Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : IBU RAJOW, S. Pd.SD

Nama sekolah/madrasah : SDN 1 WAY KANDIS
NPSN : 10807441
Alamat sekolah/madrasah: Jl. Tirtaria No.27 Way Kandis
Kec. Tanjung Senang Kota Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
3. Apabila Data Isian Akreditasi tidak sesuai dengan keadaan
sesungguhnya dengan tujuan memperoleh penilaian yang lebih baik,
maka kami bersedia tidak dilakukan akreditasi dan/atau menerima
sanksi lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 13 September, 2018

Di Bandar Lampung
Kepala sekolah/madrasah,

IBU RAJOW, S. Pd.SD

NIP. 19620412 198303 2 015

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.

hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M