em-
pelará la vía oral.
• Se debe mantener al paciente en un lugar tranquilo y valorar se-
dación suave (loracepam 1-2 mg o diacepam 5-10 mg).
• Si el paciente estaba recibiendo tratamiento antihipertensivo previo
se debe reinstaurar su medicación oral (en caso de abandono),
incrementar la dosis o añadir otro fármaco por vía oral.
• En caso de que el paciente no recibiese tratamiento antihiperten-
sivo previo, se podría optar por las siguientes opciones:
– Captopril 25-50 mg v.o.
– Labetalol 100-300 mg v.o. o atenolol 50-100 mg v.o.
– Amlodipino 5-10 mg v.o.
• Si tras 1-2 horas no hay descenso de la TA, repetir la dosis o asociar
otro fármaco.
146 C. Pernaut Sánchez

• Si tras 2-3 horas la TA sigue por encima de 210/120 mmHg, está


indicado el ingreso hospitalario. En caso contrario, se puede rea-
lizar un control ambulatorio.

3.2.2. Emergencia hipertensiva


Toda crisis hipertensiva que curse con daño (nuevo o progresivo)
en los órganos diana, o una crisis hipertensiva en pacientes de riesgo
(anticoagulados o con suturas vasculares recientes).

Suele cursar con cefalea y con síntomas específicos en función


del órgano diana afecto:
• Sistema cardiovascular: síndrome coronario agudo, ICC/edema
agudo de pulmón, disección aórtica, etc.
• Encefalopatía hipertensiva: cefalea intensa, náuseas y/o vómitos,
crisis y alteración del nivel de consciencia de aparición aguda/
subaguda, causada por edema cerebral difuso.
• Enfermedad renal: la HTA maligna pude causar nefroangioes-
clerosis maligna, que cursa con fracaso renal agudo, hematuria,
proteinuria, síndrome hemolítico-urémico, etc.
• HTA acelerada-maligna: elevación de la TA que se acompaña de
retinopatía grado III (exudados y hemorragias) o IV (edema de
papila). Se puede presentar como visión borrosa o disminución
de la agudeza visual, y se suele acompañar de afectación de otros
órganos diana.

Principios del manejo de una emergencia hipertensiva:


• Requiere ingreso, monitorización estrecha (incluyendo ECG con-
tinuo) y vigilancia del nivel de conciencia.
• El objetivo general es reducir la TA media un 15-25%, o bien lograr
una TA diastólica <110 mmHg en < de 1-2 horas, alcanzando unas
cifras en torno a 160/100 mmHg en las siguientes 6 horas (salvo
en casos de disección aórtica, cuando la corrección ha de ser
mucho más rápida, en 5-10 minutos).
• Se emplearán fármacos intravenosos con un inicio de acción rápido
y gradual.
• Los fármacos de elección se pueden ver en la tabla 6.
• Situaciones especiales:
– Hemorragia subaracnoidea: el nimodipino puede, además, pre-
venir el vasoespasmo. Evitar vasodilatadores (como la hidrala-
zina, el diazóxido o el minoxidil).
– Disección aórtica: es fundamental evitar fármacos vasodilata-
dores.
– Exceso de catecolaminas: si se sospecha que la crisis hiperten-
siva está desencadenada por este motivo, como sucede en el
feocromocitoma, se evitará el uso de betabloqueantes.
– Eclampsia: evitar nitroprusiato y enalapril. Valorar asociar sulfato
de magnesio para prevenir convulsiones.
Urgencias cardiovasculares en el paciente oncológico 147

Tabla 6.
Fármaco Dosis Contraindicaciones Comentarios
Nitroprusiato 0,25-10 µg/kg/min en Evitar en el Fotosensible. No
perfusión embarazo utilizar más de
24-48 h
Labetalol 20-80 mg en bolo o ICC, bloqueo
0,5-2 mg/min cardiaco o
broncoespasmo.
Si se sospecha
exceso de
catecolaminas
Nimodipino 1 mg/h en perfusión, Insuficiencia De elección solo
si se tolera bien, hepática en HSA
aumentar a 2 mg/h
Urapidil 12,5-25 mg en 5-10
minutos, o perfusión
a 0,2-2 mg/min
Nitroglicerina 5-100 µg/min en Especialmente útil si
perfusión isquemia cardiaca
o ICC
Fentolamina 5-10 mg en bolo Indicada si existe
(repetir cada 2-4 sospecha de exceso
horas) o perfusión de catecolaminas
Hidralazina 10-40 mg en bolo ACVA o angor Eclampsia
(puede repetirse en
20 minutos)
Furosemida 20-40 mg en bolo Especialmente útil si
ICC asociada

4. Masas cardiacas
Los tumores primarios cardiacos son raros, siendo benignos el
75% (el más frecuente es el mixoma, que suelen aparecer en la
aurícula izquierda). Los tumores malignos primarios más frecuentes
son los sarcomas. Además, diferentes tumores pueden metastatizar
al corazón, bien por diseminación hematógena, invasión directa o
crecimiento a través de la vena cava inferior hasta la aurícula derecha.
Pueden diagnosticarse incidentalmente o presentarse con eventos
tromboembólicos, obstrucción de la circulación, arritmias, disfunción
valvular o síndrome constitucional.
Si se sospecha la existencia de un tumor cardiaco se deben realizar
pruebas de imagen (ecocardiograma y RMN cardiaca o TAC). Si se
plantea un tratamiento quirúrgico, es necesario hacer una angiografía
previamente para ver si existe distorsión de la vascularización coronaria
y determinar qué ramas irrigan el tumor.
148 C. Pernaut Sánchez

Tabla 7. Resumen de la cardiotoxicidad por tratamientos oncológicos


Efectos
Grupo de cardiovasculares más
fármacos Tipo de fármaco importantes
Citostáticos Doxorrubicina
Antraciclinas y Daunorrubicina Disfunción cardiaca/
análogos Epirrubicina fallo cardiaco agudo
Mitoxantrona
Análagos de Fluorouracilo Espasmo coronario/
pirimidinas Capecitabina Isquemia miocárdica

Agentes Ciclofosfamida Miocarditis (raro)


alquilantes Cisplatino Trombosis
Agentes
Paclitaxel Bradicardia
antimicrotúbulo
Agentes dirigidos Anticuerpos Trastuzumab Disfunción cardiaca
a dianas monoclonales Bevacizumab Hipertensión. Trombosis
moleculares
Lapatinib Disfunción cardiaca
Sunitinib Hipertensión. Daño
Sorafenib endovascular
Inhibidores de
tirosín cinasa Imatinib Edema. Disfunción
cardiaca (raro)
Dasatinib QT largo
Vandetanib QT largo

Para la prevención de los eventos embólicos está indicada la an-


ticoagulación. Las arritmias causadas por la infiltración del miocardio
responden bien a la amiodarona.

5. Cardiotoxicidad DE LOS TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS


(Tabla 7)

5.1. Cardiotoxicidad de las antraciclinas y análogos


Causan cardiotoxicidad a través de mecanismos oxidativos, que
causan apoptosis de las cálulas miocárdicas, siendo estas sustituidas
por tejido fibroso. El factor más predictivo es la dosis acumulada. Otros
factores de riesgo son las enfermedades cardiovasculares subyacen-
tes, la edad (más frecuente en pacientes jóvenes y ancianos), el sexo
femenino, el uso concomitante de otros fármacos cardiotóxicos y la
irradiación previa o concurrente en el mediastino.
Urgencias cardiovasculares en el paciente oncológico 149

Tabla 8. Dosis cardiotóxicas de antraciclinas


Fármaco Dosis con una incidencia >5% de cardiotoxicidad
Doxorrubicina 450 g
Daunorrubicina 900 mg
Epirrubicina 935 mg
Idarrubicina 225 mg
Mitoxantrona 200 mg

La toxicidad es irreversible, por lo que es importante la prevención


(identificando poblaciones de riesgo, la dosis acumulada y monitorizan-
do la FEVI). Las dosis cardiotóxicas de las antraciclinas se muestran
en la tabla 8.
Puede producirse toxicidad aguda/subaguda o crónica:
• Cardiotoxicidad aguda o subaguda: en cualquier momento desde el
inicio del tratamiento hasta semanas después de finalizarlo. Puede
presentarse como anomalías electrocardiográficas, arritmias (sobre
todo, fibrilación auricular), disfunción ventricular (la disminución de
la relajación precede a la disfunción sistólica), y elevación del BNP.
La disfunción ventricular se manifiesta inicialmente con taquicar-
dia, posteriormente con intolerancia al ejercicio, finalmente, con
signos de insuficiencia cardiaca franca.
Se trata suspendiendo el fármaco, y responde a medidas conven-
cionales para la insuficiencia cardiaca (betabloqueantes cardiose-
lectivos, IECA o ARA II y digoxina).
• Cardiotoxicidad crónica:
Puede aparecer un año después del fin de la quimioterapia, aun-
que puede ser mucho más tardía (hasta diez años después).
Se presenta en forma de disminución asintomática de la FEVI
y disfunción diastólica o sistólica, que puede progresar a fallo
cardiaco.
La radiación mediastínica en pacientes que han recibido antraci-
clinas previamente puede producir un fenómeno de recall.

5.2. Cardiotoxicidad del trastuzumab


A diferencia de la cardiotoxicidad por antraciclinas, no es dosis
dependiente, en la biopsia de miocardio no se encuentran alteraciones
estructurales y suele ser reversible al suspender el fármaco.
Se caracteriza por una disminución de la FEVI que, generalmente,
es asintomática. Es menos frecuente que evolucione a fallo cardiaco.
El uso concomitante con antraciclinas y la edad mayor de 50 años
son los principales factores de riesgo.
El trastuzumab puede asociarse de forma segura al tratamiento
con taxanos, radioterapia y terapia endocrina.
150 C. Pernaut Sánchez

La disfunción cardiaca se trata de forma convencional con beta-


bloqueantes e IECAs.

5.3. Cardiotoxicidad por fluoropirimidinas


Tanto el fluorouracilo (5-FU) como la capecitabina pueden producir
vasoespasmo coronario, con dolor torácico anginoso, cambios en el
ECG y elevación de enzimas cardiacas, pudiendo llegar causar un
infarto agudo de miocardio e, incluso, muerte súbita.
Es más frecuente en la infusión continua de 5-FU que en la admi-
nistración en bolo y en pacientes de patología cardiaca subyacente.
El tratamiento consiste en suspender el fármaco y administrar
vasodilatadores (nitratos o bloqueantes de los canales del calcio, como
el diltiazem).
El re-tratamiento con estos fármacos tras un episodio de vasoes-
pasmo está, en general, contraindicado.

5.4. Cardiotoxicidad de la radioterapia


Las antiguas técnicas de radioterapia (RT) se asocian a mayor tasa
de cardiotoxicidad. Es más frecuente en los pacientes con irradiación
mediastínica por linfomas y en el tratamiento del cáncer de mama
izquierda, en aquellos con patología coronaria o hipertensión de base,
en los fumadores y en los pacientes tratados con antraciclinas.
La toxicidad puede ser subaguda, en forma de miopericarditis
(pudiendo aparecer derrame pericárdico) o crónica (patología vascu-
lar por ateromatosis acelerada, insuficiencias valvulares y pericarditis
constrictiva).
No tiene un manejo específico. Si el paciente debe someterse a
una cirugía torácica, hay que prever que puede haberse desarrollado
fibrosis mediastínica.

bibliografía
1. KeefeDL. Cardiovascular emergencies in the cancer patien. Semin
Oncol. 2000; 27(3): 244-55.
2. McCurdy M. Oncologic emergencies. Crit Care Med. 2012; 40(7): 2212-
22.
3. García-Puente L. Hipertensión arterial y riesgo vascular. En: Manual
de diagnóstico y terapéutica médica. 7ª ed. Madrid: 2013. p. 217-34.
4. Lymaan G. Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in
patients with cancer: American Society of Clinical Oncology clinical
practice guideline update. J Clin Oncol. 2013; 31(17): 2189-204.
5. Refaalt M. Neoplastic pericardial effusion. Clin Cardiol. 2011; 34(10):
593-8.
6. Bellido L. Urgencias cardiovasculares y respiratorias. En: Manual de
urgencias en oncología. Salamanca: Equelmás; 2007. p. 49-88.
14
Urgencias dermatológicas en el paciente
oncológico
I. Otero Blas

1. INTRODUCCIÓN Y APROXIMACIÓN GENERAL


En el paciente oncológico, la patología dermatológica es frecuente:
mayor predisposición a infecciones, toxicidad cutánea farmacológica
(polifarmacia, toxicidad del tratamiento antitumoral), síndromes para-
neoplásicos, fenómenos autoinmunes…
El diagnóstico supone muchas veces un reto, debido a las múlti-
ples etiologías posibles y la frecuente ausencia de manifestaciones
clínicas o hallazgos exploratorios específicos.
• En la anamnesis tenemos que tener en cuenta: edad; enfermeda-
des previas; forma de aparición del exantema y duración; síntomas
acompañantes y orden de aparición.
• Son importantes los siguientes antecedentes epidemiológicos:
contacto con otros enfermos; exposición a alérgenos, fármacos
o animales; viajes; prácticas sexuales de riesgo.
• En la exploración física debemos tener en cuenta:
– Tipo de lesión: mácula/mancha; pápula/placa; pústula; vesícu-
la/ampolla; nódulo.
– Distribución de las lesiones: localizada/generalizada; afecta-
ción mucosa/palmo-plantar; propagación (centrípeta/centrífuga;
céfalo-caudal; pliegues…).
– Datos de afectación de otros sistemas: visceromegalias, sín-
tomas/signos respiratorios, cardiovasculares, articulares,
neurológicos…
Llamamos urticaria al cuadro dermatológico caracterizado por la
aparición de lesiones habonosas que desaparecen a la vitopresión,
evanescentes y muy pruriginosas. Puede asociar angioedema (afecta,
sobre todo, a la cara, lengua, genitales y extremidades) y anafilaxia.
Las causas más frecuentes son las infecciones, seguidas de las
reacciones alérgicas (fármacos, alimentos, picaduras de insectos,
látex, hemoderivados…).
En la figura 1 se describe el manejo de la urticaria aguda.

2. ETIOLOGÍA
En la tabla 1 se describen las causas más importantes de los
problemas dermatológicos en los pacientes oncológicos.

2.1. Exantemas de causa infecciosa


El estado de inmunodepresión y la disrupción de la barrera mu-
cocutánea (secundaria al tratamiento oncológico, dispositivos intra-
152 I. Otero Blas

Sospecha de urticaria aguda

¿Datos de alarma (hipotensión, compromiso respiratorio)?

No Sí

Manejo ambulatorio: Tratamiento urgente:


-Antihistamínicos anti-H1 -Monitorización, oxigenoterapia,
(preferiblemente de 2ª generación sueroterapia intensiva, valorar
por menor efecto sedante): necesidad de ventilación
cetirizina, loratadina, ebastina… -Corticoides sistémicos (p. ej.:
-Si síntomas persistentes o metil-prednisolona 1-2 mg/kg/día i.v.).
moderados-severos se puede -Adrenalina (ampollas de 1 mg/1ml
asociar un ciclo corto de al 1/1.000) vía i.m. (0,3-0,5 ml;
corticoides sistémicos (p. ej.: puede repetirse a los 20 min,
prednisona 0,5 mg/kg durante máximo 1,5 mg). Si los síntomas no
5-7 días) responden: adrenalina i.v. (diluir
-Remitir a consultas de alergia 1 ampolla en 9 ml de suero salino
y administrar 1 ml lentamente).
Puede repetirse en 10-15 min,
máximo 5 ml (0,5 mg)
-Antihistamínicos i.v. (p. ej.:
dexclorfeniramina 5 mg: 1 ampolla
i.v./6-8 horas)

Figura 1. Algoritmo de manejo de la urticaria aguda en el paciente on-


cológico.

TABLA 1. Etiología de la patología dermatológica


Infecciosas • Virales
• Bacterianas
• Fúngicas
Toxicodermias • Fármacos de uso en población general:
• Fármacos antitumorales:
  -Agentes quimioterápicos clásicos
  -Terapias dirigidas
Relacionadas • Afectación cutánea por la neoplasia (tumor primario o
con la metástasis)
neoplasia • Síndromes paraneoplásicos (Acantosis nigricans,
dermatomiositis, síndrome de Sweet, pénfigo paraneoplásico…)
Otros • Exacerbación de patología dermatológica previa
• Alteraciones nutricionales
• Enfermedades autoinmunes
Urgencias dermatológicas en el paciente oncológico 153

vasculares, cirugías…), asociado al contacto con microorganismos del


ámbito nosocomial, implican un riesgo aumentado de infecciones de
piel y tejidos blandos en estos pacientes.
Ante la sospecha de infección cutánea en el paciente oncológico,
debemos valorar:
1. Estado inmunológico del enfermo.
2. Características macroscópicas de la lesión. La morfología puede
ser atípica, por alteración de la reacción inflamatoria secundaria
a la inmunodepresión.
3. Extensión del proceso infeccioso (localizado o sistémico). En mu-
chas ocasiones la afectación cutánea puede ser manifestación de
un proceso infeccioso sistémico (p. ej., exantema secundario a
meningococemia).
4. Diagnóstico etiológico: hemocultivos, cultivo de lesiones, serología
de virus exantemáticos, biopsia cutánea…
En la tabla 2 se muestran algunos de los agentes implicados
en situaciones de inmunodepresión y se comentan algunos cuadros
clínicos específicos.

2.2. Toxicodermias o exantemas medicamentosos


El enfermo oncológico suele ser un paciente polimedicado, por
lo que presenta un riesgo de toxicidad cutánea mayor que el de la
población general.
Estas reacciones farmacológicas cutáneas pueden manifestarse
en forma de exantema (lo más frecuente) o de urticaria y angioedema
(véase Apartado 1).
En estos pacientes podemos encontrar las siguientes toxicidades
dermatológicas:
• Manifestaciones cutáneas asociadas a tratamientos no on-
cológicos: antibióticos, AINEs y antiepilépticos son los fármacos
más comúnmente implicados.
• Manifestaciones cutáneas asociadas a fármacos quimioterápi-
cos convencionales: síndrome de eritrodisestesia palmo-plan-
tar (o síndrome hand-foot), dermitis, xerosis, fotosensibilidad
(fluoropirimidinas, antraciclinas, taxanos, metotrexato, vinblastina,
dacarbazina, procarbazina, ciclofosfamida, vemurafenib…); alope-
cia y otras toxicidades capilares; alteraciones ungueales (onicolisis,
paroniquia, hemorragias subungueales…).
• Manifestaciones cutáneas asociadas a nuevas terapias dirigi-
das (anticuerpos monoclonales, inhibidores de tirosín-cinasas…):
pueden asociar complicaciones dermatológicas importantes y con
frecuencia limitantes de dosis. Existen algunos cuadros clínicos
bien definidos, como el rash pápulo-pustular (mal llamado rash
acneiforme) y la paroniquia producida por los fármacos anti-EGFR.
Se han descrito más de 50 toxicidades dermatológicas relaciona-
das con más de 30 fármacos antitumorales (véase Tabla 3). Comen-
taremos a continuación 2 de las más frecuentes:
154
TABLA 2. Factores predisponentes para infecciones cutáneas en el paciente inmunodeprimido. Agentes microbiológicos y cuadros clínicos
Neutropenia (secundaria a fármacos citotóxicos y otras drogas, infiltración medular, trastornos hematológicos…)
Infecciones bacterianas Meningococemia: lesiones petequiales de 1-2 mm que pueden confluir, originando lesiones purpúricas y
I. Otero Blas

-GRAM positivos: estafilococo coagulasa negativo, equimosis. Afecta, fundamentalmente, tronco, extremidades y zonas sometidas a presión
estreptococo viridans, enterococo, S. aureus, Clostridium El exantema está presente en un 80% de los pacientes con sepsis meningocócica y se correlaciona
sp. con el grado de trombopenia, por lo que es un marcador clínico del potencial riesgo de complicaciones
hemorrágicas secundarias a CID. El tratamiento consiste en la cobertura antibiótica adecuada

-GRAM negativos: E. coli, Klebsiella sp, P. aeruginosa Ectima gangrenoso: pápulas eritematosas y dolorosas que evolucionan a ampollas sanguinolentas y
úlceras con centro necrótico y borde hemorrágico. Las localizaciones más frecuentes son axila, periné
y tronco. Suele ser secundario a sepsis por P. aeruginosa, aunque otros microorganismos pueden estar
implicados. El tratamiento se basa en la cobertura antibiótica adecuada

Infecciones fúngicas Sobre todo en neutropenias profundas (<100 neutrófilos) y prolongadas (>7 días):
Candida sp, Aspergillus sp, Mucor sp

INMUNODEFICIENCIA CELULAR (enfermedad Hodgkin y LNH, trasplante, corticoides, otros inmunosupresores…)


Infecciones víricas: La infección por VVZ es más frecuente en el paciente oncológico que en la población sana, y presenta
mayor riesgo de complicaciones y morbimortalidad, por lo que está indicado el tratamiento etiológico en
todos los casos:
.../...
TABLA 2. (continuación) Factores predisponentes para infecciones cutáneas en el paciente inmunodeprimido. Agentes microbiológicos y cuadros clínicos
Inmunodeficiencia celular (enfermedad de Hodgkin y LNH, trasplante, corticoides, otros inmunosupresores…)
-Virus varicela Varicela (primoinfección VVZ): es típica la coexistencia de lesiones en distintos estadios evolutivos (pápulas, vesículas y costras). Cursa en 2-3
zoster (VVZ) brotes, se extiende de forma centrífuga y puede afectar a las mucosas
-Virus herpes Complicaciones: sobreinfección bacteriana; afectación visceral (SNC [síndrome Ramsay-Hunt, ataxia, encefalitis, Guillain-Barré], neumonía
simple varicelosa o por sobreinfección bacteriana, hepatitis…); varicela hemorrágica (vesículas hemorrágicas, petequias, CID)
-Citomegalovirus Tratamiento (iniciar en las primeras 48-72 h):
-Si inmunodepresión severa y/o afectación grave: aciclovir 10 mg/kg/8 h i.v., 7-10 días
-Si inmunodepresión leve y afectación no grave: valaciclovir 1 g/8 horas o famciclovir 500 mg/8 horas, 7 días
Herpes zóster (reactivación VVZ): exantema vesículo-pustuloso que sigue un trayecto metamérico, sin sobrepasar la línea media. Suele asociar dolor
local (incluso puede preceder a la aparición de las lesiones) que puede ser intenso, hiperalgesia… Las lesiones suelen desaparecer tras 2-3 semanas
La afectación de la rama oftálmica del V par craneal debe considerarse una urgencia oftalmológica
Complicaciones: zóster diseminado, con afectación de múltiples dermatomas (en ocasiones es difícil hacer el diagnóstico diferencial con la varicela)
y posible afectación visceral posterior (neumonitis, encefalitis, hepatitis…). Otras complicaciones: sobreinfección bacteriana; neuralgia post-
herpética; recurrencia
Tratamiento (iniciar en las primeras 48-72 h):
• Antiviral:
  -Si inmunodepresión severa y/o afectación extensa (multimetamérica, datos de afectación sistémica, dolor intenso): aciclovir 5-10 mg/kg/8 h i.v.,
Otras 7-10 días
  -Si inmunodepresión leve-moderada y afectación limitada: valaciclovir 1 g/8 h o famciclovir 500 mg/8 h, durante al menos 7 días y durante 2 días
después de que las lesiones se hayan convertido en costras
  -La brivudina no está indicada en situaciones de inmunosupresión o en pacientes tratados con fluoropirimidinas
• Analgesia: además de los analgésicos habituales, es útil asociar otro tipo de fármacos como gabapentina (dosis inicial 300 mg/24 horas; escalar
dosis cada 72 horas si mal control) o pregabalina (75 mg/24 horas; escalar dosis cada 72 horas si mal control)
Urgencias dermatológicas en el paciente oncológico

• Otros tratamientos: sulfato de cinc 1/1.000 tópico (acelera la curación y cicatrización de las lesiones). El beneficio de los corticoides sistémicos es
dudosa y no está indicada su utilización de forma sistemática
155

Infecciones bacterianas (Nocardia, Micobacterias…), fúngicas (criptococo, histoplasma)


156 I. Otero Blas

TABLA 3. Fármacos antitumorales y toxicidad dermatológica más frecuente


Agente antitumoral Toxicidad dermatológica asociada
Antimetabolitos
  5FU, capecitabina Síndrome hand-foot, fotosensibilidad, mucositis, alteración
de la pigmentación (piel, uñas). Radiation recall

  Gemcitabina Rash maculopapular, alopecia, mucositis, síndrome


Steven-Johnson. Radiation recall

  Pemetrexed Rash maculopapular. Radiation recall


Inhibid. de
topoisomerasa
  Irinotecan, topotecan Alopecia, mucositis

  Antraciclinas Síndrome hand-foot, fotosensibilidad, alopecia, mucositis,


(doxorrubicina, alteración de la pigmentación. Radiation recall
daunorrubicina)
Antimicrotúbulos
 Taxanos (paclitaxel, Alopecia, mucositis, fotosensibilidad, síndrome hand-foot.
docetaxel) Onicolisis, hemorragias subungueales. Lupus cutáneo
subagudo. Radiation recall

  Vincristina, vinorelbina Alopecia, síndrome hand-foot


Inhibidores de EGFR
  Cetuximab, Exantema pápulo-pustular (rash acneiforme), xerosis,
panitumumab prurito. Alteraciones ungueales (paroniquia) y capilares
  Erlotinib, gefitinib (debilidad, alopecia, tricomegalia)
Inhibidores de mTOR Similar a los inhibidores de EGFR y, además: mucositis
  Everolimus (60%). Alteraciones del folículo pilosebáceo (foliculitis,
hidradenitis supurativa, forúnculos) y ungueales
Inhibidores multi-cinasa
  Sorafenib, sunitinib Síndrome hand-foot, rash maculopapular, xerosis,
mucositis. Sorafenib: dermatitis seborreica, hemorragias
subungueales, flushing, queratoacantomas y carcinoma de
células escamosas. Sunitinib: pigmentación amarillenta de
piel y cabello, dermatitis bullosa

  Imatinib Muy variadas: rash, fotosensibilidad, erupción liquenoide,


síndrome de Sweet, eritema nodoso, síndrome Steven-
Johnson, enfermedad injerto contra huésped-like, hiper o
hipopigmentación, enfermedades linfoproliferativas B…

  Regorafenib Síndrome hand-foot, rash

  Lapatinib Rash maculopapular, xerosis, prurito, urticaria, paroniquia


Inhibidores de MEK Múltiples y menos conocidas: rash maculopapular, rash
acneiforme, xerosis, fisuras, prurito, síndrome hand-foot,
hiperpigmentación, edema periférico y periorbitario,
alteraciones ungueales (paroniquia) y capilares…
Otros
  Ipilimumab Rash maculopapular, vitíligo

  Vemurafenib Rash, fotosensibilidad, queratoacantomas y carcinoma de


células escamosas
Urgencias dermatológicas en el paciente oncológico 157

TABLA 4. Grados de severidad de la eritrodisestesia palmo-plantar


Grado 1º Grado 2º Grado 3º Grado 4º
Alteraciones Alteraciones cutáneas Alteraciones -------
cutáneas leves (p. leves-moderadas (p. ej.: cutáneas
ej.: eritema, edema, eritema, edema, ampollas, graves,
hiperqueratosis…). descamación…) dolorosas. dolorosas, y con
sin dolor asociado Limitación para las limitación para
actividades instrumentales el autocuidado

2.2.1. Eritrodisestesia palmo-plantar o “síndrome Hand-Foot”


Múltiples agentes pueden producir este cuadro como quimioterá-
picos clásicos, sobre todo fluoropirimidinas (5-fluorouracilo, capeci-
tabina), doxorrubicina (especialmente, formas liposomales), gemcita-
bina… Entre las terapias dirigidas, destacan el sorafenib y el sunitinib.
El cuadro clínico consiste en disestesias palmo-plantares, segui-
das de edema y eritema simétrico, que pueden progresar a descama-
ción, ulceración y sobreinfección. Suele aparecer a las 2-3 semanas del
inicio del tratamiento, y se localiza típicamente en palmas y plantas,
aunque puede llegar a afectar a la superficie dorsal de extremidades,
región inguinal y axilar…
La tabla 4 describe los grados en que puede clasificarse la eitro-
disestesia palmo-plantar.

Tratamiento
• No existe un tratamiento específico. Pueden utilizarse corticoides
tópicos (clobetasol 0,05% 2 veces al día) o DMSO 99% 4 veces
al día (si el agente implicado es la doxorrubicina liposomal). La
eficacia de la piridoxina no ha sido demostrada.
• Medidas generales: analgesia, aplicación de frío local, hidratación,
evitar exposición solar directa y el agua caliente en zonas afecta-
das, usar ropa y zapatos anchos...
• Si toxicidad grado 2 o más, interrumpir el tratamiento hasta que
revierta a grados 0-1.

2.2.2. Exantema pápulo-pustular o “rash acneiforme”


Etiología: característico de nuevas terapias dirigidas, sobre todo
anticuerpos anti-EGFR (cetuximab, panitumumab) e inhibidores de
tirosín-cinasa (gefitinib y erlotinib).
El cuadro clínico se caracteriza por aparición precoz (5-10 días tras
inicio del tratamiento) de un exantema pápulo-pustular de predominio en
zonas seborreicas (cara, cuero cabelludo, cuello, cara anterior del tórax
y espalda). Puede asociar disestesias y prurito. Las formas más graves
(raras) pueden afectar a una gran superficie corporal, con alto riesgo
de sobreinfección, pudiendo llegar a comprometer la vida del paciente.
En la tabla 5 se describe el tratamiento según la gravedad del cuadro.
158 I. Otero Blas

TABLA 5. Tratamiento ajustado al grado del exatema pápulo-pustular o


rash acneiforme inducido por inhibidores de EGFR
Grado Tratamiento
Grado 1º
Afecta <10% de superficie -Corticoides tópicos 1-3 veces al día (p. ej.:
corporal Celestoderm V®, Peitel®, Batmen®) +/- antibióticos
+/- síntomas asociados tópicos (gel de clindamicina 1% o eritromicina 2%)
-Si prurito: antihistamínicos (p. ej.: hidroxizina hasta
cada 8 h)
-Continuar tratamiento a la misma dosis
Grado 2º
Afecta 10-30% de superficie -Corticoides tópicos + tetraciclinas vía oral
corporal. (doxiciclina 100 mg/24 h o minociclina100 mg/24 h
+/- síntomas asociados durante 4-6 semanas)
Limitación para actividades -Continuar tratamiento a las mismas dosis
instrumentales.
Impacto psico-social
Grado 3º
Afecta > 30% de superficie -Corticoides tópicos + tetraciclinas vía oral
corporal. (doxiciclina 100 mg/12 h o minociclina100 mg/12 h)
+/- síntomas asociados -Valorar añadir ciclo corto de corticoides vía oral
Limitación para el (prednisona 0,5 mg/kg × 7 días)
autocuidado. -Si refractariedad al tratamiento previo, valorar
Sobreinfección de las añadir isotretinoína a bajas dosis (10-20 mg/24 h)
lesiones (necesidad de -Detener el tratamiento hasta que remita a grado
antibioterapia v.o.) 1-2. Si es la primera interrupción se puede intentar
iniciar el fármaco a la misma dosis. A partir de la
segunda interrupción se debe valorar reducción
de dosis
Grado 4º
Afecta cualquier % de Detener el tratamiento
superficie corporal Emplear medidas de soporte, antibioterapia…
+/- síntomas asociados
Extensa sobreinfección de
las lesiones (necesidad de
antibioterapia iv). Riesgo
vital
Grado 5º: Éxitus

2.2.3. Síndrome de Steven-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica


tóxica (NET)
Estas 2 entidades se diferencian fundamentalmente en la exten-
sión de las lesiones: hablamos de SSJ si se afecta <10% de la super-
ficie corporal, NET si >30% y SSJ/NET en los cuadros intermedios.
La etiología puede ser infecciosa o tóxica (lo más frecuente):
alopurinol, antibióticos, antipsicóticos y antiepilépticos, AINEs…
Urgencias dermatológicas en el paciente oncológico 159

Además, existen casos descritos con diversos agentes quimiote-


rápicos.
En cuanto al cuadro clínico, existe una fase prodrómica con sín-
tomas pseudogripales (fiebre, malestar general, artromialgias…) tras
lo cual aparece el exantema. Inicialmente aparecen lesiones mácu-
lo-papulares y en diana, evolucionando a vesículas y ampollas flácidas
que, posteriormente, se erosionan. Casi siempre existe afectación de
mucosas (oral, ocular, genital, respiratoria).
Se trata de un cuadro grave con elevada mortalidad (hasta del
30%); en ocasiones precisa de ingreso en unidades especializadas
de grandes quemados, ya que la superficie afecta puede ser muy
extensa, condicionando un importante desequilibrio hidroelectrolítico
y alto riesgo de complicaciones infecciosas. El tratamiento consiste
en abordar la causa desencadenante y medidas de soporte (analge-
sia, antibioterapia si sospecha de sobreinfección, corrección de las
alteraciones hidroelectrolíticas…). Los corticoides no han demostrado
beneficio, por lo que no están indicados.

3. TOXICIDAD CUTÁNEA SECUNDARIA A RADIOTERAPIA

3.1. Toxicidad aguda


Se produce, fundamentalmente, durante la radioterapia externa.
Los cuadros más importantes son:
• Dermatitis aguda: eritema, edema, descamación. Las formas
más graves pueden asociar ulceración o necrosis. La localización

TABLA 6. Tratamiento de la dermatitis aguda inducida por radioterapia según


el grado de severidad de los síntomas
Grado Tratamiento
Grado 1º
Eritema leve, descamación Cuidados básicos de la piel: lavados con agua
seca tibia y jabón suave, lociones hidratantes, evitar
exposición solar…
Grado 2º
Eritema moderado-intenso, Lavados con suero fisiológico o agua de
descamación húmeda en manzanilla. Aplicar pomadas cicatrizantes (ej:
pliegues, edema moderado Cicatral®, Blastoestimulina®…)
Grado 3º
Descamación húmeda más
allá de los pliegues, edema Similar al grado 2º. Además, suele ser necesario
importante, sangrado por curas diarias en el hospital y uso de apósitos
traumas menores hidrocoloides (p. ej., Mepitel®, Lintul®)
Si sospecha de sobreinfección: cultivos,
Grado 4º antibiótico
Necrosis o ulceración
Sangrado espontáneo
160 I. Otero Blas

del tumor irradiado, esquemas de irradiación acelerados y el uso


concomitante de fármacos radiosensibilizantes (fluoropirimidinas,
doxorrubicina, paclitaxel, gemcitabina, inhibidores del EGFR…)
condicionan la incidencia y severidad de la dermatitis. En la tabla
6 se expone el tratamiento según el grado de intensidad de las
lesiones.
- Otros: prurito, alopecia, síndrome de Stevens-Johnson, urticaria…

3.2. Toxicidad tardía


Los síntomas aparecen a partir de los 3-6 meses y raramente son
transitorios. Los efectos tardíos más frecuentes son: alteraciones de
la pigmentación, fibrosis, atrofia cutánea, telangiectasias...
El término radiation recall dermatitis se refiere a la aparición, en
zonas previamente radiadas, de una dermatitis aguda con dolor y
eritema (en casos graves puede evolucionar a descamación y ulcera-
ción), desencadenada tras la exposición a ciertos fármacos y agentes
quimioterápicos (sobre todo, antraciclinas y taxanos) semanas, meses
o años después de la irradiación.

BIBLIOGRAFÍA
1. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Everett ED, Dellinger P, Goldstein
EJ, et al; Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines
for the diagnosis and management of skin and soft-tissue infections.
Clin Infect Dis. 2005; 41(10): 1373-406.
2. Bonny M, Buyse V, Brochez L. Dermatological side effects of current
and upcoming targeted therapies in oncology. Acta Clin Belg. 2011;
66(2): 97-103.
3. Balagula Y, Rosen ST, Lacouture ME. The emergence of supportive
oncodermatology: The study of dermatologic adverse events to cancer
therapies. J Am Acad Dermatol. 2011; 65: 624-35.
4. Pérez Romasanta LA, Calvo Manuel FA. Práctica clínica en oncología
radioterápica. Madrid: Aran Ediciones; 2013.
15
Urgencias neurológicas en el paciente
oncológico
J.M. Sepúlveda Sánchez

Aproximadamente el 25-30% de los pacientes con cáncer presen-


tan alguna complicación neurológica a lo largo de su evolución. En
ocasiones estas complicaciones surgen de forma aguda o subaguda
y es necesario realizar el diagnóstico e instaurar el tratamiento de
forma urgente.
Además de los problemas neurológicos que puede padecer la po-
blación general, las complicaciones neurológicas en los pacientes on-
cológicos pueden provenir del tumor primario (tumores cerebrales), de
sus metástasis (cerebrales, leptomeníngeas, epidurales o en los plexos
nerviosos) o de sus tratamientos (quimioterapia, radioterapia, cirugía).
La actitud diagnóstica y terapéutica en estos pacientes debe realizar-
se de manera individualizada, guiándose por factores generales, como
la edad o la situación funcional (índice de Karnofsky). Debemos también
considerar el pronóstico y la extensión de la enfermedad sistémica y
el objetivo del tratamiento oncológico: adyuvante, curativo o paliativo.
Habitualmente, el diagnóstico etiológico de diversas complicacio-
nes neurológicas que se pueden presentar, como síndrome confusio-
nal, crisis comiciales o cefaleas, es complejo en el paciente oncológico
dado que el origen suele ser mulifactorial. Por tanto, a la hora de evaluar
a estos pacientes se deben tener en cuenta otros factores, como la po-
limedicación (opioides, corticoides, anticomiciales, antibióticos, AINEs,
citotóxicos, anticuerpos monoclonales, anti-angiogénicos, inhibidores
tirosín-cinasa, inhibidores de mTOR), las frecuentes complicaciones
metabólicas o carenciales (anemia, insuficiencia hepática, insuficiencia
renal, hipercalcemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiperglucemia,
hipoglucemia, hipotiroidismo, malabsorción, caquexia, hipoproteinemia,
atrofia muscular y déficit vitamínicos) y que la inmunosupresión es
casi universal (neutropenia y linfocitopenia inducidas por citotóxicos,
corticoterapia prolongada, malnutrición, hipoproteinemia...).

1. COMPRESIÓN MEDULAR POR METÁSTASIS EPIDURALES


La compresión medular es una fuente de morbilidad muy impor-
tante y frecuente en el paciente oncológico, de hecho, hasta el 10%
de los mismos lo pueden sufrir en algún momento de la enfermedad.
Su diagnóstico precoz y correcto es el arma más importante para
garantizar la efectividad del tratamiento cuyo objetivo principal es que
el paciente siga realizando una vida autónoma.
162 J.M. Sepúlveda Sánchez

Los tumores que más frecuentemente producen el cuadro son


el carcinoma de próstata, mama y pulmón, aunque prácticamente
cualquier neoplasia sólida puede originarlo. En los niños son más
frecuentes los sarcomas y el neuroblastoma como causa de esta
complicación. Es importante destacar que hasta en un 8% de los
casos la compresión se detecta sin que se haya diagnosticado aún
la neoplasia primaria.
En cuanto a la topografía, la columna dorsal es la más afectada
(60%) seguida de la lumbar (30%) y la cervical (10%) aunque en un
número importante de casos existe afectación de múltiples niveles.
La compresión medular se produce por invasión directa del tumor
primario o por sus metástasis. El riesgo de daño medular aumenta
a un 20% si existen lesiones metastásicas en la columna vertebral.
En la mayoría de los casos, las metástasis del cuerpo vertebral son
por vía hematógena. Las metástasis se asientan en la parte posterior
del cuerpo vertebral que es la zona mejor irrigada y, por tanto, la parte
anterior de la médula espinal es la primera que se daña cuando ocurre
la compresión medular.
La invasión del canal medular por el tumor provoca un éxtasis
venoso y edema medular que lleva a una disminución del flujo capilar
y a la liberación de PG-E, citocinas, neurotrasmisores excitadores y
mediadores inflamatorios que son los responsables de los cambios
asociados a la hipoxia, isquemia y daño tisular neurológico.

1.1. Clínica
Los signos y síntomas son consecuencia de la infiltración y com-
presión de las vértebras, raíces nerviosas y la propia médula espinal.
El cuadro clínico consta de una serie de etapas con una sucesión de
síntomas y signos, hasta llegar a la sección completa medular y/o
radicular. La velocidad de instauración de la clínica indica la severidad
del daño. La probabilidad de revertir un cuadro clínico de paresia está
inversamente relacionado con el tiempo de desarrollo del mismo:
así, si es de 9 horas, la situación es muy reversible; si es de 24-48
horas, la situación es reversible y si son 7 o más días, la situación es
casi irreversible.
El dolor es el síntoma más frecuente. Suele aparecer en la primera
etapa, y puede preceder en días o semanas al inicio de la disfunción
neurológica.
El dolor puede ser de tres tipos: 1) el dolor óseo es el primero
que aparece, se describe como sordo, mecánico y aumenta con el
decúbito o con maniobras de Valsalva. Cuando se instaura de forma
súbita, puede ser causado por una fractura-aplastamiento de la vér-
tebra afectada; 2) el dolor radicular es eléctrico, urente, lancinante
en ocasiones y se distribuye por el dermatoma correspondiente a
la raíz afectada. Cuando existe, este síntoma tiene un elevado valor
localizador; 3) el dolor central-funicular es el menos frecuente y es
producido por afectación de los cordones posteriores y haces espi-
Urgencias neurológicas en el paciente oncológico 163

notalámicos. Se describe como difuso, profundo, con sensación de


descargas eléctricas y asocia alodinia y disestesias.
La claudicación es el segundo síntoma más frecuente. Puede apare-
cer de forma gradual o abrupta por fallo vascular severo agudo, el llamado
shock medular. Se inicia en la musculatura proximal y progresivamente
la debilidad es más intensa afectándose también los músculos distales.
La deambulación está muy comprometida y la flacidez y arreflexia de los
primeros momentos son reemplazados por plejia en flexión. La debilidad
precede a las alteraciones de la sensibilidad, parestesia e hipoestesia, que
finalmente aparecen también en el 46-80% de los casos. La musculatura
distal es la primera afectada y la debilidad va ascendiendo hasta el nivel
afecto. Cuando el nivel de la compresión medular es en la cola de caballo,
la pérdida de la sensibilidad normalmente es bilateral y afecta a la región
perineal, cara posterior del muslo y lateral de la pierna.
La disfunción autonómica y parálisis son los signos de la última
etapa. Sin embargo, lesiones a nivel del cono medular pueden pre-
sentarse con impotencia e incontinencia de esfínteres en los prime-
ros momentos del proceso. La disfunción autonómica aparece en un
40-64% y, normalmente, va asociado a debilidad motora muy severa
o paraplejia. Otros signos clínicos que se pueden presentar en estos
pacientes son síndrome de Horner, ataxia, compromiso de la función
respiratoria… en base a la localización del nivel de la afectación medular.

1.2. Diagnóstico
La anamnesis y la exploración física pueden determinar un nivel
de compresión que sirve para orientar la realización de las pruebas de
neuroimagen. Sin embargo, el riesgo de compresión a varios niveles
es elevado (10-38% de los pacientes) y es recomendable realizar una
RM espinal completa.
Ante la sospecha de una compresión medular, la RM debe reali-
zarse de forma urgente, con administración de contraste de gadolinio
intravenoso para completar el estudio en caso de masas paraverte-
brales y metástasis intramedulares.
El objetivo es instaurar el tratamiento adecuado lo antes posible.
En el caso de que exista una contraindicación absoluta para la realiza-
ción de una RM, deberá indicarse una TC con mielografía.
En el paciente oncológico, las patologías que pueden tener un
cuadro similar, con las que se plantea un diagnóstico diferencial, son:
las metástasis intramedulares, que generalmente cursan como un
síndrome centromedular sin dolor óseo; la enfermedad leptomeníngea,
que suele presentar clínica multirradicular aunque en ocasiones alguno
de los implantes puede comportarse como lo hacen las metástasis
epidurales; la mielopatía post-radioterapia, que cursa de forma len-
tamente progresiva y otros cuadros infrecuentes como la mielopatía
por quimioterapia y la mielopatía paraneoplásica. En cualquier caso, la
neuroimagen es diagnóstica y puede diferenciar la compresión medular
de otros cuadros con cuya clínica puede solaparse.
164 J.M. Sepúlveda Sánchez

1.3. Tratamiento (véase capítulo 22)


En la mayoría de los casos el tratamiento es solo paliativo, bus-
cando mantener la función neurológica, reducir el dolor y mejorar la
capacidad funcional. Debe ser individualizado y la elección del mismo
dependerá de la esperanza de vida, la localización, el número de le-
siones, el mecanismo de producción de la compresión, la histología
tumoral, la velocidad de progresión, la clínica neurológica y si ha sido
tratado previamente con radioterapia. Como se ha mencionado con
anterioridad, la eficacia del tratamiento depende, fundamentalmen-
te, de la situación neurológica en el momento de iniciarlo por lo que
es importante realizar un rápido diagnóstico e instaurar las medidas
terapéuticas de forma urgente.

2. Carcinomatosis meníngea
Se define como carcinomatosis meníngea (CM) a la infiltración
por células neoplásicas de cualquier capa meníngea o del líquido ce-
falorraquídeo (LCR). Puede desarrollarse en aproximadamente el 5%
de todos los enfermos con cáncer, en el 3-5% de los pacientes con
carcinoma de mama, en el 10-11% de los carcinomas de pulmón y
hasta en el 23% de los pacientes con algunos subtipos de linfoma. La
causa más frecuente de CM es el carcinoma de mama, que supone el
23,7% de todos los casos, seguido de las leucemias (19,7%), espe-
cialmente la leucemia linfática crónica, los linfomas (16,8%), el cáncer
de pulmón (14,4%), el melanoma (4,8%), el meduloblastoma (2,3%),
el glioblastoma (1,9%) y el cáncer de estómago (1,3%). Sin embargo,
se han diagnosticado casos de CM en casi todos los tipos de cáncer.
El diagnóstico temprano es difícil y el manejo terapéutico supone
un reto para el oncólogo. La supervivencia media en estos casos es
de 3-6 meses.

2.1. Clínica
La CM es una enfermedad clínicamente muy heterogénea y debe
sospecharse en aquellos pacientes con una enfermedad oncológica
conocida que presenten signos o síntomas neurológicos multifocales
de instauración subaguda o cefalea orgánica con pruebas de neu-
roimagen normales. Las manifestaciones clínicas de la CM pueden
afectar al cerebro, pares craneales, médula espinal y raíces espinales.
La cefalea es la presentación clínica más frecuente (33-66%), puede
estar asociada al resto de signos y síntomas del síndrome de hiper-
tensión intracraneal (náuseas, vómitos y papiledema) y suele ser leve
al principio. La CM también puede presentarse como un síndrome
confusional o incluso disminución del nivel de conciencia en el 25-35%
de los casos. Las crisis comiciales parciales son el síntoma inicial en
el 2-14% de los pacientes. A nivel cerebral es poco frecuente que
los pacientes presenten deficits focales, como afasia o hemianopsia.
La mononeuritis craneal múltiple es otra manifestación característica
de la CM y puede aparecer hasta en un 40% de los casos al inicio de
Urgencias neurológicas en el paciente oncológico 165

la enfermedad. Los pares craneales más frecuentemente alterados


son los oculomotores externos (30%) seguidos de la neuropatía facial
(25%), estetoacústica, trigeminal, hipoglosa y óptica.
A nivel espinal, la CM puede provocar debilidad muscular y pares-
tesias, tanto por afectación medular como radicular; dolor dorso-lum-
bar; rigidez de nuca; pérdida de control esfinteriano; y dolor radicular.
Las raíces más afectadas son las que forman la cauda equina debido
a que la gravedad facilita el acúmulo metastático en zonas caudales.

2.2. Diagnóstico
Lo más frecuente es que el curso de la enfermedad sea subagudo
a lo largo de días o semanas pero en ocasiones los síntomas progresan
rápidamente y el paciente consulta de forma urgente. En los pacien-
tes sin tumor previo conocido puede ser complicado llegar a este
diagnóstico. En los pacientes con síntomas cerebrales el diagnóstico
diferencial se establece, fundamentalmente, con metástasis cere-
brales y enfermedad cerebrovascular. En los casos con monoeuritis
craneal múltiple es necesario descartar un tumor de base del cráneo,
procesos inflamatorios meníngeos, como sarcoidosis e infecciones
como neuroborreliosis, tuberculosis o neurolues. El dolor radicular y
la pérdida de fuerza y sensibilidad en extremidades debe diferenciarse
de las metástisis vertebrales con compresión medular o radicular, así
como de otras mielopatías menos frecuentes.
Las dos pruebas complementarias importantes en la CM son la
RM cráneo-espinal con contraste y la punción lumbar (PL) con estudio
citológico. La RM debe realizarse sobre la región sintomática y es
preferible realizarla antes de la PL puesto que la extracción de LCR
puede generar captación de contraste meníngeo transitorio que puede
generar falsos positivos. Además de captación de contraste meníngeo
o nodularidad meníngea, la RM puede también detectar hidrocefalea
o invasión parenquimatosa. En múltiples series, la sensibilidad de la
RM con gadolinio es cercana al 50%, tanto para la afectación craneal
como espinal. A nivel espinal, los signos de CM son, además de la
captación de contraste meníngeo, la presencia de nodularidad de las
raíces o el engrosamiento irregular de las mismas, especialmente
en la cola de caballo. La TC craneal con contraste suele ser normal
o mostrar solo hidrocefalia. En caso de que la realización de una RM
esté contraindicado puede solicitarse una mielo-TC si no se determina
el diagnóstico solo con la PL y la TC con contraste.
El estudio de LCR debe realizarse siempre que no esté contraindi-
cado por la presencia de masas intracraneales, compresión medular,
coagulopatía o tratamiento anticoagulante. Incluso aunque el diag-
nóstico sea muy probable por el cuadro clínico y la neuroimagen, la
PL debe realizarse pues permite establecer el diagnóstico e, incluso,
sirve para iniciar el tratamiento. Una citología positiva confirma el
diagnóstico de CM excepto en pacientes en los que se ha resecado
un tumor cerebral o espinal en las últimas 2 semanas. En los casos
166 J.M. Sepúlveda Sánchez

de CM por tumores sólidos sistémicos, la citología es positiva en


aproximadamente el 60% de los casos. Una segunda PL aumenta la
sensibilidad en un 22% y una tercera PL en solo un 2%. En los linfo-
mas, la citología es más probablemente negativa que en los tumores
sólidos pero se están desarrollando técnicas de citometría de flujo que
aumentan notablemente la sensibilidad. En la citobioquímica rutinaria
es frecuente detectar hiperproteinorraquia moderada (82%), hipoglu-
corraquia discreta (45%) y aumento del número de céluas blancas
(65%). El 97% de los pacientes con CM tendrá alterado al menos uno
de estos parámetros, por tanto, es muy útil saber que una citobioquí-
mica de LCR normal prácticamente descarta el diagnóstico de CM.
En los pacientes con CM sin tumor primario conocido es necesa-
rio realizar una anamnesis y exploración física exhaustivas, en busca
de alteraciones órgano específicas y realizar pruebas diagnósticas
dirigidas además de una TC toraco-abdomino-pélvico.

2.3. Tratamiento
La CM tiene un pobre pronóstico vital y los tratamientos son poco
eficaces excepto en algunas neoplasias, como linfomas y tumores
germinales. El tratamiento oncológico no requiere ser instaurado de
forma urgente y deben considerarse múltiples parámetros, como si-
tuación general del enfermo, tipo tumoral, situación de la enfermedad
a nivel sistémico o sensibilidad del tumor a la quimioterapia.
El tratamiento más importante en esta patología es el paliativo
y de soporte y deberá instaurase analgesia en caso de que exista
cefalea o dolor neuropático. Si existe clínica de compresión medular
deberá valorarse el tratamiento con radioterapia de forma localizada
para tratar áreas sintomáticas de enfermedad, aunque esta medida
es menos eficaz que en la compresión medular de origen epidural.
Posteriormente se puede asociar QT intratecal para el resto del neu-
roeje. Ejemplos de irradiación selectiva son el tratamiento de la base
del cráneo en pacientes con déficits de pares craneales o del plexo
lumbosacro en el síndrome de la cauda equina. También se reco-
mienda administrar RT en las áreas de afectación bulky observadas
en neuroimagen aunque no produzcan síntomas, como tratamiento
preventivo. Los corticoides pueden mejorar transitoriamente alguno
de los síntomas neurológicos pero su eficacia también es menor que
en el caso de las metástasis cerebrales y epidurales.
En el caso de que exista hidrocefalia activa, sintomática y el pa-
ciente tenga una aceptable situación general, puede plantearse una
derivación ventricular aunque la eficacia de este procedimiento es baja
en la CM, existe alto riesgo de bloqueo de la derivación y también
puede facilitarse la implantación de células tumorales en el peritoneo.
El tratamiento oncológico específico consiste en quimioterapia
sistémica y quimioterapia intratecal con metotrexato o citarabina
mediante punciones lumbares repetidas o mediante un reservorio
ventricular tipo Omaya®.
Urgencias neurológicas en el paciente oncológico 167

Tabla 1. Causas de hipertensión intracraneal en el paciente oncológico


Por obstrucción del flujo de LCR e hidrocefalia
• Carcinomatosis meníngea
• Metástasis cerebrales (especialmente en fosa posterior)
• Tumores primarios (especialmente en fosa posterior)
• Meningitis bacterianas
Por efecto de masa
• Metástasis cerebrales
• Tumores primarios
• Sangrado tumoral
• Ictus hemorrágico o isquémico
• Abscesos
• Trombosis cerebral
• Necrosis post-radioterapia
• Edema post-radioterapia

3. Hipertensión intracraneal
Existen múltiples causas de hipertensión intracraneal (HIC) en
los enfermos oncológicos que se enumeran en la tabla 1 y entre las
que destacan las metástasis cerebrales en crecimiento y la carcino-
matosis meníngea.

3.1. Clínica y diagnóstico


El síntoma inicial y más frecuente es la cefalea que, característica-
mente, es continua, de predominio matutino, con náuseas y vómitos
que pueden ser “en escopetazo” y que empeora con maniobras de
Valsalva. La cefalea puede acompañarse de síndrome confusional, pa-
piledema y paresia del VI par craneal (incluso bilateral) por compresión
durante su trayecto. Si no se controla el problema causal, el aumento
de la presión intracraneal causará una herniación cerebral transtentorial
que se caracteriza por mayor deterioro del nivel de conciencia, midria-
sis ipsilateral, piramidalismo ipsilateral y, finalmente, coma y muerte.
Ante la sospecha de este cuadro debe realizarse una TC craneal
que determinará la causa de herniación cerebral o hidrocefalia. En el
caso de que esta prueba sea negativa es recomendable realizar una
PL con el fin de diagnosticar una CM.

3.2. Tratamiento
En múltiples ocasiones la hipertensión intracraneal es un even-
to terminal de la enfermedad oncológica al no existir tratamientos
eficaces a medio plazo en ciertas circunstancias. En este caso, las
medidas serán exclusivamente paliativas y de soporte, incluyendo la
sedación terapéutica.
168 J.M. Sepúlveda Sánchez

En los pacientes con buena situación funcional previa y expec-


tativas de vida prolongada deberá tratarse etiológicamente la HIC
cuando sea posible (drenaje de hematomas, antibioterapia en casos
de infección, resecciones tumorales, drenaje de la hidrocefalia, etc.). El
tratamiento sintomático consiste en instaurar medidas que disminuyan
la propia HIC y controlen el edema cerebral:
• Corticoides: es el tratamiento más empleado. Controlan el ede-
ma vasogénico en horas pero pierden eficacia a lo largo de las
siguientes semanas. El tratamiento inicial consiste en un bolus
con dosis altas de dexametasona (10-100 mg) seguido de 4-24
mg cada 6 horas en función de la gravedad de los síntomas.
• Manitol: es un agente osmolar que actúa en minutos y que no
atraviesa la BHE normal. Sin embargo, su eficacia es transitoria y
puede producirse un efecto rebote con elevación de la presión in-
tracraneal tras su suspensión. En casos de urgencia se recomienda
administrar entre 0,5 y 1 g/kg en 30-60 minutos según la gravedad
que puede repetirse cada 4-6 horas. La administración de este
fármaco requiere un balance hídrico estricto con reposición de la
volemia para evitar la deshidratación y la hemoconcentración. En
casos de sobrecarga hídrica puede asociarse furosemida.
• Hiperventilación: al reducir la presión de dióxido de carbono (CO2)
se consigue una rápida vasoconstricción con reducción del flujo
sanguíneo cerebral e inducir, secundariamente, una reducción
de la presión intracraneal. El objetivo es mantener la pCO2 entre
25-30 mmHg. El efecto es inmediato, aunque transitorio, por lo
que se reserva para situaciones muy graves (herniación uncal) pre-
viamente a instaurar algún tratamiento definitivo, neuroquirúrgico
generalmente.

4. Crisis comiciales
Las crisis epilépticas son una complicación frecuente y limitante
en los pacientes oncológicos y sus causas son múltiples, como se
expone en la tabla 2. De hecho, son el síntoma de debut de los tumo-
res cerebrales en el 20-40% de los casos y un 40% de los mismos
sufrirán esta complicación a lo largo de la evolución de la enfermedad.
A nivel clínico, las crisis son parciales simples o secundariamente
generalizadas y la semiología dependerá de la localización del tumor.
En el proceso diagnóstico y terapéutico de este problema, es
necesario tener en cuenta múltiples factores, algunos comunes a
todos los pacientes con crisis y algunos específicos de los enfer-
mos oncológicos: gravedad de la epilepsia, medicación concurrente,
situación funcional, pronóstico vital, interacciones farmacológicas,
comorbilidad y capacidad para tolerar fármacos por vía oral. Además,
es importante considerar que los pacientes oncológicos, especial-
mente si reciben tratamiento con RT, tienen un riesgo mayor de
presentar exantemas y otros efectos secundarios de los fármacos
antiepiléptios (FAEs).
Urgencias neurológicas en el paciente oncológico 169

TABLA 2. Causas de crisis comiciales en el paciente oncológico


• Tumor cerebral primario
• Metástasis cerebrales
• Metástasis durales
• Carcinomatosis/linfomatosis meníngeas
• Trastornos metabólicos
– Hiponatremia
– Hipoglucemia
– Hipomagnesemia
– Hipocalcemia
• Hemorragia parenquimatosa
– Sangrado tumoral
– Plaquetopenia
– Ictus hemorrágico
• Hemorragia epidural/subdural
– Plaquetopenia
• Infarto isquémico
• Infecciones
• Encefalitis paraneoplásicas
• Farmacógeno
– Opioides
– Antitumorales (busulfán, clorambucilo, etopósido, ifosfamida, interleucina 2)
– Antibióticos (carbapenems)

2.1. Interacciones farmacológicas de los FAEs de interés en


oncología
Los FAEs clásicos y algunos de los nuevos presentan importan-
tes interacciones farmacológicas con agentes quimioterápicos pero
también con otras medicaciones, como tratamientos hormonales,
esteroides, mórficos, inhibidores de la bomba de protones y anti-
bióticos. En pacientes polimedicados, como lo son generalmente
los enfermos oncológicos, distintos fármacos compiten e inducen
sistemas encimáticos de oxidación, proteínas transportadoras y com-
plejos de glucuronidación. En la tabla 3 se resumen las interacciones
farmacológicas más importantes entre los FAEs y los antineoplásicos
y esteroides. Los FAEs clásicos, excepto valproico, son inductores en-
zimáticos potentes y aumentan el metabolismo de múltiples fármacos.
El valproico, sin embargo, es un inhibidor enzimático y puede aumentar
la vida media de fármacos metabolizados por el citocromo P450. Los
nuevos fármacos anticomiciales tienen un perfil farmacocinético más
favorable y solo algunos como lamotrigina, oxcarbacepina, topiramato o
zonisamida pueden presentar fenómenos de interacción leve mientras
170 J.M. Sepúlveda Sánchez

TABLA 3. Isoencimas del P450 inducidas o inhibidas por


antiepilépticos, citotóxicos o esteroides
CYP450 Sustrato Inductor Inhibidor
Carbamacepina Carbamacepina –
FAE Fenobarbital
Fenitoína
CYP1A2 Dacarbacina – –
Tamoxifeno
Antitumoral
Sunitinib
Erlotinib
Diacepam Fenitoína –
FAE
Etosuximida Fenobarbital
CYP 2B Ciclofosfamida Dexametasona Tiotepa
Antitumoral Ifosfamida Ciclofosfamida
Tiotepa Tamoxifeno
Carbamacepina Fenobarbital –
FAE
CYP 2C8 Fenitoína
Antitumoral Paclitaxel – Etopósido
Etosuximida Carbamacepina Valproato
Fenobarbital Fenitoína Zonisamida
FAE
CYP 2C9 Fenitoína Fenobarbital
Valproato
Antitumoral – – 5-fluoruracilo
Diacepam Carbamacepina Felbamato
Fenitoína Fenitoína Midazolam
FAE
Fenobarbital Fenobarbital Topiramato
CYP 2C19 Valproato
Nitrosureas Prednisona
Antitumoral
Ciclofosfamida
Valproato – Zonisamida
Felbamato
FAE
CYP 2E1 Etosuximida,
Fenobarbital
Esteroide Dexametasona
.../...

que levetiracetam, pregabalina, gabapentina y lacosamida tienen un


metabolismo, fundamentalmente, renal y no influyen ni son afectados
por otros FAEs ni por citotóxicos.
Además de las interacciones a nivel del citocromo P450, otros
fármacos y condiciones de estos pacientes, como la hipoalbuminemia,
pueden aumentar la fracción libre de los FAEs con alta afinidad por las
proteíanas plasmáticas, como fenitoína y valproico, y con ello el riesgo
Urgencias neurológicas en el paciente oncológico 171

TABLA 3. (continuación) Isoencimas del P450 inducidas o inhibidas por


antiepilépticos, citotóxicos o esteroides
CYP450 Sustrato Inductor Inhibidor
Carbamacepina, Carbamacepina Midazolam
Clobazam Oxcarbacepina Valproato
Clonacepam, Fenitoína
Diacepam, Fenobarbital
FAE
Etosuximida, Topiramato
Midazolam,
Fenobarbital,
Zonisamida
Ciclofosfamida, Dexametasona Dexametasona
Doxorrubicina, Ciclofosfamida Ciclofosfamida
Docetaxel, etopósido, Docetaxel Doxorrubicina
Ifosfamida, Paclitaxel Docetaxel
CYP 3A4 Irinotecan, Tamoxifeno Etopósido
Nitrosureas, Ifosfamida
Metrotexato, Paclitaxel
Paclitaxel
Procarbazina
Antitumoral
Tamoxifeno,
Tiotepa, Topotecan,
Vinblastina,
Vincristina,
Dexametasona
Sunitinib
Erlotinib, Gefitinib,
Imatinib, Temsirolimus,
Everolimus

de causar toxicidad. Por ello, se recomienda que en la monitorización


de pacientes polimedicados o con hipoalbuminemia se analicen tam-
bién los niveles de FAE libre y no solo los niveles totales.

4.2. Manejo de las crisis en pacientes oncológicos


En la tabla 4 se resumen las recomendaciones sobre el trata-
miento antiepiléptico en pacientes con neoplasias cerebrales. Todo
paciente diagnosticado de un tumor cerebral que ha sufrido alguna
crisis comicial debe ser tratado con un FAE por el alto riesgo de que
se repitan los eventos comiciales. Además del tratamiento farmaco-
lógico, el control de la enfermedad mediante cirugía, radioterapia o
quimioterapia contribuirá de manera notable al control de las crisis.
En el caso contrario, es frecuente observar que la progresión de la
enfermedad a cualquiera de sus tratamientos puede relacionarse con
un empeoramiento de las crisis.
Como es general en el tratamiento común de la epilepsia, lo ideal
es utilizar un solo fármaco evitando, siempre que sea posible, la poli-
172 J.M. Sepúlveda Sánchez

Tabla 4. Resumen de las recomendaciones en el tratamiento


anticomicial de los pacientes con tumores cerebrales
1. No administrar profilaxis anticomicial en pacientes sin crisis
2. Profiláxis tras craneotomía: levetiracetam o fenitoína (1 semana)
3. Paciente con crisis:
Monoterapia:
• Utilizar fármacos con rápida titulación, buen perfil farmacológico, toxicidad
manejable y presentación intravenosa
• Recomendación: levetiracetam
• Alternativas entre los FAEs clásicos: ácido valproico
• Alternativas entre los FAEs nuevos: lacosamida, pregabalina, zonisamida
Politerapia: añadir levetiracetam si recibía otro fármaco o valproico, lacosamida,
pregabalina, zonisamida si ya tomaba levetiracetam

terapia por el riesgo elevado de interacciones farmacológicas y efectos


secundarios. Teniendo en cuenta las características de los FAEs y las
particularidades de los pacientes oncológicos, el medicamento ideal
en este contexto es aquel que tenga una elevada y probada eficacia,
que presente escasa y manejable toxicidad, que no tenga interacciones
farmacocinéticas, que pueda titularse rápidamente y que esté disponible
en formulaciones intravenosas. El fármaco que más se acerca a este
perfil es levetiracetam y puede considerarse de elección en estos pa-
cientes. Entre los fármacos clásicos el fármaco de elección es el ácido
valproico, cuyas interacciones farmacológicas son menos importantes
que en el resto de FAEs clásicos y su toxicidad es manejable, aunque
existen efectos secundarios potencialmente graves. Entre los nuevos
FAEs, pregabalina, gabapentina, zonisamida y oxcarbacepina tienen un
buen perfil de toxicidad y pocas o nulas interacciones farmacológicas
pero requieren una titulación lenta y no tienen formulaciones intraveno-
sas. Topiramato es poco utilizado en este contexto debido a los efectos
secundarios, especialmente las alteraciones neurocognitivas y la pérdida
de peso. Lacosamida es un anticomicial de reciente comercialización
con un buen perfil de toxicidad, sin interacciones farmacológicas sig-
nificativas y con posibilidad de ser administrado de forma intravenosa.
Sin embargo, la experiencia con el fármaco es aún escasa.

5. Síndrome confusional
El síndrome confusional es un motivo de consulta frecuente en
pacientes oncológicos, siendo la encefalopatía tóxico-metabólica la
causa más común. En la tabla 5 se enumeran las etiologías más im-
portantes de este cuadro en enfermos oncológicos aunque lo más
frecuente es que el origen sea multifactorial.
Entre las causas específicas en oncología cabe destacar la en-
cefalopatía por ifosfamida, que se caracteriza por un cuadro con
inatención, somnolencia, cefalea, desorientación y crisis poco des-
Urgencias neurológicas en el paciente oncológico 173

Tabla 5. Causas de síndrome confusional en el paciente oncológico


1. Farmacógeno
• Opioides
• Corticoides
• Citotóxicos: metotrexato, citarabina, 5-fluorouracilo, capecitabina,
cisplatino, ifosfamida
• Antibióticos
• Antiepilépticos
2. Metabólico
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia hepática
• Trastornos hidroelectrolíticos: hipercalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia,
hipernatremia
• Hipotiroidismo
• Insuficiencia suprarrenal (farmacógena o por metástasis)
• Insuficiencia respiratoria: hipoxemia, hipercapnia
3. Carencial
• Déficit vitamínicos (malabsorción, ingesta insuficiente)
4. Infeccioso
• Meningitis
• Encefalitis
5. Estructural
• Metástasis parenquimatosas
• Carcinomatosis meníngea
• Hidrocefalia
• Hipertensión intracraneal
6. Vascular
• Hemorragias intracraneales
• Ictus isquémicos
7. Paraneoplásico
• Encefalitis paraneoplásicas
8. Comicial
• Crisis parciales complejas
• Status no convulsivo

pués de la infusión del fármaco. El tratamiento consiste en azul de


metileno a dosis de 50 mg cada 6-8 horas por vía intravenosa hasta
que desaparezcan los síntomas.

6. Enfermedad cerebrovascular
El riesgo de enfermedad cerebrovascular, tanto isquémica como
hemorrágica, está significativamente aumentado en los enfermos
oncológicos por múltiples causas que se recogen en la tabla 6. La
clínica y el manejo no difieren del que debe hacerse de forma general
en estas patologías.
174 J.M. Sepúlveda Sánchez

TABLA 6. Factores que aumentan el riesgo de enfermedad cerebrovascular


en pacientes oncológicos
Aumenta el riesgo de isquemia Aumenta el riesgo de sangrado
cerebral intracraneal
• Alta tasa de tabaquismo entre los • Plaquetopenia
pacientes con carcinoma de pulmón, – Inducida por citotóxicos
cabeza y cuello o vejiga – Por insuficiencia médula ósea
• Síndrome de hipercoagulabilidad • Metástasis cerebrales sangrantes
asociado al cáncer • Fármacos que aumentan el riesgo
• Riesgo aumentado de endocarditis de sangrado (bevacizumab,
– Infecciosa (catéteres de acceso L-asparraginasa, sunitinib)
venoso central) • Riesgo aumentado de endocarditis
– No infecciosa: endocarditis • Riesgo aumentado de CID
trombótica no bacteriana (ETNB) • Infiltración de senos venosos
• Fármacos trombogénicos (platinos, que aumentan el riesgo de
bevacizumab, hormonoterapia, trombosis venosa e infarto venoso
talidomida...) hemorrágico
• Irradiación cervical con • Sepsis grave
aterosclerosis acelerada de carótida • Riesgo aumentado de vasculitis
• Compresiones vasculares extrínsecas
• Anemia multifactorial
• Embolismo tumoral
• Riesgo aumentado de trombosis de
senos
• Radioterapia craneal produce
enfermedad de pequeño vaso crónica
• Riesgo aumentado de vasculitis

6.1. Infarto isquémico por endocarditis trombótica no bacteriana


(ETNB)
La ETNB es una causa frecuente de ictus en pacientes con tumo-
res sólidos, especialmente adenocarcinomas (tanto del tracto respi-
ratorio como del digestivo) y puede asociarse con coagulación intra-
vascular diseminada (CID). Debe sospecharse en cualquier paciente
con cáncer diseminado que presenta un evento cerebral isquémico.
La ecocardiografía, tanto transtorácica como transesofágica, es poco
sensible y el diagnóstico es muchas veces por exclusión de otras
causas, especialmente si en la arteriografía hay datos de embolismo
múltiple o aparece un nuevo soplo cardiaco. La presencia de datos
analíticos de CID también aumentan la sospecha de ETNB. Los di-
cumarínicos son poco eficaces en el tratamiento de la ETNB y se
recomienda la anticoagulación con heparina sódica y, después de la
fase aguda, con heparinoides.

6.2. Hemorragia intracraneal


En los tumores sólidos la causa más frecuente son las metás-
tasis cerebrales sangrantes pero en las leucemias agudas, tanto las
Urgencias neurológicas en el paciente oncológico 175

hemorragias parenquimatosas como las extra-axiales suelen ocurrir


en el contexto de plaquetopenia grave o sepsis.

BIBLIOGRAFÍA
1. Levin VA. Neuro-oncology: an overview. Arch Neurol. 1999; 56: 401-4.
2. Quinn JA, De Angelis LM. Neurologic emergencies in the cancer pa-
tient. Semin Oncol. 2000; 27: 311-21.
3. Abrahm JL. Assessment and treatment of patients with malignant
spinal cord compression. J Support Oncol. 2004; 2: 377-401.
4. Helweg-Larsen S, Sorensen PS. Symptoms and signs in metastatic
spinal cord compression: a study of progression from first symptom
until diagnosis in 153 patients. Eur J Cancer. 1994; 30A: 396-8.
5. Loblaw DA, Perry J, Chambers A et al. Systematic review of the diagno-
sis and management of malignant extradural spinal cord compression.
J Clin Oncol. 2005; 23: 2028-37.
5. Tancioni F, Navarria P, Lorenzetti MA et al. Multimodal approach to the
management of metastatic epidural spinal cord compression (MESCC)
due to solid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010; 78 (5): 1467-73.
6. Cook AM, Lau TN, Tomlinson MJ et al. Magnetic resonance imaging
of the whole spine in suspected malignant spinal cord compression:
Impact on management. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1998; 10: 39-43.
7. Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. Curr Neurol Neurosci Rep.
2008; 8: 249-58.
8. Glantz MJ, Walters BC. Diagnosis and outcome measures in trials for
neoplastic meningitis: a review of the literature and clinical experience.
Neurosurg Focus. 1998; 4: e4.
9. Chamberlain MC. Neoplastic meningitis. J Clin Oncol. 2005; 23: 3605-
13.
16
Urgencias del aparato digestivo en
el paciente oncológico
L. Lema Roso

1. estomatITIS

1.1. Definición
Mucositis son aquellas alteraciones que se producen en las muco-
sas secundarias a tratamiento quimioterápico/radioterápico. La mucosi-
tis de labios, encías, paladar, lengua y faringe se denomina estomatitis
y es sobre la que nos vamos a referir en el presente capítulo, se puede
encontrar más información acerca de las mucositis en el capítulo 6.
La presentan alrededor del 40% de pacientes con quimioterapia
y entre 90-100% de los pacientes que reciben radioterapia sobre la
cavidad oral y suele ser limitante de dosis.
Generalemente aparece a partir del 5º día de tratamiento y comienza
como eritema y molestia, pudiendo evolucionar hasta úlceras difusas
que provocan dolor, condicionando la ingesta. La xerostomía puede em-
peorar la clínica. En la tabla 1 se describen los grados de mucositis oral.
Los episodios de estomatitis severa (G3-4) deben condicionar
modificaciones de dosis en los siguientes ciclos de tratamiento.

1.2. Etiología
• Toxicidad directa: disminución de la renovación de la línea basal
epitelial debido a la quimioterapia (entre 2ª y 3ª semanas poste-
riores al tratamiento) y a la radioterapia (entre 2ª y 4ª semanas
después).
• Toxicidad indirecta: por efecto tóxico de fármacos quimioterápicos
sobre la médula ósea, provocando alteración del sistema inmune
(1ª-2ª semana posterior al tratamiento). Generalmente la recupe-
ración de la mucosa es paralela a la de los neutrófilos.
Sin embargo, la mucosa puede sobreinfectarse por hongos o
bacterias, especialmente en el contexto de neutropenia. Por otro
lado, la quimioterapia puede reactivar una infección por el virus
Herpes simplex (VHS) tipo 1, prolongando y agravando la mucositis.

1.3. Factores de riesgo


Mayor toxicidad en: personas jóvenes (por mayor tasa de recam-
bio celular), mala higiene bucal, desnutrición, tumores de cabeza y
cuello, radioterapia (a más dosis recibida, si es hiperfraccionada y si se
combina con quimioterapia), consumo de irritantes (tabaco/alcohol).
178 L. Lema Roso

Tabla 1. Grados de mucositis


Grado 1 Eritema poco doloroso
Grado 2 Eritema con edema y úlceras dolorosas que permiten
ingesta oral
Grado 3 Eritema, edema y úlceras dolorosas que limitan la ingesta
de sólidos
Grado 4 Ulceración grave con sangrado espontáneo, limitación de
ingesta de líquido. Se requiere soporte enteral-parenteral

1.4. Diagnóstico
• Exploración de la cavidad oral.
• Valorar toma de muestra (frotis para cultivo) de lesiones ante
sospecha de candidiasis (placas blanquecinas), de VHS (lesiones
ulceradas con vesículas o contornos geográficos) y/o infección
bacteriana (gingivitis:sospechar anaerobios).
• Analítica: el proceso suele relacionarse con presencia de neutro-
penia, de trombopenia y/o deshidratación.

1.5. Tratamiento
• Abundante ingesta hídrica, dieta rica en proteínas. Evitar tóxicos
como tabaco, alcohol y alimentos calientes, ácidos, salados, pi-
cantes, ásperos y ricos en azúcar.
• Si la mucositis es grave, garantizar aporte nutricional con nutrición
enteral por SNG o parenteral.
• Correcta higiene bucal con cepillo suave, enjuagues con agua y
bicarbonato (250 ml con una cucharilla de bicarbonato) tras las co-
midas. Limpieza de las prótesis dentales y retirarlas en mucositis
graves.
• Uso de fármacos que ayudan a proteger la mucosa como Gelclair®,
antisépticos como Cariax® o Betadine bucal®.
• Crioterapia: el frío sirve de analgésico. Enjuagar con bebidas frías,
chupar hielo.
• Si existe sobreinfección:
– Candidiasis: Nistatina (Mycostatin®) 5 cc enjuagar y tragar 3
veces al día por mínimo 7 días. Si la candidiasis es extensa o se
asocia fiebre, valorar fluconazol 200 mg de entrada y continuar
con dosis única de 100 mg/24 h por 10-14 días (v.o./e.v.).
– Infección VHS: aciclovir 200 mg/5 veces al día v.o. o 5 mg/kg/8
h e.v. o famciclovir 500 mg/12 h v.o. por 7 días.
– Infección bacteriana: antibiótico que cubra espectro anaerobio:
clindamicina 300-450 mg/6 h v.o. por 7 días.
• Analgesia: valorar según intensidad del dolor. Desde anestésicos
tópicos como enjuagues con lidocaína viscosa al 2% (cuidado
Urgencias del aparato digestivo en el paciente oncológico 179

con los atragantamientos) hasta opioides si procede sc, ev o


transdérmicos si no se tolera vo. Evitar AINEs en pacientes
con trombocitopenia, considerándolos en pacientes con RDT
en esfera ORL.
• Si la mucositis es severa puede requerir hospitalización (mu-
cositis G3-4, neutropenia grave concomitante, mal control del
dolor).

2. Xerostomía

2.1. Definición
Disminución de secreción de saliva. Puede provocar disgeusia,
dificultad en la masticación y deglución así como alteración en la
fonación e incremento de riesgo de infecciones y caries.

2.2. Etiología
Causado por tratamiento radioterápico en esfera ORL/quimioterápi-
co y/o fármacos como los opioides, anticolinérgicos, antihistamínicos,
neurolépticos o diuréticos. También puede ser inducida por infecciones,
oxigenoterapia, escaso aporte hídrido o ansiedad.

2.3. Tratamiento
Hidratar frecuentemente, higiene oral correcta con cepillo suave
y pasta fluorada o especial para xerostomía (Xero Lacer®). Uso de
colutorio y/o spray (Salivart®, Xerostom®).
Incrementar salivación: tomar bebidas frías, cítricos (chupar naran-
ja, limón), comer piña, mascar chicle o chupar caramelos de sabores
cítricos sin azúcar.
Tratar candidiasis oral si existe. No fumar.

3. Disfagia

3.1. Definición
Trastorno de la deglución que implica dificultad para la preparación
del bolo alimenticio y/o desplazamiento del alimento (sólido/líquido)
desde la boca al estómago.

3.2. Etiología
Véase tabla 2.

3.3. Diagnóstico
• Anamnesis: cronología, tipo (sólido/líquido), fiebre, expectoración,
sangrado, atragantamiento, pérdida de peso.
• Analítica: hemograma y bioquímica: signos de infección, desnu-
trición.
• Rx tórax: descartar masa, infección pulmonar, derrame, fístula,
aspiración.
180 L. Lema Roso

Tabla 2.
Disfagia motora (sólido/
Disfagia mecánica (sólidos) líquido):inicio progresivo
• Luminal: cuerpo extraño • Alteración peristaltismo: parálisis,
anestesia de la lengua. Xerostomía.
• Compresión extrínseca: absceso
Neoplasia de hipofaringe, de esófago
retrofaríngeo, bocio, compresión
superior, del mediastino y linfática
vascular, masa mediastínica
• Alteración musculatura estriada:
• Compromiso intrínseco: mucositis/
  - Debilidad muscular: ELA, miastenia
faringitis / amigdalitis. Esofagitis
gravis, poliomielitis, dermatomiositis
infecciosa-fúngica. Compresión
polimiositis
vascular
  - Inhibición deglutoria: acalasia,
  E stenosis benignas; post-radioterapia/
tétanos, rabia
post-operatorio/ tumor benigno.
Estenosis maligna: tumor maligno • Alteración musculatura lisa:
  - Esclerodermia, neuromiopatía
metabólica (amiloide, alcohol, DM)
  - Acalasia que puede ser secundaria
al tumor

• Otras pruebas de imagen: endoscopia, tránsito baritado, TC…


según oriente la clínica.

3.4. Tratamiento
En relación a procesos oncológicos:
• Garantizar nutrición: si no es posible dieta oral, valorar enteral
(SNG, gastrostomía o yeyunostomía) o dieta parenteral.
• Si es debido a infección: tratamiento específico antibiótico, an-
tifúngico (fluconazol 100 mg/24 h e.v.) o vírico como por herpes
(aciclovir 250 mg/4 h e.v.).
• Si es debido al tumor: mejor alternativa para el mismo: cirugía,
radioterapia, quimioterapia. Si no es posible, valorar salvar la es-
tenosis con prótesis endoluminales.

4. Estreñimiento

4.1. Definición
Dificultad para defecar, ya sea por deposiciones duras o escasa
incidencia (<3 deposiciones a la semana). Suele infradiagnosticarse
(40% en enfermedad avanzada, 90% de pacientes con opiáceos) y
asociar molestias abdominales, tenesmo, anorexia y, en algunos ca-
sos, vómitos, diarrea por rebosamiento y hasta retención urinaria o
confusión mental.

4.2. Etiología
Véase tabla 3.
Urgencias del aparato digestivo en el paciente oncológico 181

Tabla 3.
Causas
generales Directas Metabólicas Medicamentosas Neurológicas
Inactividad, Obstrucción Deshidratación, Opioides, Afectación
edad, intestinal, uremia, anticolinérgicos, medular,
desnutrición masas, hipercalcemia, hierro, diuréticos, Metástasis
RDT hipopotasemia antag. Del cerebrales.
receptor 5HT3

4.3. Diagnóstico
• Anamnesis: cuándo se realizó última deposición, características,
dolor relacionado, tenesmo, dieta, fármacos, tumores…
• Tacto rectal: permite valorar deposición en ampolla, tumoraciones
y hasta retirar fecalomas de estar presentes.
• Rx abdomen: sospecha de obstrucción intestinal.
• Analítica: alteraciones metabólicas como hipercalcemia.
• Valorar otros estudios según orientación clínica.

4.4. Tratamiento
• Medidas generales: incrementar ingesta hídrica para ablandar las
deposiciones (evitar leche, zumos).
• Tomar alimentos con fibra (riesgo en pacientes con opioides de
impactaciones fecales). Importante conocer medicación que pueda
estar vinculada.
• Aumentar actividad física (estimula el peristaltismo).
Laxantes:
• Osmóticos (Lactulosa: Duphalac® o Lactitol: Emportal® 10-20
mg de 1-3 veces/día). Se recomienda comenzar con estos la-
xantes.
• Si a las 48 h persiste estreñimiento: heces duras: aumentar dosis
de osmóticos y añadir sulfato de magnesio. En heces blandas
valorar añadir un laxante estimulante.
• Estimulantes (Senósidos: Xprep® 10-20 mg 1-3 veces/día o Bi-
sacodilo: Dulco Laxo® supositorio de10 mg o comprimidos de 5
mg 1-2/día).
• Expansores (Parafina: 15 ml de 1-3 veces/día) son útiles si continúa
estreñimiento.
• Reguladores (Metilcelulosa, salvado, psilio…) no suelen recomen-
darse en pacientes oncológicos.
• Enema (Enema Casen®: 250 cc + 20 ml de aceite + 20 mg de
lactulosa).
En el caso de impactación fecal se pueden utilizar enemas o po-
lietilenglicol 100 mg (6-8 sobres) disueltos en 1 litro de agua, a tomar
en unas 6 h.
182 L. Lema Roso

5. Diarrea

5.1. Definición
Evacuación de heces frecuente, de consistencia blanda/líquida.
Efecto secundario habitual en pacientes tratados con quimioterapia,
siendo su prevalencia y severidad variables.
La diarrea puede implicar deterioro de calidad de vida y requeri-
miento de ajustes de dosis de tratamiento. Se observan entre otras
repercusiones: deshidratación, acidosis metabólica, insuficiencia
pre-renal…

Grados de diarrea
• Grado 1
– Incremento < 4 dep./día respecto a basal.
– Colostomía: incremento leve.
• Grado 2
– Aumento a 4-6 dep./día.
– Colostomía: incremento moderado.
• Grado 3
– ≥ 7 dep, incontinencia. Valorar ingreso.
– Colostomía: incremento severo.
• Grado 4
– Deterioro franco de calidad de vida. Repercusión hemodinámica.

5.2. Etiología
• Secundaria a neoplasia (por localización, TNE por secreción hor-
monal), a radioterapia, diarrea de rebosamiento por impactación
fecal, infecciones, antibióticos…
• La diarrea post-quimioterapia se debe a la afectación de la división
de células de la cripta del epitelio intestinal con/sin incremento
de enzimas intestinales.
– La pérdida de equilibrio entre capacidad secretora y absortiva
altera los gradientes osmóticos y provoca aumento de la secre-
ción. Fármacos más vinculados: 5-FU, capecitabina, irinotecan,
cabazitaxel, topotecan, cisplatino, oxaliplatino, ciclofosfamida,
taxanos. También se presenta con terapias dirigidas (inhibidores
de EGFR, inhibidores de mTOR…).
• Factores que predisponen: dieta rica en fibra, lácteos, infecciones
del tracto intestinal, procesos inflamatorios (colitis ulcerosa, E.
Crohn…), malabsorción (celiaquía, sd. Intestino corto, intolerancia
a lactosa…), diabetes, hipertiroidismo, ansiedad, estrés.

5.3. Diagnóstico
• Anamnesis: evolución, presencia de productos patológicos, fre-
cuencia, síntomas acompañantes, fiebre, tratamientos, neoplasia.
• Analítica: hemograma y bioquímica.
• Rx abdomen: puede identificar suboclusiones, edemas de pared…
Urgencias del aparato digestivo en el paciente oncológico 183

• Valorar si procede coprocultivo y/u otras pruebas dependiendo de


sospecha clínica (TC, ecografía, FCS, hemocultivos…).

5.4. Tratamiento
• Medidas de soporte: sueroterapia, dieta astringente o absoluta
en ciertos casos.
• Si sospecha diarrea tóxica: loperamida 2 mg tras cada deposición
diarreica (máximo 16 mg/día).
• Si diarrea infecciosa, riesgo de complicación infecciosa:
– Colitis pseudo-membranosa: metronidazol 500 mg/8 h v.o.
– Ciprofloxacino 500 mg/12 h por 7 días.
• Si la diarrea persiste valorar: codeína 30 mg/8 h, budesonida 9
mg/día por 3-5 días, octreótide 100-150 µg s.c./8 h, pudiendo
incrementar dosis de hasta 500 µg.
• Diarrea por RDT: mantener loperamida.
• Si esteatorrea (en N. páncreas…): enzimas pancreáticas: Kreon®.
• Colitis neutropénica (tiflitis: necrosis de ciego por sobrecrecimiento
bacteriano): piperacilina-tazobactam+metronidazol / carbapenem
/ cefalosporina de 4ª g, + aminoglucósido + metronidazol.

6. Obstrucción intestinal

6.1. Definición
Se trata de la detención del tránsito intestinal por obstrucción de
la luz o alteración de la motilidad intestinal. Es un proceso grave que
aparece en contexto de diversos tumores, como el de ovario (hasta
en 40%, siendo una causa frecuente de muerte por esta patología) o
el del colon (entre un 10-25% de los pacientes).
Puede presentarse de forma brusca, pero lo más frecuente es un
inicio insidioso con cuadros que se resuelven (oclusiones parciales).
La clínica secundaria es de náuseas, vómitos (dependiendo del
punto de obstrucción pueden ser mucosos, restos alimentarios, bilis,
con contenido fecaloideo), ausencia de deposiciones y de gases, dolor
abdominal constante, episodios de cólicos, borborigmos.
• Causas oncológicas: tumores en la luz del tracto intestinal, compre-
sión extrínseca por masas o adenopatías, alteración de la movilidad
intestinal por carcinomatosis peritoneal o infiltración del plexo
celíaco o por síndromes paraneoplásicos.
• Otras causas: estreñimiento pertinaz/impactación fecal (considerar
fármacos en ese contexto como opioides…), adherencias post-qui-
rúrgicas, edema intestinal inflamatorio, trombosis mesentérica…

6.2. Diagnóstico
• Anamnesis y exploración física: cronología de los síntomas, ante-
cedentes quirúrgicos. Al inicio el peristaltismo puede estar aumen-
tado, con ruidos metálicos y, una vez instaurada la obstrucción,
suele disminuir e incluso abolirse.
184 L. Lema Roso

• Analítica: hemograma y bioquímica: alteraciones hidroelectrolíticas,


insuficiencia renal, sepsis.
• Rx abdomen en bipedestación: niveles hidroaéreos, distensión
de asas del intestino, edema de pared intestinal.

6.3. Tratamiento
• Cirugía: permite restaurar el tránsito pero se debe seleccionar
bien a los pacientes que pueden ser candidatos.
– No son candidatos a cirugía: pacientes con bajo índice de Kar-
nofsky, mal estado nutricional. Pacientes con carcinomatosis pe-
ritoneal, ascitis, mal pronóstico por la evolución de su neoplasia.
A considerar aquellos que han sido intervenidos previamente,
han recibido RDT o pacientes de avanzada edad por mayor
riesgo de morbilidad secundaria.
• Endoprótesis (stent): indicado en obstrucción intestinal única a
nivel gastro-duodenal, colon izquierdo, recto medio-alto en pa-
cientes no candidatos a cirugía o que la rechazan, comorbilidades,
ancianos. Existe riesgo de reobstrucción (25%), migración (hasta
40%) y perforación (10%).
• Manejo clínico:
– Dieta absoluta.
– La sonda nasogástrica pretende controlar síntoma (vómito) hasta
resolución del cuadro, cirugía o colocación del stent.
– Analgesia: morfina controla el dolor intenso. Si persiste, valorar
espasmolíticos: buscapina 60-200 mg/24 h o escopolamina 0,5-6
mg/24 h que, además, disminuyen los vómitos.
– Antiemesis: haloperidol: fármaco de elección: 5-15 mg/día.
Metoclopramida: en obstrucciones parciales. Si aumenta do-
lor cólico, suspender. De 60 a 120 mg/día. Onsansetrón 8-16
mg/día, si persiste clínica. De continuar las náuseas/vómitos,
valorar octreótide: 0,05-1,5 mg/8-12 h s.c.
– Los corticoides tienen efecto antiemético, disminuye edema
peritumoral. Puede mejorar motilidad intestinal. Comenzar con
dosis alta de dexametasona de 24 mg/día y plantear descenso
a los 3-5 días si no se objetiva beneficio para evitar complica-
ciones secundarias (miopatía proximal, candidiasis).
– Hidratación: parenteral; es necesaria hasta control de vómitos.
Disminuye incidencia de delirium, mioclonias y náusea crónica.
La hidratación puede ser e.v. o s.c., en ese caso la administra-
ción no debe superar los 1.000 cc al día (en 24 h a 40 ml/h, si
es solo nocturna de 12 h a 80 ml/h).
– Importante los cuidados de la boca seca que no se suplen con
la hidratación parenteral.
– Nutrición parenteral: no indicada si IK≤ 50, o expectativa de
vida inferior a 40 días. Debe suspenderse ante futilidad del
tratamiento.
Urgencias del aparato digestivo en el paciente oncológico 185

7. Hiperbilirrubinemia

7.1. Etiología
Elevación de los niveles de bilirrubina que da lugar a ictericia: la
piel y los tejidos toman un color amarillo.

7.2. Fisiopatología
La bilirrubina es un producto derivado del metabolismo de la
hemoglobina. El 85% proviene de la destrucción de hematíes madu-
ros y el 15% restante, de la eritropoyesis ineficaz y del catabolismo
de hemoproteínas tisulares. Los hematíes al degradarse liberan la
hemoglobina que es metabolizada a dos moléculas, el grupo heme
y el grupo globina. El grupo heme se transforma en biliverdina y esta
en bilirrubina, a la cual se la llama “no conjugada” o indirecta (BI). La
bilirrubina producida en la periferia es transportada al hígado unida a
albúmina. En circunstancias normales abandona la circulación al ser
extraída por los hepatocitos. La bilirrubina se conjuga a nivel hepático
por la UDP-glucuroniltransferasa (UDP-GT), posteriormente el hígado
segrega esta bilirrubina directa (BD) o conjugada a través de las vías
biliares hacia el intestino. Al metabolizarse por la flora intestinal se
convierte en urobilinas que dan el color marrón a las heces. Parte
de estas urobilinas se reabsorben y pueden aparecer en la orina en
forma de urobilinógeno.
Cuando se eleva la bilirrubina, la piel y los tejidos toman un color
amarillo que se llama ictericia. En un análisis de rutina se mide la
bilirrubina total (directa más indirecta), entre 70 y 85% corresponde
a la BI.
El estudio de la bilirrubina se realiza en el contexto de otras
pruebas hepáticas (GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina). Cuando en
los pacientes con ictericia la fracción conjugada (BD) está elevada,
(>50% de la bilirrubina total) es que hay un problema en la vía
biliar por cálculos, inflamación o tumores. Cuando la BD es <20%,
la hipebilirrubinemia es del tipo indirecto o no conjugada y puede
ser debido a hepatitis o a un aumento de destrucción de hematíes
(hemólisis).
El reflujo de la bilis hacia el hígado produce múltiples alteracio-
nes, entre ellas, la elevación de algunas enzimas cuyos niveles se
pueden medir en sangre. Así, el patrón colestático es el aumento
de los niveles de bilirrubina, fosfatasa alcalina (FA), 5’ nucleotidasa
y gamma glutamil transpeptidasa (GGT). La elevación de la FA y la
GGT con bilirrubina normal se denomina colestasis disociada, y es
característico de las fases iniciales de colestasis, y de determinadas
situaciones, como tumores.
El término patrón colestático se utiliza en contraposición al de
patrón citolítico, correspondiente a la elevación de los niveles séricos
de enzimas hepáticas (GOT y GPT), producidos por la destrucción de
los hepatocitos.
186 L. Lema Roso

Valores normales de bilirrubina


• Bilirrubina total: 0,3 a 1,0 mg/100 ml.
• Bilirrubina directa: 0,1 a 0,3 mg/100 ml.
• Bilirrubina indirecta: menor de 1,0 mg/ml.

7.3. Clasificación etiológica (Tabla 4)


1. Hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada): es liposoluble y
no ocasiona coluria al no aparecer en orina. Se debe a exceso de
producción, a reducción de la captación o alteración de la capta-
ción. Ocurre en anemias hemolíticas, eritropoyesis inefectiva o
en absorción de grandes hematomas. También puede ocurrir en
síndrome de Gilbert por conjugación intracelular hepática insufi-
ciente.
2. Hiperbilirrubinemia directa (bilirrubina conjugada): es hidro-
soluble: produce coluria y acolia. Problema de excreción hepática
o alteración del flujo biliar.

7.4. Diagnóstico
• Anamnesis y exploración física. No se debe olvidar que el paciente
oncológico puede tener patología no relacionada con su cáncer,
como una coledocolitiasis, cirrosis…
• Analítica con hemograma, perfil hepático, albúmina y coagulación.
• Pruebas de imagen: ecografía, TC, colangioRNM, CPRE (que puede
resultar terapética/diagnóstica).
• Biopsia: si procede.

7.4.1. Diagnóstico diferencial de ictericia no patológica


• Carotenodermia: ingesta abundante de alimentos ricos en caro-
tenos: zanahorias, verduras foliáceas, naranjas, melocotones. La
hiperpigmentación amarillenta se concentra en palmas/plantas,
frente y pliegues nasogenianos y no tiñe las escleróticas.

tabla 4. causas de hiperbilirrubinemia en el paciente oncológico


Daño hepatocelular (↑ transaminasas) Daño colestásico (↑ FA y GGT)
- Virus: hepatitis A y B, CMV, Epstein- -D
 ificultad en la excreción de bil.
Barr… por hepatocito debido a fármacos
- F ármacos hepatotóxicos: paracetamol (clorpromazina, ACO, penicilina,
altas dosis, antibióticos: nitrofurantoína, sulfamida, eritromicina, esteroides
sulfamidas, isoniazida, tetraciclinas, anabólicos...), CBP, colangitis
ketoconazol, fenitoína, estatinas… esclerosante, cirrosis o por
obstrucción mecánica de vía biliar:
-O
 tras causas: consumo Amanita litiasis o tumores
phalloides, hepatitis autoinmune,
enfermedad de Wilson (cobre), síndrome
Budd-Chiari…
Urgencias del aparato digestivo en el paciente oncológico 187

• Quinacrina: antihelmíntico. Hasta a un 30% de los pacientes les


puede provocar ictericia (también pigmentación de escleróticas).

7.4.2. Diagnóstico diferencial en paciente oncológico:


1. Causas pre-hepáticas: anemia hemolítica.
2. Causa hepática: hepatitis, cirrosis, fármacos, Budd-Chiari.
3. Causa post-hepática: coledocolitiasis. Compresión de la vía biliar:
intrínseca o extrínseca por adenopatías, tumores…
4. Enfermedad metastásica hepática.

7.5. Tratamiento
Dependerá de la etiología que ocasiona la hiperbilirrubinemia. En
los casos debidos a compromiso de la vía biliar extrahepática, deberá
considerarse colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y
colocación de stent más cepillado de la zona si se sospecha de etología
maligna. Si no es posible salvar la obstrucción desde la ampolla de Váter,
plantear colangiografía transparietohepática (CPTH) y drenaje interno/
externo para aliviar la presión en la vía biliar. Estas medidas pueden
disminuir los niveles de bilirrubina y mejorar la función hepática permi-
tiendo, si procede, tratamiento oncológico, que pueda ser administrado.
En ocasiones el incremento de la bilirrubina está relacionado con
compromiso biliar intrahepático de vasos de pequeño calibre. Deberá
valorarse tratamiento oncoespecífico para mejorar la función hepática.
El prurito secundario puede tratarse con antihistamínicos y cuida-
dos de la piel. Se puede considerar el uso de colestiramina y de ácido
ursodesoxicólico para mejorar el flujo de bilirrubina.

8. Ascitis
Acumulación patológica de líquido dentro de la cavidad peritoneal.

8.1. Etiología
• Es más frecuente secundaria a hepatopatía (cirrosis, trombosis
portal), llegando al 80% de los casos. La causa oncológica implica
el 10% de los casos de ascitis.
• Los tumores que más se vinculan con carcinomatosis peritoneal son
el ovario, colon, mama, estómago, páncreas, endometrio y, tam-
bién, tumores primarios del peritoneo (mesotelioma peritoneal). Las
células tumorales que revisten peritoneo secretan líquido proteico
que provoca arrastre de líquido al espacio peritoneal. Los pacientes
con hepatocarcinoma también pueden presentar ascitis (relación
con cirrosis). Suele tener color amarillo pajizo, en ocasiones es
hemorrágico. La presencia de ascitis conlleva un peor pronóstico.
• Ascitis quilosa: secundaria a ruptura de vasos linfáticos en contexto
de linfoma maligno o cirugía del retroperitoneo.
• También puede aparecer en insuficiencia cardiaca y síndrome
nefrótico, así como en procesos infecciosos, como tuberculosis
o por hipoalbuminemia, como en cuadros de desnutrición.
188 L. Lema Roso

8.2. Clínica
Aumento del diámetro del abdomen, apareciendo a veces her-
niación umbilical, dolor abdominal, sensación de plenitud, anorexia,
náuseas/vómitos, reflujo gastroesofágico, incremento de peso, disnea
por elevación del diafragma.

8.3. Diagnóstico
• Anamnesis y exploración física: a la exploración destaca aumento
del perímetro abdominal, timpanismo en área central del abdomen
con matidez en flancos, así como abombamiento de los mismos.
Cuando la ascitis es cuantiosa puede condicionar edema genital
y en miembros inferiores así como circulación colateral, así como
el signo de la onda ascítica (>1,5 L).
• Pruebas de imagen: ecografía (de elección para confirmación de
existencia y marcar punto de paracentesis). Si es conocida la causa
de la ascitis, el TC no aporta más información que la ecografía.
• Paracentesis: diagnóstica o evacuadora.
En caso de sospecha de carcinomatosis:
• Cursar citología: si es positiva, buscar tumor primario. Ante alta
sospecha de origen neoplásico con citología negativa, valorar la-
paroscopia.
• Estudio bioquímico: elevación de LDH, gradiente albúmina séri-
ca-albúmina de ascitis <1,1 g/dl, exudado >3 g/dl de proteínas,
leucocitos con predominio de linfocitos y microbiología, si procede.

8.4. Tratamiento
• La paracentesis es la maniobra que alivia los síntomas secundarios
a ascitis. Valorando el contexto clínico del paciente (pronóstico a
medio plazo), se considerará la administración posterior de sero-
albúmina en extracciones superiores a 5 L 8 g/i.v. por cada litro
extraído. Como las ampollas son de 10 g, adiministrar 1 tras cada
1.250 ml extraídos.
• En algunos tumores se puede plantear un tratamiento oncológico
específico que puede implicar cirugía citorreductora y quimiotera-
pia intraperitoneal en casos seleccionados.
• Aunque los diuréticos no parecen efectivos en pacientes con asci-
tis secundaria a carcinomatosis, la espironolactona a dosis 150-400
mg/día puede contribuir al control en pacientes con hipertensión
portal secundaria a afectación metastática hepática.
• En ascitis de componente mixto, disminuir líquidos y sal puede
colaborar con el control.

9. Hemorragia digestiva
El sangrado intestinal es un síntoma potencialmente grave que
puede comprometer la vida del paciente, por lo que habrá que con-
siderar las características clínicas y pronósticas del mismo para un
adecuado manejo de la situación.
Urgencias del aparato digestivo en el paciente oncológico 189

• Hemorragia digestiva alta (HDA): sangrado intestinal por encima


del ángulo de Treitz, provocando hematemesis y/o melenas.
• Hemorragia digestiva baja (HDB): sangrado intestinal por debajo del
ángulo de Treitz, provocando melenas, hematoquecia o rectorragia.

9.1. Etiología
Tumores del tracto intestinal, úlceras, uso de AINEs, corticoides,
antiagregantes/anticoagulantes.

9.2. Diagnóstico
• Evidenciar el sangrado y características del mismo (para orientar
posible punto de pérdida).
• Conocer medicación que pueda condicionar la clínica, para sus-
penderla (anticoagulantes, antiagregantes, AINEs).
• Signos de hipovolemia: determinación de constantes, control de
diuresis.
• Analítica: hematocrito y coagulación, comparando con parámetros
previos y cursando análisis de control para valorar requerimientos
transfusional.
• Ante sospecha de HDA, valorar SNG y lavado gástrico.
• Rx tórax, ECG.
• Endoscopia: valora punto de sangrado, puede objetivar estigmas
de sangrado y, en ocasiones, actuar sobre punto sangrante.

9.3. Tratamiento
• Colocación de vía periférica para administrar fluidoterapia y transfu-
siones (hemoconcentrados, plaquetas, plasma) según se requiera
(por hemoglobina <8 g/dl, angor hemodinámico, plaquetopenia
<50.000 mm3 con sangrado activo, cirróticos, coagulación altera-
da...) así como vitamina K 10 mg e.v.
• Suspender AINEs, corticoterapia, antiagregantes/anticoagulantes.
• Valorar omeprazol, procinéticos, benzodiacepinas, somatostatina
si existen varices esofágicas…
• En casos concretos valorar cirugía, embolización vascular o radio-
terapia hemostática.

10. Dolor abdominal

10.1. Etiología
Sensación molesta en abdomen. Síntoma inespecífico de mul-
titud de procesos originados por causas intra y extraabdominales,
enfermedades sistémicas...
Es causa frecuente de consulta en urgencias y lo más importante
es reconocer los casos que precisen un tratamiento médico o quirúr-
gico urgente. En algunas ocasiones no se identifica el diagnóstico.
Se considera dolor abdominal agudo si se inició hace < 1 semana.
El dolor será crónico si tiene una evolución de > 6 meses.
190 L. Lema Roso

Es fundamental una buena anamnesis y exploración física para


determinar la causa del dolor y poder plantear el tratamiento opor-
tuno.

10.2. Tipos de dolor


• Dolor visceral
– Origen en órganos cubiertos por peritoneo visceral. Dolor mal
localizado, medial, intensidad variable expresado como quema-
zón o incomodidad. Relacionado con síntomas vegetativos. Sin
postura antiálgica.
• Dolor parietal o somático
– Origen en peritoneo parietal por irritación mecánica o química:
intenso, localizado, punzante, aumenta con los movimientos.
Postura antiálgica.
• Dolor referido
– Origen en una víscera y percibido a distancia (colecistitis: dolor
escápula derecha, diafragma: dolor en hombro, ureteral: dolor
genital…).

10.3. Características
Véase tabla 5.

10.4. Valoración inicial


Considerar estado general, estabilidad hemodinámica, temperatura.
Conocer antecedentes personales: laparotomía previa (oclusión in-
testinal o bridas), tumor abdominal, carcinomatosis peritoneal (oclusión
intestinal), uso de antiangiogénicos (perforación intestinal), arterioscle-
rosis (isquemia intestinal), enolismo, dislipemias, hiperparatiroidismo
(pancreatitis), hipotoroidismo, diabetes, Parkinson (pseudo-obstrucción
intestinal). Si es mujer: fecha de la última menstruación, posibilidad
de embarazo.
El dolor puede deberse a proceso inflamatorio, irritativo, obstruc-
tivo, vascular, perforación, traumático…

10.5. Diagnóstico (Fig. 1)


Dependiendo de la zona con dolor podremos orientar posibles
diagnósticos según los órganos que alberga (Fig. 2).

Tabla 5. Tipos y características del dolor abdominal


Constante Cólico Urente Opresivo Penetrante
Por irritación Dolor de Por irritación Presión, Víscera
peritoneal víscera de mucosa pesadez por hueca por
hueca por distención penetración
contracción progresiva del desde mucosa
de la misma órgano a serosa
Urgencias del aparato digestivo en el paciente oncológico 191

¿Paciente
hemodinámicamente estable?
Sí No

¿Rigidez abdominal? Sospecha aneurisma


aorta abdominal

Sí No
Estabilizar paciente
Pedir TC
Perforación ¿Dolor abdominal
intestinal localizado?
Cirugía

Cirugía Sí No

Valorar patologías Aneurisma Ao


de ese cuadrante Apendicitis
Isquemia mesentérica
Peritonitis bacteriana
espontánea
Vasculitis
Pancreatitis

Figura 1. Valoración abdomen agudo. Diagnóstico.

Hipocondrio Hipocondrio
Epigastrio
derecho izquierdo

Flanco o vacío Mesogastrio Flanco o vacío


o
derecho umbilical izquierdo

Fosa iliaca Fosa iliaca


Hipogastrio
derecha izquierda
Figura 2. Localización
del dolor (por cuadran-
tes abdominales).

A considerar dolores referidos y/o extraabdominales:


• Dolor extraabdominal:
– Cardio-pulmonar: neumonía, derrame pleural, neumotórax,
isquemia cardiaca.
192 L. Lema Roso

– Pared abdominal: hernias. Hematomas rectos.


– Tóxico-metabólico: cetoacidosis diabética o alcohólica. Crisis
suprarrenal. Crisis tiroidea. Hipo e hipercalcemia. Vasculitis. Lu-
pus. Síndrome Schonlein-Henoch. Fiebre mediterránea familiar.
– Neurógeno: radiculopatía diabética y por herpes zóster.
En la anamnesis valoraremos los siguientes puntos:
• Evaluación del dolor:
1. Inicio:
a. Brusco: perforación intestinal, disección aneurisma, infarto
intestinal, pulmonar, cardiaco, embarazo ectópico…
b. Rápido y progresivo: procesos inflamatorios y obstructivos.
c. Progresivo: colecistitis.
2. Tipo e intensidad del dolor.
a. Cólico: afectación de vísceras huecas.
b. Constante: en general procesos que se acompañan de irri-
tación peritoneal (colecistitis, pancreatitis, isquemia mesen-
térica…).
c. Urente, lacerante, constrictivo.
3. Cronología y tiempo de evolución: intentar relacionar causa-ini-
cio (comida copiosa, traumatismo….) y valorar velocidad de
instauración.
4. Irradiación: cólico biliar irradia a HD-escápula derecha. Páncreas
a peri-umbilical-HI. Frénico a hombros. Aorta a sacro-muslos.
Urológico a hipogastrio. Anorrectal a genitales.
5. Factores que alivian o agravan: respiración, defecación, ingesta
de alimentos, antiácidos, postura antiálgica (inmóvil, agitado,
flexión).
6. Cambios: evolución del cólico a continuo: probable complicación.
A considerar la clínica acompañante:
• Digestiva: vómitos alimentarios, biliosos, hemáticos, fecaloideos.
Alteraciones del ritmo intestinal: heces ( moco, melenas, recto-
rragias, acolia...).
• Urinaria: coluria, disuria.
• Ginecológica: metrorragia. Flujo.
• Respiratoria: disnea, tos, fiebre, valorar neumonía/ neumotórax.
• Cardiovascular: fibrilación auricular, trombosis mesentérica.
• Sistema nervioso: neuritis periférica.
• Piel y mucosas: ictericia: pancreatitis; palidez: hemoperitoneo,
vesículas radiculares: herpes zóster…
• Osteomuscular.
• Fiebre: apendicitis, colangitis…
• Shock: sepsis, pancreatitis aguda, patología vascular…

10.6. Exploración física


• General: estado del paciente, postura antiálgica, valoración de
posibles causas no abdominales (neumonía, IAM…).
• Abdominal (véase Tabla 6).
Urgencias del aparato digestivo en el paciente oncológico 193

Tabla 6.
• Inspección: cicatrices de cirugía, exantemas o petequias, distensión abdominal
y peristaltismo visible (posible obstrucción). Descartar la existencia de hernias.
Circulación colateral
• 
Auscultación: borborigmos o ruidos hidroaéreos en gastroenteritis aguda.
Ruidos metálicos en obstrucción intestinal. Silencio auscultatorio en íleo
paralítico. Peristaltismo disminuido en peritonitis. Soplo vascular
• 
Percusión: matideces o timpanismos en localización anómala. El timpanismo
generalizado sugiere obstrucción o perforación. Puñopercusión en fosas
lumbares
• 
Palpación: inicialmente superficial y comenzando por la zona más alejada al
punto de máximo dolor. Comprobar los orificios inguinales. Visceromegalias.
Realizar las maniobras más dolorosas en último lugar (Blumberg, psoas,
Murphy…)
• 
Tacto rectal y vaginal: hemorroides, fisuras; tono del esfínter; ampolla ocupada,
tumores, heces (negras, rojas, acólicas, amarillentas…). Dolor a la movilización
del cérvix, ocupación del espacio de Douglas…
• 
Maniobras activas: sentarse desde posición de tumbado, saltar o levantar las
piernas, se encuentran límitadas en caso de irritación peritoneal

10.6.1. Pruebas complementarias


• Analítica: hemograma, bioquímica, coagulación, valorar amilasa, CK-
MB / troponinas, gasometría, PCR... Orina: sistemático y sedimento.
• Radiología:
a. Rx tórax: hernias diafragmáticas, ensanchamiento mediastínico,
procesos pleuropulmonares, neumoperitoneo.
b. Rx abdomen: ausencia de la línea del psoas derecha (apendi-
citis aguda); imagen en “grano de café” (vólvulo), ausencia de
aire en determinados tramos intestinales o dilatación de asas
(obstrucción intestinal). Litiasis.
Si sospecha de obstrucción: Rx en bipedestación y decúbito
lateral para valorar niveles hidroaéreos.
c. Ecografía abdominal: de elección para valorar hígado, vías
biliares, riñones y uréteres, ginecológico, existencia de líquido
libre. Urgente si la etiología es incierta o si se sospecha riesgo
vital o cirugía (colecistitis, pancreatitis dudosa, hipovolemia,
irritación peritoneal difusa, embarazo ectópico…).
d. TAC: patología retroperitoneal, trauma abdominal, dudas diag-
nósticas. Útil en aneurisma de aorta, complicaciones tumorales,
pancreatitis grave, valorar cirugía, localizar colecciones.
• ECG: descartar IAM en dolor epigástrico, a considerar en diabé-
ticos y pacientes con importantes FRCV con dolor en epigastrio.
• Endoscopias: gastroscopia o colonoscopia.
• Otras: paracentesis…
194 L. Lema Roso

10.7. Tratamiento
• Si el paciente está inestable: primero estabilizar hemodinámica-
mente y valorar si es tributario de posible tratamiento quirúrgico
urgente.
• Identificada la causa que origina el dolor, plantear el tratamiento
oportuno.
• Observación en los casos sin diagnóstico, administrando espasmo-
líticos y evitando analgesia para valorar al paciente según evolución
clínica.
• Si el paciente tiene buen estado general, no hay signos de irritación
peritoneal y las pruebas resultan normales se puede considerar
alta a domicilio y revaloración si empeora clínicamente.

Bibliografía
1. Roila F, Herrstedt J, Aapro M, Gralla RJ, Einhorn LH, Ballatori E et al.
Guideline update for MASCC and ESMO in the prevention of chemo-
therapy- and radiotherapy-induced nausea and vomiting: results of
the Perugia consensus conference. Ann Oncol. 2010; 21 (Suppl 5):
v232-v243.
2. Epstein JB, Thariat J, Bensadoun RJ, Barasch A, Murphy BA, Kolnick
L et al. Oral complications of cancer and cancer therapy: from cancer
treatment to survivorship. CA Cancer J Clin. 2012; 62 (6): 400-22.
3. Benson AB 3rd, Ajani JA, Catalano RB, et al. Recommended guidelines
for the treatment of cancer treatment-induced diarrhea. J Clin Oncol.
2004; 22: 2918.
4. Smith EM, Jayson GC. The current and future management of malig-
nant ascites. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003; 15: 59.
5. Barkun AN, Bardou M, Kuipers EJ, et al. International consensus recom-
mendations on the management of patients with nonvariceal upper
gastrointestinal bleeding. Ann Intern Med. 2010; 152: 101.
6. Bjorkman D. GI hemorrhage and occult GI bleeding. In: Goldman L,
Ausiello D, eds. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Chap. 137. Phila-
delphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007.
7. Harrison. Principios de Medicina Interna, 18ª ed. McGraw-Hill; 2012.
17
Urgencias del aparato respiratorio en
el paciente oncológico
L. Manso Sánchez, J.M. Sepúlveda Sánchez

Las urgencias respiratorias son frecuentes en pacientes onco-


lógicos, especialmente si el tumor primario es torácico o si existen
metástasis pulmonares pero también pueden ocurrir problemas res-
piratorios por infecciones intercurrentes, embolismo o fármacos en
cualquier paciente oncológico.

1. INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define como una pre-
sión arterial de oxígeno (PaO2) < 60 mmHg y/o la presión arterial de
CO2 (PaCO2) es > 45 mmHg cuando se respira aire ambiente y que
se instaura en horas o días. Según esté alterada la presión de un gas
u otro será una IRA hipoxémica o hipercápnica.
Para el enfoque inicial de este problema es necesario conocer si
hay gradiente alveolo-arterial de oxígeno. Si esto ocurre estaríamos
ante un problema en el intercambio gaseoso, como ocurre en la ma-
yoría de ocasiones en los pacientes con cáncer. La IRA hipercápnica
y sin gradiente alveolo-arterial se produce, fundamentalmente, por
fallos en el control central de la respiración.
Las causas más importantes en el paciente oncológico se enu-
meran en la tabla 1. En el capítulo 21 se revisan las alteraciones de
las vías respiratorias superiores que pueden producir estridor, dis-
nea e, incluso, insuficiencia respiratoria. En el capítulo 13 se revisa
el tromboembolismo pulmonar, una de las causas más importantes
de insuficiencia respiratoria en el paciente oncológico. La infección
respiratoria en el paciente neutropénico se revisa en el capítulo 10.
Diversas complicaciones cardiovasculares también pueden generar
insuficiencia respiratoria, como la insuficiencia cardiaca, y se describen
también en el capítulo 13.

1.1. Diagnóstico
La anamnesis y la exploración física nos darán información muy
valiosa para conocer, tanto la gravedad del problema respiratorio como
la causa desencadenante. Sin embargo, el diagnóstico de insuficiencia
respiratoria se establece en la gasometría arterial. Esta prueba nos
dará información precisa de la PaO2 así como de la PaCO2 y también
de la concentración de bicarbonato. Podemos, por tanto, distinguir,
gracias a estos parámetros, entre un cuadro agudo de uno crónico o
196 L. Manso Sánchez, J.M. Sepúlveda Sánchez

TABLA 1. Causas de insuficiencia respiratoria aguda en


el paciente oncológico
Con hipercapnia inicial. Sin gradiente alveolo-arterial
• Metástasis cerebrales
• Fármacos
– Mórficos
– Benzodiacepinas
Sin hipercapnia Inicial
• Neumonía
• Insuficiencia cardiaca
• Tromboembolismo pulmonar
• Atelectasia por obstrucción tumoral del bronquio
• Linfangitis tumoral
• Enfermedad intersticial farmacológica: inhibidores mTOR
• Infecciones con infiltrado intersticial (Pneumocistis jirovecii)
• Derrame pleural
• Ascitis a tensión
• Sangrado endobronquial o alveolar (véase cap. 22)
• Obstrucción o compresión de vías aéreas superiores (cap. 21)

crónico agudizado. Además, conociendo el gradiente alveolo-arterial


de O2, sabremos si estamos ante un problema pulmonar o extrapul-
monar. Es importante recalcar que, para la correcta interpretación
de la gasometría arterial, debemos conocer la FiO2 a la que estaba
respirando el paciente en el momento de realizar la prueba.
La pulsioximetría permite conocer el grado de hipoxemia antes de
realizar una gasometría arterial y es también muy útil para monitorizar
la evolución de la PaO2 durante el tratamiento. Para su correcta inter-
pretación, es necesario saber que su resultado se altera por factores
que modifican la curva de saturación de la hemoglobina, como el pH,
la temperatura o la PaCO2. La pulsioximetría pierde también fiabilidad
en caso de anemia o hipoperfusión periférica, que pueden ser muy
comunes en los pacientes oncológicos.
La prueba radiológica inicial es, generalmente, la radiografía del
tórax por su disponibilidad y por la posibilidad de realizarla en la propia
cama del enfermo mediante un equipo portátil en caso de encontrar-
se este inestable. En la tabla 2 se resumen los patrones de mayor
importancia en la valoración de un paciente oncológico.
Además de la gasometría y la radiografía del tórax, se debe realizar
también un ECG y una analítica de sangre con hemograma y bioquímica
general. En ciertos casos, especialmente si se sospecha un tromboem-
bolismo pulmonar, se debe solicitar una TC torácica o una angioTC.

1.2. Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la IRA es asegurar la oxigenación
del paciente garantizando una adecuada ventilación además de tratar
Urgencias del aparato respiratorio en el paciente oncológico 197

TABLA 2. Patrones radiológicos en IRA del paciente oncológico valoradas


por radiología simple de tórax
Radiografía del tórax normal
• Tromboembolismo pulmonar
• Fases iniciales de infección respiratoria, especialmente si el paciente presenta
una neutropenia profunda
• Broncoespasmo: por reacciones anafilácticas a fármacos
• Causas extrapulmonares de insuficiencia respiratoria: fármacos depresores del
sistema nervioso (benzodiacepinas, opioides), metástasis cerebrales
• Obstrucción vía aérea superior
• Otras: reagudización de EPOC, asma
Opacidades difusas
• Insuficiencia cardiaca
• Neumonía
• Síndrome de distrés respiratorio del adulto
• Metástasis pulmonares
• Linfangitis carcinomatosa
• Sangrado tumoral
Opacidades localizadas
• Neumonía
• Metástasis pulmonares
• Atelectasia
• Embolismo pulmonar
• Progresión de un tumor primario
• Sangrado tumoral
• Neumonitis post-radioterapia
Patología extrapulmonar
• Derrame pleural
• Implantes pleurales o tumor pleural primario en progresión
• Neumotórax

la causa. Debe buscarse revertir la hipoxemia consiguiendo una PaO2


superior a 60 mmHg (equivalente en condiciones normales a una
saturación de O2 del 90% en la pulsioximetría), no siendo tolerables
PaO2 inferiores a 50 mmHg. La oxigenoterapia es fundamental para
aumentar la PaO2 y puede administrarse de diversas formas:
• Gafas nasales: permiten la alimentación sin retirar el oxígeno y
son más cómodas, pero la FiO2 que administran no es constante
y depende del patrón respiratorio del paciente por lo que no son
aconsejables en situaciones de gravedad. Un flujo de 1 litro por
minuto (lpm) equivale a una FiO2 de 0,24, 2 lpm equivalen a una
FiO2 de 0,28, 3-5 lpm a 0,31-0,35.
• Máscara tipo Venturi: proporciona una FiO2 constante y ajustable
entre 0,24 y 0,5 pero no permite administrar una FiO2 por encima
de 0,6.
• Máscara con reservorio: permite una FiO2 de hasta 0,8.
198 L. Manso Sánchez, J.M. Sepúlveda Sánchez

La ventilación mecánica, tanto invasiva como no invasiva, puede


estar indicada en los pacientes oncológicos en distintas situaciones
pero esta indicación debe realizarse siempre de manera individualizada
y consensuada con el Servicio de Medicina Intensiva. A la hora de
ingresar un paciente oncológico en una Unidad de Cuidados Intensivos
para realizar ventilación mecánica, es necesario tener en cuenta los
siguientes parámetros:
1. Edad del paciente.
2. Situación oncológica. En este punto es donde el criterio del on-
cólogo médico es muy importante. En efecto, cuando el paciente
está en tratamiento adyuvante, las decisiones son prácticamente
las mismas que en otro paciente previamente sano de su misma
edad y comorbilidad; en primera línea de tratamiento con intención
curativa también puede considerarse el tratamiento más agresivo.
Sin embargo, en situación de refractariedad a quimioterapia o
cuando el tratamiento quimioterápico es paliativo, las medidas
agresivas pueden estar contraindicadas.
3. Comorbilidad.
4. Esperanza de vida calculada en los casos en que el tumor no es
curable y que depende de las 3 variables previas.
5. Grado de reversibilidad de los efectos tóxicos inducidos por el
tratamiento así como el tiempo hasta recuperación de los mismos.
6. Voluntad del paciente si el grado de conciencia le permite com-
prender la información acerca de la gravedad del proceso y de
los tratamientos planteados. Algunos pacientes habrán redacta-
do antes el documento “testamento vital” cuyas pautas deben
seguirse. En caso de que el paciente no pueda tomar decisiones
por su situación clínica o por no haber redactado un “testamento
vital”, será necesario valorar con la familia la necesidad de realizar
maniobras más complejas.
En algunos pacientes cuya enfermedad oncológica no puede con-
trolarse, la disnea puede ser un síntoma refractario al tratamiento, en
cuyo caso, está indicado realizar una sedación terapéutica, como se
especifica en el capítulo 23.

2. TOS
La tos es un síntoma común en los pacientes con cáncer. En la
tabla 3 se exponen las principales causas aunque lo más frecuente es
que la tos surja como consecuencia de la propia infiltración tumoral del
parénquima pulmonar, bronquios o pleura. En estos pacientes, la tos
suele ser un síntoma crónico, más que agudo, que debe controlarse de
forma ambulatoria. Sin embargo, en ocasiones puede ser un síntoma
muy limitante y que empeora otros procesos, como la hemoptisis que
se trata en el capítulo 22.
El tratamiento se basa en el control de la causa: drenaje del derra-
me pleural, tratamiento de la infección, retirada del fármaco causal…
Sin embargo, en ocasiones no es posible resolver el problema de
Urgencias del aparato respiratorio en el paciente oncológico 199

TABLA 3. Causas de tos en el paciente oncológico


• Infiltración tumoral del parénquima tumoral
• Infiltración tumoral de la pleura parietal o visceral
• Linfangitis carcinomatosa
• Derrame pleural
• Tromboembolismo pulmonar, sobre todo si hay infarto pulmonar
• Metástasis ganglionares en mediastino
• Fístulas bronco-esofágicas y traquoesofágicas
• Infecciones
• Enfermedad intersticial de origen medicamentoso: inhibidores mTOR
• Neumonitis post-radioterapia
• Hemoptisis

forma rápida y se hace necesario el tratamiento sintomático. En este


sentido, los fármacos más activos son los opioides, comenzando por
la codeína (30 mg cada 6-8 horas) o el dextrometorfano (10-20 mg
cada 6-8 horas) pero, si estos no son eficaces, puede estar indicado
el uso de opiáceos mayores.

3. Derrame pleural

3.1. Caracteristicas generales


Un 75% de los derrames pleurales neoplásicos son secundarios
a cáncer de pulmón, cáncer de mama y linfomas. Se estima que
alrededor de un 50% de los pacientes con cáncer bronquial y un 40
a 50% de las pacientes con cáncer de mama diseminado presentan
un derrame pleural en el curso de su evolución. También pueden
dar metástasis pleurales otros tumores primarios, como carcinomas
ováricos, sarcomas, melanomas, cáncer de cérvix, tumores diges-
tivos, vejiga, etc.
Además de los síntomas y manifestaciones generales de la en-
fermedad neoplásica, la disnea está presente en más del 50% de los
pacientes con derrame pleural neoplásico. Un 25% de los pacientes
suele referir un dolor torácico sordo sin características pleuríticas.

3.2. Diagnóstico
El derrame pleural por invasión tumoral es un exudado, corrien-
temente linfocitario y, con frecuencia, hemorrágico. El diagnóstico se
confirma con el hallazgo de células neoplásicas en el derrame o en
una biopsia pleural.
Las metástasis pleurales en sí no suelen apreciarse radiológica-
mente, por lo que la placa de tórax generalmente muestra solo las
200 L. Manso Sánchez, J.M. Sepúlveda Sánchez

Figura 1. Punción pleural. La


aguja debe introducirse ra-
sando el borde superior de
la costilla para evitar los va-
sos intercostales que corren
adosados al borde inferior.
(Tomada de Enfermedades
de la pleura, escuela.med.
puc.cl).

imágenes propias del derrame. La presencia de un derrame pleural


extenso sin desviación del mediastino o con desviación ipsilateral,
debe hacer sospechar que el mediastino está infiltrado por tumor
o que existe una disminución de volumen pulmonar simultánea,
por atelectasia secundaria a obstrucción bronquial tumoral. La TAC
del tórax permite demostrar la presencia de masas pulmonares
bajo el derrame, de adenopatías mediastínicas o de nódulos o
masas pleurales, elemento de especial utilidad en el diagnóstico
de mesotelioma.

3.3. Tratamiento
El tratamiento del derrame por invasión pleural es solo sintomático
y paliativo. Los derrames pleurales malignos no requieren tratamiento
si el paciente no tiene síntomas secundarios; en los casos de derrames
sintomáticos debe realizarse toracocentesis evacuadora. La toracocen-
tesis o punción pleural es una prueba que se realiza con la finalidad
de extraer líquido de la cavidad pleural, tanto con fines diagnósticos
(toracocentesis diagnóstica) como terapéuticos (toracocentesis tera-
péutica). La punción pleural se realiza atravesando la pared torácica
hasta llegar a la cavidad pleural y por eso se considera una punción
transtorácica. La técnica se realizará con anestesia local y un Abbocath
o una aguja intramuscular, preferiblemente colocado a una llave de
tres pasos para evitar, en la medida de lo posible, un neumotórax; el
sistema de evacuación se conectará a un sistema de vacío (Fig. 1).
En pacientes que no están en etapa terminal y en los que el de-
rrame provoca disnea y se reproduce rápidamente, está indicado el
sellamiento de la cavidad pleural mediante la instilación endopleural de
tetraciclina, talco u otro irritante. En la figura 2 se resume el manejo
global del derrame pleural metastásico.

4. Infiltrados pulmonares EN PACIENTE ONCOLÓGICO

4.1. Consideraciones generales


Las complicaciones pulmonares infecciosas y no infecciosas
constituyen una causa importante de morbilidad y mortalidad en los
Urgencias del aparato respiratorio en el paciente oncológico 201

Derrame pleural metastásico

Tumor primario suceptible Tumor primario sin


de tratamiento sistémico tratamiento sistémico
(ca. mama, linfoma,
ca. cel. peq.)

Tratar

Responde No responde

Continuar Considerar pleurodesis


tratamiento

Sin síntomas secundarios Con síntomas secundarios


al derrame al derrame

Observar Ver desviación mediastínica

Ipsilateral Contralateral

Permeabilizar Toracocentesis
bronquio obstruido evacuadora

Mejoría síntomas

Sí No

Pleurodesis Observar

Figura 2. Algoritmo, modificado de Light, sobre manejo del derrame pleu-


ral neoplásico.

pacientes con cáncer. La inmunosupresión secundaria a la quimiote-


rapia, radioterapia, glucocorticoides y a la enfermedad en sí misma
(especialmente en tumores oncohematológicos) favorece a la aparición
de complicaciones infecciosas.
202 L. Manso Sánchez, J.M. Sepúlveda Sánchez

TABLA 4. Infiltrados pulmonares en pacientes oncológicos


Infecciosas No infecciosas
Gérmenes comunes Radioterapia
Hongos Toxicidad por drogas
Virus Metotrexato
P. carinii Bleomicina
Nocardia Procarbazina
Mycobacterium tuberculosis Ciclofosfamida
Infecciones mixtas Sirolimus
Progresión tumoral (linfangitis
carcinomatosa)
Proteinosis alveolar

Mientras que la causa más importante de insuficiencia respiratoria


en los pacientes inmunosuprimidos es la infección, deben considerarse
también otras enfermedades no infecciosas relacionadas con el trata-
miento (toxicidad pulmonar por drogas antineoplásicas y radioterapia),
la enfermedad (progresión pulmonar de la enfermedad oncológica), la
hemorragia pulmonar difusa, el edema pulmonar (cardiogénico y no
cardiogénico) y la bronquoilitis obliterante con neumonía organizada.
En la tabla 4 se resumen las causas de infiltrados pulmonares que
pueden padecer los pacientes oncológicos.

4.2. Evaluación inicial


Se debe realizar de manera general:
• Hemograma, bioquímica completa y cultivos de sangre.
• Controlarse los signos vitales y la SaO2.
• Apirado nasal y lavados para virus respiratorios.
• Antigeno de Legionella.
• Diagnostico de Aspergillus en pacientes de riesgo.
• Rx tórax/TAC para mejor definición de infiltrados.
• Considerar lavado bronco-alveolar para pacientes de riesgo.

4.3. Diagnóstico diferencial y tratamiento inicial


Véase tabla 5.

4.4. Linfangitis carcinomatosa


Más frecuente en cáncer de mama, pulmón, gástrico, páncreas y
próstata (adenocarcinomas). También es más común en pacientes
jóvenes. Entre los pacientes con cáncer, el 30-40% presentan afecta-
ción intratorácica metastásica y, de ellos, 6-8% presentan linfangitis
carcinomatosa.
Urgencias del aparato respiratorio en el paciente oncológico 203

TABLA 5. Diagnóstico diferencial y tratamiento inicial de los infiltrados


pulmonares en pacientes oncológicos
  Linfangitis Neumonitis Infecciones
carcinomatosa tóxica pulmonares
Tipo paciente Joven, Inicio de nuevo inmunocomprometido
adenocarcinoma tratamiento
Clínica Disnea progresiva, Disnea Disnea más aguda,
tos, astenia progresiva, tos, fiebre con tiritona y
febrícula escalofríos, esputos
Hallazgos Reticulonodular Intersticial difuso Consolidación,
imagen reticulonodular,
intersticial difuso
Marcadores LBA con células LBA con CD4/ Tinciones, serologías,
tumorales CD8 aumentado detección Ag…
Tratamiento Dirigido al tumor Corticoterapia Antibioterapia
(QT, HT, terapias y retirada del +/- antifúngicos +/-
biológicas…), fármaco antivirales
corticoides
Pronóstico 3-12 meses Reversible si fin Depende del inicio del
tratamiento tratamiento

Patogénesis:
a. Diseminación microhematógena que produce endarteritis oblite-
rativa con extravasación de las células malignas hacia el espacio
perivascular y vasos linfáticos. Este mecanismo suele producir
afectación bilateral y ocurre en el 75% de los casos.
b. Diseminación centrífuga a partir de los nódulos linfáticos del hilio
pulmonar (cáncer pulmonar o de mama). Este mecanismo suele
producir afectación unilateral y es responsable del 25% de los
casos de linfangitis carcinomatosa.
Clínica: tos seca y disnea progresiva que no responde al trata-
miento habitual y que es debido a una pérdida de compliance pulmo-
nar. Existe hipoxemia con disminución de capacidad vital pulmonar y
difusión de CO (patrón restrictivo).
Radiología: en Rx de tórax patrón micronodular, líneas A y B
de Kerley, adenopatías hiliares. 50% se pueden detectar con el CT:
engrosamiento septal interlobulillar e interlobar, formas poligo-
nales, engrosamiento de las estructuras broncovasculares. El parén-
quima pulmonar no distorsionado. En la figura 3 podemos apreciar
una imagen de TAC con linfangitis carcinomatosa.
Tratamiento: el propio del tumor, con buenos resultados en cáncer
de próstata hormonosensibles, en el resto de patologías el pronóstico
es sombrío (3-12 meses de supervivencia). Los corticoides producen
alivio sintomático.
204 L. Manso Sánchez, J.M. Sepúlveda Sánchez

Figura 3. Imagen de TAC de


linfangitis carcinomatosa.

4.5. Neumonitis tóxica


Aparece en el 10-20% de los pacientes tratados con antitumorales.
En los casos en que se usa un tratamiento combinado, el diagnóstico
del agente causal puede ser difícil. Los fármacos responsables serán
los siguientes:
• Citotóxicos: bleomicina, ciclofosfamida, ifosfomicina, doxorrubici-
na, gemcitabina, irinotecan y topotecan, metotrexato, etopósidos
(hipersensibilidad alérgica), taxanos.
• Terapias biológicas: erlotinib, imatinib, crizotinib, trametinib, tem-
sirolimus y everolimus (en el 6-12% de los pacientes tratados),
trastuzumab, cetuximab.
Los mecanismos de producción de la neumonitis son varios: libe-
ración de citocinas (gemcitabina), daño directo de las células, reacción
inflamatoria celular (CD4/CD8 alto), liberación de radicales libres de oxí-
geno (mitomicina C), inhibición del EGFR de los neumocitos tipo II (TKI)…
La clínica es inespecífica (tos, febrícula, disnea progresiva hasta
en reposo).
Diagnóstico: se plantea el diagnóstico diferencial con causas
infecciosas fundamentalmente y para llegar al diagnóstico de neu-
monitis farmacógena debemos excluir el resto de causas. Para ello
realizaremos: Rx de tórax, TAC, PET, pruebas de función respiratoria
(DLCO disminuido, patrón restrictivo), broncoscopia para descartar
otros procesos (LAB con macrófagos, linfocitos +/- eosinófilos). En la
figura 4 se presentan varias pruebas radiológicas de este problema.

Figura 4. Neumonitis tóxicas. Rx y TAC.


Urgencias del aparato respiratorio en el paciente oncológico 205

Tratamiento: suspender fármaco responsable, oxigenoterapia,


corticoides tras haber descartado infección (40-60 mg de metil-
prednisolona o prednisona al día) durante 1-2 meses según evolución.

4.6. Infecciones pulmonares


El manejo de las infecciones pulmonares en los pacientes onco-
lógicos es diferente al resto de enfermos por lo que hay que tener en
cuenta las siguientes consideraciones:
• Puede desarrollarse la infección en el contexto de inmunosupre-
sión. La neutropenia es la forma más importante de inmunosupre-
sión y el manejo de cualquier infección en este ámbito se explica
en el capítulo 10.
• Es frecuente la concomitancia de procesos pulmonares infec-
ciosos y no infecciosos como la progresión de la enfermedad a
nivel pulmonar o la neumonitis de origen farmacógeno.
• La radiografía del tórax y cultivo de esputo pueden no ser sufi-
cientes para el diagnóstico. Las técnicas invasivas son necesarias
(broncoscopia inicial) cuando existen dudas radiológicas.
• Los test serológicos pueden no ser útiles. Es necesario detectar
antígenos y realizar cultivos.
• Al existir inmunosupresión, el tiempo de actuación es crucial para
el pronóstico.
• Si la radiografía del tórax conlleva dudas, está indicado realizar
una TAC pues el diagnóstico radiológico de neumonía u otras
infecciones pulmonares en estos pacientes puede ser compleja.
• En cuanto a la clínica, la infección puede, al igual que en el resto
de pacientes, tener una presentación típica (fiebre >38°C, tos y
expectoración, dolor torácico de características pleuríticas y dis-
nea) o atípica (fiebre >38°C con importante afectación del estado
general) dependiendo del agente causal.
• Clínicamente pueden existir otros síntomas acompañantes como
diarrea o afectación neurológica, hiponatremia, hipofosfatemia o
hematuria, sobre todo en caso de infección por Legionella sp.
• En cuanto al tratamiento, se deben seguir los consejos generales:
Tras toma de muestras, iniciar tratamiento antibiótico empírico
de amplio espectro. Luego modificar según hallazgos evolutivos.
Se debe tener también en cuenta la epidemiología (corticoterapia
prolongada, familiares afectos, época del año, viajes, niños…).
• En el 20-50% de los pacientes con fiebre sin foco se diagnostica
infecciones respiratorias en autopsia (sobre todo, las fúngicas) y
que podrían ser aún mayores en pacientes con cáncer. Los facto-
res de riesgo para el desarrollo de infecciones fúngicas agresivas
son corticoterapia, quimioterapia o terapias biológicas.

Bibliografía
1. Andersen CB, Philpott GW, Ferguson TB. The treatment of malignant
pleural effusions. Cancer. 1974; 33: 916-22.
206 L. Manso Sánchez, J.M. Sepúlveda Sánchez

2. Nance KV, Shermer RW, Askin FV. Diagnostic efficacy of pleural biopsy
as compared with that of pleural fluid examination. Mod Pathol. 1991;
4: 320-4.
3. Colt HG. Thoracoscopy. A prospective study of safety and outcome.
Chest. 1995; 108: 324-9.
4. Light Richard W. En: Lea and Fabiger, eds. Pleural diseases. Philadelphia
PA, EE.U.; 1983.
5. Fenton KN, Richardson JD. Diagnosis and management of malignant
pleural effusions. Am J Surg. 1995; 170: 69-74.
6. Antman KH. Clinical presentation and natural history of benign and
malignant mesothelioma. Semin Oncol. 1981; 8: 313-20.
7. Role of lung biopsy in the diagnosis of interstitial lung disease. High
resolution computed tomography of the lungs. Uptodate. 2014.
8. Vahid B, Marik PE. Pulmonary complications of novel antineoplastic
agents for solid tumors. Chest. 2008; 133(2): 528-38.
9. Pulmonary toxicity associated with systemic antineoplastic therapy:
Clinical presentation, diagnosis, and treatment. Uptodate. 2014.
10. Julián-Jiménez A, Timón Zapata J, Laserna Mendieta EJ, Sicilia-Bravo
I, Palomo-de los Reyes MJ, et al. Poder diagnóstico y pronóstico de
los biomarcadores para mejorar el manejo de la neumonía adquirida en
la comunidad en los servicios de urgencias. Enferm Infecc Microbiol
Clin. 2014; 32(4): 225-35.
18
Urgencias del aparato locomotor en
el paciente oncológico
A. Lara Rubio

1. INTRODUCCIÓN
El problema fundamental del aparato locomotor en los pacientes
con cáncer son las fracturas patológicas (FP). Se define como FP
aquella que acontece en un hueso que ha perdido las propiedades
normales de viscosidad, elasticidad y resistencia. Dicha situación pue-
de presentarse en caso de lesiones neoplásicas malignas o benignas,
osteoporosis senil o metabólica, o fracturas de estrés. En este capítulo
nos ocuparemos de las fracturas patológicas secundarias a lesiones
neoplásicas malignas aunque estos pacientes también tienen aumen-
tado el riesgo de FPs por osteoporosis.
La incidencia de las FP ha aumentado proporcionalmente al in-
cremento de la supervivencia de los pacientes con cáncer. Pueden
presentarse sobre lesiones óseas malignas primarias, o de forma más
frecuente, en huesos metastásicos. Las metástasis se distribuyen to-
pográficamente en localizaciones de hematopoyesis conservada (vér-
tebras, pelvis, fémur, costillas, cráneo, etc.) y, con menos frecuencia,
en el resto de huesos largos. Así, las localizaciones más frecuentes
de metástasis son el raquis, pelvis y fémur proximal, mientras que las
dos terceras partes de las metástasis de los huesos largos asientan
en el fémur.
El objetivo fundamental del tratamiento de las FPs debe ser el
alivio del dolor, tratando de mejorar la función y permitir la deambu-
lación del paciente.
La resección amplia de las lesiones metastásicas no mejora la
supervivencia del paciente, aunque algunos autores refieren aumento
de la misma solo en algunos tumores determinados, como el de
mama, pulmón o próstata. Las indicaciones relativas de la resección
son:
1. Mejorar la supervivencia. Las resecciones de metástasis óseas
con finalidad curativa no se plantean en el contexto de urgencias.
2. Pérdida excesiva de sangre (metástasis de cáncer renal o mela-
noma en los que la resección es menos sangrante que la expo-
sición).
3. Radiorresistencia tumoral.
4. Lesiones que afectan a la cabeza y el cuello femorales.
5. Lesiones metastásicas periarticulares.
6. Fracturas patológicas intraarticulares desplazadas.
208 A. Lara Rubio

2. Fracturas patológicas del raquis


El raquis es la localización más frecuente de las metástasis óseas,
siendo el cáncer de mama, pulmón y próstata las etiologías predo-
minantes.
El síntoma más frecuente de las metástasis vertebrales (MV) es el
dolor, que suele comenzar de manera insidiosa, progresa de forma más
o menos rápida, y persiste a pesar del reposo del paciente. Lo más
habitual es que empeore por la noche y que el paciente lo relacione
con un traumatismo banal previo.
Otro síntoma es el compromiso neurológico. La causa más fre-
cuente es la invasión del canal por fragmentos de tumor o hueso tras la
claudicación vertebral. La instauración de compromiso neurológico de
forma rápida (especialmente, la paraplejia), supone un mal pronóstico,
mientras que la instauración lenta presupone más posibilidades de
recuperación tras el tratamiento descompresivo. Este tema se discute
de forma amplia en los capítulos 15 y 22 de este Manual.
El diagnóstico se basa en la clínica y las pruebas de imagen:
radiología simple, tomografía axial computarizada (TAC) y resonancia
magnética nuclear /RMN), siendo esta última la exploración más sig-
nificativa para el diagnóstico y la descripción de la lesión.

2.1. Patogenia de la inestabilidad y compresión de las metástasis


vertebrales
Sustitución médula ósea y trabéculas por tejido tumoral

Fractura de un platillo vertebral o ambos

Convexidad + protrusión en el canal medular + hundimiento
de los platillos

Cifosis dorsal (en columna torácica)

Subluxación de todo el raquis

2.2.Tratamiento
Requiere un equipo multidisciplinar, incluyendo al cirujano ortopé-
dico, el oncólogo médico y oncólogo radioterapeuta.
1. Esteroides: véanse capítulos 15 y 22.
2. Radioterapia (RT): véase capítulo 22.
3. Tratamiento quirúrgico: no existe un consenso acerca de las
expectativas de vida requeridas para realizar un tratamiento qui-
rúrgico. En general, se establece una supervivencia de 3-6 meses.
Indicaciones:
• Dolor intratable que no responde al tratamiento conservador ni RT.
• Alteraciones neurológicas progresivas tras RT.
• Tumor no radiosensible.
• Necesidad de diagnóstico histológico.
Urgencias del aparato locomotor en el paciente oncológico 209

Contraindicaciones:
Supresión de la médula ósea con <1.000 leucocitos o <80.000
plaquetas.

3. Fracturas patológicas de la extremidad inferior


La mayoría de las metástasis óseas de la extremidad inferior
asientan sobre la metáfisis y cuello femoral, siendo excepcional que
aparezcan en tibia o pie.
La intervención quirúrgica estará orientada a conseguir una fijación
sólida y duradera junto con un bajo índice de fracaso. La elección del
material dependerá de la localización de la lesión en el hueso, el tama-
ño, el estado del paciente y del tipo histológico del tumor, pudiendo
emplearse clavos encerrojados, placas o prótesis.

3.1. Pelvis y acetábulo


En la pelvis se localizan con mucha frecuencia las metástasis
por carcinoma. Las lesiones periacetabulares suponen un problema
mecánico y originan dolor con la carga existiendo, por tanto, riesgo de
fractura. Lo más habitual en estos casos es el uso de prótesis totales
de cadera cementadas.

3.2. Fémur proximal


El fémur proximal es la localización más frecuente de fallo
mecánico en pacientes con metástasis. Por este motivo está in-
dicado el tratamiento quirúrgico, no solo en los casos de fractura
patológica, también en lesiones óseas en que se prevea una frac-
tura inminente.

Localización Porcentaje Tratamiento


Cuello femoral 50% Prótesis de cadera
Nivel trocantéreo 20% Clavos intramedulares tipo gamma
Nivel subtrocantéreo 30% Clavos intramedulares tipo gamma largos

Un 15% de las fracturas patológicas del fémur proximal se asocian


al tiempo con otra fractura a nivel diafisario, ya que coexisten metás-
tasis a varios niveles hasta en un 60% de los casos. Por este motivo
se recomienda el uso de clavos largos. Además, este tipo de clavos
permite la carga inmediata, tolera el estrés, permite la impactación y
restaura la cortical interna.

4. FRACTURAS PATOLÓGICAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR


El 50% de las metástasis óseas de la extremidad superior asien-
tan sobre el húmero, y el resto se distribuyen por igual entre la es-
cápula y la clavícula, siendo excepcionales las lesiones por debajo
del codo.
210 A. Lara Rubio

• Húmero proximal: 40%.


• Tercio medio diáfisis: 45%.
• Húmero distal: 9%.
• Escápula: 4%.
• Clavícula: 2%.

4.1. Localización de las metástasis óseas en el miembro superior


Por lo general, las metástasis óseas a nivel humeral producen
dolor y más de la mitad de estos pacientes debutan clínicamente con
una fractura patológica.
Los tumores primarios que con más frecuencia producen lesio-
nes óseas en la extremidad superior son el carcinoma de mama, el
mieloma, el carcinoma renal y el de pulmón.
La tomografía axial computarizada (TAC) y, en mayor cuantía, la
resonancia magnética nuclear (RMN), contribuyen a conocer la ex-
tensión de la lesión metastásica y en la planificación preoperatoria
en caso de precisar tratamiento quirúrgico.

4.2. Tratamiento
La indicación de tratamiento conservador o quirúrgico viene dada,
fundamentalmente, por el tamaño de la lesión y la sintomatología.

4.2.1. Tratamiento conservador


En pacientes con lesiones pequeñas y con poco dolor no será
necesario el tratamiento salvo las revisiones periódicas pertinentes.
Si la lesión es pequeña pero dolorosa, el tratamiento más adecuado
es la radioterapia, aunque la respuesta depende en parte del tipo
histológico y el grado del tumor primario. En aquellos casos en los
que la lesión metastásica sea de mayor tamaño y esté contraindicado
el tratamiento quirúrgico por mal estado general del paciente u otro
motivo, es recomendable asociar a la radioterapia el uso de una ortesis
para prevenir o tratar una posible fractura patológica.

4.2.2. Tratamiento quirúrgico


La estabilización quirúrgica del húmero podrá realizarse siempre
que el paciente tolere la intervención quirúrgica y el postoperatorio.
Algunos autores señalan que la esperanza de vida debe ser al menos
de seis semanas, mientras que otros exigen una supervivencia mayor.
• Húmero-tercio medio:
– Fracturas inminentes: enclavado profiláctico (clavos intramedu-
lares bloqueados).
– Fracturas patológicas. Reducción abierta y fijación interna.
– Metástasis < 4 cm: resección y enclavado intramedular blo-
queado asociado, en la mayoría de los casos, a radioterapia.
• Húmero-tercio proximal:
– Resección y reconstrucción con prótesis.
– Resección y reconstrucción con aloinjerto-prótesis.
Urgencias del aparato locomotor en el paciente oncológico 211

• Húmero-tercio distal:
– Resección y reconstrucción con prótesis.

BIBLIOGRAFÍA
1. Weber KL, Lewis VO, Randal RL, Lee AK, Springfield d. An approach
to the management of the patient with metastatic bone disease. Instr
Course Lect. 2004; 53: 663-76.
2. Pugh J, Sherry HS, Futterman B. Biomechanics of pathological fractu-
res. Clin Orthop. 1982; 169:109-14.
3. Bradway JK, Pritchard DJ. Ewing’s tumor of the spine. En: Sundaresan
N, Schmideck HH, Schiller AL, eds. Tumors of the spine: diagnosis and
clinical management. Philadelphia: WB Saunders; 1990.
4. Maranzano E, Latini P, Checclagini F, Ricci S, Panizza BM, Aristei C, et al.
Radiation therapy in metastasic spinal cor compression. A prospective
analysis of 105 consecutive patients. Cancer. 1991; 67:1311.
5. Capanna R, Campanacci DA. The treatment of metastases in the appen-
dicular skeleton. J Bone Joint Surg Br. 2001; 83(B): 471-81
6. Harrington KD. Orthopaedic management of extremity and pelvis le-
sions. Clin Orthop. 1995; 312: 136-47.
7. Berjon JJ, Rubio R, Nieva F. Tratamiento quirúrgico de las fracturas
patológicas metastásicas del fémur proximal. Rev Ortop Traumatol.
2002; 2: 141-8.
19
Urgencias endocrino-metabólicas en el
paciente oncológico
J. Adeva Alfonso

1. INTRODUCCIÓN
Todo paciente oncológico puede presentar una disfunción del sis-
tema endocrino-metabólico, la cual puede estar o no relacionada con
su tumor y/o su tratamiento. Estas alteraciones pueden clasificarse
en agudas o crónicas, siendo estas últimas las más frecuentes. Por
ello, su diagnóstico y tratamiento suele hacerse de forma ambulatoria.
En este capítulo, comentaremos de forma general las complica-
ciones endocrino-metabólicas independientemente de su velocidad
de instauración. A posteriori, profundizaremos de forma práctica en
el abordaje diagnóstico y terapéutico de las complicaciones urgentes
más frecuentes en el paciente oncológico.
La incidencia y la prevalencia de estas alteraciones es difícil de
estimar y no está bien recogida en la literatura. El efecto atribuible a
cada uno de los fármacos antitumorales es difícilmente evaluable, ya
que la mayoría de los regímenes incluyen varios agentes. La llegada de
las nuevas terapias oncológicas, como la inmunoterapia, han provocado
un incremento en la incidencia de este problema.
Las urgencias endocrinológicas representan un grupo de situa-
ciones amenazantes para la vida. Su sintomatología es a menudo
inespecífica por lo que se requiere un alto grado de sospecha para
su diagnóstico precoz. Lo contrario puede provocar complicaciones
graves e, incluso, la muerte. Aunque suelen darse en pacientes con
una endocrinopatía ya conocida, a veces la emergencia puede ser la
primera manifestación en un paciente no diagnosticado previamente.
Por último, destacar que si bien la etiología del síndrome agu-
do puede deberse o estar favorecido por una causa oncológica, el
tratamiento agudo es común al de otras etiologías. El valor añadido
del oncólogo consiste en evaluar la relación del síndrome con el tra-
tamiento, así como valorar el grado de agresividad en las medidas
terapéuticas en función del pronóstico del paciente.

2. ETIOLOGÍA/FISIOPATOLOGÍA
Las causas oncológicas de complicaciones endocrino-metabólicas
las podemos repartir entre las provocadas por el propio tumor o las
causadas por el tratamiento (Tabla 1).
En cuanto al tumor de base, es evidente que los tumores neuroen-
docrinos por su propia naturaleza, cuando son secretores, provocan
214 J. Adeva Alfonso

Tabla 1. Complicaciones endocrinometabólicas según


los tratamientos sistémicos empleados en oncología
Trastorno Tratamiento relacionado
Hipopituitarismo Interferón, ipilimumab
SIADH Vinblastina, vincristina, cisplatino, ifosfamida,
melfalán
Diabetes insípida Ifosfamida, estreptozocina
nefrogénica
Hiperprolactinemia Carmustina, vincristina, metotrexato
Alteración de la proteína L-asparaginasa, estrógenos, tamoxifeno, mitotano,
transportadora de hormonas fluoracilo, agentes alquilantes, podofilina
tiroideas
Hipotiroidismo IL-2, aminoglutetimida, sunitinib, vandetanib,
pazopanib, tositumomab, radiación, bexaroteno,
ipilimumab
Hipertiroidismo, incluyendo Citarabina, daunorubicina, IL-2, ipilimumab,
enf. De Graves citarabina, daunorrubicina, interferón-alfa,
interleucina-2, L-asparaginasa, 5-fluorouracilo,
mitotano, estrógenos, tamoxifeno
Disfunción adrenal Mitotano, glucocorticoides, busalfán, surramina,
ipilimumab, sunitinib, aminoglutetimida y
radioterapia
Disfunción gonadal Agentes alquilantes, algunas mostazas
nitrogenadas, doxorubicina, vinblastina y
bleomicina, ipilimumab
Hipertrigliceridemia Retinoides, interferón, temsirolimus
Hipercolesterolemia Retinoides, asparaginasa, glucocorticoides y
ciclosporina, temsirolimus
Diabetes mellitas / Interferón, L-asparaginasa, estreptozocina,
hiperglucemia ciclosporina, temsirolimus, pazopanib, vorinostat,
dexametasona, megestrol. Glucagonoma
Glucosuria Metotrexato, cisplatino, ifosfamida
Hipoglucemia Pazopanib, procarbazina, estreptozocina,
bexaroteno, insulinoma
Hiperuricemia Clorambucil, cisplatino, fludarabina,
mecloretamina
Cushing Corticoides

síntomas endocrinos. Hasta un 22% de los TNE pancreáticos cursan


con clínica hormonal. Los insulinomas producen clínica de hipoglu-
cemia nocturna y polifagia. Los glucagonomas y los somastatinomas
pueden generar diabetes mellitus. Esto conlleva que un tratamiento
Urgencias endocrino-metabólicas en el paciente oncológico 215

Tabla 2. Etiopatogenia de los síndromes endocrino-metabólicos en


paciente oncológico
1. Causados por el propio tumor:
• Tumores neuroendocrinos
• Síndromes paraneoplásicos (SPN)
• Neoplasias que nacen, infiltran o metastatizan en estructuras endocrinas
2. Causados por el tratamiento oncológico (antitumoral)
• Cirugía
• Radioterapia
• Tratamientos sistémicos:
–  Hormonoterapia
–  Quimioterapia
–  Agentes antidiana
–  Inmunoterapia
–  Tratamiento de soporte: corticoides/opioides

específico tumoral efectivo pueda mejorar estos síndromes. Por otro


lado, también pueden emplearse tratamientos no dirigidos contra el
tumor sino contra la hormona o el péptido aberrante. El desarrollo de
estos síndromes no siempre es relativo al estadio del tumor ni tiene
por qué marcar un peor pronóstico.
Entre los síndromes paraneoplásicos (SPN), los endocrino-meta-
bólicos constituyen un grupo considerable. La fisiopatología deriva de
la liberación de hormonas y péptidos aberrantes por parte del propio
tumor. Entre los distintos síndromes, encontramos alteraciones hidroelec-
trolíticas como SIADH o hipercalcemia tumoral. Sin embargo, también
podemos encontrar síndromes endocrinos propiamente dichos como sín-
drome de Cushing o hipoglucemia. Por ejemplo, los carcinoides tímicos o
bronquiales pueden secretar ACTH generando un síndrome de Cushing.
Respecto a las complicaciones causadas por los tratamientos
sistémicos (Tabla 2) (hormonoterapia, quimioterapia, agentes anti-
diana, inmunoterapia, tratamiento de soporte…), estas dependen de
la susceptibilidad de la glándula endocrina a ese agente en concreto;
es importante, tanto la farmacocinética como la farmacodinámica; la
distribución del agente por el organismo, dependiendo de su lipofilici-
dad, metabolismo, eliminación y la capacidad del tejido endocrino en
particular para concentrar dicho fármaco. La mayoría de los quimio-
terápicos son citotóxicos, por lo que la muerte o daño celular a nivel
endocrino puede desencadenar disfunción glandular. Además, estos
agentes pueden interferir con la síntesis o procesamiento normal de
una hormona, interactuar con receptores o segundos o terceros men-
sajeros, alterar los niveles de un transportador proteico en plasma o,
incluso, potenciar o bloquear la acción de una hormona al interactuar
en la vía de transducción de señal de la misma.
216 J. Adeva Alfonso

El tratamiento crónico con opioides está asociado con varios efec-


tos adversos, destacando alteraciones a nivel endocrino aunque no de
inicio agudo o de importancia en urgencias (disminución de la líbido,
infertilidad, trastornos del estado de ánimo, osteoporosis, osteopenia).

3. CLASIFICACIÓN
Las alteraciones endocrinas-metabólicas, ya sea por hiper o por
hipofunción, pueden originarse en cualquiera de los órganos endo-
crinos de la economía.
En las siguientes líneas haremos un repaso general de los princi-
pales síndromes endocrino-metabólicos, para centrarnos a posteriori
de forma más específica en los que suponen una urgencia y de estos
en los más relevantes por incidencia.

3.1. Hipotálamo-hipófisis
La gran mayoría de las alteraciones a este nivel son crónicas,
salvo algunas como las posquirúrgicas, que son inmediatas. Las com-
plicaciones postradioterapia son tardías (aparecen años después) y
dependen, entre otros, de la dosis y el fraccionamiento empleado.
Algunos tumores, como los hipofisarios y los craneofaringiomas,
afectan con frecuencia a esta región anatómica. Las metástasis en
esta localización son poco frecuentes y las manifestaciones clínicas
de disfunción endocrina debidas a enfermedad metastásica en esta
región son raras.
La afectación suele cursar con hipopituitarismo, afectando a uno
o varios ejes hormonales. La hipófisis puede afectarse tanto a nivel
de la adenohipófisis (con alteración del eje tiroideo, suprarrenal, cor-
ticoideo, hormona del crecimiento y hormonas sexuales), como de la
neurohipófisis (produciendo diabetes insípida o secreción inadecuada
de hormona antidiurética).
Respecto a las disfunciones de origen farmacológico, está descrito
el panhipopituitarismo secundario a Interferón y recientemente se ha
descrito su relación con los nuevos agentes anti-CTLA4 (Cytotoxic
T-lymphocyte-associated antigen-4) como el ipilimumab (véase más
adelante). Existen otras causas menos frecuentes de hipopituitarismo
agudo en pacientes oncológicos, por ejemplo la descompensación de
un hipopituitarismo crónico por un estresante (traumatismos, infec-
ciones…) o la discontinuación de su medicación habitual sustitutiva.
La clínica es grave y la marca la deficiencia en algunas o en todas
las hormonas producidas a este nivel. Su tratamiento, aparte de las
medidas de soporte, dependerá del síndrome generado por el déficit
hormonal específico (ACTH, TSH, ADH). Otras alteraciones hormonales
(GH, GnRH, oxitocina...) no suelen generar urgencias médicas.

3.2. Glándula tiroides


Además del hiper e hipotiroidismo (véase Tabla 2), destacamos
el síndrome del eutiroideo enfermo que no supone una urgencia;
Urgencias endocrino-metabólicas en el paciente oncológico 217

destacan niveles bajos de T3 total, debido a una disminución de la


conversión extratiroidea de T4 a T3. Las concentraciones séricas de T4
libre suelen aparecer normales o elevados y la TSH, normal o suprimi-
da. Los pacientes están clínicamente eutiroideos y no está indicado el
tratamiento con hormona tiroidea ya que no logrará ningún beneficio.

3.3. Glándulas suprarrenales


El síndrome de Cushing es frecuente en el paciente oncológico
pero no constituye habitualmente una urgencia. Entre un 5-10% de
los síndromes de Cushing son paraneoplásicos, y de ellos, más de la
mitad son TNE pulmonares (microcítico y carcinoide bronquial). También
se ha descrito en cáncer de páncreas, ovario, adrenal, gastrointestinal,
carcinoma medular de tiroides y timoma. Se debe a la secreción tumoral
de ACTH, lo que provoca un aumento de cortisol por parte de las supra-
rrenales. No entraremos más en detalle ya que no supone una urgencia.

3.4. Metabolismo glucémico


De entre los tratamientos oncológicos (véase Tabla 2), destacar
la incidencia de DM/ hiperglucemia con quimioterápicos como es-
treptozocina o L-asparaginasa; la inmunoterapia, como la interleuci-
na-2 y el Interferón-alfa; los agentes antidiana, como inhibidores de
m-Tor (everolimus, temsirolimus). Otro mecanismo de producción de
hiperglucemia aguda es la secundaria a una pancreatectomía total,
requiriendo tras la cirugía, de forma precoz, tratamiento con insulina.
Las dos complicaciones agudas hiperglucémicas clásicas de la DM
son la cetoacidosis diabética (CAD) y el síndrome hiperglucémico
hiperosomolar (SHH). Sin embargo, por incidencia, hemos decidido
describir el manejo de la hiperglucemia inducida por corticoides.

3.5. Metabolismo lipídico


Es frecuente el hallazgo de hipercolesterolemia o hipertrigliceri-
demia pero esto no constituye una urgencia (véase Tabla 2).

3.6. Alteraciones gonadales


La disfunción sexual relacionada al tratamiento oncológico puede
deberse a múltiples mecanismos patogénicos, como cirugía /radio-
terapia craneal o gonadal, citotóxicos, hormonoterapia… pero suele
cursar de forma crónica o permanente en su mayoría. Entre las mani-
festaciones típicas destacan la disminución de la líbido, galactorrea en
mujeres, amenorrea, menopausia precoz, etc.; que deben ser tratadas
según su etiología, características especiales y edad del paciente.

4. hipotiroidismo/coma mixedematoso
El coma mixedematoso es una manifestación extrema del hipo-
tiroidismo. Debido a su naturaleza letal (mortalidad del 30-60%) y a
la inespecificidad de su clínica, se desconoce la verdadera incidencia
de este cuadro.
218 J. Adeva Alfonso

Debe sospecharse en pacientes oncológicos ya diagnosticados


o con factores de riesgo de hipotiroidismo crónico, que se descom-
pensan bien por un agente estresante (sepsis, hipotermia, eventos
cardiacos, depresión respiratoria por anestésicos/sedantes) o por cese
de su terapia hormonal sustitutiva. Entre los factores de riesgo de
hipotiroidismo, además de los tratamientos sistémicos (véase Tabla
2), destaca la RT cervical y la cirugía tiroidea.

4.1. Clínica
• Síntomas clásicos del hipotiroidismo crónico asociando síndrome
confusional agudo.
• Exploración física: disminución del nivel de conciencia (pudiendo
progresar a estupor, obnubilación o coma), hipoventilación con in-
suficiencia respiratoria global, hipotermia, hipotensión, bradicardia.

4.2. Diagnóstico
• Laboratorio: hiponatremia, normo o hipoglucemia, elevación de CK,
AST, ALT, LDH (CK-MB normal). Hipercapnia e hipoxia. Descartar
ITU con sedimento de orina.
• Test específicos: T4 -L y T3 muy bajos (casi indetectables). Valorar
test de cortisol (si hipotensión arterial).
• Rx tórax: derrame pericárdico (aumento de silueta cardiaca). En
caso de sospecha pedir ecocardiograma. Descartar infecciones
pulmonares como desencadenante del coma.
• Rx abdomen: descartar íleo paralítico.
• TC craneal: en caso de disminución del nivel de conciencia, para
descartar otras etiologías, como hemorragia cerebral.
• ECG: suele apreciarse bradicardia, prolongación PR, bajo voltaje
y anomalías onda T.

4.3. Tratamiento
• No debe retrasarse el tratamiento hasta la confirmación del labo-
ratorio y debe valorarse el ingreso en UVI.
• ABC (Airway, Breathing, Circulation): el soporte ventilatorio suele
ser necesario e incluso requerir ventilación mecánica (en estos
pacientes la intubación orotraqueal puede ser dificultosa).
• Tratamiento de hipotermia: medidas de calentamiento pasivo
(evitar manta eléctrica).
• Tratamiento de hipotensión: fluidoterapia intensa. SSF 0,9%. Pue-
de requerir cristaloides e, incluso, inotrópicos.
• Suministrar hormona tiroidea: levotiroxina 300-500 µg en bolus segui-
do de 50-100 µg/día i.v. Monitorizar una vez comenzada la terapia para
disminuir o interrumpir la perfusión si se halla isquemia o disritmia.
• Corticoterapia empírica (riesgo de insuficiencia suprarrenal con-
comitante): hidrocortisona 100 mg/8 h.
• Tratamiento de la causa desencadenante: p. ej., antibioterapia en
caso de infección…
Urgencias endocrino-metabólicas en el paciente oncológico 219

5. hipertiroidismo: tirotoxicosis maligna


La tormenta tiroidea o tirotoxicosis maligna es una emergencia
médica amenazante para la vida. Se trata de una situación de tiro-
toxicosis extrema. Sin tratamiento, la mortalidad alcanza el 80-90%;
Incluso con tratamiento, supera el 20%.
Aunque en ocasiones es la primera manifestación del hipertiroi-
dismo, hemos de pensar en este cuadro en pacientes oncológicos ya
diagnosticados o con factores de riesgo de hipertiroidismo crónico, el
cual se descompensa bien por un agente estresante (administración
de contraste yodado, tratamiento con radioyodo, infección severa,
cirugía, TEP…) o por cese de su terapia antitiroidea, lo cual genera
una subida súbita de T4-L. Entre los factores de riesgo de desarrollar
hipertiroidismo, además de los tratamientos sistémicos (véase Tabla
2), destaca la radioterapia.

5.1. Clínica
• Alteración termorregulatoria: hiperpirexia, piel húmeda y caliente,
diaforesis.
• Manifestaciones neurológicas: cambios en el estado mental, crisis
epilépticas, psicosis, coma, hiperreflexia.
• Alteraciones cardiovasculares: fibrilación auricular, taquicardia,
HTA, insuficiencia cardiaca congestiva.
• Alteraciones gastrointestinales: diarrea, dolor abdominal, náuseas,
vómitos.

5.2. Diagnóstico
• Es clínico y el tratamiento no debería demorarse hasta la confir-
mación bioquímica.
• Test de función endocrina: TSH indetectable (<0,01 mcUI/L), ele-
vación concomitante de T3 y T4-L. Esto no es criterio diagnóstico,
ya que los valores pueden ser similares a los de un hipertiroidismo
mal controlado.
• Analítica: hipercalcemia (secundaria a la resorción ósea mediada
por osteoclastos), elevación de fosfatasa alcalina (por la activación
del remodelado óseo), hiperglucemia (secundaria a la activación
de la glucogenolisis y los niveles elevados de catecolaminas).

5.3. Tratamiento
• Tratamiento de soporte: ABC.
• Hipertermia: medios físicos (alcohol, hielo); paracetamol 1 g i.v.
(no usar AAS). Clorpromazina (Largactil®) 25 mg i.v.
• Bloqueo síntesis hormonal: propiltiouracilo PTU (inhibición de la
conversión de T4 a T3) 600 a 1.000 mg dosis de carga; seguido de
PTU 200 mg/4 horas i.v. o metimazol (alternativa) 20 mg/h p.o. o
yoduro sódico 0,5 g/12 h i.v.
• Bloqueo de liberación hormonal: tras horas de PTU, Lugol® 10
gotas/8 horas.
220 J. Adeva Alfonso

Tabla 3. Etiopatogenia de crisis suprarrenal aguda en paciente oncológico


1. Insuficiencia adrenal crónica (descompensaciones):

Primaria (suprarrenal):
– Busulfán, ketoconazol, aminoglutetimida, la metirapona
– Metástasis (poco frecuente)

Secundaria (hipófisis):
– Tratamiento crónico con glucocorticoides (lo que genera un déficit de
ACTH por supresión del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal)
– Acetato de megestrol
– Tumores hipofisarios o el tratamiento con radioterapia
2. Insuficiencia adrenal aguda de novo:
• Primaria:
–  Cirugía (suprarrenalectomía)
– Otros: hemorragia adrenal (típicamente en sepsis por meningococo),
necrosis o trombosis adrenal
• Secundaria:
–  Macroadenomas hipofisarios
– Tumores primarios del sistema nervioso central

• Control adrenérgico: betabloqueantes. Propranolol 1 mg i.v./5 mi-


nutos con incrementos en dosis cada 10-15 minutos hasta que
los síntomas son controlados.
• Terapia esteroidea (frecuente asociación de este síndrome con
insuficiencia suprarrenal): hidrocortisona 100 mg/8 h i.v.

6. insuficiencia suprarrenal aguda


La insuficiencia suprarrenal aguda en una manifestación extre-
ma potencialmente letal de la insuficiencia adrenal. Puede darse por
descompensación de una insuficiencia adrenal crónica (interrupción
repentina de la terapia adrenal sustitutiva o por una situación de es-
trés (cirugía, traumatismo, infección)); o por una insuficiencia adrenal
aguda de novo (Tabla 3).

6.1. Clínica
• Síntomas inespecíficos y solapados con otros típicos del paciente
con cáncer avanzado. Se requiere un alto índice de sospecha para
detectarla.
• Déficit de mineralocorticoides: hipotensión arterial y shock.
• Otros síntomas inespecíficos: anorexia, náuseas, vómitos, do-
lor abdominal, debilidad, astenia, letargia, fiebre, confusión o
coma.

6.2. Diagnóstico
• Nota: no esperar al diagnóstico para comenzar el tratamiento.
Urgencias endocrino-metabólicas en el paciente oncológico 221

• Analítica: hiponatremia, hiperpotasemia, acidosis metabólica, ele-


vada uremia, hipoglucemia, hipercalcemia.
• Test de estimulación de cortisol basal. Este se realiza obteniendo
primero un cortisol basal, a continuación se administran 250 µg
de cortrosina (ACTH sintética) y después se miden niveles a los
30 y a los 60 minutos. Será diagnóstica si el cortisol basal está
bajo (menor a 10 g/dl) y si el test de estimulación no consigue
incrementarlo más de 9 g/dl.

6.3. Tratamiento
• ABC.
• Fluidoterapia intensa: SSF 0,9% y SG 5% (hasta normalizar tensión
arterial).
• Reposición esteroidea: hidrocortisona 100 mg i.v. en bolo, seguido
de la misma dosis cada 6 horas durante 2-3 días. Otra opción es
dexametasona 4 mg en bolo. La fludrocortisona (mineralocorticoi-
de) debe administrarse a dosis de 0,1 mg/día. La terapia esteroidea
puede ir reduciéndose durante 1-3 días, pasándola después a una
dosis oral de mantenimiento.
• Tratamiento de la causa desencadenante.

7. hiperglucemia esteroidea

7.1. Introducción/etiología
Los esteroides se emplean de forma muy frecuente en el paciente
oncológico por sus múltiples efectos beneficiosos como, por ejemplo,
la profilaxis antiemética. Suelen utilizarse de forma transitoria, no
crónica, en pauta corta o pauta descendente, a menudo con dosis
altas iniciales y, en ocasiones, reducción progresiva de las mismas.
Esto suele generar hiperglucemias moderadas-severas iniciales (sobre
todo postprandiales), a posteriori cambios bruscos de la glucemia
(si se hace pauta descendente) y, por último, retornar al estado de
glucemia basal al abandonarlos.
En la actualidad no disponemos de evidencia científica sobre qué
fármacos hipoglucemiantes y qué pautas de administración son más
eficaces a la hora de conseguir un adecuado control glucémico y una
menor tasa de complicaciones. Por lo tanto, las recomendaciones
propuestas se basan en la experiencia clínica.

7.2. Clínica
Habitualmente asintomático. Hallazgo casual en glucemia capilar.

7.3. Evaluación
• Grado de intolerancia a la glucosa preexistente y el tratamiento
de la misma (paciente con diagnóstico previo de DM).
• La situación clínica del paciente y el grado de hiperglucemia que
presenta.
222 J. Adeva Alfonso

Tabla 4. Clasificación y características de las distintos tipos de insulina


Insulina/Acción Inicio Pico Duración
Insulinas humana
– Regular 30-60 min 2-4 horas 6-8 horas
– NPH 1- 3 h 4-12 horas 10-20 horas
Análogos rápidos
– Glulisina 10-15 min 1 hora 4-5 horas
– Lispro 10-15 min 1 hora 4-5 horas
– Aspart 10-15 min 1 hora 4-5 horas
Análogos basales
– NPL 1-3 horas 4-12 horas 10-20 horas
– Glargina 1-2 horas No pico < 24 horas
– Detemir 1-2 horas No pico 12-18 horas
Mezclas fijas más usadas
– 75%NPL/25%Lispro 5-15 min Dual 10-16 horas
– 70%NPH/30%Aspart 5-15 min Dual 10-16 horas
– 70%NPH/30%Regular 30-60 min Dual 10-16 horas

• Determinar el tipo, la dosis y la frecuencia de la administración


del glucocorticoide y si el tratamiento con glucocorticoides será
transitorio y de corta duración o indefinido y de larga duración.
En la tabla 4 se describen los diferentes tipos de esteroides así
como su potencia gluco y mineralocorticoide.

7.4. Diagnóstico
Glucemia capilar o plasmática elevada, >200 mg/dl postprandial
o >140 mg/dl basal/preprandial.

7.5. Tratamiento
• Insulina rápida (regular) como p. ej., Actrapid®. Se procederá a
rescates con bolus correctores en función del nivel de hiperglu-
cemia y de la dosis total habitual de insulina del paciente. Tener
en cuenta que el comienzo de acción es 15-60 minutos, el pico
máximo entre las 2-4 horas y la duración de 5-8 horas.
• En la tabla 5 se resumen los principales tipos de insulina.
• Aunque no está establecida de forma estándar una pauta de an-
tidiabéticos para los pacientes oncológicos en tratamiento con
glucocorticoides, existen recomendaciones en la literatura al res-
pecto, tanto para comenzar pautas en pacientes sin DM de base
como para modificar puntualmente la terapia base de los que ya
la tienen. Estos episodios de hiperglucemia, deberían ser comu-
nicados al oncólogo responsable en consultas para que pueda
poner los medios y así evitar que se repitan.
Urgencias endocrino-metabólicas en el paciente oncológico 223

TABLA 5. Clasificación y características de los glucocorticoides


Relación Potencia
Dosis antinflamatoria/ Vida media
Fármaco equivalente Retención Na (horas)
Acción corta
– Cortisona 25 0,8/0,8 8-12
– Hidrocortisona (Actocortina®, 20 1/1 8-12
Hidroaltesona®)
Acción intermedia
– Prednisona (Dacortin®) 5 4/0,8 12-16
– Prednisolona (Estilsona®) 5 4/0,8 12-16
– Metilprednisolona 4 5/0,5 12-16
(Urbason®)
– Deflazacort (Zamene®, 7,5 4/0,5 12-16
Dezacor®)
– Fludrocortisona (Astonin®) 2 10/125 12-24
Acción prolongada
– Betametasona (Celestone®) 0,75 25/0 20-36
– Dexametasona 0,75 25/0 20-36
(Fortecortin®)

8. Hipoglucemia

8.1. Introducción/etiología
• La causa más frecuente de hipoglucemia, incluso en pacientes
oncológicos es la iatrogénica, por sobredosificación de insulina.
Esta puede deberse a menores necesidades derivadas de la pér-
dida de peso con la consiguiente disminución de resistencia a
insulina, la disminución de ingesta por anorexia o intolerancia oral
o disminución de la glucogénesis por afectación hepática o renal.
• Algunos fármacos utilizados en pacientes oncológicos, como son
los analógos de somastostatina, afectan al metabolismo hidrocar-
bonado, causando tanto hiper como hipoglucemias.
• Como manifestación de SPN lo encontramos en mesotelioma,
sarcoma, carcinoma de pulmón y tumores gastrointestinales. Se
debe a la producción de IGF-2.
• Los TNE tipo insulinomas pancreáticos generan hipoglucemia.

8.2. Clínica
• Síntomas autonómicos: sudoración, temblor, palpitaciones, an-
siedad, hambre.
• Síntomas neuroglupénicos: debilidad, alteraciones visuales, di-
ficultad para hablar, parestesias, dificultad para concentrarse,
sensación de cansancio, mareo, confusión.
• Síntomas inespecíficos: cefalea, náuseas.
224 J. Adeva Alfonso

8.3. Diagnóstico
• Glucemia capilar: < 50 mg/dl en varones y < 45 mg/dl en mujeres
(comenzar a tratar por glucemia capilar pero confirmar siempre
glucemia plasmática).
• Pruebas complementarias: analítica sangre/orina (frecuente asocia-
ción a fracaso renal agudo, hipopotasemia, leucocitosis o piuria).
• Péptido C e insulina (si el paciente no es diabético conocido).

8.4. Tratamiento
• ABC.
• Accesos venosos. Oxígeno. Monitorización.
• Corrección déficit de glucosa en función del nivel de conciencia.
• Inconsciente: glucosmond (®) 1 ampolla (40 ml) al 50%. También
es posible glucagón 1 mg i.m.
• Consciente: ingesta de alimentos ricos en HdC de absorción rápida
(p. ej., fruta, leche, zumos, agua azucarada, galletas…).
• Si el cuadro es debido a antidiabéticos de larga acción: infusión
continua SG 10% durante 48-72 horas.

8.5. Otras recomendaciones


• Si se ha administrado glucagón, consumir hidratos de carbono
de absorción lenta en los 30 minutos posteriores (pasta, arroz,
cereales…).
• En caso de SPN ya diagnosticados y de hipoglucemias recurrentes
se pueden administrar glucocorticoides, GH, díazoxido, octreoti-
do… para disminuir la secreción de insulina pancreática.
• En pacientes con causa clara y rápida normalización de glucemia
no es necesario el ingreso. Sin embargo, si la causa del cuadro
no está aclarada, o esta se debe a antidiabéticos de acción larga
(como sulfonilureas) conviene ingresar al paciente para observa-
ción/estudio.

9. HIPOFISITIS POR ANTI CTLA-4


Un tema relativamente reciente es la disfunción hipofisaria como
un efecto adverso (entre otros) de los nuevos anticuerpos monoclo-
nales que inhibe checkpoint específicos inmunológicos (CTLA4, PD1
o PD1-L1). Están dentro de la familia de eventos adversos conocida
como IRAEs (immune-related adverse events). También puede afectar
a tiroides y adrenales.
El ipilimumab produce este cuadro con una incidencia variable
(0-17%). El comienzo del cuadro es, también, variable (mediana de 11
semanas tras el inicio). Parece dependiente de la dosis. Con tremeli-
mumab (15 mg/kg) también se han reportado casos aunque con menor
incidencia (0,4-5%). El cuadro es más típico en varones (contrario a
las hipofisitis autoinmunes).
El grado de hipopituitarismo es diferente entre los casos. La
afectación del eje tiroideo y adrenal es constante; y la gonadal, muy
Urgencias endocrino-metabólicas en el paciente oncológico 225

frecuente (83-87%). También se han descrito alteraciones de IGF1,


prolactina, diabetes insípida o SIADH. En ocasiones el paciente puede
manejarse ambulatoriamente pero, otras veces, según la clínica, puede
ser necesario derivarlo al servicio de urgencias.

9.1. Clínica
• Síntomas inespecíficos: cefalea, astenia, debilidad, confusión,
alucinaciones, pérdida de memoria, labilidad emocional, insom-
nio, anorexia, intolerancia a la temperatura, escalofríos, disfunción
eréctil, disminución de la líbido. Las alteraciones visuales, como
la diplopía, son menos frecuentes.

9.2. Diagnóstico
• Resonancia magnética: aunque no siempre ocurre, pueden dar-
se alteraciones similares a las de la hipofisitis autoinmune con
inflamación hipofisaria, a veces con engrosamiento de la cola
hipofisaria.
• Laboratorio: hallazgos en función de los ejes hormonales afectos
(sobre todo, tiroideo y adrenal).

9.3. Tratamiento
• Metilprednisolona (1-2 mg/kg/día i.v.). A posteriori, debe comenzar-
se una pauta descendente de corticoides con prednisona (1-2 mg/
kg /día) durante 4 semanas. Precaución en la suspensión brusca
ya que la hipofisitis puede recurrir. No parece que influya en la
respuesta terapéutica.
• Alternativa: dexametasona 4 mg/6 horas durante 7 días, con reduc-
ción progresiva de 0,5 mg/día hasta pasar a dosis de hidrocortisona
sustituiva.

9.4. Consideraciones
En la mayoría de los casos, los síntomas agudos desaparecen tras
la suspensión del fármaco, y la introducción de esteroides y terapia
hormonal sustitutiva que se precise. Es de destacar que el déficit
hormonal puede tardar en resolverse o, incluso, no hacerlo nunca.

10. CONCLUSIONES
Las urgencias endocrino-metabólicas constituyen una urgencia
relativamente infrecuente para el oncólogo médico. Aún así, son tras-
tornos graves y a menudo un reto diagnóstico. Hay varios principios
para el manejo exitoso de estos síndromes, pero el más importante es
el reconocimiento precoz de síntomas potencialmente letales. Aunque
muchas urgencias endocrinas ocurren en pacientes con disfunción
endocrina conocida, es importante plantearse el diagnóstico en un
paciente sin ella. Una buena anamnesis y exploración física unida a
una revisión de los antecedentes del paciente es crítico para dar con
el diagnóstico correcto precoz. Asimismo, es clave no demorar el inicio
226 J. Adeva Alfonso

Glándula pineal Hipotálamo


Glándula pituitaria

Glándula tiroidea

Timus

Páncreas

Glándula adrenal

Ovarios Testículos

Figura 1. Anatomía del sistema endocrino.

del tratamiento. Medidas como un tratamiento de soporte agresivo,


reposición esteroidea, y de las hormonas deficientes, así como el tra-
tamiento de la posible causa desencadenante ha demostrado reducir
la morbimortalidad de estas enfermedades.
En resumen, aunque las urgencias endocrino-metabólicas son
raras, su diagnóstico nunca debe escaparse, ya que el retraso en el
tratamiento puede conllevar complicaciones devastadoras e, incluso,
la muerte.

BIBLIOGRAFÍA
1. Yeung SC. The endocrine effects of nonhormonal antineoplastic therapy.
Endocrine Reviews. 1998; 19: 144-72.
2. Pelosof LC, Gerber DE. Paraneoplastic syndromes: an approach to
diagnosis and treatment. September. 2010; 85 (9): 838-54.
3. Stava. Endocrine sequelae of cancer and cancer treatments. J Cancer
Surviv. 2007; 1: 261-74.
4. Saigí Ullastre. Hiperglucemia inducida por glucocorticoides. SeminFund
Esp Reumatol. 2011; 12 (3): 83-90.
20
Urgencias hematológicas en el paciente
oncológico
I. García Escobar, J. Rubio Martínez

1. neutropenia

1.1. Concepto
Recuento absoluto de neutrófilos <1,5 × 109/L (hasta los 10 años
de edad) o <1,8 × 109/L (desde los 10 años hasta la edad adulta) en la
raza blanca (<1,2 × 109/L en la raza negra). La causa más frecuente es
la infusión de citotóxicos en los pacientes oncológicos. Se considera
neutropenia grave si la cifra de neutrófilos es <1 × 109/L.

1.2. Anamnesis, exploración física y exámenes complementarios


1. Anamnesis: antecedentes familiares, historia de infecciones pre-
vias, quimioterapia previa recibida, historia de ingestión de otros
fármacos.
2. Exploración física: temperatura, tensión arterial, adenopatías, he-
patomegalia, esplenomegalia, deformidades articulares, úlceras
orales, erupción cutánea, abscesos cutáneos.
3. Pruebas complementarias:
– Hemograma con recuento, fórmula y extensión de sangre pe-
riférica.
– Estudio de autoinmunidad en el caso en que la neutropenia no
esté relacionada con tratamientos citotóxicos (test de Coombs,
anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, anticuerpos anti-
neutrófilos).
– Estudio de médula ósea (MO) si el cuadro no se explica ni
por el uso de citotóxicos ni por la existencia de un cuadro de
autoinmunidad y se afectan las tres series: medulograma y/o
biopsia ósea cuyo objetivo principal sería descartar una infiltra-
ción tumoral.
– Niveles séricos de vitamina B12 y ácido fólico.
– Determinación de inmunoglobulinas séricas.
Si existe fiebre o infección se realizarán las siguientes pruebas aun-
que en el capítulo 10 se hace una descripción de la neutropenia febril:
– Hemocultivos, cultivos de esputo, orina, heces o catéter central
(antes de iniciar el tratamiento antibiótico empírico).
– Cultivo de cualquier lesión, flujo o exudado según sospecha
clínica.
– Radiografía del tórax y/o ecografía/TC para buscar foco.
228 I. García Escobar, J. Rubio Martínez

1.3. Tratamiento
1. Medidas generales:
– Medidas generales de protección contra infecciones.
– Tratar la causa, si la hay, y suspender el agente causante si se
relaciona alguno aparte de la toxicidad propia de la quimiote-
rapia.
– No se recomienda el uso sistemático de profilaxis antibacte-
riana.
2. Antibióticos:
– Véase capítulo 10.
3. Factores estimuladores de colonias:
– No usar de forma sistemática en la neutropenia de pacientes
oncológicos salvo que se asocie a fiebre.
– La administración de G-CSF (5-10 µg/kg/día s.c.) se ha demos-
trado eficaz y seguro en el tratamiento de otros cuadros he-
matológicos, como la agranulocitosis y la neutropenia cíclica o
benigna sintomática. Su uso crónico pudiera suponer un mayor
riesgo de desarrollo de leucemia aguda mieloblástica o síndrome
mielodisplásico a largo plazo.
4. Esteroides:
– No utilidad en neutropenia tóxica, sí en otros cuadros con com-
ponente autoinmune especialmente.
5. Otras medidas:
– Buena higiene bucodental y cutánea, especialmente importante
en pacientes con mucositis.

2. Trombocitopenia inmune primaria

2.1. Definición
La trombocitopenia inmune primaria (PTI) es una trombopenia
autoinmune periférica aislada, con número normal o aumentado de
megacariocitos en médula ósea.
Está mediada por autoanticuerpos antiplaquetarios IgG dirigidos
contra antígenos de la membrana plaquetar (GPIIb/IIIa) que se unen
a las plaquetas y a sus precursores, provocando disminución de la
producción medular y aumento de la destrucción extravascular (sobre
todo esplénica).
Sospechar en pacientes oncológicos con antecedentes de infec-
ción viral reciente o en aquellos con descenso acusado y rápido de
plaquetas, no atribuible a la toxicidad por quimioterapia.

2.2. Clínica
La mayoría de las veces existen lesiones purpúricas (petequias,
equimosis). Puede haber hemorragias mucosas (epistaxis, gingivorra-
gia, hematuria, menorragia, melenas) y, más raramente, hemorragia
intracraneal.
Urgencias hematológicas en el paciente oncológico 229

2.3. Diagnóstico
• Generalmente clínico y de exclusión (trombocitopenia aislada con
normalidad cuantitativa y cualitativa de otras series).
• Debe descartarse pseudotrombopenia (recuento de plaquetas en
tubos de citrato y descartar agregados plaquetarios en frotis).
• Estudio de médula ósea: solo para descartar mielodisplasia en
pacientes mayores de 60 años, secundaria a tratamientos citos-
táticos, pacientes refractarios a primera línea para iniciar segunda
o trombocitopenia secundaria a infiltración medular tumoral.
• En caso de no encontrar causa oncológica relacionada, completar
estudio con: serologías de VIH, VHC, VHB, Helicobacter pylori,
grupo ABO, Rh y Coombs directo y estudio de autoinmunidad con
determinaciones de anticuerpos antinucleares, antifosfolípidos y
antitiroideos, pruebas de función tiroidea y PCR para parvovirus
y CMV.
• No se recomienda de forma sistemática la determinación de anticuer-
pos antiplaquetarios por la gran tasa de falsos positivos y negativos.

2.4. Tratamiento

2.4.1. Objetivo
Mantener un recuento plaquetario que evite hemorragia grave.
Evitar tratamientos innecesarios en pacientes asintomáticos con trom-
bocitopenia moderada o leve. Se tratarán solo a aquellos pacientes
con recuentos plaquetarios <20 × 109/L o con manifestaciones clínicas
de trombopenia (petequias o sangrado). Las principales indicaciones
se resumen en la tabla 1.

Tabla 1. Esquema del tratamiento inicial de la PTI en adultos


Plaquetas
Clínica hemorrágica < 20 × 109/L 20-30 × 109/L 30-50 × 109/L
Asintomático Corticoides1 No tratar3 No tratar3
Púrpura menor Corticoides1 Corticoides1 No tratar3
Hemorragia por mucosas Corticoides Corticoides 1 Corticoides
Ingreso
Hemorragia grave, con Hospitalización Hospitalización Hospitalización
riesgo vital IgIV2 IgIV2 Corticoides1
Corticoides1 Corticoides1 IgIV2
Plaquetas
Factor VII a
1: prednisona: 1-2 mg/kg/día (o equivalente); 2: IgIV 2 g/kg en 1-5 días. Si se administran
previamente a las plaquetas aumentan su rendimiento; 3: se tratará en pacientes mayores
de 60 años o con alto riesgo hemorrágico.
230 I. García Escobar, J. Rubio Martínez

2.4.2. Tratamiento de primera línea


Corticoides y/o inmunoglobulinas a altas dosis. Solo un 15%
de los pacientes mantienen la respuesta tras suspenderlos. Las Ig
intravenosas (i.v.) se utilizan especialmente en situaciones urgentes.

2.4.3. Tratamiento de segunda línea


• Esplenectomía: de elección para refractarios a esteroides (66%
de respuestas mantenidas). Preferible vía laparoscópica y con
recuento plaquetario superior a 50 × 109/L. Respuesta global del
80%. Valorar según situación oncológica y pronóstico vital.
• Agonistas del receptor de la trombopoyetina. En la actualidad
comercializados eltrombopag (oral diario) y romiplostim (s.c.
semanal). Respuestas mantenidas en torno al 80% mientras se
mantiene el tratamiento. Para pacientes refractarios, esplenecto-
mizados o con contraindicación para ella.
• Rituximab: usado en PTI refractaria por su efecto terapéutico me-
diante depleción de linfocitos B por su acción selectiva anti-CD20
y la tasa de respuestas mantenidas a largo plazo en torno al 30%.

3. Púrpura trombótica trombocitopénica Y Síndrome


hemolítico urémico

3.1. Concepto
La púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) y el síndrome he-
molítico urémico (SHU) son microangiopatías trombóticas caracte-
rizadas por el depósito de agregados plaquetarios que obstruyen la
microcirculación.
Es un cuadro asociado a algunas neoplasias (especialmente hema-
tológicas y en pacientes sometidos a trasplante de progenitores) y a
citostáticos empleados en oncología como la mitomicina y el cisplatino.

3.2. Clínica
Síntomas neurológicos (más frecuentes): cefalea, parestesias,
convulsiones, cambios de comportamiento, ataxia, afasia, alteraciones
visuales y hasta disminución del nivel de consciencia o coma. Ante
la aparición de datos de focalidad neurológica, pensar en hemorragia
o trombosis intracraneal.
Como alteraciones renales (si predominan pensar en SHU): insu-
ficiencia renal aguda, hematuria, proteinuria.
Abdominales: dolor abdominal, náuseas, vómitos o diarrea.
Hemorragias: petequias y equimosis. Otras: SHU y diarrea he-
morrágica.
Otras: fiebre, astenia, malestar general.

3.3. Diagnóstico y hallazgos de laboratorio


Los principales parámetros alterados se relacionan con la cifra de
hemoglobina, reticulocitos, plaquetas, LDH y coagulación (Tabla 2).
Urgencias hematológicas en el paciente oncológico 231

Tabla 2. Parámetros de laboratorio para el diagnóstico de PTT/SHU


Parámetro Características
Anemia Hemolítica microangiopática en 1/3 casos grave (<6 g/dl)
Reticulocitos y en frotis esquistocitos y eritroblastos. Coombs
directo negativo
Trombocitopenia Con frecuencia grave (<20 × 109/L). En algunas series
relacionada con mortalidad
LDH elevada Intensidad de hemólisis y grado de isquemia tisular
Hemostasia Generalmente no alterada salvo CID

Tabla 3. Criterios diagnósticos de SHU/PTT


Criterios diagnósticos mayores1 Otros criterios diagnósticos2
• Trombocitopenia • Alteración función renal
• Anemia hemolítica microangiopática • Alteraciones neurológicas
• Exclusión de otras causas • Debilidad
• Clínica abdominal
• Fiebre
No existe prueba diagnóstica patognomónica de PTT/SHU.
1: la presencia de los criterios diagnósticos mayores es suficiente para diagnóstico.
2: apoyan pero pueden no estar (incidencia de hasta un 70%).

A continuación, los criterios diagnósticos se resumen en la ta-


bla 3, siendo la presencia de los criterios mayores suficiente para el
diagnóstico.

3.4. Tratamiento
• Comienzo inmediato tras el diagnóstico (a veces solo de presun-
ción).
• Solo demostrada la eficacia de los recambios plasmáticos.
• Respuesta cuando cifra de plaquetas >100 × 109/L durante 2-3 días
consecutivos y desaparición de los síntomas (aunque persistan
esquistocitos y deterioro función renal).
• En la tabla 4 se describen los aspectos más específicos del tra-
tamiento.

4. TROMBOCITOPENIA POR CITOSTáTICOS


Generalmente adquirida central por afectación global de la hema-
topoyesis. Importante influencia de la radioterapia cuando se asocia.

4.1. Tratamiento
• Corticoides si se asocia mecanismo inmune.
• Transfusión de plaquetas si riesgo de sangrado.
232 I. García Escobar, J. Rubio Martínez

Tabla 4. Consideraciones sobre el tratamiento de la PTT/SHU


Recambios Algunos estudios sugieren su superioridad sobre infusión de
plasmáticos plasma fresco congelado (PFC) aislado
Base del tratamiento con PFC o criosobrenadante (50-60 ml/kg)
Diarios hasta remisión con suspensión paulatina una vez
alcanzada
Corticoides Uso cada vez más frecuente (mecanismo inmune de la PTT/
SHU)
Pueden emplearse de inicio junto a los recambios plasmáticos
a dosis de 1,5-2 mg/kg/día, sin existir estudios aleatorizados
que avalen su papel definitivo
Otras medidas Hemodiálisis si insuficiencia renal aguda
No transfusión profiláctica de plaquetas por riesgo de
empeoramiento clínico brusco
Tratamiento de Recambios plasmáticos + Rituximab (375 mg/m2, 4 dosis)
recaída Otros: esplenectomía, ciclosporina A, vincristina

5. Coagulopatías adquiridas
Son cuadros que, en general, aparecen en pacientes sin historia
previa, asociados a una enfermedad, cirugía, o relacionados con la
toma de medicamentos, incluso como hallazgo accidental.
Considerando una clasificación general encontraríamos:
1. Coagulopatías por déficit de vitamina K.
2. Secundarias a hepatopatía.
3. Asociadas a drogas.
4. Asociadas al cáncer.
5. Asociadas al by-pass cardiopulmonar.
6. Poco frecuentes pero graves:
• Coagulación intravascular diseminada (CID).
• Hiperfibrinolisis primaria.
• Inhibidores adquiridos de la coagulación.
• Asociada a la hemorragia grave.
• Asociadas a la gestación y en recién nacidos.
En los pacientes oncológicos las coagulopatías especialmente
importantes son las siguientes: secundarias a déficit de vitamina K,
asociadas a algunos fármacos como la heparina, asociadas propia-
mente a procesos oncológicos, asociadas a coagulación intravascular
diseminada (CID), hiperfibrinolisis primaria, inhibidores adquiridos de
la coagulación y hemorragia aguda.

5.1. Déficit de vitamina K


La vitamina K es un cofactor involucrado en la síntesis de los
factores II, VII, IX y X y proteínas C y S.
La principal fuente de vitamina K es la alimentación. También se
consiguen aportes a través de la flora bacteriana intestinal.
Urgencias hematológicas en el paciente oncológico 233

Frecuente déficit en pacientes con cáncer debido a desnutrición o


disminución de la absorción por cirugía previa o por el propio proceso
oncológico.

5.1.1. Clínica
Generalmente no se producen hemorragias o son muy leves.

5.1.2. Diagnóstico
Se deben realizar pruebas de hemostasia y monitorizar la respues-
ta a la administración de vitamina K.

5.1.3. Tratamiento
1. Vitamina K: puede administrarse vía oral, subcutánea, intramus-
cular o intravenosa. La elección dependerá del grado de urgencia.
a. Vía oral: no debe utilizarse si la causa es un síndrome de malaab-
sorción.
b. Vía intravenosa: debe reservarse para situaciones graves, ya
que existe riesgo de producir reacciones anafilácticas.
c. Dosis recomendada de 2-10 mg v.o. o i.v. cada 24 horas o cada
12 horas en casos muy graves.
2. Hemoderivados: se deben añadir hasta corregir los parámetros
de hemostasia si la hemorragia es grave o existe riesgo vital:
a. PFC 15-20 ml/kg i.v.
b. CCP a dosis de 15-30 U/kg i.v. Muy útil si existe sobrecarga de
volumen o reacciones alérgicas.
(CCP: concentrado de complejo protrombínico = Prothromplex®,
Octaplex® o Beriplex®).

5.2. Asociadas a drogas y fármacos


Especialmente importante en pacientes con cáncer la asociación a
heparina sódica, utilizada con frecuencia en complicaciones trombóti-
cas de los pacientes con tratamiento activo o enfermedad diseminada.

5.2.1. Clínica
Hemorragia localizada en cualquier lugar, más frecuentemente en
zonas de heridas quirúrgicas y accesos de venopunción. Es importante
prestar especial atención si se sospecha hemorragia retroperitoneal.

5.2.2. Diagnóstico
Aumento de los tiempos de tromboplastina parcial activada (TTPa)
y tiempo de trombina (TT). Se debe descartar trombocitopenia indu-
cida por heparina.

5.2.3. Tratamiento
Depende de localización, gravedad, presencia o no de hemorragia
activa y TTPa. La transfusión de plasma no revierte el efecto de la
heparina.
234 I. García Escobar, J. Rubio Martínez

• Si TTPa alargado: reducir la dosis de heparina.


• Si hemorragia leve: suspender heparina o reducir la dosis en fun-
ción del riesgo/beneficio.
• Si hemorragia grave: suspender heparina y administrar sulfato
de protamina (1 mg de sulfato de protamina neutraliza 1 mg de
heparina).

5.3. Asociada al cáncer


• Síndromes mieloproliferativos
– Por alteraciones de la función plaquetaria.
• Paraproteinemia
– Por alteraciones de la función plaquetaria.
– Formación de complejos con factores de coagulación que fa-
vorecen su aclaramiento.

5.3.1. Clínica
Hemorragia.

5.3.2. Diagnóstico
Estudio básico de hemostasia, dosimetría de factores o pruebas
de funcionalidad plaquetaria.
Tratamiento: en casos graves, plasmaféresis.

5.4. Coagulación intravascular diseminada

5.4.1. Concepto
La coagulación intravascular diseminada (CID) es un cuadro clínico
de hemorragia, de localización y gravedad variable, acompañado de
signos de trombosis microvasculares (fallo renal, isquemia cutánea
local, neurológicos, etc.) y/o anemia hemolítica microangiopática.
El cuadro general de causas de CID se expone a continuación
(Tabla 5).
Complicación grave y no infrecuente en pacientes con cáncer,
especialmente asociada a síndromes mieloproliferativos, cáncer
de páncreas y de próstata, entre otros.
Los criterios diagnósticos de la CID se refieren a alteraciones en el
número de plaquetas y en alteraciones de los tiempos de coagulación,
descenso del fibrinógeno, así como alteraciones en los D dímeros,
PDF, antitrombina III, proteína C y algunos factores de la coagulación
como el V y el VIII. Las principales características se resumen a con-
tinuación en la tabla 6.

5.4.2. Tratamiento
Los pacientes con CID deben ingresar para manejo hospitalario,
siendo imprescindible una monitorización estrecha que incluya tem-
peratura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y diuresis. El tratamiento
se basa en dos pilares básicos:
Urgencias hematológicas en el paciente oncológico 235

Tabla 5. Etiología de la CID


• Neoplasias
• Infecciones (mayor riesgo por gram negativos)
• Traumatismo grave
• Hemólisis intravascular (PTT, SHU, HELLP)
• Alteraciones vasculares (aneurisma aórtico, síndrome de Kasabach-Merritt)
• Parto traumático (abruptio placentae, preeclampsia avanzada y embolismo de
líquido amniótico)
• Quemaduras extensas

Tabla 6. Criterios diagnósticos de la CID


Trombopenia < 100 × 109/L
↑ Tiempo protrombina
↑ Tiempo tromboplastina parcial
< 100 mg/dl fibrinógeno
↑ PDF y D-dímeros
↓ Antitrombina III y proteína C
↓ FV y FVIII

1. Tratamiento etiológico: es imprescindible tratar la causa desen-


cadenante.
2. Tratamiento sustitutivo: según situación clínica del paciente (se
debe evaluar el predominio de datos de hemorragia o trombosis)
y alteraciones analíticas en las que se demuestren deficiencias
específicas por consumo.
a. Hemorragia activa o riesgo alto de hemorragia: TP < 20%, <
20.000 plaquetas, < 100 fibrinógeno.
i. PFC: dosis de 15-20 ml/kg i.v. cada 6-8 horas.
ii. Crioprecipitados: 1-2 U/10 kg.
iii. Plaquetas: se administra 1 U/10 kg de peso. Se deben realizar
controles analíticos cada 12 horas para mantener >50 × 109/L.
iv. Fibrinógeno: si el cuadro clínico cursa con hemorragia o fibri-
nólisis (↑PDF). Se administra un bolo de 1-2 g i.v. y las dosis
posteriores en función de niveles de fibrinógeno en controles
analíticos.
b. Trombosis, púrpura fulminans o isquemia acral.
i. Heparina a dosis bajas en infusión continua a 10 U/kg/hora.
ii. Si CID crónica compensada sin clínica, vigilar de forma es-
trecha sin tratamiento.
236 I. García Escobar, J. Rubio Martínez

c. Antitrombina III (AT): si AT-III menor de 70%. Se administra un


bolo de 1.000 UI i.v. y después 1.000 UI/8 horas. En función de
niveles de AT-III se disminuye la pauta progresivamente.
d. Proteína C activada recombinante: se administra en perfusión
continua a 24 g/kg/hora (durante 96 horas como máximo). Muy
eficaz en CID asociada a sepsis grave y fallo de al menos dos
órganos de menos de 24 horas de evolución. Contraindicada
si alto riesgo hemorrágico.

5.5. Hiperfibrinolisis primaria

5.5.1. Concepto
Cuadro de clínica hemorrágica en pacientes con factores de riesgo
(obstétricos, vasculares o neoplasias), en los que se observa predo-
minio de datos de fibrinólisis sobre los de CID.

5.5.2. Etiología en pacientes con cáncer


• Neoplasia del páncreas.
• Neoplasia de la próstata, especialmente en enfermedad dise-
minada.

5.5.3. Criterios diagnósticos


Se resumen en la tabla 7.

5.5.4. Tratamiento
Los pacientes con hiperfibrinolisis primaria deben ingresar para
manejo hospitalario con estrecha monitorización (similar a CID). El
tratamiento también se basa en dos pilares básicos:
1. Tratamiento etiológico.
2. Inhibidores de la fibrinólisis:
a. Ácido tranexámico: se administran de 10 mg/kg i.v. cada 6 horas
o 15-25 mg/kg v.o. cada 8 horas solo mientras exista clínica
hemorrágica.
b. Crioprecipitados: 1-2 U/10 kg de peso o, como alternativa, con-
centrado de fibrinógeno, dosis inicial en adulto: 1 g i.v.

Tabla 7. Criterios diagnósticos de hiperfibrinolisis primaria


• Cifra plaquetas normales
• ↑ Tiempo protrombina
• ↑ Tiempo tromboplastina parcial
• ↓↓ fibrinógeno
• D-dímeros aumentado
• ↓ Antitrombina III y proteína C
Urgencias hematológicas en el paciente oncológico 237

5.6. Inhibidores adquiridos de los factores de la coagulación


Son cuadros autoinmunes caracterizados por la producción de
autoanticuerpos que inhiben, parcial o totalmente, los factores de la
coagulación. Son infrecuentes, pero graves.
En oncología son especialmente relevantes los inhibidores del
factor VIII y las paraproteinemias.
Estos anticuerpos, además de presentarse en los pacientes
hemofílicos, han sido descritos en un variado número de enferme-
dades inmunológicas, así como en trastornos linfoproliferativos y
en otras enfermedades malignas como tumores de la próstata y
del pulmón. Para algunos autores, la presencia de inhibidores de la
coagulación puede ser una manifestación de un síndrome paraneo-
plásico. Estos anticuerpos parecen estar directamente asociados
con la enfermedad maligna ya que, una vez que remite el tumor,
desaparece el inhibidor.

5.6.1. Clínica
Se manifiestan como cuadros hemorrágicos espontáneos o tras
un traumatismo de gravedad variable.

5.6.2. Diagnóstico
Incremento del tiempo de protrombina.
Incremento del TTPA y descenso del fibrinógeno en fases más
avanzadas.

5.6.3. Tratamiento
En un porcentaje de pacientes puede producirse la remisión espon-
tánea tras tratamiento oncológico activo, por lo que puede elegirse la
opción de observación sin administrar tratamiento en aquellos pacientes
que no presenten hemorragias graves o no tengan riesgo de tenerlas.
1. Detener la hemorragia:
a. Título bajo del inhibidor:
i. Concentrado del factor inhibido a dosis alta. En inhibidor fren-
te a FVIII: rFVIII 25 U/kg i.v. x unidades Bethesda + dosis
adicional necesaria para conseguir niveles terapéuticos (30-50
U/kg). En sangrados leves valorar desmopresina exclusiva-
mente 0,3 µg/kg/día.
ii. rFVIIa 90 ug/kg cada 2-3 horas.
b. Título alto del inhibidor: rFVIIa 90 µg/kg cada 2-3 horas o CCPa
50-100 U/kg cada 8-12 horas.
2. Erradicar el inhibidor:
a. Tratamiento etiológico.
b. Tratamiento inicial
i. Prednisona 1-2 mg/kg/día × 3 semanas.
ii. Prednisona 1-2 mg/kg/día + Ciclofosfamida 2 mg/kg/d v.o. ×
3 semanas, si el título es alto.
iii. Rituximab 375 mg/m2 día 1 cada 7 días durante 4 semanas.
238 I. García Escobar, J. Rubio Martínez

c. Alternativas:
Rituximab 375 mg/m2 1 vez c/7 días, 4 semanas.
Gammaglobulina i.v. 1 g/kg/día × 2 días o 0,4 g/kg/d × 5 días.
Ciclosporina A 2-5 mg/kg/d.
Plasmaféresis.

5.7. Asociados a hemorragia aguda


En caso de tumor activo en tratamiento con quimioterapia que
no se encuentra en programa de cuidados paliativos y/o situación
terminal en los que habrá que considerar individualmente cada caso.
Requiere una intervención rápida encaminada a evitar el shock
hemorrágico. En general, la hemostasia falla con un TP < 30%,
TTPa > 1,7 su rango normal, un fibrinógeno < 1 g/L y/o plaquetas
< 50.000/ml.

5.7.1. Tratamiento
Administración de hemoderivados según los valores deficitarios
de los parámetros de la coagulación, volumen intravascular y oxige-
nación tisular.
• Concentrados de hematíes tratando de mantener hematocrito
>30%.
• Cristaloides y coloides para mantener adecuada TA.
• Concentrados de plaquetas para mantener recuentos >75.000/
ml.
• Crioprecipitado o fibrinógeno para mantener los niveles de fibri-
nógeno >1,25 g/L.
• PFC 10-15 ml/kg.
• CCP o rFVIIa si hemorragia incoercible con fallo de otros recur-
sos.

6. Criterios transfusionales

6.1. Recomendaciones generales para el uso de hemoderivados


Solo se recomienda la transfusión de componentes sanguíneos
para corregir una disminución en el número o función de los com-
ponentes celulares o plasmáticos del sistema de coagulación o para
corregir déficits transitorios del transporte de oxígeno.
Es necesario realizar una valoración global de la clínica que pre-
senta el paciente y las pruebas de laboratorio para determinar la causa
del déficit e indicar una transfusión.
En pacientes oncológicos es necesario considerar la situación
clínica y de la enfermedad oncológica del paciente, así como la apor-
tación de la administración de hemoderivados a corto/medio plazo a la
calidad de vida del mismo, con especial atención de aquellos pacientes
que se encuentren dentro de un programa de cuidados paliativos por
enfermedad oncológica avanzada o no subsidiaria de más tratamiento
con quimioterapia o radioterapia.
Urgencias hematológicas en el paciente oncológico 239

Las transfusiones se deben administrar a través de sistemas de


infusión a una velocidad de 60-80 gotas/min. Por la vía de administra-
ción solo se puede infundir simultáneamente suero salino isotónico.
El tiempo total de infusión debe ser inferior a 4 horas.
Se recomienda que el paciente no presente fiebre cuando se
vaya a realizar la transfusión. Se puede administrar un antitérmico
previamente y transfundir a ritmo lento si fuese necesario.
Se debe vigilar al paciente durante la transfusión, sobre todo du-
rante los primeros minutos, y comunicar al Banco de Sangre cualquier
tipo de reacción.
Siempre se debe evaluar la eficacia de la transfusión y, en caso
de rendimiento inferior al esperado, se debe investigar la posible cau-
sa. Para ello, deben conocerse los valores previos y posteriores del
parámetro alterado.

6.2. Concentrados de hematíes


El objetivo de la transfusión es aumentar la capacidad de trans-
porte de oxígeno a los tejidos.
El volumen varía entre 300-350 ml según el sistema de preparación
y contiene como mínimo 43 g de Hb por unidad.
Su infusión debería elevar la hemoglobina del paciente en 1 g/dl
(3% de hematocrito). Si el paciente se encuentra clínicamente estable,
se comienza transfundiendo 2 unidades de concentrados de hematíes.

6.2.1. Indicaciones
• Anemia aguda: se debe corregir el volumen sanguíneo de forma
rápida con soluciones coloides o cristaloides. Existe indicación de
transfundir cuando exista riesgo de disminución del transporte
de oxígeno a los tejidos por una pérdida del volumen circulante
> 50% (> 2.000 ml en adulto), generalmente cuando Hb < 7-8
g/dl, pero se puede considerar mantener cifras superiores de Hb
en pacientes > 65 años con enfermedad respiratoria o cardiovas-
cular.
• Anemia crónica: en caso de anemia sintomática y refractaria al
tratamiento etiológico.
a. Si Hb > 7-9 g/dl, paciente asintomático y ausencia de factores
de riesgo, no existe indicación de transfusión.
b. En pacientes sintomáticos la decisión de transfundir dependerá
de criterios clínicos.

6.2.2. Reacciones adversas


Pueden producirse reacciones inmediatas o retardadas.

6.2.3. Etiología
1. Inmunológica:
a. Incompatibilidad de grupos sanguíneos.
b. Reacciones febriles por anticuerpos antiHLA.
240 I. García Escobar, J. Rubio Martínez

c. Reacciones anafilácticas por anticuerpos anti-IgA en el plasma


del receptor.
d. Prendimiento de linfocitos transfundidos.
e. Lesión pulmonar aguda.
2. Otras:
a. Contaminación bacteriana.
b. Sobrecarga de líquidos.
c. Hemólisis por infusión simultánea de soluciones no isotóni-
cas.
d. Sobrecarga de hierro.
e. Infecciones.

6.3. Concentrados de plaquetas


El volumen de un concentrado varía entre 300-350 ml. Se reco-
mienda una dosis de 6 × 1010 plaquetas/10 kg de peso del receptor.
La transfusión de un concentrado de plaquetas debe aumentar en-
tre 25-40 × 109/L la cifra de plaquetas. Esta cifra se reduce si el paciente
presenta fiebre, infección, CID, hemorragia activa o esplenomegalia.

6.3.1. Indicaciones
1. Transfusión terapéutica: en general si contaje de plaquetas < 20
× 109/L y hemorragia activa secundaria a trombocitopenia y, con
menos frecuencia, a trombocitopatía, asociando tratamiento es-
pecífico de la causa.
2. Transfusión profiláctica (sin hemorragia activa):
a. Plaquetas < 5-10 × 109/L de causa central.
b. Plaquetas 10-20 × 109/L y fiebre, HTA no controlada, etc.
c. Plaquetas < 40 × 109/L y causas favorecedoras del sangrado
(CID, sepsis, leucemia aguda promielocítica).
d. Trombocitopenia crónica: contraindicada la transfusión profilác-
tica.
e. Profilaxis en cirugía:
i. Plaquetas < 50 × 109/L y cirugía general con sangrado micro-
vascular.
ii. Plaquetas < 100 × 109/L y cirugía cardiovascular, oftálmica o
neurocirugía.

6.3.2. Contraindicaciones
• Síndromes relacionados con microangiopatías trombóticas (sín-
drome hemolítico urémico, preeclampsia, púrpura trombótica
trombocitopénica, etc.).
• Trombopenia inducida por heparina.

6.3.3. Reacciones adversas


Excepto las reacciones hemolíticas, la etiología es la misma que
con la transfusión de hematíes. Es el hemoderivado que se asocia
con más frecuencia a infecciones bacterianas.
Urgencias hematológicas en el paciente oncológico 241

6.3.4. Refractariedad a la transfusión de plaquetas


Se define como el fracaso en alcanzar el incremento esperado de
plaquetas tras una transfusión.

Tipos
1. Origen aloinmune: por aloanticuerpos contra antígenos de las
plaquetas específicos plaquetarios (HPA) o en otras células san-
guíneas (HLA, ABO).
Los anticuerpos anti-HLA son la causa más frecuente de refrac-
tariedad.
2. Origen no aloinmune: se desconoce el mecanismo que la produce.
Algunas de las causas que se asocian son fiebre, infección, CID,
hemorragia, esplenomegalia, trasplante de progenitores hemato-
poyéticos, autoanticuerpos, anticuerpos asociados a fármacos.

Tratamiento
1. Medidas preventivas:
• Respetar las indicaciones transfusionales.
• Uso universal de filtros desleucocitadores y respeto a la com-
patibilidad ABO.
2. Origen aloinmune:
• Administración de plaquetas obtenidas mediante aféresis de
donantes seleccionados inmunológicamente, compatibles con
el receptor.
3. Origen no aloinmune:
• Transfusión a dosis altas y en periodos cortos.

6.4. Plasma fresco congelado


Contiene proteínas y todos los factores de la coagulación, inclu-
yendo los factores termolábiles (V y VIII). Debe ser ABO compatible.
La dosis que se transfunde suele ser de 10-15 m/kg en 60-90
minutos y debe contener > 0,7 UI/ml de FVIII.

6.4.1. Indicaciones
1. Tratamiento de anemias hemolíticas microangiopáticas (PTT, SHU,
síndrome HELLP).
2. Hemorragias graves o previo a intervención quirúrgica en pacien-
tes en tratamiento con anticoagulantes orales o con déficit de
factores dependientes de vitamina K que no permitan esperar la
respuesta a la administración de vitamina K i.v. o no responden
adecuadamente a ella.
3. Hemorragias masivas con alteración importante de los valores de
la coagulación.
4. Exsanguinotransfusión en neonatos.
5. CID una vez instaurado el tratamiento específico.
6. Insuficiencia hepatocelular grave con hemorragia microvascular
difusa o localizada de riesgo vital.
242 I. García Escobar, J. Rubio Martínez

6.4.2. Contraindicaciones
• Reposición de la volemia o como expansor de volumen plas-
mático.
• Aporte nutricional y corrección de hipoproteinemias.
• Corrección del efecto anticoagulante de la heparina.
• Profilaxis de hemorragia intraventricular en el prematuro.
• Aporte de inmunoglobulinas.
• Uso profiláctico en hepatopatías crónicas.

6.4.3. Reacciones adversas


Son frecuentes las reacciones alérgicas secundarias a las pro-
teínas plasmáticas, pero usualmente son leves y responden bien al
tratamiento con corticoides y antihistamínicos. Por su inactivación
tiene menor riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas que
otros hemoderivados.

6.5. Fibrinógeno
Cada unidad de fibrinógeno en forma de crioprecipitado tiene
> 140 mg de fibrinógeno. La dosis habitual es de 1 U/10 kg. Si se
obtiene en forma de fibrinógeno liofilizado se deben administrar 2
g en adultos.

6.5.1. Indicaciones
1. Hemorragia microvascular difusa si fibrinógeno < 1 g/L.
2. Hemorragia o procedimiento invasivo en hipo o disfibrinogenemia
o con déficit de factor XIII.
3. Hemorragia o procedimiento invasivo en pacientes con enferme-
dad de von Willebrand en los que la DDAVP no funcione.

6.5.2. Reacciones adversas


Tiene un riesgo menor que otros hemoderivados de transmisión
de enfermedades infecciosas. Puede ocasionar reacciones alérgicas
y el síndrome de lesión pulmonar aguda.

6.6. Componentes pobres en leucocitos


El uso de filtros de 4ª generación permite eliminar la mayor parte
de los leucocitos residuales en los concentrados de hematíes y de
plaquetas. En un concentrado de hematíes los leucocitos residuales
deberán ser < 1 × 106 y en los de plaquetas, <0,2 × 106.

6.6.1. Indicaciones
Están indicados en todas las situaciones en las que sea impres-
cindible eliminar el riesgo de transmisión de CMV.
También para prevenir o disminuir la intensidad de las reacciones
febriles no hemolíticas y prevenir o retrasar la aloinmunización y la
refractariedad a la transfusión de plaquetas en pacientes que vayan a
requerir transfusiones durante un largo periodo de tiempo.
Urgencias hematológicas en el paciente oncológico 243

6.7. Componentes irradiados


La irradiación de componentes sanguíneos tiene el objetivo de
inhibir la capacidad proliferativa de los linfocitos residuales y prevenir
la EICH transfusional.
La dosis de irradiación varía entre 25-40 Gy.

6.7.1. Indicaciones
1. Trasplante de progenitores hematopoyéticos.
2. Anemia aplásica.
3. Inmunodeficiencias congénitas.
4. Linfoma Hodgkin.
5. Tratamiento con análogos de las purinas o uso de anticuerpos
monoclonales frente al sistema linfocitario.
6. Donaciones de familiares de primer o segundo grado.

BIBLIOGRAFíA
1. Sabbatini P; National Comprehensive Cancer Network: Anemia clinical
practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 2003; Suppl
1: S2-S13.
2. Schiffer CA, Anderson KC, Benett CL et al. American Society of Clinical
Oncology: platelet transfusion for patients with cancer: clinical practice
guidelines of the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol.
2001; 19: 1519-38.
3. Uceda Torres ME, Rodríguez Rodríguez JN, Sánchez Ramos JL et al.
Transfusion in palliative care patients: a review of the literature. Journal
of Palliative Medicine. 2014; 17 (1): 88-101.
4. Guide to the preparation use and quality assurance of blood compo-
nents. Council of Europe 10th edition. F-67075 Strasbourg Cedex, 2011.
5. Meyer E, Delaney M, Lin Y, Morris A, Pavenski K et al. A reporting
guideline for clinical platelet transfusion studies from the BEST Colla-
borative. Transfusion. 2013; 53 (6): 1328-34.
6. Goodnough LT, Levy JH, Murphy MF. Concepts of blood transfusion
in adults. Lancet. 2013; 381 (9880): 1845-54.
7. Boxer L, Dale DC. Neutropenia: causes and consequences. Semin
Hematol. 2002; 39: 75-81.
8. Bouma G, Ancliff PJ, Thrasher AJ, Burns SO. Recent advances in the
understanding of genetics defects of neutrophil number and function.
Br J Haematol. 2010; 151: 312-26.
9. Tigue CC, McKoy JM, Evens AM et al. Granulocyte-colony stimulating
factor administration to healthy individuals and persons with chronic
neutropenia or cancer: an overview of safety considerations from the
Research on Adverse Drug Events and Reports project. Bone Marrow
Transplant. 2007; 40 (3): 185.
10. Young AG, Bow EJ, Sepkowitz, KA, et al. Clinical practice guideline for
the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer:
2010 update by the infectious diseases society of america. Clin Infect
Dis. 2011; 52 (4): e56.
244 I. García Escobar, J. Rubio Martínez

11. Liebman HA, Pullarkat V. Diagnosis and management of immune throm-


bocytopenia in the era of thrombopoietin mimetics. Hematology Am
Soc Hematol Educ Program. 2011; 2011: 384-90.
12. Sanz MA, Vicente García V, Fernández A et al. Guidelines for diagnosis,
treatment and monitoring of primary immune thrombocytopenia. Med
Clín (Barc). 2012; 138 (6): 261.e1-261.e17.
13. Neunert C, Lim W, Crowther M et al. The American Society of Hema-
tology 2011 evidence-based practice guideline for immune thrombo-
cytopenia. Blood. 2011; 117 (16): 4190.
14. George JN. Thrombotic thrombocytopenic púrpura. New Engl J Med.
2006; 354: 1927-35.
15. George J. How I treat patients with thrombotic thrombocytopenic
púrpura. Blood. 2010; 116: 4060-9.
16. De la Rubia J, Contreras E, del Río J. Púrpura trombótica trombocito-
pénica. Med Clín. 2011; 136: 534-40.
17. Blombery P, Scully M. Management of thrombotic thrombocytopenic
púrpura: current perspectives. J Blood Med. 2014; 5: 15-23. eCollection
2014. Review.
18. Scully M, Goodship T. How I treat thrombotic thrombocytopenic púrpura
and atypical haemolytic uraemic síndrome. Br J Haematol. 2014; 164
(6): 759-66.
19. Boehlen F, Casini A, Chizzolini C et al. Acquired factor XIII deficiency:
a therapeutic challenge. Thromb Haemost. 2013; 109 (3): 479.
20. Abshire T, Kenet G. Recombinant factor VIIa: review of efficacy, dosing
regimens and safety in patients with congenital and adquired factor
VIII or IX inhibitors. J Thromb Haemost. 2004; 2: 899-909.
21. Chang HH, Chiang BL. The diagnosis and classification of autoimmune
coagulopathy: an updated review. Autoimmune Rev. 2013; 13 (4-5):
587-90.
22. De Simone N, Sarode R. Diagnosis and management of common
acquired bleeding disorders. Semin Thromb Hemost. 2013; 39 (2):
172-81.
23. Anderson JA, Weitz JL. Hipercoagulable states. Clin Chest Med. 2010;
31 (4): 659-73.
24. Escobar MA. Bleeding in the patient with a malignancy: is it acquired
factor VIII inhibitor? Cáncer. 2012; 118 (2): 312-20.
21
Urgencias oftalmológicas y
otorrinolaringológicas en el paciente
oncológico
J.M. Sepúlveda Sánchez

Las urgencias oftalmológicas no son muy frecuentes en los pa-


cientes oncológicos pero diversos fármacos, tanto agentes quimio-
terápicos clásicos como nuevos fármacos dirigidos, pueden causar
toxicidad ocular aguda que requieren intervención urgente. La radio-
terapia sobre el globo ocular o el nervio óptico suele también causar
problemas oftalmológicos pero raramente serán agudos. Además de
las causas tóxicas, existen otras urgencias oftalmológicas entre las
que destacan las alteraciones neurológicas con repercusión clínica a
nivel del nervio óptico o del sistema oculomotor.
En cuanto a las urgencias otorrinolaringológicas, la mucositis de
la cavidad oral como de la nasal, son especialmente importantes y
han sido tratadas en un capítulo específico (cap. 5). En el presente
capítulo se revisarán, fundamentalmente, las hemorragias y las com-
plicaciones derivadas de la traqueotomía.

1. COMPLICACIONES OFTALMOLÓGICAS DE LA
QUIMIOTERAPIA CLÁSICA Y DE LOS NUEVOS AGENTES
BIOLÓGICOS
En la tabla 1 se enumeran las diversas complicaciones que pueden
causar los fármacos utilizados en el tratamiento del cáncer.

1.1. Manejo de la queroconjuntivitis secundaria a fármacos


Cuando los síntomas son mínimos no está indicada ninguna inter-
vención, solo vigilar la evolución (toxicidad grado 1). En el momento
en que aparece picor, dolor o sensación de cuerpo extraño (toxicidad
grado 1 o grado 2) estaría indicado iniciar tratamiento con lágrimas
artificiales y, además, debe considerarse suspender o reducir el fár-
maco causante. Si estos síntomas leves persisten a pesar de sus-
pender el fármaco causal e instaurar el tratamiento, debe realizarse
un examen con lámpara de hendidura para valorar adecuadamente
la cámara anterior.
Cuando los síntomas son intensos (toxicidad grado 3), es necesario
descartar una sobreinfección bacteriana o viral e iniciar el tratamiento
antibiótico tópico o sistémico correspondiente. En esta situación es
obligatorio suspender el tratamiento causal hasta la resolución del
cuadro.
246 J.M. Sepúlveda Sánchez

TABLA 1. Efectos secundarios oftalmológicos de


los fármacos antitumorales
Efecto adverso
Fármaco Frecuente Infrecuente
Inhibidores de EGFR Tricomegalia Erosiones corneales
Cetuximab Triquiasis Dermatitis periorbital
Panitumumab Conjuntivitis
Erlotinib Blefaritis
Gefitinib Ojo seco
Dacomitinib
Afatinib
Imatinib Edema palpebral Edema de papila
Epifora Neuritis óptica
Hemorragia Edema macular
subconjuntival Isquemia macular
Trastuzumab Ojo seco Pérdida de visión
Visión borrosa Edema macular
Epifora
Conjuntivitis
Rituximab Edema palpebral
Escleritis
Edema macular
Inhibidores MEK Visión Borrosa Oclusión venas retinianas
Trametinib Uveítis
Corio-retinopatía serosa
Inhibidores de BRAF Carcinoma escamoso
Vemurafenib palpebral
Dabrafenib
Taxanos Epifora Edema macular
Docetaxel más frecuente Estenosis canalicular
que el resto de taxanos Conjuntivitis

Otros citotóxicos clásicos Conjuntivitis


5-Fluorouracilo Visión borrosa
Capecitabina
Metotrexanto …
Ipilimumab Uveítis Inflamación orbitaria
Conjuntivitis Inflamación del seno
cavernoso
Edema de retina

Bisfosfonatos Uveítis
Conjuntivitis
Queratitis
Escleritis
Inflamación orbitaria
Urgencias oftalmológicas y otorrinolaringológicas en el paciente oncológico 247

1.2. Manejo de la conjuntivitis y epifora secundario a docetaxel


Docetaxel es el agente citotóxico más relacionado con el desarrollo
de conjuntivitis, especialmente cuando se administra de forma semanal.
Además de irritación conjuntival, este fármaco favorece la obstrucción del
canalículo lacrimal. Cuando esta es leve o moderada puede mejorar con
colirio de dexametasona (1 mg/ml, 3-4 aplicaciones al día). En ocasiones
puede ser necesario realizar un tratamiento quirúrgico de la obstrucción.

2. ENFERMEDADES NEUROOFTALMOLÓGICAS EN EL PACIENTE


ONCOLÓGICO

2.1. Patología de la vía visual


La vía visual comienza en los receptores de la retina y finaliza en
la corteza visual del lóbulo occipital. El nervio óptico, que se origina a
partir de los axones de las células ganglionares, llega al quiasma óptico
donde hay una decusación de las fibras de la retina nasal y que llevan
la información visual del campo temporal. Desde aquí, la información
visual de la vía óptica lleva información del campo visual contralateral.

2.1.1. Alteraciones en el nervio óptico


En la tabla 2 se recogen las alteraciones del nervio óptico y de la
papila que son de interés en oncología.

2.1.2. Lesiones en el quiasma óptico


La causa más común de alteraciones quiasmáticas es la com-
presión o infiltración por tumores de la vecindad. Entre los mismos
destacan los adenomas hipofisarios, los meningiomas y los craneofa-
ringiomas. El hallazgo exploratorio habitual es la hemianopsia bitempo-
ral por lesión de las vías que se cruzan. Siempre que se detecte esta
alteración deberíamos realizar una prueba de imagen.

2.1.3. Lesiones en el resto de la vía óptica


El defecto campimétrico varía según la localización de la lesión.
Cuando es en las cintillas ópticas se produce una hemianopsia ho-
mónima contralateral con defecto pupilar aferente contralateral. Las
lesiones del lóbulo temporal producen una heminopsia homónima de
predominio inferior. En el lóbulo parietal se produce una hemianop-
sia de predominio superior y, cuando las lesiones son occipitales, la
hemianopsia homónima es congruente. La causa más frecuente en
los pacientes oncológicos es la presencia de metástasis o tumores
primarios en cualquiera de estas localizaciones.

2.2. Alteraciones pupilares

2.2.1. Defecto pupilar aferente


Consiste en la ausencia de contracción pupilar al iluminar el ojo
afecto pero, cuando se explora el ojo sano, sí se produce contracción
248 J.M. Sepúlveda Sánchez

TABLA 2. Alteraciones de la papila y del nervio óptico


Causas en el paciente
Características y diagnóstico oncológico
Papiledema -Edema de papila secundario a -Cualquier causa de
aumento de la presión intracraneal aumento de la presión
-Suele ser bilateral intracraneal (véase
-Asociado a cefalea, náuseas y cap. 15)
vómitos que empeoran con Valsalva -Se ha descrito con
-La agudeza visual se conserva en los imatinib
estados iniciales lo que le diferencia
de la papilitis
-En fase crónica existirá una pérdida
progresiva de la agudeza visual
y atrofia óptica en la exploración
oftalmoscópica
Neuritis -Inflamación de la porción intraocular -Muy infrecuente que
óptica del nervio óptico se asocie a cáncer
-Suele ser unilateral o a alguno de sus
-Importante pérdida de agudeza visual tratamientos
desde el primer momento con defecto
pupilar aferante
-También llamamdo papilitis
Neuropatía -Edema de papila secundario a un -Existen casos de arteritis
óptica infarto del nervio óptico paraneoplásicas.
isquémica -Importante pérdida de visión Responden a corticoides
anterior -Forma arterítica: en personas mayores, -El cáncer y sus
con aumento de la VSG y asociado a tratamientos pueden
otros datos de arteritis de la temporal aumentar el riesgo
-Forma no arterítica: asociado a cerebrovascular. Se trata
factores de riesgo vascular con AAS (véase cap. 15)

simétrica de ambas pupilas. Se produce por cualquier afectación de


la vía óptica prequiasmática.

2.2.2. Síndrome de Horner


Se produce por lesión en la vía simpática que produce miosis por
paresia de la dilatación de la pupila, ptosis por debilidad del músculo
de Müller y anhidrosis con enoftalmos si la afectación ocurre antes del
ganglio cervical superior. Pueden causar un síndrome de Horner cual-
quier alteración estructural en el trayecto del sistema simpático cervical,
desde el hipotálamo hasta la órbita pero, en los pacientes oncológicos la
causa más importante es la presencia de tumores en el ápex pulmonar.

2.3. Diplopía
La diplopía o visión doble puede ser monocular o binocular (que
solo ocurre cuando se mira por los dos ojos). La diplopía monocu-
Urgencias oftalmológicas y otorrinolaringológicas en el paciente oncológico 249

TABLA 3. Causas de diplopía


Características y Causas en el paciente
diagnóstico oncológico
Parálisis del VI par -Diplopía binocular -Aumento de la presión
craneal horizontal que aumenta intracraneal
Inervación del al mirar al lado afecto -Tumoración en el trayecto
recto externo que
abduce el ojo
Parálisis del IV par -Diplopía binocular -Aumento de la presión
craneal vertical que aumenta intracraneal
Inervación del al mirar hacia abajo y -Tumoración en el trayecto
oblicuo superior hacia nasal
que produce
intorsión del ojo
e infra
Parálisis del III par -Diplopía binocular en -Si hay afectación pupilar lo
craneal varias posiciones más probable es compresión
Inervación del resto -Limitación en todos los extrínseca por tumor localizado
de los músculos movimientos del ojo en el trayecto o por herniación
implicados en la excepto para la mirada uncal
motilidad ocular lateral
externa -Asocia ptosis
-Asocia midriasis si hay
afectación también
parasimpática
Parálisis -Diplopías complejas con -Lesiones del tronco
combinada de los o sin afectación pupilar -Encefalitis paraneoplásica con
pares III,IV y V afectación troncoencefálica
-Carcinomatosis meníngea
por afectación múltiple en el
trayecto subaracnoideo de
estos nervios
-Lesiones en clivus o ala
de esfenoides: cordoma,
meningioma, condrosarcoma o
metástasis
-Lesiones en seno carvernoso
cuando se asocian lesiones de
las ramas V1 y V2 del trigémino
o a síndrome do Horner. Puede
asociar proptosis, edema
periorbitario e inyección
conjuntival
Oftalmoplejia -Déficit en la adducción -Tumores de tronco
internuclear con nistagmo del ojo
Lesión del fascículo que abduce
longitudinal medial
Miastenia ocular -Fatigabilidad por lo que -La miastenia puede ser un
la diplopía es fluctuante síndrome paraneoplásico del
-Puede realizarse un timoma
test de Anticude para
diagnosticarla
250 J.M. Sepúlveda Sánchez

lar está causada por patología en los medios de refracción del ojo
(cristalino y vítreo) y no es de interés en los pacientes oncológicos.
La diplopía binocular se debe a la falta de alineación de los dos ojos
por disfunción en la motilidad ocular extrínseca, bien por daño de
los músculos implicados, por lesión en los nervios que les inervan o
bien por alteraciones en la coordinación de la mirada conjugada. En la
tabla 3 se enumeran topográficamente las causas más importantes
de diplopía en el paciente oncológico.

3. EPISTAXIS Y OTRAS HEMORRAGIAS EN EL ÁREA ORL


La epistaxis es una complicación médica frecuente debido a la
importante vascularización de las fosas nasales. En el paciente on-
cológico es un punto de sangrado en los casos de trombocitopenia
y también puede existir sangrado por tumor primario de esta región.
En el caso de existir una trombocitopenia con sangrado activo,
debemos corregir este factor según se indica en el capítulo 20. Ade-
más de corregir la plaquetopenia, se debe descartar una coagulopatía
mediante un estudio de coagulación y realizar las siguientes maniobras
terapéuticas:
1. En posición sentada debemos realizar una exploración y limpieza
de las fosas nasales y después compresión nasal con pinza digital
durante 5 minutos manteniendo la cabeza hacia delante.
2. Si se consigue control del sangrado puede darse el alta pero, si
no es así, será necesario colocar un agente vasoconstrictor tópico
y realizar un taponamiento nasal anterior.
3. Si con el taponamiento nasal anterior cede el sangrado, podría
darse de alta, realizándose un control ambulatorio con retirada del
tapón en 48-72 horas.
4. Si el taponamiento nasal anterior no es eficaz, deberá realizarse
un taponamiento nasal posterior por parte del médico de otorri-
nolaringología así como un control hospitalario de los parámetros
hemodinámicos y analíticos. En caso de que fracase también el
taponamiento posterior, será necesario realizar una cauterización
endoscópica de la lesión bajo anestesia general.
5. Si la cauterización tampoco consigue frenar la hemorragia, serán
necesarias medidas más agresivas, como embolización del vaso
responsable.

4. Disnea DE ORIGEN LARÍNGEO


En los pacientes oncológicos, la causa más probable es la pro-
gresión tumoral a ese nivel o la formación de coágulos en la propia
superficie de un tumor laríngeo. La disnea se asocia a estridor,
tiraje y tos. También puede ocurrir por compresión extrínseca de
la vía aérea.
Si el estridor es inspiratorio, la obstrocción es glótica o supragló-
tica mientras que, si el estridor es continuo, la obstrucción es, más
probablemente, subglótica.
Urgencias oftalmológicas y otorrinolaringológicas en el paciente oncológico 251

El diagnóstico se lleva a cabo por examen directo mediante larin-


goscopia o fibroscopia.
En cuanto al manejo, es muy importante considerar cuál es la
situación de su enfermedad oncológica pues, cuando el tumor ha
progresado a RT y diversas líneas de quimioterapia, la obstrucción
laríngea puede ser un evento de difícil control que condicione la se-
dación terapéutica.
Si no se puede asegurar la vía aérea, será necesario realizar una
traquetomía urgente para luego poder realizar un tratamiento espe-
cífico sobre la causa de la obstrucción. En caso de que la vía aérea
esté asegurada, será necesario realizar una fibroscopia que valore
el porcentaje de obstrucción y programar la mejor actitud posterior:
cirugía, radioterapia…

5. COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA


traqueostomía
Cuando se realiza una traqueostomía, el paso de aire no atra-
viesa fosas nasales ni faringe por lo que no se realiza la adecua-
da humidificación, calentamiento y filtrado del aire inhalado. Esto
causa una disfunción en la secreción de moco y la movilidad de
los cilios de la mucosa respiratoria de la tráquea. La consecuencia
es la acumulación de mucosidad densa y adherida al estoma que
dificulta la ventilación.
La profilaxis es fundamental y se basa en la adecuada hidratación
del paciente además de humedad adecuada en el ambiente. Tam-
bién son importantes la fisioterapia respiratoria y la administración
de mucolíticos, como acetilcisteína, que puede hacerse por vía oral,
i.v. o en aerosol.
Si la densidad y viscosidad son importantes se debe realizar la
aspiración traqueal de las secreciones. En el caso de que estas me-
didas no eviten la formación de un tapón mucoso que causa distrés
respiratorio, será necesario instilar 2,5 ml de suero fisiológico con
acetil cisteína después de retirar la cánula de traquostomía. Después
hay que pedir al paciente que expectore. Si se visualiza el tapón se
realizará la extracción con pinzas y, si no se aprecia visualmente, será
necesario aspirar la tráquea con una sonda.

BIBLIOGRAFÍA
1. Hager T, Seitz B. Ocular side effects of biological agents in oncology:
what should the clinicial be aware of? OncoTargets and Therapy. 2014;
7: 69-77.
2. Kheir WJ, Sniegowsky MC, El-Sawy T et al. Ophthalmic complications
of targeted cáncer therapy and recently recognized ophthalmic compli-
cations of traditional chemotherapy. Survey of Ophthalmology. 2014.
PII: S0039-6257(14)00038-1.
3. Moreno Ramos T, Ceballos Rodríguez RM. Urgencias neurooftalmoló-
gicas. En: Camacho Salas A, González de la Aleja Tejera J, Sepúlveda
252 J.M. Sepúlveda Sánchez

Sánchez JM (eds.). Manual de urgencias neurológicas. Hospital Uni-


versitario 12 de Octubre. 2ª ed. Cap. 10. Madrid: Ergon; 2012.
4. Zayas Pavón G, Sánchez Barrueco A. Patología otorrinolaringológica.
En: Aguilar Rodríguez F, Bisbal Pardo O, Gómez Cuervo, et al (eds.).
Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital Universitario 12
de Octubre. 7ª ed. Cap. 16. Madrid: EGRAF; 2012.
22
Indicaciones de radioterapia urgente.
Conceptos básicos del tratamiento radioterápico
en situaciones urgentes en el paciente oncológico
C. Lechuga Vázquez, M. Murillo González

La radioterapia (RT) es un tratamiento fundamental que forma par-


te, junto con la cirugía y el tratamiento quimioterápico, de la atención
multidisciplinar que el paciente oncológico requiere.
En este capítulo intentaremos dar a conocer las situaciones en las
que el tratamiento RT deberá llevarse a cabo de manera urgente, tanto
por la gravedad del cuadro como por las consecuencias potenciales
para el paciente, en su mayor parte con intención paliativa, primando
el alivio de los síntomas y procurando producir la menor morbilidad
posible y la mejora de la calidad de vida.
Las urgencias más frecuentes en la práctica clínica desde el punto
de vista de la Oncología radioterápica son: compresión medular,
síndrome de vena cava superior y hemoptisis.

1. Compresión medular oncológica


La compresión medular (CM) es una de las complicaciones más
graves en los pacientes oncológicos. Afecta aproximadamente a un
5% de los mismos y es la segunda complicación neurológica más
frecuente seguida de las metástasis cerebrales.
La incidencia varía considerablemente según las diferentes series,
pero según la histología del tumor primario, es más frecuente en
mieloma, cáncer de mama, próstata, pulmón o riñón.
Nos remitimos al capítulo dedicado a las Urgencias Neurológicas
(véase cap. 15) en las que se detallan las características epidemiológi-
cas, clínicas y referentes al diagnóstico. En este capítulo intentaremos
resumir lo referente al abordaje terapéutico.

1.1. Tratamiento
Las opciones terapéuticas incluyen, además del tratamiento mé-
dico (corticoides y analgesia), la cirugía y la radioterapia, siendo esta
última la más empleada en la actualidad. La rapidez en la instaura-
ción del tratamiento será crucial en el pronóstico funcional del
paciente.
Conocer el pronóstico del cuadro clínico es imprescindible a la
hora de elegir el tratamiento más adecuado, por lo que se recomienda
utilizar escalas ya validadas, en la atención inicial del paciente. Se han
identificado varios factores pronósticos: tipo histológico, presencia de
metástasis viscerales, intervalo entre diagnóstico oncológico y aparición
de CM así como la situación neurológica previa al inicio del tratamiento.
254 C. Lechuga Vázquez, M. Murillo González

De manera general podemos asegurar que, en los pacientes con


buen pronóstico, el tratamiento de elección es la cirugía seguida de
radioterapia. En los pacientes con mal pronóstico o no candidatos a
cirugía, la mejor opción es la RT de entrada. En la figura 1 se revisa el
tratamiento general de la compresión medular.

1.1.1. Tratamiento corticoideo


• Ha demostrado su efecto beneficioso por su acción oncolítica,
antiinflamatoria y antiedema así como por su potente efecto an-
tiálgico.
• Si no existe contraindicación médica, se recomienda iniciar corti-
coides en los pacientes con un déficit neurológico instaurado. El
fármaco de elección es la dexametasona.
• La dosis óptima, tanto de inicio como de mantenimiento, no está
bien establecida:
– Sorensen y cols. comparan dexametasona + RT Vs RT, en el que
se objetiva una clara mejoría de función basal en los pacientes
con corticoides (81 vs 63%) pero sin aumento de la superviven-
cia. Las dosis empleadas en dicho estudio eran muy elevadas
(96 mg DXM) por lo que el 11% de los pacientes de dicha rama
presentaron efectos secundarios significativos.
– Heimdal y cols. comparan 96 mg vs 16 mg sin observarse
diferencias significativas en la tasa de deambulación.
– Vecht y cols., estudio aleatorizado en el que se compara un
bolo de 100 mg vs 10 mg en bolo seguido de 16 mg de DX
como dosis de mantenimiento en ambas ramas, sin encon-
trarse diferencias significativas en la disminución del dolor, la
deambulación o la conservación de la función vesical.
– La recomendación de la guía del NICE es utilizar una dosis
inicial de 16 mg DXM seguida de una dosis de mantenimiento
de 16 mg/24 h aunque la última actualización de 2011 de la
Guía sobre manejo de CM disminuye el bolo inicial a 8-10 mg
de dexametasona, seguida de una dosis de mantenimiento de
16 mg cada 24 horas repartidos en 3-4 tomas.
• No se ha demostrado efecto beneficioso de la corticoterapia en
ausencia de déficit neurológico, por lo que podría evitarse en los
pacientes asintomáticos, manejados de forma ambulatoria y con
una invasión del canal < 50%.
• Es importante recordar que, ante un paciente sin diagnóstico his-
tológico y sin clínica neurológica, no se debe comenzar el trata-
miento corticoideo hasta la obtención de muestra para el estudio
anatomopatológico ya que podría interferir con los resultados.

1.1.2. Tratamiento radioterápico


• La RT es el tratamiento paliativo más frecuentemente utilizado
en los pacientes con tumor conocido y en aquellos casos de CM
subclínica o sin datos de inestabilidad.
Urgencias
Paciente con sospecha clínica de CM
Valoración neurológica

Revisión de estudios previos


Solicitar RM
Solicitar valoración por Neurocirugía Solicitar valoración por Oncología radioterápica

Inicio de corticoterapia:
-Se recomienda dexametasona, bolo de 8- 10 mg i.v. y dosis de mantenimiento de 4-6 mg cada 6- 8 horas
-Si buena tolerancia y respuesta al tratamiento, valorar vía oral a los 2-3 días
-Se debe iniciar tratamiento gastroprotector con IBP
-En caso de tratamiento prolongado, profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 ( L-M-V)
-No indicado sin clínica NRL o en tumores de origen desconocido sin otro depósito tumoral hasta toma de muestra histológica (TC punción)

Cirugía: Radioterapia:
-Inestabilidad mecánica -Sesión única 8 Gy en pacientes con paraplejia instaurada
-Tumor de origen desconocido de > 48 horas, bajo PS o mal pronóstico en términos de supervivencia
-Tumores radioresistentes o progresión al tratamiento RT -Tratamiento estándar: 10 sesiones de 3 Gy en el resto de los pacientes
-Pacientes con buena situación basal, supervivencia estimada -REPOSO ABSOLUTO en decúbito +/- corsés semirrígidos
> 4 m, control de la enfermedad o respuesta al tratamiento QT -Valorar tratamientos con dosis de 40-50,4 Gy en pacientes con larga
supervivencia o riesgo de fractura patológica
-En lesiones únicas de pacientes con buen PS, larga supervivencia
estimada con primario ausente o controlado, valorar nuevas técnicas
con SBRT o SRT
Indicaciones de radioterapia urgente. Conceptos básicos del tratamiento...
255

Figura 1. Manejo de la compresión medular (CM).


256 C. Lechuga Vázquez, M. Murillo González

• Su objetivo fundamental es mantener y/o mejorar la funcion neuro-


lógica así como evitar que la enfermedad progrese hasta producir
una compresión completa con la consiguiente pérdida de función
neurológica permanente además del efecto antiálgico y de control
local de la enfermedad.
• En vista de los resultados descritos en la tabla 1, los pacientes
con paraplejia instaurada con más de 48 h de evolución no van
a recuperar la función neurológica. Por ejemplo, en un paciente
con una paraplejía o tetraplejía ya instaurada, con más de 48 h de
evolución sin clínica de dolor, el tratamiento RT podrá realizarse
de manera diferida ya que la función neurológica no puede ser
recuperada (se ha producido ya una necrosis del parénquima) y
la indicación sería solo antiálgica o estabilizadora de la columna.
• La técnica de tratamiento radioterápico convencional, así como el
posicionamiento, varían en cada caso y están condicionados por la
situación del paciente y la localización tumoral. Se debe incluir en el
campo de tratamiento, como margen cráneo-caudal, 1-2 vértebras
por encima y debajo de la vértebra afecta. El margen lateral varía
dependiendo de la localización empleando, en general, 6-8 cm.
En el caso de masa paraespinal, debemos incluir la totalidad del
tumor en el campo de tratamiento.
• El objetivo de la RT es administrar una dosis paliativa sin exceder
la dosis de tolerancia de la médula.

Tabla 1. Resultados del tratamiento estarán condicionados por varios


factores pronósticos
Factores pronósticos
Estado funcional Porcentaje de pacientes que conservarán la
deambulación tras tratamiento:
- El 80% de los pacientes ambulantes
- El 16-47% de los pacientes hospitalizados
- El 0-14% de los pacientes con una plejia instaurada
(asociado a histología favorable)
Velocidad de Rades y cols., en un estudio prospectivo concluyen que
instauración en pacientes con una instauración progresiva (> 14 días),
el 86% permaneció estable o presentó mejoría funcional
frente a solo un 10% cuando la instauración se produce
en menos de una semana
En los cuadros de menos de 48 horas la respuesta es
casi nula
Histología Mejor respuesta y mayor supervivencia en mieloma,
linfoma, tumores germinales, carcinoma de célula pequeñas
y mama
Peor pronóstico en carcinoma del pulmón y tumores de
origen desconocido
Indicaciones de radioterapia urgente. Conceptos básicos del tratamiento... 257

• El tratamiento habitual se realiza con esquemas fraccionados, el


más empleado es administrar 30 Gy en 10 sesiones. En pacientes
con bajo KPS e histologías desfavorables podría plantearse el tra-
tamiento con una sesión única de 8 Gy. La dosis total de radiación,
el número de fracciones o el tiempo total de tratamiento no se
han establecido de forma global debido a que no existen estudios
aleatorizados que aporten resultados con alto nivel de evidencia.
– Rades y cols. compararon 5 esquemas de manera retrospectiva
(1 × 8 Gy, 5 × 4 Gy en una semana, 10 × 3 Gy en dos semanas,
15 × 2,5 Gy en tres semanas, y 20 × 2 Gy en cuatro semanas),
concluyéndose que todos ellos eran equiparables en eficacia.
Basándose en este estudio se recomienda: en pacientes con
bajo KPS, escasa supervivencia o plejías ya instauradas se
realizará un tratamiento con sesión única de 8 Gy o 5 sesiones
de 4 Gy, el fraccionamiento 10 × 3 Gy se recomienda en el
resto de los pacientes.
• En los pacientes sensibles al tratamiento quimioterápico y/o
hormonoterapia habrá que valorar esquemas con dosis menores
para evitar toxicidad sobre médula ósea, presentando mejores
resultados con los tratamiento combinados.

Nuevas técnicas especiales de RT


• El tratamiento con SBRT (radioterapia corporal estereotáxica) o
SRT (radiocirugía) puede plantearse en pacientes con superviven-
cia esperada mayor de 3-4 meses, oligometastáticos o con una
metástasis solitaria y buena situación funcional.
• Por ahora se sigue estudiando su papel en pacientes con CM, si
bien la indicación se asienta en pacientes con las características
previamente enumeradas, con dolor y ausencia de focalidad
neurológica.
• Existen múltiples esquemas: 5 × 6 Gy, 4 × 5 Gy o fracciones
únicas de entre 10-24 Gy, con tasas de control de hasta el 90%
a 15 meses.
• Muy eficaz en control del dolor con respuestas descritas en las
primeras 24 horas (tiempo medio de 14 días) en hasta el 65-85%
de los pacientes.

1.1.3. Tratamiento quirúrgico


• Permite una descompresión inmediata de la médula espinal y
proporciona la posibilidad de estabilizar la columna.
• De forma general podemos resumir las indicaciones de cirugía en
la tabla 2.
• Si bien también existen algunas contraindicaciones relativas al
tratameinto quirúrgico, sobre todo en relación a la situación basal
del paciente y el pronóstico, que se describen en la tabla 3.
• La mayoría de las CM se encuentran en cuerpo vertebral por lo
que el abordaje anterior con estabilización de columna (monta-
258 C. Lechuga Vázquez, M. Murillo González

Tabla 2. Indicaciones de cirugía


• Tumor primario de origen desconocido sin otras lesiones que faciliten la toma
de muestra para diagnóstico histológico
• Inestabilidad espinal mecánica (déficit neurológico secundario a compresión
ósea más que tumoral como en el colapso anterior o la retropulsión del muro
posterior)
• Tumores radioresistentes (carcinoma renal, melanoma)
• Recurrencia tras radioterapia (con dosis máximas) o durante el tratamiento
• Rápido deterioro neurológico

Tabla 3. Contraindicaciones relativas de cirugía


• Mal pronóstico (supervivencia estimada de menos de 4 meses), como en
los tumores con diseminación metastásica y mala respuesta a tratamientos
oncológicos previos
• Lesiones en múltiples niveles
• Comorbilidad importante con riego elevado para anestesia
• Tumores muy radiosensibles, como linfoma y mieloma
• Déficit neurológico severo ya establecido

jes con tornillos transpediculares e injerto posterolateral) es el


más empleado en la actualidad, dejando de lado la laminectomía
simple.
• En los últimos años el desarrollo de la cirugía mínimamente inva-
siva ha supuesto la posibilidad de tratar a pacientes que, por su
estado clínico, no eran abordables quirúrgicamente: vertebroplastia
en el cuerpo vertebral y resección tumoral a través de cánula de
vertebroplastia que aporta un alivio inmediato del dolor y estabi-
lización de cuerpos vertebrales.
• En varios estudios se ha comparado el tratamiento combinado
de cirugía + RT frente RT sola, obteniendo mejores resultados el
tratamiento combinado en cuanto a capacidad de deambulación,
funcionalidad motora y vesical, disminución en el uso de opioides
y corticoides, así como en supervivencia global.

1.1.4. Tratamientos complementarios


• En el momento en el que se inicia tratamiento con corticoides
debemos iniciar tratamiento gastroprotector con inhibidores de
la bomba de protones y mantener control glucémico, pautando
insulina de acción rápida si fuese preciso. En el caso de tratamien-
tos prolongados, se deberá comenzar la profilaxis de neumonía
por Pneumocystis carinii con trimetoprim sulfametoxazol.
Indicaciones de radioterapia urgente. Conceptos básicos del tratamiento... 259

• Es muy importante mantener un buen control del dolor antes y


durante el tratamiento, siguiendo la escala analgésica. Si fuese
necesario deberemos incluir tratamiento laxante, para evitar el
estreñimiento característico en estos pacientes.
• Hasta que la estabilidad de la columna pueda garantizarse, el
paciente deberá permanecer en reposo absoluto en decúbito, a
lo que se puede contribuir con el empleo de corsés semirrígidos.
En casos de encamamiento prolongado no podemos olvidar la
profilaxis de la enfermedad tromboembolia y evitar la aparición
de úlceras por presión.
• Deberá iniciar tratamiento rehabilitador tras garantizar la estabilidad
de la columna vertebral.

2. Síndrome de vena cava superior


El SVCS es un conglomerado de signos y síntomas derivados de
la compresión u oclusión del flujo sanguíneo a través de esta vena
hacia la aurícula derecha, bien por una causa intravascular, bien por
una compresión extrínseca (Fig. 2).
Ocupa el segundo lugar dentro de las urgencias oncológicas que
requieren tratamiento RT urgente.
Encontramos dentro de la guía un capítulo completo, el 8, dedicado
a este síndrome por lo que nos centraremos en la parte referente al
tratamiento radioterápico.

2.1. Tratamiento
Como en la mayoría de las urgencias oncológicas, el tratamiento
dependerá tanto de la etiología como de la gravedad de los síntomas,
siendo, en ocasiones, suficiente con el tratamiento de la enfermedad
de base.

Figura 2. TAC torácica con lesión tumoral que produce compresión de la


vena cava superior.
260 C. Lechuga Vázquez, M. Murillo González

La radioterapia es un tratamiento opcional para la mayoría de los


pacientes con SVCS. Se puede utilizar inicialmente en pacientes con
un deterioro progresivo. Sin embargo, la mayoría de los expertos
están de acuerdo en que la obstrucción SVC rara vez representa una
emergencia absoluta.
La colocación de stent endovascular se considera como una al-
ternativa a la radioterapia para la obtención de un alivio inmediato.
Como medida inicial y en todos los casos, debemos establecer
un tratamiento de soporte con:
• Oxigenoterapia y medidas posturales (elevación del cabecero de
la cama para disminuir el gasto cardiaco).
• Corticoides: según la intensidad del cuadro pautaremos de 4-8
mg cada 6-8 horas, sin olvidar iniciar tratamiento de protección
gástrica.
• Diuréticos (generalmente se utiliza furosemida 40 mg/ 24 horas) y
dieta baja en sal para disminuir edema (algunos autores discuten
este uso por el riesgo de ICC de bajo gasto).

2.2. Radioterapia
• Se considera el tratameinto de elección en los casos de tumores
no sensibles a quimioterapia.
• Habitualmente, el esquema recomendado incluye de dos a cuatro
sesiones iniciales de 3 a 4 Gy, seguida por fraccionamiento con-
vencional (1,8-2 Gy) hasta alcanzar una dosis total de 30 a 50 Gy.
No hay estudios comparativos que avalen un esquema específico.
• En los pacientes con peor pronóstico y enfermedad diseminada,
podemos recurrir a un fraccionamiento de 30 Gy en 10 sesiones,
con intención paliativa.
• Hipofraccionamiento: el estudio de Rodrigues y cols. comparó
un régimen de 8 Gy, una vez a la semana hasta alcanzar una
dosis de 24 Gy versus solo dos fracciones de 8 Gy separadas 2
semanas (total de 16 Gy). La disfagia transitoria fue el principal
efecto secundario en casi la mitad de los pacientes en ambos
programas.
– El régimen de 24 Gy consiguió una resolución completa de los
síntomas en el 56% de los pacientes y una respuesta parcial
en otro 40%.
– El régimen de 16 Gy produjo una respuesta completa en el 28%
de los pacientes.
– El tiempo medio de recurrencia SVCS y la tasa mediana de
supervivencia global fue mayor en el régimen de dosis más alta
(6 meses y 9 meses, respectivamente) en comparación con el
régimen de dosis baja (3 meses y 3 meses, respectivamente).
• El estudio de Lonardi reportó la experiencia de usar solo dos frac-
ciones, 6 Gy cada una, 1 semana de diferencia en 23 ancianos (>
71 años) con respuesta del 87% con una toxicidad relativamente
mínima.
Indicaciones de radioterapia urgente. Conceptos básicos del tratamiento... 261

3. Hemoptisis
La hemoptisis de origen tumoral se encuentra entre las causas
más frecuentes de expulsión de sangre por la boca mediante la tos,
junto con la broncopatía crónica, las bronquiectasias y la tuberculosis.
Se calcula que aproximadamente el 20% de los pacientes con
cáncer de pulmón presentarán hemoptisis a lo largo del curso de la en-
fermedad, y hasta un 3% sufrirá un cuadro de sangrado masivo terminal.

3.1. Diagnóstico
En primer lugar, debemos definir la localización de la hemorragia
y diferenciarla del sangrado del tracto gastrointestinal. La hemoptisis
suele caracterizarse por ser un sangrado rojo brillante, acompañada de
coágulos y síntomas respiratorios como disnea, tos o dolor pleurítico.
La cuantificación del sangrado nos permitirá clasificarla en cuanto
a la gravedad (leve, moderada o masiva), lo que condicionará nuestra
actitud terapéutica. Esta puede verse dificultada por la ansiedad del
paciente y la aparatosidad del cuadro.
En una revisión clínica de Corey y cols., la tasa de mortalidad ge-
neral fue del 9% si la pérdida de sangre fue de < 1,000 ml/24 h, pero
fue del 58% si la pérdida de sangre fue de > 1.000 ml/24 h. En esta
revisión, una causa maligna de hemoptisis > 1.000 ml/24 h aumentó
la tasa de mortalidad del 80%.

3.1.1. Estudio diagnóstico


• Historia clínica completa, situación de enfermedad oncológica y
exploración.
• Hemograma, coagulación y analítica completa: riesgo de anemi-
zación y posible necesidad de transfusiones.
• Radiografía del tórax: útil para visualizar un tumor o un absceso.
• Fibrobroncoscopia: permite una visualización directa de las lesio-
nes endobronquiales, la toma de muestras de tejido para estudio
citológico, histológico y pruebas microbiológicas, así como la rea-
lización de terapia locales (coagulación por laser, taponamiento
mediante balón, lavados con suero salino helado).
• TC torácica: es superior a la broncoscopia en la identificación de
las bronquiectasias, los abscesos pulmonares, el aspergiloma y las
anomalías del parénquima distal. Sin embargo, en los pacientes
oncológicos la TC no es de mucha utilidad diagnóstica.

3.2. Tratamiento
El manejo de la hemoptisis dependerá de la severidad del sangra-
do, la causa y la localización del foco sangrante, la situación general y
expectativa de vida del paciente así como de los medios disponibles.
Los casos de hemoptisis leves, salvo que haya alteraciones de la
coagulación, no suelen suponer una verdadera urgencia terapéutica.
El tratamiento más adecuado en estos casos será:
• Bloqueo de la tos con fármacos como la codeína 30 mg cada 8-10 h.
262 C. Lechuga Vázquez, M. Murillo González

• Medidas generales: dieta absoluta, cuantificación de sangrado,


posición en decúbito lateral del lado del sangrado, uso de toallas
de color oscuro.
• Antifibrinolíticos como el ácido tranexámico.

3.3. Radioterapia
• Tratamiento con intención paliativa para alivio de los síntomas y
reducción de efectos secundarios, muy eficaz en el control del
sangrado obteniendo respuestas cercanas al 80%.
• En el tratamiento con RT externa debe incluirse en el campo de
irradiación el tumor macroscópico con su margen, respetando en
la medida de lo posible el pulmón sano.
• Los esquemas paliativos más frecuentemente utilizado son: 40
Gy en 20 fracciones, 37,5 Gy en 15 fracciones, 30 Gy en 10 frac-
ciones y 20 Gy en 5 fracciones. Debemos tener en cuenta que los
régimen hipofraccionados se asocian a mayor toxicidad y menor
porcentaje de respuesta, por lo que únicamente deben conside-
rarse en pacientes con mal estado general.
• La braquiterapia endobronquial con iridio 192 es otra alternativa,
sola o en combinación con la terapia con láser mediante bron-
coscopia. Entre las posibles complicaciones podemos encontrar
cuadros de mucositis, formación de fístulas y hemoptisis fatal.
En los casos en los que no se consigue controlar el sangrado o si la
oxigenación se ve comprometida, el paciente puede requerir intubación
endotraqueal. En este tipo de situaciones extremas, dada la gravedad
de la situación, los objetivos deben aclararse desde el principio con los
familiares. La decisión de intubar a un paciente con una enfermedad
diseminada conlleva sopesar todas las variables.
En el marco de la hemoptisis masiva mortal, esta se produce en
cuestión de segundos a minutos con una rápida pérdida de la concien-
cia. Se trata de una verdadera emergencia paliativa. En tales situacio-
nes, debe ser valorado el uso de fármacos opioides y las benzodiaze-
pinas por vía i.v. o subcutánea para controlar los síntomas del paciente.

Bibliografía
1. Quinn JA, De Angelis LM. Neurologic emergencies in the cancer pa-
tient. Semin Oncol. 2000; 27: 311-21.
2. Loblaw DA, Laperriere NJ. A 2011 updated systematic review and
clinical practice guideline for management of malignant extradural
spinal cord compression. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2012; 84:
312-7.
3. Nicholson EM, Patchell RA, Regine WF, Kwow Y. In: Perez and Brady’s
Principles and Practice of radiation Oncology, 6ª ed. Chapter 93. Lip-
pincott Williams & Wilkins; 2013.
4. Hoskin PJ et al. Metastatic spinal cord compression: radiotherapy
outcome and dose fractionation/Radiotherapy and Oncology. 2003:
68: 175-80.
Indicaciones de radioterapia urgente. Conceptos básicos del tratamiento... 263

5. Sorensen S, Helweg-Larsen S, Mouridsen H, Hansen HH. Effect of


high-dose dexamethasone in carcinomatous metastatic spinal cord
compression treated with radiotherapy: a randomised trial. Eur J Can-
cer. 1994; 30A: 22-7.
6. Heimdal K, Hirschberg H, Sletteb H, Watne K, Nome O. High inciden-
ce of serious side effects of high-dose dexamethasone treatment in
patients with epidural spinal cord compression. J Neurooncol. 1992;
12: 141-4.
7. Vecht CJ, Haaxma-Reiche H, Van Putten WL, De Visser M, Vries EP,
Twijnstra A. Initial bolus of conventional versus high-dose dexame-
thasone in metastatic spinal cord compression. Neurology. 1989; 39:
1255-7.
8. Savage P, Sharkey R, Kua T, Schofield L, Richardson D, Panchmatia N et
al. Malignant spinal cord compression: NICE guidance, improvements
and challenges. QJM. 2014; 107 (4): 277-82.
9. Rades D, Heidenreich F, Karstens JH. Final results of a prospective
study of the prognostic value of the time to develop motor deficits
before irradiation in metastatic spinal cord compression. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2002; 53: 975-9.
10. Rades D, Stalpers LJA, Veninga T, Schulte R, Hoskin PJ, Obralic N
et al. Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors
for metastatic spinal cord compression. J Clin Oncol. 2005; 23:
3366-75.
11. Maranzano E, Bellavita R, Rossi R, De Angelis V, Frattegiani A, Bagnoli R
et al. Short-course versus split-course radiotherapy in metastatic spinal
cord compression: results of a phase III, randomized, multicenter trial.
J Clin Oncol. 2005; 23: 3358-65.
12. Yamada Y, Bilsky M, Lovelock DM, Venkatraman ES, Toner S, Johnson
J et al. High-dose, single-fraction image-guided intensity-modulated
radiotherapy for metastatic spinal lesions. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2008; 71: 484-90.
13. Chang BK, Timmerman RD. Stereotactic body radiation therapy: a
comprehensive review. Am J Clin Oncol. 2007; 30: 637-44.
14. Ryu S, Fang YF, Rock J, Zhu J, Chu A, Kagan E et al. Image-guided and
intensity-modulated radiosurgery for patients with spinal metastasis.
Cancer. 2003; 97: 2013-8.
15. Quraishi N, Gokaslan Z, Boriani S. The surgical management of me-
tastatic epidural compression of the spinal cord. J Bone Joint Surg
Br. 2010; 92: 1054-60.
16. Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, Payne R, Saris S, Kryscio RJ et al.
Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal
cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial.
Lancet. 2005; 366: 643-8.
17. Klimo P, Thompson CJ, Kestle JRW, Schmidt MH. A metaanalysis of
surgery versus conventional radiotherapy for the treatment of metas-
tatic spinal epidural disease. Neurooncology. 2005; 7: 64-76.
18. Rades D, Huttenlocher S, Dunst J, Bajrovic A, Karstens JH, Rudat V et
al. Matched pair analysis comparing surgery followed by radiotherapy
264 C. Lechuga Vázquez, M. Murillo González

and radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression. J Clin


Oncol. 2010; 28: 3597-604.
19. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Clinical practice. Superior vena
cava syndrome with malignant causes. New England Journal of Me-
dicine. 2007; 356: 1862-9.
20. Yu JB, Wilson LD, Datterbeck FC. Superior vena cava syndrome: a
proposed classification and algorithm for management. J Thorac Oncol.
2008; 3: 811.
21. Rodrigues CI, Njo KH, Karim ABMF. Hypofractionated radiation therapy
in the treatment of superior vena cava syndrome. Lung Cancer. 1993;
10: 221.
22. Nicholson AA, Ettles DF, Arnold A, Greenstone M, Dyet JF. Treatment
of malignant superior vena cava obstruction: metal stents or radiation
therapy. J Vasc Interv Radiol. 1997; 8: 781.
23. Rowell NP, Gleeson FV. Steroids, radiotherapy, chemotherapy and
stents for superior vena cava obstruction in carcinoma of the bron-
chus: a systematic review. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2002; 14: 338.
23
Cuidados paliativos en urgencias
L. Caurcel Díaz, Y. Carretero Lanchas, A. Metola Gómez,
J.C. Rodríguez Yuste, B. Azcoitia Álvarez

1. Introducción
Se considera paciente paliativo oncológico aquel que padezca un
cáncer que no puede ser curado. Los pacientes que aún pueden recibir
tratamiento que aumente sensiblemente su supervivencia pueden ser
valorados por los Equipos de Cuidados Paliativos en caso de aparición
de síntomas de difícil control tanto físicos como psicoemocionales,
sociales y/o espirituales.
El Servicio de Urgencias casi nunca es el lugar para que estos
pacientes sean atendidos, por lo que uno de los objetivos más im-
portantes será ubicarle en el lugar más adecuado que responda a
sus necesidades. Por ello, se valorará su derivación a su domicilio
(probablemente con seguimiento por los Equipos de Paliativos Do-
miciliarios), o a una Unidad de Cuidados Paliativos (UCP-HMLE) en el
menor tiempo posible.
Los criterios de ingreso en UCP-HMLE son:
1. Diagnóstico de cáncer, SIDA, demencia o enfermedad del órgano
terminal.
2. No susceptible de tratamiento activo específico.
3. Pronóstico vital limitado en el tiempo.
4. Motivo específico concreto: síntomas no controlados, cuidados
no realizables en domicilio, claudicación de los cuidadores,...
5. En caso de existir Equipo de Cuidados Paliativos en el centro de
origen, es imprescindible su valoración para la derivación a estos
centros.

Los temas más relevantes en la atención de los pacientes con


enfermedad avanzada/terminal en Urgencias se tratan a continuación:

2. Agonía
Se define agonía como el estado que precede a la muerte en las
enfermedades en que la vida se extingue gradualmente. Se caracte-
riza por un deterioro progresivo del estado general, con frecuentes
y rápidos cambios que exigen revisarla continuamente, ajustando el
tratamiento farmacológico y la vía de administración.
Sus características principales son:
• Aumento de la debilidad.
• Aumento del tiempo en cama.
266 L. Caurcel Díaz y cols.

Tabla 1. Signos diagnósticos de Menten


• Nariz fría o pálida
• Extremidades frías
• Livideces
• Labios cianóticos
• Estertores pre mórtem
• Pausas de apnea (>15 seg/min)
• Anuria (<300 ml/24 h)
• Somnolencia (>15 h/día)

4/8 signos, predicción de éxitus en 4 días

• Disminución de la ingesta.
• Deterioro del nivel de conciencia.
Otras características son:
• Pérdida del tono muscular, tanto locomotor como gastrointestinal
y urinario.
• Enlentecimiento de la circulación que se presenta como frialdad
y pulso lento y débil.
• Fases de apnea, a veces alternando con taquipnea (respiración
agónica).
• Sequedad de mucosas.
• Alteración sensorial: visión borrosa, alteración del gusto y olfato.
En la tabla 1 se enumeran los signos que predicen el fallecimiento
en las siguientes horas o días.

2.1. Medidas no farmacológicas


• Retirar medicación no necesaria.
• Cambio de vía administración (vía subcutánea).
• Cuidados piel (hidratación, prevención de úlceras por presión).
• Cuidados boca (hidratación, cacao, geles).
• Intentar colocar en decúbito lateral.
• Ambiente tranquilo.

2.2. Medidas sobre la familia


• Dejar patente la disponibilidad de todo el equipo sanitario.
• Explicar situación real (entrada en fase agónica), y explicar como
será el final.
• Explicar que la falta de ingesta es consecuencia y no causa de la
situación: no sueros, no nutrición con SNG.
• Hacerles sentirse útiles.
• Animarles a comunicarse con su ser querido.
• Interesarse por las necesidades espirituales.
• Respetar creencias, cultura.
• Consejos prácticos sobre la burocracia de la muerte.
Cuidados paliativos en urgencias 267

2.3. Tratamiento farmacológico


En la tabla 2 se enumeran los principales fármacos de interés en
el tratamiento de la agonía.

2.3.1. Dolor
• No retirar el opioide ya existente para evitar deprivación (hay que
asumir que el paciente va a presentar dolor por inmovilidad y por
debilidad).
• Explorar si hay dolor (valorar expresión facial si el enfermo no
puede comunicarse).
• Si hay dolor, aumentar un 30% la dosis del opioide (la morfina es
el opiode de elección).
• En caso de sospecha de neurotoxicidad inducida por opioides,
no está indicado el cambio de opioide en esta fase. Tratar el
síntoma.

2.3.2. Disnea
• Debe sospecharse cuando objetivemos aumento del trabajo res-
piratorio.
• Tratamiento:
– Cl. mórfico 2,5-5 mg/4h o aumentar la dosis preexistente un
30%.
– Si hay ansiedad: midazolam 5 mg vía s.c. y ver respuesta.
– La oxigenoterapia solo está indicada si hay hipoxemia y el pa-
ciente refiere mejoría con él.

2.3.3. Náuseas y vómitos


• Descartar: aumento de presión intracraneal y oclusión intestinal
• Tratamiento:
– Haloperidol: 2,5-10 mg/24 h vía s.c.
– Levomepromacina: 25-50 mg/24 h vía s.c.

2.3.4. Mioclonias y convulsiones


• Son factores de riesgo la presencia de tumor cerebral, insuficiencia
hepática, insuficiencia renal y neurotoxicidad inducida por opioides
(NIO). Tiene un gran impacto en la familia.
• Tratamiento:
– Midazolam: bolus de 5-10 mg vía s.c.

2.3.5. Delirium terminal


• Se caracteriza por movimientos involuntarios, agitación psicomo-
tora y agresividad.
• Descartar causas reversibles: retención urinaria, impactación fecal,
dolor y deprivación a benzodiacepinas u otros fármacos.
• Tratamiento:
– Haloperidol: 5 mg/día en infusión continua (rescate 2,5 mg/20-
30’ hasta 3 veces) si no es efectivo.
268
Tabla 2. Fármacos de especial importancia en el tratamiento paliativo del cáncer
Fármacos ® Indicación primaria Otras indicaciones
Dexametasona ampollas 4 mg Fortecortín Múltiples
Diclofenaco ampollas 75 mg Voltarén Dolor Fiebre
Ketorolaco ampollas 10 mg Droal Dolor Fiebre
Tramadol ampollas 100 mg Adolonta Dolor
L. Caurcel Díaz y cols.

Cloruro mórfico 1, 2 o 4% = Dolor Disnea, tos


Metadona ampollas 10 mg Metasedín Dolor
Fentanilo ampollas 0,05 mg Fentanest Dolor refractario
Ketamina vial 50 mg/ml Ketolar Dolor refractario
Butilescopolamina ampollas 20 mg Buscapina Antiespasmódico Anticolinérgico
Escopolamina ampollas 0,5 mg = Antiespasmódico Anticolinérgico
Haloperidol ampollas 5 mg = Agitación Vómitos
Metoclopramida ampollas 10 mg Primperán Vómitos
Furosemida ampollas 20 mg Seguril Diuresis rápida
Midazolam ampollas 15 mg/3 ml Dormicum Sedación Disnea, convulsiones
Ranitidina ampollas 50 mg Toriol Gastroprotección
Levomepromacina ampollas 25 mg Sinogán Agitación Vómitos
Fenobarbital ampollas 200 mg Luminal Sedación Convulsiones
Octreotide ampollas 50 y 100 µg Sandostatín Obstrucción intestinal alta
Dexclorfeniramina ampollas 5 mg Polaramina Prurito
Cuidados paliativos en urgencias 269

– Levomepromacina: 12,5-25 mg/día en infusión continua (rescate


12,5-25 mg/15-20’ hasta 3 veces antes de BZD).
– Midazolam: 2,5-5 mg/5-10’ hasta control de agitación, añadiendo
en la perfusión la dosis utilizada multiplicada por 6.

2.3.6. Estertores
• Generan gran distrés, sobre todo en familia. Es preferible la pre-
vención ya que, una vez instaurados, es difícil que desaparezcan.
• Tratamiento no farmacológico: postural (decubito lateral).
• Farmacológico:
– N-butil bromuro de hioscina 20 mg/4-6 h o 40-60 mg en perfu-
sión continua.
– Clorhidrato de escopolamina 0,5-1 mg/4-6 h o 1-4 mg en per-
fusión continua.

2.3.7. Fiebre
Se recomiendan medidas físicas, ya que los antipiréticos provocan
mucha sudación, que incomoda más al paciente que la propia fiebre.

3. Sedación

3.1. Definiciones
• Enfermedad terminal: enfermedad avanzada en fase evolutiva e
irreversible con síntomas múltiples, impacto emocional, pérdida
de autonomía, con muy escasa o nula capacidad de respuesta
al tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado a
semanas o meses, en un contexto de fragilidad progresiva.
• Síntoma refractario: síntoma que no puede ser adecuadamen-
te controlado a pesar de los intensos esfuerzos para hallar un
tratamiento tolerable en un plazo de tiempo razonable sin que
comprometa la conciencia del paciente. Se diferencia del sínto-
ma de difícil control, que para su adecuado control precisa de
una intervención terapéutica intensiva, más allá de los medios
habituales, tanto desde el punto de vista farmacológico, como
instrumental y/o psicológico.
• Se entiende por sedación paliativa la administración deliberada
de fármacos específicos, en las dosis y combinaciones requeridas,
para reducir la conciencia de un paciente con enfermedad avanzada
o terminal, tanto como sea preciso para aliviar adecuadamente uno
o más síntomas refractarios e intolerables y con su consentimiento
explícito, implícito o delegado. Cuando la sedación se realiza en
un paciente en situación de últimos días de vida con síntomas
refractarios se denomina sedación en la agonía.

3.2. Consideraciones éticas para establecer la indicación


La prescripción de una sedación paliativa en un paciente con en-
fermedad terminal e irreversible debe cumplir unos requerimientos
270 L. Caurcel Díaz y cols.

Tabla 3. Escala de Ramsay


Nivel
I Agitado, angustiado
II Tranquilo, orientado y colaborador
III Respuesta a estímulos verbales
IV Respuesta rápida a la presión glabelar o estímulos dolorosos
V Respuesta perezosa a la presión glabelar o estímulos dolorosos
VI No respuesta

o consideraciones éticas que deben quedar reflejados en la historia


clínica:
• La existencia de un síntoma refractario a pesar de las pruebas
diagnósticas o terapéuticas empleadas.
• El objetivo de la sedación paliativa es aliviar el sufrimiento del
paciente (no de la familia ni del equipo terapéutico), y no provocar
la muerte.
• La disminución del nivel de conciencia debe ser proporcional a la
necesidad de alivio del sufrimiento (escala de Ramsay, Tabla 3).
• En el caso de una sedación en la agonía debido a síntomas re-
fractarios, no existen posibilidades reales de mejoría clínica, y la
supervivencia estimada del paciente debe ser de horas o días.
En estos casos es necesario informar a la familia de la previsión
de muerte en los días sucesivos.
• Es necesario el consentimiento del paciente, que puede expresar
su decisión de forma explícita (de forma clara y determinante) o
implícita (manifestaciones o deseos acerca de su salud que pudo
expresar antes en situaciones previas parecidas). Si el paciente no
puede interpretar la información ni tomar decisiones acerca de su
salud, el consentimiento tendrá que ser delegado. En los casos
en que el paciente no esté capacitado para tomar decisiones y no
haya familiares, la responsabilidad de iniciar una sedación propor-
cionada a la situación clínica será del propio equipo terapéutico.
• El proceso de la toma de decisiones debe quedar reflejada en la
historia clínica del paciente. Se deben detallar igualmente los pa-
rámetros de respuesta, como el nivel de conciencia y la ansiedad.
• Hay que recordar que dar la información de muerte inminente a
un paciente en situación de distrés en el que se va a iniciar una
sedación paliativa es clínicamente fútil, cruel e innecesaria.

3.3. Protocolo (Fig. 1)

3.3.1. Medidas no farmacológicas


• Explicar al paciente y a la familia los beneficios del sueño y el
descanso, para evitar que el paciente pelee contra la inducción
medicamentosa activando mecanismos de alerta.
Cuidados paliativos en urgencias 271

¿Se trata de un paciente con enfermedad Valorar otras opciones


No
terminal e irreversible? terapéuticas

Sí Tener en cuenta:
-Consensuar la decisión con
el equipo terapéutico
Síntoma de Síntoma -Informar a la familia
difícil control refractario -Obtener el consentimiento del
paciente. Si no está capacitado,
obtener el consentimiento de
Valorar otras Iniciar sedación la familia
opciones -Registrar en la historia clínica
terapéuticas todo el proceso de la toma de
decisiones
¿Qué síntoma tiene? -Registrar igualmente en la
historia clínica: dosis de
inducción, dosis de
Delirium Disnea, dolor, mantenimiento, dosis de
hemorragia, rescate, parámetros de
ansiedad/pánico, respuesta y evolución clínica
distrés
psicológico...

1ª opción 1ª opción
Levomepromazina Midazolam

2ª opción 2ª opción
Midazolam Levomepromazina

En caso de mala respuesta, contactar con


el Servicio de Paliativos o Anestesia

Figura 1. Sedación terapéutica.

• Proporcionar siempre privacidad, comprensión, presencia y


disponibilidad, tanto al paciente como a la familia. Dedicar el
tiempo necesario a hablar con la familia para aclarar las creen-
cias o juicios de valor erróneos, y sus dudas. Se debe ofrecer
la posibilidad de reevaluar la decisión tomada si la situación del
paciente cambia.
• Mantener un entorno tranquilo y relajado alrededor del paciente.
Recomendar a la familia que no estimulen al paciente para valorar
su nivel de sedación. Evitar movilizaciones innecesarias.
272 L. Caurcel Díaz y cols.

• Realizar cuidados de la boca: cacao en los labios, limpieza e hi-


dratación bucal con gasas mojadas…

3.3.2. Medidas farmacológicas

3.3.2.1. Aspectos generales


• Elegir la vía de administración en función de la situación clínica
del paciente, el fármaco, la rapidez de acción y el tiempo previsto
de duración de la sedación.
• Mantener el tratamiento analgésico previo. Simplificar el tratamien-
to farmacológico previo del paciente, manteniendo únicamente el
tratamiento sintomático.
• La dosis de fármaco sedante necesaria para conseguir que el
paciente esté en un Ramsay II-III es la dosis de inducción (Tabla
3). La dosis que ha sido precisa para la inducción, será la dosis de
rescate. Los rescates se hacen siempre con el mismo fármaco
que se ha empleado para la sedación para facilitar el cálculo de
las necesidades diarias de cada paciente.
• La dosis diaria total del fármaco sedante que precisa cada pa-
ciente es la suma de la dosis basal diaria (dosis de inducción x6)
más las dosis de rescate en las 24 horas previas.
• En pacientes con delirium se recomienda emplear como primera
opción levomepromazina, y midazolam si hay mala respuesta.
En todos los demás casos el fármaco de elección es el mida-
zolam.

3.3.2.2. Midazolam (ampollas 15 mg/3 ml)


La dosis diaria máxima recomendada por vía parenteral es 160-
200 mg, por saturación del sistema GABA. Puede producir agitación
paradójica.
• Vía subcutánea: administrar un bolus de inducción según la si-
tuación del paciente, se puede repetir cada 10 min:
1. En pacientes que no tomaban benzodiacepinas previas, o muy
debilitados: dosis de inducción en bolus: 2,5-5 mg-
2. En pacientes con benzodiacepinas previas: dosis de inducción
en bolus: 5-10 mg.
• Vía endovenosa: administrar un bolus de inducción según la si-
tuación del paciente (diluir una ampolla de 15 mg/3 ml en 7 ml de
suero fisiológico, en una jeringa de 10 ml. Quedaría una dilución
1 ml = 1,5 mg). El bolus de inducción se puede repetir cada 5
minutos, hasta que el paciente esté en un Ramsay II-III.
1. En pacientes que no tomaban benzodiacepinas previas, o muy
debilitados: dosis de inducción en bolus: 1,5 mg cada 5 minutos.
2. En pacientes con benzodiacepinas previas: dosis de inducción
en bolus: 3 mg cada 5 minutos.
(Nota): en caso de requerir una sedación rápida y profunda (Ram-
say V-VI), hay que doblar las dosis recomendadas.
Cuidados paliativos en urgencias 273

3.3.2.3. Levomepromazina (ampollas 25 mg/1 ml)


Puede producir hipotensión intensa que es dosis dependiente. Su
vida plasmática es 15-30 horas. Puede disminuir el umbral convulsivo
(se recomienda asociar benzodiacepinas en los casos de agitación
terminal por edema cerebral). La dosis diaria máxima parenteral re-
comendada es 300 mg/día.
• Indicado en pacientes con delirium, o en pacientes que requieren
sedación por otra etiología y no han respondido a midazolam, o
pacientes con contraindicaciones para el empleo de benzodiace-
pinas.
• Si ha habido fallo al midazolam, se recomienda, antes de iniciar
levomepromazina, disminuir la dosis de midazolam a la mitad du-
rante las primeras 24 horas, para prevenir síntomas de deprivación.
En días sucesivos, se reduce midazolam un 33% de la dosis total
cada día, según la evolución clínica.
• Vía subcutánea:
– Dosis de inducción en bolus: 12,5-25 mg.
– Dosis de rescate: 12,5 mg.
– Dosis inicial en perfusión continua: 100 mg/24 h.
• Vía endovenosa:
La mitad de las dosis subcutáneas.

4. Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos


Es una técnica poco agresiva con la que evitamos punciones
repetitivas. No precisa de hospitalización, tiene pocos efectos se-
cundarios, es cómoda para el paciente y familia, permite que el
paciente mantenga su autonomía y es de fácil manejo para los
profesionales. Sus inconvenientes son: no permite una absorción
mayor de 2 ml en un bolo, no se puede administrar cualquier fár-
maco y pueden aparecer reacciones locales (hematoma, reflujo,
infección o induración).

4.1. Indicaciones
• Disfagia.
• Náuseas y vómitos.
• Obstrucción intestinal.
• Hemorragia digestiva alta.
• Mal control del dolor o disnea por vía oral.
• Confusión, obnubilación, agitación o coma.

4.2. Fármacos
Deben ser soluciones isotónicas y neutras. Todos se pueden
mezclar y combinar, excepto la dexametasona. No se debe utilizar
vía subcutánea:
• Diazepam.
• Clorpromacina.
• Metamizol.
274 L. Caurcel Díaz y cols.

4.3. Técnica de colocación


• Purgar la palomilla (23-25G) con la medicación a utilizar.
• Desinfectar la zona elegida y pellizcar la piel.
• Insertar la aguja con ángulo de 45° si es palomilla metálica y de
90° si es cánula de teflón de 24G, en pectoral, deltoides, abdomen
o muslos.
• Fijarla a la piel con esparadrapo o apósito transparente, realizando
un bucle con el sistema para evitar su salida.
• Evitar: áreas irradiadas, edematosas, infiltradas por tumor o con
pérdida de solución de continuidad.

4.3.1. Cambio del lugar de punción


• Revisar diariamente la zona de punción.
• Realizar el cambio cuando se produzca alguna reacción local (he-
matoma, reflujo, infección o induración).
• El tiempo medio de duración del lugar de punción varía entre 6 y
9 días.
• No precisa de heparinización ni de ninguna otra consideración
especial.

4.4. Infusion continua


Permite que las concentraciones plasmáticas del fármaco sean
constantes, no requiere de hospitalización, reduce el trabajo de
enfermería o de la familia, y permite la movilidad y autonomía del
paciente.
• Bombas de infusión más frecuentes:
• Infusor de 24 horas: 2 ml/h = 48 ml/día.
• Infusor de 5 o 7 días: 0,5 ml/h = 12 ml/día.
Por ejemplo, si se quiere preparar un infusor de 0,5 ml/h para 5
días se cargaría la medicación de esos días y luego se rellenaría con
suero salino hasta llegar a 60 ml (12 × 5).

4.5. Infusión en bolus


Es el método más sencillo y económico. Se puede enseñar a la
familia a administrar la medicación sin necesidad de pinchar al pacien-
te. Recordar que no se debe inyectar de forma aguda un volumen
superior a 2 ml.
La medicación más frecuente en caso de crisis:
• Dolor: 0,5 ml de cloruro mórfico al 1%.
• Disnea: 0,5 ml cloruro mórfico al 1% +1 ml midazolam.
• Agitacion: 1 ml halopertidol.

BIBLIOGRAFÍA
1. Doyle D, Hanks G, Cherny N, Calman K. Oxford Textbook of Palliative
Medicine. 3ª ed. Oxford University Press; 2005.
2. Porta J, Gómez X, Tuca A. Control de síntomas en pacientes con cancer
avanzado y terminal. 3ª ed. Instituto Catalán de Oncología. 2013.
Cuidados paliativos en urgencias 275

3. Cuervo MA, Sánchez MA, Sánchez R, Alonso ME, Ruiz MP, Espinosa
JA et al (Grupo de trabajo de Tratamientos del Programa Regional de
Cuidados Paliativos del Servicio Extremeño de Salud). Sedación en
Cuidados Paliativos. Guías médicas de la SECPAL. Disponible en URL:
http://www.eutanasia.ws/hemeroteca/j10.pdf
4. Gallardo R, Gamboa F. Uso de la vía subcutánea en cuidados paliativos.
Monográficas SECPAL nº4 Octubre 2013.
Anexos
1
Valores de referencia del laboratorio
A.J. Mérida García

En un alto porcentaje de ocasiones las pruebas solicitadas son


innecesarias y sus resultados pueden inducir a error si no se demandan
e interpretan con un criterio clínico.
Es de capital importancia que el facultativo se apoye en las prue-
bas de laboratorio solo para confirmar o descartar un diagnóstico
presuntivo, de otra manera los resultados pueden plantear problemas
de interpretación y costes prescindibles
En el siguiente capítulo se exponen tablas de valores de referencia
de las pruebas de laboratorio más habituales.
Cada laboratorio tiene sus propios “valores normales” o “de re-
ferencia” en su informe de resultados. Estos dependen del equipo o
del método utilizado.

DETERMINACIONES EN SANGRE

Perfil renal
Parámetro Intervalo de referencia Observaciones
Creatinina M: 0,5-0,9 mg/dl
H: 0,7-1,2 mg/dl
Aclaramiento 40-150 ml/min Cálculo: [Cr orina (mg/dl) × Vol (ml)] /
de creatinina [Cr suero (mg/dl) × tiempo (min)]
Sodio Adultos: 135-149 mEq/L Déficit de sodio = 0,6 × peso corporal
(kg) × (Na plasmático deseado – Na
plasmático actual)
Potasio Adultos: 3,5-5,0 mEq/L
Calcio Adultos: 8,4-10,2 mg/dl Ca corregido = Ca medido + 0,8 ×
[4,4-albúmina (g/dl)]
Ca corregido= Ca medido +
[4-albúmina (g/dl)] → forma
simplificada
Calcio iónico Adultos: 0,80-1,20 mmol/L
Fósforo Adultos: 2,3-4,6 mg/dl
Magnesio 1,5-2,3 mg/dl
.../...
280 A.J. Mérida García

(Continuación) Perfil renal


Parámetro Intervalo de referencia Observaciones
Cloro 95-106 mEq/L
Glucosa Adultos: 70-110 mg/dl
Ácido úrico Adultos 2,2-7 mg/dl
Urea Adultos: 20-48 mg/dl Con la quimioterapia se puede
elevar por lesión glomerular y/o por
catabolismo exagerado

Perfil hepático
Intervalo de
Parámetro referencia Observaciones
Alanina Adultos: 5-45 UI/L Daño orgánico. Predominio
aminotransferasa citolisis
(ALT,GPT)
Aspartato Adultos y niños: Daño orgánico. Predominio
aminotransferasa 5-45 UI/L citolisis
(AST, GOT)
Fosfatasa alcalina Adultos: 98-125 UI/L Daño orgánico. Predominio
(ALP) colestasis
γ-Glutamiltransferasa H: 8-61 UI/L Daño orgánico. Predominio
(GGT) M: 5-36 UI/L colestasis
Bilirrubina total Adultos y niños:
0,2-1 mg/dl
Bilirrubina conjugada Adultos y niños: Habitualmente causada por
<0,3 mg/dl enf. hepáticas con insuficiente
capacidad de excretar
bilirrubina
Lactato Adultos: 90-230 UI/L Enzima ubicua. Verifica daño
deshidrogenasa (LDH) tisular
En cáncer predicen pronóstico,
se usan para vigilar efecto
del tratamiento y ver si hay
recurrencia de enfermedad
Proteínas totales Adultos: 6,3-8,0 g/dl Daño funcional
Albúmina Adultos: 3,2-5,5 g/dl Daño funcional
Valores de referencia del laboratorio 281

Perfil cardiaco
Parámetro Intervalo de referencia Observaciones
Creatina cinasa (CK) Adultos: 34-131 UI/L
Troponina T hs <14 ng/L Es importante el patrón
de ascenso o descenso
de este valor
Se eleva en insuf. renal
Péptido natriurético BNP <100 pg/ml o NT-proBNP
B (BNP) <400 → IC improbable
BNP >400 o NT-proBNP
>2.000 → alta sensibilidad
para IC
IC: insuficiencia cardiaca.

Bioquímica
Parámetro Intervalo de referencia Observaciones
Amilasa Adultos: 15-250 UI/L
Amonio <50 mmol/L
Procalcitonina 0-0,05 ng/ml Se eleva en infecciones
(PCT) 0,5-2 ng/ml -→ Confirmar a las bacterianas graves,
6-24 h permitiendo distinguir
>2 ng/ml -→ Alta probabilidad los procesos virales
Proteína C reactiva <0,50 mg/dl Marcador inflamatorio
(PCR) inespecífico
Ácido láctico <2 mmol/L Marcador de hipoxia
tisular
Estratifica el riesgo
en sepsis (niveles
intermedios >2 mmol/L,
altos >4 mmol/L)
282 A.J. Mérida García

Hemograma
Parámetro Intervalo de referencia
Hematíes 4,20-5,60 × mill/ μ
Hemogolobina 13,0 - 16,8 g/dl
Hematocrito 39,1 - 49,7%
VCM 82,5 - 97,9 fl
HCM 27,5-33,5 pg
CHCM 32,6-35,0 g/dl
RDW 12,0-14,6%
Plaquetas 140-450 × 1.000/ μ
VPM 7,3-11,3 fl
Leucocitos 4,00-11,30 × 1.000/ μ
Neutrófilos 1,80-7,40 × 1.000/ μ;   41,5-72,0%
Linfocitos 1,20-4,00 × 1.000/ μ;   20,1-47,1%
Monocitos 0,3,-0,90 × 1.000/ μ;   4,4-10,9%
Eosinófilos 0,00-0,50 × 1.000/ μ;   0,4-6,5%
Basófilos 0,00-0,10 × 1.000/ μ;   0,2-1,7%

Coagulación
Parámetro Intervalo de referencia Observaciones
Actividad de protrombina 75-140%
Tiempo de protrombina 8,5-13,8 seg Daño funcional hepático
INR 0,80-1,20
TTPa 26-38 seg
Fibrinógeno (derivado) 200-560 mg/dl
Dímero D <500 μg/ml Producido por
degradación de fibrina.
Relacionado con
enfermedad metastásica
progresiva, carga
tumoral, número de sitios
metastásicos y citocinas
de angiogénesis
Gasometría
Parámetro pH pCO2 pO2 HCO3– Exceso de bases
Intervalo de referencia 7,35-7,45 35-45 73-107 22-26 -2 a +2
Observaciones Déficit de bicarbonato = 0,6 × peso corporal (kg) × (HCO3–
plasmático deseado - HCO3– plasmático real)

Co-oximetría
Parámetro Oxihemoglobina Metahemoglobina Carboxihemoglobina Hemoglobina reducida
Intervalo de referencia Arterial: 94-97%; venosa: 0,4-1,5% <2%; fumadores: 2-6% 2-5%
40-75%
Valores de referencia del laboratorio
283
284
Principales marcadores tumorales usados en la práctica diaria
Parámetro Intervalo de referencia Observaciones
Antígeno prostático específico total (PSA total) 20-40 años: 0,19-1,50 ng/ml Ppal tumor asociado: cáncer de próstata
40-50 años: 0,22-1,90 ng/ml
50-60 años: 0,25-3,60 ng/ml
A.J. Mérida García

60-70 años: 0,29-6,90 ng/ml


Antígeno prostático específico libre (PSA libre) No útil intervalo de referencia. Se utiliza el índice PSA
libre/PSA total
Antígeno carbohidrato 125 (CA 125) 0-35 UI/ml Ppal tumor asociado: cáncer de ovario
Antígeno carbohidrato 15.3 (CA 15.3) 0-25 UI/ml Ppal tumor asociado: cáncer de mama
Antígeno carbohidrato 19.9 (ca 19.9) 0-27 UI/ml Ppal tumor asociado: cáncer de páncreas
Antígeno carcinomaembrionario (CEA) 0-5 ng/ml Ppal tumor asociado: cancer colorrectal
α-fetoproteína (AFP) Adultos: 0-10 ng/ml (a partir del primer año de vida) Ppal tumor asociado: carcinoma hepatocelular;
tumores germinales
Enolasa neuroespecífica (NSE) 0-16,30 ng/ml Ppal tumor asociado: cáncer microcítico de pulmón;
cáncer de pulmón; neuroblastoma
β-gonadotropina coriónica Adultos: 0-5 mUI/ml Ppal tumor asociado: tumores germinales
No se solicitan en laboratorio de Urgencias. Motivos de solicitud: 1) seguimiento para evaluar eficacia del tratamiento; 2) orienta a primario cuando se desconoce origen de metástasis; 3)
screening si alto riesgo de padecer un determinado tumor.
Valores de referencia del laboratorio 285

Determinaciones en orina espontánea


Parámetro Intervalo de referencia
Creatinina 42-138 mg/dl
Sodio 28-135 mEq/L
Excreción fraccional de EFNa = [(Na en orina × Cr en plasma) / (Na en
sodio (EFNa) plasma × Cr en orina)] × 100
Potasio 17-104 mEq/L
Calcio 6-30 mg/dl
Cloro 76-174 mEq/L
Glucosa Negativo
Cuerpos reductores Negativo
Proteínas <1 g/dl
Sistemático de orina Densidad 1.010-1.030; pH: 5-7; proteínas, glucosa,
cuerpos cetónicos; sangre, bilirrubina, nitritos y
leucocitos: negativo; urobilinógeno <0,2 mg/dl
Anfetaminas Negativo
Antidepresivos tricíclicos Negativo
Barbitúricos Negativo
Benzodiacepinas Negativo
Cannabinoides Negativo
Cocaína Negativo
Metadona Negativo
Metanfetamina Negativo
Morfina/opiáceos Negativo
286 A.J. Mérida García

Determinaciones en líquido pleural


Parámetro Intervalo de referencia
Glucosa 90-100% del valor plasmático
Leucocitos 0-800 leucocitos/mm3
Proteínas Trasudados <3 g/dl
Exudados >3 g/dl
Lactato deshidrogenasa Líquido pericárdico en derrames tipo exudado >300 UI/L
(LDH) Líquido pleural: aplicar criterios de Light
Amilasa <100 UI/L
Triglicéridos <50 mg/dl descarta quilotórax
>110 mg/dl confirma quilotórax
Criterios de Light (exudado):
• Prots Líq Pl/Prots sangre >0,5
• LDH Líq Pl/LDH sangre >0,6
• LDH LP >2/3 límite alto normalidad en sangre
• Gradiente albúmina sangre-Líq Pl ≤1,2 g/dl
• Colesterol LP/Colesterol suero >0,3
• Bb LP/Bb suero >0,6

Determinaciones en líquido cefalorraquídeo


Parámetro Intervalo de referencia
Glucosa 45-75 mg/dl (2/3 del valor en sangre)
Leucocitos Adultos: 0-10 leuc/mm3
(en punción traumática se resta un
leucocito por cada 700 hematíes)
Cél predominante: mononuclear
Eritrocitos Ninguno
Proteínas (depende del método) Adultos: 45-80 mg/dl y ancianos:
15-60 mg/dl → Colorimétrico

Adultos y niños: <30 mg/dl →


Inmunonefelométrico
Valores de referencia del laboratorio 287

Características diferenciales en infecciones del SNC


Meningitis
Meningitis aguda Meningitis linfocitaria o
purulenta subaguda o crónica aséptica
Recuento celular 1.000-10.000/mm3 50-500/mm3 5-1.000/mm3
Celularidad Polimorfonuclear Mononuclear Mononuclear
predominante
Glucorraquia <60% de la glucemia <25% de la glucemia Habitualmente
normal
Proteinorraquia >100 mg/dl 50-300 mg/dl <100 mg/dl

Determinaciones en líquido ascítico


Parámetro Intervalo de referencia
Glucosa 90-100% del valor plasmático
Leucocitos 80-200 leucocitos/mm3
>250 mm3 PMN → PBE
Proteínas Trasudados <3 g/dl
Exudados >3 g/dl
Lactato deshidrogenasa (LDH) 80-200 UI/L
Amilasa 20-200 UI/L
Albúmina Gradiente albúmina sérica-ascítica (GASA):
>1,1 → procesos con HTP;
<1,1 → procesos sin HTP
288
Determinaciones en líquido sinovial
Parámetro Intervalo de referencia Observaciones
Glucosa 90-100% del valor plasmático
No inflamatorio Inflamatorio Séptico Hemorrágico
A.J. Mérida García

Leucocitos/mm3 50-1.000 1.000-75.000 >100.000 200-2.000


Leucocitos <200 leucocitos/mm3, <25% PMN % PMN <25 25 50 50-75
Independientemente del valor de leucocitos si el % de PMN es superior al 90% sospechar origen séptico o por
microcristales
Proteínas Trasudados <3 g/dl
Exudados >3 g/dl
2
Ajuste de la dosificación en la insuficiencia
renal
M. Galera López

En la insuficiencia renal disminuye la velocidad de excreción de


los fármacos y sus metabolitos, aumentando la posibilidad de efectos
tóxicos. Para evitarlo, deberemos ajustar la dosis del fármaco a la
función renal, lo que podrá hacerse tanto disminuyendo la dosis a cada
intervalo, como aumentando el intervalo entre las dosis.
El cálculo del filtrado glomerular es el mejor índice para evaluar
la función renal. No debería basarse únicamente en la creatinina en
sangre, pues hace falta que se deteriore el filtrado glomerular en un
50% para que se eleve.
Se pueden realizar estimaciones a partir del aclaramiento de la
creatinina, necesitando, además de los valores de creatinina plasma-
tica, su excreción en orina en 24 horas, lo que nos resultaría bastan-
te complejo de obtener en urgencias. Por tanto, podemos realizar
estimaciones a través de fórmulas que tendrán en cuenta tanto la
creatinina plasmatica como otras variables, como son edad, sexo,
raza, peso, talla y albúmina.
Debido a su sencillez, nos remitimos a la fórmula de Cock-
croft-Gault, con la que estimamos el aclaramiento de creatinina que,
a su vez, estima el filtrado glomerular:

Filtrado glomerular estimado según concentración de


creatinina plasmática, edad y sexo

(140-edad en años) × peso en kg


Filtrado glomerular (ml/min) =
72 × creatinina (mg/100 ml)

Asumiendo un peso de 72 kg. Para las mujeres ha de multiplicarse


el resultado de la tabla × 0,85.

En la siguiente tabla, se puede realizar una estimación del filtrado


glomerular de una forma rápida y sencilla:
290 M. Galera López

Creatinina Edad (años)


(mg/dl) 20 30 40 50 60 70 80
0,9 133 122 111 100 89 78 67
1,3 92 85 77 69 61 54 46
1,5 80 73 67 60 53 47 40
1,7 70 65 59 53 47 41 35
1,9 63 58 53 47 42 37 31
2,1 57 52 47 43 38 33 28
2,5 48 44 40 36 32 28 24
2,9 41 38 34 31 27 24 21
3,1 39 35 32 29 26 22 19
3,5 34 32 28 26 23 20 17
4,1 29 27 24 22 19 17 15
5,1 23 21 19 17 15 14 11
6,0 20 18 16 15 13 11 10
7,0 17 15 13 12 10 9 7
8,0 15 13 11 10 9 8 7
12 10 9 8 7 6 5 4

En anexo IV se encuentran los fármacos más utilizados en urgen-


cias oncológicas y ajuste de dosis según filtrado glomerular, ya sea
calculado por aclaramiento de creatinina o, en su defecto, estimado
por fórmulas como las desarrolladas previamente.
3
Escalas de utilidad en oncología médica
N. Muñoz Unceta

1. VALORACIÓN DE LA INTENSIDAD DEL DOLOR


Imprescindibles para el buen control del dolor en el paciente on-
cológico. Nos ayudarán a administrar los analgésicos ajustados en
función de las necesidades del paciente, con la máxima reproductivi-
dad entre los observadores.

Escala visual analógica (EVA)


0 1

Escala categoría

Nada (0) Leve (1-3) Moderado (4-6) Severo (7-10)

Escala numérica
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Escala de caras

0 2 4 6 8 10
Sin dolor Máximo dolor

2. ESCALA DE SEDACIÓN-AGITACIÓN DE RAMSEY


Monitorización del nivel de sedación del paciente para ajustar su
tratamiento.

Nivel I Paciente agitado, angustiado


Nivel II Paciente tranquilo, orientado y colaborador
Nivel III Paciente con respuesta a estímulos verbales
Nivel IV Paciente con respuesta rápida a la presión glabelar o estímulo doloroso
Nivel V Paciente con respuesta perezosa a la presión glablar o estímulo doloroso
Nivel VI Paciente sin respuesta
292 N. Muñoz Unceta

3. ESCALAS DE VALORACIÓN DE SITUACIÓN BASAL


FUNCIONAL
Nos permitirán una mejor toma de decisiones clínicas a la hora
de valorar el impacto de un tratamiento y la progresión de la enfer-
medad. El Índice de Karnofsky es un factor predictor independiente
de mortalidad (IK < o = a 50 indica elevado riesgo de muerte durante
los 6 meses siguientes).

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) Performance status


Grado ECOG
0 Actividad normal sin restricción ni ayuda
1 Actividad restringida. Deambula
2 Incapacidad para cualquier actividad laboral. Menos del 50% del tiempo
encamado
3 Capacidad restringida para los cuidados y el aseo personal. Más del 50%
del tiempo encamado
4 Incapacidad total. No puede cuidar de sí mismo. El 100% del tiempo
encamado
5 Difunto

Índice de Karnofsky
Escala Valoración funcional
100 Normal, sin quejas, sin indicios de enfermedad
90 Actividades normales, pero con signos y síntomas leves de enfermedad
80 Actividad normal con esfuerzo, con algunos signos y síntomas de
enfermedad
70 Capaz de cuidarse, pero incapaz de llevar a término actividades
normales o trabajo activo
60 Requiere atención ocasional, pero puede cuidarse a sí mismo
50 Requiere gran atención, incluso de tipo médico. Encamado menos del
50% del día
40 Inválido, incapacitado, necesita cuidades y atenciones especiales.
Encamado más del 50% del día
30 Inválido grave, severamente incapacitado, tratamiento de soporte
activo
20 Encamado por completo, paciente muy grave, necesita hospitalización
y tratamiento activo
10 Moribundo
0 Fallecido
Escalas de utilidad en oncología médica 293

Comparativa de las escalas de ECOG y Karnofsky


Etapa o nivel Equivalencia IK Descripción
0 IK 100-90% Asintomático y con actividad normal hogareña
y laboral
1 IK 80-70% Síntomas de enfermedad, pero ambulatorio
Capaz de desarrollar actividades del diario vivir
2 IK 60-50% Postrado o en reposo menos del 50% del tiempo
Solo necesita, ocasionalmente, asistencia
3 IK 40-30% Postrado o en reposo más del 50% del tiempo
Necesita cuidados parciales de la familia o
enfermería
4 IK 20-10% Postrado 100% del tiempo
Incapacidad total
Necesita cuidados totales de la familia o
enfermería

Escala de Barthel: analiza la dependencia funcional de los pacientes


Actividad Valoración
Comer 10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente
Lavarse 5 independiente
0 dependiente
Arreglarse 5 independiente
0 dependiente
Vestirse 10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente
Micción 10 continente
5 accidente ocasional
0 incontinente
Deposición 10 continente
5 accidente ocasional
0 incontinente
Ir al WC 10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente
Trasladarse sillón/cama 15 independiente
10 mínima ayuda
5 gran ayuda
0 dependiente
.../...
294 N. Muñoz Unceta

Escala de Barthel: analiza la dependencia funcional de los pacientes


(continuación)
Actividad Valoración
Deambulación 15 independiente
10 necesita ayuda
5 independiente en silla de ruedas
0 dependiente
Subir y bajar escaleras 10 independiente
5 necesita ayuda
0 dependiente

100 ≥ 60 55/40 35/20 < 20


Independiente Dependiente Dependiente Dependiente Dependiente
leve moderado severo total

4. TOXICIDADES MÁS COMUNES Y SU GRADACIÓN

Toxicidad Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4


Neutropenia Normal-1.500/ 1.500-1.000/mm 3 1.000-500/mm 3 < 500/mm3
mm3
Trombopenia Normal-75.000/ 75.000-50.000/ 50.000-25.000/ < 25.000/mm3
mm3 mm3 mm3
Náuseas Pérdida del Disminución Consumo Consecuencias
apetito sin de la ingesta calórico oral parcialmente
alteración en oral sin pérdida o líquido mortales
los hábitos significativa inadecuado
alimentarios de peso,
deshidratación
o desnutrición
Vómitos 1 episodio en 2-5 episodios ≥ 6 episodios Consecuencias
24 h en 24 h; se en 24 h; se parcialmente
indica la indica la mortales
administración administración
de líquidos de líquidos
administrados vía i.v., o TPN
vía i.v. < 24 h ≥ 24 h .../...
Escalas de utilidad en oncología médica 295

Toxicidad Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4


Mucositis Eritema, dolor Eritema No es posible Requiere
moderado, con edema la ingesta oral soporte
úlceras no y úlceras enteral o
dolorosas dolorosas pero parenteral
que permiten la
ingesta oral
Diarrea Aumento del Aumento del >7 Signos de
número de número de deposiciones/ deshidratación
deposiciones deposiciones día, severa con
sin exceder 4 entre 4-6 incontinencia, repercusión
episodios/día episodios/día, signos de hemodinámica.
presentación deshidratación,
nocturna necesidad de
hidratación
intravenosa

BIBLIOGRAFÍA
1. Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliati-
vos. Guía de Práctica Clínica sobre Cuidados Paliativos. Madrid: Plan
Nacional para el SNS del MSC. Agencia de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias del País Vasco; 2008.
2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines):
Adult cancer pain. Version 2.2013. Disponible en: http://www.nccn.
org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive
3. Cajaraville G, Carreras MJ, Masso J, Tamés MJ. Onocología. En: Mª
Cinta Gamundi Planas, coord. Farmacia hospitalaria – Tomo II. 3ª edi-
ción. SMC; 2002. p. 1171-226.
4. NCI Guidelines: toxicity criteria.
4
Vademecum de los fármacos de uso común en
oncología de urgencias
M. Galera López

IND: indicaciones
POS: posología
IR: ajuste insuficiencia renal
IH: ajuste insuficiencia hepática
ES: efectos secundarios
PREC: precauciones
CI: contraindicado
FF: formas farmacéuticas
CCr: aclaramiento creatinina (ml/min)
v.o.: vía oral
v.i.: vía intravenosa
i.m.: vía intramuscular
comp.: comprimidos
amp.: ampollas

1. ANTIMICROBIANOS

1.1. Antibióticos
Aminoglucósidos: IND: activos frente a algunos gram positivos
(enterococo y estafilococo) pero, principalmente, gram negativos y
Pseudomonas. ES: pérdida de audición bilateral, tinnitus, nefrotoxici-
dad, bloqueo neuromuscular, hipersensibilidad.
• Amikacina: POS: 15-20 mg/kg/día i.v. o i.m. en 1 o 2 dosis. IR: CCr
10-50: 7,5 mg/kg/24 h; CCr < 10: 15 mg/kg/3 veces por semana.
FF: vial 125 mg, 250 y 500 mg/2 ml.
• Gentamicina: POS: 5-7 mg/kg/24 h i.v. o i.m. en 1 o 2 dosis. IR:
CCr 40-60: 3-7,5 mg/kg/36 h; CCr 20-40: 5 mg/kg/48 h; CCr < 20:
2 mg/kg/48 h. FF: vial 40, 80, 240 mg.

Carbapenems: IND: espectro antimicrobiano amplio incluyendo


cocos gram positivos (excepto S. aureus resistente a meticilina y E.
faecium), bacilos grampositivos (excepto s. maltophilia y un porcen-
taje importante de otros bacilos gram negativos no fermentadores) y
microorganismos anaerobios. ES: náuseas y vómitos, convulsiones,
reacciones de hipersensibilidad (incidencia baja de hipersensibilidad
cruzada con penicilina).
298 M. Galera López

• Imipenem: POS: 0,5-1 g/6-8 h i.v. IR: CCr 20-50: 0,5 g/8 h, CCr
< 20: 0,5 g/12 h. FF: viales 250 y 500 mg.
• Ertapenem: IND: no es activo frente a P. aeruginosa, acinetobacter
ni enterococos. POS: 1 g/24 h i.v. IR: CCr < 50: 0,5 g/24 h. FF: vial
polvo perfusión 1 g.
• Meropenem: IND: menos activo frente a algunos cocos gram
positivos, con mayor actividad frente a enterobacterias. POS: 1
g/8 h i.v. IR: CCr 10-50: 1 g/12, CCr < 10: 0,5 g/24 h. FF: viales
500 mg y 1 g.

Fluoroquinolonas (FQ): ES: náuseas, vómitos, diarrea, dispepsia,


dolor abdominal, colitis pseudomembranosa. Aumento de enzimas
hepáticas y bilirrubina. Mareo, cefalea, confusion, convulsiones. Erup-
ción, prurito, fotosensibilización, raramente anafilaxia. Mialgias, dolor
articular, astenia. Alargamiento del QT y arritmias. Cristaluria. Tendinitis
y mayor riesgo de rotura tendinosa.
• Ciprofloxacino: FQ de 2ª generación. IND: activo frente a gram
negativos incluida Pseudomonas aeruginosa (tasas de resistencia
variables según el hospital, en torno al 30%) y microorganismos
atípicos; baja actividad frente a cocos gram positivos. POS: v.o:
250-750 mg/12 h; i.v.: 400 mg/8-12 h. IR: CCr < 30: 500 mg/día
v.o., 200 mg/12 h i.v. FF: comprimidos de 250, 500 y 750 mg.
Susp. 500 mg/5 ml.
• Levofloxacino: FQ de 3ª generación. IND: más activo frente a
cocos gram positivos que ciprofloxacino, buena actividad frente
microorganismos atípicos (p. ej., Legionella), aunque menos activo
frente a enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa. POS: v.o.:
500-750 mg/24 h; i.v.: 500 mg/24 h. IR: CCr 50-20: 250 mg/24 h,
CCr < 20: 250 mg/48 h.

Glucopéptidos
• Vancomicina: IND: activa frente a gram positivos, uso preferente
en estafilococos meticilín resistentes. Enterocolitis seudomem-
branosa. POS: i.v.: 1 g/12 h; v.o. en colitis seudomemebranosa:
125/500 mg/6 h × 7-10 días. IR: CCr 50-80: 1 g/24 h, CCr 10-50: 1
g/3 días, CCr < 10: 1 g/4 días. FF: viales 500 mg y 1 g.

Nitroimidazoles
• Metronidazol: IND: infecciones severas por anaerobios, colitis
seudomembranosa. POS: 250-750 mg/8-12 h i.v. o v.o. IR: CCr <
10: 250 mg/8 h. FF: comp. 250 mg y sol. i.v. 5 mg/ml (bolsas 100
y 300 ml).

Penicilinas: ES: reacciones de hipersensibilidad. Erupciones


maculopapulares no alérgicas. Dolor en la zona de inyección i.m. y
tromboflebitis por vía i.v. Diarrea inespecífica o por Clostridium di-
fficile. Aumento reversible de transaminasas. Anemia, trombopenia,
Vademecum de los fármacos de uso común en oncología de urgencias 299

alteración de la función plaquetaria. Hipopotasemia. Nefritis intersticial.


Encefalopatía que cursa con mioclonías y convulsiones tónico-clónicas,
somnolencia, estupor y coma. Sobreinfecciones.
• Amoxicilina-clavulánico: IND: actividad predominante frente a
cocos gram positivos y microorganismos gram negativos adqui-
ridos en la comunidad. POS: v.o. 875/125 mg/8 h o i.v 1-2 g/6-8
h. IR: CCr 10-30: v.o. 500/125 mg, i.v. 500/100 mg/12 h; FG < 10:
v.o. 500/125 mg/día, i.v. 500/100 mg/día. FF: comp. 250-500-875-
1.000 mg/125 mg, viales 1 g/200 mg y 2 g/200 mg.
• Cefixima: cefalosporina 3ª generación. IND: activa frente la mayoría
de enterobacterias, H. influenza, M. catarrhalis, Neisseria y Strepto-
coccus, con menor actividad frente a gram positivos. POS: 200-400
mg/12-24 h. IR: CCr < 10: 200 mg/día. FF: caps. 100, 200 y 400 mg.
• Ceftriaxona: cefalosporina 3ª generación. IND: amplio espectro de
actividad contra organismos grampositivos (excepto enterococo
y SAMR) y gramnegativos incluyendo Pseudomonas aeruginosa,
Haemophilus, N. meningitis y N. gonorrhoeae. POS: 1-2 g/24 h
i.m. o i.v. Meningitis: 2 g/12 h i.v. IR: CCr < 10: 1 g/día. FF: viales
de 250, 500 mg y 1 g i.m., viales 250 mg, 500 mg, 1 g y 2 g i.v.
• Cefuroxima-axetilo: cefalosporina 2ª generación. IND: actividad
frente a estafilococos, estreptococos, neumococos como cefa-
losporinas de 1ª generación, además de mayor actividad frente
bacterias gram negativas como N. gonorrhoeae, N. meningitides,
Haemophilus y algunas enterobacteriáceas. No son activas frente
a Pseudomonas ni Acinetobacter. POS: v.o. 250-500 mg/12 h. IR:
CCr < 20: 1 sola toma diaria. FF: comp. y sobres 125, 250, 500 mg.
• Cloxacilina: IND: eficaz frente a gram positivos, de elección frente
a Staphylococcus aureus meticilin-sensible. POS: v.o. 0,5-1 g/4-6
h; i.v. 1-2 g/4 h. IR: no es preciso ajuste de dosis. FF: caps. 500
mg, viales 500 mg y 1 g.
• Piperacilina-tazobactam: IND: actividad frente cocos gram posi-
tivos (excepto SAMR), enterobacterias, Neisseria, Haemophilus y
microorganismos anaerobios. POS: i.v. 3-4 g piperacilina/375-500
mg tazobactam/6-8 h. IR: CCr 10-50: 2 g/250 mg cada 6 h; CCr <
10: 2 g/250 mg cada 8 h. FF: viales 2 g/250 mg y 4 g/500 mg.

Sulfamidas
• Sulfametoxazol/Trimetoprima (Cotrimoxazol): IND: bacteri-
cida de amplio espectro, sobre todo frente a gram negativos.
Tratamiento y profilaxis de la neumonía por Pneumocistis jirovecii
(P.J.). POS: P.J. profilaxis: v.o. 800/160 mg 3 veces por semana;
neumonía P.J., infección sistémica severa, sepsis: 15 mg TMP/kg/
día i.v. c/6-8 h × 21 d) + prednisona (15 o 30 min antes que TMP/
SMX) 40 mg v.o. c/12 h × 5 d después 40 mg v.o. c/24 h × 5 días
y luego 20 mg v.o. c/24 h × 11 días. IR: CCr 10-30: 800/160 mg/
día; CCr < 10: 400/80 mg/día. ES: trastornos gastrointestinales.
Discrasias sanguíneas, anemia hemolítica, anemia megaloblástica.
300 M. Galera López

Hipersensibilidad. Cristaluria, necrosis tubular. Acidosis metabólica.


FF: comp. 800/160 mg, 400/80 mg, 100/20 mg; viales 800/160 mg.

Tetraciclinas
• Tigeciclina: IND: activo frente a gram positivos y bacilos gram
negativos, no eficaz frente a Pseudomonas aeruginosa y Burkhol-
deria. POS: i.v. dosis de carga de 100 mg, seguida de 50 mg/12
h × 5-14 días. IR: no se requiere ajuste de dosis. ES: náuseas,
vómitos y diarrea, dolor abdominal, dispepsia, anorexia, cefalea,
mareo, elevación de transaminsas, hiperbilirrubinemia, prurito,
erupción. FF: vial solución perfusión 50 mg.

1.2. Antifúngicos
Fluconazol: IND: infecciones por Candida y criptococos. POS:
50-800 mg/24 h. Candidemia: 600-800 mg/día, candidiasis orofarín-
gea: 200 mg v.o./día, candidiasis esofágica 200-400 mg v.o. o i.v./día.
IR: CCr 20-50: 400 mg/día. CCr < 20: 50-200 mg/día. ES: náuseas,
molestias abdominales, diarrea, flatulencia, ocasionalmente aumento
de enzimas hepáticas. FF: caps. 50, 100, 150, 200 mg; viales 2 mg/
ml frascos de 50, 100 y 200 ml.
Nistatina bucal: IND: Tratamiento de candidiasis orofaríngea e
intestinal. POS: 500.000-1.00.000 U/6-8 h × 7-14 días, mantener en
contacto durante al menos 15 min con la mucosa oral e ingerir. IR:
sin cambios. ES: vómitos, diarrea, dolor abdominal. FF: susp. oral
100.000 U/ml (fras. 60 ml).

1.3. Antivirales
Aciclovir: IND: tratamiento sistémico de la infección por H. varice-
la-zoster y H. simple. Iniciar el tratamiento de forma precoz para que
sea eficaz. POS: v.o.: herpes simple mucocutáneo (genital, labial, oral)
400-800 mg/4 h × 5 días; herpes zoster leve 800 mg/4 h × 7-10 días.
i.v.: H. simple 5 mg/kg/8 h × 14 días en esofagitis, proctitis, neumonía
o infección mucocutánea en el paciente inmunodeprimido y 10 mg/
kg/8 h en encefalitis (× 14-21días) y meningitis (× 5-7 días). H. varicela
zoster grave (> de 1 dermatoma, nervio trigémino o diseminado) 5
mg/kg/8 h. IR: v.o.: CCr 10-25: 800 mg/8 h, CCr < 10: 800 mg/12 h.
i.v.: CCr 25-5: 5 mg/kg/12 h; Ccr 10-25: 5 mg/kg/24 h; CCr < 10: 2,5
mg/kg/24-48 h. IH: usar con precaución. ES: erupción. Trastornos gas-
trointestinales, aumento de bilirrubina y enzimas hepáticas. Aumento
de la urea y creatinina. Disminución de los índices hemáticos. Cefalea,
reacciones neurológicas. Astenia, fatiga. Hipersensibilidad. FF: comp
200 y 800 mg. Víales 250 mg.

Ganciclovir: IND: infecciones graves por citomegalovirus (retinitis,


colitis, esofagitis, neumonía y otras afectaciones viscerales o infeccio-
nes sistémicas graves sin afectación visceral comprobada). POS: i.v.
Inducción 5 mg/kg/12 h × 14-21 días, mantenimiento 5 mg/kg/día × 7
Vademecum de los fármacos de uso común en oncología de urgencias 301

días o 6 mg/kg/día × 5 días. ES: nefrotoxicidad, neutropenia, tromboci-


topenia, alteraciones gastrointestinales. Con menor frecuencia anemia,
fiebre, erupción cutánea, hepatotoxicidad. IR: inducción: CCr 20-50: 2,5
mg/kg/12 h; CCr 10-25: 2,5 mg/kg/24 h o 1 g/día v.o.; CCr < 10: 1,25
mg/kg/24 h o 500 mg/día v.o. Mantenimiento: dosis no establecida,
puede continuarse con dosis de inducción reduciéndola en caso de
toxicidad, o bien reducir desde un principio dosis de inducción en un
50% asegurándose de que la enfermedad no progresa. FF: vial 500 mg.

Oseltamivir: IND: tratamiento de la gripe en pacientes que pre-


senten síntomas típicos de la misma una vez detectada la presencia
del virus de la gripe en la comunidad. POS: 75 mg c/12 h × 5 días,
comenzando lo antes posible tras inicio de síntomas (a ser posible
< 48 horas). IR: CCr 30-60: 30 mg/12 h; CCr 10-30: 30 mg/24 h; CCr
< 10: no recomendado. ES: náuseas y vómitos dosis-dependientes,
dolor abdominal, cefalea, insomnio. FF: cápsulas duras 30, 45 y 75
mg; polvo suspensión oral 12 mg/ml.

2. Analgésicos
AINEs: IND: dolor leve-moderado. IR: se recomienda evitar su uso.
ES: dispepsia, gastroenteropatía por AINE, gastritis erosiva y ulcus,
diarrea, elevación de transaminasas, fracaso hepático agudo. Dismi-
nución de FG, fallo renal, retención hidrosalina y edemas. Confusión,
mareo, somnolencia, tinnitus e hipoacusia. Alargamiento del tiempo
de protrombina. Asma, angioedema, anafilaxia.
• Dexketoprofeno: POS: v.o.: 12,5 mg/4-6 h o 25 mg/8 h con ali-
mentos, máximo 75 mg/día. i.m. o i.v.: 50 mg/8-12 h, máx 150
mg/día. FF: comp. 12,5 y 25 mg, sobre granulado 25 mg; amp.
50 mg/ml.
• Diclofenaco: POS: v.o.: 50 mg 2-3 veces/día, con alimentos; máx:
150 mg/día; Retard: 75-150 mg/24 h. i.m.: 75 mg/24 h × 2 días
máximo. FF: comp. 50 mg, comp. retard 75 mg, supositorio 100
mg, ampolla 75 mg.
• Ibuprofeno: POS: v.o. 200-400 mg/4-6 h; 600 mg/8 h, 800 mg
retard/24 h, 600 mg retard/12 h. FF: comprimido recubierto, efer-
vescente, o sobre granulado 400, 600 mg; susp. oral 2% 100 mg/5
ml, 4% 200 mg/5 ml.
• Indometacina: POS: v.o.: 25-50 mg/6-8 h (máximo 200 mg/día),
rectal: 100 mg al acostarse. FF: caps. 25, caps. retard 75 mg;
supositorios 100 mg.
• Naproxeno: POS: analgésico: v.o. 250 mg/6-8 h, antiinflamatorio:
500 mg/12 h, máximo 1.500 mg/día, con alimentos. Rectal: 500
mg al acostarse. FF: caps. 250, comp. 500 y 550 mg.

Metamizol: IND y POS: fiebre o dolor refractario a otras alter-


nativas. v.o.: 500 mg/6-8 h o ampollas bebidas 1-2 g/6-8 h. i.v.: 1-1
g/6-8 h. ES: alteraciones dérmicas, agranulocitosis, hipotensión en
302 M. Galera López

administración i.v. rápida, anafilaxia. FF: cápsulas 500, 575 mg; sobre
1 g; amp 2 g/5 ml, amp 2,5 g/2 ml.

Paracetamol: IND y POS: dolor de leve a moderado, antitérmi-


co: 0,5-1 g/4-6 h v.o. o 1 g/6 h i.v. hasta un máximo de 4 g/24 h. IR:
CCr 50-10: cada 6-8 h, CCr < 10: cada 8-12 h. ES: toxicidad hepática.
Antídoto: N-acetilcisteína. FF: comp., comp. efervescente o cápsula
de 500, 600 y 1 g; bolsa solución perfusión 10 mg/ml 100 ml o 50 ml.

Opioides agonistas puros: ES: depresión del SNC (depresión res-


piratoria, depresión del reflejo de la tos, somnolencia), vómitos, miosis.
Trastornos del humor, dependencia. Estreñimiento, retención de orina,
broncoespasmo, vision borrosa. Sudoración, prurito, piloerección.

Codeína: IND: dolor moderado, antitusígeno. POS: antitusígeno:


15 mg/4-6 h o comp. retard 25-50 mg/12; analgésico 30 mg/4-6 h o
comp. retard 50 mg/12 h, máximo 120 mg/día. IR: CCr 10-50: 75% de
la dosis habitual. CCr < 10: 50% de la dosis habitual. FF: comp. retard
50 mg, sol. oral o jarabe 10 mg/5 ml.

Tramadol: dolor moderado. POS: v.o., i.m., s.c. o i.v.: 50-100 µg/6-8
h, máximo 300 mg/día. Retard: dosis total diaria/12 h. IR: CCr 10-30:
cada 12 h, CCr < 10 no se recomienda. FF: got. oral 100 mg/ml, caps. 50
mg, comp. lib. prolongada 50, 100, 150, 200, 300; ampolla 100 mg/2 ml.

Morfina: dolor severo, disnea. POS: (véase capítulo 7). IR: CCr
10-50: 75% dosis habitual, < 10 ml/min 50% dosis habitual. FF: sol. oral
20 mg/ml, 6 mg/ml, 2 mg/ml; comp. 10 y 20 mg; comp. de liberación
controlada 5, 10, 15, 30, 60, 100, 200 mg; ampollas 10 mg/1 ml (1%),
20 mg/1 ml y 40 mg/2 ml (2%).

Oxicodona: POS: (véase capítulo 7). IR: iniciar con un 33-50%


de la dosis habitual. FF: cápsulas 5, 10, 20 mg; comp. lib. prolongada
5,10, 20, 40, 80 mg; amp. 10 mg/ml.

Oxicodona/naloxona: POS: inicialmente 10/5 mg cada 12 h, máxi-


mo 80/40 mg/día. FF: comp. 5/2,5, 10/5, 20/10, 40/20 mg.

Fentanilo: POS: (véase capítulo 7). IR: valorar reducción de dosis,


no hay recomendaciones específicas. Bucal: FF: comp. sublinguales
100, 200, 300, 400, 600, 800 µg; comp. chupable de 200, 400, 600,
800, 1.200, 1.600 µg; comp. bucal 100, 200, 400, 600, 800 µg. Nasal:
FF: pulv. nasal 50, 100, 200, 400 µg/dosis. Transdérmico: FF: parches
transdérmicos de 12, 25, 50, 75, 100 µg/h.

Tapentadol: POS: v.o. 50 mg/12 h; incremento gradual a razón de


50 mg/12 h cada 3 días, máximo 500 mg/día. IR: no hay experiencia
Vademecum de los fármacos de uso común en oncología de urgencias 303

de uso en IR grave. FF: comp. liberación prolongada 50, 100, 150,


200, 250 mg.

Naloxona: antagonista opioide. IND: antídoto en depresión respi-


ratoria por sobredosis de opioides. POS: i.v., intratraqueal, i.m. o s.c.:
400 µg/2-3 min, hasta un máx. de 30 µg/kg. ES: abstinencia por rápida
reversion del efecto opioide. Vm corta: vigilar reaparición de síntomas
de intoxicación a la hora de su administración. FF: amp. 0,4 mg/1 ml.

3. Anticoagulantes y hemostáticos

3.1. Anticoagulantes
Heparina no fraccionada: IND: TVP o TEP pulmonar, cuando se
se precisa anticoagulación de rápido inicio de acción y corta duración.
POS: “bolo” inicial de 5.000 U seguido de 1.000 U/h en infusión
continua o “bolos” de 4.000 U/4 h; ajustar la dosis diariamente de
acuerdo al APTT (tiempo de tromboplastina parcial activada) que de-
berá estar entre 2,0-2,5 veces el control. IR: no es preciso ajuste de
dosis, si CCr < 10 aumenta riesgo de sangrado. IH: aumenta duración
de acción, controlar APTT. Disminuir dosis en insuficiencia hepáti-
ca severa. ES: hemorragia, trombopenia, osteoporosis y fracturas
vertebrales. Dolor local. Reacciones alérgicas. Hiperpotasemia por
hipoaldosteronismo. Aumento de transaminasas. Necrosis cutánea.
Se han notificado casos de hipotensión intensa y reacciones de
tipo alérgico grave al administrar algunos preparados comerciales
de heparina sódica. Antídoto: sulfato de protamina. FF: víal 1.000,
5.000, 25.000 UI/ml.

Heparina de bajo peso molecular: IND: profilaxis y tratamiento


de trombosis. ES: hemorragia, trombopenia, osteoporosis y fracturas
vertebrales.
• Bemiparina: POS: profilaxis: riesgo moderado 2.500 UI/24 h;
riesgo alto 3.500 UI/24 h s.c. Tratamiento: < 50 kg: 5.000 UI/24
h, 50-70 kg: 7.500 UI/24 h, 70-100 kg: 10.000 UI/24 h, > 100 kg:
115 UI/kg/24 h. IR: precaución. IH: precaución, contraindicado en
trastornos graves de la función hepática. FF: jeringa precargada
2.500, 3.500, 5.000, 7.500, 10.000 UI; vial 1.000 UI antiXa/ml 2,5
ml y 3,5 ml.
• Dalteparina: POS: profilaxis: riesgo moderado 2.500 UI/24 h;
riesgo elevado 5.000 UI/24h s.c. Tratamiento: 200 unidades/kg/
día s.c. con un máximo de 18.000 UI/día, si precisa >18.000 UI/
día, hay riesgo de sangrado o es necesario monitorizar anti-Xa,
emplear 100 UI/kg/12 h. IR: Si Cr 3 veces mayor al valor de la
normalidad, ajustar dosis para mantener nivel anti-Xa de 1 UI/ml
(0,5-1,5 UI/ml) medido 4-6 h después de la inyección de daltepa-
rina. IH: precaución, mayor riesgo de sangrado en IH grave. FF:
amp 10.000 UI, jer. prec. 2.500, 5.000, 7.500, 12.500, 18.000 UI.
304 M. Galera López

• Enoxaparina: POS: profilaxis: riesgo moderado 20 mg/24 h, si


riesgo elevado 40 mg/24 h s.c. Tratamiento: 1 mg/kg/12 h o 1,5
mg/kg/24 h s.c. IR: CCr < 30: profilaxis 20 mg/24 h; tratamiento 1
mg/kg/24 h s.c. IH: reducir la dosis en IH severa. FF: amp. 20 y 40
mg; jer. 20, 40, 100 mg; jer. precargada 20, 40, 60, 120, 150 mg.
• Tinzaparina: POS: profilaxis: riesgo moderado 3.500 UI/24 h,
riesgo elevado 4.500 UI/24 h s.c. Tratamiento de TVP/TEP no gra-
ve: 175 UI/kg/24 h s.c. FR: precaución. IH: IH leve y moderada
precaución, IH grave contraindicado. FF: 10.000 UI/ml: jer. prec.
0,25, 0,35, 0,45 ml; 20.000 UI/ml: jer. prec. 0,5, 0,7, 0,9 ml.

Fondaparinux: POS: profilaxis 2,5 mg/24 h s.c. Tratamiento: < 50


kg: 5 mg/24 h, 50-100 kg: 7,5 mg/24 h, > 100 kg: 10 mg/24 h s.c. FR:
profilaxis: CCr: 20-50: 1,5 mg/24 h CCr < 20: evitar. Tratamiento: CCr
30-50 en > 100 kg: dosis inicial 10 mg, seguida de 7,5 mg/24 h; CCr
< 30: evitar. IH: IH grave: precaución en profilaxis, evitar para trata-
miento. ES: hemorragia, anemia, trombocitopenia, púrpura, elevación
pruebas de función hepatica, edema. FF: jeringa 1,5, 2,5, 5, 7,5, 10 mg.
èEn caso de tratamiento, mantener mínimo durante 3 meses.
Se recomienda el uso de anticoagulación de forma indefinida si riesgo
persistente o cáncer activo. En caso de trombosis asociada al caté-
ter, anticoagulación hasta que se retire el catéter, recomendando al
menos 3 meses.

3.2. Hemostáticos
Fitomenadiona (Vitamina K1): IND: déficit adquirido por malab-
sorción de grasas, dieta inadecuada más antibióticos, hepatopatía.
Hemorragia mucosa o cutánea leve-moderada por sobredosis de
anticoagulantes orales. POS: déficit dietético, malabsorción, he-
patopatía: 10-20 mg/48-72 h según el tiempo de protrombina INR.
Suele elegirse la v.o. cuando el déficit es dietético, pero es preciso
emplear la vía i.m. en caso de malabsorción o déficit de sales biliares.
Pueden usarse las amp parenterales por v.o. si no se dispone de
preparado oral específico. Sobredosis de anticoagulantes orales:
INR 5-9 sin hemorragia: 1-2,5 mg v.o. cuando sea necesario; INR
9-20 sin hemorragia: 3-5 mg v.o., repitiendo a las 12-48 h después si
fuera necesario; INR > 20 o riesgo elevado de sangrado: 10-20 mg
en inyección i.v. lenta. ES: i.v.: irritación venosa, flebitis, reacciones
alérgicas. i.m.: hematomas, nódulos y dolor en el lugar de la inyección.
FF: amp. oral/iny. 10 mg/1 ml.
• Ácido tranexámico: antifibrinolítico de acción antihemorrágica.
IND: tratamiento y profilaxis de hemorragias asociadas a fibrino-
lisis excesiva. POS: fibrinolisis localizada: 0,5-1g 2-3 veces/día i.v.
dependiendo de la indicación. Fibrinolisis generalizada: 1 g/6-8 h
i.v. ES: náuseas, vómitos, diarrea. IR: precaución, Cr 1,35-2,82: 10
mg/kg/12 h; Cr 2,82-5,65: 10 mg/kg/24 h; IR grave: contraindicado.
FF: ampollas 500 mg/5 ml y comprimidos 500 mg.
Vademecum de los fármacos de uso común en oncología de urgencias 305

4. Antidopaminérgicos
ES: somnolencia y sedación. Síntomas anticolinérgicos (sequedad
de boca, estreñimiento, dificultad para la micción y visión borrosa).
Síntomas extrapiramidales ocasionales al inicio del tratamiento (re-
versibles mediante reducción de dosis o agentes antiparkinsonianos)
y en administración prolongada (meses-años), que pueden aparecer
hasta en el 30% de los pacientes. Hipotensión postural, alteraciones
cardiacas (taquicardia, bradicardia, arritmias, insuficiencia cardiaca
congestiva), ictericia colestática a veces con eosinofilia, leucopenia
transitoria, fotodermatitis, urticaria, erupciones maculopapulares,
erupciones acneiformes, prurito, angioedema, insomnio, mareos, íleo
paralítico. IR: no precisa ajuste de dosis. IH: todos los antipsicóticos
pueden precipitar encefalopatía hepatica.

Haloperidol: neuroléptico. Antipsicótico. Antiemético. IND: sínto-


mas psicóticos, trastornos de conducta, agitación, tics, hipo rebelde y
náuseas. POS: v.o.: inicial: 2-15 mg/día en 2-3 dosis; mantenimiento:
1-10 mg/día; dosis máxima: se han llegado a emplear hasta 100 mg/
día repartidos en 2-3 tomas. i.m.: 10 mg/6 h; máximo 30 mg/6 h. ES:
menores efectos anticolinérgicos e hipotensores. Síntomas extrapira-
midales más frecuentes. FF: comp. 10 mg; gotas 2 mg/ml (1 ml = 20
gotas; 1 gota = 0,1 mg); amp. 5 mg/1 ml; 50 mg/1 ml; 100 mg/1 ml.

Clorpromazina: sedante, antipsicótico, antiemético y tranquili-


zante. IND: trastorno por ansiedad. Síndromes orgánico-cerebrales
con ansiedad o agitación importante. Agitación psicomotriz. Antieme-
sis. Analgesia coadyuvante. Hipo rebelde. POS: síndrome orgánico
cerebral: inicio 25-100 mg/día v.o. repartidos en 3 dosis. Estados de
agitación: 25-50 mg/6-8 h i.m. Antiemético: i.m. o i.v.: 25-150 mg/día
repartidos en 3 dosis. v.o.: 15 a 75 mg/día repartidos en 3 dosis. Hipo
intratable: 75 a 200 mg/día v.o. repartidos en 3-4 dosis. FF: comp. 25
y 100 mg; gotas 40 mg/ml (1 ml = 40 gotas; 1 gota = 1 mg); amp.
25 mg/5 ml.

Levomepromazina: mayor poder sedante y acción analgésica


importante. IND: ver clorpromazina. También como adyuvante en
tratamiento del dolor neuropático. Sedación. POS: v.o.: inicialmente
10-25 mg/día repartidos en 2 dosis, dando mayor proporción por la
noche; incremento gradual de la dosis según respuesta e indicación.
Psicosis graves: 100 mg/8 h; máximo 100 mg c/8 h (300 mg/día)
mantenimiento: usualmente 75 mg/día. Dolor intenso: 50 mg 2-5
veces al día; en caso necesario, aumentar hasta 300 mg; reduciendo
posteriormente hasta mantenimiento 50-75 mg/día; i.m.: 25 mg/6-
8 h. Sedación (véase capítulo 23). IR: ajustar la dosis, pero no se
han establecido recomendaciones específicas. FF: comp. 25 y 100
mg; sol. oral got. 40 mg/ml (1 ml = 40 got., 1 got. = 1 mg); amp.
25 mg/1 ml.
306 M. Galera López

5. Antiepilépticos
Ácido valproico: IND y POS: crisis generalizadas y parciales, con
o sin generalización secundaria: dosis de inicio de 500 mg/día durante
3-5 días hasta 1.000-3.000 mg/día. Status: (véase capítulo 15). IR:
valorar ajuste de dosis según niveles, contraindicado en trastornos
del ciclo de la urea. IH: contraindicado. ES: náuseas y vómitos, eleva-
ción de transaminasas, obesidad; temblor, somnolencia, irritabilidad,
hiperactividad, ataxia, inquietud; alopecia, ovario poliquístico. PREC:
monitorizar niveles plasmaticos (50-100 µg/ml). FF: comp. 300,500
mg, solución oral 20 mg y 200 mg/1 ml; viales 400 mg.

Diazepam (véase en Otros).

Fenitoína: IND y POS: crisis tónico-clónicas generalizadas, parciales


simples y complejas. v.o.: 100 mg/8 h (dosis de mantenimiento 300-
400 mg/día). i.v.: 15-18 mg/kg diluido en SSF 0,9% en infusión lenta (<
50 mg/min). Repetir a los 30 min si es necesario (máx. 1,5 mg/dia) y,
posteriormente, 100 mg/8 h. Status epiléptico (véase capítulo 15). IR: no
es preciso ajuste de dosis. IH: ajustar la dosis según niveles plasmáticos
para disminuir toxicidad. ES: dosis dependiente: náuseas, vómitos,
elevación de las transaminasas, leucopenia leve, nistagmus, disartria,
ataxia, diplopia, vértigo, sedación, confusión mental, convulsiones. Tra-
tamiento crónico: acné, hirsutismo, hiperplasia gingival, alteraciones de
la memoria, depresión, anemia megaloblástica. Idiosincrásicos: anemia
aplásica, agranulocitosis, síndrome de Stevens-Johnson, crisis mias-
ténica, neuripatía sensitiva periférica, hepatitis tóxica, linfadenopatías,
LES. PREC: monitorizar niveles plasmáticos (10-20 µg/ml). Suspensión
gradual del fármaco. FF: comp. 100 mg v.o., ampollas 250 mg.

Fenobarbital: IND y POS: crisis generalizadas y parciales: 25-


50 mg/día hasta 50-200 mg/día. Status (véase capítulo 15). IR: CCr
> 10: cada 8 h, CCr < 10: cada 12-16 h. IH: disminuir dosis, puede
precipitar encefalopatía hepatica. ES: alteraciones cognitivas y de ca-
rácter, ataxia, nistagmo, fatiga y crisis (suspension brusca). Por vía i.v.
depresión respiratoria, hipotensión y sedación. Reumatismo gardená-
lico hombro-mano, Dupuytren, anemia megaloblástica, osteomalacia,
dermatitis exfoliativa, rash escarlatiniforme. PREC: monitorizar niveles
plasmáticos (15-40 µg/día). Suspensión gradual del fármaco. FF: comp.
15 mg, caps. 50 y 100 mg v.o.; amp. 200 mg.

Levetiracetam: IND: crisis parciales y generalizadas. POS: v.o.


(i.v. si v.o. es imposible): monoterapia: inicialmente 250 mg/12 h, in-
crementar a 500 mg/12 a las 2 semanas, aumentándose 250/12 hasta
un máximo de 1.500/12 h. Politerapia: > 50 kg: inicialmente 500 mg/12
h × 2-4 semanas, con ajuste individual con cambios de 500 mg/12 h
según respuesta clínica hasta máximo 500 mg/12 h. Dosis máxima
1.500 mg/12 h. IR: CCr 50-79: 500-1.000 mg/12 h, CCr 30-49: 250-750
Vademecum de los fármacos de uso común en oncología de urgencias 307

mg/12 h; CCr < 30: 250/500 mg/12 h; diálisis 500-1.000/24 h. IH: IH


severa: Si CCr < 70 reducir dosis al 50%. ES: somnolencia, astenia,
mareos, cefalea, amnesia, ataxia, convulsion, depresión, mareos, la-
bilidad emocional, hostilidad, nerviosismo, temblor, vértigo, diplopia.
FF: comp. y sobres granulados 250, 500, 750 mg,1 g; sol. oral 100
mg/ml; vía sol. perfus. 100 mg/ml.

6. Corticoides

Tabla de equivalencias
DE DE
(mg) VAd AAinf AMcort (h) FF
Acción corta
Cortisona 25 oral, 1 1 8-12
i.m.
Hidrocortisona 30 v.o., 1 1 8-12 vial 1 g, 100, 500 mg
i.m., comp. 20 mg
i.v.
Acción intermedia
Prednisona 5 v.o. 4 0,8 12-36 comp. 2,5, 5, 30 mg
Prednisolona 5 v.o., 4 0,8 12-36 Gotas 13,3 mg/ml (1
i.m., mg = 6 gotas)
i.v.,
local
Metilprednisolona 4 v.o., 5 0,5 12-36 comp. 4, 16, 40 mg.
i.m., amp. 8, 20, 40, 250 mg
i.v.,
local
Triamcinolona 4 v.o., 5 0 12-36
i.m.,
local
Acción
prolongada
Dexametasona 0,75 v.o., 30 0 36-72 amp. 4 y 40 mg,
i.m., comp. 1, 4, 8 mg
i.v.,
local
DE: dosis equivalente; VAd: vía de administración; AAInf: actividad antiinflamatoria; AMCort:
actividad mineral corticoide; DE: duración del efecto; FF: forma farmacéutica.

IR: no es preciso ajuste de dosis a función renal. ES: síndro-


me de Cushing yatrógeno, hipertensión, diabetes, osteoporosis,
osteonecrosis, trastornos psíquicos (hipomanía, depresión, pérdida
308 M. Galera López

de memoria, acatisia, insomnio, psicosis potencialmente severa),


miopatía esteroidea, complicaciones gastrointestinales (dispepsia,
esofagitis y ulcus péptico), pancreatitis, hígado graso, susceptibilidad
a infecciones. PREC: en pacientes con dosis superior a 20 mg/día
de prednisona, durante más de un mes que, además, reciben un
segundo fármaco inmunosupresor o sufren una enfermedad inmu-
nosupresora, añadir sulfametoxazol/trimetoprim dosis profiláctica
(véase sulf/trim).

Dexametasona: IND y POS: carcinomatosis leptomeníngea: 4


mg/6 h, disminuyendo 2 mg/3 días según respuesta. Compresión
medular: bolus 16 mg i.v., seguir con 4-6 mg/6-8 h. Edema cerebral
vasogénico: 10-20 mg i.v., seguido de 4 mg/6 h hasta respuesta, con
descenso gradual o cambio a mantenimiento con pauta 2-3 mg/8-
12 h v.o. Metástasis cerebrales: 10 mg i.v. puntual, posteriormente
continuar si cefalea: 4 mg/24 h, si focalidad neurológica 8 mg/24 h, si
hipertensión endocraneal 24 mg/24 h (en mejoría ir descendiendo el
50%, si empeoramiento aumento de 4 mg a los 2-3 días). Infiltración/
compresión nerviosa: 4 mg/12 h. Anorexia 4-8 mg/día v.o. (incluso
dosis menores). Antiemetógeno 2-16 mg/día. Hepatalgia: dexameta-
sona 2-4 mg/día v.o. Obstrucción vísceras: 2-4 mg/día v.o. Obstrucción
intestinal: 4-12 mg/día. Linfedema de causa tumoral: 4-8 mg/día v.o.
de forma indefinida si hay respuesta.

Metilprednisolona: IND y POS: reagudizacón EPOC: 40-60 mg/8-


12 h v.o.

Hidrocortisona: IND y POS: anafilaxia, angioedema: 500 mg/6-8


h o 100 mg/2-6 h i.v.

7. Antieméticos
Metoclopramida: IND: náuseas y vómitos, además de su profi-
laxis en tratamiento quimioterápico. Procinético. POS: hasta 10 mg/8
h (v.o. tomar 10-20 min antes de las comidas). IR: CCr: 10-50: 75% de
la dosis habitual, CCr < 10: 50%. IH: reducir la dosis si insuficiencia
hepática severa. ES: somnolencia. Sedación, diarrea. Síntomas extra-
piramidales. CI: obstrucción intestinal completa, hemorragia digestiva,
perforación, isquemia intestinal. FF: comp. 10 mg, solución 5 mg/5 ml
(frasco 250 ml); ampollas 10 mg/2 ml y 100 mg/5 ml.

Ondansetrón: IND: profilaxis y tratamiento de náuseas y vómitos


inducidos por quimioterapia antineoplásica o radioterapia. POS: 12-24
mg/día v.o., s.c., i.v. IR: sin cambios. IH: disminuir dosis a < 8 mg/día
en IH severa. ES: cefalea, estreñimiento o diarrea, sensación de calor,
elevación de las transaminasas, hipersensibilidad. En administración
i.v. rápida visión borrosa y vértigo. FF: comprimidos de 4 y 8 mg,
ampollas 4/2 ml y 8 mg/4 ml.
Vademecum de los fármacos de uso común en oncología de urgencias 309

8. Diuréticos
Furosemida: IND: edema de origen cardiaco, hepático o renal.
Tratamiento coadyuvante del edema agudo pulmonar. Urgencias hi-
pertensivas. Oliguria por insuficiencia renal. Hipercalcemia. Hiponatre-
mia. Hipercaliemia. Síndrome de lisis tumoral establecido. Metástasis
cerebrales con datos de hipertensión endocraneal. POS: v.o., i.v.,
i.m.: inicialmente 20-80 mg en una sola dosis, aumentando en 20
(i.v.) o 40 (v.o.) mg a intervalos de 6-8 h hasta obtener respuesta.
Dosis i.v. máxima: 160-200 mg/dosis. Dosis mantenimiento: mínima
necesaria para conseguir el efecto. IR: no es necesaria reducción de
dosis, siendo a veces preciso incrementarla para obtener respuesta.
ES: hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipomagnesemia,
alcalosis metabólica hipoclorémica. Depleción de volumen extracelular.
Hipotensión. Fracaso renal agudo prerrenal. Parestesias, xantopsia
(visión amarilla), inquietud. Anemia, púrpura. Urticaria, prurito, eritema
multiforme. Espasmos musculares, debilidad. Nefrocalcinosis. FF:
comp. 40 mg; amp. 20 y 250 mg.
Manitol: IND: reducción de la presión intracraneal asociada a
edema cerebral. Prevención y /o tratamiento de oliguria en fracaso
renal agudo. Aumento de eliminación renal de tóxicos. Síndrome de
lisis tumoral esrablecido. POS: (nota para calcular dosis de manitol:
250 ml sol. 10% = 25 g; 250 ml sol 20% = 50 g) Edema cerebral: dosis
de prueba de 200 mg/kg en inyección muy lenta; luego 0,5-1 g/kg en
sol al 20% infundida i.v. durante 20-30 min; mantenimiento: 0,25-0-5
g/kg/4-6 h (mantener osmolaridad plasmática entre 310 y 320 mOsm/
kg). Prevención de fracaso renal agudo: 50-100 g (en sol. al 10-20%).
Síndrome de lisis tumoral establecido: manitol 20%, 0,5-1 g/kg/dosis
en 15 minutos i.v. IR: contraindicado en anuria. No hay consejos es-
pecíficos para IR leve a moderada. PREC: monitorizar estrechamente
constantes vitales, diuresis, signos de insuficiencia cardiaca y controlar
ionograma. ES: edema, tromboflebitis, hipo/hipertensión, taquicardia,
dolor anginoso, edema agudo de pulmón. Cefalea, visión borrosa,
convulsiones, mareo. Retención urinaria. Expansión de volumen ex-
tracelular con hiponatremia y aumento de osmolaridad plasmática
en IR crónica avanzada. Acidosis, deshidratación, hipernatremia, hi-
percaliemia. Fiebre, escalofríos. Convulsiones a dosis excesivas. FF:
frascos 10 y 20% en 250 o 500 ml.
Noradrenalina: agonista adrenérgico predominante alfa. IND:
shock refractario a expansion de volumen: hipotensión aguda grave,
parada cardiaca. POS: infusión i.v.: diluir 8 mg en 250 ml de SGluc
5%, infundir inicialmente a 8-12 µg/min (15-22,5 ml/h, manteni-
miento: 2-4 µg/min; máximo 47 µg/día. ES: irritante tisular (necrosis
y gangrena por extravasación). Ansiedad, cefalea, palpitaciones,
dificultad respiratoria, bradicardia refleja que puede combatirse
con atropina, hipertensión severa, fotofobia, dolor retroesternal y
faríngeo, sudoración y vómitos. FF: amp 8 mg/4 ml, 2 mg/ml, 1
mg/ml 10 ml y 50 ml.
310 M. Galera López

11. Ionotropos adrenérgicos y agentes vasopresores


Adrenalina: IND: anafilaxia. POS: s.c. o i.m. 300-500 µg (0,3-0,5
ml de una sol. 1:1.000), repetir cada 20-30 min si es preciso hasta
máximo 3 dosis. Podría repetirse nueva dosis 4 h después si fuese
preciso. ES: ansiedad, temblor, taquicardia, cefalea, extremidades
frías, hiperglucemia, arritmias, hemorragia cerebral, edema pulmo-
nar, precipitación de angor, IAM infarto mesentérico y, en general,
vasoconstricción intensa generalizada. FF: amp. 1 mg/1 ml, jer. prec.
0,3 mg/0,3 ml y 1 mg/1 ml.

Dopamina: IND: shock refractario a expansión de volumen:


shock séptico, shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca conges-
tiva en oligoanuria. POS: infusión i.v., diluir 250 mg en 250 ml de
SSF 0,9%, a ritmo de 1-20 (o hasta 50) µg/kg/min según respuesta
presora y diuresis. Ritmo 2-5 µg/kg/min obtendremos efecto dopa
(aumento de flujo renal y esplácnico), de 5-10 predomina efecto beta
1 (aumenta contractilidad y gasto cardiaco), de 10-20 efecto mixto y
de 20-40 predomina acción vasoconstrictora. ES: náuseas, vómitos,
vasoconstricción periférica, hipotensión a bajas dosis e hipertensión
a dosis elevadas, bradicardia y angor. La extravasación puede causar
necrosis y gangrena, por lo que se debe administrar lo antes posible
mediante infiltración en la zona afectada, un alfa-bloqueante como
fentolamina 5-10 mg en 10-15 ml de SSF. IR: administrar solo a
pacientes con volumen intravascular adecuado, suspendiendo su
administración si no hay respuesta o persiste oliguria. FF: amp 200
mg/10 ml.

12. Factor estimulante de colonias granulocíticas


Filgrastim: factor estimulante de progenitores granulocíticos.
IND: neutropenia inducida por quimioterapia mielosupresora o ra-
dioterapia. Neutropenia febril (véase capítulo 10). POS: 5 µg/kg/24
h s.c. o i.v. IR, IH: no precisa de ajuste de dosis.ES: dolor óseo,
artromialgias, fiebre, elevación de transaminasas, hiperuricemia,
hipotensión, elevación de LDH y fosfatasa alcalina. Una sobredosifi-
cación podría causar leucocitosis. FF: jeringa precargada 30 MU, 48
MU s.c., vial 30 MU i.v.

13. Otros
Alopurinol: IND: prevención del síndrome de lisis tumoral. POS:
300 mg/día v.o. desde 4 días antes hasta 4 días después de iniciar
tratamiento, para prevención del síndrome de lisis tumoral. IR: empezar
con un máximo de 100 mg/día (o a intervalos mayores en caso de IR
grave) y ajustar según respuesta y tolerancia. ES: erupción, fiebre,
intolerancia gastrointestinal, mareo, astenia, vértigo, disgeusia, hiper-
tensión, toxicidad hepática, alopecia. CI: hipersensibilidad al alopurinol.
Durante el ataque agudo de gota y a las 2-3 semanas siguientes.
(puede agravarse o recurrir). FF: comp. 100 y 300 mg.
Vademecum de los fármacos de uso común en oncología de urgencias 311

Buscapina: IND: estertores. POS: dosis inicial 20 mg s.c., conti-


nuar con 60-400 mg/24 h s.c. o i.v. IR: precaución. ES: sequedad oral
y cutánea, taquicardia, palpitaciones, aritmias, hipertermia, dificultad
micción. FF: comp. 10 mg, supo. 10 mg, amp. sol. iny. 20 mg/1 ml.

Dexclorfenoramina: IND: urticaria y erupciones alérgicas. Re-


acciones anafilácticas. POS: v.o.; 2 mg/4-6 h; s.c., i.m. o i.v. 5 mg/6
h hasta un máximo de 20 mg/día. IR e IH: precaución. FF: comp. 2
mg, amp. 5 mg/1 ml.

Diazepam: IND: ansiedad, insomnio, relajante muscular, abstinen-


cia de opioides, estatus epiléptico, convulsión febril. POS: ansiedad:
2-10 mg 2 a 4 veces/día. Insomnio: dosis variable de 5 a 30 mg/día v.o.
30 min antes de acostarse. Control de crisis de angustia, deprivación
alcohólica o abstinencia a opioides: puede ser necesario el uso de 10
mg i.m. o i.v. (a velocidad no mayor de 5 mg/min). Si es necesario,
repetir a las 4 h. Su ritmo de absorción por vía i.m. es impredecible.
Estatus epiléptico: 2,5-10 mg i.v. lentos (ritmo máximo 2,5 mg/30 seg
para evitar apnea, trombosis venosa, flebitis e hipotensión). Repetir si
es necesario a los 10-60 min; máx i.v. 30 mg. Puede continuarse con
infusión i.v. lenta de solución a 0,008% (40 mg por cada 500 ml). Dosis
máxima: 3 mg/kg/24 h. IR: comenzar con dosis pequeñas, incrementar
con gran precaución. Puede haber aumento de la depresión de SNC.
Monitorizar clínicamente. IH: puede precipitar encefalopatía hepáti-
ca. ES: somnolencia, vértigo, ataxia (mayor en ancianos). Más raros:
confusión, sequedad de boca, hipersensibilidad, depresión respirato-
ria, trastornos hematológicos. Uso i.v.: hipotensión grave, dolor local,
tromboflebitis. FF: comp. 2, 2,5, 5, 10, 15, 25 mg; amp. 10 mg/2 ml.

Loperamida: IND: tratamiento sintomático diarrea. IR: no requiere


ajuste de dosis. POS: 4 mg inicialmente, seguidos de 2 mg después
de cada deposición hasta un máximo 16 mg/día. ES: impactación fecal,
dolor abdominal. FF: caps. y comp. 2 mg.

Midazolam: IND y POS: benzodiazepina de vida media muy corta.


Indicaciones: hipnótico, agitación psicomotriz, sedación (véase capítulo
23). ES: amnesia anterógrada, cefalea, discinesia, debilidad muscular.
IR: empezar con dosis pequeñas, incrementar con precaución ante
posibilidad de depresión de SNC. IH: pueden precipitar encefalopatía
hepática. FF: ampollas 1, 5, 15, 25, 50 mg.

BIBLIOGRAFÍA
1. Medimecum. Guía de terapia farmacológica; 2013.
2. Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario 12 de Octu-
bre, Madrid. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica. 7ª edición.
Madrid, 2012.
312 M. Galera López

3. Gilbert DN, Moellering RC, Eliopoulos GM, Chambers HF, Saag MS.
Guía Sanford. Guía terapéutica antimicrobiana 2012. Madrid: Editorial
Médica A.W.W.E.; 2012.
4. Mensa J, Gatell JM, García Sánchez JE, Letang E, López-Suñé E.
Guía de terapéutica antimicrobiana 2012. Barcelona: Ediciones Escofet
Zamora, S.A.; 2012.
5. NCCN Guidelines for supportive care. Enero/2013. Disponible en:
<http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.as-
p#supportive>
6. Porta Sales J, Gómez Batiste X, Tuca Rodríguez A. Manual de control
de síntomas en pacientes con cancer avanzado y terminal. 3ª edición.
Madrid: Enfoque Editorial, S.A.; 2013.
7. Gómez Sancho M, Ojeda Martín M. Cuidados paliativos. Control de
síntomas. Editado por Laboratorios MED; 2009.
8. Muñoz Carmona DM, Bayo Calero J. Oncourg. Guía práctica de actua-
ción en Urgencias Oncológicas para Especialistas Internos Residentes
y Médicos de Atención Primaria, 2013.
9. Camacho Salas A, González de la Aleja Tejera J, Sepúlveda Sánchez
JM. Urgencias en neurología. Hospital Universitario 12 de Octubre.
2ª ed. Madrid: Ergon; 2013.
Índice alfabético

2-mercaptoetano sulfonato sódico  130


5-fluorouracilo (5FU)  28, 156
γ-Glutamiltranseferasa (GGT)  280

A
Acenocumarol 142
Aciclovir 300
Ácido
tranexámico  236, 262, 304
úrico  87, 280
valproico 306
Aclaramiento de creatinina  279
Adrenalina  152, 310
Afatinib 39
Agonía 265
AINEs 301
Alanina aminotransferasa (ALT,GPT)  280
Albúmina 280
Alcaloides de la vinca  34
Alopurinol  88, 310
Altretamina 26
Amikacina 297
Aminoglucósidos 297
Amoxicilina-clavulánico 299
Ampolla 151
Analgésicos 301
Análogos del ácido fólico  27, 28
Análogos de la pirimidina  28, 29
Anemia
aguda 239
crónica 239
Angiografía pulmonar  140
Angio-TAC 140
Antagonistas de los receptores de la ADH  122
Antiangiogénicos 44
Antibioterapia empírica  97
314 Índice alfabético

Antibióticos 297
Anticoagulación 109
Anticoagulantes 303
Anti-CTLA4 44
Antidopaminérgicos 305
Antieméticos 308
Antiepilépticos 306
Antifúngicos 300
Antimicrotúbulos 156
Antitrombina III (AT)  236
Antivirales 300
Antraciclinas  31, 32, 156
Aparato locomotor  207
Ascitis 187
Aspartato aminotransferasan (AST, GOT)  280
Axitinib 42
Azul de metileno  173

B
Bacterias 96
Bacteriemia asociada a
catéter  106, 107
catéter intravascular  103
Bemiparina 303
Bevacizumab 44
Bifosfonatos 117
Bilirrubina
conjugada 280
total 280
Bioquímica 281
Bleomicina 32
Bombas de infusión  274
Braquiterapia endobronquial  262
Buscapina 311

C
Calcio  113, 279
corregido 114
iónico 279
Calcitonina 117
Candidiasis  55, 57
Capecitabina  29, 156
Carbapenems 297
Carboplatino 33
Carcinomatosis meníngea  164
Índice alfabético 315

Cardiotoxicidad 148
de la radioterapia  150
Catéteres venosos centrales  103
Catéter intravascular  103, 106
Cefixima 299
Ceftriaxona 299
Cefuroxima-axetilo 299
Cetuximab  39, 156
Ciclofosfamida 25
Ciprofloxacino 298
Cisplatino  33, 127
Cistitis
hemorrágica 130
por quimioterapia  130
rádica 131
Citostáticos  15, 20
Cloro 280
Clorpromazina  219, 305
Cloxacilina 299
Coadyuvantes analgésicos  72
Coagulación 282
intravascular diseminada  234
Coagulopatías adquiridas  232
Codeína  199, 261, 302
Coma mixedematoso  217
Compresión medular  161, 253
Concentrado
de complejo protrombínico  233
de hematíes  239
de plaquetas  240
Conjuntivitis 247
Convulsiones 267
Co-oximetría 283
Corticoides 168
Cortrosina 221
Cotrimoxazol 299
Creatina cinasa (CK)  281
Creatinina 279
Crioprecipitados 236
Crisis
comiciales 168
hipertensiva 144
hipertensiva simple  145
suprarrenal 220
Criterios transfusionales  238
Crizotinib 40
Cushing 214
316 Índice alfabético

D
Dabrafenib 40
Dacarbacina 26
Dalteparina  142, 303
Daunorrubicina 156
Déficit de vitamina K  232
Delirium terminal  267
Derivados camptotecina  30
Derrame
pericárdico 133
pleural 199
Dexametasona  254, 255, 308
Dexclorfenoramina 311
Dexketoprofeno 301
Dextrometorfano 199
Diabetes insípida nefrogénica  214
Diálisis 117
Diarrea 182
Diazepam  306, 311
Diclofenaco 301
Diplopia  248, 249
Disfagia  55, 56, 179
Disfunción
adrenal 214
gonadal 214
Disgeusia 55
Disnea 250
Diuréticos 309
DMSO 157
Docetaxel  35, 156
Dolor
abdominal 189
clasificación 61
irruptivo 71
neuropático 74
Dopamina 310
Doxorrubicina  31, 156
liposomal 31

E
Eltrombopag 230
Embolectomía 143
Emergencia hipertensiva  146
Emesis 45
Enfermedad
cerebrovascular 173
Índice alfabético 317

terminal 269
Enoxaparina  142, 304
Entieméticos 47
Epifora 247
Epipodofilotoxinas 30
Epirrubicina 31
Epistaxis 250
Equipos de Cuidados Paliativos  265
Eribulina 36
Erlotinib  38, 156
Ertapenem 298
Escala de Ramsay  270
Esofagitis  53, 55
Estertores 269
Estomatitis 53
Estratificación de riesgo MASCC  98
Estreñimiento 180
Estridor 250
Etilenoiminas 26
Etopósido 30
Everolimus  37, 156
Exantemas 151
Extravasación  15, 16

F
Factores estimuladores de colonias  228
Factor estimulante de colonias granulocíticas  310
Fenitoína 306
Fenobarbital 306
Fentanilo 302
Filgrastim 310
Filtrado glomerular  289
Filtro de vena cava  143
Fitomenadiona 304
Flebitis 105
de vena periférica  103
Flebografía 80
Fluconazol 300
Fluoroquinolonas 298
Fondaparinux  142, 304
Fórmula de Cockcroft-Gault  289
Fosfatasa alcalina (ALP)  280
Fósforo  122, 279
Fracturas
patológicas 207
patológicas de la extremidad inferior  209
318 Índice alfabético

patológicas del raquis  208


Furosemida 309

G
Gabapentina 172
Gafas nasales  197
Gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión  140
Ganciclovir 300
Gasometría 283
arterial 195
G-CSF 228
Gefitinib  38, 156
Gemcitabina  29, 156
Gentamicina 297
Glucagonomas 214
Glucopéptidos 298
Glucosa 280
Glucosmond 224
Grupos de riesgo  97

H
Haloperidol 305
Hemoderivados 233
Hemograma 282
Hemoptisis 261
masiva 262
Hemorragia
digestiva 188
intracraneal 174
Hemostáticos 304
Heparina
de bajo peso molecular  303
no fraccionada  142, 303
sódica 233
Hidrocortisona  218, 220, 221, 308
Hiperbilirrubinemia 185
Hipercalcemia 113
grave 116
humoral  113, 114
leve 115
Hipercolesterolemia 214
Hiperfibrinolisis primaria  236
Hiperfosfatemia  87, 122
Hiperglucemia esteroidea  221
Hiperpotasemia 88
Índice alfabético 319

Hiperprolactinemia 214
Hipersensibilidad 11
Hipertensión 143
intracraneal 167
Hipertiroidismo  214, 215
Hipertrigliceridemia 214
Hiperuricemia 87
Hiperventilación 168
Hipocalcemia 88
Hipofosfatemia 122
Hipoglucemia 223
Hipomagnesemia 123
Hiponatremia 117
Hipopituitarismo 214
Hipotiroidismo  214, 215

I
Ibuprofeno 301
Ifosfamida  25, 127, 172
Imatinib  43, 156
Imipenem 298
Indometacina 301
Infarto isquémico por endocarditis trombótica no bacteriana  174
Infecciones cutáneas  154
Infección viral  100
Infiltrados pulmonares  200
Inhibidores
de ALK  40
de B-RAF  40
de MEK  156
de mTOR  37, 156
multi-cinasa 156
Insuficiencia
renal 289
renal aguda  123
respiratoria aguda  195
suprarrenal aguda  220
Insulina rápida  222
Insulinomas 214
Ionotropos adrenérgicos y agentes vasopresores  310
Ipilimumab  44, 156
Irinotecan  30, 156

L
Lacosamida 172
Lactato deshidrogenasa (LDH)  280
320 Índice alfabético

Lapatinib  38, 156


Levetiracetam 306
Levofloxacino 298
Levomepromazina  273, 305
Levotiroxina 218
Linfangitis carcinomatosa  202
Líquido
ascítico 287
cefalorraquídeo 286
pleural 286
sinovial 288
Lomustina 26
Loperamida 311

M
Mácula/mancha 151
Magnesio 279
Manitol  168, 309
Marcadores tumorales  284
Masas cardiacas  147
Máscara tipo Venturi  197
Menten 266
Meropenem 298
MESNA 130
Metamizol 301
Metástasis pleurales  199
Metilprednisolona 308
Metimazol 219
Metoclopramida 308
Metotrexato  27, 127
Metronidazol 298
Miastenia ocular  249
Microangiopatías trombóticas  230
Midazolam  272, 311
Mioclonias 267
Mitoxantrona 32
Mitramicina 117
Morfina 302
Mucositis  53, 177

N
Nab-Paclitaxel 36
Naloxona 303
Naproxeno 301
Náuseas  45, 183
Índice alfabético 321

Necrólisis epidérmica tóxica  158


Nervio óptico  247
Neumonitis tóxica  204
Neuritis óptica  248
Neutropenia 227
febril 96
Nistatina bucal  300
Nitrato de Galio  117
Nitroimidazoles 298
Nitrosoureas  26, 127
Nódulo 151
Noradrenalina 309

O
Obstrucción intestinal  183
Odinofagia  54, 57
Oftalmoplejia internuclear  249
Oncología 1
Ondansetrón 308
Opiodes 66
agonistas puros  302
Orina 285
Oseltamivir 301
Oxaliplatino 33
Oxcarbacepina 172
Oxicodona 302
Oxicodona/naloxona 302
Oxigenoterapia 197

P
Paciente paliativo  265
Paclitaxel  35, 156
Pamidronato 117
Panitumumab  39, 156
Papiledema 248
Pápula 151
Paracetamol 302
Parálisis de VI  249
Paroniquia 153
Patógenos 95
Pazopanib 41
Pemetrexed  28, 156
Penicilinas 298
Péptido natriurético B (BNP)  281
Perfil cardiaco  281
322 Índice alfabético

Pericardiectomía parcial  136


Pericardio 133
Pericardiocentesis evacuadora  136
Pericardiotomía 136
Pertuzumab 38
Piperacilina-tazobactam 299
Plasma fresco congelado  241
Potasio 279
Pregabalina 172
Propiltiouracilo 219
Propranolol 220
Proteína C activada recombinante  236
Proteínas totales  280
Protocolo 15
Pruebas complementarias  8
Prurito 11
PTH 115
Pulsioximetría 196
Púrpura trombótica trombocitopénica  230
Pústula 151

Q
Queroconjuntivitis 245
Quiasma óptico  247
Quimioterapia  4, 45, 46

R
Radiation recall dermatitis 160
Raltritexed 27
Rasburicasa 88
Rash 12
acneiforme 157
Reacciones
anafilácticas 11
infusionales 11
Regorafenib  42, 156
Retirada del catéter  109
Rituximab 230
Romiplostim 230

S
Secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)  118
Sedación 269
paliativa 269
Índice alfabético 323

Sellado del catéter  107


SIADH 214
Signo de Boterman  78
Síndrome
confusional 172
de Horner  248
de lisis tumoral  87
de Steven-Johnson  158
de vena cava superior  77, 259
Hand-Foot 157
hemolítico urémico  230
Síntoma refractario  269
Sodio 279
Somastatinomas 214
Sorafenib  42, 156
Sulfametoxazol 299
Sulfamidas 299
Sulfato de protamina  234
Sunitinib  41, 156

T
Tapentadol 302
Taponamiento cardiaco  133
Tapón mucoso  251
Taxanos  35, 36
Tegafur 28
Temozolamida 26
Temsirolimus 37
Terapias farmacológicas  10
Tetraciclinas 300
Tetrazinas-triazenos 26
Tigeciclina 300
Tinzaparina  142, 304
Tirotoxicosis maligna  219
Tolvaptán 122
Topotecan  30, 156
Toracocentesis 200
Tos 198
Toxicodermias  152, 153
Tramadol 302
Trametinib 40
Traqueostomía 251
Trastuzumab 38
Triage 3
Trimetoprim 299
Trombocitopenia inmune primaria  228
324 Índice alfabético

Tromboflebitis séptica  109


Trombolisis 142
Tromboplastina parcial activada  233
Trombosis de catéter  79
Troponina T hs  281

U
Unidad de Cuidados Paliativos  265
Urea  122, 280
Urgencia hipertensiva  145
Uropatía obstructiva  129
Urticaria 11
aguda 152

V
Valores de referencia  279
Vancomicina 298
Vandetanib 43
Vemurafenib  40, 156
Ventilación mecánica  198
Vesícula 151
Vía óptica  247
Vía subcutánea  273
Vincristina  34, 156
Vinorelbina  34, 156
Vitamina K1  304
Vómitos  45, 183

X
Xerostomía  54, 57, 179

Z
Zoledronato 117
Zonisamida 172
J.M. Sepúlveda Sánchez
L.M. Manso Sánchez
URGENCIAS
oncológicas
Hospital Universitario 12 de Octubre

URGENCIAS
oncológicas

Editores
L.M. Manso Sánchez
Con la colaboración de: J.M. Sepúlveda Sánchez
C6.TGN.09.2014

imagina un mundo con menos dolor