Asuhan Keperawatan Di Ruangan ICU

RSUD HAJI Makassar

Nama Mahasiswa : Atriyani

NPM : 18 3145 901 140
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Pengkajian : 02-04-2019
1. Data Demografi
Nama pasien : Tn. “ B ” Umur : 67 Tahun
No. RM : 054267 Ruang Rawat : ICU
Diagnosa medic : Ulkus Diabetikum region Scapula Sinistra Jenis Kelamin : laki-laki
Post Debridement hari ke X
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan :-
Agama : Islam
2. Riwayat Penyakit Lalu
Diabetes Millitus Type II kurang lebih 3 thn yang lalu

Pengkajiam Primer

Masaalah / DX
Pengkajian Keperawatan Intervensi keperawatan
keperawatan
Airway :
Bebas Akltual Memasang Semi – Rigid
Tidak Bebas Resiko Cervikal, Collar, Head
Palatum Mole jatuh Strap/support
Sputum (Lendir) Bersihan Jalan nafas Membersihkan Jalan napas
Darah tidak efektif Memberikan PosisiNyaman /
Spasme Semi Fowler
Benda asing Mengajarkan teknik batuk
efektif
Melakukan pengisapan lender
Memasang Oro/nasofaringeal

1
Suara Nafas : Kriteria Objektif Melakukan auskultasi paru
Normal - secara periodik
N Strodor Memberikan posisi miring
Tidak ada suara nafas mantap jika pasien tidak sadar
Lain-lain : whezing Melakukan jow thrus, chin lift
Kolaborasi pemberian
bronkodilator/nebulizer
Kolaborasi pemasangan ETT,
LMA atau trakeastomi
Lain-lain

Breathing : Aktual
Pola nafas Resiko Mengogobservasi, irama dan
Apneu Pola nafas tidak efektif kedalaman suara nafas
Bradipneu Actual Mengobservasi penggunaan
Orthopneu resiko otot bantu pernafasan
Dyspneu Gangguan pertukaran gas Menggunakan posisi semi
Takipneu fowler jika tidak ada kontra
Frekuensi nafas : 17 x/mnt Kriteria objektif : indikasi
SaO2 : 99 % - Memperhatikan pengembangan
Irama Nafras dinding dada
Teratur Tidak Teratur Melakukan fisioterapi dada jika
Penggunaan otot bantu nafas ya tidak ada kontra indikasi
Retrasksi dada Memberikan bantuan
Cuping hidung pernafasan dengan bag Valve
Jenis pernafasan mask
Pernapasan dada Kolaborasi : intubasi
Pernafasan perut Kolaborasi : Pemberian O2 dan
Pemeriksaan AGD
Monitor Vital Sign
Circulation :
Akral : Hangat Dingin ( ) aktual Mengawasi adanya perubahan
Pucat : Ya Tidak ( ) Resiko warna kulit
Cianosis : tidak Gangguan perfusi jaringan Mengawasi adanya perubahan

2
Pengisian Kapiler : <2 detik perifer kesadaran mengukur tanda –
Nadi : Teraba ( ) aktual tanda vital
Frekuensi : 64x/ menit ( ) resiko Memonitor perubahan turgor,
Irama : Reguler Penurunan CO mukosa dan capillary refiil
Kekuatan : Kuat ( ) aktual time
Tekanan Darah: 157/71 mmHg ( ) Resiko Mengobservasi adanya tanda-
Adanya riwayat kehilangan cairan Defesit volume cairan tanda edema paru : dispneu dan
dalam jumlah besar : tidak ada tubuh ronkhi.
( - ) Diare ( - ) Luka bakar Mengkaji kekuatan nadi prifer
( - ) Muntah ( - ) pendarahan Mengkaji tanda-tanda dehidrasi
Pendarahan : tidak Memonitor intake-output
Kelembaban kulit : kering cairan setiap jam : pasang
Turgor : kering kateter dll.
Edema : ya Mengoservasi balance cairan
Output urine : 40 ml/jam Mengawasi adanya edema
Luas luka bakar : % perifer
Grade : Mengobservasi adanya urine
Lain-lain : output < 30 ml/jam dan
peningkatan BJ urine
Meninggikan daerah yang
cedera jika tidak ada kontra
indikasi
Memberikan cairan peroral jika
masih memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.
Mengontrol perdarahan
denagan balut tekan
Mengobservasi tanda-tanda
adanya sindrom konpartemen (
nyeri lokal daerah cederah,
pucat, penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah berat saat
digerakkan, pertubahan
sensori/baal dan kesemutan )
3
 Menyiapkan alat-alat untuk
pemasangan CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP jika di
perlukan
Memonitor CVP dan
perubahan nilai elektrolit tubuh
Kolaborasi
Melakukan infus dengan jarum
yang besar 2 line
Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya perdarahan,
koloid jika darah transpuse
susah didapat
Pemberian atau maintenance
cairan IV
Tindakan RJP
Disabiliti / Disintegrity
Tingkat kesadaran () Aktual Mengukur tanda – tanda vital
Nilai GCS : 15 ()Resiko Mengobservasi perubahan
Pada dewasa , E :3 M:6 V:4 tingkat kesadaran.
Pupil : Normal Gangguan perfusi jaringan Mengobservasi adannya tanda-
Respon cahaya : ( + ) serebral tanda peningkatan TIK
Ukuran pupil : Ishokor (penurunan kesadaran,
Diameter : 2 mm HPT.Bradikardi, sakit
Penilaian ekstremitas Kriteria objektif : kepala,muntah, pupil edema &
Sensorik : tidak palsi N.cranial VI)
Motorik : ya Meninggikan kepala 15-30 bila
Kekuatan otot : tidak ada kontra indikasi
2 2 Mengobservasi kecukupan
2 2 cairan
Kolaborasi

4
Ket: Pemberian oksigen
skor 2 : ektremitas atas dan bawah Pemasangan infuse
lemah ( gerakan dibatasi gravitasi ) Intubasi ( GCS < 8 )
Lain lain : Memonitor hasil AGD dan
Ditangan kiri klien terpasang infus laporkan hasilnya
NaCl 20 tpm, terpasang 3 elektrode Memberikan terapi sesuai
didada dan perut kiri kuadran atas indikasi
yang terhubung dengan alat Lain – lain
monitor, pulse oximeter.
terpasang kateter urin
Exposure
Adanya trauma pada daerah : tidak ( ) Nyeri ( ) Mengkaji karakteristik nyeri,
ada gunakan pendekatan PQRST.
Ada jejas/luka pada daerah : luka Kreteria objektif : () Mengajarkan tehnik relaksasi
post debridement di daerah region 1. Nyeri hilang atau ( ) Membatasi aktifitas yang
skapula kiri berkurang (skala 0-1) meningkatkan intensitas nyeri
Luas luka : 11cm x 9cm 2. Dapat mengontrol nyeri ( )Kolaborasi untuk pemberian
Kedalaman : 3cm, sedikit terapi :
granula, pus ada ( √)analgetik
Keluhan nyeri : tidak ada (√ )oksigen
EKG : - (√ )Pemasangan infuse
Lain-lain : - ( ) perekaman EKG
( ) lain-lain……….
Farenheit ( SuhuTubuh )
Suhu : 36,7oC Aktual Mengobservasi TTV,
Riwayat pemakaian obat : Resiko kesadaran, saturasi, oksigenasi.
Riwayat penyakit : Membuka pakaian (menjaga
Metabolic Hipertermia privasi)
Dampak tindakan medis Hipotermia Melakukan penurunan suhu
(iatrogenic) tubuh; kompres
Pemberian cairan infuse yang dingin/evaporasi/selimut
terlalu dingin Kriteria objektif : pendingin (cooling blanket)
pemberian transfuse darah yang Mencukupi kebutuhan

5
 masih dingin cairan/oral
Hipoglikemia Memberikan antipiretik
Lain-lain…………………………. Melindungi pasien lingkungan
yg dingin
Membuka semua pakaian
pasien yang basah
Melakukan penghangatan tubuh
pasien secara bertahap (1
C/Jam) dengan selimut
tebal/warm blanket
Mengkaji tanda-tanda cedera
fisik akibat cedera dingin: kulit
melepuh, edema, timbulnya
bula/veseikel,menggigil.
Menganjurkan pasien agar tidak
menggorok/ menggaruk kulit
yang melepuh
Melakukan gastric lavage
dengan air hangat
Menyiapkan cairan yang
hangat
Menyiapkan alat-alat intubasi
jika diperlukan
Lain-lain……………

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat penyakit
Tidak ada DM PJK
HPT Asma Lainnya
2. Riwayat Alergi
Tidak……. Ya……
3. Obat yang dikomsumsi sebelum masuk RS ?

6
 Tiak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
Tidak Ya

5. Inteke makanan peroral terakhir ?

Jam : 18.00 Jenis : susu hepatasol 3 x 100 cc
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
Klien dan keluarga mengatakan terdapat bisul kecil dipunggung sebelah kiri atas bertambah besar
dan terasa sakit serta mengeluarkan darah dan nanah setelah 4 hari
7. Pengkajian fisik :
a. Keadaan umum Klien : Lemah BB: 60 kg TB: 160 cm
b. TTV :
Tekanan Darah : 157/71mmHg
Nadi : 64 x/menit
Pernafasan : 17x/menit
Suhu Badan : 36,7ºC
1. Kepala :
a. Inspeksi
1) Bentuk kepala : Mesochepal
2) Kesimetrisan: Simetris
3) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
4) Kulit Kepala: bersih
5) Bentuk rambut : Lurus
6) Warna Rambut : hitam dan putih
7) Kebersihan Rambut: Bersih
8) Ketebalan rambut : tipis
9) Penyebaran / distribusi rambut : tidak merata/sedikit
b. Palpasi
1) Benjolan / massa: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
3) Tekstur rambut: Halus
2. Wajah / muka
a. Inspeksi

7
 1) Bentuk: Oval
2) Kesimetrisan: simetris
3) Kulit: kulit wajah bersih
4) Warna kulit: Kuning langsat
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
3. Mata
a. Inspeksi
1) Kesimetrisan: Simetris
2) Kelopak mata: membuka dan menutup kelopak mata, warna sesuai dengan warna kulit
sekitar
3) Konjungtiva: warna merah muda
4) Sklera: putih kekuningan
5) Ukuran pupil : isokor
b. Palpasi :
1) Benjolan / massa: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
4. Hidung :
a. Inspeksi
1) Bentuk hidung: Hidung mancung
2) Kesimetrisan lubang hidung: simetris
3) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
4) Kulit hidung : Kulit hidung tampak bersih
5) Tidak ada sputum
b. Palpasi
1) Benjolan / massa
a) Sinus Frontalis : tidak ada benjolan atau massa
b) Sinus etmoidalis : tidak ada benjolan atau massa
c) Sinus maksilaris : tidak ada benjolan atau massa
2) Nyeri tekan
a) Sinus Frontalis : tidak ada nyeri tekan
b) Sinus etmoidalis : tidak ada nyeri tekan
c) Sinus maksilaris : tidak ada nyeri tekan
8
 d) . Pasase udara baik
5. Mulut
a. Inspeksi
1) Bibir
a) Kesimetrisan bibir: simetris
b) Pembengkakan: tidak bengkak
c) Warna bibir: merah muda
d) Kelembapan : lembab
e) Kelainan congenital pada bibir : tidak ada kelainan pada bibir
2) Lidah
a) Kesimetrisan lidah: simetris
b) warna lidah: merah muda
c) Kebersihan lidah: kurang bersih
3) Gigi
a) Warna gigi: putih
b) Kebersihan gigi: bersih
c) Karies gigi: tidak ada karies
4) Gusi
a) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: Tidak Ada nyeri tekan
6. Telinga
a. Inspeksi
1) Kesimetrisan telinga: simetris
2) Kulit Telinga : kulit telinga tampak bersih, warna agak kehitaman
3) Lubang Telinga
a) Kebersihan: bersih
b) Serumen (kotoran telinga): Tidak ada
c) Perdarahan: Tidak ada perdarahan
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: Tidak ada benjolan
2) Tidak Terdapat nyeri ditelinga
7. Leher
9
 a. Inspeksi
Tidak ada luka pada daerah leher
b. Palpasi
1) Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
2) Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran kelenjar limfe
3) Vena jugularis: detakan kuat
8. Dada
a. Inspeksi
1) Bentuk dada: Normo Chest
2) Kesimetrisan dada: simetris
3) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
4) Kulit dada : bersih
5) Ekspansi dada: Keseimbangan pada saat inspirasi maupun ekspirasi
6) Retraksi dinding dada: tidak ada retraksi dinding dada
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
c. Auskultasi
1) Paru – paru: Suara nafas: suara nafas
2) Jantung: Bunyi jantung: Bunyi jantung I (Lub) Bunyi jantung II (Dub)
9. Abdomen
a. Inspeksi
1) Bentuk: Tampak besar dan kembung
2) Kesimetrisan: simetris
3) Pembengkakan: tidak ada pembengkakan
4) Kulit Abdomen : terdapat bekas luka operasi
b. Palpasi
1) Massa / benjolan: tidak ada benjolan
2) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
10. Alat reproduksi
Inspeksi
(1) Pembengkakan : Pada saat dikaji klien mengatakan tidak ada pembengkakan
pada scrotum
(2) Penggunaan kateter : Terpasang kateter
10
 11. Anus
a. Inspeksi
1) Pembengkakan : pada saat pengkajian klien mengatakan tidak ada pembengkakan
pada anus
2) Perdarahan : begitupun pada pendarahan tidak dilihat tapi pada saat pengkajian klien
mengatakan tidak ada pendarahan.
b. Palpasi
1) Massa / benjolan:
2) Nyeri tekan:
tidak dipalpasi , pada saat dikaji klien menyampaikan tidak ada nyeri tekan ataupun
benjolan pada anus
12. Ekstremitas
a. Ekstremitas Atas / tangan
1) Inspeksi
a) Kesimetrisan: tidak simetris, tangan kiri lebih oedem dari tangan kanan
b) Kulit : Kulit kedua tangan kanan dan kiri tampak kering dan mengkilap
2) Palpasi
a) Benjolan / massa : terdapat oedem pada ekstremitas atas
b) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
c) CRT : < 2 detik
d) Akral: akral teraba hangat
b. Ekstremitas Bawah / kaki
1) Inspeksi
a) Kesimetrisan: tidak simetris, kaki kiri lebih oedem dari kaki kanan
b) Pembengkakan: ada pembengkakkan di kedua ekstremitas bawah
c) Kulit : kulit kedua kaki kanan dan kiri tampak kering dan mengkilap
2) Palpasi
a) Benjolan / massa: terdapat oedem pada ekstremitas bawah
b) Nyeri tekan: tidak ada nyeri tekan
c) Akral teraba hangat
c. Kekuatan Otot
2 2
2 2
11
 d. Clubbing fingers: tidak ada
13. Neurologis
a. Normal GCS 15 E:4 M:6 V:5

8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan keluarga
Ringan Sedang Berat Panik
Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasisosial
Perilaku kekerasan
Lain : tidak ada
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah
Lainnya:

9. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

12
 10. Pemeriksaan penunjang
a. Lab : tgl 31/3/2019 GDS J. 21.00 : 328 GDS j.24.00 : 266
Tgl 1/4/2019 GDS : 158 , SGOT : 98, SGPT : 124, Ur : 195, Cr: 2,19
Alb : 2,81 Bil Tot : 21,9
Tgl 2/4/2019 GDS J. 06.00 : 75 , Na : 151, K : 2,3 , Cl : 116
J. 07.05 : 160

Terapi obat
 Ceftriaxon inj 2 gr/12 jam diencerkan 20 cc (syringe pump)
 Omeperazole /12 jam
 Metronidazole 500 mg/8 jam
 Liver prime 3x1 tab
 Uldafar 3x1 tab
 Apidra 3x8 ui
 Lantus 10 ui ( malam )
 Gentamicyn inj 1 amp diencerkan dlm 10 cc/12 jam (syringe pump)
 Piaalbumin 3x1

13
 DATA FOKUS

DATA SUBJEKTF DATA OBJEKTIF

- Klien mengeluh ada luka operasi dipunggung - Kulit nampak kering dan kekuningan
namun tidak nyeri - Oedema pada exremitas atas dan
- Klien mengatakan badan terasa lemas sekali bawah
dan sulit bergerak - Klien nampak lemah
- Klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak - Luka post debridement pada region
- Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki scapula sinistra, luas 11cm x 9
penyakit gula sejak 3 tahun yang lalu cm,kedalaman 3 cm,pus ada sedikit
bergranula
- Nampak kulit sekitar luka kemerahan
dan sedikit tebal, luas 0,5 cm dari
pinggir luka
- TD: 153/69 mmHg, N:60x/mnt,
P:16x/mnt, S: 36,5 C
- TB : 160 cm, BB : 60 kg
- Terpasng foley catheter urine 280 cc
warna coklat bata
- Kekuatan otot
2 2
2 2
- Ket : lemah ( gerakan dibatasi
gravitasi)
- Lab :
- tgl 31/3/2019 GDS J. 21.00 : 328
GDS j.24.00
- Tgl 1/4/2019 GDS : 158 , SGOT :
98, SGPT : 124, UR : 195, CR : 2,19
- Alb : 2,81 Bil Tot : 21,9
Tgl 2/4/2019 GDS J. 06.00 : 75
 J. 07.05 : 160
- Na : 151, K : 2,3 , Cl : 116

14
15
16
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH KEPERAWTAN

1 DS :
- Klien mengatakan ada luka operasi Kerusakan Integritas Kulit
dipunggung atas.
- Pasien dan keluarga mengatakan bahwa
pasien mempunyai penyakit gula sejak 3
tahun yang lalu
DO :
- Nampak luka post 10 hari debridement di
scapula kiri, luas 11cm x 9cm, pus ada,
sedikit granula.
- Nampak kulit disekitar luka kemerahan
dan sedikit tebal, luas 0,5cm dari pinggir
luka.

2 DS :
- Klien mengatakan badan lemas sekali dan Hambatan Mobilitas Fisik
sulit bergerak
DO :
- Klien nampak lemah
- Nampak mobilisasi klien dibantu penuh
- Kekuatan otot
2 2
2 2

Ket : lemah ( gerakan dibatasi gravitasi)

- Tangan kiri terpasang infus NaCl
- Terpasang foley Catheter

3 DO :
- Luka post debridement hari ke 10, luas Risiko Infeksi Area Pembedahan

17
 11cm x 9cm, kedalaman 3cm, pus ada
dan sedikit bergranula
- TTV :
- Tekanan Darah: 153/69 mmHg
- Nadi : 60 x/menit
- Pernafasan: 16x/menit
- Suhu Badan : 36ºC

DS :
- Klien mengatakan tangan dan kakinya Resiko Dekubitus
bengkak
- Klien mengatakan badan sulit digerakkan
DO :
- Nampak kulit kering dan kekuningan
- Oedema pada exremitas atas dan bawah
- Albumin 2,81

DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Gangguan Sensasi
2. Hambatan Mobilisasi di Tempat Tidur Berhubungan dengan Kekuatan Otot tidak
Memadai
3. Risiko Infeksi Area Pembedahan
4. Risiko Dekubitus

18
 INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan TindakanKeperawatan
No DiagnosaKeperawatan
( Klasifikasi NOC) ( Klasifikasi NIC )
1. Kerusakan Integritas Kulit Setelah dilkukan tindakan 1. Monitor karakteristik
berhubungan dengan keperawatan 4x24 jam luka, warna, ukuran dan
Gangguan Sensasi kerusakan integritas kulit bau
DS : tidak bertambah,dengan 2. Ukur luas luka yang
- Klien mengatakan ada kriteria hasil : sesuia
luka operasi -Pus berkurang 3. Berikan perawatan ulkus
dipunggung atas. - Luas luka tidak yang sesuai
- Pasien dan keluarga bertambah 4. Bandingkan dan catat
mengatakan bahwa - Eritema sekitar luka setiap perubahan luka
pasien mempunyai berkurang 5. Bersihkan dengan NaCl
penyakit gula sejak 3 - Kulit tebal sekitar luka /pembersih yang tidak
tahun yang lalu berkurang beracun dengan tepat
DO : - Bau busuk pada luka 6. Pertahankan tehnik
- Nampak luka post 10 tidak ada balutan steril ketika
hari debridement di melakukan perawatan
scapula kiri, luas 11cm luka dengan tepat
x 9cm, pus ada, sedikit 7. Perkuat balutan luka
granula dan bau busuk sesuai dengan kebutuhan
- Nampak kulit disekitar 8. Dokumentasi lokasi luka,
luka kemerahan dan ukuran dan tampilan
sedikit tebal, luas
0,5cm dari pinggir
luka.

19
2 Hambatan Mobilisasi di NOC: NIC:
Tempat Tidur Berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan batasan
dengan Kekuatan Otot tidak keperwatan 4x24 jam pergerakan sendi
Memadai mobilisasi klien di tempat 2. Jelaskan pada klien dan
DS : tidur dengan bantuan keluarga
- Klien mengatakan minimal, dengan kriteri 3. Lakukan rentang
badan lemas sekali dan hasil : pergerakan sendi pasif
sulit bergerak - Klien dapat 4. Dukung ambulasi jika
DO : menggerakkan leher ke memungkinkan
- Klien nampak lemah kanan/kiri dengan sendiri 5. Dorong klien untuk
- Nampak mobilisasi -Klien dapat terlibat dalam
klien dibantu penuh menggerakkan perubahan posisi
- Kekuatan otot pergelangan tangan, kaki 6. Monitor sataus O2
2 2 siku, lutut kanan/kiri (sebelum dan sesudah
2 2 dengan sendiri kegiatan)
Ket : lemah ( gerakan dibatasi -Dapat melakukan 7. Sokong leher klien
gravitasi) mika/miki dengan dengan tepat8
bantuan minimal 8. Tinggikan kepala
tempat tidur
9. Balikkan tubuh klien
dengan menggunakan
tehnik gulung

3 Risiko Infeksi Area NOC: NIC:

Pembedahan Setelah dilakukan tindakan 1. Ajarkan klien dan
keperawatan 3x24 jam keluarga mengenai
Infeksi area pembedahan tanda dan gejala infeksi
tidak terjadi,dengan dan kapan harus
Kriteria Hasil : melaporkannya pada
- klien mengetahui tanda petugas kesehatan
dan gejala infeksi 2. Pastikan tehnik
- pasien mengerti perawatan luka yang
pentingnya mematuhi tepat
3. Anjurkan pasien untuk
20
 pengobatan
- klien dan keluarga dapat
mempertahankan
lingkungan yang bersih
- Tanda vital dalam batas
normal ( suhu 36-37 C)
meminum dan
menerima antibiotik
seperti yang diresepkan
4. Observasi vital sign
tiap jam
5. Berikan therapi
antibiotik yang sesuai
6. Gosok kulit klien
dengan agen antibakteri
yang sesuai
7. Bersihkan lingkungan
dengan baik setelah
digunakan untuk setiap
pasien

NOC : NIC :
4. Resiko Dekubitus Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan matras yang
keperawatan selama 3x24 lembut dan hindari
jam dekubitus tidak menggunakan kain
terjadi, dengan Kriteria linen yang kasar
Hasil : 2. Monitor kondisi kulit
- Oedema di kedua tangan 3. Dorong pasien untuk
tidak bertambah terlibat dalam
- Oedema di kedua perunbahan posisi
pergelangan kaki tidak 4. Balikkan klien setip 2
bertambah jam
- Kulit kering tidak 5. Sokong bagian tubuh
bertambah yang oedem (
- Tidak ada luka pada menempatkan bantal
daerah yang potensial dibawah tangan dan
tertekan pergelangan kaki yang
- Tidak ada penurunan oedem)
serum Na 6. Minimalisir gesekan
dan cedera ketika
21
 - Ada kenaikkan serum membalikkan klien
Albumin lebih dari 2,81 7. Kenali dampak
pengobatan terhadap
nilai lab.
8. Laporkan pada dokter
segera jika tiba-tiba
terjadi perubahan pada
nilai lab

22
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari / No. Jam Implementasi Evaluasi

Tanggal Dx
Selasa I 16.30 - Menggantikan balutan pada Selasa 02 /04/2019 (Jam 17.00)
02 April luka S : klien mengatakan merasa ringan
2019 Hasil : dipunggungnya
karakteristik luka ,ukuran 11cm x O : luka masih basah, pus ada dan berbau,
9cm, kedalaman 3cm, ada eritema sekitar tepi luka ada.
pus,sedikit bergranula dan terdapat Balutan rapih dan bersih
bau busuk A : masalah teratasi sebagian
dibersihkan dan pus mudah diangkat P : Lanjutkan intervensi
- Menutup luka dengan balutan 1. Monitor karakteristik luka
sesuai kebutuhan ( tepi 2. Bandingkan dan catat setiap
balutan tidak lebih dari 1cm) perubahan luka
Hasil : 3. Pertahankan tehnik balutan steril
- Balutan rapih dan tidak ketika melakukan perawatan
mengganggu pergerakan lukadengan tepat
leher klien Mengobservasi
kulit sekitar luka
Hasil :
Eritema dan sedikit tebal pada kulit
sekitar luka, o,5cm dari pinggir luka
- Membersihkan luka dengan
menggunakan protosan,
NaCl dan Cutimed Sorbact
Hasil :
Luka mudah dibersihkan dan pus
mudah diangkat
- Melakukan tehnik balutan
dengan prinsip steril
Hasil ;
Luka steril dan balutan bersih

23
Sabtu , I 13.30 - Mengganti balutan luka Sabtu, 06/04/2019
6 April Hasil : S : klien mengatakan punggungnya terasa
2019 karakteristik luka ,ukuran 11cm x ringan dan nyaman
9cm, kedalaman 3cm, pus berkurang O: Luas luka tidak bertambah 11cm x
dan sedikit bergranula 9cm, kedalaman 3cm, tidak berbau,
- Mencatat perubahan luka eritema sekitar luka berkurang dan tidak
Hasil : bertambah dengan luas 0,5cm dari tepi
Eritema berkurang dengan luka, cairan pus masih ada
luas tidak bertambah 0,5cm A : Masalah teratasi sebagian
dari tepi luka dan luka tidak P : Lanjutkan Intervensi :
berbau 1. Monitor karakteristik luka
- Membersihkan luka dengan 2. Bandingkan dan catat setiap
protosan, NaCl dan Cutimed perubahan luka
Sorbact 3. Pertahankan tehnik balutan steril
Hasil : ketika melakukan perawatan
Pus mudah dikeluarkan dan luka lukadengan tepat
tidak berbau
- Mengganti balutan dengan
tehnik steril
Hasil :
Luka steril dan balutan bersih

Selasa, II - Mengkaji kemampuan Sabtu, 06/04/2019

02 April 15.00 pergerakan pasien S : Klien mengatakan bisa melakukan
2019 Hasil : mika/miki dengan mandiri namun
Kekuatan otot menaikkan posisi kepala ke atas tempat
2 2 tidur masih dibantu
2 2 O : Nampak merubah posisi mika/miki
Ket : lemah ( gerakan dibatasi dengan mandiri, menaikkan posisi kepala
gravitasi) dan tubuh dengan bantuan minimal
A : Masalah teratasi
Rabu , 23.15 - Memperbaiki posisi bantal P : Pertahankan Intervensi
03 April untuk menyokong kepala
2019
24
 klien
Hasil :
Klien mengatakan nyaman dengan
posisi kepala saat ini
06.00 - Memberikan posisi miring
kanan
Hasil :
Klien mengatakan merasa nyaman
07.15 dengan posisi saat ini
- Memberikan posisi miring
kiri
Hasil :
Klien merasa nyaman dengan posisi
miring

Kamis , 24.00 - Memberikan posisi miring

04 April mengarah ke syringe pump
2019 Hasil :
Klien mengatakan merasa nyaman
Dengan posisi tangan area infus
menghadap syringe pump yang
sedang dijalankan
06.00 - Memberikan rentang
pergerakan sendi pergelangan
tangan dan kaki secara pasif
Hasil ;
Klien dapat mengikuti dengan baik
06.50 - Menganjurkan klien untuk
untuk merubah posisinya
Hasil :
Klien merubah posisi miring dengan
mandiri

25
Sabtu, 10.00 - Menganjurkan klien untuk
06 April mika/miki dengan mandiri
2019 dan menaikkan posisi kepala
keatas tempat tidur
Hasil :
Klien dapat miring dengan mandiri
dan menaikkan posisi kepala ke atas
TT dengan bantuan
12.15 - Memperbaiki posisi kepala
pasien dan memberikan
bantal untuk menyokong
kepala dengan tepat
Hasil :
Klien merasa nyaman dengan
posisi saat ini

Selasa , III 16.00 - Menjelaskan pada klien Sabtu 06 /04/2019 (Jam 12.00)
02 April tentang tanda dan gejala luka S:
2019 terinfeksi, contoh : menggigil -Klien mengatakan mengerti tentang tanda
atau badan terasa demam dan gejala infeksi pada luka
segera lapor tenaga kesehatan -Klien mengatakan mau menerima therapi
Hasil : antibiotik yang diresepkan
Klien dan keluarga mengerti tentang O:
penjelasan perawat - kondisi balutan luka rapih dan bersih
17.00 - Observasi vital sign - TTV dalam batas normal
Hasil : A : Masalah teratasi
TD : 157/67 mmHg, N : 65x/mnt, P: P : Pertahankan Intervensi
16x/mnt, S : 36 C
18.00 - Memastikan alat yang
digunakan untuk mengganti
balutan steril
Hasil :
Alat- alat untuk mengganti balutan

26
 dalam keadaan steril
19.30 - Menjelaskan manfaat atau
fungsi dari obat antibiotik
yang ingin diberikan
Hasil :
Klien bersedia untuk diberikan
therapi antibiotik
20.00 - Memberikan therapi injeksi
Gentamycin 1 amp (
diencerkan dalam 10 cc)
diberikan via syringe pump
Hasil :
Pemberian antibiotik dapat selesai
dengan baik dan lancar

Rabu , 22.00 - Observasi vital sign

03 April Hasil :
2019 TD : 156/70 mmHg, N :
70x/mnt, P: 16x/mnt, S: 36 C
23.00 - Memberikan therapi injeksi
Metronidazole 500 mg/drip
dengan prinsip 6 B
Hasil :
Dapat diberikan dengan baik
24.00 - Memberikan therapi
Cefriaxone 2 gr diencerkan
dengan 20 cc aquadest) /
syringe pump
Hasil :
Dapat diberikan dengan baik

Kamis, 24.00 - Memberikan therapi

04 April Cefriaxone 2 gr diencerkan

27
 2019 dengan 20 cc aquadest) /
syringe pump
Hasil :
Dapat diberikan dengan baik
01.10 - Memberikan therapi
Gentamycin 1 amp
diencerkan dengan 10 cc
aquadest) / syringe pump
Hasil :
Dapat diberikan dengan baik
06.30 - Memberikan therapi
Metronidazole 500 mg/ drip
Hasil :
Pemberian obat dapat selesai
dengan baik

Sabtu , 08.10 - Observasi vital sign

06 April Hasil :
2019 TD: 151/67 mmHg, N :
71x/mnt, P: 16x/mnt, S: 36 C
12.00 - Memberikan therapi
Cefriaxone 2 gr diencerkan
dengan 20 cc aquadest) /
syringe pump
Hasil :
Dapat diberikan dengan baik,
selesai dengan lancar
13.30 - Mengganti balutan dengan
tehnik steril dan memastikan
keadaan sekitar klien rapih
setelah tindakan
Hasil :Balutan dalam keadaan rapih
dan bersih

28
Selasa , IV 15.00 - Mengkaji kondisi risiko Sabtu, 06 /04/2019 (Jam 13.00)
02 April dekubitus S:
2019 Hasil : -Klien mengatakan bengkaknya tidak
Kulit klien kering, ada oedem berkurang dan tidak ada luka di bagian
dipergelangan kaki dan tangan tubuh yang lain
Serum Albumin 2,81 O:
Serum Natrium 151 - luka baru tidak ada
- oedem pada tangan dan kaki tidak
Rabu , 23.00 - Menganjurkan keluarga klien berkurang
03 April untuk memasang linen yang - Serum Albumin menurun 2,41
2019 lembut A:
Hasil : Masalah teratasi sebagian
Keluarga klien mengerti dan setuju P:
untuk memasang linen yang lembut Lanjutkan Intervensi :
untuk tempat tidur klien 1. Jaga kain kasur dalam keadaan
23.30 - Memberikan posisi miring bersih dan tidak berkerut
dan menyokong daerah yang 2. Balik pasien tiap 2 jam
oedem dengan bantal 3. Minimalisir gesekan dan cedera
Hasil : ketika memposisikan dan
Klien mengatakan nyaman dengan membalikkan klien
posisi saat ini 4. Sokong bagian tubuh yang oedem
5. Lapor pada dokter segera jika ada
Kamis , 23.00 - Memberikan posisi tidur perubahan nilai albumin
04 April yang diinginkan klien dan
2019 menyokong daerah yang
oedem dengan bantal
Hasil :
Klien melakukannya dengan bantuan
07.00 minimal
- Mencatat hasil lab yang baru
Hasil :
Serum Albumin : 2,4

29
 Serum Natrium : 134

Sabtu , 10.00 - Menganjurkan dan

06 April mengobservasi klien untuk
2019 merubah posisinya
(mika/miki) dengan mandiri
Hasil :
Klien dapat mika/miki dengan
mandiri
10.15 - Memastikan linen dalam
keadaan rapih dan tidak
berkerut
Hasil :
Linen rapih dan tidak berkerut
- Memberikan therapi pia
13.00 albumin 1 sachet via oral
Hasil :
Obat dapat diberikan via oral
dengan bertahap

30
31
Bagian Keperawatan Medical Bedah I

Program Pendidikan Profesi Ners

Universitas Mega Rezky Makassar

RESUME PADA NY “ Y “DENGAN KASUS ASMA BRONKHIAL DI RUANG IGD

RSUD HAJI MAKASSAR

OLEH

RUSNI MUSTARI

18 3145 901 103

32 CI LAHAN CI INSTITUSI