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NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 24
GROSSESSE EXTRA-UTERINE
- Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.
- Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge.
Zéros GROSSESSE EXTRA-UTERINE
- hCG quantitatif + Toute femme consultant pour métrorragies du 1ier trimestre a une GEU jusqu’à
échographie pelvienne preuve du contraire
- Groupe, Rhésus, RAI 1. Généralités – Physiopathologie :
Définition - Implantation et développement d’une grossesse hors de la cavité utérine
- Urgence
Epidémiologie - 1 à 3% des grossesses, pronostic vital en jeu
thérapeutique
- La fécondation se fait dans l’ampoule, la nidation survient au 7ème jour
- Cœlioscopie + Physiopathologie - Tous les facteurs perturbant la motilité tubaire et empêchant la migration
examen anapath : peuvent donner une GEU
prévention du risque - Interstitielle : 2%
de salpingectomie et - Isthmique : 25%
de laparotomie Localisations - Ampullaire : 60%
- Vérification de la - Pavillonnaire : 10%
décroissance des hCG - Rares : ovarienne et abdominale
si traitement 2. Facteurs de risque :
conservateur -
Antécédents de salpingite : facteur de risque principal
- En l’absence de CI : -
Antécédents de GEU
traitement médical : Lésions -
Antécédents de chirurgie tubaire
méthotrexate tubaire -
Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne : à l’origine d’adhérences
-
Endométriose tubaire : exceptionnelle
- Pronostic : récidive,
-
Compression tubaire extrinsèque : adénopathie pelvienne…
stérilité tubaire
Tabac -
Risque important avec relation dose-effet
- Gammaglobulines Contraception -
Par DIU : empêche la nidation mais pas la fécondation
anti-D si Rh - -
Par pilule microprogestative : diminution de la motilité tubaire
AMP -
FIV : Risque de passage rétrograde dans les trompes
Facteurs de risque
de GEU :
Risque de grossesse hétérotopique (association GIU-GEU)
- Age maternel élevé
Salpingite
Autres - Utérus Distilbène (exposition in-utéro au diéthystilboestrol)
Progestatifs micro - Idiopathique
ATCD de GEU 3. Diagnostic :
Stérilet - Triade clinique : Retard de règles
Tabac Métrorragies peu abondantes
Interrogatoire Douleurs pelviennes latéralisées
Tubaire : chirurgie
- Rechercher des facteurs de risque de grossesse extra-utérine
Idiopathique - Groupe et Rhésus
Compression - Général : Température
FIV Hémodynamique : Pression artérielle et fréquence cardiaque
Risque de choc hypovolémique
Endométriose
- Abdominal : Douleurs spontanées
Chirurgie abdo Examen Irritation péritonéale : signe de Bloomberg
physique Scapulalgies : traduisent un épanchement péritonéal
- Spéculum : confirme l’origine endo-utérine des saignements
Utérus vide en écho - Toucher vaginal : Douloureux
+ Empâtement cul de sac de Douglas (sang)
hCG>1500mUI/mL Masse latéro-utérine
Utérus de volume plus faible que ne le voudrait le terme
= GEU
- -hCG : Affirme la grossesse
Cinétique perturbée : élévation insuffisante à 48h
Biologie - NFS ou Hémocue® si état de choc
Signes de gravité :
- Groupage ABO - rhésus, RAI
- Instabilité - Progestéronémie (score de Fernandez)
hémodynamique - Bilan préopératoire complet
- Lipothymies Modalités - Voie abdominale et endo-vaginale
Paraclinique
Signes directs - Image annexielle (latéro-utérine) :
- Scapulalgies
Sac gestationnel
- Douleur à la Echographie Hématosalpinx
mobilisation utérine - Vacuité utérine
- Douleur à la Signes - Processus gravidique : Endomètre gravide
décompression indirects Corps jaune
- Epanchement du cul de sac de Douglas
- Défense abdominale Cœlioscopie - Diagnostic positif et traitement
NOUVEAU PROGRAMME

4. Traitement :
Score de Calcul du score de Fernandez : < 13  traitement médical
Fernandez : - Cœlioscopie en première intention
Méthodes - Laparotomie si : Contre-indication à la coelioscopie
- Terme
Conversion si hémostase difficile
- -hCG Informations - Education de la patiente : Risque de laparo-conversion
- Progestéronémie Risque de salpingectomie
- hCG > 10000 mUI/mL
- Douleur - Hémodynamique instable
- Hématosalpinx Indications - Hématosalpinx > 4cm
- Hémopéritoine - Contre-indication au traitement médical
Chirurgical - Impossibilité de suivi ambulatoire
- Diagnostique : visualisation et localisation de la GEU
Méthotrexate : - Pronostique : Pour la fertilité
Exploration pelvienne
- Bilan Intégrité des trompes
préthérapeutique : Modalités - Thérapeutique : traitement de la GEU :
o NFS Conservateur si possible : Salpingotomie
o Bilan hépatique Aspiration de la GEU
complet Examen anatomo-pathologique
o Bilan rénal avec Radical si nécessaire : Salpingectomie
ionogramme Envoie en anatomo-pathologie
o Bilan de Surveillance - Surveillance décroissance hCG en postopératoire
coagulation Méthode - Utilisation du méthotrexate 1mg/kg IM unique
- Effets - Patiente compliante
secondaires : - Absence de contre-indication au méthotrexate
- Recommandé : hCG < 1000 mUI/mL
o Troubles
Médical Indications GEU pauci- ou asymptomatique
digestifs
GEU non visible à l’écho
o Troubles
- Envisageable : hCG < 5000mUI/mL
hématologiques
Hématosalpinx < 4cm
o Cytolyse
Surveillance - Surveillance prolongée de la décroissance du taux d’hCG
hépatique
- Si échec : chirurgie
Abstention - Faible taux d’hCG avec début de décroissance à 48h
thérapeutique - Grossesse extra-utérine asymptomatique
- Surveillance stricte et traitement si échec
- Mesures de réanimation si nécessaires
- Prévention de l’allo-immunisation fœto-maternelle si rhésus (–)
Mesures - Arrêt du tabac
associées - Contraception 3 mois si traitement par méthotrexate (tératogène)
- Education : Consultation avant 6SA pour la grossesse suivante
Echographie : vérifie la position intra-utérine de l’embryon

5. Complications - Suivi :
Immédiates - Rupture tubaire : hémopéritoine
- Risque de choc hypovolémique et de décès
- Récidive de GEU : Arrêt du tabac et des facteurs favorisant
- Stérilité tubaire
Complications A long - Hématocèle rétro-utérine :
terme Rupture ancienne de GEU à bas bruit
Métrorragies
Signes fonctionnels urinaires et rectaux
Asthénie, fébricule
Contraception - Blocage de l’ovulation : pilule œstro-progestative