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Para quienes trabajan en el campo de la medicina, es fácil el comprender como ha sido su evolución a lo
largo del tiempo, es también fácil comprender que la epidemiología de las enfermedades varía con el
paso de los años; esto es también evidente con Asma, se conoce que esta enfermedad esta aumentando
en el mundo entero, para una zona de Lima, se reportan cifras de alrededor del 15%; aunque no se a
determinado las razones de este incremento, diferentes grupos de investigación se encuentran abocados
a ese tema actualmente. Independientemente de conocer las causas de ello, debemos reconocer que,
cada vez, es mas frecuente el enfrentarse a un niño con asma, de allí la necesidad de mantenernos
actualizados en el tratamiento de esta enfermedad.
El Colegio Médico del Perú convocó nuevamente a un grupo de pediatras de diferentes hospitales de
todo el país, con el objeto de revisar el primer Consenso Nacional de Normas y Recomendaciones para
el Manejo de Asma en Pediatría; es así como, en una reunión llevada a cabo en diciembre de 1996, se
revisó el mismo, actualizando y mejorando algunos puntos para el manejo de esta enfermedad.
2.- Tratamiento del Paciente con Asma: en esta parte se detalla todas las estrategias que el
médico debe tener al evaluar y manejar un niño con este diagnóstico, se recalca la importancia
del uso de la terapia inhalatoria como vía de elección para el tratamiento apropiado.
3.- Situaciones Especiales en Asma: como en toda enfermedad existen ciertos casos que
deben ser manejados en forma especial o ciertas situaciones que deben llamar la atención, para
su tratamiento.
4.- Educación: el punto más importante, pues de nada nos servirá el conocer como
manejamos a nuestro paciente, si es que el mismo paciente no es educado, si sus padres no
comprenden lo que es la enfermedad o su tratamiento. Debemos enseñar al asmático y su
familia sobre la enfermedad que tiene.
Creemos que todo miembro de la orden que tenga la posibilidad de enfrentarse a pacientes con asma,
debe leer este documento, que representa el esfuerzo de un grupo de colegas, en beneficio del gremio
para poder ofrecer a nuestros pacientes las mejores alternativas terapéuticas. Ha sido un honor el actuar
como coordinador de este connotado grupo de especialistas, debo resaltar que el esfuerzo de cada uno
de ellos, durante largas horas de trabajo, nos ha permitido editar este documento, esfuerzo que
reconozco y agradezco sinceramente.
Pascual Chiarella Ortigosa
Coordinador, Consenso Nacional: Normas y Recomendaciones para el Manejo del Asma en Pediatría
Colegio Médico del Perú
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de Asma se hace sobre la base de la historia de la enfermedad, el
examen clínico y los exámenes auxiliares.
Historia:
1.- Síntomas: tos, dificultad respiratoria, sibilancias, broncorrea.
2.- Patrón de presentación: perennes o estacionales, continuos o episódicos, diurnos o
nocturnos.
3.- Factores precipitantes: infecciones virales, alergenos, irritantes ambientales
ejercicio, emociones, alimentos.
4.- Evolución de la enfermedad: edad de inicio, progresión de síntomas, frecuencia de
crisis, manejo usual.
5.- Antecedentes: historia de atopía, duración de la lactancia materna, tabaquismo
prenatal, prematuridad.
6.- Ambiente del hogar: cuarto del niño, polvo, humedad, mascotas, tabaco.
7.- Impacto en el paciente y la familia: ausentismo escolar, limitación de la actividad
física, crecimiento y desarrollo, efecto en los padres y hermanos, impacto económico.
8.- Historia familiar: atopía, rinitis, asma, otras enfermedades respiratorias,
especialmente en padres y hermanos.
Examen Físico:
1.- Evidencia de rinitis, sinusitis, pólipos nasales, adenoides hipertrofiados.
2.- Evidencia de atrapamiento de aire en el tórax (sonoridad, diámetro ántero-posterior
aumentado).
3.- Auscultación: pasaje de murmullo vesicular, sibilancias, ruidos agregados,
espiración prolongada.
4.- Cardiovascular: soplos, segundo ruido cardíaco aumentado, evidencia de
insuficiencia cardiaca.
5.- Evidencia de atopía: (dermatitis, eczema).
6.- Hipocratismo digital.
Exámenes Auxiliares:
1.- Básicos: PPD, hematocrito, análisis de orina, radiografía de tórax (póstero-anterior y
lateral).
2.- Medidas objetivas de flujo aéreo:
- Objetivar obstrucción bronquial: flujometría o espirometría.
- Objetivar reversibilidad: pre y post broncodilatadores.
- Objetivar hiperreactividad bronquial: estimulación (ejercicio, metacolina, histamina).
3.- Opcionales: De acuerdo a la historia y posibilidades diagnósticas.
- Examen de esputo (gram, cultivo, baciloscopía, eosinófilos en esputo).
- Esófago contrastado, cintigrafía gástrica, radiografía de senos paranasales y cavum.
- Examen parasitológico de heces.
- Dosaje de inmunoglobulinas.
- Broncoscopía.
CLASIFICACIÓN
Asma, al igual de otras enfermedades puede ser clasificada en diferentes grados, cada
uno de los cuales tendrá un esquema terapéutico apropiado; esta clasificación se hace
de acuerdo a dos formas de presentación:
- Desde el punto de vista de enfermedad crónica, en control ambulatorio.
- Desde el punto de vista de la crisis, en el momento agudo.
Es decir, uno es el grado de severidad al evaluar la historia del paciente en el
consultorio y otro es el grado de severidad al evaluar la crisis en la emergencia, siendo
independientes entre sí.
En la evaluación inicial del paciente con asma, en control ambulatorio, se debe
establecer el grado de severidad de la enfermedad; este grado si bien es cierto, puede
cambiar por reevaluación de la historia del paciente, no cambiará por el tratamiento
necesariamente. Se entiende entonces que un asmático moderado, así clasificado,
podrá comportarse como una asmático de grado leve, al estar en tratamiento
apropiado, y esa es la meta del tratamiento; pero debe seguir siendo considerado como
asmático moderado para efectos terapéuticos, hasta que, luego de un periodo no
menor de 6 meses, se pueda reevaluar el esquema de tratamiento apropiado.
Con el fin de clasificar al paciente dentro de uno de los grados de severidad de asma,
se presenta el Cuadro 1, el cual señala pautas generales para poder establecer el
grado correspondiente, de acuerdo a diferentes parámetros de la historia clínica, el
examen físico y pruebas funcionales, como la flujometría (Flujo Espiratorio Pico o FEP),
o espirometría (Volumen Espiratorio Forzado al primer segundo, VEF1).
Antecedentes y No No Sí
Condiciones de Alto Riesgo
*
Ausentismo No Frecuente
Escolar Ocasional
Necesidad de uso de
ß2 Inhalados de acción 1 - 2 / sem > 2 / sem Diario
corta
(exacerbaciones súbitas severas), mas de 4 hospitalizaciones en último año, incumplimiento del tratamiento.
Durante una crisis de asma, la clasificación se hace mediante el uso del puntaje clínico
de Bierman y Pierson, corregido por Tal, que se presenta en el Cuadro 2. Además se
podrán usar otros parámetros como la flujometría o espirometría, la saturación de
oxígeno, etc. Debiendo resaltarse que existen condiciones, que deberán ser
reconocidas precozmente para la clasificación de severidad, como cianosis,
compromiso de sensorio, tórax silente y agotamiento ventilatorio.
II TRATAMIENTO DEL PACIENTE CON ASMA
Terapia Inhalatoria
La mejor forma de suministrar medicamentos a un paciente asmático es la vía
inhalatoria, ya que proporciona dosis bajas de medicación que actúa localmente, con
mucha efectividad y escasos efectos colaterales. Siempre que sea posible, se debe
indicar fármacos por vía inhalatoria, de preferencia mediante microdosificadores
inhalatorios (MDI) con aerocámara.
Usar los inhaladores (MDI) con aerocámaras o espaciadores de volumen grande
(idealmente con válvula unidireccional) para asegurar una correcta técnica inhalatoria e
incrementar el depósito de los fármacos inhalados a nivel pulmonar (Figura 1):
- En niños menores de 5 años o pacientes no colaboradores: el espaciador
debiera ser con Máscara, indicando que debe respirar 8 veces en el interior de
la aerocámara con la máscara facial cubriendo nariz y boca, por cada aplicación
del MDI.
- En niños mayores de 5 años: se puede usar el espaciador con Boquilla,
idealmente el niño debe aspirar profundamente por la boquilla y retener la
respiración por 10 segundos. Una alternativa es que el niño respire 8 veces por
la boca, tomando aire de la aerocámara, por cada aplicación del MDI.
- Cuando se usan corticoides inhalados, además del uso del espaciador, es
recomendable que luego de su aplicación, el paciente se enjuague la boca; esto
es de carácter obligatorio al usar dosis altas, con el objeto de disminuir al
mínimo los posibles efectos colaterales locales.
- Cuando se usan dos aplicaciones del inhalador, éstas deben estar separadas
por un minuto entre sí, es decir, no se deben hacer las dos aplicaciones en
forma simultanea.
- Cuando se usan dispositivos especiales para inhaladores de polvo seco, no se
necesitan aerocámaras.
- Se pueden utilizar aerocámaras construídas de manera casera que deben
tener un volumen mínimo de 750 ml.
Figura 1
Nota: Usar la aerocámara con máscara facial en niños mayores de 5 años durante una crisis asmática (la
disnea dificulta la técnica inhalatoria con boquilla) o si el niño es incapaz de retener la respiración.
PASO 5
PASOS 4 y 5 _______________
(ASMA SEVERA) PASO 4
PASO 4 +
Deben ser manejados __________________
por el especialista PASO 1 CORTICOIDE
considerando + SISTEMICO
diagnósticos CORTICOIDE INHALADO -------------
diferenciales PASO 3 DOSIS ALTA PREDNISONA
______________ ------------ (dosis única 8 am.
PASO 1 BECLOMETASONA
+ BUDESONIDE INTERDIARIO
CORTICOIDE INHALADO Dosis Alta: 5 -10 mg/dosis
PASO 2 DOSIS BAJA 400-800 mg/día o más (máx. 30 mg/dosis
______________ ------------ (entre 3 a 4 veces/día) ¯
PASO 1 BECLOMETASONA DIARIO
PASO 1 + (50, 250 mg/puff) FLUNISOLIDE -----------
______________ AGENTE BUDESONIDE Dosis Alta: mas de 1000 TERAPIA DE HIPO
PROFILACTICO (50, 200 mg/puff) mg/día (entre 2-3 SENSIBILIZACION
ß2 ADRENERGICO NO ESTEROIDEO Dosis Baja: veces/día) (Leer Texto)
INHALADO INHALADO 100-400 mg/día FLUTICASONA Dosis -------------
ACCION CORTA ---------- (entre 2-3 veces/día) Alta: mas de 200 mg/día
A DEMANDA (entre 2-3 veces/día)
--------- CROMOGLICATO* FLUNISOLIDE con o sin
(5 mg/puff) (250 mg/puff) BRONCODILATADORES
FENOTEROL 2 puff 4 veces/día por Dosis Baja: PERMANENTES:
(100 mg/puff) 8 semanas, luego Menor 1000 mg/día ------------
2 o 3 veces/día (entre 1-2 veces/día) ß2 ADRENERGICO (MDI)
SALBUTAMOL ACCION PROLONGADA
(100 mg/puff) NEDOCROMIL* FLUTICASONA SALMETEROL
(2 mg/puff) (50, 125, 250 mg/puff) (25 mg/puff)
TERBUTALINA 2 puff 3-4 veces/día por 4 Dosis Baja: 2 puff 2-3 veces/día
(200 mg/puff) a 8 semanas, Menor 200 mg/día y/o
luego 2 puff 2 veces/día (entre 1-2 veces/día) ANTICOLINERGICO
Dos puff a demanda (MDI)
(condicional a síntomas) *Si no existe esta droga BROMURO IPRATROPIO
ó no mejora, (20 m/puff)
Ir al Paso 2 si requiere ir al Paso 3 2 puff 3-4veces/día
más de 2 veces/semana y/o
Reevaluar cada 3 meses TEOFILINA
el Paso más adecuado ACCION PROLONGADA
12 h: 8 a.m. - 8 p.m.
24 h: 1 dosis 6 p.m.
Concentración sérica:
5 -15 mg/ml
Dosis 10 mg/kg/día.
(máx 600 mg/día)
LEVEMODERADA SEVERA
Figura 4
ASMA Y AMBIENTE
Si bien el manejo farmacológico del asma es muy efectivo, no deben descuidarse las
medidas no farmacológicas (control del medio ambiente) que ayuden en el adecuado
manejo de la enfermedad.
Con fines prácticos, el medio ambiente puede clasificarse en:
A) Abiótico, el mismo incluye factores climáticos tales como viento, temperatura,
humedad y radiación; en este primer grupo también incluye a los componentes inertes
del aire.
B) Biótico, que incluye a los organismos vivos que nos rodean.
A) Medio ambiente abiótico:
Las condiciones climáticas tienen complejas interacciones. Así, la baja velocidad del
viento lleva a la acumulación de polutos, sin embargo la alta velocidad incrementa la
concentración de alergenos tales como pólenes y esporas de hongos; el aumento de
humedad incrementa el número de ácaros y favorece el crecimiento de hongos; por
otro lado, súbitos cambios en la temperatura y/o presión barométrica pueden precipitar
ataques de asma.
La contaminación atmosférica es un problema de magnitud creciente, especialmente en
nuestras ciudades. El monóxido de carbono (CO) cuya principal fuente emisora son los
vehículos motorizados, el dióxido de azufre (SO2) y dióxido de nitrógeno (NO2) ambos
productos de procesos industriales y los oxidantes fotoquímicos (ozono), formados por
el efecto de la luz sobre hidrocarburos y NO2, han mostrado efectos adversos sobre el
sistema respiratorio y el resto del organismo. Se ha comprobado que estos compuestos
alteran los mecanismos de defensa del pulmón y producen inflamación de la vía aérea;
el ozono y el SO2 causan hiperreactividad bronquial y broncoconstricción.
La contaminación ambiental del aire en el hogar también es posible e incluye
principalmente al humo del tabaco. El gas propano, el gas de queroseno y el humo del
carbón, utilizados en la cocina también son importantes. Es necesario resaltar que los
niños son fumadores pasivos y están expuestos a los efectos dañinos del humo del
tabaco que incluye: denudación del epitelio ciliado, metaplasia escamosa y disminución
del aclaramiento mucociliar. Todo esto explica el incremento de infecciones
respiratorias, demostrado en menores de dos años y de la hiperreactividad bronquial en
niños mayores.
B) Medio ambiente biótico:
Es ampliamente reconocida, la asociación entre la hipersensibilidad a alergenos
inhalados y el asma. De acuerdo a estudios de la Organización Panamericana de la
Salud, ésta se puede presentar hasta en el 86% de casos. Los alergenos son capaces
de poner en marcha la respuesta inmune asociada al asma, especialmente los
alergenos del interior de las viviendas, en donde los niños pasan más de la mitad del
día.
1. Ácaros del polvo doméstico.- Existe una gran variedad de ácaros, pero la
mayor parte de la antigenicidad se debe al Dermatophagoides pteronissynus
(zona costera); Blomia tropicalis(zona de selva). Este, para su crecimiento,
requiere temperatura y humedad adecuados, siendo la condición óptima una
humedad relativa de 70-80%. Los ácaros tienden a ocultarse profundamente en
los almohadones, colchones, alfombras y muebles, lo que hace difícil su
erradicación.
2. Cucaracha.- La sensibilización a alergenos derivados de la cucaracha, se
describe cada vez con mayor frecuencia en asma infantil, guardando relación
con malas condiciones sanitarias del hogar.
3. Gato.- El principal alergeno del gato esta presente en las glándulas
sebáceas de la piel y también en las glándulas salivales. El polvo de la casa
donde viven gatos, tiene niveles altos del alergeno; sin embargo, se encuentran
bajos niveles muchas casas sin gatos y en las superficies de las paredes de
lugares públicos.
4. Perro.- Existe una diversidad de alergenos del perro. Uno de éstos ha
sido purificado y contiene aproximadamente el 25% de la actividad alergénica
del pelo y caspa del perro, es posible medir este alergeno en el polvo de casa.
5. Esporas de hongos ambientales.- El clima cálido y húmedo es ideal para
el desarrollo de hongos. Los hongos del género Penicillium se desarrollan
mayormente en ambientes interiores, (armarios y roperos). Los hongos:
Aspergillus, Alternaria, Hormodendrum y Cladosporium son hongos del ambiente
exterior.
Medidas Específicas Para Controlar el Medio Ambiente
Controlar la contaminación del medio ambiente constituye un reto, especialmente si nos
referimos a la contaminación atmosférica, cuyo control rebasa nuestras posibilidades;
de hecho requiere la intervención decidida del gobierno central. Como médicos, es
nuestra obligación dar a conocer y difundir, los efectos adversos de los contaminantes
atmosféricos sobre el aparato respiratorio y el resto del organismo.
El control de la contaminación en ambientes interiores comprende una serie de
medidas específicas que incluyen:
1. Obtener en detalle las características de la vivienda: localización, tiempo
de construcción, material, tipo de techo y pisos, etc; de acuerdo a ello se darán
las recomendaciones para modificar este ambiente.
2. Es de especial interés el dormitorio, en donde:
2.1. La ropa debe guardarse en el armario con la puerta cerrada.
2.2. Deben evitarse las persianas, las cortinas deben ser lavadas
frecuentemente.
2.3. Debe evitarse el mobiliario excesivo en el cuarto; las sillas y otros muebles
deben ser de madera lisa.
2.4. Las almohadas deben tener cobertor sintético y lavarse mensualmente,
deben reemplazarse cada año. Idealmente el paciente debe llevar su almohada
en los viajes.
2.5. Los colchones y frazadas deben ser revestidos; las cubiertas impermeables
son preferibles. El cepillado y aspirado del colchón reduce el número de ácaros
hasta en 90%.
2.6. Las sábanas y cubrecamas deben ser de algodón y deberán lavarse
regularmente con agua caliente (sobre 70°C). Los detergentes y el ciclo de
lavado eliminan los alergenos, pero tienen poco efecto sobre el ácaro. Además
deben airearse regularmente, ya que la luz del sol ayuda a la muerte del ácaro.
2.7. Evitar las repisas. Y, más aún, que éstas estén llenas de objetos o juguetes.
2.8. Evitar las alfombras y tapizones en el dormitorio.
2.9. En el aseo de la habitación:
- Se debe emplear de preferencia aspiradoras o trapos húmedos, evitando el uso
de escobas o plumeros.
- Se debe practicar la ventilación apropiada cuando se usen productos químicos
para la limpieza (cera, queroseno, petróleo, desinfectantes, etc.).
3. Se debe evitar fumar en el hogar y en presencia del paciente.
4. Evitar, en lo posible, las mascotas con plumas o pelos. Si los hay, deben
ser retirados del ambiente interior de la casa.
5. Otro ambiente importante es la cocina; en lo posible se deberá utilizar
cocina a gas o eléctrica y evitar que se dispersen olores fuertes.
ASMA Y ALIMENTOS
La asociación entre asma y alimentos no esta bien establecida.
Existe un pequeño porcentaje de pacientes, en los cuales se encuentra una asociación
entre la ingesta de alimentos y la presentación de sibilancias. En estos pacientes
generalmente hay asociación con eczema infantil.
No existen métodos seguros para detectar la alergia por alimentos, puesto que, las
pruebas inmunológicas cutaneas o RAST, (ensayo radioalergenoabsorbente), no
ofrecen el grado de confiabilidad que en el caso de alergenos inhalables.
En pacientes menores de dos años, con inmunoglobulina E mayor de 1000 UI/ml,
puede sospecharse alergia alimentaria. En estos casos, se puede intentar pruebas de
supresión y provocación, de preferencia, doble ciego y de un alimento por vez.
En conclusión, el asma provocada por alimentos es inusual. No requiere de un manejo
supresor con "dietas hipoalérgicas" en la mayoría de pacientes, a menos que, exista
una relación clara causa-efecto. En definitiva, es el paciente quien regula su dieta, y no
el médico, con listados extensos de alimentos prohibidos.
IV EDUCACIÓN
Siendo el asma una enfermedad crónica, es necesario que el asmático y su familia
aprendan a reconocerla, manejarla y se comprometan en la búsqueda de soluciones
para esta afección. Asimismo es importante la colaboración de profesionales de salud y
de educación, que contribuyan en la recuperación adecuada del asmático, recibiendo la
orientación necesaria.
OBJETIVOS
1.- Proporcionar información adecuada sobre el Asma por diversos medios.
2.- Impartir educación al asmático y sus familiares, con la finalidad de establecer una
interrelación de confianza con el médico, para el manejo del Asma.
3.- Educar al paciente y su familia para el control de las exacerbaciones.
4.- Instruir al paciente y su familia en el manejo ambulatorio del Asma.
5.- Orientar sobre el control ambiental y eliminación de los factores desencadenentes.
ESTRATEGIAS
La orientación del paciente asmático y sus familiares, debe ser continua y sencilla,
sobre su definición, manejo y evolución. Por medio de la difusión de información, a
través de: charlas, radio, televisión, videos, folletos, cartillas y otros. En esta tarea de
educación debe participar y comprometerse la familia y la comunidad.
El médico debe ganar la confianza del asmático y su familia. De esta forma el paciente
tendrá la oportunidad de manifestar sus temores, dudas y mitos sobre el tratamiento y
su recuperación física.
La orientación adecuada debe establecerse desde la primera consulta; analizando las
preguntas que trae el paciente y sus familiares. El médico debe revisar y evaluar las
instrucciones o técnicas empleadas de acuerdo al plan de tratamiento.
El paciente se debe encontrar estable, para recibir las charlas de orientación y poder
obtener su colaboración en el tratamiento.
Dar instrucciones sobre el control ambiental y la eliminación de factores
desencadenantes del asma.
La información que requiere el asmático, puede ser verbal o escrita, debe estar a
disposición de los pacientes cuando lo requieran.
OTRAS FUENTES DE INFORMACIÓN Y APOYO
En cada localidad deben formarse grupos de apoyo, que se organicen por medio de las
Sociedades Médicas, Fundaciones, Servicios Médicos, Clubes, Centros Asistenciales u
otras agrupaciones de ayuda, para establecer una comunicación adecuada y sencilla y
así solucionar las inquietudes del asmático y sus familiares.
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