PREVENCIÓN DE LA

NEUMONÍA ASOCIADA A LA
VENTILACIÓN MECÁNICA

JAVIER FARINA
Médico especialista en Medicina Interna e Infectología
Director del Comité de Infectología Crítica de SATI
Miembro de la comisión de IACS de SADI
 La intubación con ventilación mecánica
aumenta el
riesgo de neumonía 6-20 veces

Se asocia a tasas de
mortalidad de 20% - 40%
(10% adjudicada sólo a NAVM)

Costo atribuible de 9969 U$S por episodio

Ventilator-Associated Tracheobronchitis and
Pneumonia: Thinking Outside the Box – Craven 2010
ESCMID-ALAT Guidelines – Torres 2017
Los pacientes ventilados son propensos a
repetidas microaspiraciones

Algunos progresan a una neumonía

clínicamente manifiesta, mientras que
otros resuelven espontáneamente

The Pathogenesis of Ventilator-Associated Pneumonia: Its Relevance to

Developing Effective Strategies for Prevention. Safdar et al. 2005
 La colonización orofaríngea es un poderoso predictor independiente
de la posterior colonización traqueobronquial (OR 23,9)

Bacterial colonization patterns in mechanically ventilated patients with traumatic and medical head
injury. Incidence, risk factors, and association with ventilator-associated pneumonia. Ewig et al. 1999

Durante la estadía en UTI la flora oral se modifica

drásticamente a bacilos negativos y
Staphylococcus aureus
The Pathogenesis of Ventilator-Associated Pneumonia: Its Relevance to Developing Effective
Strategies for Prevention. Safdar et al. 2005

Cultivos simultáneos de estómago, orofaringe y

pulmón identificaron el mismo microorganismo en una serie de
pacientes
Pattern of tracheal colonization during mechanical ventilation. de Latorre et al 1995
La colonización
puede ser
exógena o
endógena

The Pathogenesis of Ventilator-Associated Pneumonia: Its Relevance to

Developing Effective Strategies for Prevention. Safdar et al. 2005
 COLONIZACIÓN APERTURA DEL
OROFARINGEA SISTEMA

LEAK BIOFILM
DEL CUFF DEL TET

VIRULENCIA DEL DEFENSAS DEL

GERMEN HOSPEDERO

COLONIZACION
TRAQUEOBRONQUIAL

NAVM Modificado de: CID 2010

Craven and Hjalmarson
157 Centros

TASA 2016

12.41 ‰

TASA 2017

13.40 ‰
¿¿y en sus
centros???
BUNDLE
POCAS
MEDIDAS

LAS MÁS
EFICACES
 MEDIDAS PARA LA
PREVENCIÓN DE VAP
EVALUADAS EN
ESTUDIOS
COMPARATIVOS

Klompas M
Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2010
Cohorte retrospectiva 5539 pacientes ventilados
Cohorte retrospectiva 5539 pacientes ventilados
 LA HIGIENE ORAL
< 69% de CON
VAP < CLORHEXIDINA SE
MORTALIDAD INCLUYE EN LAS
1.2% vs 5.6% GUIAS DE
PREVENCIÓN DE
VAP 2008-2010
 16 RCT
3630 pacientes
En pacientes post cirugía cardíaca hubo
una reducción significativa de VAP
(RR 0.56 [95% CI, 0.41-0.77] P < 0.01)
No significativa en pacientes con otras
patologías
(RR 0.88 [95% CI, 0.66-1.16] P 0.07)

No hubo diferencia significativa en la mortalidad en ningún tipo de

pacientes ASPIRACIÓN
Cirugía cardíaca: RR 0.88 [95% CI, 0.25-2.14] Otros: RR 1.13 [95% CI, DE
0.99-1.29] CLORHEXIDIN
No hubo diferencias en la A Y ARDS ?
duración de ARM ni estadía
en UTI
 EN CURSO

RANDOMIZADO
> 8000 PACIENTES
23
 NAVM NAVM

4% (8/201) 0,5% (1/194)

7.19/1000 días ARM 0.88/1000 días ARM

24
 13 estudios
2442 pacientes
< 45%
de VAP

SIN DIFERENCIA
EN LA
RR 0.55 MORTALIDAD
IC 95, 0.46 –0.66
p < .00001 RR 1.01
IC 95, 0.85 – 1.20
p 0.81
25
 ASPIRACIÓN DE < 50% SIN DIFERENCIA
SECRECIONES SUBGLÓTICAS EN LA
VAP MORTALIDAD

Carl C - 2014 26
 MEDICIÓN DEL RESIDUO GÁSTRICO

NUTRICIÓN PARENTERAL
TRATAMIENTO ATB SISTÉMICO O INHALADO PROFILÁCTICO

ESTATINAS

TRAQUEOSTOMÍA TEMPRANA

USO DE “CAMAS MÓVILES” (KINETIC BEDS)

DECÚBITO PRONO

DIFERENTES TIPOS DE CUFF (FORMAS Y MATERIALES)

SISTEMA CERRADO DE ASPIRACIÓN 27

 ELEVACIÓN DE LA CABECERA A 30-45º

INTERRUPCIÓN DIARIA DE LA SEDACIÓN

EVALUACIÓN DIARIA DE LA EXTUBACIÓN

“El cambio en el uso de clorhexidina
oral debe usarse con precaución
DRENAJE DE SECRECIONES SUBGLÓTICAS considerando que estas
recomendaciones están limitadas por
la evidencia actual y por lo tanto están
EVITE CAMBIOS PROGRAMADOS DE TUBULADURAS sujetas a cambio a medida que se
realizan nuevos desarrollos en
este campo”
Timsit JF, Esaied W, Neuville M et al. Update on ventilator-associated pneumonia - 2017
Cornistein W et al – Medicina 2018
 EDUACIÓN Y FEEDBACK

COMPLIANCE 10.8 % 89.8 %

TASA VAP 15.91 ‰ 8.50 ‰

 EDUCACION
VIGILANCIA DE PROCESOS
VIGILANCIA DE RESULTADOS
FEEDBACK
BUNDLE

HIGIENE DE MANOS
EVALUACIÓN DIARIA DEL DESTETE
CABECERA 30-45º
ASPIRACIÓN SUBGLÓTICA
CONTROL DE PRESIÓN DEL CUFF
PROFILAXIS ÚLCERAS DE STRESS
HIGIENE ORAL CON
CLORHEXIDINA
TROMBOPROFILAXIS
 181 UTIs de España

La incidencia de NAVM cayó de

9.83 a 4.34 / 1000 días arm
Hay nuevas metodologías
que permitan mayor
adherencia a los Bundles ?
 EVITE LA INTUBACIÓN SIEMPRE QUE SEA POSIBLE

SUSPENSIÓN DIARIA DE SEDACIÓN

PRUEBAS DE RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES SUBGLÓTICAS

HIGIENE ORAL CON CLORHEXIDINA
EVITAR DECÚBITO A 180º (30-45º)
EVITAR CAMBIOS PROGRAMADOS DE TUBULADURAS
CONTROL DE LA PRESIÓN DEL CUFF (20-30cmH2O)

NUEVOS DISEÑOS DE TET Y CUFF

DECONTAMINACIÓN SELECTIVA DEL TUBO DIGESTIVO
PROBIOTICOS

TROMBOPROFILAXIS
PROFILAXIS DE ÚLCERAS DE STRESS
 BUNDLE DE PREVENCIÓN DE NAVM

VALORACIÓN DIARIA DE SUSPENSIÓN DE LA SEDACIÓN, INICIO DE PRUEBAS DE

RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA Y RETIRO DEL RESPIRADOR
HIGIENE DE MANOS CONTROL DE LA CABECERA HIGIENE ORAL CON
EN EL MANEJO DE LA PRESIÓN DEL CUFF ENTRE CLORHEXIDINA
VÍA AÉREA ENTRE 20 Y 30 cmH2O 30-45º 0.12-0.2% CADA 8 HS
EVITAR CAMBIOS DE TUBULADURAS, NO INSTILAR FLUIDOS A TRAVÉS DEL TUBO
HUMIDIFICADORES ENDOTRAQUEAL ANTES DEL ASPIRADO DE
Y TUBOS ENDOTRAQUEALES SECRECIONES
ASPIRACIÓN SUBGLÓTICA DE SECRECIONES

ENFERMEROS
CHECK LIST KINESIOLOGOS
MEDICOS
INTE
R
EQU ES DE
IPO
SAL DE
UD
MUCHAS GRACIAS