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Institut Régional de Formation aux métiers de

Rééducation
et de Réadaptation des Pays de Loire
54, rue de la Baugerie
44230 St Sébastien Sur Loire

Prise en charge d’un patient tétraplégique C2


dans un service de réanimation

à J+27 de son traumatisme cervical haut

Travail écrit réalisé en vue de l’obtention du diplôme d’état de


masseur-kinésithérapeute

AUTRET FLORENT
3ème année de kinésithérapie
RESUME

Mr F. est âgé de 38 ans, il est hospitalisé au Centre Hospitalier Régional


d’Annecy en service de Réanimation pour une tétraplégie haute post
traumatique de niveau C2. La prise en charge kinésithérapique débute à J+27
de l’accident suite à un plongeon dans une eau peu profonde. La tétraplégie est
incomplète au vue d’un début de récupération sur le plan sensitif dans des
niveaux sous-lésionnels. Le patient est trachéotomisé et sous ventilation
mécanique. Il est capable de respirer 30 min, seul avec une valve de phonation.

L’objectif principal est de limiter les troubles ventilatoires et de gagner en


autonomie respiratoire. La rééducation consiste également à optimiser les
capacités sus-lésionnel du patient et de limiter les complications liées à
l’alitement prolongé.

A la suite des 5 semaines de prise en charge, le drainage bronchique est plus


efficace, l’autonomie ventilatoire est augmentée et la verticalisation est mieux
tolérée.

MOTS-CLES
 Tétraplégie haute

 Autonomie respiratoire

 Troubles ventilatoires

 Alitement prolongé
Sommaire
1 Introduction ................................................................................................ 1
2 Données anatomo-physio-pathologique..................................................... 2
2.1 Anatomie et physiologie de la moelle épinière .................................... 2
2.2 Syndromes médullaires et tétraplégie ................................................. 3
3 Anamnèse .................................................................................................. 4
3.1 Présentation du patient ....................................................................... 4
3.2 Antécédents ........................................................................................ 5
3.3 Histoire de la pathologie ..................................................................... 5
3.4 Motif d’hospitalisation et traitement ..................................................... 5
3.5 Souhaits du patient ............................................................................. 5
4 Evaluation initiale à J+27 de l’accident (19/09/2011) ................................. 5
4.1 Déficits de structures .......................................................................... 5
4.2 Déficits de fonctions ............................................................................ 6
4.3 Limitations d’activités ........................................................................ 10
4.4 Restrictions de participations ............................................................ 10
5 Bilan ......................................................................................................... 10
5.1 Diagnostic masso-kinésithérapique .................................................. 10
5.2 Objectifs ............................................................................................ 11
5.3 Moyens mis en œuvre ...................................................................... 12
6 Traitement ................................................................................................ 12
6.1 Principes de traitement ..................................................................... 12
6.2 Rééducation musculaire cervico-céphalique ..................................... 13
6.3 Rééducation ventilatoire ................................................................... 14
6.4 Autres techniques ............................................................................. 20
7 Examen de fin de prise en charge à J+58 (20/10/2011) .......................... 26
7.1 Déficiences ....................................................................................... 26
7.2 Limitations d’activités et restrictions de participation......................... 27
8 Discussion................................................................................................ 28
9 Conclusion ............................................................................................... 30
1 Introduction
Ce mémoire traite, sous la forme d’un cas clinique, de la prise en charge d’un
patient tétraplégique C2 incomplet à la suite d'un accident de plongeon dans
une eau peu profonde. La prise en charge se déroule en phase initiale dans le
service de Réanimation du Centre Hospitalier Régional d’Annecy.

L’objet de ce mémoire consiste à présenter les techniques de rééducation


mises en place, ainsi que les différentes évaluations.

La prise en charge kinésithérapique débute à J+27 du traumatisme. Nous


réaliserons des évaluations adaptées à la situation, puis nous établirons un
traitement adapté. La rééducation visera à augmenter l’autonomie ventilatoire
en vue d’un sevrage partiel, puis total de la ventilation mécanique en fonction
de ses capacités.

Les complications respiratoires sont les premières causes de décès chez le


tétraplégique (1). Il paraît donc important au premier abord de vérifier
fréquemment son état sur le plan respiratoire en intégrant dans cet objectif
toute l’équipe pluridisciplinaire.

Sur le plan fonctionnel, on cherchera à optimiser l’utilisation des muscles


sus-lésionnels, afin d’éviter une décompensation trop aigue, et de se diriger le
plus rapidement possible vers un début d’autonomie environnementale.
L’objectif sera également de limiter tous les troubles liés au décubitus prolongé
(2).

Le patient est motivé, ceci est en accord avec la nécessité de réaliser des
séances biquotidiennes. D’après L. Bard-Frenot, JF. Ravaud : « L’assiduité est
vectrice d’une diminution du temps d’hospitalisation et d’une meilleure
réinsertion sociale. » (3)

Dans cette situation, se pose ainsi la problématique suivante :

Quels sont les moyens d’optimiser au maximum la fonction des muscles


sus-lésionnels du patient, tout en respectant les autres aspects de la
rééducation du patient ?

1
2 Données anatomo-physio-pathologique
2.1 Anatomie et physiologie de la moelle épinière

La moelle épinière naît à la partie supérieure du cou ; elle fait à peu près
l’épaisseur d’un petit doigt et s’amincit à mesure qu’elle descend dans la
colonne vertébrale. Elle fait intégralement partie du SNC; à la fois centre réflexe
sous le contrôle des centres supérieurs, et organe de conduction. D’après
M.J.Y FitzGerald et JF. Curran (4), sur une coupe horizontale de la moelle, on
reconnaît deux zones nettement séparées correspondant à cette double
fonction : la substance grise et la substance blanche.

Les cordons de la substance blanche de la moelle correspondent à des axones


myélinisés groupés en faisceaux parallèles. Ces axones appartiennent à
plusieurs groupes de neurones de situation anatomique et de signification
physiologique différente, on lui distingue deux cordons :
Les axones des cordons antéro-latéraux correspondent les uns à des voies
ascendantes sensitives partant de la corne postérieure de la moelle (colonne
de Clarke) et se dirigeant vers le cervelet, le thalamus ou d’autres régions de
l’encéphale ; les autres à des voies descendantes motrices des faisceaux
pyramidaux directs et croisés ou des faisceaux extra-pyramidaux (faisceaux
tecto-spinal, vestibulo-spinal, olivo-spinal et rubro-spinal) apportant aux
motoneurones de la corne antérieure de la moelle les ordres venus des
structures supérieures de l’encéphale. Les faisceaux paléo-spino-thalamiques
transportent la sensibilité protopathique (douleur diffuse), les faisceaux
néo-spino-thalamique transportent les sensations thermiques et douloureuses
superficielles et les faisceaux spino-cérébelleux de Flechsig et Gowers, la
sensibilité inconsciente.
Les cordons postérieurs correspondent aux voies des sensibilités lemniscales
transportant la sensibilité tactile épicritique, la sensibilité proprioceptive
consciente, la baresthésie et la pallesthésie.

La substance grise est centrale. Elle a une forme de H, avec deux cornes
antérieures renflées, deux cornes postérieures effilées, et une zone
commissurale péri-ependymaire. Elle est constituée par un amas de corps
cellulaires. A l’intérieur, elle est formée de deux cornes :
La corne antérieure, contient les cellules transportant la motricité volontaire des
muscles striés (somato-motricité) et les cellules transportant la motricité
involontaire des muscles lisses (viscéro-motricité).
La corne postérieure, transporte la sensibilité extéroceptive (tactile
douloureuse et thermique) des téguments, la sensibilité profonde ou
proprioceptive (os, articulations et muscles), ainsi qu’une fonction végétative.

Les effets d’une lésion médullaire, varient selon le niveau lésionnel, la sévérité
et l’étendue de celle-ci ainsi que la rapidité de son irruption. Dans le cas des
accidents graves, la colonne vertébrale écrase la moelle épinière qui perd toute
fonction au niveau de la blessure et en dessous, et se trouve en « choc
spinal ». Les muscles sous-lésionnels sont paralysés, la sensibilité est abolie et
le système nerveux autonome est altéré dans le corps entier.
2
Le système parasympathique possède des fibres nerveuses prenant leur
origine dans les partie crâniennes (nerf III, VII, IX et X) et sacrées de la moelle
épinière.
Le système orthosympathique, quant à lui, fonctionne sur un modèle à deux
neurones contenus dans les ganglions rachidiens et la moelle épinière dorsale
et lombaire.
En cas de lésion de la moelle épinière, la portion médullaire située en dessous
de la lésion est dans un premier temps sidérée. Elle ne réagit donc plus (ou
pas), ceci, aussi bien au niveau du système somatique (muscles flasques et
abolition des réflexes ostéo-tendineux) qu'au niveau du système végétatif
(ortho sympatique dorsale et lombaire haut et parasympatique sacré). Il y a
donc disparition des réflexes dépendants de ces systèmes (en particulier
vaso-moteurs mais également viscéraux comme par exemple le réflexe
exonérateur pour la défécation).
Le système parasympatique n’est atteint que partiellement, à la différence du
système sympathique. Il y a présence d’un déséquilibre à l’avantage de ce
premier (vagotonie, hypotension orthostatique).
Puis dans un second temps, cette portion de moelle sous-lésionnelle va
fonctionner à nouveau pour son propre compte sans les contrôles habituels (en
général contrôles modérateurs) des centres supérieurs auxquels cette portion
de moelle n'est plus reliée. Ce qui explique que les réflexes aussi bien
somatiques que végétatifs peuvent fonctionner, car ils utilisent des voies
nerveuses périphériques qui ne sont pas atteintes, mais sans contrôles
modérateurs. Les muscles deviennent spastiques, les réflexes ostéo-tendineux
trop importants (ils sont vifs, diffus, polycinétiques), il en est de même pour les
réflexes végétatifs (HRA).

2.2 Syndromes médullaires et tétraplégie

La tétraplégie est la résultante d’un traumatisme (dans plus de 50% des cas)
vertébromédullaire ou plus rarement d’une lésion médullaire vasculaire,
tumorale ou infectieuse dont le niveau est égal ou supérieur à C8.
En France, plus de la moitié des tétraplégies sont liées à des accidents de la
voie publique (les accidents de plongeon à 6,5%).
Elle se caractérise par une paralysie des 4 membres et du tronc.
Il n’existe pas de registre épidémiologique national sur la tétraplégie. Les
données actuelles sont dominées par l’enquête TETRAFIGAP (5).
L’incidence de la tétraplégie traumatique diminue avec le temps, mais
augmente en proportion par rapport à la paraplégie (43.3% / 56.6%). Le niveau
de la lésion apparaît de plus en plus élevé, mais les lésions sont alors de plus
en plus incomplètes, et la moyenne d’âge plus élevée. Au-dessus de 60 ans, la
chute devient la première cause de lésions cervicales.
On estime entre 1000 et 1500 le nombre de nouveaux cas par an en France.
Les sujets sont généralement jeunes (entre 15 et 35 ans) avec une
prédominance masculine, 4 hommes pour une femme.

L’espérance de vie est plus faible chez les tétraplégiques de haut niveau
lésionnel C1-C4 (54,54% des tétraplégiques en France) par rapport à celle de

3
la population des blessés médullaires.
Une étude récente menée aux USA montre qu’elle est dépendante de l’âge de
survenue de la lésion : l’espérance de vie est supérieure à 35 ans lorsque la
lésion survient à 20 ans, de 20 ans lorsqu’elle survient à 40 ans, et seulement
de 8 ans après 60 ans (6).

La personne tétraplégique, confrontée à d’importantes exigences de


revalidation fonctionnelle, doit faire face, toute sa vie, à une plurimorbidité et à
des événements intercurrents sur lesquels certains facteurs de risque de
surmortalité pèsent de tout leur poids : âge, niveau lésionnel élevé,
trachéotomie permanente.

La détection de certains troubles liés à l’atteinte médullaire permet leur prise en


charge et leur traitement. La précision de l’évaluation des déficits permet
d’appréhender les incapacités qui en découlent, de les prévenir, de les
rééduquer et/ou de les compenser, afin d’améliorer au maximum l’autonomie
finale du blessé médullaire. On retrouve :

 Des troubles respiratoires


 Des déficiences motrices et sensitives
 Des déficiences neuro-orthopédiques
 Des déficiences neuro-végétatives
 Des déficiences vésico-sphinctériennes et génito-sexuelles
 Des déficiences cutanées
 Des douleurs

3 Anamnèse
3.1 Présentation du patient

Mr F. est âgé de 38 ans, divorcé et père d’une fille âgée de 12 ans. Sa mère et
ses ami(e)s lui rendent visite quotidiennement à l‘Hôpital. Il habite, seul, à
Annecy dans un appartement au 7 ème étage avec ascenseur. Son activité
professionnelle en tant qu’auto entrepreneur dans la création, l’entretien, le
décor et l’installation d’aquarium se situe à Annecy. Ses clients étant dans le
centre-ville son mode de déplacement est principalement le vélo. Egalement
très actif en dehors de sa vie professionnelle, ses loisirs sont : le ski, le VTT, la
marche, la natation, la navigation etc… Il mesure 1m84 pour 69,5Kg soit un
IMC de 20.6 correspondant à une corpulence normale. La présence d’un
acouphène à l’oreille droite ne le gêne pas et ne cause aucunes déficiences
auditives. Avant l’accident, il était autonome et conduisait une voiture.

4
3.2 Antécédents

Mr F. ne présente pas d’antécédents chirurgicaux ni médicaux, mis à part, la


découverte d’un angiome frontal droit congénital en 1989 suite à une perte de
connaissance, sans liens réellement confirmés.

3.3 Histoire de la pathologie

Le 22/08/2011 Mr F. a plongé dans le Thiou, une rivière peu profonde


d’Annecy, dans un état d’ébriété avancé (3,33 g/L). Il est retrouvé 2 minutes
plus tard, inerte, la tête dans l’eau, par une infirmière qui entreprend un MCE. A
l’arrivée du SMUR, il présente un score de Glasgow à 3. Il est transféré
d’urgence au CHR de la ville en service de réanimation. Au réveil, le patient est
tétraplégique avec un niveau sensitif C2/C3, il présente une aréflexie, une
béance anale, un priapisme, une hypotension artérielle. Le scanner du rachis
cervical révèle une fracture de l’apophyse odontoïde, avec un canal médullaire
conservé.
L’IRM cervicale confirme l’existence d’une contusion hémorragique de la
moelle épinière en regard de la fracture de C2.
Il est ensuite transféré au CHU de Grenoble dans le service de
neuro-réanimation où il est programmé le 23/08/2011 (J+1), une fixation
chirurgicale de la fracture par ostéosynthèse. Le contrôle par scanner à J+2 est
satisfaisant.
A J+6, un transfert est réalisé au CHRA pour rapprochement familial.

3.4 Motif d’hospitalisation et traitement

Mr F. est admis dans le service de réanimation du CHRA le 28/08/2011 (J+6)


pour une prise en charge post-opératoire d’une lésion médullaire haute, niveau
C2, ostéosynthésée.
Actuellement, un traitement médical est suivi contre les douleurs
neuropathiques périphériques et centrales, contre les douleurs légères,
modérées à sévères, contre la constipation, l’insomnie, les risques
bactériologiques, afin de limiter l’hypotension orthostatique. De plus, il a des
compléments protéiques et énergétiques.

3.5 Souhaits du patient

Il souhaite gagner un maximum d’autonomie, utiliser un fauteuil seul, se


déplacer, sortir de l’enceinte du Centre Hospitalier, pouvoir lire.

4 Evaluation initiale à J+27 de l’accident (19/09/2011)


4.1 Déficits de structures

 Osseux : Le traumatisme a causé un trait de fracture au niveau du


processus odontoïde de C2 entraînant un déplacement vers l’arrière de
5
la partie proximale de la dent de l’odontoïde d’environ 5 mm avec une
petite bascule postérieure. Le traitement est chirurgical, réalisé sous
anesthésie générale, le chirurgien réalise une ostéosynthèse par voie
postérieure. Celle-ci consiste à stabiliser par des crochets inter-lamaires
les vertèbres C1 et C2.
 Moelle épinière : La fracture a entraîné un élargissement du cordon
médullaire en regard de C2, en rapport avec une contusion médullaire
d’origine œdémateuse et hémorragique, étendue sur environ 5 cm de
C1 à C3. Il existe une minime lame liquidienne épidurale antérieure en
regard de C2 qui n’est pas compressive. Il n’y a en revanche pas
d’hématome épidural. Le canal cervical en arrière reste de calibre
satisfaisant mesuré à 19 mm.

4.2 Déficits de fonctions


4.2.1 Examen morphostatique

Mr F. est en décubitus dorsal dans un lit, des coussins de posture positionnés


sous les avant-bras et les mains, le dossier légèrement redressé (30°). Les
chevilles ont une attitude vicieuse en varus équin. Cette position est réductible.

4.2.2 Examen environnemental

C’est une chambre individuelle du service de réanimation. A proximité de la


tempe gauche est placée une sonnette qui lui permet d’alerter l’équipe
soignante en cas d’urgence. On retrouve autour de son lit, un assistant
respiratoire mécanique (Benett® puis Elysée®) qui l’assiste, un écran
traduisant les valeurs relevées par les 5 pastilles placées sur son thorax
constituant les mesures de l’ECG. Un brassard est autour du bras afin de
mesurer la tension artérielle sur une fréquence paramétrée (une mesure toutes
les 20 min). Sur le lobe de l’oreille gauche est placé le capteur de l’oxymètre.

4.2.3 Evaluation de la douleur

Des douleurs « latentes » sont ressenties au niveau de la partie supérieure de


la tête en fonction des différentes positions et manipulations.
Une douleur est perçue au niveau des faces latérales du crâne (tempes).
Au niveau de la trachée, elles sont irritantes et apparaissent parfois, lors de la
ventilation spontanée avec valve de phonation.
Il présente une douleur globale au niveau du cou.
Les spasmes déclenchés au long de la journée provoquent une accentuation
des douleurs crâniennes.
Elles sont constantes. Leurs intensités varient au cours de la journée et ne le
réveil pas la nuit. Les pics sont cotés à 8/10 d’après l’EVN et sont en moyenne
à 6/10.

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4.2.4 Examen cutané-trophique-vasculaire

Il n’y a pas de signes de phlébite (le ballant du mollet est normal, pas de
chaleur).
Des bas de contention sont portés, jour et nuit préventivement, ainsi que des
bandes de contention lors de sa verticalisation pour faciliter le retour veineux et
une ceinture abdominale pour limiter la descente des viscères. Des bottes
anti-escarres sont placées sous ses chevilles, les talons ne présentent pas de
signe d’escarres (rougeurs).
Sur le plan trophique, on retrouve une amyotrophie de non-utilisation globale,
celle-ci est non quantifiable, du fait de l’atteinte bilatérale.
Suite à l’accident à des difficultés respiratoires, il est trachéotomisé le
29/08/2011, ce qui est inévitablement une porte d’entrée bactérienne.

4.2.5 Examen de la fonction respiratoire

Mr F. est tétraplégique au niveau C2. Le diaphragme étant innervé par les


racines C3 et C4, il est donc atteint.
Lors de la réalisation du sniff-test, on demande de réaliser une augmentation
rapide du flux inspiratoire en reniflant tout en plaçant les mains à la partie
postérieure des premières côtes flottantes. Ce test, non invasif, ne révèle pas
de contraction détectable manuellement du diaphragme. Il ne lui est pas
spécifique mais, dans le cas présent, n’ayant pas de motricité volontaire des
abdominaux, la palpation est facilitée.
En revanche, étant une technique manuelle et subjective, il est difficile de
déceler une contraction minime du muscle. Il faut pour cela explorer la capacité
contractile du diaphragme (ECG à l’aiguille).

A J+5, le médecin objective la présence « d’un peu de diaphragme » avec la


présence d’un tonus musculaire.

La respiration est principalement trachéale et accessoirement naso-buccale


lorsque le ballonnet est dégonflé. A l’observation, il y a des signes de tirage au
niveau des muscles inspirateurs accessoires (SCOM, trapèzes, peaucier du
cou, sternohyoïdien, omohyoïdien, sternothyroïdien).

La nuit, la respiration est en Ventilation Assistée Contrôlée (VAC) avec


chemise interne non fenêtrée et ballonnet gonflé, c’est-à-dire que la respiration
se réalise grâce au ventilateur programmé à une FR=15/min, Vt=600 mL,
FiO2=0.25 et une PEP=5 cm H2O. Cependant Mr F. peut déclencher, par une
inspiration volontaire, un cycle respiratoire complet.

Durant la journée, on favorise la Ventilation Assistée (VA) pendant environ 8h.


Le reste du temps la VAC lui permet de se reposer.
En VA, Mr F. déclenche lui-même les cycles respiratoires grâce à un trigger
inspiratoire, avec une AI=8 cm H2O (Aide Inspiratoire), une PEP=5 cm H2O
(Pression Expiratoire positive) et une FIO2=0.21. Cependant, le ventilateur est
toujours programmé à une FR=15/min (Fréquence Respiratoire), une

7
Vt=600mL (Volume Totale), comme valeur minimum. C’est-à-dire que s’il n’y a
pas assez de cycles respiratoires volontaires ou avec un volume trop faible, le
ventilateur déclenche automatiquement un cycle respiratoire avec ses valeurs
seuils. L’AI permet d’aider le patient à diminuer les résistances que constituent
la longueur des tuyaux auxquels il est relié, mais également, à prendre des
volumes plus importants d’air. La PEP maintient les alvéoles pulmonaires
distales ouvertes en expiration.

En Ventilation Spontanée (VS), la chemise interne est fermée et le ballonnet


gonflé. Dans cette situation, Mr F. s’exprime en murmurant. C’est un moyen
d’expression difficilement compréhensible, source de fatigue en cas
d’incompréhension mais aussi dû à l’effort demandé. En revanche, en
dégonflant de 10 cm H2O le ballonnet (normalement gonflé à environ 30-40 cm
H2O), les fuites d’air font vibrer les cordes vocales et lui permette de
communiquer.

Il peut également s’exprimer avec une chemise interne fenêtrée, le ballonnet


dégonflé, une oxygénation de 2L et une valve de phonation. Elle permet de
laisser rentrer l’air en inspiration mais empêche l’expiration trachéale, ce qui
induit un flux d’expiration passant par la trachée, et les cordes vocales. Les
muscles thyro-arythénoïdiens, composants des cordes vocales, s’adductent en
arrière afin de permettre la phonation.

La toux est inefficace mais la remontée des sécrétions proximales situées


au-dessus des grosses bronches vers la région buccale est possible, grâce aux
mouvements des muscles laryngo-pharyngés.

A l’auscultation, on entend des ronchis au niveau des deux champs


pulmonaires, témoins d’un encombrement de la partie proximale et moyenne
des poumons.
Le patient est légèrement encombré, ses sécrétions sont peu productives,
épaisses, de couleur jaune-verte.

Sa saturation en O2 prise au repos est de 99% sous air ambiant, sa fréquence


cardiaque est de 62 pulsations par minute. Il déclenche les cycles respiratoires
à une fréquence de 16 cycles par minute.
Il ne peut, en revanche, drainer volontairement les sécrétions moyennes et
distales.
La mesure du tour de poitrine au niveau des mamelons, en VA, est de 97cm en
expiration et de 97.5cm en inspiration.

Les gaz du sang ne montre pas d’hypercapnie ni d’hypoxie.

4.2.6 Examen de la fonction de mobilité articulaire

La mesure des amplitudes articulaires montre un déficit des deux chevilles en


flexion dorsale. La mesure goniométrique donne une valeur de 0° en flexion
dorsale.

8
L’amplitude des membres supérieurs est limitée à 140° en flexion, 80° en
abduction.
L’arrêt est de type « mou » traduisant une origine musculaire et exclu
l’éventualité de la présence de Para Ostéo Arthropathies (POA).
Les autres articulations ne présentent pas de déficits articulaires.

4.2.7 Examen neuromusculaire

 Motricité : La recherche de motricité sous-lésionnelle ne révèle aucune


ébauche, les muscles sont côtés à 0 d’après l’échelle d’Held et
Pierrot-Desseilligny (Annexe1).
En revanche au niveau sus-lésionnel, on retrouve une motricité des
SCOM cotés à 4 et des trapèzes cotés à 3, d’après le Testing.
Tous les muscles de la tête et de la face, innervés par les nerfs crâniens,
sont conservés et côtés à 5 au Testing. Au score ASIA de la motricité est
côté à 0.
 Sensibilité : La recherche de sensibilité profonde positionnelle et
kinesthésique au niveau des membres inférieurs et supérieurs ne révèle
aucune sensibilité.
La sensibilité superficielle est testée grâce au test du piqué/touché.
Celle-ci est retrouvée au niveau C2, C3 ; ainsi que dans le territoire
sensitif innervé par C4 sur le membre supérieur gauche.
Au niveau du membre supérieur gauche, Mr F. ne peut différencier le
piqué du touché mais ressent une sensation « électrostatique » quand
on le touche avec un doigt. Le score ASIA de la sensibilité au touché est
de 19/112 et de 17/112 au piqué.
 Spasticité : La spasticité est recherchée passivement à partir d’un
étirement rapide du muscle. Les triceps suraux sont cotés à 4, les ischio
jambiers à 2, les fléchisseurs du poignet à 1 et le triceps brachial à 2
d’après l’échelle d’Ashworth.
Le contact cutané, la mobilisation des membres et les efforts de
respirations importants, provoquent parfois des spasmes globaux des
muscles spastiques, l’emmenant également dans des positions
d’inclinaison du rachis cervical et thoracique à gauche comme à droite.
Sur l’échelle de Penn, qui permet de côté la fréquence des spasmes, la
cotation est à 3.
Les réflexes ostéo-articulaires sont vifs et polycinétiques.
 Hypoextensibilité : Les triceps suraux sont hypoextensibles, la flexion
dorsale est limitée par un arrêt de type « mou » à 0°. Les grands
dorsaux et les grands pectoraux sont hypoextensibles.

4.2.8 Examen de la fonction vésico-sphinctérienne


Mr F. est sondé car il ne contrôle pas la miction. Les sondages sont réalisés par
le personnel soignant toutes les 2 heures.
Le sphincter anal n’est pas non plus contrôlé d’où la nécessité d’utiliser une
protection puisqu’il ne perçoit pas le besoin.
9
4.2.9 Alimentation
Il n’y a pas de troubles de la déglutition, l’alimentation est assistée par une
tierce personne qui apporte les aliments à la bouche.

4.3 Limitations d’activités

Au niveau des transferts, Mr F. est dépendant pour la réalisation de tous les


transferts. Le décubitus latéral permet de faciliter les soins de nursing ;
changements de draps, toilette. Elle est réalisée au lit. Elle comprend un
rasage quotidien, des soins du visage, de la bouche, des soins corporels.
Il faut également effectuer les transferts du lit à la table de verticalisation, et du
lit au fauteuil. Ceux-ci sont nécessaires pour réaliser différents exercices mais
également pour changer les points d’appuis et diminuer les risques d’escarres.
Tous les transferts nécessitent de un à trois membres du personnel soignant.
Etant dépendant pour les repas, une tierce personne (parfois sa maman) lui
apporte la nourriture à la bouche.
Lors des séances kinésithérapiques, souvent fatigantes, il est nécessaire
d’apporter de l’eau dans un verre, avec une paille, pour éviter la déshydratation
et l’assèchement de la gorge.
L’habillage est réalisé par une tierce personne.

4.4 Restrictions de participations

Au niveau psychologique, Mr F. est conscient de son handicap, il est calme,


lucide, très motivé, souhaite récupérer au niveau moteur et gagner rapidement
en autonomie.
Au niveau professionnel, le patient étant auto-entrepreneur, depuis son
accident, sa mère s’occupe de son entreprise. Il souhaite reprendre une activité
professionnelle et cela le motive à progresser.
Au niveau social et familial, étant hospitalisé, ses ami(e)s, ses parents, sont
contraints de se déplacer quand il leur est possible de venir au CHRA. En ce
qui concerne sa fille, âgée de 12 ans, habitant chez sa mère à Dijon, son
déplacement à Annecy est difficile, mais son entourage s’organise toujours
pour trouver un compromis et lui permettre de venir rendre visite à son père.
Au niveau des loisirs, Mr F. ne peut plus pratiquer d’activités sportives. Avant
l’accident il pratiquait du VTT, de la natation, de la navigation, du ski, de la
marche. Il est aussi passionné de lecture et de dessin.

5 Bilan
5.1 Diagnostic masso-kinésithérapique

Mr F. âgé de 38 ans est admis dans le service de réanimation du CHRA le


28/08/2011 pour une prise en charge post-opératoire d’une lésion médullaire
haute, niveau C2, ostéosynthésée. Elle débute à J+27 du traumatisme.
La moelle épinière est compressée au niveau C2 en raison de la présence
d’une contusion.
Cela entraîne une rupture du passage des messages nerveux moteurs en

10
dessous du niveau lésionnel. Les muscles inspirateurs accessoires sus
lésionnels sont préservés mais insuffisants à la conservation d’une respiration
sans aides mécaniques. Les muscles de la face et de la tête ne sont eux, pas
atteints et ne modifient en rien leurs fonctions (mastication, déglutition, parole,
mimique). Il en résulte une absence de contractions efficaces des muscles
expirateurs (abdominaux) et des muscles inspirateurs (diaphragme, scalènes,
intercostaux internes). La ventilation n’étant pas assurée, le patient est
trachéotomisé et placé sous assistance respiratoire mécanique.
La compression de la moelle épinière entraîne également une rupture du
passage des messages nerveux sensitifs. Au niveau sus-lésionnel, la
sensibilité est préservée et l’on constate une ébauche de sensibilité des deux
membres supérieurs.
La rupture du passage des influx nerveux provenant du système sympathique
et parasympathique (rupture partielle) entraîne une baisse de la TA au repos,
une chute de celle-ci aux changements de positions, une hyperréflexie
autonome en cas de présence d’un stimulus nociceptif sous-lésionnel et une
bradycardie.
Les muscles inspirateurs sont sur-sollicités ce qui conditionne les douleurs
dans la région du cou.
Les triceps suraux sont rétractés suite à une station en décubitus prolongée,
entrainant une attitude vicieuse en varus équin.
Le larynx est irrité à cause des frottements de la chemise interne trachéale,
origine des douleurs de la trachée.
Ces déficits de structures sont la cause d’une limitation sociale, car il est en
hospitalisation complète. Ses ami(e)s et sa famille doivent se déplacer pour le
voir.
Au niveau professionnel, Mr F. ne peut plus travailler, son entreprise fonctionne
au ralenti.
En ce qui concerne l’autonomie, il est dépendant d’une tierce personne pour
les AVQ, l’habillage, la toilette, l’alimentation et tous les transferts.

5.2 Objectifs
5.2.1 Court terme (Service de réanimation)

 Prévention de l’encombrement bronchique +++


 Limiter les troubles du décubitus prolongé.
 Limiter les rétractions musculo-ligamentaires.
 Travailler l’endurance et la force des muscles inspirateurs accessoires.
 Augmenter l’ampliation thoracique.
 Améliorer le temps d’autonomie en VS sans « Aide Inspiratoire ».
 Progresser en autonomie avec valve de phonation.
 Favoriser la récupération sensitivomotrice.

11
5.2.2 Moyen terme (Centre de Rééducation et de Réadaptation
fonctionnelle)

 Prévention de l’encombrement bronchique +++


 Eviter les troubles du décubitus prolongé.
 Limiter les rétractions musculo-ligamentaires.
 Gain en autonomie par commande de l’environnement.
 Augmenter la capacité ventilatoire.
 Favoriser les compensations en cas de récupération motrice.
 Evoquer le retour à domicile si possible et son aménagement avec l’équipe
pluridisciplinaire.

5.2.3 Long terme (Retour à domicile si possible)

 Prévention de l’encombrement bronchique +++


 Eviter les troubles du décubitus prolongé.
 Limiter les rétractions musculo-ligamentaires.
 Autonomisation en fauteuil.
 Adaptation de l’environnement en fonction des limitations d’activités.
 Eduquer la famille au désencombrement en cas de nécessité.
 Vérifier fréquemment, en début de phase de retour à domicile, le respect de
l’hygiène et la précision des gestes réalisés par la famille en cas d’urgence.
 Aider à la réinsertion sociale, familiale et professionnelle.

5.3 Moyens mis en œuvre

 Cough assist®.
 Spirométre incitatif type Voldyne®.
 Valve de phonation
 Ballon Auto-remplisseur à Valve Unidirectionnel (BAVU)
 Aspiration trachéale.
 Lit électrique.
 Table de verticalisation.
 Fauteuil Manuel.

6 Traitement
6.1 Principes de traitement

 Adapter la séance en fonction de la fatigue du patient +++


 Adapter la séance en fonction des douleurs du patient.
 Limiter le nombre d’aspirations endo-trachéales.
 Respecter strictement les règles d’hygiène (gants, surblouse, masque etc.)
 Travailler en progression.
 Gérer le temps de la séance en fonction des autres membres de l’équipe
soignante.
 Etre à l’écoute du patient.
 Motiver le patient dans les moments difficiles.
12
6.2 Rééducation musculaire cervico-céphalique

Le but est d’augmenter la force musculaire des muscles inspirateurs


accessoires par un travail anaérobie et proprioceptif.
L’intérêt est que ces muscles permettent par leur co-contraction le maintien de
la statique rachidienne cervicale. De plus, au vue du niveau de la lésion, 4
muscles fixateurs au niveau du rachis cervical postérieur sont théoriquement
toujours fonctionnels.
Ces muscles sont : Le grand droit postérieur, le petit droit postérieur, l’oblique
supérieure et inférieure. Ces muscles travaillent en statique, leurs contractions
ne sont pas palpables car ils sont profonds mais on va tenter de préserver leurs
propriétés contractiles en réalisant un travail d’irradiation à partir des muscles
forts (SCOM, trapèzes).
Les différents exercices proposés ont pour but d’entretenir la force musculaire
et une proportion suffisante de fibre de type II, pour réaliser des mouvements
fonctionnels (s’alimenter, appui frontal ou mentonnier dans fauteuil électrique,
exploration du champ visuel).

6.2.1 Entretien musculaire

On utilise une méthode de contractions musculaires


statiques intermittentes : succession de phases de
travail statiques continues suivies, de phases de repos
de même durée. Cette technique permet d’économiser
le système ostéoarticulaire atteint lors du traumatisme.
Même si la fracture de l’odontoïde est fixée par
ostéosynthèse, il est demandé de ne pas aller dans des
amplitudes du rachis cervical trop importantes en
attendant la consolidation totale et un nouveau scanner
de contrôle par le chirurgien.
Les exercices sont réalisés en VA.
La résistance maximale des muscles SCOM et trapèzes
est objectivée manuellement. Les différentes séances
seront ensuite réalisées par le même MK, pour une Figure 1: Flexion basse du
meilleure reproductivité et une objectivité de la rachis cervical contre
progression. pesanteur sur table de
Les contractions sont de 6 secondes, ce qui est le temps verticalisation
nécessaire pour un recrutement maximal de toutes les
fibres musculaires, le repos est égal au temps de travail
soit 6 secondes également.
La progression sera objectivée par une augmentation de la résistance
manuelle exercée par le MK et par une augmentation du nombre de répétitions.
L’entretien musculaire a un but fonctionnel, on ne va donc pas solliciter les
SCOM dans leurs 3 composantes de flexion, inclinaison homolatérale et
rotation controlatérale. L’objectif étant que Mr F. puisse contrôler, à court
terme, son environnement à l’aide de différentes interfaces (licorne,
télécommande, fauteuil électrique).
On place des résistances manuelles au niveau des tempes, en lui demandant

13
une inclinaison de la tête (sollicitation du trapèze également avec épaule en
point fixe).
Le trapèze étant un muscle important chez les patients tétraplégiques à un
niveau cervical haut, il est important de le solliciter en cas de récupération
motrice des membres supérieurs.
On demande ensuite dans un autre exercice de réaliser cette fois-ci une
rotation de la tête.
L’extension haute du rachis cervical est travaillée sans résistances manuelles,
la tête sur le coussin, le lit en position horizontale.
Mr F. réalise la flexion basse du rachis cervical par série de 10 mouvements
durant la journée (Figure 1). Ceci permet de l’autonomiser dans un exercice.
Le mouvement de flexion haute n’est pas réalisé car il induit un frottement de la
trachéotomie au niveau du larynx qui est douloureux et un mouvement
sollicitant plutôt le rachis cervical haut que l’on cherche à protéger.
Ces différents mouvements permettent de solliciter les fibres de type II des
muscles et de conserver une force musculaire suffisante pour explorer
l’environnement. Ces exercices se font sur un mode anaérobie à l’inverse de la
respiration sur un mode aérobie.
A partir de 45 jours, avec l’accord du médecin, on sollicite progressivement ces
mouvements sur un mode dynamique, toujours en respectant le foyer de
fracture dans une amplitude raisonnable.

6.2.2 Sollicitation proprioceptive

En vue de protéger le rachis cervical, il est essentiel de solliciter cette région au


niveau proprioceptif (7). La coordination de la tête et du cou est en étroite
relation avec la vision et le vestibule. Chacune de ces composantes doit être
opérationnelle afin de conserver un équilibre de coordination mobilité du
cou-vision. On va donc travailler spécifiquement chacun des secteurs avant
d’introduire un travail global de coordination motrice.
 Stabilisation de la tête dans l’espace : On réalise des poussées
déstabilisantes directes sur la tête du patient, celui-ci devant maintenir la
position initiale. L’exercice est réalisé dans le lit, dossier légèrement
relevé. Les poussées sont réalisées au niveau des régions latérales et
antérieures de la tête.
 Mobilité oculaire (sans participation cervicale) : Il est demandé de suivre
le doigt du thérapeute placé à 50 cm de celui-ci. Ces mouvements de
poursuite sont essentiellement horizontaux et verticaux.
 Travail de mobilité cervico-céphalique : Cet exercice est réalisé les yeux
fermés, il lui ait demandé d’écrire des lettres et des chiffres en imaginant
qu’il écrit avec le bout de son nez.

6.3 Rééducation ventilatoire

L’intubation endotrachéale induit une augmentation de la production de mucus


et la ventilation mécanique en pression positive déprime l’activité ciliaire.
Le drainage bronchique joue donc un rôle essentiel dans la mobilisation et

14
l’élimination des sécrétions bronchiques (8).
Toutes sollicitations des muscles inspirateurs accessoires à travers divers
exercices, doivent commencer par un désencombrement bronchique des voies
aériennes pour faciliter le travail de ventilation. Dans un second temps, on
sollicitera ces muscles dans divers exercices de ventilation (9). La gravité
fonctionnelle des troubles entraînés par la paralysie des muscles intercostaux
et abdominaux est importante. La contraction des trapèzes et des
sternocléidomastoïdiens, augmente le diamètre antéro-postérieur du thorax,
donc la CV (Capacité Ventilatoire) et le retour veineux (10). Le peaucier du cou,
le sternohyoïdien, l’omohyoïdien, le sternothyroïdien jouant également un rôle
à travers leurs insertions respectives.
Dans cette partie de la rééducation, il est indispensable de porter une
surblouse, des gants ainsi qu’un masque afin d’éviter toutes infections du
patient ainsi que du thérapeute.

6.3.1 Désencombrement bronchique

 Techniques de désencombrement manuelles

Les techniques manuelles de désencombrement bronchique sont utilisées en


pratique courante, chez les patients de service de réanimation dans le but de
décoller, de mobiliser les sécrétions et d’améliorer la fonction pulmonaire, ainsi
que les échanges gazeux.
Tout d’abord, suite à l’auscultation, nous repérons le lieu des sécrétions. Cet
examen se réalise bilatéralement afin de localiser le poumon à désencombrer,
chez Mr F., elles sont bilatérales. Le désencombrement se réalise en décubitus
dorsal.
On réalise des Augmentation du Flux Expiratoire (AFE).
Si les sécrétions sont localisées en partie moyenne-distale des poumons, on
réalise des AFE lente (ALFE) qui consistent à remonter les sécrétions
bronchiques des parties moyennes-distales des poumons. Pour cela, on place
une main sur le thorax qui abaisse les côtes et une main au niveau de
l’abdomen qui réalise une poussée vers le haut afin d’ascensionner le
diaphragme. Il est demandé à Mr F. d’inspirer activement, puis sur le temps
expiratoire passif, nous effectuons une pression simultanée avec les deux
mains (Annexe 1). Cette technique peut être effectuée également à 2 MK, ce
qui permet de réaliser la pression en expiration à 4 mains. Une main de chaque
kiné sur les côtes en respectant la mobilité physiologique des côtes (vers bas et
dedans) et une main sur l’abdomen.
Une fois qu’elles sont remontées, on réalise des techniques d’AFE rapide
(ARFE) pour mobiliser les sécrétions proximales. Les mains du MK se trouvent
sur chaque hémi-thorax afin de mobiliser les côtes sur le temps d’expiration
passif. L’expiration est plus rapide, en effectuant une pression plus importante,
de façon à se rapprocher du phénomène de toux. La pression des mains est à
varier suivant les jours car Mr F. est parfois très sensible aux manœuvres et a
des spasmes.
Puis, on réalise une aspiration endotrachéale afin d’évacuer les sécrétions, en
respectant les consignes d’hygiènes (Annexe 2). C’est un geste invasif qui
15
n’est pas anodin. Il faut donc être très précautionneux et limiter au maximum
les risques qu’il engendre (11).
Les effets conjugués de l’immobilisation et de la pesanteur provoquent des
perturbations au sein des poumons.
Ainsi en décubitus dorsal, l’hypoventilation et les perturbations du rapport
ventilation/perfusion peuvent être délétères pour Mr F. Il est donc placé 1h par
jour en décubitus latéral de chaque côté (12 ; 13).
Cependant, d’après une étude évaluant les effets de la kinésithérapie
respiratoire manuelle chez 299 patients hospitalisés en réanimation, celle-ci ne
semble pas montrer d’améliorations significatives de la PaO2, ni de la PaCO2
(14).

 Techniques de désencombrement instrumental

 Insufflateur - exsufflateur MI-E Cough Assist®

Au début de la prise en charge, les désencombrements bronchiques se


réalisent à l’aide d’un cough assist® classique en plus de la mobilisation par
AFE. C’est un insufflateur-exsufflateur mécanique qui permet de faire remonter
les sécrétions en créant une pression positive dans les poumons (inspiration),
puis une pression négative brutale reproduisant le phénomène de toux que Mr
F. n’est plus capable de réaliser, à la suite de son traumatisme médullaire.
Le cough assist® est relié à la trachéotomie par un raccord en T. Il est à
nettoyer quand il y a la présence de sécrétions à l’intérieur et à changer
fréquemment afin d’éviter une infection par la porte d’entrée que constitue la
zone endotrachéale.
La pression est réglée à 40 cm H2O en insufflation et -40 cm H2O en
exsufflation (15). Nous varions ce paramètre en fonction des ressentis du
patient en allant jusqu’à :
2 x Pression Insufflation (-25 cm H2O) = Pression Exsufflation (-50 cm H2O)
Ce paramètre est réglé quand les sécrétions sont épaisses et difficiles à
décrocher de la paroi pulmonaire.
L’usage de cet appareil demande une véritable coordination entre le
thérapeute et son patient. Nous devons nous synchroniser sur les cycles
respiratoires de celui-ci. Nous commandons les pressions positives et
négatives à l’aide d’un bouton à actionner manuellement situé sur la machine
ou à l’aide d’une télécommande.
Il faut stimuler Mr F. à l’inspiration afin de gonfler entièrement les poumons et
ainsi mobiliser un maximum de sécrétions. Cette technique est réalisée sur 6
cycles respiratoires maximum que l’on répète 4-5 fois avec une pause entre
chaque série, ce qui nous permet d’aider manuellement à la ventilation et
d’éviter ainsi une chute de la saturation en O2. Si les sécrétions sont épaisses,
on dépose du sérum physiologique dans la trachéotomie afin de fluidifier les
sécrétions. Le ballonnet doit être gonflé afin de limiter les fuites et
micro-inhalations.

16
 Clearway Cough Assistor®

Télécommande
(Ins/Exs)

Valve de la
machine (Ins/Exs)

Figure 2 : Cought Assist nouvelle génération

Ensuite, il est essayé un Clearway Cough Assistor® à écran digital. Celui-ci,


après plusieurs essais, montre un programme mieux toléré par Mr F. (moins de
spasmes et sécrétions plus facilement mobilisées) ainsi que pour le MK (les
deux mains sont libres pour mobiliser les côtes en expiration). C’est un
programme automatique permettant de délivrer 3 insufflations intercalées de 3
pauses puis d’une exsufflation, ceci constituant un cycle.
On réalise l’exsufflation après 3 insufflations car elle permet de limiter le risque
d’hypoxémie que pourrait créer une insufflation suivi d’une exsufflation à
chaque cycle (16). La pression d’insufflation (Ins), d’exsufflation (Exs), le temps
de pause, le temps d’insufflation (Ti), le temps d’exsufflation (Te), le nombre
d’insufflation (répéter ins.) ainsi que le nombre de cycles sont paramétrés par le
MK. Il est possible, à tout moment, d’arrêter le programme en cours, quand les
sécrétions remontent, afin d’aspirer et nettoyer la trachéotomie ainsi que le
raccord de la machine. Ce programme permet également de rajouter des «
vibrations internes » de 20Hz, dites encore «endobronchiques», véhiculées par
la colonne d'air trachéobronchique (17, 18), sur le temps expiratoire (19).
Au vu de la littérature scientifique, la ventilation à percussions intrapulmonaires
pourrait avoir un effet positif sur le drainage bronchique en augmentant le
volume des sécrétions expectorées (16).
Les sécrétions sont mobilisées pour des pressions d’insufflation plus faibles, ce
qui permet de limiter les barotraumatismes (Ins = 20 cm H2O).

6.3.2 Respiration avec inspirateur en mode jour

Dès le réveil, le mode de respiration est modifié pour passer du mode de nuit au
mode de jour. Le jour (8h – 21h environ), on favorise la Ventilation Assistée.
Il déclenche, lui-même, des cycles respiratoires avec une AI=8 cm H2O, une
PEP=5 cm H2O et une FIO2 =0.21. Durant la prise en charge, nous avons
essayé de diminuer l’AI mais cela est encore trop difficile. Le ballonnet est
gonflé toute la journée puis nous sollicitons progressivement la VA avec

17
ballonnet dégonflé, ce qui augmente les fuites et la sollicitation des muscles
inspirateurs accessoires. Il est important d’être attentif aux risques de
micro-inhalations (salive, bolus alimentaire, sécrétions) lorsque le ballonnet est
dégonflé (même légèrement).
En fin de prise en charge Mr F. est proche de respirer toute la journée en VA
ballonnet dégonflé, il est gonflé lorsqu’il fait une sieste, en cas de fatigue ou de
douleurs pour diminuer les sollicitations musculaires.

6.3.3 Respiration en ventilation spontanée avec valve de phonation

Trois à quatre fois par semaine, Mr F. est sevré de toutes aides par ventilation
mécanique pour être placé en ventilation spontanée. Pour lui permettre de
communiquer, on place une valve de phonation sur la trachéotomie. La valve
de phonation limite la sortie de l’air en expiration par la trachéotomie (Figure 3).
Le débit d’air passant par les cordes vocales est donc augmenté et permet une
communication verbale. On sollicite le travail des
muscles inspirateurs.
Les muscles cibles lors des différents exercices
inspiratoires sont :
 Les SCOM (terminaison : manubrium sternal,
clavicule)
 Les trapèzes (terminaison : tiers latéral de la
clavicule, acromion, épine de la scapula) (20)
 Le sternohyoïdien (terminaison : manubrium
sternal)
 L’omohyoïdien (terminaison : bord supérieur de
la scapula)
 Le sternothyroïdien (terminaison : manubrium
sternal)
Figure 3: Voie de passage de
 Le peaucier du cou (terminaison : 3 premières l'air avec valve de phonation
côtes, clavicule et deltoïde)
L’ensemble de ces muscles permet de mobiliser la partie supérieure du thorax
en élévation à partir de leurs insertions respectives et réalise un effet de tirage.
L’expiration étant limitée par la canule, il est donc impératif de dégonfler le
ballonnet afin de respirer convenablement. La chemise interne est non
fenêtrée.
La mise en place de la valve diminue le volume courant (Vt) et augmente ainsi
les risques d’hypoxie.
Ainsi en début de prise en charge, 2L d’O2 sont reliés à la valve de phonation
car cet exercice difficile, nécessite beaucoup d’énergie et engendre une légère
désaturation (diminution de 2 à 3% de la FiO2).

Mr F. peut parler de façon discontinue environ 45min. Au bout d’une semaine,


le servage d’O2 est possible. La durée de ventilation spontanée est augmentée
progressivement au fil des séances jusqu’à 90 min en moyenne en fin de prise
en charge. La durée est limitée par la fatigue globale et les céphalées. Il y a

18
aussi l’appréhension à rester seul pendant cet exercice car les spasmes
peuvent parfois être violents et le placer dans des positions stressantes
(inclinaison du rachis cervical et thoracique). C’est pour cela que le thérapeute
reste à côté de lui, puis au fur et à mesure des séances, la porte est laissée
ouverte, et le fait de passer de temps en temps suffit à le rassurer. Il y a une
peur naturelle du fait d’une habituation à la ventilation mécanique. Cet exercice
permet de s’en sevrer progressivement et de faire comprendre au patient qu’en
cas de défaillance de la machine, il peut respirer spontanément
indépendamment de celle-ci.

6.3.4 Rééducation avec spirométre incitative

D’après G. Grimby, A. Fugl-Meyer : « Plus la CV est haute, moins le


tétraplégique a de risque de voir s'associer un syndrome broncho infectieux »
(21).La spirométrie incitative permet de lutter contre le syndrome restrictif, de
désencombrer les bronches mais également de travailler les muscles
inspirateurs accessoires dans la CV.
Elle est également préconisée dans la prévention de l’atélectasie et de
l’encombrement bronchique avec un niveau III de preuve d’après les JIKRI
(22).
C’est une technique instrumentale, on utilise un spirométre à usage personnel
pour éviter les risques d’infections (23). L’interface avec la trachéotomie
(raccord en T) sera également nettoyée, après chaque séance, pour raison
hygiénique. Cet outil permet de quantifier par deux feedback visuels :
 Le débit pour contrôler la vitesse inspiratoire
 Le volume d’air inspiré
Ce qui va nous intéresser, c’est principalement le volume d’air inspiré. Nous
utilisons un spiromètre type Voldyne® qui permet grâce à un indicateur de
quantifier le volume d’air inspiré et d’objectiver les progrès au fil des séances.
Nous gardons la position de repos (dossier légèrement redressé de 30°) dans
laquelle Mr F. se sent le plus à l’aise pour respirer (la masse viscérale ne
comprime pas beaucoup les poumons).
L’exercice est réalisé en VS.
L’expiration volontaire étant impossible, on réalise une expiration passive
manuellement (n’ayant pas d’abdominaux, on l’emmène dans son VRE) puis
une inspiration volontaire maximale ; 5 fois de suite. Ce nombre de répétitions
est suffisant, car ensuite cela le fatigue et augmente les céphalées.
On réalise 3 à 5 séries entrecoupées de 30 secondes de pause accompagné
d’une ventilation assistée manuellement.
Chez une personne non atteinte, le diaphragme assure le tiers de la ventilation
normale, en inspiration. On en déduit que la CV d'un tétraplégique ne peut
excéder 30 % de la CV normale. D’après une étude de J.P RICO (24) la
spirométrie incitative permet d’améliorer la CV durant la période d’alitement, les
chiffres obtenus en gain sur trois semaines de travail, sont comparables aux
chiffres des malades en fin de période d'alitement.
En début de prise en charge la CV est de 0.5L. En fin, elle est de 0.8L soit une
amélioration de 63%.

19
Figure 4 : Exercice de spirométrie incitative

6.3.5 Air-stacking

Cette technique permet d’additionner plusieurs couches d’air dans les


poumons (25). Ceci se fait passivement au travers d’un ballon auto-remplisseur
à valve unidirectionnelle (BAVU) qui est relié à la trachéotomie par un raccord
en T. Le but est d’additionner 3 couches d’air dans les poumons, puis d’expirer
avec une aide manuelle au niveau du thorax (on recherche le phénomène de
toux). Le plus difficile est de réussir à maintenir l’air dans les poumons et de
prendre une nouvelle salve d’air.
L’air stacking est une alternative au cough assist, c’est une technique qui
n’entraine pas de barotraumatisme. L’air est envoyé lentement et la résistance
du parenchyme pulmonaire se sent manuellement par le thérapeute au niveau
de la pression du BAVU.
Durant la prise en charge, Mr F. arrive parfois à additionner 2 couches d’air
mais pas plus. C’est une technique difficile à comprendre et à mettre en
pratique, elle demande une fermeture glottique. L’air ne peut ressortir par la
trachéotomie, du fait de la valve unidirectionnelle du ballon.

6.4 Autres techniques


6.4.1 Prévention des troubles liés à l’alitement

Limiter les risques d’escarres : Lors d’un décubitus prolongé, les risques
d’escarres sont très importants. C’est pour cela que Mr F. est placé de 1 à 2h
en décubitus latéral à gauche et à droite durant la journée. Ce changement de
position permet de changer les zones d’appuis qui sont principalement en
décubitus : les talons, les ischions, le sacrum, la pointe des scapulas, l’occiput.
Un matelas à air est placé sous le patient ce qui permet de répartir le poids du
corps et d’éviter les zones de sur-appui. Les escarres accentuent les risques de
déconditionnement du patient, engendrent des épines irritatives, des spasmes
plus fréquents, une possible HRA.

20
Les bottes anti varus–équin placées au niveau de ses chevilles possèdent une
fente au niveau des talons ce qui permet de les décharger.

Limiter les attitudes vicieuses : Pour les limiter au niveau des avant-bras en
supination et en flexion des métacarpo-phalangiennes, on place un coussin
sous ceux-ci, en positionnant les mains en pronation et en extension des
doigts. Cette position permet en décubitus dorsal de placer le membre
supérieur en déclive et de faciliter le retour du sang veineux vers le cœur.
Au niveau des membres inférieurs, il faut limiter l’attitude vicieuse en rotation
externe de hanche. Pour ceci, on utilise les coussins situés sous les avant-bras
que l’on cale contre les cuisses. Au cas où cette technique est insuffisante,
nous avons la possibilité de poser des sacs de sable en partie latérale des
cuisses pour limiter une rotation externe importante.
La gravité et le poids des draps entraînent une attitude vicieuse des chevilles
en varus équin. Les bottes permettent de placer les chevilles en flexion dorsale.
Elles sont portées toute la journée.
Il est important de limiter ses positions afin qu’elles ne se fixent pas à long
terme et ne deviennent délétères au point de vue fonctionnel.

Prévention des troubles circulatoires : L’atteinte du système nerveux végétatif


entraîne une diminution du retour veineux. Il est donc indispensable d’utiliser
des bas de contention au niveau des membres inférieurs, augmentant ainsi, le
retour du sang vers le cœur. Afin d’augmenter cet effet, on utilise par-dessus
une bande de contention que l’on enroule de façon circulaire (deux bandes par
membre inférieur en verticalisation).

6.4.2 Verticalisation sur table

En début de prise en charge la verticalisation a déjà commencé, elle dure 30


min jusqu’à une angulation de 30° avec l’horizontal, en Ventilation Assistée.
Nous utilisons une table électrique, l’air du matelas est placé en pression
maximale afin de faciliter le transfert lit-table, réalisé à l’aide de deux soignants.
On place un collier cervical afin d’éviter le risque de traumatisme lors du
transfert.
Avant de la mettre en œuvre, on place une contention abdominale afin de
diminuer la descente des viscères et permettre ainsi de vider les poumons
passivement en expiration, en exerçant une pression imitant celle des
abdominaux.
Deux bandes de contention sont mises en place pour chaque membre inférieur
afin de diminuer l’hypotension orthostatique, en plus, des bas de contention
posés en permanence.
On sangle également au niveau des parties supérieures des ailes iliaques et
au-dessus des genoux afin d’éviter des glissements sur la table.
La verticalisation permet :
 Sur le plan respiratoire de limiter les zones hypoventilées, de changer
les zones de ventilation et de limiter le risque d’atélectasie.
 Sur le plan orthopédique, elle permet de limiter la déminéralisation
osseuse, et la mise en charge des membres inférieurs qui stimule
l’ostéogénèse.
21
 Sur le plan intestinal, elle permet de limiter les constipations, facilite le
transit intestinal.
 Sur le plan cutané, elle permet de changer les zones d’appuis et ainsi
diminuer les risques d’escarres.
 Sur le plan cardiaque, elle permet une augmentation du travail de la
pompe veineuse. L’entrainement quotidien permet une diminution de
l’hypotension orthostatique.
 Sur le plan psychologique, l’élévation du regard, la progression vers une
station debout, permettent un lien social plus proche avec l’entourage et
le personnel soignant. Cela motive également le patient.
 Elle permet de retrouver un schéma corporel
 Elle permet de travailler l’équilibre au niveau du rachis cervical

Avant le début de la verticalisation,


on mesure la Fréquence
Cardiaque (FC), la Fréquence
Respiratoire (FR), la Tension
Artérielle (TA), la Saturation en
Oxygène (Sa).
On programme une mesure de la
TA toutes les 2 à 3 min.
Il est important d’observer les
chutes rapides de la TA signe
d’une hypotension orthostatique
(hTA) qui peuvent s’accompagner
de symptômes comme des sueurs,
pâleurs, céphalées, frissons,
vertiges. Dans tous les cas, il faut
stopper et diminuer la Figure 5: Verticalisation sur table
verticalisation.
La survenue d’HRA étant souvent
causée par des troubles urinaires (26), un sondage est réalisé avant la
verticalisation, néanmoins d’autres signes peuvent en témoigner et sont donc à
surveiller (pâleur, HTA, horripilations sus-lésionnelles, céphalées,
tremblements).

En début de prise en charge, Mr F. est verticalisé pendant 20 min jusqu’à 20°.


La limitation est due à des céphalées, des douleurs gastriques ainsi que
l’hypotension orthostatique jusqu’à environ 70 /50 mmHg.
Au fil de la rééducation, le temps de verticalisation ainsi que l’angle est de
mieux en mieux toléré.

Mr F. est en phase spastique, le système orthosympathique étant atteint, il ne


permet pas une vasoconstriction des vaisseaux sanguins assez importante
pour garder une TA optimale autour de 120/80 mmHg. La verticalisation
quotidienne permet de solliciter le système hormonal et le système nerveux
sympathique afin de permettre une meilleure tolérance à l’exercice par
22
habituation.
En fin de celle-ci, l’exercice dure 66 min dont 22 min à 50°. La verticalisation à
50° permet de mettre en charge 75% du poids du corps. Ce pourcentage est
suffisant pour solliciter tous les effets que l’on attend de ce type de travail
(Graphique 1).

A partir de 4 semaines, l’hypotension limitant la progression en verticalisation, il


est alors réalisé une pression manuelle de la semelle de Lejars accompagnée
d’une flexion dorsale des deux chevilles toute les 2 secondes durant la
verticalisation. Ceci nous permettra d’objectiver ou non une amélioration du
retour veineux, donc, une diminution de l’hTA et une meilleure tolérance à
celle-ci. (Annexe 4)
Cette technique est utilisée à la même heure, l’après-midi, pour être à la même
distance du repas et de la prise du traitement médicamenteux pour ainsi
objectiver un réel bénéfice (Graphique 2).

Ainsi, elle est réalisée avec massage de la voûte plantaire (sollicitation de la


semelle de Lejars) accompagnée de flexions dorsales passives des chevilles
(étirements des triceps suraux qui théoriquement augmentent le retour
veineux), drainent le sang veineux et permettent une meilleure tolérance à
l’exercice. Mr F. est verticalisé plus longtemps, dans des angulations plus
importantes et avec une chute de la tension moins précoce.

Les graphiques ci-dessous, permettent d’objectiver l’évolution du temps de


verticalisation et de l’angulation au fur et à mesure de la rééducation
(Graphique 1) et l’effet du massage de la voûte plantaire + étirements des
triceps suraux sur l’angulation et le temps de verticalisation (Graphique 2).

25

20

15 20/09/2011
28/09/2011
10 04/10/2011
13/10/2011
5

0
0°<α<20° 20°⩽α<30° 30°⩽α<40° 40°⩽α<50° 50°⩽α

Graphique 1 : Evolution du temps de verticalisation à une angulation α.

23
30

25
10/10/2011
20
11/10/2011 (avec
15 massage/étirement)
12/10/2011
10
13/10/2011 (avec
5 massage/étirement)

0
0°<α<20° 20°<α<30° 30°<α<40° 40°<α<50° 50°<α

Graphique 2 : Effet du massage/étirement sur l’angle et la durée de la


verticalisation

6.4.3 Mise au fauteuil

La verticalisation étant relativement bien supportée, il est décidé conjointement


avec le médecin de débuter la mise au fauteuil à J+30.
Auparavant, Mr F. est placé durant les repas en position semi-assise. Ceci
permet de verticaliser le tronc progressivement. De plus, cette position à 45°
peut diminuer l’incidence des surinfections pulmonaires chez les malades
traités par ventilation mécanique (27).
Le transfert au fauteuil est réalisé sous le couvert d’un collier cervical afin
d’écarter tous risques de traumatisme secondaire du rachis cervical.
L’objectif de la mise au fauteuil est de pouvoir sortir à l’extérieur de l’enceinte
de l’hôpital. Ceci lui permet de changer d’espace, de voir le soleil et la
magnifique vue sur les montagnes qu’il affectionne (Figure 6). Cette dimension
psychologique est importante.
N’ayant pas de récupération motrice, nous nous dirigeons vers une autonomie
en fauteuil électrique avec commande mentonnière ou au niveau des tempes.
La mise au fauteuil permet donc au patient de s’adapter à la position qui lui
permettra de déambuler dans le futur, s’il n’y a pas d’amélioration.
C’est une approche au niveau psychologique du mode de déplacement, même
si le matériel n’est pas adapté et que la conduite du fauteuil ne lui est pas
attribuée. Cela permet également de changer les zones d’appuis au niveau
cutané, un coussin est placé sur l’assise afin de limiter des appuis trop
importants au niveau des ischions.
La mise au fauteuil est réalisée en Ventilation Assistée pour aider le travail des
muscles inspirateurs accessoires qui est majoré dans cette position du fait de la
gravité qui tend à limiter l’ascension du thorax et à s’opposer au travail
musculaire.

24
Figure 6 : Mise au fauteuil à l’extérieur des bâtiments

6.4.4 Entretien de la mobilité articulaire

Chez le patient tétraplégique, la raideur articulaire et les rétractions


musculo-tendineuses ont une acuité particulière en raison de l’importance de la
déficience motrice, des déséquilibres musculaires, du potentiel fonctionnel et
des facteurs aggravants tels que les spasmes et les para-ostéo-arthropathies
(28).

La spasticité, entraîne des troubles orthopédiques qui peuvent se traduire,


avec le temps, par un enraidissement articulaire.
Le choix de la mobilisation passive est douce et sous le seuil de déclenchement
de la spasticité.

Les techniques de mobilisations passives ont un rôle sur différentes structures,


au niveau :
 De l’os : S’il est insuffisamment sollicité, il s’ensuit un déficit en cellules
osseuses et sa résistance diminue. Les méthodes passives permettent
de limiter ce phénomène. Elles diminuent également la perte en
élasticité. Elles entretiennent les mobilités articulaires en respectant les
axes et l’anatomie de l’articulation.
 Cartilagineux : Elles évitent la dégénérescence du cartilage en stimulant
la sécrétion du liquide synovial.
 Capsulo-ligamentaire : Ces structures sont quasiment inextensibles,
elles stabilisent l’articulation, participent au guidage et à la limitation des
mouvements. Sans mouvements, il y a une fragilisation du ligament. Les
mobilisations passives permettent de conserver les plans de
glissements entre ces structures et leurs propriétés mécaniques.
 Musculaire : La mobilisation raccourcit le groupe musculaire qui serait à
l’origine du mouvement et étire le groupe antagoniste.
 Cutanée : Elles sollicitent la peau dans ses propriétés élastiques et lutte

25
contre la formation d’adhérences et de brides rétractiles.
 Nerveux : Elles permettent de maintenir les images motrices des
différents mouvements. Il est important de mobiliser parfois, les
membres dans le champ visuel du patient.
Aux membres supérieurs, il est nécessaire de conserver une mobilité articulaire
suffisante afin de conserver un champ d’exploration de l’environnement
suffisant en cas de récupération motrice.
L’attitude en supination de l’avant-bras qui est le fait de tétraplégies hautes, est
corrigée en posturant ceux-ci en pronation.
Les poignets doivent être mobilisés afin de faciliter le jeu des ténodèses.
La tendance à la fermeture des mains et la flexion des
métacarpo-phalangiennes demandent de mobiliser ces articulations afin de
conserver une amplitude fonctionnelle en cas de récupérations motrices
distales.
On réalise une mobilisation passive des membres supérieurs quotidiennement.
La mobilisation du complexe de l’épaule permet d’étirer les muscles
sous-lésionnels (grand pectoral, grand dorsal) et sus-lésionnels en jouant sur
la position de la tête (trapèze, SCOM).
Aux membres inférieurs, il est primordial de sauvegarder la liberté complète
des hanches en flexion afin de permettre une assise équilibrée et des chevilles
en flexion dorsale pour éviter les conflits cutanés.
La mobilisation des membres inférieurs est quotidienne. Au niveau des
chevilles, on réalise un temps posturant pour étirer les triceps suraux.

La mobilisation passive, la verticalisation, un positionnement adéquat au


fauteuil et des postures au lit voir des orthèses de postures ou correctrice sont
les ingrédients essentiels d’une lutte efficace contre les attitudes vicieuses.

7 Examen de fin de prise en charge à J+58


(20/10/2011)
7.1 Déficiences
Examen cutané :
Il n’y a pas de signes d’escarres.

Examen algique :
Les douleurs spontanées sont toujours présentes côtés en moyenne à 6/10
avec des pics à 8/10 selon l’EVN.
La nuit, les douleurs sont dorénavant présentes, il supporte moins la VAC car il
dit avoir plus de mal à se relâcher et accentue le « tirage » au niveau
musculaire.

Examen de la fonction respiratoire :


 Auscultation
Il n’y a pas de ronchis ni de sibilants. Le murmure vésiculaire est bilatéral. Il n’y
a pas d’atélectasie. On en déduit une diminution de l’encombrement.

26
 Ventilation
Mr F. est en Ventilation Assistée avec chemise interne fermée et ballonnet
légèrement dégonflé toute la journée. Il supporte le travail musculaire que ce
type de ventilation nécessite sans augmentation des douleurs. Il peut respirer
1h/jour avec valve de phonation sans aide respiratoire mécanique.
La nuit, il est toujours placé en VAC.

 Mesures complémentaires
La mesure du volume inspiratoire réalisée avec le Voldyne® est de 300 mL.
Le bilan des gaz du sang ne montre aucun déséquilibre.

Examen de la fonction articulaire :


Il y a toujours une attitude vicieuse en varus équin des chevilles et une
limitation d ‘amplitude en flexion/abduction des membres supérieurs.

Examen neuromusculaire :
 Motricité
Il n’y a pas de récupération motrice sous-lésionnelle.
 Sensibilité
Il y a une récupération sensitive. Au niveau du score ASIA, on obtient un score
de 23/112 à la piqûre et 26/112 au touché (Annexe 5).
 Spasticité
Il n’y a pas d’évolution au niveau de la spasticité musculaire.
La fréquence et la puissance des spasmes ont augmenté en fin de prise en
charge mais leur cotation est toujours de 3 sur l’échelle de Penn.
 Hypoextensibilité
Les triceps suraux sont toujours hypoextensibles la flexion dorsale est de 0°.

Examen de la fonction vésico-sphinctérienne :


Mr F. n’est plus sondé, il porte un étui pénien, c’est une méthode de recueil des
urines non invasive qui permet de limiter les risques d’infections.
Il ressent la sensation de « vessie pleine » sans pour autant pouvoir la
contrôler.

7.2 Limitations d’activités et restrictions de participation

Sur le plan fonctionnel, il est toujours dépendant d’une tierce personne pour
toutes les AVQ.
Grâce à l’entrainement et à une adaptation physique, il est plus à l’aise en
ventilation spontanée avec canule de phonation. Il a désormais moins
d’appréhension vis-à-vis d’un débranchement malencontreux de la machine
puisqu’il sait qu’il a la capacité de respirer sans celle-ci.
Il est capable de respirer durant toute une journée en VS avec chemise interne
fermée et ballonnet légèrement dégonflé ce qui permet de faire vibrer ses
27
cordes vocales et de s’exprimer normalement.
Cela lui permet également de parler avec sa famille et ses ami(e)s et de limiter
l’isolement social.

Un ergothérapeute doit lui rendre visite pour apporter le matériel nécessaire à


un aménagement de son environnement à court terme.
En fin de prise en charge, il lui est annoncé qu’une place est mise à sa
disposition dans le Centre de Rééducation et de Réadaptation Fonctionnelle à
Cerbère (66290). Malgré une légère appréhension du voyage et à la distance
vis-à-vis de sa famille et ses ami(e)s, il est très heureux et motivé à poursuivre
la rééducation.

8 Discussion
Lors de la prise en charge, nous nous sommes intéressés à l’amélioration de la
capacité ventilatoire afin d’augmenter l’autonomie respiratoire. D’autre part,
nous avons cherché, à limiter les troubles liés à l’alitement, à habituer le corps
du patient à la verticalisation et aux changements de positions ainsi qu’à
optimiser la présence des muscles sus-lésionnels afin d’augmenter les
capacités fonctionnelles.

L’alitement entraîne une diminution des mobilités articulaires. Pour autant,


chez le patient, nous avons objectivé une limitation articulaire au niveau des
chevilles. Quotidiennement, nous passons 15 min pour réaliser la mobilisation
passive des membres inférieurs. Nous nous sommes accordés des temps
posturants au niveau des chevilles pour limiter l’attitude vicieuse en varus
équin. Or, une étude sur 20 patients tétraplégiques, a été réalisée afin de
comparer l’effet de la mobilisation passive sur l’entretien articulaire contre
aucunes mobilisations. Les résultats ne montrent pas d’effets significatifs de la
mobilisation passive sur 6 mois de rééducation. (29)
Il paraît donc nécessaire d’allier mobilisation passive et posture quotidienne,
ainsi que le port de bottes anti varus équin afin de limiter les attitudes vicieuses
causées par la gravité et le poids des draps notamment.

Pour habituer le corps aux changements de positions, nous avons verticalisé


Mr F. sur table. On constate une amélioration du temps et de l’angulation, de la
verticalisation. Le temps est augmenté de 150%, l’amplitude moyenne passe
de 23.9° en début de prise en charge à 38.4° en fin de prise en charge soit une
augmentation de 60% (Graphique 1).
Lors de chute de tension importante liée à une augmentation de l’angle de la
table par rapport à l’horizontal, il est nécessaire de la diminuer. Il a donc été mis
en place une technique consistant à masser la voûte plantaire ainsi qu’à
mobiliser les chevilles en flexion dorsale toutes les 2 secondes en cas de chute
rapide de la TA.
Cette technique est réalisée de 4 à 6 minutes. Elle permet de stabiliser la chute
de la tension artérielle et une adaptation de celle-ci au nouveau palier.
Le patient témoigne d’une diminution des maux de tête et d’une amélioration de
son ressenti. Au vue du thérapeute, on constate une diminution de la pâleur et
une meilleure adaptation au niveau de la TA, FC, FR (Graphique 2).

28
C’est une technique alternative, d’une efficacité rapide, à court terme.
Chez un patient ayant des troubles de l’hypotension orthostatique, cette
technique permet, au niveau psychologique, de limiter l’angoisse causée par la
survenue de signes physiques liés à la chute de la TA, sans pour autant
diminuer l’angle de verticalisation et d’augmenter la motivation, chez un patient
où l’arrêt précoce de cet exercice peut être ressenti comme un échec.
Au niveau physique elle permet, théoriquement, d’augmenter le retour veineux
au niveau des membres inférieurs jusqu’à la mise en jeu des mécanismes
secondaires limitant l’hypotension, prenant le relais. Ce qui est validé au vue de
l’amélioration globale de la verticalisation.

Au niveau ventilatoire, nous nous sommes intéressés à chercher une


augmentation de volume inspiratoire à travers des exercices au moyen d’un
appareil Voldyne à spirométrie incitative. Cet appareil nous semble limité en ce
qui concerne les mesures des fonctions respiratoires.
Le Voldyne permet de mesurer le volume d’inspiration mais ne prend pas en
compte la résistance à l’inspiration quel que soit le débit inspiratoire. Il aurait
été intéressant d’utiliser un appareil type Threshold® (30) qui permet de
maintenir une pression constante quelque soit le débit inspiratoire du patient
(31). C’est un appareil qui permet de bilanter la PImax (Pression Inspiratoire
maximale) ainsi que d’entrainer les muscles. Ceci, en corrélation avec le
médecin, permet de fixer une résistance lors de la 1 ère séance puis
d’augmenter celle-ci en progression. Le but étant d’augmenter la force,
l’endurance des muscles inspirateurs accessoires ainsi que d’augmenter la
tolérance à la VS.
L’inconvénient de cet appareil est qu’il n’y a pas de biofeedback visuel sur le
volume inspiré.

Pour objectiver une augmentation du travail des muscles inspirateurs, il existe


également le SNIP (Sniff Nasal Inspratory Pressure). Cet appareil à l’avantage
d’être plus aisé que la mesure de la PImax et nécessite un apprentissage plus
court (32). De plus, cette mesure est réalisée à l’aide d’un capteur occluant une
narine lors d’un effort de reniflement maximal. La mesure est donc prise
rapidement, tandis que la PImax nécessite un minimum de 1 seconde d’effort.
La mesure de la SNIP aurait pu nous permettre de suivre l’évolution de la
capacité fonctionnelle des muscles inspirateurs au cours de la prise en charge.
En revanche, cet appareil ne sert que de bilan et n’est en aucun cas utile en
terme d’exercice.

Il paraît donc intéressant de rééduquer la ventilation à l’aide d’une alternance


d’exercices. Différents appareils semblent utiles afin d’objectiver une
progression des paramètres inspiratoires et de converger ou non vers une
augmentation de la capacité ventilatoire.
Dans le cas présent, on ne peut conclure quant à l’origine de cette
augmentation. Elle est sans doute due à la progression du travail des muscles
inspirateurs accessoires sus-lésionnels. Mais au vue du caractère incomplet de
la lésion, on peut supposer également, une récupération partielle de la fonction
diaphragmatique.

29
La technique d’air stacking étant difficile à mettre en place, nous lui avons
expliqué la technique de la respiration glossopharyngé (Frog-breathing), qui
consiste, à l’aide de mouvements de rétropulsions de la langue à avaler des
petits volumes d’air vers la trachée. Cette technique est très difficile à mettre en
place pour le thérapeute d’une part et pour le patient d’autre part. Nous lui
rappelons donc parfois cet exercice en lui expliquant que c’est une technique
alternative qui permet d’emmagasiner un volume inspiratoire, d’augmenter la
pression intra-pulmonaire et de remonter des sécrétions proximales dans un
second temps à travers les mains du thérapeute en mobilisant passivement les
côtes.

9 Conclusion
Lors de cette prise en charge pluridisciplinaire, nous avons objectivé une
amélioration de la fonction ventilatoire. En 5 semaines, le temps de respiration
sans aides ventilatoires mécaniques a été augmenté, l’apport d’oxygène fut
également supprimé au vue de l’adaptation des constantes physiologiques aux
exercices. De plus, le travail avec valve de phonation permet une
communication claire avec l’équipe soignante et son entourage tout en
augmentant la dépense d’énergie signe d’une progression dans la capacité
d’autonomie.
L’adaptation progressive du corps à la verticalisation, mais également à la mise
au fauteuil a permis d’entrevoir une autonomie en fauteuil roulant électrique
(FRE) à commande mentonnière. Ceci facilité par le travail de l’équipe
soignante ayant aidé à éviter l’apparition d’escarres fessières.

Cependant, à la fin de ces 5 semaines de prise en charge, il reste encore


beaucoup de travail et il faut rester persévérant afin de se diriger vers un
éventuel sevrage de la ventilation mécanique.
Le transfert au sein du Centre de Rééducation et de Réadaptation
Fonctionnelle de Cerbère à Perpignan va permettre de prolonger la
rééducation mais aussi d’adapter l’environnement à l’aide de différents outils
(télécommande, licorne, FRE…) qui permettront une amélioration de
l’autonomie mais aussi au point de vue psychologique.

Au terme de la rééducation, au vue des progrès encore importants attendus sur


le plan respiratoire afin d’acquérir un sevrage de la ventilation mécanique ; se
pose la question de la possibilité, à ce rythme, d’une récupération de
l’autonomie ventilatoire complète.
Dans le cas où la progression stagne, se présente la possibilité d’une
stimulation phrénique implantée permettant de restaurer la fonction
diaphragmatique en stimulant le nerf correspondant à ce muscle (33 ; 34).
Cette éventualité permettra une amélioration de l’autonomie, de la qualité de
vie et un futur moins handicapant qu’il ne l’est déjà.

30
Références

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Medecine and Rehabiliation. 2001.
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meta-analysis. 15th Annual Congress European Society of Intensive Care
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bases physiologiques, indications et recommandations pratiques.
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tétraplégique. Cahiers de kinésithérapie. Volume 99, n°1, p.29-32. 1983.
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Symposium de Varna, 1972, volume 8, 18 et 20 septembre 1971.
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Internationales de Kinésithérapie Respiratoire Instrumentale (JIKRI), 2001.
23. F. Gouin, P. Maffei. Spirométrie incitative sur trachéotomie. Annales
kinésithérapie. Tome 19 ; n°7. 1992.
24. J-P. Rico. Utilisation de la “spirométrie incitative” en reeducation respiratoire
chez le tétraplégique. Annales de kinésithérapie. 7:387-397. 1980.
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Intérêt et modalités d’utilisation du Cough-Assist. Kinésithérapie la revue.
n°103, Juillet, p.11-17. 2010.
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neurologique et orthopédique. Neurologies, Vol. 5. 2002.
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contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body
position? Annals International of Medicine; 116: 540-3. 1992.
28. C. Fattal, H. Rouays-Mabit, C. Verollet, P. Benoit, P. Lavier, C. Dumont, A.
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29. LA. Harvey, RD. Herbert, J. Glinsky, AM. Moseley, J. Bowden. Effects of 6
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randomized controlled trial. Spinal Cord; 47:62-6. 2009.
30. Threshold. Guide d’utilisation [en ligne]. Disponible sur :
http://www.realme.fr/images/File/Threshold%20IMT%20.pdf Consulté le
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avaible threshold loading device in healthy subjects and inpatients with chronic
obstructive pulmonary disease. Thorax; 51: 601-5. 1998.
32. F. Lofaso, H. Prigent, D. Orlikowski, G. Trebbia, M. Lejaille, L. Falaize, A.
Louis, M. Ruquet, J-C. Raphaël. Maladies neuromusculaires de l’adulte:
quelles explorations des muscles respiratoires pour quelle prise en charge.
Revue des maladies respiratoires. 2005.
33. T. Similowski. Stimulation phrénique implantée chez les tétraplégiques hauts.
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2011.
34. J. Gonzalez-Bermejo, C. Morelot-Panzini, C. Straus, A. Duguet, T.
Similowski. La “stimulation diaphragmatique”, le joli nom de la stimulation
électrique des nerfs phréniques. Rééducation post réanimation. p 59-60. 2010.
Annexe 1
Titre: Différentes cotations utilisées lors du bilan.

Cotation de Held et Pierrot-Desseilligny


0 = Absence de contraction
1 = Contraction perceptible sans déplacement du segment
2 = Contraction entraînant un déplacement quel que soit l’angle parcouru
3 = Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante
4 = Le déplacement s’effectue contre une résistance plus importante
5 = Le mouvement est d’une force identique au côté sain

Cotation musculaire international


0 = Paralysie totale
1 = Contraction palpable ou visible
2 = Mouvement actif, en absence de pesanteur
3 = mouvement actif, contre pesanteur
4 = Mouvement actif, contre légère résistance
5 = Mouvement actif, contre résistance complète

Cotation sensibilité (toucher/piqûre) score ASIA :


0 = Absente
1 = Diminuée
2 = Normale

Cotation d’Ashworth :
1 = Tonus musculaire normal
2 = Légère hypertonie avec sensation d’accrochage quand l’articulation est
mobilisée
3 = Hypertonie marquée mais le segment affecté est facilement mobilisé
4 = Hypertonie considérable, le mouvement passif est difficile
5 = Hypertonie majeure, le segment est totalement rigide, le mouvement passif
impossible

Echelle de Penn :
0 = Absence de spasmes
1 = Absence de spasmes spontanés ; spasmes induits par stimulation
sensorielle ou mobilisation passive
2 = Spasmes spontanés occasionnels
3 = Nombre de spasmes de 1 à 10 par heure
4 = Nombre de spasmes supérieur à 10 par heure
Annexe 2
Titre : Manœuvre de kinésithérapie respiratoire manuelle à 2 mains.

Figure 1 : A l’inspiration Figure 2 : A l’expiration

Les deux mains sur la partie haute de la cage thoracique (côtes hautes)
effectuent une poussée vers le bas et le dedans. A l’inspiration, le MK stimule le
patient et à l’expiration, les pressions manuelles réalisent le mouvement
passivement.
Annexe 3
Réalisation du soin chez un patient intubé par voie endo-trachéale :

 Prévenir le patient, lui expliquer le soin et ses objectifs.

 Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique


des mains par frictions avec une solution hydro-alcoolique : hygiène des
mains.
 Evaluer et noter l’état clinique du patient : saturation, fréquence respiratoire,
couleur des téguments, les volumes inspirés et expirés, les pressions de la
ventilation.
 Vérifier la pression du ballonnet et la fixation de la sonde d'intubation.
 Brancher et vérifier le fonctionnement du système d’aspiration.
 Dilué l’antiseptique dans le flacon d’eau stérile pour le rinçage du système.
 S’habiller : tablier, bavette.
 Mettre la protection en papier sur le thorax du patient.

 Effectuer un lavage antiseptique des mains ou effectuer un traitement


hygiénique des mains par frictions avec une solution
hydro-alcoolique (hygiène des mains) : l’aspiration endo-trachéale n’est pas
un soin stérile mais un soin propre, le lavage antiseptique permet donc de
rester le plus propre possible.
 Ouvrir le sachet de compresses stériles.
 Ouvrir le sachet de la sonde stérile sans la sortir, conserver la sonde de façon
aseptique dans son sachet.
 Enfiler les gants : les gants non stériles servent à protéger le soignant, ils ne
doivent pas être en contact de la sonde qui est stérile.
 Adapter le système d’aspiration à la sonde, la sortir de son emballage et la
maintenir avec une compresse stérile.

 Désadapté la trachéotomie du respirateur.


 Introduire la sonde d’aspiration dans la trachéotomie, et enfoncer (environ 5
cm).
 Ne jamais aspirer lors de la progression de la sonde, éviter les mouvements de
va-et-vient.
 Aspirer en remontant et en effectuant des mouvements de rotation, enrouler la
sonde entre le pouce et l’index.
 Rebrancher le système de ventilation.
 Jeter la sonde et la compresse dans le sac à élimination des déchets d'activités
de soins à risques infectieux.
 Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage.
 Adapter une nouvelle sonde au système d'aspiration et prendre une nouvelle
compresse stérile.
 Aspirer les sécrétions buccales (si présentes).
 Jeter la sonde et la compresse dans le sac à élimination des déchets d'activités
de soins à risques infectieux.
 Rincer le système d’aspiration avec la solution de rinçage.
 A la fin des aspirations, jeter le matériel.

 Effectuer un lavage simple des mains ou effectuer un traitement hygiénique


des mains par frictions.
Annexe 4
Titre : Manœuvre permettant de limiter la chute de la TA.

Figure 1: Position neutre Figure 2: Flexion dorsale +


pression manuelle au niveau de la
semelle plantaire de Lejars
Annexe 5
Sensibilité normale
Hypoesthésie
Aucune sensibilité

Figure 1: Niveau de sensibilité superficielle en début de prise en charge

Figure 2: Niveau de sensibilité superficielle en fin de prise en charge