BAB 2

ASUHAN KEPERAWATAN
2.1 PENGKAJIAN
Identitas pasien
Nama : An. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 5 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan :-
Alamat : Jl. Tuama Gg. Kasan Medan
Tanggal Masuk RS : 11 Mei 2017
No. Register : 01. 02. 99. 41
Ruangan / kamar : Melati 1
Golongan darah :O
Tanggal pengkajian : 11 Mei 2017
Tanggal operasi :-
Diagnosa Medis : Gastroenteritis
I. KELUHAN UTAMA
Ny. M mengatakan An. A mengalami muntah dan mencret 1 hari yang lalu yang
disebabkan oleh An. A makan jajanan sembarangan yang dibelinya di lingkungan
tempat tinggalnya.
II. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
A. Provocative/pallitive
1. Apa penyebabnya : Ny. M mengatakan An. A jajan sembarangan di
lingkungan rumahnya
2. Hal-hal yang mempengaruhi keadaan : Ny. M memberikan obat sakit kepala
dan obat sakit perut kepada An. A yang dibeli warung.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan : klien lemas, dan nyeri dibagian abdomen.
2. Bagaimana dilihat : klien terlihat lemas, mukosa mulut dan bibir kering, kulit
klien tampak kering, turgor kembali agak lambat, terjadi penurunan BB 1 Kg
C. Region
1. Dimana lokasinya : klien mengalami mual pada bagian abdomen
2. Apakah menyebar : klien mengatakan tidak menyebar
D. Severity
An. A mengalami diare dengan dehidrasi ringan ditandai turgor klien masih baik,
mukosa bibir dan mulut kering dan klien tidak mau minum banyak, terpasang infus
60 tts/i.
E. Time
Muntah dan mencret dialami klien sejak 1 hari yang lalu
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
A. Penyakit yang pernah dialami :
Ny. M mengatakan An. A tidak pernah mengalami sakit seperti ini, tapi An.
A pernah step pada umur 1 tahun karena demam.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ny. M mengatakan membawa An. A ke RSUD Dr. Pirngadi
C. Pernah dirawat/operasi
Ny. M mengatakan An. A Pernah dirawat di RSUD Dr. Pirngadi
D. Lama dirawat
Ny. M mengatakan An. A dirawat selama 3 bulan
E. Alergi
Ny. M mengatakan kalau An. A alergi telur
F. Imunisasi
Ny. M mengatakan imunisasi yang dilakukan pada An. A lengkap.
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang Tua
Tn. S dan Ny. M tidak memiliki riwayat penyakit keturunan hingga sekarang
masih tetap sehat.
B. Saudara kandung
Saudara kandung An. A tidak memiliki riwayat penyakit seperti An. A
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny. M mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan baik dari
keluarga Tn. S ataupun Ny. M hanya saja, Ny. M mengatakan bahwa keluarga
dari pihak Tn. S dan Ny. M merupakan perokok aktif
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ny. M mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami gangguan
jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Ny. M mengatakan nenek dan kakek dari klien sudah meninggal.
F. Penyebab meninggal
Ny. M mengatakan kakek dan nenek An. A meninggal karena gastritis
VI. RIWAYAT KESEHATAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Pasien ingin cepat sembuh
B. Keadaan emosi:
Keadaan emosi An. A baik
C. Hubungan sosial:
 Orang yang berarti : Orang tua
 Hubungan dengan keluarga : Baik
 Hubungan dengan orang lain : Baik
 Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : tidak ada, Ny. M
mengatakan tetangga datang ke RS menjenguk An. A
D. Spiritual:
Nilai dan keyakinan : An. A menganut agama Kristen Protestan
Kegiatan ibadah : Ny. M mengatakan selama dirawat di rumah sakit An. A
menyanyikan lagu rohani bersama kakak nya dan berdoa.
VII. STATUS MENTAL
 Tingkat kesadaran : Compos mentis
 Penampilan : Rapi
 Pembicaraan : Lambat
 Alam perasaan : Lesu
 Afek : Labil
VIII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum
Kesadaran umum An. A compos mentis, seluruh anggota tubuh lengkap dan
berfungsi dengan baik, tidak ada cacat yang dibawa sejak lahir
B. Tanda-tanda vital
 Suhu tubuh : 37,8 oC
 Tekanan darah : 100/60 mmHg
 Nadi : 90 x/i
 Pernapasan : 23 x/i
 Skala nyeri :-
 TB : 100 cm
 BB : 15 Kg
C. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
 Bentuk : kepala bentuk oval
 Kulit kepala : kulit kepala kuning langsat, bersih
Rambut
 Penyebaran dam keadaan rambut: distribusi rambut merata
 Bau : rambut tidak berbau
 Warna kulit : warna kulit putuh
Wajah
 Warna kulit : warna kulit An. A kuning langsat
 Struktur wajah : wajah An. A terlihat simetris, normal
Mata
 Kelengkapan dan kesimetrisan : mata An. A lengkap dan simetris
 Palpebra : normal dan tidak ada gangguan
 Konjungtiva dan sklera : pucat dan tampak anemis
 Pupil : refleks terhadap cahaya normal
 Cornea dan iris : transparan dan jernih
 Visus : normal
 Tekanan bola mata : cekung
Hidung
 Tulang hidung dan posisi septum nasi : tulang hidung ada dan septum nasi
normal
 Lubang hidung : normal
 Cuping hidung : cuping hidung tidak ada
Telinga
 Bentuk telinga : bentuk telinga normal
 Ukuran telinga : normal
 Lubang telinga: lengkap
 Ketajaman pendengaran : baik
Mulut dan faring
 Keadaan bibir : mukosa bibir An.A tampak kering
 Keadaan gusi dan gigi : keadaan gusi kering, tidak ada lesi
 Keadaan lidah : keadaan lidah An. A simetris
 Orofaring :-
Leher
 Posisi trachea : posisi trachea medial
 Thypoid : tidak ada tanda massa
 Suara : suara An.A tampak lemah
 Kelenjar limfe : normal, tidak ada tanda edema
 Vena jugularis : ada dan teraba
 Denyut nadi karotis : ada dan teraba
Pemeriksaan integumen
 Kebersihan : kulit An. A tampak bersih
 Kehangatan : kulit terasa hangat ketika diraba
 Warna : warna kulit An. A kuning langsat
 Turgor : turgor baik
 Kelembaban : kulit An. A tampak kering
 Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit An. A
Pemeriksaan payudara dan ketiak
 Ukuran dan bentuk : ukuran dan bentuk payudara An. A normal
dan simetris
 Warna payudara dan areola : warna coklet dan areola berwarna hitam
kecoklatan
 Kondisi payudara dan puting: normal dan tidak ada pembengkakan
 Produksi asi :-
 Aksila dan clavicula : normal dan simetris kiri dan kanan
Pemeriksaan thoraks/dada
 Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest,pigeon chest, flail chest,
cifos coliasis) : normal
 Pernapasan (frekuensi, irama) : frekuensi napas klien 23x/i
 Tanda kesulitan bernapas : tidak ada
Pemeriksaan paru
 Palpasi getaran suara : palpasi suara paru kiri dan kanan sama
 Perkusi : resonan
 Auskultasi (suara napas, suara ucapan,suara tambahan) : suara napas
vesikuler
Pemeriksaan jantung
 Inspeksi : -
 Palpasi : tidak ada pembengkakan
 Perkusi : dullnes
 Auskultasi :bunyi jantung normal lup dup
Pemeriksaan abdomen
 Inspeksi (bentuk, benjolan) : simetris kiri dan kanan
 Auskultasi : terdengar peristaltik
 Palpasi (tanda nyeri tekan, benjolan, ascites, hepar, klien) : nyeri tekan(-),
benjolan (-), ascites (-), hepar (-).
 Perkusi (suara abdomen) : terdengar suara tympani
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
 Genetalia (rambut pubis, lubang uretra): terdapat lubang uretra
 Anus dan perineum (lubang anus, kelainan pada anus, perineum) : lubang
anus (+), kelainan pada anus (-)
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot,
edema) :
Muskuloskeletal/ekstremitas simetris, kekuatan otot (+), edema (-).
Pemeriksaan neurologi (nervus cranialis)
Neurologi baik
Fungsi motorik
Selama sakit klien malas berjalan
Fungsi sensorik (identifikasi sentuhan, tes tajam tumpul, panas dingin,
getaran)
Fungsi sensorik normal
Refleks (bisep, trisep, brachioradialis, patelar, tendon achiles, plentar)
Tidak dilakukan
IX. POLA KEHIDUPAN SEHARI-HARI
I. Pola makan dan minum
 Frekuensi makan / hari : 3 x/hari
 Nafsu/ selera makan : tidak selera
 Nyeri ulu hati : tidak ada
 Alergi : An. A alergi makan telur
 Mual dan muntah : An. A mual dan muntah
 Tampak makan memisahkan diri (pasien gangguan jiwa) : klien normal
 Waktu pemberian makan : makan pagi jam 07.00 WIB, makan siang jam
12.00 WIB, makan malam jam 18.00 WIB
 Jumah dan jenis makan : 1/3 dari porsi makanan
 Waktu pemberian cairan/ minum : waktu pemberian susu formula dan air
putih tidak dapat ditentukan
 Masalah makan dan minum (kesulitan menelan, mengunyah) Kesulitan
makan (-), mengunyah (-)
II. Perawatan diri/personal hygiene
 Kebersihan diri : An. A tampak bersih
 Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut An. A tampak bersih
 Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku kaki dan kuku tangan An. A bersih
III. Pola kegiatan/ aktivitas
 Uraian aktivitas pasien mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan
secara mandiri, sebahagian, atau total :
Klien masih dibantu oleh orang tua dalam melakukan aktivitas.
 Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit :
Selama An. A sakit sering menynyikan lagu rohani dan berdoa
IV. Pola Eliminasi
a. BAB
 Pola BAB : 3-6 x sehari
 Karakter fes es : cair
 Riwayat perdarahan : -
 BAB terakhir : 11 Mei 2017 jam 14.00 WIB
 Diare : An. A mengalami diare
 Penggunaan laksatif : -
b. BAK
 Pola BAK : 6 x
 Karakter urine : bening
 Nyeri/ rasa terbakar/kesulitan BAK : tidak ada
 Riwayat penyakit ginjal/ kandung kemih : tidak ada
 Penggunaan diuretik : tidak ada
 Upaya mengatasi masalah : tidak ada
Hasil Lab
Parameter Nilai Normal
WBC 11,84 ( 10 3 /uL ) 4.0 – 11.0
RBC 4,16 (10-6 /uL) 4.00 – 5,40
HGB 12,00 (g/ dL) 12 – 16
ACT 36,20 (%) 36.0 – 48.0
MCV 87,00 (fL) 80,0 – 97,0
MCH 28,8 (Pg) 27,0 – 33,7
MCHC 33,1 (g/dL) 31,5 - 35, 0
PLT 464 (10 3 /uL) 150 – 400
RNW-CV 12,8 (%) 10,0 – 15,0
RDW-SD 39,3 (fL) 35 – 47
PDW 7,4 (fL) 10,0 – 18,0
MPV 8,0 (%) 6,5 – 11,0
P-LCR 8,20 (%) 15,0 – 25,0
PCT 0,37 (%) 0,2 – 0,5

Pengukuran Balance Cairan

Tanggal Input Output Balance cairan

12/05/2017 Minum : 100 cc Urine : 1000 cc Input – (Output+IWL)
Makan : 100 c Feses : 600 cc 1780 cc – 1800 cc
Infus : 1500 cc Muntah : 100 cc = (-) 20 cc
+ IWL : 120 cc
1780 ml +
1800 cc
13/05/2017 Minum : 120 cc Urine : 1000 cc Input - (Output+IWL)
Makan : 100 cc Feses : 600 cc 1720 cc – 1800 cc
Infus: 1500 cc Muntah : 100 cc = (-) 60 cc
+ IWL : 120 cc
1720 cc +
1800 cc
 14/05/2017 Minum : 100 cc Urine : 1000 cc Input - (Output + IWL)
Makan : 120 cc Feses : 500 cc 1640 cc – 1720 cc
Infus : 1500 cc Muntah : 100 cc = (-) 80 cc
+ IWL : 120 cc
1640 cc +
1720 cc

Jenis Terapi
Jenis Terapi/Obat Dosis Fungsi Efek samping
Zinkid 20 gram 1x2 Zink dispersibel tablet Dosis tinggi zink
sebagai terapi pelengkap untuk periode lama
diare pada anak-anak dapat
yang digunakan bersama menyebabkan
ORS (Oral Rehydation penurunan
Salts) lipoprotein plasma
dan absorbsi
tembaga.
Pct 170 mg 3x1 Paracetamol adalah obat  Menghambat
yang digunakan Untuk sikloseginase
penanganan demam dan pusat
nyeri sebagai antipiretik  Menghamba
dan analgesik t sintesa
prostagladin
Metronidazol 3x1 Metronidazol adalah obat  Kadang-kadang
yang digunakan untuk timbul rasa
mengobati bakteri yang mual, anoreksia.
sudah terdeteksi Nyeri pada
Metronidazol adalah epigastrium.
antimikoba yang  Rasa tidak enak
termasuk golongan dimulut,
nitroimidazol. penurunan nafsu
makan, mual,
muntah, atau
 gangguan pada
saluran cerna
sering
dilaporkan.
IVFD Rl 60 gtt/i Ringer laktak berguna Panas, infeksi pada
untuk mengembalikan tempat penyuntikan
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi

2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah dan
mencret yang dialami An. A sejak 1 hari yang lalu ditandai dengan mukosa bibir dan mulut
kering, turgor kulit kembali lambat, Mata Cekung.
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan muntah yang dialami An. A
ditandai dengan Ny. M mengatakan An. A nafsu makannya berkurang, berat badan menurun,
kulit kering.
3. Kurang pengetahuan keluarga berhubungan dengan proses penyakit ditandai dengan Ny. M
mengatakan tidak pernah mendapat informasi tentang penyakit yang dialami anaknya.
 2.3 Intervensi Keperawatan
No.DX Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

1.Gangguan volume cairan
kurang dari kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
muntah dan mencret yang
dialami An. A sejak 1 hari
yang lalu ditandai dengan
mukosa bibir dan mulut
kering, turgor kulit kembali
lambat, mata cekung.
Tujuan : Pasien menunjukkan
tanda-tanda rehidrasi dan
mempertahankan rehidrasi kuat. 2. 2.Pantau intake dan out put
Kriteria hasil :
Anak menunjukkan tanda-tanda
hidrasi yang adekuat.
1. 1.Berikan cairan oral dan parenteral 1. 1.Sebagai upaya rehidrasi untuk mengganti
sesuai dengan program rehidrasi cairan.
2. 2.Asupan dan haluaran cairan menentukan
3. 3.Timbang BB anak tiap hari status hidrasi anak dan menjadi pedoman
4. 4.Kaji warna kulit anak, turgor kulit, dalam terapi penggantian cairan.
tingkat kesadaran, waktu pengisian- 3. 3.BB secara langsung mengukur status
ulang kapiler, dan membran mukosa. hidrasi
5. 5.Kaji tanda vital, tanda/gejala 4. 4.Kulit pucat, turgor kulit buruk, fontanel
dehidrasi, dan hasil pemeriksaan yang melesak kedalam, penurunan tingkat
laboratorium kesadaran, peningkatan waktu pengisian-
ulang kapiler, dan membran mukosa kering
mengidentifikasikan dehidrasi
5. 5.Untuk menilai status hidrasi,elektrolit dan
keseimbangan asam basa.

1. 2.Nutrisi kurang dari Tujuan : setelah diberikan 1. 1.Timbang berat badan anak setiap 1. 1.Memberikan informasi perubahan berat
kebutuhan tubuh tindakan keperawatan berat badan hari. badan.
berhubungan dengan stabil dan meningkat. 2. 2.Jaga kebersihan mulut pasien 2. 2.Mulut yang bersih meningkatkan nafsu
muntah yang dialami An. A 3. 3.Berikan makan sedikit tapi sering makan
ditandai dengan Ny. M Tujuan dan kriteria hasil : anak setiap 2-3 jam. 3. 3.Untuk meningkatkan intake makanan
mengatakan An. A nafsu menunjukkan status nutrisi yang 4. 4.Tingkatkan asupan cairan dan 4. 4.Untuk memperbaiki status nutrisi klien
makannya berkurang. baik dan menunjukkan nutrisi 5. 5.Meningkatkan kepatuhan keluarga
penambahan berat badan. 5. 5.Instruksikan keluarga dalam terhadap program terapeutik.
memberikan diet yang tepat
3. Kurang pengetahuan Tujuan: Keluarga memahami 1. Berikan informasi kepada 1. Untuk mendorong kepatuhan
keluarga tentang penyakit
berhubungan dengan penyakit anak dan pengobatannya terhadap program terapeutik,
anak dan tindakan terapeutik.
proses penyakit ditandai serta mampu memberikan 2. Bantu keluarga dalam khususnya jika berada di rumah.
memberikan rasa nyaman dan
dengan Ny. M perawatan. 2. Untuk memberikan rasa nyaman
dukungan pada anak.
mengatakan tidak pernah Kriteria Hasil : Keluarga 3. izinkan anggota keluarga terhadap anak.
untuk berpartisipasi dalam
mendapat informasi mampu merawat anggota 3. Untuk memenuhi kebutuhan
perawatan anak sebanyak
tentang penyakit yang keluarga yang sakit. yang mereka inginkan. anak dan keluarga.
4. Instruksikan keluarga
dialami anaknya 4. Untuk mencegah penyebaran
mengenai pencegahan
terhadap proses penyakit penyakit.
5. Pendkes tentang penggunaan
5. Untuk meningkatkan
obat Zink.
pengetahuan keluarga terhadap
penggunaan obat Zink.
2.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
No. Dx
Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi
Jumat/ 1 1. Memberikan cairan oral dan S:-
12 Mei 2017 parenteral sesuai dengan rehidrasi O:
2. Memantau intake dan outpu Anak tampak lemas, mata cekung, mukosa bibir dan mulut kering,
3. Menimbang BB anak tiap hari feses encer, BB 15 Kg, kulit kering
4. Mengkaji warna kulit anak, turgor TTV : suhu 37,5 0C
kulit, tingkat kesadaran, waktu A:
pengisian-ulang kapiler dan membran Kerurangan volume cairan
mukosa P:
5. Mengkaji tanda-tanda vital, tanda Intervensi dilanjutkan
dan gejala rehidrasi
2 1. Menimbang berat badan anak setiap S:
hari Ny. M mengatakan An. A tidak mau makan, makanan yang dimakan
2. mengkaji kebersihan mulut pasien selalu dimuntahkan
3. Memberikan makan sedikit tapi O:
sering setiap 2-3 jam An. A tampak lemah, BB 15 Kg, BAB 6x sehari
4. Meningkatkan asupan cairan dan A:
nutrisi Masalah belum teratasi
5. Mengkaji intake dan output klien P:
Intervensi dilanjutkan

3 1. Memberikan informasi kepada S:

keluarga tentang penyakit anak dan
tindakan terapeutik.
2. Memantu keluarga dalam memberikan
rasa nyaman dan dukungan pada anak
3. izinkan anggota keluarga untuk
berpartisipasi dalam perawatan anak
sebanyak yang mereka inginkan
4. instruksikan keluarga mengenai
pencegahan terhadap proses penyakit
5. Memberikan pendkes tentang
kegunaan obat Zink
Ny. M mengatakan sudah mengerti tentang proses penyakit.
O:
Ny. M tampak tenang
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Sabtu/ 1 1. Memberikan cairan oral dan S:-
13 Mei 2017 parenteral sesuai dengan rehidrasi O:
2. Memantau intake dan output mukosa bibir dan mulut kering, feses cair, BB 15,2 kg, kulit tampak
3. Menimbang BB anak tiap hari lembab
4. Mengkaji warna kulit anak, turgor TTV : suhu 37,30C
kulit, tingkat kesadaran, waktu A:
pengisian-ulang kapiler dan membran masalah teratasi sebagian
mukosa P:
5. Mengkaji tanda-tanda vital, tanda intervensi dilanjutkan
dan gejala rehidrasi.

2 1. Menimbang berat badan anak setiap S:

hari Ny. M mengatakan anak sudah mau makan tapi masih sedikit,
2. Menjaga kebersihan mulut klien muntah berkurang
3. Memberikan makan sedikit tapi O:
sering setiap 2-3 jam An. A tampak segar, BB 15,2 kg
4. Meningkatkan asupan cairan dan A:
nutrisi masalah tertasi sebagian sebagian
5. Mengkaji intake dan output klien P:
intervensi dilanjutka
3 1. Memberikan informasi kepada S : Ny. M mengatakan sudah mengerti tentang proses penyakit
keluarga tentang penyakit anak dan Ny. M mengatakan sudah mengerti cara merawat klien
tindakan terapeutik. O:
2. Memantu keluarga dalam memberikan Ny. M tampak tenang A :
rasa nyaman dan dukungan pada anak Masalah teratasi P :
3. Izinkan anggota keluarga untuk intervensi dihentikan
berpartisipasi dalam perawatan anak
sebanyak yang mereka inginkan
4. Instruksikan keluarga mengenai
pencegahan terhadap proses penyakit
Memberikan Pendkes tentang kegunaan
obat zink
Minggu/ 1 1. Memberikan cairan oral dan S:-
14 Mei2017 parenteral sesuai dengan rehidrasi
2. Memantau intake dan output O : mukosa bibir dan mulut lembab,feses sedikit cair banyak
3. Menimbang BB anak tiap hari ampas,BB 15,4 kg, kulit lembab.
4. Mengkaji warna kulit anak, turgor
kulit, tingkat kesadaran, waktu
pengisian-ulang kapiler dan membran
mukosa
5. Mengkaji tanda-tanda vital, tanda A : masalah teratasi
dan gejala rehidrasi.
P : intervensi dihentikan

2 1. Menimbang berat badan anak setiap S:

hari Ny. M mengatakan anak sudah mau makan dan minum, dan tidak
2. Memberikan makan sedikit tapi muntah lagi
sering setiap 2-3 jam O:
3. Meningkatkan asupan cairan dan BB : 15,4 Kg
nutrisi Makan
4. Mengkaji intake dan output klien A:
masalah teratasi
P:
intervensi dihentikan