Apunte de diagnóstico II.

Clase 1
Libro: Técnicas proyectivas y el proceso psicodiágnostico
Capítulo 1:
Concepción del proceso psicodiágnostico tradicionalmente se lo ha
considerado “desde afuera” como una situación en la que el psicólogo le toma
un test a alguien y en esos términos se formula la derivación. En cambio,
desde el otro punto de vista, el de “adentro”, el psicólogo ha sentido su tarea
como el cumplimiento de un pedido que tiene las carac de una demanda que
hay que satisfacer siguiendo los pasos y utilizando los instrumentos
indicados por otro (psiquiatra, psicoanalista, pediatra, neurólogo, etc.). El
objetivo fundamental de su contacto con el paciente era entonces la
investigación de lo que este hace frente a los estímulos presentados.
Terminada la administración del último test, se procedía a despedir al
paciente y enviar al remitente un informe confeccionado con un enfoque
molecular, es decir, test por test y con amplio lujo de detalles. Este tipo de
informe psicológico funciona como una especie de rendición de cuentas por
parte del psicólogo al u otro profesional.
Estos informes resultan una fría enumeración de datos, rasgos, formulas a
menudo no integrados en una Gestalt que dé cuenta de lo esencial de la
personalidad del paciente y permita evidenciarlo. Es un modelo similar a un
médico clínico, trata de proceder con objetividad, toma la mayor distancia
posible con su paciente para establecer determinado vínculo afectivo que no
le permita trabajar con tranquilidad y objetividad..
El psico. Actúa así porque carece de una sólida identidad que le permita
saber quién es y cuál es su auténtica labor dentro del quehacer referido a la
salud mental.
Así, se utilizaban los test como si constituyeran en sí mismos el objetivo del
psicodiágnostico y como un escudo entre el profesional y el paciente para
evitar pensamientos y sentimientos que movilizarán afectos (rechazo,
lastima. Miedo, etc.).
No todos actuaron de esa forma. Otros experimentaron el deseo de un
auténtico acercamiento al paciente. Para ponerlo en práctica, debieron
afrontar la sobrecarga afectiva por las depositaciones de que eran objeto sin
estar preparados para ello. Podía ocurrir que se dejasen invadir, seducir,
etc. y como resultado obtener una contraidentificacion proyectiva con el
paciente.
Se intentó trasladar la dinámica del proceso psicoanalítica al proceso
psicodiágnostico, sin tener en cuenta características específicas de este. Se
enriqueció la compresión dinámica del caso, pero se desvalorizaron los
instrumentos que el psicoanalista no utilizaba (se sobrevaloro la entrevista
libre y se relego los test). Su tarea estaba regulada por un encuadre
específico: permitir al paciente poner en marcha una conducta que surga
espontáneamente, interpretándola en un tiempo prolongado y debiendo
tener en cuenta conductas del paciente tales como: silencios prolongados,
negativa a hablar o a jugar, faltas reiteradas, tardanzas, etc.
Si el psicólogo debe hacer un psicodiágnostico, el encuadre o puede ser este:
dispone de un tiempo limitado; se trata de 3 o 4 entrevistas. Aceptar ese
tipo de trabajo e porque es lo que el paciente m,e dio es funcionar con una
identidad ajena (la del terapeuta) y romper con el propio encuadre.
Hasta la inclusión de la teoría psicoanalítica, la tarea psicodiágnostico
carecía de un marco de referencia que le diera consistencia y utilidad clínica.
El hecho de que el informe psicológico incluyera la enumeración de los
mecanismos de defensa utilizados por el paciente, constituida una info
importante. Actualmente, decir que el paciente utiliza tales mecanismos
defensivos es una info útil pero insuficiente. Es más útil descubrir que
situaciones ponen en juego ese defensas, cuál es su intensidad y qué
probabilidades hay de que resulte exitosas.
Caracterización del proceso psicodiágnostico:
Institucionalmente configura una situación con roles bien definidos y con un
contrato en el que una persona (paciente pide ayuda a otra psico) aceptando
el pedido y se compromete a satisfacerla en la mediad de sus posibilidades.
Es una situación bipersonal, de duración limitada, cuyo objetivo es logar una
descripción y compresión lo más profunda y completa que sea factible de la
personalidad total del paciente. Abarca aspectos pretéritos, presentes
(diagnostico) y fututos (pronostico) de esa personalidad, utilizando para
lograr eso, ciertas técnicas (entrevistas, técnicas proyectivas, entrevista
devolutiva)
*Objetivo: debe lograr una descripción y comprensión de la personalidad del
paciente. Explicar la dinámica del caso tal como aparece en el material
recogido, integrándolo en un cuadro total. Una vez logrado un panorama
preciso y completo del caso, incluyendo aspectos patológicos y los
adaptativos, trataremos de formular recomendaciones terapéuticas
adecuadas.
*Momentos del proceso psicodiágnostico:
 Se reconocen los siguientes siguiente procesos psicológicos:
 Primer contacto y entrevista inicial con el paciente.
 Administración de test y técnicas proyectivas.
 Cierre del proceso: devolución oral al paciente y/o a sus padres.
 Informe escrito al remitente.
*Contenido y forma: depende de quien lo ha solicitado y de lo que ha pedido
que se investigue más específicamente.
*Encuadre: utilizar un encuadre significa mantener constante ciertas
variables que intervienen en el proceso, a saber:
 Aclaración de los roles respectivos.
 Lugares donde se realizan las entrevistas.
 Horario y duración del proceso.
 Honorarios.
Capitulo II: La entrevista inicial
Se la denomina también entrevista semidirigida. Es cuando el paciente tiene
libertad para exponer sus problemas comenzando por donde prefiere e
incluyendo lo que desee. Pero el entrevistador intervine con el fin de:
 Señalar algunos vectores (cuando no se sabe por dónde arrancar).
 Señalar situación de bloqueo o paralización.
 Inquirir acerca de aspectos de la conducta del entrevistado, acerca de
las lagunas en la info que el paciente suministre.
Los criterios generales que se utiliza para interpretar la entrevista inicial
son coincidentes con los que se aplica para los test. Allí se incluyen: tipo de
vínculo que el paciente establece con el psicólogo, las ansiedades
predominantes, las conductas defensivas utilizadas, los aspectos patológicos
y adaptativos, el diagnóstico y el pronóstico.
Objetivos de la entrevista inicial:
1- Percibir al paciente tal como se nos aparece en el primer contacto con
nosotros. (lenguaje corporal, su semblante, etc.)
2- Atender a lo que verbaliza: que, como y cuando verbaliza y con qué
ritmo. Cortejar esto con la imagen que trasmite a través de su
manera de hablar cuando solicita la consulta. Observar las
características de su lenguaje. Tener en cuenta que aspectos de su
vida elige para comenzar a hablar, a cuales se refiere, cuales provocan
bloqueos, ansiedad, etc. Lo que exprese como motivo de consulta
3- Establecer el grado de coherencia o discrepancia entre todo lo
verbalizado y todo lo que captamos a través de su lenguaje no verbal.
4- Planificar la batería de test más adecuada en cuanto a: elementos a
utilizar; secuencia (orden de administración) ; ritmo (número de
entrevistas que calculamos )
5- Establecer un buen rapport con el paciente como para reducir al
mínimo la posibilidad de bloqueos o paralizaciones y crear un clima
preparatorio favorable para la administración de los test.
6- Es importante catar lo que el paciente nos trasfiere y lo que esto
suscita en nosotros. Se refiere a aspectos transferenciales y
 contratransferenciales del vínculo. Detectar: qué tipo de vínculo trata
de establecer.
7- Con los padres del paciente, es importante detectar cual es el vínculo
que une a la pareja, el vínculo entre ellos como pareja y el hijo, el de
cada uno de ellos con el hijo, el de este con cada uno de ellos y como
pareja, el de la pareja con el psico. La presencia de la pareja en la
entrevista es imprescindible.
8- Debe investigarse en la primera entrevista enes el motivo de consulta.
Cabe diferenciar emotivo manifiesto y latente. El motivo manifiesto
es el síntoma que preocupa al que solicita la consulta hasta el punto
de aperar en el como señal de alarma. Pero por lo general, el motivo
de consulta es otro, más serio y más relevantes que el invocado en el
primer término. Es el motivo latente, subyacente o profundo de la
consulta. Saber primero si el paciente traído a la consulta (o el que ha
venido por su cuenta) siente que sufre por el síntoma o no le preocupa
ni apena. Se bebe escuchar al paciente pero no quedarse con lo que
transmite. El paciente cuenta su historia como puede. Centrar el
punto de urgencia de sus problemas donde le parece menos ansiógeno.
Investigar su el paciente funciona como tercero excluido o incluido
respecto del motivo de la iniciación de proceso psicodiágnostico. Si la
aclaren el motivo es incluido en el caso de que no, es excluido.
Los primeros signos de ansiedad aparecen en la primera entrevista
cuando los padres comienzan a relatar la historia del hijo. Si el psico no
adopta una actitud ingenua, no esperara registrar una historia ordenada
y completa. Los padres transmiten la historia que quieren y pueden dar.
Es importante registrar lo que dice cada uno de los padres, como y
cuando lo dicen, que recuerdan y como lo hacen, que es lo que olvidan.
Las amnesias son siempre muy significativas porque suponen un alto
monto de ansiedad que ha determinado una inhibición en proceso
mnémico.
Es útil averiguar que fantasías, que concepción de la vida, la salud y la
enfermedad tienen los padres y/o el paciente; el conocimiento de esos
esquemas referenciales permiten comprender mejor el caso y evitar la
emergencia de ansiedades persecutorias.
Otro elemento a tener en cuenta es la secuencia de aspectos del hijo que
los padres van mostrando o los aspectos de sí que va mostrando el
paciente adulto. Cuando se trata de los padres del paciente se puede
registrar distintas alternativas: uno muestra aspectos sanos del hijo y el
otro los más enfermos. Ambos muestran lo mismo, solo lo sano o lo
enfermo.
En el caso de los padres que comienzan por contar los aspectos sanos y
gratificantes del hijo; se trata de padres que se preparan y preparan
al psicólogo para recibir lo más ansiógeno. Adoptan una actitud
más protectora y menos devastadora para con el hijo y hacia sus propios
aspectos infantiles. Estos padres necesitan idealizar al hijo, negar
maniacamente lo enfermo porque lo sienten como muy ansiógeno y
porque en el caso de admitirlo deberían cargar con esa excesiva culpa
persecutoria. En este sentido, uno de los más difícil objetivos del
psicodiágnostico es: mostrarle a los padres la imagen del hijo
más completa posible.
Si por el contrario, la secuencia elegida es la inversa, se considera
como un indicador del deseo de depositar en forma rápida y masiva
en el psicólogo lo más ansiógeno para proseguir la entrevista con
mayor tranquilidad. Es como un desafío al yo del psicólogo. En esta
dinámica se puede prever dificultades en la entrevista devolutiva ya que
estos padres difícilmente podrán tolerar el insight de los aspectos
más enfermos del hijo.
El psicólogo espera que ambos padres aporten asociando libremente
aspectos positivos y negativos, que conformen una imagen del hijo que a
medida que la entrevista transcurre se va completando. Pero esto no
siempre ocurre. Se da el caso de padres con roles francamente contrarios;
uno es como un abogado defensor y el otro el acusador del hijo. Uno
aporta algo positivo y el otro automáticamente aporta algo negativo que
invalida lo dicho.
Otra dificultad que puede presentarse ya desde la primera entrevista
deriva de la similitud entre la patología del hijo y la de uno de sus
padres. Una reacción defensiva común en el padre aludido puede ser la
de restarle importante a dicha patología reforzando esto con
racionalizando del tipo: “de chico yo era igual y estoy bien”.
El psicólogo debe ocuparse desde el minuto uno en discriminar
identidades dentro del grupo familiar que lo consulta. Es muy
importante que es que establezca cuales y de qué tipo e intensidad son
las identificaciones proyectivas que hace cada padre con el hijo y este con
ellos.
Capitulo III: La entrevista para la administración de test.
Cuando el psico planifica la batería de test a utilizar puede cometer
dos errores: alargar excesivamente el proceso o acórtalo
demasiado.
Si el proceso se acorta demasiado, habrá un déficit de información,
sea cual fuere el material de test utilizado. Si se prolonga demasiado,
surgen eventualidades de importancia que solo serán reconocidas si el
psicólogo trabaja con un marco de referencia psicoanalítico y admite la
importancia de la transferencia y contratransferencia en su relación con
el paciente y sus padres.
Planificación general de la batería:
En necesario pensar en test que recojan el mayor número de
conductas posibles (verbales, gráficas y lúdicas) de manera que
se puede comparar un mismo tipo de conducta disparada por
distintos estímulos o instrumentos y diferentes tipos de
conductas entre sí. Es muy importante discriminar la secuencia en
que se administraran los test elegidos. Debe establecerse en función de
dos factores: la naturaleza del test y la del caso en cuestión. El test
que moviliza una conducta acorde con el síntoma nunca debe
administrase primero (uno de inteligencia a una persona que consulta
por dificultades intelectuales). Utilizar estos tests primeros supone
colocar al paciente en la situación mas deficitaria sin el previo
establecimiento de una relación adecuada. Como regla general se
recomienda reservar los test más ansiógenos para las últimas entrevistas
de modo tal que el paciente no utilice toda su energía en controlar la
persecución así incrementada.
Los test gráficos son los más adecuados para comenzar un examen
psicológico, porque:
 Al abarcar los aspectos más disociados, menos sentidos como
propios, permiten que el paciente trabaje más aliviado.
 Son económicos en cuanto al tiempo que insume su
administración.
 La conducta grafica guarda una estrecha relación con aspectos
infantiles de la personalidad y según como sea el tipo de vínculo
que el paciente guarda con esos aspectos, se sentirá tranquilizado
o irritador la tarea propuesta. Si la conducta fue normal en la
infancia, la reacción será de alivio o agrado; en cambio, si las
asocia con dificultades de algún tipo, reaccionara con autocriticas o
críticas hacia el psicólogo. Puede expresarse sin verbalizar su
disgusto, con asociaciones en las que muestra su molestia o
reaccionar un bloqueo o negativismo declarado.
 La simplicidad del material contribuye a tranquilizarlo (papel
blanco y lápiz).
 Ejemplos a incluir: dibujo libre, figura humana (Machover), pareja
(Bernstein), casa-árbol-persona (Hammer y Buck), familia (Port,
García Arzeno- Verthelyi)
 Es importante adminístralos de manera sucesiva construyendo un
todo que nos permita la comparación entre los test, sin la
interferencia de estímulos que movilicen otros tipos de conductas y
de asociaciones.
  A través de la secuencia de test gráficos podemos apreciar si el
sujeto se organiza o se desorganiza cada vez más.
 Reflejan los aspectos más estables de la personalidad.
 La producción del paciente en los distintos test gráficos es un
recurso que brinda elementos diagnósticos y pronósticos
adicionales respecto de los que da cada test por separado.
Se recomiendo incluir: H.TP (permite explorar distintos niveles de
proyección de la personalidad). También se recomienda, hacer la
comparación entre los gráficos y las verbalizaciones espontaneas o
inducidas por el psico.
Podemos correlacionar aquellas producciones con las de los test verbales
que utilizan un estímulo visual (Roschach, C.A.T) y con las que utilizan
un estímulo verbal (desiderativo, mis manos, etc.). De esta manera se
puede explorar que fantasías emergen, que asociaciones expresa
verbalmente el paciente y cuál es su comportamiento perceptual.
Batería estándar:
Deben incluirse aquellos test que promuevan diferentes conductas.
Por lo que la batería proyectiva debe incluir test gráficos, verbales y
lúdicos. En cuanto a los test de inteligencia, la inclusión en la
secuencia de la batería no puede ser arbitraria, los ubica al final, porque:
 El material presentado en ellos es de contenido preciso (puntos,
dibujos geométricos, etc.) estableciéndose la primera diferencia
frente a la cual las reacciones del paciente son importantes para el
diagnóstico. Si se le presenta un test de inteligencia primero y
luego uno proyectivo puede resultarle difícil al paciente
reacomodarse a un estímulo tan definido como una lámina de
C.A.T.
 Las consignas de estos test entrañan una actitud más activa de
parte del psico y que además pone un límite de tiempo más
marcado que en los test proyectivos.
 El registro del psico también difiere, no escribe todo lo que ocurre.
 Incluyen interrogatorios menos ambiguos y más específicos y
directivos.
El paciente percibe que se lo está evaluando en algo muy específico. En
cambio, en los proyectivos disminuye su sensación de responsabilidad y
la ansiedad persecutoria.
Un test de inteligencia no debe ser el primer test, es preferible incluirlo
al final de la batería en el caso de que sean varios. Si es uno solo puede
intercalarse con uno proyectivo pero al final de la entrevista (por ejemplo
un Bender puedo ir ubicado al final del grupo de test gráficos)
 Las técnicas y test proyectivos permiten evaluar cualitativamente (y
cuantitativamente en forma aproximada) aspectos generales de la
inteligencia que tienen que ver con algunas capacidades adaptativas al
Yo.
Ene l caso de administrar a un adulto o adolescente una batería completa
sería algo así:
 1ra entrevista:
Test gráficos: dibujo libre, pareja humana, test de la familia, etc. Si se
presume problemas de madurez a continuación puede ubicarse el
Bender.
 2do entrevista:
Rorschach y desiderativo, finalizando con el pedido de un recuerdo o un
sueño para no despedir al paciente con lo que lo ha movilizado en este
último test.
 3ra entrevista:
Test de relaciones objétales.
Si se trata de un niño la batería completa seria así:
 1ra entrevista:
Hora de juego diagnostica.
 2da entrevista:
Test gráficos.
 3ra entrevista:
Rorschach y desiderativo, junto a un recuerdo o un sueño.
 4ta entrevista:
Test de apercepción temática para niños (C.A.T) o Philipson en niños
mayores con una tendencia hacia la intelectualización y rechazo hacia los
estímulos mas infantiles.
Libro: orientación vocacional, la estrategia clínica.
El objetivo fundamental de la primera entrevista lo constituye la
elaboración del primer diagnóstico, eventualmente la formación del contrato
de trabajo y también, la derivación del entrevistado.
La primera entrevista es una entrevista y no interrogatorio, por lo que
asume un carácter abierto, d modo que tendrá que evitarse que las
preguntas que el psico formule impidan (por su Cantidad, calidad y
oportunidad) ver como configura la situación del entrevistado.
Un análisis profundo de la primera entrevista nos permite leer que tipo de
decisiones toma el entrevistado para configurar una situación ambigua. Es
factible interpretar en el análisis de la primera entrevista como el
entrevistado configura una situación nueva, en la que esta implicado otro
como profesional, sobre la base de una serie de decisiones.
Al final de la primera entrevista se establece el contrato.
Las pruebas psicométrica y/o proyectivas que se apliquen en este contexto
son instrumentos para el psico, no agentes mágicos de la solución de los
problemas. Los test por si mismos no resuelven nada. Solo ayudan al psico a
saber mejor que le pasa a su paciente.
No se trata de datos recogidos en las primeras entrevistas para establecer
un primer diagnóstico, sino que “sobre emergentes”, porque lo que interesa
no es confeccionar un retrato del consultante y de su vida pasada, sino
comprender la dinámica predominante en la situación actual que atraviesa,
sus puntos de urgencia y configuraciones conflictivas.. o seas: interesa tanto
o más el contexto y subtexto de la entrevista que su texto.
Conceptos de Transferencia:
Diccionario de laplanch:
Designa, en psicoanálisis, el proceso en virtud del cual los deseos
inconscientes se actualizan sobre ciertos objetos, dentro de un determinado
tipo de relación establecida con ellos y, de un modo especial, dentro de la
relación analítica. Se trata de una repetición de prototipos infantiles, vivida
con un marcado sentimiento de actualidad.
Casi siempre lo que los psicoanalistas denominan transferencia, sin otro
calificativo, es la transferencia en la cura.
La transferencia se reconoce clásicamente como el terreno en el que se
desarrolla la problemática de una cura psicoanalítica, caracterizándose ésta
por la instauración, modalidades, interpretación y resolución de la
transferencia.
en los antecedentes inmediatos del análisis, la transferencia mostró la
amplitud de sus efectos, en el Caso Ana O... tratado por Breuer según el
«método catártico», mucho antes de que el terapeuta supiera identificarla
como tal y, sobre todo, utilizarla ((3). También en la historia del concepto, en
Freud, existe una separación cronológica entre las concepciones explícitas y
la experiencia efectiva, separación que comprobó a sus expensas, como él
mismo observó en el Caso Dora. De ello se deduce que, si se intenta seguir la
evolución de la transferencia en el pensamiento de Freud, se debe ir más
allá de sus enunciados y descubrir su intervención en las curas cuya
descripción ha llegado hasta nosotros.
En un principio, la transferencia, para Freud, por lo menos desde un punto
de vista teórico, no es más que un caso particular de desplazamiento del
afecto de una representación a otra. Si es elegida preferentemente la
representación del analista, ello se debe a la vez a que constituye una
especie de «resto diurno» siempre a disposición del sujeto, y a que este tipo
de transferencia favorece la resistencia, por cuanto la declaración del deseo
reprimido se vuelve particularmente difícil cuando debe hacerse a la misma
persona a la que apunta (4 b, 5 a). También puede apreciarse que, en
aquella época, la transferencia se consideraba como un fenómeno muy
localizado. Cada transferencia se debía tratar como cualquier otro síntoma
(4 c), a fin de mantener o restablecer una relación terapéutica basada en
una cooperación confiada, en la que Freud hace intervenir, entre otros
factores, la influencia personal del médico
Parece, pues, que en un principio Freud consideró que la transferencia no
formaba parte de la esencia de la relación terapéutica. Esta idea vuelve a
encontrarse incluso en el Caso Dora, en el cual, sin embargo, el papel de la
transferencia aparece como fundamental, hasta el punto de que Freud, en el
comentario crítico que añade al relato del caso, atribuye la interrupción
prematura de la cura a un defecto de interpretación de la transferencia
La integración progresiva del descubrimiento del complejo de Edipo no podía
dejar de repercutir en la forma en que entiende Freud la transferencia.
Freud, en la primera exposición de conjunto dedicada a la transferencia
(1912), subraya que ésta va ligada a «prototipos», imagos* (principalmente
la imago del padre, pero también la de la madre, del hermano, etc.)
Freud descubre que lo que se revive en la transferencia es la relación del
sujeto con las figuras parentales, y especialmente la ambivalencia*
pulsional que caracteriza dicha relación. En este sentido, Freud distingue
dos transferencias: una positiva, otra negativa, una transferencia de
sentimientos de ternura y otra de sentimientos hostiles (y). Se observará la
similitud entre estos términos y los de componentes positivo y negativo del
complejo de Edipo.
Desde el punto de vista de su función en la cura, Freud primeramente
clasifica la transferencia, de forma más o menos explícita, entre los
«obstáculos» fundamentales que se oponen al recuerdo del material
reprimido Freud constata que el mecanismo de la transferencia sobre la
persona del médico se desencadena en el mismo momento en que están a
punto de ser develados algunos contenidos reprimidos especialmente
importantes. En este sentido, la transferencia aparece como una forma de
resistencia* y señala al mismo tiempo la proximidad del conflicto
inconsciente. «La transferencia, tanto en su forma positiva como negativa, se
pone al servicio de la resistencia; pero, en manos del médico, se convierte en
el más potente de los instrumentos terapéuticos y desempeña un papel
difícil de sobrevalorar en la dinámica del proceso de curación»
Cabe preguntarse entonces qué sentido debe darse a lo que Freud denomina
resistencia de transferencia. En Inhibición, síntoma y angustia, la relaciona
con las resistencias del yo, en la medida en que, oponiéndose al recuerdo,
renueva en lo actual la acción de la represión. Pero conviene observar que,
en el mismo texto, la compulsión a la repetición se califica, en el fondo, de
resistencia del ello (véase: Compulsión a la repetición).
Por último, cuando Freud habla de repetición, en la transferencia, de las
experiencias del pasado, de las actitudes hacia los padres, etc., esta
repetición no debe tomarse en un sentido realista que limitaría la
actualización a relaciones efectivamente vividas; por una parte, lo que se
transfiere es, en esencia, la realidad psíquica*, es decir, en el fondo, el deseo
inconsciente y las fantasías con él relacionadas; por otra parte, las
manifestaciones transferenciales no son repeticiones literales, sino
equivalentes simbólicos, de lo que es transferido.
No escapó a Freud la existencia de una correlación entre la situación
analítica como tal y la transferencia. Indicó incluso que, si bien podían
encontrarse diversos tipos de transferencia, materna, fraterna, etc. las
relaciones reales con los médicos hacen que sea la imago del padre [...] la
determinante.