BAB 3

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akaan menhuraikan pelaksanaan “Asuhan Keperawatan Ny.M
yang mengalami penyakit jantung CHF” di lantai 6 selatan Gedung Teratai RSUP Fatmawati.
Asuhan keperawatan dilakukan selama 3 hari mulai tanggal 18 Maret sampai 20 Februari
2019 yang disusun berdasarkan tahapan proses keperawatan meliputi: Pengkajian
Keperawatan, Perumusan Masalah Keperawatan, Perencanaan Keperawatan, Dan Evaluasi
Keperawatan.

3.1 Pengkajian

Nama Ny.M jenis kelamin perempuan, usia 49 tahun, agama islam, status sudah
menikah, pendidikan terakhir SLTA, pekerjaan Ibu Rumah Tangga, alamat Jl. Damai
Pisangan Kretek No.31 RT 003/005 Petukangan, berdasarkan pemeriksaan tenaga kesehatan
klien di diagnose CHF, klien di rawat di lantai 6 selatan gedung teratai dengan nomor RM
01176229. Tanggal masuk 14 Februari 2019 pukul 08.45 WIB masuk di ruang IGD RSUP
Fatmawati dengan keluhan merasakan nyeri dada kiri menyebar hingga ke punggung seperti
dipukul pukul, dada merasa sesak sejak pukul 01.00 malam. Riwayat kesehatan masa lalu
yaitu jhipertensi dan jantung sejak tahun 2012. Klien tidak punya alergi obat, makanan atau
lainnya. Klien mengkonsumsi obat rutin yaitu propranolol 2x4 mg dan furosemide 1x20 mg.

Pada pengkajian kardiovaskular terfokus klien tidak ada batuk, tidak ada sesak.
Pernafasan 18 x/menit, irama normal, dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada. Taktil
fremnitus klien positif di kedua bagian paru. Suara resonance letak di ics1 – ics6, dullnes di
ics12, dan timpani terdengar di ics7, auskultasi vesicular di seluruh lapang paru. Pemeriksaan
lab tanggal 14 Februari 2019 nilai PH 7,35, PO2 20,3, PCO2 47,3, PCO3 25,8, Total CO3
27,3, saO2 99%, BE -0,2. Pemeriksaan diagnostic lain thorax pada tanggal 14 februari 2019,
kesan: kardiomegali infiltrate di parakardial kanan ditandai dengan pneumonia.

Sirkulasi TD 114/72 mmHg, N: 72 x/menit, irregular, konjungtiva normal, membrane

mukosa bibir normal, CRT 2 detik, kulit normal, akral hangat, cvp 3cmH2O, bunyi jantung
gallop. Pemeriksaan lab enzim jantung creatinine kinase total 121 u/I, CK-MB 20 u/i,
hematologic red blood cell (RBC) 3,98 juta, Hb 10,9 g/dl, haematocrit 35%, white blood cell
6,3 ribu.

Pada pemeriksaan fisik TB: 145 cm, BB: 54 kg, IMT 25,7, nafsu makan baik, porsi
makan biasa 3 x/hari, jenis makanan dan minuman setiap hari pasien memakan lauk pauk dan
sayuran seminggu sekali klien makan ikan asin, tidak mengkonsumsi suplemen, diet pada saat
di rumah sakit bubur nasi, lauk pauk, dan diit jantung, jenis makanan ringan snack rumah
sakit, seperti bubur kacang hijau.inspeksi pada abdomen normal, auskultasi dan perkusi pada
keempat kuadran normal, palpasi padat di quadran LUQ dan terasa nyeri pada saat ditekan
pemeriksaan laboratorium Hb 10,9 g/dl, Ht 35%, SGOT 31 u/I, SGPT 13 u/i.

Pemeriksaan eliminasi BAK sebelum sakit 5 x/hari, saat sakit 3 x/hari, jumlah urin
sebelum sakit 400 cc, saat sakit 2100 cc, warna kuning, penggunaan obat diuretic saat sakit
Lasix 1x20 mg. klien tidak ada keluhan BAB sebelum sakit 2 x/hari saat sakit 2 x/hari warna
kuning kecoklatan tidak memakai obat pencahar. Nilai labiratorium kreatinin serum 0,9
mg/dl, 51 mg/dl.

Aktivitas istitarhat klien ADL setengah dibantu dan membutuhkan bantuan orang lain,
kemampuan rentang gerak kepala bahu normal, ekstremnitas atas kanan dan kiri normal,
ekstremnitas bawah kanan dan kiri klien normal. Kekuatan otot 5555 | 5555, klien tidak
memiliki keluhan tidur, istirahat cukup, kebiasaan tidur jam 22.00 – 05.00 total 7 jam, tidur
siang jam 13.00 – 14.00 total 1 jam, klien mengatakan tidak ada pengantar untuk tidur.

Proteksi dan perlindungan, fisik suhu badan klien 36,7oC, tidak ada luka, tidak ada
hematom, tidak ada tanda tanda infeksi, klien memiliki resiko jatuh tindakan invasive yaitu
pemasangan bedrail.

Pemeriksaan sensori fisik, klien mengatakan nyeri pada bagian kuadran kiri atas
abdomen nyeri pada saat ditekan, kualitas seperti dipukul, letak di kiri hipokondriak skala
nyeri 1, nyeri pada saat disentuh.

Pada pengkajian cairan dan elekrolit klien intake cairan sebelumnya 1500 cc. intake
klien saat sakit minum 2400 ml/hari. Intravena tidak terpasang cairan infus. Jumlah intake
klien dalam sehari 2.400. output klien urine 2100 ml/hari, IWL 810 total output klien 2.910.
Balance cairan klien 2400 – 2910 = 510 ml. tidak ada tanda dehidrasi, turgor kulit 0 detik,
tidak ada distensi vena jugularis. Adema pada ekstremnitas bawah kiri +2 kanan +2, nilai
laboratorium natrium 135 mmol/l, kalium 3,76 mmol/l.

Klien mendapat diit jantung kalori 1500, protein 60 gr, 3xmakan utama (nasi tim) 1
kali selingan. Klien juga mendapat obat obatan Aspilet 1 x 80 mg (po), Simarc 1 x ½ tablet
(po), Atorvastation 1 x 20 mg (po), Propranolol 2x 20 mg (po), Digoxin 1 x 0,25 mg (po),
Spirnolakton 1 x 2 mg (po), Pmp 2 x 25 mg (po), Lasix 1 x 20 mg (iv). Data pengetahuan
klien mengetahgui tanda dan gejala pernyakit jantung yang di derita, klien mengetahui
pantangan makan tetapi klien masih suka memakan nya, klien mengatakan kurang
mengetahui tentang obat jantung yang di komsumsi nya, klien mengatakan belum mengetahui
efek samping obat yang dikkomsumsi nya, klien belum mengetahui cara memangagement
aktivitas yang benar pada pasien chf, klien belum mengetahui manfaat menghitung nadi
sevelum meminum obat digoxin.

3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul adalah:

1. Risiko penurunan curah jantung d.d klien mengatakan masih terasa Risiko penurunan
curah jantung d.d klien mengatakan masih terasa lemah dan kedua kakinya masih bengkak,
klien tampak adanya edema di ekstremitas bawah derajat 2, TD: 114/74 mmHg, N : 72 x/menit,
RR : 18 x/menit, S : 36,7◦C, JVP : +5 cmH2O, irama irreguler, CRT 2 detik, kesan EKG atrial
Fibrilasi, akral hangat

2. Hipervolemi b.d gangguan mekanisme regulasi d.d klien mengatakan kedua kakinya masih
lemas, klien tampak adanya edema di ekstremitas bawah derajat 2, TD: 114/74 mmHg, N : 72
x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,7◦C, JVP : +5 cmH2O, balance cairan -510 ml/24jam, BB 54
kg, TB 145 cm,

3. Intoleransi aktivitas b.d Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 d.d klien
mengatakan masih terasa lemah, klien tampak lesu terbarig di tempat tidur, TD: 114/74
mmHg, N : 72 x/menit, RR : 18 x/menit, S : 36,7◦C, kesan EKG atrial Fibrilasi, klien tampak
aktivitas dibantu oleh orang lain
 4. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi d.d klien mengatakan tidak ingat apa
saja obat yang diminum, klien mengatakan tidak mengetahui efek samping obat rutin
yang diminum, klien mengatakan tidak tahu nama obat dan indikasi obat rutin, klien
mengatakan tidak mengetahui cara menghemat energi dengan aktivitas yang baik pada
pasien gagal jantung, klien mengatakan tidak mengetahui diet pada pasien gagal
jantung, klien tampak bingung, klien tidak dapat menyebutkan nama obat, klien tidak
mampu mengingat berapa obat yang dikonsumsi secara rutin.

3.3 Perencanaan Keperawatan

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 18 februari 2019 ada beberapa
masalah keperawatan yang muncul pada Ny.M. Dari masalah yang muncul tersebut kami
menyusun beberapa intervensi dan implementasi untuk mengatasi masalah tersebut.
Masalah keperawatan yang pertama adalah risiko penurunan curah jantung. Tujuan
dan kriteria hasil yang harus dicapai adalah klien tidak terjadi penurunan curah jantung
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil: tidak terjadi
edema perifer, TTV dalam rentang normal, CRT < 2 detik , tidak ada distensi JVP, akral
hangat dan kulit tidak pucat. Rencana keperawatan untuk mengatasi masalah risiko
penurunan curah jantung adalah monitor tanda-tanda vital (rasional: perubahan TTV dapat
mengindikasikan perubahan status kesehata klien), amati warna kulit, kelembabn suhu, dan
pengisian kapiler (rasional: adanya pucat, dingin dan pengisian kapiler lambat mungkin
berkaitan dengan vasokontriksi), pantau adanya edema perifer (rasional:edema dapat
mengindikasikan gagal jantung, kerusakan ginjal, dan vaskular), Kolaorasi dalam pemberian
terapi : Aspilet 1x80 mg (PO), Simarc 1x1/2 tablet (PO), Atorvastatin 1x20 mg (PO),
Digoxin 1x0,25 mg (PO), Spirinolakton 1x25 mg (PO), PMP 2x25 mg (PO) (rasional: untuk
mengobati penyakit jantung), Kolaborasi dalam pembatasan cairan dann diit sesuai indikasi
(rasional: dapat menangani retensi cairan dengan respon hipertensi).
Masalah keperawatan yang kedua adalah hipervolemi berhubungan dengan gangguan
mekanisme regulasi. Tujuan dan kriteria hasil yang harus dicapai adalah klien diharapkan
volume cairan berkurang/hilang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
dengan kriteria hasil: Klien tidak mengeluh lemas, tidak ada edema, BB klien stabil, balance
cairan normal ( +- 200 ml ), turgor kulit elastis. Rencana keperawatan untuk mengatasi
masalah hipervolemi adalah monitor BB klien (rasional: untuk mengetahui status volume
cairan klien melalui BB klien), hitung BB yang sesuai (rasional: untuk mengetahui BB ideal
klien), monitor intake output klien (rasional: untuk memantau asupan yang masuk dan
keluar), pantau status hidrasai (rasional: untuk mengevaluasi status cairan klien), pantau
hasil lab yang relevan dengan retensi cairan (rasional: untuk mengevaluasi cairan dan
elektrolit klien), monitor tanda-tanda vital (rasional: perubahan TTV dapat mengindikasikan
perubahan status kesehatan klien), pantau adanya edema (rasional: umtuk mengetahui
derajat edema), kolaborasi dalam pemberian terapi diuretik: Lasix 1x20 mg (IV) (rasional:
untuk mengeluarkan cairan).
Masalah keperawatan yang ketiga adalah Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan O2 Tujuan dan kriteria hasil yang
diharapkan dari intervensi ini adalah Klien mampu beraktivitas normal setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil: kien tidak lemas, TTV dalam
rentang normal, klien tampak segar, dapat beraktivitas mandiri. Rencana keperawatan untuk
mengatasi masalah Intoleransi aktivitas adalah Kaji kemampuan klien untuk melakuakan
aktivitas normal, catat adanya keletihan (rasional: mempengaruhi pilihan intervensi), Pantau
TTV (rasional: manifestasi kardiopullmonal dari upaya jantung dan paru untuk membawa
jumlah O2 ke jaringan), Berikan lingkungan yang tenang (rasional: meningkatkan istirahat
untuk menurunkan kebutuhan O2 tubuh, Anjurkan klien untuk istirahat bila terjadu kelelahan
dan kelemahan, anjurkan klien melakukan aktivitas semampunya (rasional: meningkatkan
aktivitas secara bertahapsampai norma monitor tanda-tanda vital.
Masalah keperawatan yang keempat adalah Defisit pengetahuan berhubungan dengan
kurang terpapar informasi. Tujuan dan kriteria hasil yang diharapkan dari intervensi ini
adalah Klien menunjukkan peningkatan pengetahuan setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam dengan kriteria hasil: klien tidak tampang bingung, klien mampu
mengetahui & mengingat nama obat yang diminum, klien mengetahui efek samping obat
rutin yang diminum, klien mampu menghemat energi dengan aktivitas yang dianjurkan pada
pasien gagal jantung, klien mengetahui diet yang tepat pada pasien gagal jantung. Rencana
keperawatan untuk mengatasi masalah Defisit pengetahuan adalah kaji tingkat pengetahuan
klien dan keluarga tentang penyakitnya (rasional: mempermudah dalam memberikan
penjelasan pada klien), jelaskan tentang obat-obatan yang diminum secara rutin serta efek
sampingnnya, (rasional: meningkatkan pengetahuan klien tentang obat-obatan yang
diminum secara rutin, jelaskan aktivitas yang dianjurkan pada pasien gagal jantung
(rasional: untuk menghemat energi klien, jelaskan tentang diet yang tepat untuk pasien gagal
jantung untuk mencegah (rasional: komplikasi lanjut)

3.4 Implementasi
Penulis mengimplementasikan rencana keperawatan yang telah disusun pada tanggal
18 Februari 2019 pada jam 14.30 WIB sampai 20 April 2018 pada pukul 17.50 WIB:
Perawat dan kelompok mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan,
mengobservasi tanda-tanda vital dengan respon klien siap untuk diperiksa, memantau
adanya edema dengan hasil terdapat edema derajat 2 pada kaki kanan , memantau status
hidrasi dengan hasil turgor kulit elastis, memberikan terapi obat Aspilet 80 mg (PO),
Propanolol 20 mg (PO), Digoxin 0,25 mg (PO), Spirinolakton 25 mg (PO), PMP 25 mg
(PO). Mengkaji kemampuan klien untuk melakukan aktivitas normal, catat adanya keletihan
hasilnya klien belum bisa jalan atau ke kamar mandi, klien terasa sedikit sesak jika banyak
bicara, mobilisasi masih dibantu karena klien masih meras lemah, memberikan lingkungan
yang tenang dengan menutup tirai samping bed klien dan meninggikan posisi kepala klien
30◦, mengamati warna kulit, kelembaban, suhu, dan pengisian kapiler dengan hasil warna
kulit klien tidak pucat, kulit teraba lemab, suhu teraba hangat, CRT 2 detik, memantau BB
klien didapat hasil BB klien saat ini 54 kg, menghitung BB yang sesuai dengan hasil BBI
klien 40,5 kg, menginstruksikan klien untuk istirahat bila terjadi kelelahan dan kelemahan,
menganjurkan klien beraktivitas semampunya dengan respon klien tampak nyaman,
kooperatif , Memonitor intake output & balance cairan klien, memberikan terapi obat :
Simarc ½ tablet (PO), Atrovastatin 20 mg (PO) dengan hasil obat telah diminum oleh klien,
tidak ada mual muntah, memberikan lingkungan yang tenang dengan respon klien tampak
nyaman, memberikan diet jantung sesuai indikasi dengan respon klien mengatakan nafsu
makan normal, mual (-), muntah (-).
3.5 Evaluasi
Kelompok telah melakukan implementasi selama tiga hari yaitu tanggal 18 Februari
2019 sampai 20 Februari 2019 dan dilakukan evaluasi sebagai berikut:
1. Risiko penurunan curah jantung. S : Klien mengatakan lemas sudah jauh berkurang, klien
mengatakan nyaman, klien mengatakan kedua kakinya masih bengkak, klien mengatakan
 nafsu makan normal, mual (-), muntah (-). O :TD : 120/80 mmHg, N : 86 x/m, RR : 18
x/m, S : 36,5◦C, warna kulit normal dan tidak pucat, akral teraba hangat, CRT 2 detik,
masih tampak adanya edema di kaki kanan dan kiri dengan derajat pitting 2, klien tampak
menghabiskan 1 porsi makanannya. A : Masalah Risiko penurunan curah jantung teratasi
sebagian. P : Intervensi dihentikan. Pasien pulang kerumah dan lanjut dengan terapi
farmakologis
2. Hipervolemi berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi. S: klien mengatakan
lemas sudah jauh berkurang, klien mengatakankedua kakinya masih bengkak O : TD :
120/80 mmHg, N : 86 x/m, RR : 18 x/m, S : 36,5◦C, masih tampak adanya edema di kaki
kiri dan kanan dengan derajat pitting 2. A : Masalah keperawatan Hipervolemia b.d
gangguan mekanisme regulasi teratasi sebagian. P : Intervensi dihentikan. Pasien pulang
kerumah dan lanjut dengan terapi farmakologis
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan O2. S : Klien mengatakan lemas sudah jauh berkurang, klien mengatakan
sudah mampu beraktivitas walau masih sedikit lemas. O : TD : 120/80 mmHg, N : 86
x/m, RR : 18 x/m, S : 36,5◦C, klien tampak tenang dan beristirahat dengan nyaman, klien
tampak bisa beraktivitas sendiri. A : Masalah keperawatan Intoleransi aktivitas teratasi. P
: Intervensi dihentikan