Estudio de Caso Psicopatología de Adultez y Vejez

Corte II (Evaluación DSM-IV / DSM-V)

Prof. Eilyn Meléndez

Evaluación: / 20

Fecha de la Evaluación: 26/04/2.019

N° de Caso: 1 y 4

Sección: ED01D0V Período: 2.019-1

Nombre de los Integrantes:

1.- María Valeria Araque Albornoz HPS-15300241v

2.- Corina Alejandra Paolini Feo HPS-15301781v

Ejercicio Práctico

Realiza una evaluación y diagnóstico del caso para cada uno de los cinco ejes que incluye
la evaluación multiaxial del DMS-IV y no Axial del DSM-V. Para facilitar dicha evaluación se
aconseja seguir el registro de la lista de problemas, síntomas, signos y verbatum del
paciente.

Registro de Datos

CASO NRO. 1
Apellidos y nombres del Paciente: Ricardo
Edad: 34
Etapa de Vida: Adultez
Estado Civil: Soltero
Grado de Instrucción: Universitario
Ocupación: Profesor
Motivo de Consulta: Se sentía muy deprimido y desdichado.
Detonante: Ruptura de relación con su pareja.
Verbatum: A veces ha pasado días enteros durmiendo (“era una forma de escapar de todo
esto”). “Lo peor de todo –decía– es que si pienso en ella me siento muy mal, pero no
puedo soportar dejar de hacerlo” .Ricardo indicó que el primer mes tras la ruptura le resultó
insoportable. Tenía fuertes palpitaciones y vómitos, y no podía dormir (solía despertarse
continuamente con sobresalto y fuertes palpitaciones). Enfatiza que se ha sentido “tan
solo”... y que ahora las cosas le parecen “tan irreales”... incluso a veces dice tener la
sensación de que todo lo que le está pasando no puede ser cierto. Ha querido escapar…,
huir, pero no tenía fuerzas. No tenía fuerzas ni para pedir ayuda. Se había quedado sin
energía (antes era una persona con mucho tesón y entusiasta).

Lista de Problemas

-Síntomas y Signos: insomnio e hipersomnia, fatiga y pérdida de energía, sentimientos

de culpa e inutilidad, disminución del rendimiento y la capacidad de concentración,
pensamientos reiterativos de muerte e ideas de suicidio, así como también cierta pérdida
de interés por algunas cosas, y fuertes sentimientos de desesperanza y soledad. Llanto,
voz muy baja, ojeras, palpitaciones, vómitos.
-Historia de vida (niñez, adolescencia, juventud, adultez): no especificada.
-Conducta desadaptativa y Sufrimiento: si presente.
-Criterios de Evaluación de Trastornos Mentales (Intensidad, Frecuencia y Contexto):
-Entrevista semi-estructurada ADIS-M de Valiente et al.(2003a): En la escala de
interferencia (entre 0 y 4) de la ADIS-M para el módulo del episodio depresivo mayor,
el paciente obtuvo una puntuación de 3 (intensa).
-Cuestionario de depresión de Sandín y Valiente (1999) y cuestionario de rasgo
de ansiedad de Spielberger, Gorsuch y Lushene (1982): Presentabo
puntuaciones ligeramente elevadas en sensibilidad a la ansiedad (ASI; Reisset al.,
1986; Sandín et al., 1999), y en preocupación ansiosa (PSWQ; Meyer et al.,
1990;Sandín y Chorot, 1995.
 Formato DSM-IV

Eje I: Trastornos clínicos / otros problemas que pueden ser de objeto de atención

Código Diagnostico y Nombre DSM –IV

Eje II: Trastornos de Personalidad /Retraso Mental

Código Diagnostico y Nombre DSM –IV

Eje III: Enfermedades Médicas

(No incluye código) Nombre de la enfermedad médica

Eje IV: Problemas Psicosociales y ambientales

Verificar:
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: ______________________________
Problemas relativos al ambiente social. Especificar: _____________________________
Problemas relativos a la enseñanza. Especificar: ________________________________
Problemas laborales. Especificar: _____________________________________________
Problemas de vivienda. Especificar: ___________________________________________
Problemas Económicos. Especificar: __________________________________________
Problemas relativos al acceso a los servicios médicos. Especificar: _________________
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen. Especificar: _____
Otros problemas psicosociales y ambientales: Especificar: _______________________

Eje V: Escala de Evaluación de la Actividad Global: Puntuación: ___________(Actual)

Nota: Cuando no existe diagnostico para el eje I o II se coloca de la siguiente manera:

Código: Z03.2 Sin diagnóstico [V71.09]. Y para el eje III o IV se coloca: Ninguno
 Paso 4: Formato DSM-V ( 4 puntos)

Recuerde que este formato no cuenta con una evaluación por ejes. Su registro es
por orden de importancia y atención a partir del diagnostico principal, siendo así su
clasificación:

El diagnostico principal se cita en primer lugar; y el resto por orden de necesidad de

atención y tratamiento.
seguidamente, se registra los trastornos psiquiátricos, trastornos de la personalidad,
retraso metal y trastornos orgánicos.
Posteriormente, los factores contextuales y psicosociales.

Nota: para esta evaluación no utilizaremos el WHODAS 2.0

Paso 5: Justificación de la evaluación en cada eje (6 puntos)

Deben justificarse todos y cada uno de los diagnósticos establecidos en cada eje de la
evaluación multiaxial y no axial (razones por las que se asigna cada diagnóstico concreto,
aspectos de diagnóstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se considere
relevante). Es decir, justificación por cada criterio según su diagnostico al paciente. Nota:
Sin la justificación de los criterios no se pondera el paso 3 y 4.
 CASO N° 1

Ricardo tenía 34 años; era soltero y profesor en un centro de Formación Profesional de

Madrid. Acudió a consulta porque desde hacía más de un año se sentía muy deprimido y
desdichado. Casi nada le interesaba y había perdido la ilusión por vivir. Reconoce
haber pensado que esto era una reacción normal al problema que tuvo, y creía que con el
tiempo desaparecería su malestar. Pero, al prolongarse tanto tiempo, deseaba ser tratado
por algún psicólogo. Todo comenzó tras romperse una relación “perfecta” que mantenía
desde hacía varios años con una chica más joven que él.
Aunque algo más de un año antes de la ruptura ya se habían deteriorado un poco sus
relaciones, esta fue inesperada para él (al parecer fue una decisión que tomó su novia). Lo
malo, dice, es que, sin saber porqué, poco a poco fue notando que su novia comenzaba a
distanciarse. Pero aun así, nunca pensó en una ruptura, pues estaba seguro que entre los
dos había algo realmente único e indestructible. Desde la ruptura, Ricardo ya no es el
mismo. No sólo ha perdido la ilusión y el interés por la vida, por las cosas... también ha
dejado de interesarle su trabajo; antes lo adoraba. Parece una persona inteligente y muy
afectiva.
Durante la entrevista sea preciaba también su tristeza. Se reflejaba sobre todo en sus
ojos; aunque siempre terminaba desviando la mirada. Tenía algo de ojeras. Dijo que a
veces lloraba, sobre todo cuando experimenta la sensación de haberla perdido; también en
ocasiones viendo alguna película en la televisión. Dice que muchas veces le hubiera
gustado haber podido llorar más para desahogarse y aliviar su dolor. Su tono de voz era
bajo, casi aplanado. También dijo que ahora dormía mucho.
A veces ha pasado días enteros durmiendo (“era una forma de escapar de todo esto”). “Lo
peor de todo –decía– es que si pienso en ella me siento muy mal, pero no puedo soportar
dejar de hacerlo” .Ricardo indicó que el primer mes tras la ruptura le resultó insoportable.
Tenía fuertes palpitaciones y vómitos, y no podía dormir (solía despertarse continuamente
con sobresalto y fuertes palpitaciones). Enfatiza que se ha sentido“tan solo”... y que ahora
las cosas le parecen “tan irreales”... incluso a veces dice tener la sensación de que todo lo
que le está pasando no puede ser cierto. Ha querido escapar…, huir, pero no tenía
fuerzas. No tenía fuerzas ni para pedir ayuda. Se había quedado sin energía (antes era
una persona con mucho tesón yentusiasta).
Pero, sobre todo, lo que más le duele es “esa sensación de no poder esperar nada”.
Durante ese tiempo han rondado con frecuencia por su cabeza ideas de muerte. Por
ejemplo, espetó que a veces, se iba a la cama con “la esperanza de no despertarse más”.
Pero no está seguro de que todo esto le resultara más doloroso que sus frecuentes
preocupaciones y la convicción de ser el cul pable de todo.
Durante la evaluación, el paciente informó que desde la ruptura no ha dejado de sentirse
mal. Aunque los síntomas se hicieron más livianos después de
los primeros meses, estos han seguido estando presentes de forma más o menos
marcada. Ha perdido la mayor parte de sus aficiones (ahora sólo lee y ve algunas
películas). Sigue durmiendo mal (no le han desaparecido los sobresaltos), y continúan la
mayoría de los restantes síntomas. Aunque Ricardo no había buscado anteriormente
apoyo social o emocional ni ayuda profesional, solía afrontar la depresión recurriendo al
alcohol, si bien de una forma controlada (durantelas comidas y, a veces, antes de
acostarse para poder conciliar mejor el sueño y controlar sus preocupaciones). Desde la
ruptura se ha aislado en casa con frecuencia y ha reducido su vida social (sale menos con
amigos, etc.) y profesional (antes era más creativo y participaba en más actividades
relacionadas con su trabajo).
Ricardo no tenía antecedentes de depresión grave entre sus familiares cercanos.
Tampoco había tenido nunca una depresión importante más allá de los altibajos que
ocurren habitualmente. Durante el año anterior a la ruptura había sufrido algunos sucesos
vitales importantes, como la enfermedad grave de un familiar, un accidente de tráfico, y la
muerte de un amigo. Hasta el momento de ser evaluado, Ricardo no había estado
sometido a ningún tipo de tratamiento (ni médico ni psicológico) por depresión, ansiedad u
otro trastorno mental. Tampoco padecía, o había padecido recientemente, ninguna
enfermedad importante que pudiera afectar a su estado de ánimo. Tras la aplicación de la
entrevista semi-estructurada ADIS-M de Valiente et al.(2003a)
Se constató que Ricardo presentaba, desde hacía más de un año, estado de ánimo
deprimido grave (durante la mayor parte del día), insomnio e hipersomnia, fatiga y pérdida
de energía, sentimientos de culpa e inutilidad, disminución del rendimiento y la capacidad
de concentración, pensamientos reiterativos de muerte e ideas de suicidio, así como
también cierta pérdida de interés por algunas cosas, y fuertes sentimientos de
desesperanza y soledad. Se constató, así mismo, que aparte de la ruptura afectiva el
paciente había experimentado en el año anterior a esta otros sucesos vitales importantes
(un accidentede tráfico, la muerte de un amigo cercano, y un familiar enfermo).
 En la escala de interferencia (entre 0 y 4) de la ADIS-M para el módulo del episodio
depresivo mayor, el paciente obtuvo una puntuación de 3 (intensa). No parecía
existir evidencia de que Ricardo tuviera síntomas de distimia, ni síntomas de manía o
hipomanía destacables, así como tampoco síntomas relacionados con los diferentes
trastornos de ansiedad (p.ej., trastorno de estrés agudo, trastorno de ansiedad
generalizada, trastorno mixto ansioso-depresivo, etc.), a pesar de que suele existir una
elevada comorbilidad entre los trastornos de ansiedad y los depresivos. Las preguntas de
screening de la entrevista tampoco sugerían la posibilidad que existiera abuso de alcohol o
drogas, o psicosis. El paciente presentaba puntuaciones muy elevadas en el cuestionario
de depresión de Sandín y Valiente (1999), al igual que en el cuestionario de rasgo de
ansiedad de Spielberger, Gorsuch y Lushene (1982). Presentaba puntuaciones
ligeramente elevadas en sensibilidad a la ansiedad (ASI; Reisset al., 1986; Sandín
et al., 1999), y en preocupación ansiosa (PSWQ; Meyer et al., 1990;Sandín y Chorot, 1995.

CASO N° 2
 El Sr. Jorge Cortez es un hombre de 63 años de edad, pequeño, encorvado,
desarreglado y con un acento maracucho. Fue remitido para una exploración psiquiátrica
después de acudir a una clínica médica para el seguimiento de su diabetes y de ua
colostomía que se le había practicado 5 años antes, a raíz de una colitis ulcerosa. Explicó
a su médico que estaba enfadado porque venía oyendo voces, y fue rápidamente remitido
a una clínica psiquiátrica para un examen completo.
El Sr. Cortez es entervistado por el psiquiatra, y empieza a contar el núcleo de sus
quejas de la forma tradicionalmente maracucho, es decir, a modo de historia. Hace algunas
semanas, no está seguro de cuánto, se fue a la casa de un fiel de su parroquia y,
sintiéndose cansado, se echó en la cama de su compañero para tomarse una siesta. Al
despertarse, encontró a su amigo “encima” suyo, y corrió hacia la puerta tan rápido como
pudo. En este momento no está seguro de si aquello ocurrió realmente o se trató de un
sueño o alucinación. En cualquier caso, algún iempo después el Sr. Cortez, experimento
en la calle cómo alguien extraño le llamaba “Porquería de maracucho”. Esto le molesto
sumamente, y ha estado pensando en ello desde entonces.
Recuerda que, hace ahora un año, los propietarios de un negocio nuevo de lavado de
coches de su vecindario también le llamaron lo mismo, y se pregunta si ambos hechos
están relacionados. Hace 2 semanas empezó a oir voces llamándole porquería de
maracucho y diciendo otras cosas ominosas de él, de modo que “su vida se vino abajo”. El
sabe que no es homosexual, y entiende que hasta cierto nivel lo que está pasando tiene su
causa “en mi cabeza”. Sin embargo, se siente que todo el mundo de su vecindario le
considera homosexual. Desde entonces se ha sentido muy nervioso y avergonzado, y ha
acudido a su sacerdote, que le ha dicho que todo es producto de su imaginación y que
debe ignorarlo. Aparentemente, sigue escuchando las voces durante la entrevista.
El Sr. Cortez describe su estado de ánimo como “deplorable” y se siente “nervioso y
agitado”. No se siente deprimido, pero dice que últimamente no tiene interés por ver a sus
amigos o hacer cualquier actividad. Al mismo tiempo refiere tener menos apetito y haber
perdido peso, pero niega cualquier cambio en su ritmo de sueño. Aunque no reconoce
sentirse culpable por las cosas que ha hecho, admite sentirse mal por “las frases
blasfemas” que pronuncian las voces. Cuando se le pregunta específicamente sobre el
suicidio, advierte que él es católico y que no iría al cielo en caso de suicidarse, y que por lo
tanto nunca se quitaría la vida; sin embargo, ha pensado que sería mejor para él si algo le
pasará y su corazón se detuviese.
 El Sr. Cortez ya tuvo una experiencia similar hace 12 años, cuando oyó voces blasfemas
y empezó a preocuparse por “escrúpulos” religiosos. Fue tratado de forma ambulatoria
durante varios mese y tomó algún tipo de medicación, de la cual no recuerda el nombre.
Volvió a su trabajo de taxista, y siguió activo hasta que su estado físico ya no se lo
permitió, teniendo que cursas la baja por incapacidad hace ahora 5 años. Vive con su
mujer y tiene un hijo de 25 años; dedica una buena parte de su tiempo a actividades
relacionadas con la iglesia y toca el saxofón en las fiestas comunitarias. Hace 30 años que
no prueba una sola gota de alcohol. Cuando se le pregunta sobre problemas de memoria,
describe cómo una vez cambió de dirección incorrectamente en una autopista, así como
otros ejemplos de olvidos en relación con si había cerrado el horno de gas de la cocina.
Al día siguiente, la esposa del Sr. Cortez fue entrevistada por el psiquiatra en la sala
donde su marido estaba ingresado. La mujer reveló que de siempre su marido tendía a
exagerar hechos insignificantes y que rápidamente se ofendía o interpretaba como críticas
las observaciones de los demás. Consideraba el malestar de las pasadas semanas como
una simple exageración típicamente suya. Comentó que durante unos días lo habóa visto
“apático”, y que ella pensó podía tener un “virus”. Describio el episodio de hace 12 años de
forma similar al de ahora: se había ido poniendo cada vez más nervioso y suspicaz, y
había empezado a oír “voces”.
 CASO N° 3

El Sr. Adrian López de 32 años de edad, soltero sin hijos, es llevado al servicio de
urgencias del hospital por su hermano, después de que los vecinos se quejaran de su
presencia en la calle molestando a los peatones con sus creencias religiosas. Ante la
presencia del psiquiatra el Sr. López repite constantemente: “Soy el salvador. Soy
Jesucristo”. El Sr. López lleva asistiendo a una clínica de salud mental ambulatoria 7
meses, y desde hace 4 semanas su conducta se ha vuelto cada vez más desogranizada.
Despierta a su hermano a todas horas de la noche para discutir con temas religiosos.
Siempre parece estar respondiendo a voces que solo él oye. Ni se lava ni se cambia la
ropa.
El primer episodio de alteración emocional lo tuvo hace 5 años atrás, y según el relato
de su hermano fue similar al episodio actual. Hubo dos episodios más similares, y todos
requieron un ingreso de un par de meses. El Sr. López reconoce que hace 5 años oyó
voces algunos días que comentan su conducta y discuten con él. Por lo general cuenta que
“le decían cosas agradables” como por ejemplo, “Miradlo está muy bien” “se está
cumpliendo la hora, tu Salvador pronto reinaremos contigo”. También cuenta, que
existieron 2 veces cuando las voces decían cosas insultantes, “estas completamente loco”,
“no eres Dios, realmente eres el diablo”. Entre episodios, dice el psiquiatra que le atiende
de manera ambulatoria en su informe, que el Sr. López suele ser tranquilo aunque dice que
los programas de televisión se refieren a él, como también evita pasar por debajo de las
escaleras o mirarse en un espejo roto. Ante la tragedia del hospital donde estuvo recluido
4 meses, el Sr. López dice que él soñó con la tragedia 4 días antes de que sucediera, pero
que nadie le quiso creer. Por otra parte, el Sr. López cree que sus primos y su hermano se
reúnen para hacerle creer a la gente que él está loco y de esa forma “no llevar la palabra
de Dios y advertirle a la gente de la destrucción”
También se encuentra registro de utilizar palabras que no tiene traducción al idioma que
pertenece el paciente, no sentirse cómodo con compartir con otras personas, por
considerar “que estar con otras personas es solo buscar problemas” y lo hace sentir
ansioso, existen registros de padecimientos médicos y recurrentes de migraña e infección
del oído derecho. Antes de salir de la consulta, el médico le pregunta cómo le fue con la
reunión que hace todos los martes su iglesia, a lo cual el señor López le comenta “me
quería ir, cada minuto que pasaba era una tortura, tenía mis músculos tenso y no podía
moverme, prefiero compartir solo conmigo”.
En la entrevista con el hermano del señor López, indica que el paciente en la niñez solía
jugar solo, que nunca le gusto jugar con otros niños al menos no fuera de actividades como
asistir a una fiesta de cumpleaños o actividades de la iglesia. Cuando llegó a la
adolescencia y hasta la actualidad siempre lleva ropa que no es la de la moda o ya no se
lleva en ese tiempo. Nunca entiende de bromas y siempre cree que estamos tramando
algo en su contra. Logro tener algunos trabajos, pero siempre le pedían que se retirara por
no poder relacionarse sanamente con los empleados y jefes, lo cual hizo que cayera en
depresión 2 veces al punto de pensar de quitarse la vida, este es una de las causas por la
que estuvo recluido en una hospital varios meses.
Actualmente, el Sr. López no cuenta con amigos cercanos, trabajo y actividades donde
pueda relacionarse, distraerse y participar.
 CASO N° 4

Diana es una mujer de 25 años, es atendida en una Comunidad Terapéutica, después

de realizar un intento de suicidio. Vive aislada en una enorme casa de las afueras de la
ciudad, con sus padres de vacaciones, deprimida y desesperadamente sola, se preparó
ella misma una bebida de diacepam y whisky, se lo bebió y a continuación llamó al
psiquiatra. Diana ha sido una niña tratable, con un mediocre rendimiento escolar hasta los
12 años. En ese momento, su carácter, hasta entonces alegre y jovial, cambió de forma
drástica: se volvió tosca, rebelde, oscilando rápidamente de una euforia desmedida a crisis
de llanto y depresión.
Se unió a un grupo de jóvenes “marchoso” y empezó a mostrar actitudes promiscuas,
abuso de marihuana y de alucinógenos, y huyó de casa a la edad de 15 años con un joven
de 17 años. Tras haber burlado a la policía que la buscaba, regreso a su casa dos meses
después. Retomó la escuela, pero un año después dejó los estudios. Sus relaciones con
los hombre eran tormentosas, llena de pasión, de una ansiedad insoportable y con
frecuentes discusiones violentas. Buscaba siempre nuevas sensaciones, solía
emborracharse, bailaba a sus anchas por las mesas de las discotecas, acababa con
hombres extraños y practicaba sexo con ellos en sus coches. Si rechazaba sus peticiones
sexuales a veces era abandonada en medio de la calle.
Durante la entrevista se quejaba de que su familia debería de hacerle más caso y
pretendía una constante atención por parte de aquella, a lo que ella verbalizo “yo sé que
siempre me quieren abandonar, pero yo los quiero, no sé porque no me quieren, ¿será que
soy mala?”. Durante el tratamiento ambulatorio interrumpía varias veces el tratamiento.
Presentaba numerosos síntomas: bebía con frecuencia, tenía miedo a desplazarse sola,
incluso a la consulta del terapeuta, tenía ideación suicida y ánimo depresivo, realizaba
atracones, tenía ataques de ira extremo rompiendo objetos en casa.
En varias ocasiones se había hecho daño a sí misma cortándose las venas, por lo que
tubo que se ingresada; incluso había amenazado al terapeuta con que si no la atendía de
inmediato volvería a hacerlo. No tenía claro que deseaba hacer con su vida, ni que trabajo
realizar. Había tenido ocupaciones de solo unos meses; y solo deseaba dar con un hombre
“romántico”. Nunca había tenido amigas y su única relación afectiva era su perro. A
menudo se sentía intensamente aburrida. Sin embargo, recuerda una vez cuando sintió
tanto amor por una amiga, “la creía lo máximo y la idealizaba como la mejor persona del
mundo”, pero tras ella mudarse del vecindario, siento un profundo rencor y decepción, lo
que antes “había sido mi mundo ideal se destruyo”.
En el último informe psicológico, se registra que Diana presenta dificultad para
relacionarse con los miembros de su familia siendo así que suele escaparse de casa
cuando alguien no le presta atención, a lo que ella comenta “fui abusada sexualmente por
un primo y mi madre no me creyó” de igual forma, se encuentra en proceso de visita a la
estación de policia por consumo de droga en una plaza pública y por golpear al vigilante de
donde anteriormente trabajaba como asistente de oficina. Por otra parte se registra,
negligencia por parte de la madre y un año de perdida (fallecimiento) de 6 de los miembros
de la familia en un lapso de 15 meses, la que la llevó a presentar episodios de depresión y
bulimia. Actualmente padece de diabetes y se encuentra recluida en un centro de atención
de trastornos mentales.

Estudio de Caso Psicopatología de Adultez y Vejez

Corte II (Evaluación DSM-IV / DSM-V)

Prof. Eilyn Meléndez

Evaluación: / 20

Fecha de la Evaluación: _________________________ N° de Caso: ___________

Sección: __________________________ Período: __________________________

Nombre de los Integrantes:

1.- ____________________________________________________________

2.- ____________________________________________________________

Observación: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ejercicio Práctico

Realiza una evaluación y diagnóstico del caso para cada uno de los cinco ejes que
incluye la evaluación multiaxial del DMS-IV y no Axial del DSM-V. Para facilitar dicha
evaluación se aconseja seguir el registro de la lista de problemas, síntomas, signos y
verbatum del paciente.

Paso 1: Hoja de Registro de Datos (2 puntos)

Apellidos y nombres del Paciente: ________________________________________

 Edad: ________________ Etapa de Vida: ___________________________________
Estado Civil: ___________________________________________________________
Grado de Instrucción: _________________ Ocupación:
________________________
Motivo de Consulta: _____________________________________________________
Detonante: _____________________________________________________________
Verbatum:
______________________________________________________________

Paso 2: Lista de Problemas (4 puntos)

Incluye:

- Síntomas y Signos
- Historia de vida (niñez, adolescencia, juventud, adultez)
- Conducta desadaptativa y Sufrimiento.
- Criterios de Evaluación de Trastornos Mentales (Intensidad, Frecuencia y Contexto)

Paso 3: Formato DSM-IV (4 puntos)

Eje I: Trastornos clínicos / otros problemas que pueden ser de objeto de atención

Código Diagnostico Nombre DSM –IV

Eje II: Trastornos de Personalidad /Retraso Mental

Código Diagnostico Nombre DSM –IV

Eje III: Enfermedades Médicas

(No incluye código) Nombre de la enfermedad médica

Eje IV: Problemas Psicosociales y ambientales

Verificar:
Problemas relativos al grupo primario. Especificar: ______________________________
 Problemas relativos al ambiente social. Especificar: _____________________________
Problemas relativos a la enseñanza. Especificar:
________________________________
Problemas laborales. Especificar:
_____________________________________________
Problemas de vivienda. Especificar:
___________________________________________
Problemas Económicos. Especificar:
__________________________________________
Problemas relativos al acceso a los servicios médicos. Especificar: _________________
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o el crimen. Especificar: _____
Otros problemas psicosociales y ambientales: Especificar: _______________________

Eje V: Escala de Evaluación de la Actividad Global: Puntuación: ___________(Actual)

Nota: Cuando no existe diagnostico para el eje I o II se coloca de la siguiente manera:

Código: Z03.2 Sin diagnóstico [V71.09]. Y para el eje III o IV se coloca: Ninguno

Paso 4: Formato DSM-V ( 4 puntos)

Recuerde que este formato no cuenta con una evaluación por ejes. Su registro es
por orden de importancia y atención a partir del diagnostico principal, siendo así su
clasificación:

El diagnostico principal se cita en primer lugar; y el resto por orden de necesidad de

atención y tratamiento.
Seguidamente, se registra los trastornos psiquiátricos, trastornos de la personalidad,
retraso metal y trastornos orgánicos.
Posteriormente, los factores contextuales y psicosociales.

Nota: para esta evaluación no utilizaremos el WHODAS 2.0

Paso 5: Justificación de la evaluación en cada eje (6 puntos)

 Deben justificarse todos y cada uno de los diagnósticos establecidos en cada eje de la
evaluación multiaxial y no axial (razones por las que se asigna cada diagnóstico concreto,
aspectos de diagnóstico diferencial, etc., y cualquier otro aspecto que se considere
relevante). Es decir, justificación por cada criterio según su diagnostico al paciente. Nota:
Sin la justificación de los criterios no se pondera el paso 3 y 4.
 CASO N° 5

María es una señora de 50 años, que seis años atrás había perdido a su única hija, la
cual representaba prácticamente el eslabón o charnela que mantenía una relación
matrimonial ciertamente disfuncional. De muy joven (16 años) había conocido a su novio
cuatro años mayor que ella, casándose tras once años de relaciones que ella recuerda
como muy problemáticos. El parece que era un hombre más bien de poco carácter y ella
con mucho más temperamento y algunos rasgos de la estirpe obsesiva (orden, limpieza,
escrupulosidad…). El, en principio, tenía problemas con la bebida aunque luego lo
abandona ante la insistencia de ella. Ahondando en su genograma aparecen ambos como
pertenecientes a dos respectivas familias en fusión. María tiene una niña cuando contaba
con 29 años. Debido a las necesidades propias de la casa ella en todo momento se
muestra activa hasta el punto de trabajar en el campo (donde también trabajaba el marido).
Posiblemente empieza a desarrollar ciertos sentimientos de culpa que le llevan a
desarrollar una actitud sobreprotectora hacia su hija, la cual llega a límites insospechados
cuando aquella empieza a mostrar síntomas de hipoacusia grave y de hiperactividad.
Es entonces cuando acude por primera vez a un servicio de psiquiatría. Su médico de
familia le aprecia “síndrome depresivo reactivo a estrés familiar”. Efectivamente ella
reconoce tener sentimientos de culpa hacia su hija por no poderla cuidar mejor, pretende
ayudarla en todo y le proporciona todo tipo de cuidados, además le es muy difícil ponerle
límites en las normas de la casa. Esto choca con la actitud del marido que, aunque
igualmente preocupado por la niña, es partidario de cierta actitud de “mano dura”. Ella y el
marido aceptan el encuadre de terapia de pareja y se someten a dos sesiones que, en
apariencia al menos, parecen ser efectivas. Se les hacen varios señalamientos a cerca de
sus diferencias y se les dan algunas tareas estructurales al estilo de “se pondrán de
acuerdo en la hora de acostar a la niña…” “traigan una característica o detalle positivo el
uno del otro…)”. El objetivo era fortalecer el subsistema ejecutivo (paternal) y reforzar el
contrato matrimonial. Acudieron a la segunda sesión muy contentos con los adelantos
conseguidos, la niña parecía aceptar normas y los sentimientos de complicidad entre
ambos no permitían pensar en otra cosa que en la resolución del caso, por lo que
aceptaron de buen agrado el alta de las consultas.
Transcurren otros cuatro años en los que María no tiene necesidad de acudir a servicios
médicos ni psicológicos. Ella sigue trabajando en el campo y acude de nuevo a Salud
Mental por síntomas depresivos tras haber sufrido un accidente en el trabajo. Una caída en
la que se fracturó la pelvis. No tolera bien el tiempo de rehabilitación y se siente inútil e
incapaz de llevar sus actividades. Para colmo de males no parece quedar bien del todo
pero le dan el alta traumatológica, empieza a trabajar y vuelve a tener otra caída en la que,
esta vez, se fractura la muñeca. Ahora la reacción depresiva es más intensa y con tintes de
lucha ganancial contra el sistema de salud (“es una injusticia que con la fractura de
muñeca me manden a trabajar…”). A la siguiente cita ya todo lo anterior no cuenta y relata
con todo lujo de detalles cómo la hija ha sido diagnosticada de un tumor cerebral
inoperable y cómo está teniendo sentimientos de culpa por no poder disimular sus
emociones delante de ella. Nos pide un tratamiento que la “anestesie” pues no puede
aguantar la angustia interior que siente ante tal desgracia.
Es posible que en la gran mayoría de los casos el dolor por la enfermedad de un
miembro familiar produzca un acercamiento entre los miembros; pero en este caso lejos de
producir este efecto hizo que la pareja se fuera distanciando cada vez más. Tenían
diferencias en si deberían llevar a la niña a un médico u otro, si habría que llevarla al
colegi. Todo era un puro desacuerdo. El marido recurrió a “refugiarse” en su familia de
origen. En alguna ocasión la madre del marido llegó a increparla por la calle acusándola de
que estaba inventándose la enfermedad de la hija, para poderla cuidar. El distanciamiento
era enorme y la “guerra” era ya “universal”. Antes de transcurrir un año María solicitó el
divorcio, desde luego no de mutuo acuerdo sino con la acusación de malos tratos de él
hacia ella. Al ex-marido lo condenaron a dos años de prisión. María, a estas alturas, ha
hecho del cuidado de su hija el centro único donde gravita toda su vida. Acumula un
sufrimiento tal que hace prever un futuro sombrío.
La hija muere unos meses después en los brazos de María, que a estas alturas
permanecía a su lado en todo momento, aunque aquella en los últimos momentos estaba
en coma profundo. Empieza a expresar todo lo reprimido hasta entonces (“yo tenía que reír
delante de mi niña…”). Además había manifestado “quiero irme detrás de mi hija…”, lo que
hacía pensar en el vacío en que iba a quedarse tras la desaparición de la hija. Comienza
un proceso que duraría cerca de seis años y durante los cuales manifestaba síntomas
depresivos graves, con intenso negativismo activo y pasivo, tanto a comer como a realizar
la más elemental actividad (la obligan a comer) . Se pasa todo el día llorando, la mayor
parte en el cementerio donde dice que ella va para hablar con su hija. Muestra desacuerdo
ante cualquier intento de estimulación o ayuda, en una actitud pasivo-agresiva (“nadie
puede comprender lo que yo siento…”). Intenta mantener todo en la misma situación
anterior al fallecimiento, deja la habitación de la hija tal como estaba, en un intento vano de
impedir el paso del tiempo.
Los síntomas depresivos se acompañaban de angustia intensa, que justificaba
tratamiento sintomático, aunque ella nunca estaba conforme y quería cada vez más. A
duras penas manteníamos unas dosis razonables. En múltiples ocasiones pedía
“mándeme tratamiento fuerte para no despertar más”. Las reacciones contra su entorno
eran de gran irritabilidad, en alguna ocasión hubo alguna reacción contratransferencial que
hizo peligrar la relación terapéutica. En alguna ocasión llegó a responder con gran enfado
ante la imposibilidad de poder ser atendida telefónicamente (“no tenéis corazón... sois
todos unos sinvergüenzas…”). A pesar de todo seguía acudiendo a la consulta
(desplazamiento desde otra localidad a 50 Km.), lo que daba idea de la buena alianza
terapéutica. El dolor y la pena que llegaba a expresar María la llevó a aislarse cada vez
más, quizá en la propia tendencia de apropiación del duelo. No comprendía cómo la gente
podía estar contenta pero tampoco admitía que alguien tuviera pena mayor que la suya. En
una ocasión coincidió en el cementerio con su ex marido ocasionando gran discusión y
griterío, hasta el punto de tener que intervenir la policía. El resultado fue que el juez impuso
a ambos horarios de visitas a la tumba
Dos años después de la muerte de la hija, el estado físico llegó a empeorar hasta
extremos insospechado. La delgadez era tal que el médico de familia le prescribía
complejos vitamínicos y la amenazaba con meterla en un hospital y alimentarla
forzosamente. Por supuesto ella no se inmutaba lo más mínimo ante este tipo de
amenazas hechas con intención estimuladora al cambio. Un año después presenta
amenorrea y ciertos síntomas corporales (acaloramiento) que nos hacen pensar
seriamente en la posibilidad de menopausia.