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El sobrediagnóstico: soluciones simples

y... equivocadas. Por Abel Novoa -
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El sobrediagnóstico: soluciones simples y…

equivocadas. Por Abel Novoa

Pter Srabaneck escribía en su libro “La muerte de la medicina con rostro

humano” que todos los problemas complejos tienen soluciones
sencillas.. pero equivocadas. Con el sobrediagnóstico eso es
exactamente lo que está pasando.

http://www.bmj.com/content/348/bmj.g1625.long
Cuando en febrero de 2014, el Consejo Médico Suizo, una iniciativa de
evaluación de tecnologías sanitarias independiente, bajo los auspicios
de la Conferencia de Ministros de Salud de los cantones suizos, la
Asociación Médica de Suiza y la Academia Suiza de Ciencias Médicas,
recomendó una moratoria a los programas de mamografía porque era
posible que los daños superaran los beneficios, los autores no sabían lo
que se les venía encima. Una de ellas, Sophie Arie, lo explicaba en el
BMJ:

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“El Consejo recomendó que no se introdujeran nuevos programas de

cribado sistemático mediante mamografía y que para los actuales se
señalara un límite de tiempo. Además, se estipuló que la calidad de
todas las mamografías se debía evaluar y que era necesario
proporcionar una información clara y equilibrada a las mujeres sobre los
beneficios y los daños del cribado..”
El informe causó un enorme revuelo y fue rechazado por expertos y
organizaciones suizas contra el cáncer. Algunas de estas
organizaciones les acusaron de falta de ética porque “contradecían el
consenso mundial de los principales expertos en el campo” y
“porque inquietaba a las mujeres”.

Hay diferentes causas del sobrediagnóstico y sería demasiado largo

entrar en ellas (arriba una lista). Lo que nos interesa en este texto en
reflexionar sobre sus aspectos éticos.

El sobrediagnóstico puede hacer daño. En bioética sabemos que el

principio moral más importante es no hacer daño: “primun non nocere”.
Es claro que el sobrediagnóstico suele implicar tratamientos e
intervenciones no estrictamente necesarias (lo que denominamos
sobretratamiento) que en el mejor de los casos acarrean molestias
(analíticas, revisiones, pruebas..) y en el peor, como el ejemplo de los
cánceres de mama intervenidos sin necesidad, enormes daños físicos e
incluso riesgo de muerte. Pero también el mismo diagnóstico
innecesario hace daño. Como dicen Gérvas y Pérez-Fernández en su
recomendable texto “La expropiación de la salud”:
“Lamentablemente, toda intervención médica tiene efectos adversos.
Conviene no atribuir inocuidad a la actividad sanitaria, pues hasta la
sencilla palabra puede provocar muerte”

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/1148376
El sobrediagnóstico es fuente de ineficiencia: no solo tiene la
capacidad de hacer daño a los enfermos sino que supone una de las
causas más importantes de ineficiencia en los sistemas de salud.
Financiar estrategias diagnósticas e intervenciones innecesarias es un
grave dispendio. En EE.UU Donald Berwick calculó que
aproximadamente el 20% de todo el descomunal desperdicio económico
que se produce en el sistema sanitario norteamericano, podría deberse
a los procesos de sobrediagnóstico y sobretratamiento.

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Si el sobrediagnóstico y sus potenciales consecuencias en forma de

sobretratamiento pueden estar vulnerando los principio éticos de
maleficencia y justicia, la pregunta sería:
¿El sobrediagnóstico es siempre inmoral y los médicos deberían
abstenerse de iniciar o recomendar acciones con riesgo de producir un
sobrediagnóstico?
Si la respuesta es sí:
¿Por qué se acusa de falta de ética a aquellas personas u organismos
que advierten de los riesgo de sobretratamiento y recomiendan acabar
con algunas intervenciones sanitarias como la mamografía desde
Suiza?
Seguramente porque el asunto es más complicado.
En medicina hemos sido clásicamente utilitaristas, es decir, todo aquello
que produce más daño que beneficio no está indicado y, por tanto, no
debe recomendarse. Entonces, repito:
¿Por qué las personas e instituciones que ponen en duda un programa
como el cribado de cáncer de mama, que posiblemente produce más
daño que beneficio, son calificadas de inmorales?
¿Es todo interés en mantener el status quo del lobby de los salubristas,
radiólogos, oncólogos, farmacéuticas o el del lacito rosa?
¿O podría ser que no somos tan utilitaristas como pensamos?
La siguiente pregunta sería:
¿Es posible que las intervenciones médicas y sus consecuencias
pueden ser evaluadas bajo un prisma ético distinto al balance riesgo
beneficio y que esto pueda estar, junto con otras razones que ya hemos
expuesta en la tabla de arriba, en el fondo las dificultades para
enfrentarnos al sobrediagnóstico?

http://www.bmj.com/content/358/bmj.j3872
En un profundo análisis publicado este verano en el BMJ, la experta
australiana en los aspectos éticos de las estrategias de salud
pública Stacy Carter, nos ayuda a comprender la complejidad:
“Hay una diferencia crucial entre las éticas utilitaristas y las no
utilitaristas. En general, los utilitaristas piensan que, dadas varias
opciones, debemos elegir la que produce el mejor resultado general (la
mayor utilidad para el grupo de personas afectadas), asegurando que

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cada persona cuenta por igual en el cálculo. Los no utilitaristas no

consideran los resultados tan importantes: otras preocupaciones éticas
como los derechos, los deberes o el respeto por la dignidad de las
personas o su autonomía, importan más”

Son bien conocidos algunos experimentos de razonamiento moral cuyos

resultados van en contra de lo que parece de sentido común: que el
máximo beneficio sea un criterio válido siempre. El más famoso es el de
la vagoneta o también conocido como el dilema del tranvía y las dos
soluciones propuestas, el “puente” o el “interruptor”. El caso es el
siguiente:
“Una vagoneta minera está rodando por la vía principal fuera de control.
Cinco personas están trabajando en esa vía. Un operario está
trabajando en una vía secundaria. Si el carro continúa por el camino
actual matará a los cinco trabajadores. Existe un interruptor que
permitiría cambiar la dirección del carro a la vía secundaria donde
matará solo a una persona. ¿Apretarías el interruptor?”
Este caso tiene una variante.
“Los cinco trabajadores están en la misma vía que la vagoneta. Un
operario bastante robusto y grande está en un puente sobre dicha vía.
Tu estás a su lado. Si empujas a la persona fuera del puente y sobre la
pista detendrá el carro. La persona que empujas morirá; los cinco
operarios vivirán ¿Empujarías a esa persona?”
Muchos filósofos utilitaristas no reconocen que existan diferencias entre
apretar el interruptor o empujar al operario: en ambos casos una
persona muere para que vivan cinco personas. Así que, desde el punto
de vista de la utilidad, del máximo beneficio, se debería apretar el
interruptor o empujar al operario indistintamente. Se daña a una persona
pero se salva a cinco.
Sin embargo, en estudios empíricos realizados con personas comunes,
refiere Carter, las respuestas a los dos escenarios difieren. Alrededor del
90% de las personas dicen que es aceptable apretar el interruptor,
mientras que solo el 10% de las personas se sienten cómodos
empujando a la persona.
Los filósofos no utilitaristas afirman que estas respuestas implican que
los utilitaristas están equivocados: no solo importan los resultados. La
intuición moral mayoritaria es que no se deben simplemente considerar
los resultados a la hora de determinar qué es o no es correcto; hay algo

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más que la búsqueda del mayor beneficio. ¿Por qué las personas
responden de manera diferente a los escenarios de la vagoneta aunque
dan como resultado la misma cantidad de vidas salvadas y perdidas?
Para Stacy Carter:
“El sobrediagnóstico se puede analizar como el problema de la vagoneta
por dos buenas razones: hace que el concepto sea comprensible y
porque estamos haciendo razonamientos éticos fundamentalmente
utilitaristas ..la mayoría de los diagnósticos procuran beneficios pero
siempre pueden también perjudicar: evitan daños en algunas personas y
los causan en otras”

En la tabla arriba hemos adaptado los razonamiento éticos que pueden

aplicarse al sobrediagnóstico mediante el ejemplo de la vagoneta y que
expresa Carter en su artículo. Aunque las razones de la tabla pueden
ser criticadas no cabe duda de que son intuiciones morales
frecuentemente activadas por médicos y pacientes en los procesos de
toma de decisiones en relación con el sobrediagnóstico.
Stacy Carter nos pone delante de una conflictividad ética que
pensábamos, ilusamente, se solucionaba con el clásico balance riesgo
beneficio. Como vemos no es tan fácil. Considerar solo el máximo
beneficio tiene dificultades. Es un lugar común la crítica que se realiza a
los utilitaristas de tener un “corazón frío” en relación con las minorías
que sufren las consecuencias del beneficio de las mayorías. Decisiones
de política sanitaria o recomendaciones clínicas pueden detener un
programa de cribado o cambiar un límite diagnóstico que mejoran los
resultados en general pero siempre a costa de dañar a unos pocos. Las
recomendaciones utilitaristas parecen ignorar su sufrimiento.
Hay otro aspecto que señala acertadamente Stacy Carter. En la
actualidad muchas personas creen falsamente que están vivas gracias a
que tuvieron una enfermedad detectada precozmente a través del
cribado y haber soportado tratamientos que producen gran sufrimiento.
Si queremos disminuir el sobrediagnóstico tendremos que decir
claramente lo que ha ocurrido en el pasado y desmontar historias de
valor y afrontamiento que han ayudado a construir narraciones
personales; asumir por parte de las personas afectadas que todo ello
puede haber sido inútil requiere que el sistema sanitario esté preparado
para ayudar emocionalmente a estas personas en ese momento.
Finalmente, el utilitarismo requiere el cálculo y comparación de todos los
beneficios y daños que resultarán de diferentes cursos de acción.

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Identificar y medir todos los beneficios y daños relevantes es

extremadamente difícil, especialmente porque las personas evalúan los
beneficios y los daños que experimentan de manera muy diferente y la
experiencia personal computa poco en la evidencia.

https://bmcmedicine.biomedcentral.com/articles/10.1186
/s12916-015-0437-x
Trisha Greenhalgh decribía en un artículo de 2015 seis sesgos de la
MBE que pueden ir de manera inadvertida en contra de los pacientes y
sus cuidadores: escasa participación de los enfermos en los diseños de
investigación, bajo nivel que se otorga a la experiencia en la jerarquía de
evidencia, la contradicción que supone decir que la atención sanitaria
está centrada en el paciente y recomendar la utilización de herramientas
de decisión; atención insuficiente a los desequilibrios de poder que
suprimen la voz del paciente y énfasis excesivo en la consulta clínica, es
decir, en las personas que buscan y obtienen atención (en lugar de
incluir a aquellos que no buscan o no pueden acceder a la atención). Es
decir, atacar el sobrediagnóstico solo desde la evidencia puede ser un
sesgo cientificista tan importante como los que lo niegan también desde
la evidencia.
Buscando soluciones
Hemos visto que el sobrediagnóstico no tiene soluciones sencillas. O
dicho de otra manera, cualquier solución aparentemente simple y
brillante para el sobrediagnóstico está equivocada. Eso no significa que
no podamos o debamos avanzar y mejorar.
Reducirlo a un asunto de evidencias es cientificista ya que ignora las
limitaciones metodológicas en su elaboración, y las epistémicas al
intentar trasladarlas a la clínica.
Asumir que solo se trata de buscar la máxima utilidad ignora la amplitud
de las expectativas morales de los agentes
Pensar que todo es debido a los intereses económicos o empresariales
es un reduccionismo que olvida la complejidad de la innovación
Creer que el sobrediagnóstico se solucionará dando información
suficiente a los pacientes o a los médicos olvida el complejo contexto
decisional que existen en los escenarios clínicos.
Nuestras propuestas serían:
Mejorar la educación médica. Los actuales programas formativos de

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pregrado y especialidad ignoran el sobrediagnóstico y sus causas. Sin

una sensibilización a través de la formación será muy difícil abordar las
causas profundas y complejas detrás del sobrediagnóstico.
Priorizar la investigación. Hace falta impulsar la investigación en
sobrediagnóstico. Al no existir incentivo económico para que lo haga la
industria (al contrario) deben ser los fondos públicos los que financien
esta investigación, priorizándola en las convocatorias, para identificar los
ámbitos en los que se produce, su daño neto y las posible soluciones
que deben ser siempre contexto dependientes (no hay soluciones
genéricas al sobrediagnóstico)
Evitar las influencias indebidas. Parece claro que los médicos
debemos limitar al máximo aquellas influencias capaces de sesgar
nuestras decisiones hacia la acción diagnóstica o terapéutica inútil y/o
peligrosa. El contacto con las estrategias de marketing de la industria lo
consigue; también ciertos incentivos de las organizaciones sanitarias
como el pago por hacer.
Impulsar un conocimiento biomédico veraz y sensible a las
necesidades. Es necesario utilizar estrategias de buen gobierno
(transparencia, independencia, rendición de cuentas, participación..)
para mejorar la calidad del conocimiento médico en todas sus fases
(generación, difusión, síntesis y aplicación), asumiendo sus limitaciones
en el momento de la traslación a los contextos clínicos y la necesidad de
que atienda prioritariamente los problemas de los enfermos y
poblaciones.
Implementar la información a los pacientes y usuarios. Hay datos
que hablan de que con la información adecuada en forma y fondo los
pacientes y usuarios toman decisiones más razonables que sus
médicos.
Perfeccionar los procesos de toma de decisiones sobre políticas
públicas. Las decisiones de política sanitaria (salud pública, cartera de
servicios, etc) deben estar basadas en buenos argumentos.
Inevitablemente la mayoría de ellos, cuando se habla de política
sanitaria y asignación de recursos públicos, han de ser utilitaristas. Pero
asumir la inevitabilidad del utilitarismo en las decisiones públicas no
implica desconocer sus sesgos y peligros, como descuidar a las
minorías o implicar un agravio a algunas visiones basadas en derechos
individuales. Estas limitaciones deberían ser explícitamente abordadas
por los decisores políticos y estrategias para limitar los daños

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potenciales deberían también implementarse. Por ejemplo, si los

programas de mamografía fueran detenidos, un pequeño grupo de
mujeres desarrollará un cáncer de mama cuyas consecuencias
deletéreas podrían haber sido evitadas con el diagnóstico temprano. Por
ello tendrían que activarse, a la vez que se detiene el programa de
cribado, acciones alternativas capaces de garantizar la mejor atención a
estas mujeres.
Facilitar instrumentos de ayuda a la toma de decisiones
compartidas en la consulta. El más importante de ellos, el tiempo;
pero también el acceso a las mejores evidencias, expresadas de la
manera más informativa posible y adaptadas tanto a las necesidades de
los médicos como de los pacientes. Los médicos que hablan con sus
pacientes sobre el sobrediagnóstico pueden encontrar útiles las
intuiciones morales descritas en este texto; sería necesario discutirlas
directamente asumiendo que cada ejemplo de sobrediagnóstico requiere
diferentes razonamientos y compensaciones. En cualquier intervención
para prevenir el sobrediagnóstico, algunos ganarán y otros perderán y
esto debe ser claramente especificado en cualquier conversación al
respecto.
Una ética de la responsabilidad para abordar la complejidad del
razonamiento moral. Ni el utilitarismo ni otras corrientes éticas basadas
en principios o derechos son capaces por sí solas de atender la
incertidumbre y riqueza moral existente en relación con el
sobrediagnóstico y el sobretratamiento. Una ética de la responsabilidad
que contemple principios y derechos, pero que también considere las
consecuencias o utilidades, y que sea capaz de establecer equilibrios
reflexivos, parece necesaria al abordar el sobrediagnóstico y el
sobretratamiento. Como escribe Stacy Carter: “El desafío no es solo
demostrar que las ganancias superan las pérdidas sino también mostrar
cuidado y respeto para aquellos que pierden en las decisiones y
reconocer aspectos que realmente importan a las personas.”
Bioética Sobrediagnóstico Sobretratamiento

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