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NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 22
GROSSESSE NORMALE
- Diagnostiquer une grossesse et connaître les modifications physiologiques l’accompagnant.
- Énoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d’une grossesse normale.
- Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée
Zéros GROSSESSE NORMALE
- 7 cs prénatales + 1 cs 1. Introduction :
postnatale obligatoires et Modalités de - Prise en charge à 100% : 7 consultations prénatales
prises en charge à 100% suivi 1 consultation postnatale
- Age gestationnel : DDR + - Intérêt médico-légal : Déclaration de grossesse et prise en charge
datation échographique Datation de Facilité de suivi
entre 7 et 12 SA (LCC) la grossesse - Terme théorique : date des dernières règles + 14 jours + 9 mois = 41SA
- Echographie : Mesure de la longueur cranio-caudale entre 7 et 12 SA
- Déclaration obligatoire Technique la plus fiable
avant 14 SA
2. Suivi d’une grossesse normale :
- Dépistage de la trisomie 21
entre 11 SA et 13 SA +6j : - Réalisée par un médecin ou une sage femme
information obligatoire mais - Objectifs : Confirmation de la grossesse
pas le dépistage Datation du début et du terme
Evaluer les facteurs de risque
- Entretien individuel du 4ème Objectifs Prescrire les examens paracliniques
mois Information du dépistage de la T21
- Examens obligatoires : Conseils hygiéno-diététiques
o 1ière cs : Gr, Rh, RAI, Poursuite de l’acide folique
sérologies rubéole et Proposer entretien du 4ème mois
toxo, TPHA-VDRL et BU Déclarer la grossesse
o 6M : NFS, RAI, Ag HBs, - Antécédents : Médico-chirurgicaux, gynéco-obstétricaux
diabète gestationnel Familiaux (maladies héréditaires…)
o 7M Gr, Rh, RAI - Facteurs de grossesse à risque :
o Sérologie toxo tous les 1ère Terrain : âge, IMC, contexte socio-économique
mois si négative consultation Intoxications : tabac, alcool et autres toxicomanies
Anamnèse Comorbidités : Diabète, HTA, thrombophilie
- 3 échographies Epilepsie, VIH, psychiatriques
remboursées Prise de médicaments
o 12 SA  datation Antécédents de prématurité, béance cervico-isthmique
o 22 SA  - Date des dernières règles
morphologique - Signes sympathiques de la grossesse :
o 32 SA  croissance Nausées/ vomissements
3ème mois Seins tendus et douloureux, pollakiurie
- Congés maternité : 6
semaines avant, 10 après + - Général : Poids, taille, IMC, pression artérielle
(10 à 15SA) Examen général
14j si grossesse
pathologique - Abdominal : inspection à la recherche de cicatrices
- Gynécologique : Examen de la vulve et du périnée
- Congés paternité : 11 jours Examen Condylomes, hémorroïdes.
physique Cicatrices (épisiotomie, excision)
Bilan paraclinique
Spéculum : frottis cervico-vaginal
Obligatoire Toucher vaginal
- Sérologies : Examen bilatéral et comparatif des seins
o Rubéole - BU : Recherche d’une protéinurie et d’une glycosurie
o Toxoplasmose - Examens complémentaires obligatoires cf. ci-contre
o TPHA-VDRL Paraclinique - Information sur le dépistage de la T21
- 1ière détermination du - Echographie du 1ier trimestre « de datation »
groupe sanguin - Sevrage alcool et tabac : consultation anti-tabac
o ABO, Conseils - Pas d'automédication
o Rhésus et Kell hygiéno- - Activité sportive douce adaptée au terme de la grossesse
o RAI diététiques - Rapports sexuels sans excès sans dangers
- Alimentation équilibrée, riche en calcium et légumes
- Bandelette urinaire : - Mesures de prévention listériose et toxoplasmose
recherche protéinurie et - Poursuite de la supplémentation en acide folique
glycosurie Déclaration - 3 volets : 2 pour la CAF, le 3ème à la sécurité sociale.
Pas légalement obligatoire de grossesse - Avant 14 SA
- Sérologies - Prise en charge à 100%, congés maternité et allocations
o VIH (avec accord) - Proposer entretien individuel du début
o VHC, VHB Informer sur les modalités de surveillance
- NFS : dépistage Entretien du Informer sur les mesures hygiéno-diététiques
précoce d'une anémie 4ème mois Facteurs de risques médico-psycho-sociaux
Favoriser l’identification d’un projet de naissance
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A faire à chaque
consultation 2ème - 4ème mois (16-20SA)
consultation - Echographie du 2ème trimestre à réaliser à 22SA
Interrogatoire :
- Dépistage de la T21 : Si non réalisé au 1ier trimestre
- Mouvements actifs Marqueurs sériques du 2ème trimestre
fœtaux 3ème - 5ème mois : 21-24 SA
consultation - Résultats de l'échographie morphologique du 2nd trimestre
- Signes fonctionnels :
- 6ème mois : 24-28 SA
o RGO - Dépistage d'un diabète gestationnel si facteurs de risque
o Lombalgies - Examens biologiques légalement obligatoires :
o Leucorrhées Ag HBs : dépistage de l’hépatite B
o Ménorragies 4ème NFS : dépistage d’une anémie
consultation RAI chez les femmes Rh(-) ou précédemment transfusées.
Examen clinique : - Information sur les cours de préparation à l'accouchement :
- Poids, tension artérielle 8 séances remboursées à 100 %
A partir du 6ème mois de grossesse et jusqu'à l'accouchement
- Palpation abdominal Réalisées par une sage-femme ou un médecin
- Etat des membres - Prescription de l'échographie du 3ème trimestre réalisée à 32 SA
inférieurs - Si suivi en cabinet : référer la patiente à l'équipe qui fera l'accouchement
- 7ème mois : 28-32SA
- Hauteur utérine - Résultats de l'échographie obstétricale du 3ème trimestre « de croissance »
- Toucher vaginal : état 5ème - Obligatoire : 2ème détermination : Groupe sanguin
du col consultation Rhésus
RAI (si nécessaire)
- Bruits du cœur fœtaux - Prophylaxie de l'hypocalcémie néonatale : Vitamine D 100.000 UI
- Prévention de l’allo-immunisation fœto-maternelle
- BU : glycosurie,
 gammaglobulines anti-D à 28 SA +/- 1 SA
albuminurie
- 8ème mois : 33-37 SA
Paraclinique : - Toucher vaginal : Type de présentation fœtale
6ème Formation du segment inférieur
- Sérologie toxoplasmose
consultation - Examen du bassin : dépistage des anomalies de forme et de dimensions
mensuelle si négative
- Prélèvement vaginal : dépistage du portage du streptocoque B
- Sérologie rubéole - Prévoir une consultation d'anesthésie (pour la péridurale)
jusqu’à 18 SA si négative - Début du congé prénatal à 35 SA
- 9ème mois : 37-41 SA
- RAI mensuelle après
- Contractions utérines
6ème mois si rhésus
7ème - Toucher vaginal, présentation, segment inférieur.
négatif
consultation - Education : Venir à la maternité : Rupture prématurée des membranes
Nature des contractions du travail
Rendez-vous le jour du terme, à 41 SA si la patiente n’a pas
accouché avant
Congé maternité - Dans les 8 semaines suivant l'accouchement
- Examen clinique : Examen général
- Paiement d'indemnités Consultation Examen du périnée : cicatrisation de l'épisiotomie
journalières par la sécu post-natale Examen des seins : déroulement de l’allaitement
(100 % du salaire) - Sérologie toxoplasmose si négative (séroconversion tardive)
- Pour un 1ier et un 2ème - Séances de rééducation abdominale et périnéale (10 séances).
enfant : 6 semaines de - Prescription d'une contraception
congés prénataux et 10
semaines postnataux 3. Dépistage combiné du 1ier trimestre pour la trisomie 21 :
- Dépistage non obligatoire
- 14 jours Réglementation - Le couple doit obligatoirement recevoir une information complète
supplémentaires en cas sur les possibilités et les limites de ce dépistage
de grossesse - Arrêté du 23 juin 2009
pathologique
- Age maternel
- Durée augmente pour le 1ier trimestre - Marqueurs sériques maternels (hCG + PAPP-A)
3ème enfant ou en cas de Modalités - Clarté nucale : augmentée en cas d’anomalie génétique
grossesses multiples. 2ème - Si non réalisé au 1ier trimestre
trimestre - Calcul du risque avec marqueurs sériques du 2nd
- Congé paternité : 11 trimestre
jours payés par la
- Si risque> 1/250 caryotype fœtal indiqué et remboursé
sécurité sociale (18 jours
- Caryotype : Risque de perte fœtale : 1%
si naissances multiples).
Prise en charge Biopsie de trophoblastes : à partir de 11 SA
Amniocentèse : à partir de 15 SA
Prévention de l’allo-immunisation (globulines anti-D)
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4. Hauteur utérine :
- Terme en mois : Entre 4 et 7 mois : 4 x terme (en mois)
Hauteur Entre 8 et 9 mois : (terme en mois x 4) - 2 cm
théorique - Terme en semaines d’aménorrhée : Terme en SA – 4 jusqu’à 32 SA
Après 32 SA : + 0,5cm / semaine
- Mesure de la hauteur utérine (HU) avec un mètre-ruban déroulé à partir du
Mesure bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu'au fond utérin.
- Doit augmenter entre 2 examens successifs à 1 mois d'intervalle.
- Au mieux réalisée par la même personne.
Hauteur utérine insuffisante Hauteur utérine excessive
- Erreur de terme - Erreur de terme
- Erreur de mesure - Erreur de mesure
Anomalies - RCIU - Grossesse multiple
Prise en charge du - Oligoamnios - Macrosomie fœtale
caryotype fœtal à - Arrêt de la grossesse (mort fœtale) - Hydramnios
100% : - Utérus fibromateux
- Risque de T21 ≥ 1/250
5. Les échographies anténatales :
- Anomalies - Ne sont pas obligatoires
chromosomiques - Doivent être obligatoirement proposées à la patiente
parentales - 3 échographies sont remboursées à 100 % pour une grossesse normale
- En cas de pathologie gravidique, les échographies supplémentaires sont prises en charge.
- Antécédents pour le 1ère échographie - Confirmation de la grossesse et de la vitalité fœtale
couple de grossesse avec (12SA) - Nombre de fœtus, chorionicité en cas de grossesse multiple
un caryotype anormal - Age gestationnel (+/- 3 jours) : longueur cranio-caudale
Echographie de - Dépistage de la trisomie 21 : mesure de la clarté nucale
- Signes d’appel datation - Dépistage précoce de certaines malformations majeures
échographique - Pathologie associée (kyste de l'ovaire, malformation utérine, fibrome)
- Dépistage des malformations fœtales (Se ≠ 100%)
- Diagnostic de sexe pour - Croissance fœtale par la mesure des biométries fœtales :
les maladies liées au sexe 2ème échographie Céphalique : Diamètre bi-pariétal [BIP]
(22SA) Périmètre crânien
- Exceptionnel : âge ≥ 38 Abdomen : Diamètre abdominal transverse [DAT]
ans si aucun dépistage de Périmètre abdominal,
la T21 n’a pu être réalisé Echographie Fémur : longueur fémorale [LF]
morphologique - Localisation placentaire
- Cordon ombilical (2 artères, 1 veine)
- Volume du liquide amniotique
- Vitalité fœtale
3ème échographie - Présentation fœtale (céphalique / siège)
(32SA) - Croissance fœtale (retard de croissance / macrosomie)
- Diagnostic tardif de malformations
Echographie de - Localisation placentaire
croissance - Quantité de liquide amniotique (oligoamnios / hydramnios)
- Score biophysique de bien-être foetal de Manning