ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN.

A DENGAN POST OPERASI

APPENDICTOMY PERLAPARATOMI DI KEMUNING 2 RUMAH
SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

LAPORAN KASUS
Diajukan untuk Memenuhi Tugas Program Profesi Ners Pada Stase Keperawatan Anak

Oleh:

TEJA SULAKSANA

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXXVI

UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. A DENGAN POST OPERASI
APPENDICTOMY PERLAPARATOMI DI KEMUNING 2 RUMAH
SAKIT HASAN SADIKIN BANDUNG

I. PENGKAJIAN
1. Identitas klien dan Penanggung Jawab
Identitas klien
Nama : An. Y
Tanggal lahir / umur : 22-01-2001/ 17 Tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMK
Alamat : Bandung
Diagnosa Medis : Appendictomy
Tanggal masuk : 16-11-2018 pukul 16.25
Tanggal pengkajian : 17-11-2018 Pukul 21.30
No medrek : 0001706366
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. T
Umur : 45 tahun
Suku / Bangsa : Sunda / Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Hubungan : Ibu kandung
Alamat : Bandung
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh nyeri pada luka oprasi
b. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh nyeri perut sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit tetapi
Keluhan disertai dengan muntah, Setelah itu klien berobat ke rumah sakit Dr.
 Hasan Sadikin Bandung pada tanggal 16 November 2018. Pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 17 November 2018 klien mengeluh nyeri pada bagian
perut yang terdapat luka bekas operasi. Nyeri seperti tersayat-sayat dengan
skala 8 (0-10). Nyeri Berada pada perut sebelah kanan bawah saja. Nyeri
bertambah ketika klien banyak berger dan Nyeri berkurang pada saat klien
tidak beraktivitas.
c. Riwayat Kesehatan Lalu
Klien mengatakan tidak pernah mempunyai riwayat penyakit seperti ini
sebelumnya, Akan tetapi klien pernah mengalami kejang.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan tidak pernah ada yang menderita sakit seperti yang
dialami klien saat ini. Keluarga juga tidak mempunyai riwayat penyakit seperti
TBC, hepatitis, dan hipertensi.
e. Imunisasi
Klien melakukan imunisasi lengkap sampai campak pada umur 9 bulan
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Penampilan Umum : Klien tampak lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TTV : T : 100/80 mmHg
N : 78 x/menit
R : 19 x/menit
S : 36,2 0C
Berat Badan : 45 Kg
TB : 160 cm
BMI : 17,57 (Kurang)
b. Sistem Integumen
1) Rambut
Warna : Hitam
Penyebaran : Rambut merata diseluruh kepala
Tekstur : Halus
Kebersihan : Tidak ada kotoran
Keluhan : Tidak ada keluhan
2) Kulit Kepala
Lesi : Tidak ada lesi
Benjolan : tidak ada benjolan
Kebersihan : Bersih
Keluhan : Tidak ada keluhan
3) Kulit
 Warna : Sawo matang
Tekstur : Halus
Kelembaban : Lembab
Turgor : Dapat kembali ke ukuran semula dalam < 2detik
Lesi : Tidak ada lesi
Keluhan : Tidak ada keluhan
4) Kuku
Warna Dasar : Transparan
Tekstur : Halus
Bentuk : Cembung
Kebersihan : bersih dan panjang
Sianosis : Tidak ada sianosis
CRT : Kembali kesemula dalam < 2 detik.
Keluhan : tidak ada keluhan
c. Kepala dan Wajah
Bentuk : Simetris
Posisi : Tegak lurus terhadap kedua bahu
Kebersihan : Bersih
Pergerakan : Dapat digerakkan ke kiri,kanan,atas dan bawah
Wajah : Oval
Keluhan : Tidak ada keluhan
d. Mata
Posisi Bola Mata : Simetris antara kiri dan kanan
Konjung tiva : tidak anemis
Sclera : putih kekuningan
Pupil : Mengecil ketika diberi rangsangan cahaya
Gerakan Bola Mata : Dapat bergerak normal kearah kanan, kiri, atas
dan bawah
Fungsi Penglihatan : Baik. Terbukti klien dapat membaca papan nama
perawat
Keluhan : Tidak ada keluhan
e. Hidung
Posisi : kedua lubang hidung simetris antara kiri dan kanan
Tekstur : Halus
Warna : Sama dengan kulit wajah
Kebersihan : Tidak tampak kotoran atau secret
Fungsi Penciuman: Baik
Keluhan : Tidak ada keluhan
f. Telinga
Posisi : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Tekstur : Halus
Kebersihan : Tidak tampak serumen
Fungsi Pendengaran : Baik, terbukti klien mampu menjawab pertanyaan
dengan baik.
Keluhan : Tidak ada keluhan
g. Mulut
1) Bibir
Warna : merah muda
Tekstur : halus
Kelembaban : lembab
Kebersihan : Tidak tampak kotoran
Stomatitis : Tidak tampak stomatitis
Keluhan : Tidak ada keluhan
2) Gigi
Warna : Putih kekuning-kuningan
Caries : tidak ada
Kebersihan : Tidak tampak kotoran
Keluhan : Tidak ada keluhan
3) Lidah
Warna : Merah muda
Pergerakan : Dapat bergerak normal
h. Leher
JVP : Tidak tampak peninggian
KGB : Tidak tampak pembesaran
Kelenjar Tyroid : Tidak tampak pembesaran
Kesimetrisan : Simetris antara kedua bahu
Pergerakan : Baik, dapat digerakan kesegala arah
Keterangan : Reflek menelan baik, tidak ada keluhan
Kebersihan : Bersih
Keluhan : Tidak ada keluhan
i. Dada
Kesimetrisan : Simetris antara dada kiri dan kanan
Bunyi Jantung : Reguler
BunyiParu : Vasikuler
Frekuensi Pernafasan : 22 x/menit
Kebersihan : Tidak tampak kotoran
Keluhan : Tidak ada keluhan
j. Abdomen
Warna : Sawo matang
Bentuk : Datar sedikit cembung
Tekstur : Halus
Kesimetrisan : Simetris antara setiap kuadran
Bising Usus : 18x/menit
Kebersihan : Tidak tampak kotoran
Keluhan : Terdapat luka bekas operasi dengan panjang ±10 cm arah
vertikal, luka tampak masih basah.
k. Genetalia
Tidak ada keluhan
l. Ekstremitas
Atas : Kedua tangan simetris antara tangan kanan dan kiri. Tidak ada
keterbatasan pergerakan tangan, tangan kiri terpasang infus.
Bawah : Kedua kaki simetris antara kiri dan kanan, tidak ada keterbatasan
gerak.
 Keluhan : Semua anggota ekstremitas dapat digerakan, namun terasa lemas.
Kekuatan Otot :

5 5

5 5

4. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Jenis Kegiatan Sebelum Sakit Saat Sakit

1. Pola Nutrisi
a. Makan
Jenis Nasi, lauk,pauk,Sayur, dll TKTP
Frekuensi
3x/ hari 3x/ hari
Porsi
1 Porsi ±1 porsi
Cara
Mandiri Mandiri
b. Minum
Jenis
Air putih, Teh, susu Air putih
Frekuensi
1400 cc/hari 1000 cc/hari
Jumlah
7-8 gelas/ hari 3-4 gelas/ hari
Cara
Mandiri Mandiri
2. Pola Eliminasi
a. BAB
Frekuensi 1-2x/ hari 1 x/hari
Konsistensi Padat Padat
Warna Kuning Kuning kecoklatan
Bau Khas feces Khas feses
Cara Mandiri Dibantu
b. BAK
Frekuensi 3-6x/ hari 3-6 x/hari
Bau Khas urine Khas urine
Warna Kuning bening Kuning
Cara Mandiri Dibantu ke kamar mandi
3. Pola Istirahat Tidur
Tidur Siang 1 jam/hari ˂ 1 jam/hari
Tidur Malam 6-7 jam/ hari 4-5 jam/ hari
Kualitas Nyenyak Nyenyak
4. Personal Hygiene
a. Mandi 1-2x/ hari Diseka 1x/hari
b. Gosok gigi 2-3x/ hari 1x/ hari
c. Ganti baju 1-2x/ hari 1x/hari
d. Gunting kuku 1x/ minggu Belum digunting
e. Cara Mandiri Dibantu
5. Aktivitas dan Berjalan, berdiri, berlari, Klien mengeluh tidak bisa
mobilisasi melakukan aktivitas rumah melakukan aktivitas seperti
tangga dll. dahulu, susah untuk
bergerak. Klien terbaring di
 tempat tidur setiap harinya.
Aktivitas dibantu oleh
keluarga.

5. Data Psiko, Sosial, dan Spiritual

a. Data Psikologi
Klien tampak gelisah dan meringis dan selalu berkata ingin segera pulang dan
ingin cepat sembuh.
b. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga maupun perawat baik. Terbukti dengan klien
mau berkomunikasi dan bekerjasama dalam perawatan dan pengobatannya.
c. Data Spiritual
Klien adalah seorang muslim. Klien dan keluarga selalu berdoa kepada Allah
agar klien cepat sehat dari penyakitnya sehingga dapat beraktivitas lagi seperti
semula.
6. Data Penunjang
a. Data Hasil Labolatorium (17/11/2018)
Pemeriksaan Hasil Laboratorium Nilai Normal Interpretasi
Hematologi
Hemoglobin 14.0 g/dL 13.0-16.0 g/dL Normal
Hematokrit 43.0 % 37.0 – 49.0 % Normal
Leukosit 9.84 10^3/uL 4.0 – 13.0 Normal
Eritrosit 5.12 juta/uL 4.5 – 5.3 juta/uL Normal
Trombosit 268 ribu/uL ribu/uL Normal
Index Eritrosit
MCV 84.0 fL 78 - 108 fL Normal
MCH 27.3 pg 25 - 35 pg Normal
MCHC 32.6 31 - 37 % Normal

b. Terapi Medis
1) Infus RL
2) Ceftriaxone (2x1gr)
3) Paracetamol (3x500 mg)
4) Metrodinazole (4x450 mg)

7. Analisa Data

No SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

1. Ds : Dilakukan pembedahan Nyeri Akut
- Klien mengatakan ↓
nyeri pada perut yang Terputusnya kontunuitas
ada bekas operasi. jaringan
- Do : ↓
- Wajah klien tampak Merangsangnya saraf
gelisah dan meringis serebri
 - Skala nyeri 3 (0-10) ↓
- TTV Rangsangan dikirim ke
T : 100/80 mmHg hipotalamus
N : 79 x/menit ↓
R : 19 x/menit Nyeri diPersepsikan
S : 36,2 C ↓
- Terdapat luka operasi Nyeri Akut
di abdomen ±10 cm
arah vertikal, luka
masih basah
2. Ds: klien mengatakan Terputusnya kontinuitas Resiko penyebaran
nyeri pada bagian luka jaringan infeksi
bekas operasi ↓
Do: Luka operasi masih basah
- Terdapat luka ↓
operasi ±10 cm Port the entry
arah vertikal, mikroorganisme
↓
keadaan luka
Resiko tinggi terjadinya
masih basah
infeksi
-

8. Diagnosa Keperawatan
1). Nyeri akut berhubungan dengan adanya luka bekas operasi yang ditandai
dengan:
Ds :
- Klien mengatakan nyeri pada perut yang ada bekas operasi.
Do :
- Wajah klien tampak gelisah dan meringis
- Skala nyeri 8 (0-10)
- TTV
T : 100/80 mmHg
N : 79 x/menit
R : 19 x/menit
S : 36,2 0C
- Terdapat luka operasi di abdomen ±10 cm arah vertikal , luka masih basah

2). Resiko penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya luka bekas operasi
ditandai dengan :
Ds: klien mengatakan nyeri pada bagian luka bekas operasi
Do:
- Terdapat luka operasi ±10 cm arah vertikal
- keadaan luka masih basah
 II. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : An. A Ruangan : Kemuning 2
No Medrek : 0001706366 Nama Mahasiswa : Teja Sulaksana
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
1. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji secara komprehensip 1. Mengetahui sejauh mana
dengan adanya luka bekas keperawatan 3x24 jam, nyeri termasuk lokasi, tingkat nyeri klien
operasi diharapkan klien mampu karakteristik, durasi, frekuensi,
mengendalikan nyeri dengan kualitas, intensitas nyeri dan
kriteria hasil : faktor presipitasi
- Klien dapat mengontrol 2. Observasi reaksi nonverbal dari 2. Mengetahui sejauh mana
nyeri ketidaknyamanan tingkat ketidaknyamanan yang
- Skala nyeri berkurang
dirasakan oleh pasien
menjadi 2 (0-10)
3. Gunakan strategi komunikasi 3. Agar klien mampu
- TTV Normal
terapeutik untuk mengetahui menyampaikan rasa nyerinya
pengalaman nyeri dan dengan benar
penerimaan klien terhadap
respon nyeri
4. Ajarkan teknik manajemen 4. Dengan menganjurkan
nyeri nonfarmakologi klien untuk melakukan teknik
(distraksi, guide imagery, non farmakologi dapat
relaksasi tarik nafas dalam) mengubah rangsangan saraf ke
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
hipotalamus, yang mulanya
rangsangan nyeri berubah
menjadi ketenangan/rileks.
5. Kolaborasi pemberian analgetik 5. Dengan berkolaborasi
dengan tim medis lainnya pemberian analgetik dapat
Seperti: memblokade rangsangan saraf
Paracetamol 3x500 mg serebri yang dikirim ke
hipotalamus akibat
terputusnya kontinuitas
jaringan.
6. Tingkatkan tidur dan istirahat 6. Mengalihkan rasa nyeri
yang cukup yang dirasakan agar rileks dan
otot-otot menjadi regang.
2 Resiko penyebaran infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji luka (warna, bentuk, 1. Mengetahui tanda-
berhubungan dengan keperawatan selama 3x 24 keluaran) tanda terjadinya infeksi pada
adanya luka bekas operasi jam diharapkan resiko infeksi luka
tidak terjadi dengan kriteria 2. Tingkatkan intake nutrisi
hasil: (TKTP) 2. Pemberian nutrisi
- Klien terbebas dari tanda- yang tinggi kalori dan protein
tanda infeksi membantu proses
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
- Klien menunjukkan perilaku 3. Ajarkan dan beritahu keluarga penyembuhan pada luka
pencegahan terhadap infeksi tentang tanda-tanda terjadinya operasi
infeksi pada luka 3. Untuk mencegah
4. Ajarkan keluarga dan terjadinya Infeksi
pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan 4. Mencegah pasien
setelah meninggalkan klien terpapar dari mikroorganisme
5. Cuci tangan setiap sebelum dan yang dibawa dari luar
sesudah tindakan
5. Mencegah pasien
6. Lakukan perawatan luka terpapar mikroorganisme dari
lingkungan sekitar
6. Mewaspadai
7. Kolaborasi pemberian terjadinya infeksi dan sesegera
antibiotik (Ceftiaxone 2xgr) mungkin keluarga dapat
dan Metrodinazole (4x450mg) melaporkan hal tersebut
7. Membantu proses
penyembuhan luka dan
mencegah Untuk mencegah
mikroorganisme menyebar
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional
pada sekitar luka.
III. Catatan Tindakan Keperawatan
Nama Pasien : An. A Ruangan : Kemuning 2
No Medrek : 0001706366 Nama Mahasiswa : Teja Sulaksana

Tanggal/
No Implementasi Evaluasi/Hasil Paraf
Waktu
17/11/2018 1. Mengkaji secara 1. Klie
1. Teja
21.30 WIB komprehensip nyeri n mengeluh nyeri pada Sulaksana
termasuk lokasi, luka bekas operasi.
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan faktor
2. Klie
presipitasi
n tampak meringis
21.40 WIB 2. Mengobservasi reaksi
kesakitan
nonverbal dari
3. Klie
ketidaknyamanan
n mengikuti dan
21.45 WIB 3. Mengajarkan teknik
langsung
manajemen nyeri
mendemonstrasikan
nonfarmakologi (distraksi,
teknik non
guide imagery, relaksasi
farmakologik distraksi
tarik nafas dalam)
dan relaksasi sampai
nyeri berkurang

4. Klie
22.00 WIB 4. Kolaborasi pemberian n diberikan obat
analgetik dengan tim paracetamol dan klien
medis lainnya Seperti: tampak nyaman
Paracetamol 3x500 mg
2 17/11/2018 1. Mengkaji luka (warna, 1. Luka operasi berada
21.25 WIB
bentuk, keluaran) pada bagian perut
Teja
21.25 WIB sepanjang ± 10 cm luka Sulaksana
masih tampak basah
2. Meningkatkan intake
22.00 WIB
2. Klien mampu
nutrisi (TKTP) sesuai
menghabiskan makanan
 Tanggal/
No Implementasi Evaluasi/Hasil Paraf
Waktu
dengan diet yang sudah bubur nasi dan terlur
22.00 WIB
ditetapkan rebus
3. Mengajarkan keluarga dan 3. Keluarga memahami
06.55 WIB
pengunjung untuk pentingnya cuci tangan
mencuci tangan saat dan akan
07.10 WIB berkunjung dan setelah menerapkannya selama
meninggalkan klien merawat klien.
4. Mencuci tangan setiap 4. Tangan menjadi bersih
sebelum dan sesudah setelah cuci tangan
tindakan
5. Klien dibersihkan luka
5. Makukan perawatan luka
setiap hari 1 x ganti
balutan luka tampak
masih sedikit basah,
6. Kolaborasi pemberian pus masih ada sedikit.
antibiotik (Ceftiaxone 6. Klien diberikan obat
2xgr) dan Metrodinazole (Ceftiaxone 2xgr) dan
(4x450mg) Metrodinazole
(4x450mg)
 IV. Catatan Perkembangan
Nama Pasien : An. A Ruangan : Kemuning 2
No Medrek : 0001706366 Nama Mahasiswa : Teja Sulaksana
No
Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
Dx
19/11/2018 I S : Klien mengatakan Nyeri berkurang Teja
08.00 WIB O: Sulaksa
- Klien tampak masih lemah dan meringis na
- Skala nyeri Berkurang Menjadi 6 (0-10)
A : Nyeri akut berhubungan dengan luka akibat post
operasi pada bagian abdomen.
P :
- Kolaborasi pemberian analgetik dengan tim
medis lainnya seperti : paracetamol (3x500 mg )
- Gunakan komunikasi terapeutik agar klien dapat
mengekspresikan nyeri
- Ajarkan klien untuk penggunaan teknik non
farmakologi seperti distraksi, relaksasi, dan
latihan nafas dalam
- Tingkatkan tidur dan istirahat yang cukup
I:
- Berkolaborasi dengan tim medis lain untuk
membantu pemberian analgetik Paracetamol
3x500mg
- Menggunakan komunikasi terpeutik agar klien
dapat mengekspresikan nyeri
- Mengajarkan klien untuk menggunkan teknik
non farmakologi seperti distraksi, relaksasi,
latihan nafas dalam
- Meningkatkan tidur dan istirahat klien
E : Masalah teratasi sebagian
R : Lanjutkan intervensi
19/11/2018 II S: klien mengatakan luka sudah mulai kering
09.00 WIB O: Gina
- luka tampak kering Ratna
 No
Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
Dx
- tidak ada keluaran Suminar
- suhu 36,ºC
A: resiko infeksi berhubungan dengan adanya luka
bekas operasi
P:
- Pertahankan teknik aseptik
- Kaji luka (warna, bentuk, keluaran)
- Tingkatkan intake nutrisi (TKTP)
- Ajarkan dan beritahu keluarga tentang tanda-
tanda terjadinya infeksi pada luka
- Lakukan perawatan luka
7. Kolaborasi pemberian antibiotik (Ceftiaxone
2xgr) dan Metrodinazole (4x450mg)
I:
- Mempertahakankan teknik aseptik
- Mengkaji luka
- Meningkatkan intake nutrisi klien
- Mengajarkan dan memberitahu keluarga tentang
tanda-tanda infeksi pada luka
- Melakukan perawatan luka
- Berkolaborasi pemberian antibiotik
E: masalah teratasi Sebagian
R: Lanjutka Intervensi

DAFTAR PUSTAKA
Gloria Bulechek., Howard Butcher., Joanne Dochterman., Cheryl Wagner. (2016).
Terjemahan Nursing Interventions Classification (NIC). Edisi Keenam. Indonesia :
CV. Mocomedia pengawasan Elsevier Inc.
Huda, Nurarif Amin, and Hardi Kusuma. "Aplikasi Nanda Nic-noc." Yogyakarta:
Medication Pulblishing (2015).
Moorhead Sue., Marion Johnson., Meridean L. Maas., Elizabeth Swanson. (2016).
Terjemahan Nursing Outcomes Classification (NOC). Edisi Kelima. Indonesia :
CV. Mocomedia pengawasan Elsevier Inc.