ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PADA TN M DENGAN CEDERA KEPALA SEDANG,

CLOSE FRAKTUR FEMUR D/S, CLOSE FRAKTUR TIBIA FIBULA D DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT DR SAIFUL ANWAR MALANG

TAHUN 2018

No.reg: 11383698 Tanggal: 22-03-2018

Nama: Tn. M Tgllahir Usia: 20 Sex

18/04 / Tahun Pria
1997
Alamat: Pasuruan Agama: Islam Jenispembayaran: BPJS

Waktukedatangan : 13: 05 Waktudiperiksa : 13:10 Tipe kedatangan :

ambulans

Kecelakaan : Tempat&waktu KLL: Di daerah Kondisikedatangan Diantaroleh:

ya pasuruan pada tanggal 21-03- rangsang verbal Keluarga dan petugas
2018 ambulan dari rumah sakit
prima mitra husada
pasuruan.
Informasidiperolehdari : keluarga, nama :_Paiman
TRIAGE jam :13: 11 Riwayat kesehatan : (SAMPLE)
Keluhanutama: keluarga mengatakan bahwa anaknya mengalami S: keluarga pasien mengatakan bahwa
penurunan kesadaran setelah mengalami kecelakaan tunggal pasien mengalami penurunan
menggunakan sepeda motor ninja karena menghindari motor kesadaran dan sesak napas
didepannya sehingga motornya roboh. kecelakaan terjadi pada A: keluarga pasien mengatakan bahwa
tanggal 21-03-2018 sekitar jam 08: 00 anaknya tidak mempunyai alergi
obat, makanan, dan suhu
Upaya apa yang telah dilakukan di RS/PKM Sebelumnya : M : petugas rumah sakit prima mitra
petugas rumah sakit prima mitra husada mengatakan bahwa pasien husada mengatakan bahwa pasien
sempat mendapatkan infus NS,0,9 %30 TPM, injeksi ranitidin 1x 1 sempat mendapatkan infus NS,0,9
ampul, asam traneksamat 1x 1 ampul, dan ketorolac 1x 1 ampul. %30 TPM, injeksi ranitidin 1x 1
ampul, asam traneksamat 1x 1 ampul,
dan ketorolac 1x 1 ampul.
P: keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien tidak memiliki riwayat
penyakit menular atau keturunan
L: keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien sempat makan nasi
E: keluarga mengatakan bahwa
anaknya mengalami kecelakaan
tunggal menggunakan sepeda motor
ninja karena menghindari motor
didepannya sehingga motornya
roboh.kecelakaan terjadi pada
tanggal 21-03-2018 sekitar jam 08:
00 kemudian oleh polisi pasien
dibawa ke rumah sakit prima mitra
husada.

Riwayatpenyakitkeluarga : keluarga
pasien mengatakan bahwa anggota
keluarga tidak mempunyai penyakit
keturunan.

Alergi : keluarga pasien mengatakan bahwa anaknya tidak Alcohol : tidak Drug abuse :tidak
mempunyai alergi obat, makanan, dan suhu Perokok : ya

Kategoritriase : P1 TB : 169 Cm BB : 64 Kg
Jam BP HR(x/min) Resp(x/min) SaO2 Temp. Status mental :
15:12 97 / 51 113 40 (%) 36,9.°C
93 axila Responterhadap verbal

AIRWAY CIRCULATION
Paten, tidak ada sumbatan tidak ada snoring, tidak ada edema. Nadi teraba, tekanan nadi sentral kuat
BREATHING/pernafasan Suaranafas : dan cepat, tekanan nadi perifer lemah
Pernapasan spontan, naik turun Jelas/bersih ____ka/____ki dan cepat, warna kulit sianosis, akral
dinding dada tidak simetris dada Ronchi ____ka/____ki dingin, kulit lembab, CRT>2 detik.
kanan bawah tidak mengambang Wheeze ____ka/____ki
dengan baik, pola pernapasan cepat Creckels ____ka/____ki
dangkal.ada kontusio pulmonal pada Absent ____ka/____ki
paru.ada retraksi intercostae, suara
napas vesiculer. Rasio inspirasi:
ekspirasi= 1: 2
PEMERIKSAAN FISIK DISABILITY
A. KEPALA DAN WAJAH Pupil  PERL
Wajah tampak gelisah Ukuran3ka/_3kikonstriksi + ka/ +ki
Grimace ada ( 3 ) verbal (1-5)Dilatasi _+ ka/_+ki
Inspeksi ( 4 ) motorik (1-6) GCS : ( 3 ) mata
D: tidak ada (1-4 ) Bicara : afasia
C : tidak ada
A: ada pada pipi kiri ± 4 cm
P: tidak ada
L: tidak ada
S: ada pada pipi kiri sekitar abrasi
palpasi
T: ada pada pipi kiri sekitar abrasi
I: tidak ada
C: tidak ada

B. LEHER
Inspeksi
D: tidak ada
C : tidak ada
A: tidak ada
P: tidak ada
L: tidak ada
S: tidak ada
Palpasi
T: tidak ada
I: tidak ada
C: tidak ada
Pembesaran kelenjar tiroid dan limfe tidak ada

C. DADA
Dada:
Inspeksi
D: tidak ada
C : tidak ada
A: tidak ada
P: tidak ada
L: tidak ada
S: tidak ada
Palpasi
T: ada pada daerah costae ke 6-7 kanan
I: tidak ada
C: tidak ada
Paru- paru:
Inspeksi:
1. naik turun dinding dada tidak simetris dada kanan bawah tidak
 mengambang dengan baik lebih tinggi dada kiri( paradocsal
motion) .
2. Ada retraksi intercostae
Palpasi :
1. Ada deformitas pada tulang costae ke 6-7 dexra
2. Ada nyeri tekan
Perkusi :
1. sonor
Auskultasi :
1. Vesikuler

Jantung
Inspeksi:
1. Tidak terlihat ictus cordis, denyut jantung reguler
Palpasi :
1. Ada denyut jantung reguler
Perkusi :
1. Timpani
Auskultasi :
BI 1 BJ 2 Tunggal

D. Abdomen
Inspeksi:
2. Tidak ada luka tidak ada asites
Palpasi :
1. Ada nyeri tekan pada perut kiri
atas
2. Tidak ada pembesaran hepar
Perkusi :
1. Timpani
Auskultasi :
1. Bising usus ada

:d s

E. PELVIS
Inspeksi
D: tidak ada
C : tidak ada
A: tidak ada
P: tidak ada
L: tidak ada
S: tidak ada
tidak ada T:
I: tidak ada
C: tidak ada
Didak ada distensi pada vesica
urinaria
F. GENETALIA
Tidak ada luka, tidak ada
kemerahan,tidak ada hipospadia,
terpasang kateter.
G. EKSTREMITAS
Indpeksi:
Sianosis pada kuku
D: ada, pada femur kanan dan kiri
serta pada tibia fibula kanan
C : ada, pada daerah femur kanan dan
 kiri ,os tibia fibula kanan.
A: ada pada tangan kiri lengan bawah
.
P: tidak ada
L: tidak ada
S: ada pada daerah femur kanan kiri
tibia fibula kanan
Palpasi
T: ada pada daerah femur kanan kiri
tibia fibula kanan
I: ada pada daerah femur kanan kiri
tibia fibula kanan
C: tidak ada
tekanan nadi perifer lemah dan cepat,
warna kulit sianosis, akral dingin,
kulit lembab
Fungsipendengaran&telinga Psikologi: keluarga pasien Nutrisi
normal mengatakan anaknya sering Baik
bercerita kepada ibunya bila
ada masalah
Fungsipenglihatan Sosial : keluarga pasien Kebutuhan cairan
normal : mengatakan anaknya senang  Intake:
bergaul dengan teman Infus NS 0,9 % 500 CC per
Deficit kronis temannya 6 jam
Tidak ada Spiritual; keluarga pasien Output : urin 450 cc/6 jam
mengatakan anaknya rajin Balance cairan intake –
solat meskipun sering keluar output
malam bersama temannya 500-450= + 50 cc
tapi sebelum jam 24: 00
sudah pulang.

Situasikehidupan Hambatanbelajar
Bersamakeluarga Mampubelajarya

Diagram kode diagram Pemeriksaandiagnostic

A : Abrasi jam :
B: Bruise
Bu : Burn
E : eritema
L : laserasi
P : Ptekie
Pu : Pressure ulcer
R : Rash
S : Scar
ST: stoma
U : Ulcer
O : other (tato, amputasi,
perubahanwarna)

Dx. Medis Tindakan Evaluasi Tindakan Evaluasi

CKS + CF 1.Memberikan O2 S= - Data Etiologi Masalah
Femur NRBM O=A=Jalan Data Trauma tumpul Pola napas tidak
D/S + CF 2.Memasang traksi nafas paten, sekunder: efektif
Tibia 3.Berikan cairan snoring (-) Data
Fibula D + Ns 20 tpm B= Dispnea (+), objektif: Cedera pada paru
Trauma 4.Memberikan obat retraksi  Sianosis
Tumpul ketorolac 30 mg x initercostae pada kuku
Thorax 3, OMZ 40 mg x 1, (+),kembang  Pernapasa
metoclopramid 1x kempis paru kiri n spontan Contusio pada
30 mg, pirazetam 3 lebih tinggi dari  naik jaringan paru
x 3 g. paru kanan, turun
5.Melakukan kusmaul (+) dinding
pemasangan ETT C= Perdarahan dada tidak Kembang kempis
6.Melakukan (+) pada lokasi simetris paru kurang
pemasangan fraktur, hematom dada optimal
orofaringeal tube. ekstremitas(+), kanan
luka tangan kiri bawah
CRT >2 detik, tidak Gangguan perfusi
sianosis (+) mengamb ventilasi
D= GCS ang
E3V2M3 dengan
baik
(paradocs Dispneu
al motion)
 pola
pernapasa
n cepat
dangkal
 ada
kontusio
pulmonal
pada hasil
radiologi.
 Rasio
inspirasi:
ekspirasi=
1: 2
 ada
retraksi
intercosta
e
hasil ttv
TD: 97/51
N: 113
RR: 40
SaO2: 93
S: 36,9

DATA Trauma tumpul kekurangan volume

SUBJEKTI pada ekstremitas cairan
F: -
DATA
OBJEKTIF: Merusak tulang
 Sianosis
pada kuku
 ada, pada Fraktur pada
femur tulang dan cedera
kanan dan pada otak
kiri serta
pada tibia
fibula Perdarahan
kanan
 ada
perdaraha kekurangan
n intra cairan
kranial
 Nadi
teraba,
tekanan
nadi
sentral
kuat dan
cepat,
tekanan
nadi
perifer
lemah dan
cepat,
 warna
kulit
sianosis
 akral
dingin,
kulit
lembab,
 CRT>2
detik.
hasil ttv
TD: 97/51
N: 113
RR: 40
SaO2: 93
S: 36,9
 Intake:
Infus NS
0,9 % 500
CC per 6
jam
Output :
urin 450
cc/6 jam
Balance
cairan
intake –
output
500-450=
+ 50 cc

DATA Trauma pada Ketidakseimbangan

SUBJEKTI kepala perfusi jaringan
F: - serebbral
DATA
OBJEKTIF: Terputusnya
 Sianosis kontinuitas
pada kuku jaringan otak
 ada, pada
femur
kanan dan Gangguan suplai
kiri serta darah ke otak
pada tibia
fibula
kanan hipoksia sel otak
 ada
perdaraha
n intra
 kranial
 Nadi
teraba,
tekanan
nadi
sentral
kuat dan
cepat,
tekanan
nadi
perifer
lemah dan
cepat,
 warna
kulit
sianosis
 akral
dingin,
 CRT>2
detik.
hasil ttv
TD: 97/51
N: 113
RR: 40
SaO2: 93
S: 36,9
G C S= E3
V3 M4
INTERVENSI
N Hari/Ta Diagnosa Intervensi implementasi Evaluasi
O nggal/Ja
m
1. SELASA Pola napas 1. Kaji tingkat 1. Mengkaji
22-03- tidak efektif kesadaran kesadaran Data sekunder:
2018 2. Beri menggunakan Data objektif:
JAM lungkungan GCS  Kesadaran GCS : E3 V2 M3
13 : 15 yang aman 2. Memasang  Sianosis pada kuku dan bibir
3. Ukur tanda- tralis tempat  Pernapasan spontan
tanda vital tidur  Rasio inspirasi: ekspirasi= 1:
4. Berikan 3. Memasang 2
oksigenasi monitor  naik turun dinding dada
5. Kaji kondisi 4. Memberikan tidak simetris dada kanan
pernapasan oksigen via bawah tidak mengambang
6. Atur posisi yang NRBM 10 lpm dengan baik (paradocsal
nyaman 5. Mengukur motion)
7. Pantau lab pernapasan  pola pernapasan cepat
darah dispneu dan dangkal
8. Lakukan kondisi kulit
 ada kontusio pulmonal,
pemeriksaan serta akral.
 ada retraksi intercostae
penunjang 6. Mempertahan
hasil ttv
kan posisi
TD : 90/68, N : 132, S : 36,1 ,
head up 30
RR : 42, spo2: 92%
derajat.
7. Mengambil
Assesment:
sampel darah
Masalah belum teratasi
DL, FH, kimia
darah
Planning:
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,& 7
2. : SELASA Resiko 1. Kaji tingkat 1. Mengukur DATA SUBJEKTIF: -
22-03- kekurangan kesadaran GCS DATA OBJEKTIF:
2018 volume cairan 2. Hitung intake dan 2. Mengukur  Sianosis pada kuku
JAM output masukan  Kesadaran GCS : E3 V2
13 : 15 3. Pantau tanda- cairan infus M3
tanda dehidrasi dan mengukur  ada, pada femur kanan dan
4. Pantau ttv output urin kiri serta pada tibia fibula
5. Hentikan dan memasang kanan
perdarahan NGT  ada perdarahan intra
3. mengkaji kranial
6. Lakukan kondisi akral,  Nadi teraba, tekanan nadi
kolaborasi & crt serta sentral kuat dan cepat,
kulit tekanan nadi perifer lemah
4. memasang dan cepat,
monitor  warna kulit sianosis
5. memasang
 akral dingin, kulit lembab,
bidai dan
 Terpasang traksi dan bidai
traksi pada
kaki kanan  CRT>2 detik.
dan kiri serta hasil ttv
membalut luka TD : 90/68, N : 132, S : 36,1 , R
pada tangan : 42, spo2: 92%
kiri lengan
bawah.  Intake:
6. melakukan Infus NS 0,9 % CC + obat
kolaborasi 50 cc = 550 per 6jam
pemberian cairan Output : urin 600 cc/6 jam
IV Ns 0,9% 500 Balance cairan intake –
cc/ 6 jam. output
550- 600 = -50cc
Assesment:
Masalah belum teratasi

Planning:
Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6

3. SELASA Ketidakseimba 1. Kaji tingkat 1. Mengukur DATA SUBJEKTIF: -

22-03- ngan perfusi kesadaran GCS DATA OBJEKTIF:
2018 jaringan 2. Beri posisi yang 2. Mempertahan  Sianosis pada kuku
JAM serebbral nyaman kan posisi  ada, pada femur kanan dan
13 : 15 3. Kajisirkulasiperif head up 30 kiri serta pada tibia fibula
ersecarakompreh derajat. kanan
ensif 3. Melihat dan  ada perdarahan intra kranial
4. Kaji dan atasi mengukur  Nadi teraba, tekanan nadi
adanya kondisi sentral kuat dan cepat,
perdarahan nadiperifer, tekanan nadi perifer lemah
5. Pantau ttv edema, CRT, dan cepat,
warna,  warna kulit sianosis
7. Lakukan dansuhuekstre  akral dingin,
kolaborasi mitas
 CRT>2 detik.
4. Membalut
hasil ttv
luka pada
TD : 90/68, N : 132, S : 36,1 , R
lengan kiri
: 42, spo2: 92%
bawah
memasang
G C S= E3 V2 M3
traksi dan
Assesment:
bidai pada
Masalah belum teratasi
ekstremitas
bawah kanan
Planning:
dan kiri
Lanjutkan intervensi
5. Memasang
1,2,3,4,5,6,& 7
 monitor
6. Melakukan
kolaborasi
Melakukan
injeksi
ketorolac 1x 1
ampul
Omz 1 x 40
mg
Metocloprami
d 1 x 1 ampul

Hari Pola napas 1. Mengukur

selasa tidak efektif GCS Data sekunder:
22-03- 2. Memasang Data objektif:
2018 tralis tempat  Kesadaran on sedasi
Jam 21: tidur  Sianosis pada kuku dan bibir
00 3. Memasang  Pernapasan tidak spontan
monitor  naik turun dinding dada
4. Memberikan tidak simetris dada kanan
oksigen via bawah tidak mengambang
ETT( Mode dengan baik (paradocsal
20x/ motion)
menit,Peep 10  pola pernapasan normal rasio
cmH2O, Ps 14 pernapasan I :E=2: 1
cmH2O, Pc23  ada kontusio pulmonal,
cmH2O, tryer
 ada retraksi intercostae
22L/m,
hasil ttv
I:E=2:1 FIO2
TD : 106/68, N : 122, S : 36,1 ,
100%
R : 20, spo2: 100%
5. Mengukur
Hasil laboratorium:
pernapasan
PH7,51 mmhg
dispneu dan
PCO224,2 mmhg
kondisi kulit
PO2157,0 mmhg
serta akral.
HCO319,6 mmol/L
6. Mempertahan
KelebihanBasa-3,6 mmol/L
kan posisi
Hb10,0 g/dl
head up 30
Suhu37,00c
derajat
7. Memantau
Assesment:
hasil
Masalah belum teratasi
laboratorium
Planning:
Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,& 7

Hari Resiko 1. Mengukur DATA SUBJEKTIF: -

selasa kekurangan GCS DATA OBJEKTIF:
22-03- volume cairan 2. Mengukur  Sianosis pada kuku
2018 masukan  Kesadaran on sedasi
Jam 21: cairan infus  ada, pada femur kanan dan
00 dan mengukur kiri serta pada tibia fibula
output urin kanan
3. mengkaji  ada perdarahan intra
kondisi akral, kranial
& crt serta  Nadi teraba, tekanan nadi
kulit sentral kuat dan cepat,
4. memasang tekanan nadi perifer lemah
 monitor dan cepat,
5. mempertahank  Terpasang traksi dan bidai
an bidai dan  warna kulit sianosis
traksi pada  akral dingin, kulit lembab,
kaki kanan  CRT>2 detik.
dan kiri serta hasil ttv
balutan luka TD : 106/68, N : 122, S : 36,1 ,
pada tangan R : 20, spo2: 100%
kiri lengan
bawah.  Intake:
6. melakukan Infus NS 0,9 % CC + obat
kolaborasi 50 cc = 550 per 8 jam
Injeksi Piracetam Output : urin 600 cc/8 jam
1x 3 mg Balance cairan intake –
Memberikan obat output
syiringpum miloz 550- 600 = -50cc
5 mg / jam
Memberikan obat
syiringpum
ventanyil 20 mcg
/ jam
Memberikan obat
syiringpum
antracurium 15
mg / jam
pemberian cairan
IV Ns 0,9% 500
cc drip tramadol
00 mg / 8 jam.
Hari Ketidakseimba 7. Mengukur GCS 1. Mengukur DATA SUBJEKTIF: -
selasa ngan perfusi 8. Mempertahankan GCS DATA OBJEKTIF:
22-03- jaringan posisi head up 30 2. Mempertaha  Sianosis pada kuku
2018 serebbral derajat. nkan posisi  ada, pada femur kanan dan
Jam 21: 9. Melihat dan head up 30 kiri serta pada tibia fibula
00 mengukur derajat. kanan
kondisi 3.  ada perdarahan intra kranial
nadiperifer, 4. Melihat dan  Nadi teraba, tekanan nadi
edema, CRT, mengukur sentral kuat dan cepat,
warna, kondisi tekanan nadi perifer lemah
dansuhuekstremit nadiperifer, dan cepat,
as edema, CRT,  warna kulit sianosis
10. Membalut luka warna,  akral dingin,
pada lengan kiri dansuhuekstr
 CRT>2 detik.
bawah memasang emitas
hasil ttv
traksi dan bidai 5. mempertaha
TD : 106/68, N : 122, S : 36,1 ,
pada ekstremitas nkan bidai
R : 20, spo2: 100%
bawah kanan dan dan traksi
kiri pada kaki
G C S= on sedasi
11. Memasang kanan dan
monitor kiri serta
Assesment:
12. Melakukan balutan luka
Masalah belum teratasi
kolaborasi pada tangan
Melakukan kiri lengan
Planning:
injeksi ketorolac bawah.
Lanjutkan intervensi
1x 1 ampul
1,2,3,4,5,6,& 7
Omz 1 x 40 mg 6. Memasang
Metoclopramid 1 monitor
x 1 ampul 7. Melakukan
kolaborasi
Melakukan
injeksi
ketorolac 1x
 1 ampul
injeksi
dexametaxon
1x 1 ampul
Omz 1 x 40 mg
Metoclopramid 1
x 1 ampul
Piracetam 1x 3
mg
Memberikan obat
syiringpum
miloz 5 mg /
jam
Memberikan obat
syiringpum
ventanyil 20
mcg / jam
Memberikan obat
syiringpum
antracurium
15 mg / jam

MEDIKASI:
injeksi ketorolac 3x 1 ampul
injeksi dexametaxon 1x 1
ampul
Omz 3 x 40 mg
Metoclopramid 3 x 1 ampul
Piracetam 3 x 3 mg
Berikan obat syiringpum
miloz 5 mg / jam
Berikan obat syiringpum
ventanyil 20 mcg / jam
Berikan obat syiringpum
antracurium 15 mg / jam
Tramadol 200 mg
Infus NaCl 0,9 % 500 cc/6
jam

Jam keluarIGD :____________________

Tindaklanjut :
MRS
Nama&ttdperawat Nama&ttddokter

( ) (
)