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Anesthésie du grand vieillard

Parmi les personnes âgées, les classes d'âge les plus avancées sont de plus en plus
représentées. La plupart des auteurs s'accordent pour considérer que 65 ans
constitue un tournant dans l'évolution de la santé. En fait, il n'y a pas de consensus
sur la définition d'une personne âgée. Certaines études mettent la barre à 65 ans,
d'autres plus tardivement. La notion de « grand vieillard » est encore plus floue.
Définition chronologique (plus de 80 ans, de 90 ans ?) ou fonctionnelle (personne
dépendante ou vivant en institution ?, classe ASA élevée ?).

La morbidité et la mortalité périopératoires augmentent avec l'âge. Pourtant, les taux


de morbidité et de mortalité périopératoires ne sont pas plus élevés chez les
octogénaires en bonne condition physique que chez les adultes jeunes devant
bénéficier du même type d'intervention chirurgicale. Il est habituel d'affirmer que, plus
que l'âge chronologique, c'est l'âge physiologique, et donc l'état de santé
préopératoire, qu'il faut prendre en compte. D'où l'importance de l'évaluation
préopératoire. En fait, nous verrons que chez le grand vieillard, le vieillissement
physiologique se traduit par une très grande difficulté de l'organisme à faire face à
des situations de stress. À ce moment, l'âge chronologique joue probablement un
rôle dans l'évolution des maladies.

ÉVALUATION PRÉOPÉRATOIRE

Bilan préopératoire

L'interrogatoire est une étape importante dans l'évaluation du risque anesthésique. Il


permet de préciser les antécédents, les traitements, les symptômes et les facteurs de
risque en particulier cardiovasculaires (âge, sexe, diabète) . Le mode de vie est un
élément fondamental à préciser. En effet, l'absence de symptôme cardiovasculaire
ou respiratoire doit être analysée en fonction de l'activité du patient.
L'électrocardiogramme de repos et la radiographie thoracique permettent un
débrouillage rapide, surtout quand le patient est très sédentaire. Les conséquences
du vieillissement peuvent se résumer par une perte des réserves fonctionnelles de
tous les organes. Par définition donc, même le grand vieillard asymptomatique est
exposé à une rupture de l'équilibre en cas de stress dépassant ses capacités
d'adaptation. L'évaluation préopératoire aura donc pour but principal de déterminer
les capacités d'adaptation du patient face à une agression. Les résultats de cette
évaluation doivent pouvoir être pris en compte dans la décision chirurgicale.

Système nerveux

Le système nerveux est le principal organe cible de l'anesthésie . Au plan


biochimique, les concentrations locales de neurotransmetteurs et la quantité ou
l'activité de plusieurs récepteurs sont plus faibles chez le vieillard que chez le sujet
jeune. Cette tendance à une diminution globale de la quantité et de l'efficacité des
neurotransmetteurs va de pair avec une augmentation des concentrations tissulaires
d'enzymes, comme la monoamine oxydase, connues pour inactiver l'action de
certains neurotransmetteurs. Des modifications similaires ont été mises en évidence
dans la moelle épinière. Le fait que les sujets âgés voient leurs besoins diminués en
anesthésiques aussi différents que le thiopental ou les halogénés n'est pas en faveur
d'un mécanisme unique spécifique d'un médicament.

Fonctions respiratoires

Le vieillissement normal du système respiratoire se traduit par une diminution


progressive de toutes les fonctions mesurables. Trois mécanismes concourent à
l'altération de la mécanique ventilatoire : réduction de la force de la pompe
ventilatoire, par baisse de la force des muscles respiratoires , augmentation de la
rigidité de la cage thoracique (calcifications des articulations chondrocostales,
pincement des espaces intervertébraux et cyphose) et altération des propriétés
élastiques du poumon.

Au total, les altérations du système ventilatoire en relation avec le vieillissement


physiologique peuvent passer inaperçues dans la période préopératoire. Elles
peuvent n'apparaître que dans la période postopératoire ou en situation de stress,
quand existe une augmentation brutale des besoins en oxygène. Il est logique de
proposer plusieurs types d'interventions susceptibles de contrebalancer tout ou partie
de ces anomalies : prévention de l'hypoxémie (préoxygénation systématique,
oxygénothérapie postopératoire, induction ou anesthésie en ventilation spontanée en
léger procubitus), prévention de la fatigabilité respiratoire (indications « larges » de la
ventilation mécanique), protection des voies aériennes (extubation alors que le
patient est parfaitement réveillé), prévention de l'altération de la réponse à
l'hypoxémie et à l'hypercapnie (utilisation d'anesthésiques de courte durée d'action,
titration et monitorage de la curarisation), kinésithérapie respiratoire.

Fonctions cardiovasculaires

Le vieillissement normal s'accompagne d'altérations progressives du système


circulatoire : réduction de l'élasticité artérielle, réduction du nombre de myocytes,
diminution de la réactivité aux stimuli bêta-adrénergiques, hypertrophie ventriculaire
et baisse du nombre de cellules des voies de conduction. La réduction de la
compliance ventriculaire, liée à l'hypertrophie myocardique, rend le débit cardiaque
très dépendant du retour veineux. Au repos, les conséquences cliniques de ces
modifications restent longtemps mineures, essentiellement représentées par une
augmentation de la pression artérielle systémique. Mais la caractéristique principale
du système cardiovasculaire du vieillard est sa difficulté à s'adapter à des situations
de stress (exercice, frisson, etc.). Dans la période peropératoire, l'absence de
réserve cardiaque doit conduire l'anesthésiste à prévenir et à traiter précocement les
épisodes d'hypotension artérielle (monitorage « serré » de la pression artérielle,
éviter les retards de remplissage, tolérer les élévations modérées de la pression
artérielle). Le fait que le débit cardiaque soit très dépendant du retour veineux rend le
maintien d'une volémie normale, l'un des objectifs prioritaires de l'anesthésie du
vieillard. Enfin, la place des médicaments de l'anesthésie à courts délai et durée
d'action (propofol, desflurane, sévoflurane) n'a pas été évaluée sur le plan
hémodynamique. Il est cependant logique de penser qu'ils pourraient permettre un
meilleur contrôle de la pression artérielle dans des situations d'instabilité volémique.

Fonctions rénales

La vascularisation rénale, la filtration glomérulaire et les fonctions tubulaires sont


altérées chez le vieillard. Ces éléments sont une justification supplémentaire pour
prévenir et traiter précocement toute baisse de la pression artérielle et de la volémie
dans la période périopératoire.

Squelette et peau

L'ostéoporose et l'arthrose sont banales chez le vieillard . Lors de manipulation du


corps sous anesthésie générale, elles exposent à des risques de fractures et de
complications à type d'étirements ou de luxations. La peau est fragile et exposée à
des risques de nécrose par compression. Au bloc opératoire, les soins les plus
minutieux (mobilisation lente, pas de position forcée, pas de point de compression)
sont nécessaires pour prévenir ces complications.

Prises médicamenteuses préopératoires

La polymédication est la règle chez le vieillard, puisque moins de 5 % des patients


âgés ne prennent aucun médicament à domicile. Les médicaments les plus prescrits
sont les antibiotiques, les médicaments à effet cardiovasculaire, les antalgiques, les
benzodiazépines et des médicaments à visée intestinale.

INFLUENCE DU VIEILLISSEMENT
SUR LA PHARMACOCINÉTIQUE DES MÉDICAMENTS

Considérations générales

Les sujets âgés nécessitent des quantités d'anesthésiques moindres que les sujets
jeunes. Cette observation est en relation avec un effet de l'âge sur le comportement
pharmacocinétique et pharmacodynamique des médicaments de l'anesthésie.

Distribution des médicaments

La composition de l'organisme se modifie avec l'âge et peut altérer la


pharmacocinétique des médicaments. Chez le vieillard, la masse maigre et la
quantité d'eau totale diminuent, et la masse grasse augmente. Les agents très
liposolubles (diazépam, midazolam, nitrazépam) ont donc un plus grand volume de
distribution à l'équilibre, ce qui tend à prolonger leur effet, alors que le volume du
compartiment central diminue. Parallèlement, les concentrations de protéines
plasmatiques varient avec l'âge (la concentration de l'albumine plasmatique diminue,
alors que celle de l'alpha-1-glycoprotéine augmente). Les fractions libres actives des
médicaments liés à celles-ci varient donc. Ainsi, les besoins du vieillard en propofol
(fixé à l'albumine) diminuent et ceux de la lidocaïne (liée à l'alpha-1-glycoprotéine)
augmentent.

Élimination des médicaments

Les fonctions hépatiques et rénales sont altérées chez le vieillard. Le débit sanguin
hépatique diminue et est responsable d'un allongement de la demi-vie d'élimination
des médicaments à fort coefficient d'extraction hépatique comme l'étomidate. Les
altérations de la fonction rénale observées avec le vieillissement expliquent en partie
une prolongation des effets de la morphine et du pancuronium .

Considérations pratiques

L'application des règles décrites plus haut ne rend compte qu'incomplètement du


comportement des médicaments chez le vieillard. Le vieillissement et ses
conséquences sur les comportements pharmacologiques des médicaments de
l'anesthésie ne sont pas constants et identiques d'un sujet à l'autre. En pratique, la
titration prudente des médicaments et si possible le monitorage de leurs effets est
donc souhaitable.

Thiopental

Le cerveau des vieillards n'est pas plus sensible au thiopental que celui des jeunes.
Pourtant la dose de thiopental nécessaire pour produire l'induction de l'anesthésie
générale est réduite jusqu'à 75 % chez le vieillard, et de façon d'autant plus
importante que l'injection est lente. Pour une même quantité de thiopental
administrée, la baisse du volume du compartiment central tend à augmenter la
concentration plasmatique chez le vieillard.

Propofol

Le débat semble être similaire pour le propofol. Les besoins en propofol sont réduits
chez le vieillard. Moins de 0,9 mg · kg-1, administrés en deux minutes, suffisent pour
induire l'anesthésie générale sans modification hémodynamique chez des sujets
âgés .

Étomidate

Compte tenu de la discrétion de ses effets hémodynamiques, l'étomidate est souvent


utilisé pour l'induction de l'anesthésie générale chez le vieillard. Toutefois, les
posologies doivent être diminuées. Comme avec le thiopental, une administration
plus lente permet d'administrer des doses moins importantes et donc probablement
de minimiser encore les variations hémodynamiques à l'induction.

Halogénés

L'altération de la fonction cardiaque et des modifications dans le rapport ventilation-


perfusion observée chez le vieillard est susceptible d'influer sur la diffusion, la
distribution et l'élimination des anesthésiques par inhalation. La résultante de ces
modifications induites par l'âge est souvent un allongement du délai d'action des
halogénés. Parallèlement, l'augmentation relative de la masse grasse chez le
vieillard explique le réveil plus rapide observé avec un halogéné peu soluble (le
desflurane) qu'avec l'isoflurane ou même le propofol .

Curares

La sensibilité aux curares, définie par la dose unique de pachycurares nécessaire


pour produire une baisse du twich de 95 %, n'est pas différente entre sujets âgés et
vieillards. Toutefois, une diminution des posologies des pachycurares, en particulier
en cas de réinjection, reste nécessaire chez le vieillard. Compte tenu de la
prolongation des effets des pachycurares, la prudence recommande donc de minorer
les doses lors des réinjections, de monitorer la curarisation et d'utiliser largement les
anticholinestérasiques. Les doses de néostigmine doivent aussi être majorées chez
le vieillard. Après 0,08 mg · kg-1 de vécuronium, 0,31 mg · kg-1 de néostigmine étaient
nécessaires pour décurariser des patients de 78 ans, alors que 0,19 mg · kg-1 avaient
suffit à des patients de 32 ans.

Morphinomimétiques

Les posologies de morphinomimétiques doivent être réduites chez le sujet âgé. Chez
le vieillard, la demi-vie d'élimination de la morphine est allongée et, pour une même
quantité de morphine administrée, les concentrations plasmatiques mesurées sont
augmentées. De fait, l'intensité et la durée d'action de la morphine sont plus
importantes chez les sujets âgés. Les concentrations de fentanyl et d'alfentanil
nécessaires pour obtenir un même effet EEG sont plus faibles chez le sujet âgé que
chez le sujet jeune sans que l'âge n'ait pourtant d'influence significative sur la
pharmacocinétique de ces produits. La situation est similaire pour le sufentanil. Pour
le rémifentanil, bien que le volume du compartiment central et la clairance diminuent,
ce sont aussi surtout des modifications pharmacodynamiques qui rendent compte de
la nécessité de diminuer les posologies chez le vieillard .

L'ANESTHÉSIE AMBULATOIRE EST-ELLE POSSIBLE ?

La multiplication des pathologies et des handicaps acquis lors d'une hospitalisation


suggère que la chirurgie ambulatoire est souhaitable chez le grand vieillard .
Néanmoins, les critères de sélection doivent être très stricts. L'existence d'un
entourage familial fiable et l'absence de gêne aux mouvements de la vie habituelle à
la sortie de l'hôpital (pansements ou attelles gênant la mobilité, la préhension, la
vision ou l'audition) sont des conditions sine qua non de sécurité.

ANESTHÉSIE GÉNÉRALE OU ANESTHÉSIE LOCORÉGIONALE ?

Anesthésie générale versus anesthésie rachidienne

Il a longtemps été écrit que la mortalité postopératoire était moindre après


anesthésie rachidienne qu'après anesthésie générale. Cependant, outre les biais
méthodologiques, il apparaissait que si gain de mortalité il y avait, celui-ci était très
transitoire. En fait, il est maintenant accepté que, lorsque l'on compare deux prises
en charge anesthésiques qui ne diffèrent que par le type d'anesthésie donnée
(anesthésie rachidienne ou anesthésie générale), mais dont l'évaluation
préopératoire, la surveillance peropératoire et les soins postopératoires sont réalisés
avec application de façon identique, aucune différence de mortalité ou de morbidité
cardiovasculaire n'est mise en évidence entre les deux techniques. Autrement dit, les
deux types d'anesthésie se valent quand ils sont correctement réalisés. De plus, une
technique d'anesthésie rachidienne imparfaite peut aussi augmenter la morbidité
voire la mortalité par rapport à une technique d'anesthésie générale réalisée
correctement.

PÉRIODE POSTOPÉRATOIRE

Analgésie postopératoire

Une notion déjà ancienne selon laquelle les vieillards seraient plus tolérants à la
douleur, le fait que l'expression de la douleur par le patient soit minorée en cas de
détérioration intellectuelle et la crainte d'effets secondaires des antalgiques
expliquent cette attitude. En fait, l'évaluation et l'expression de la douleur sont plus
difficiles chez les sujets âgés. Des handicaps sensoriels (surdité, troubles de la vue,
déficits intellectuels) peuvent rendre inefficaces l'utilisation d'échelle de mesure de la
douleur, surtout dans la période postopératoire.

La morphine reste indiquée dans la période postopératoire au prix d'une réduction et


d'une titration des doses. Toutes les méthodes d'administration de la morphine sont
utilisables. Même la PCA, bien qu'en pratique plus d'un patient âgé sur deux ne
l'utilise pas correctement. L'utilisation de la PCA est évidemment déconseillée chez le
sujet âgé confus.

Le paracétamol est largement utilisé dans le traitement de la douleur postopératoire.


La quasi-absence d'effets secondaires est précieuse chez le vieillard. Son délai
d'action long (jusqu'à une heure après administration intraveineuse) justifie son
administration précoce peropératoire.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens exposent à des complications : hémorragie


digestive et insuffisance rénale. L'insuffisance rénale est d'autant plus à craindre que
la fonction rénale de base est souvent altérée, que les patients sont souvent
déshydratés ou hypovolémiques, ou reçoivent déjà des médicaments
néphrotoxiques. Compte tenu de l'existence d'alternatives thérapeutiques, les AINS
ne sont donc pas conseillés chez le grand vieillard.

Réveil postopératoire

Malgré les arguments théoriques développés plus haut, le réveil après anesthésie
est en fait parfois plus long et de moins bonne qualité chez le sujet âgé que chez le
sujet jeune. Il faut donc minorer et titrer les posologies dans la période peropératoire.
Les surveillances de la profondeur de l'anesthésie et de la curarisation facilitent la
titration. L'utilisation de médicaments peu liposolubles (desflurane), surtout si
l'anesthésie est prolongée, permet un réveil plus rapide et de meilleure qualité chez
le vieillard. L'avantage du desflurane est certes transitoire (première heure) mais
précieux, puisqu'il se manifeste au moment où les effets rémanents des
morphinomimétiques et des curares sont théoriquement maximum.
L'âge en soi ne semble pas être un facteur de risque de survenue de complications
respiratoires postopératoires alors qu'il est un facteur prédictif de survenue de
complications coronariennes en chirurgie non cardiaque.

Les sujets âgés sont plus exposés que les jeunes à l'hypothermie postopératoire.
Celle-ci peut être responsable d'une augmentation parfois délétère de la au
réveil et peut favoriser la survenue d'une confusion postopératoire.

Les épisodes confusionnels postopératoires sont fréquents chez le vieillard, même


sans pathologie associée (7 à 72 % des cas selon les études). Certains terrains
(syndrome dépressif préopératoire, maladie neurologique évolutive (maladie de
Parkinson, démence), alcoolisme, traitements anticholinergiques, troubles de
l'audition ou de la vue) peuvent y exposer . Un facteur favorisant per- ou
postopératoire peut parfois être incriminé. Ont été proposés parmi ceux-ci la douleur
postopératoire , les troubles du sommeil (favorisés par un environnement inadéquat
ou un sevrage en benzodiazépines), l'hypoxémie, l'hypothermie, les infections, les
troubles métaboliques, les médicaments, le sevrage en alcool et les rétentions
urinaires. Si elle se poursuit, la confusion postopératoire est elle-même source de
complications (chute, traitements sédatifs ou neuroleptiques inadaptés) et peut être
responsable d'une prolongation des durées d'hospitalisation. En fait, la confusion
postopératoire est plurifactorielle et sa prévention passe par l'identification des sujets
à risque et la prévention des facteurs les plus souvent en cause. L'oxygénothérapie
postopératoire, le réchauffement, la prescription d'antalgiques, une salle de réveil
silencieuse, la mise à disposition des lunettes ou des prothèses auditives dès le
réveil permettent de diminuer la fréquence et la gravité des épisodes confusionnels
chez le patient âgé.

CONCLUSION

Les grands vieillards représentent une part de plus en plus importante des patients
confiés aux soins de l'anesthésiste-réanimateur. L'âge physiologique est un élément
important à prendre en compte dans l'évaluation du risque périopératoire. Mais tous
les patients, même ceux dont l'âge physiologique est inférieur à l'âge chronologique,
risquent de développer des complications liées à l'hospitalisation. Même un sujet en
bonne santé (physiologiquement « jeune ») peut se retrouver dans une situation de
déséquilibre telle, que son état physique et mental se détériore brutalement. Mais
l'âge auquel ce palier, s'il existe, est franchi, varie évidemment d'un individu à l'autre.
Des soins méticuleux apportés à toutes les étapes de la prise en charge du patient,
une connaissance précise des pathologies préexistantes et des modifications
physiologiques induites par le vieillissement doivent, dans les situations les plus
favorables, permettre le retour rapide