♀ PROTOCOLO DE CONDUTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

VULVOVAGINITES

- introdução
A secreção vaginal normal é composta por secreções vulvares das glândulas sebáceas,
sudoríparas, de Bartholin (localizadas na vulva, próximo à fúrcula) e de Skene (próximas à
uretra); pelo transudato da parede vaginal (a vagina não contém glândulas); por células
vaginais e cervicais esfoliadas; pelo muco cervical; pelo líquido proveniente do endométrio e
das tubas (oviduto); e pelos microorganismos e seus produtos metabólicos. Em geral, é
produzida na quantidade média de 1,5 g/8 horas.
O tipo e a quantidade de células esfoliadas, de muco cervical e líquidos do sistema
genital superior são determinados por processos bioquímicos influenciados pelos níveis
hormonais. A secreção vaginal pode aumentar no meio do ciclo menstrual em função de um
aumento da quantidade de muco cervical relacionado ao período ovulatório. Essas variações
cíclicas da ovulação, não ocorrem quando são usados contraceptivos orais. A secreção vaginal
fisiológica se altera também por influência orgânica ou psíquica; atividade sexual e varia de
acordo com cada mulher.
O tecido descamativo vaginal é formado por células epiteliais vaginais que respondem a
quantidades variáveis de estrogênio e progesterona. Existem três camadas de células
formando a parede vaginal, as superficiais, as intermediárias e as parabasais. Nas células
superficiais, o tipo celular predominante em mulheres em idade fértil, prevalecem quando há
estimulação estrogênica. As células intermediárias predominam durante a fase lútea graças à
estimulação progestogênica. As células parabasais predominam na ausência de qualquer
hormônio, na situação encontrada em mulheres na pós-menopausa e que não estejam
recebendo terapia de reposição hormonal.
A flora vaginal normal predominante é aeróbica, com uma média de seis espécies
diferentes de bactérias, das quais as mais comuns são lactobacilos produtores de peróxido de
hidrogênio. A composição habitual da flora vaginal inclui a presença de aeróbios (Lactobacilos
acidófilos, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sp, Escherichia coli), anaeróbios
facultativos (Gardenerella vaginalis), anaeróbicos estritos ou obrigatórios (Prevotella sp,
Bacteroides sp, Peptoplasma hominis) e fungos com destaque para a Candida sp.
A microbiologia da vagina é determinada por fatores que afetam a capacidade de
sobrevivência das bactérias. Esses fatores incluem o pH vaginal e a disponibilidade de glicose
para metabolismo das bactérias. O pH da vagina normal é menor que 4,5, mantido pela
produção de ácido lático. As células epiteliais vaginais estimuladas por estrogênio são ricas em
glicogênio. Estas células, descamadas para a luz da vagina, decompõem o glicogênio em
monossacarídeos, que podem então ser convertidos pelas próprias células e pelos lactobacilos
em ácido láctico, mantendo o pH vaginal ácido. Esta acidez vaginal é uma das responsáveis
pela manutenção da flora vaginal habitual, limitando proliferação de diversos organismos pela
manutenção desta acidez no lúmen vaginal.
Na criança e na mulher em menopausa, a falta do estrogênio diminui a espessura do
epitélio vaginal e diminui a presença dos lactobacilos vaginais, condições que diminuem a
defesa fisiológica vaginal e favorecem o aparecimento de corrimento.
 A secreção vaginal normal tem consistência flocular, cor esbranquiçada ou incolor, sem
odor, não apresenta sintomas e geralmente está localizada no fundo da vagina (fórnice
posterior), presente em uma vagina com mucosa rósea e pálida, com pH vaginal menor do que
4,5. A microscopia das secreções vaginais normais mostra muitas células epiteliais superficiais,
poucos leucócitos (menos de 1 por célula epitelial), e poucas, ou nenhuma, células ditas
indicadoras. Estas células indicadoras, ou em alvo, ou “clue-cells”, são células epiteliais
vaginais, que apresentam em suas margens inúmeros microrganismos Gram positivos. Quando
coradas pelo Gram, estas célula apresentam núcleo azul e a periferia com microrganismos
também corados pelo azul, daí o aspecto em “alvo”. Elas fazem parte de um dos critérios
diagnósticos para vaginose bacteriana, então, ditas “indicadoras”, por não fazerem o
diagnóstico propriamente dito, mas serem um dos fatores que participam (ou ajudam a
“indicar”) este diagnóstico.

- conceitos
Leucorreia é o aumento do fluxo vaginal, podendo estar acompanhado de odor
desagradável e sintomas como ardência, prurido, disúria, dispareunia. Popularmente é
chamada de corrimento. O termo leucorreia, significa “corrimento branco”, embora refira-se a
corrimentos de qualquer coloração.
Também pode ser utilizado como sinônimo de vaginite ou vulvovaginite, embora
leucorreia traduza o corrimento trazido por diversos fatores como infecções, traumas,
alterações do ecossistema vaginal habitual, ou ainda, corrimento decorrente da presença de
corpo estranho. Já a vaginite ou vulvovaginite traduziria mais propriamente um processo
inflamatório e/ou infeccioso que acomete o trato genital inferior (envolve a vulva, as paredes
vaginais e o epitélio escamoso estratificado do colo uterino - ectocérvice).
As causas mais comuns de vaginite são as causadas por Gardnerella vaginalis,
Candida sp e Trichomonas vaginalis. Aqui, observamos que o corrimento trazido pela
gardnerella não é propriamente um processo infeccioso, mas sim, um corrimento pela alteração
do balanço da flora vaginal habitual, sendo chamado mais propriamente, de vaginose
bacteriana. Outros germes com bactérias, fungos, vírus, Chlamydia trachomatis; cervicites pelo
HPV e gonocócica, tabém podem causar vaginitis.
Mucorreia é a secreção vaginal acima do normal, embora não tenha um processo
inflamatório ou infeccioso propriamente dito. Caracteriza-se por ser um muco claro e límpido e,
no exame a fresco, células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos,
abundantes lactobacilos e pH vaginal normal. Algumas vezes, a presença de mucorreia pode
incomodar a paciente, e a conduta nesses casos é informar a paciente sobre os achados
normais da secreção e orientar cuidados vaginais para evitar-se o seu aumento.

- fatores de defesa da flora vaginal

Diversos fatores agem fisiologicamente para manter o trofismo vaginal. O pH ácido
decorrente da produção de ácido láctico principalmente pelos lactobacilos (bacilos de
Döderlein) agindo sobre o glicogênio das células epiteliais vaginais descamadas para o lúmen
vaginal, é fundamental na manutenção da flora habitual, auxiliando a inibição do crescimento
de germes patogênicos.
O próprio muco do colo uterino age com imunoglobulinas locais auxiliando a ação
antibacteriana.
As bactérias da flora habitual também competem localmente com a flora patogênica,
auxiliando o combate da sua proliferação anormal.
Os pelos pubianos tem importante função na proteção da ascenção de germes da borda
anal para a vulva, vagina e uretra.
A vagina tem, durante a menstruação e nas suas próprias secreções, um mecanismo de
movimento que promove a eliminação de seu conteúdo para o exterior, propiciando assim mais
um mecanismo de defesa, num movimento de secreções do interior da vagina para o seu
exterior.
O intróito vaginal encontra-se ocluído pela oposição dos grandes e pequenos lábios,
promovendo o “fechamento” da vagina. Nas crianças pré-púberes, a presença de vagina
atrófica não-estrogenizada, com pH de 6,5 a 7,5, a ausência de coxins adiposos vulvares e de
pelos pubianos, a curta distância entre a vagina e o ânus, a pequena abertura do hímen
obstruindo a saída de secreções vaginais e a diminuição dos mecanismos imunes locais são
fatores predisponentes para o aparecimento de vulvovaginites, cujos patógenos causais são
geralmente distintos dos de uma mulher no menacme.

- causas de leucorreia

a. alteração da imunidade
Vários fatores influem na imunidade, tanto geral, como local (diabetes, uso de
antibióticos e imunossupressores, uso de corticoterapia, imunossuprimidas, transplantadas,
períodos de hospitalização prolongada).

b. fatores que promovem traumas locais

São fatores que influem tanto por trauma local como por alteração da flora habitual (uso
de lubrificantes vaginais, uso de lenços umedecidos para higiene vaginal, depilação exagerada
e frequente, uso de lubrificantes vaginais; uso de absorventes internos e externos de uso
contínuo – “protetores de roupas íntimas”; uso de roupas de tecido justos ou sintéticos), corpo
estranho em vagina (especialmente em crianças, uso de dispositivo intrauterino), produtos que
causam alergia (sabonetes perfumados, uso de amaciantes em roupas íntimas, papel higiênico
colorido ou perfumado), hábitos de lavar “dentro da vagina”, uso de duchas vaginais,
chuveirinho vaginal, banho de assento, uso de bidê.

c. estados hiper/hipoestrogenicos
Relacionados à uso de contraceptivos, de hormônios, estados atróficos do puerpério,
menopausa. A atrofia genital na menopausada, da mesma forma que na criança, diminui o
tecido gorduroso vulvar e tem epitélio mais delgado, tornando-a mais suscetível a infecções.

d. prática de coito não convencional

A atividade sexual muito precoce, múltiplos parceiros, atividade sexual anal antes da
relação sexual, entre outro fatores, favorecem as infecções vaginais. Também não se pode
esquecer que muitas vezes pode estar envolvido casos de abuso sexual, quase sempre
negado pela família, ou de relações sexuais consentidas desconhecidas dos familiares, o que
torna difícil a abordagem e o tratamento efetivo nas pacientes mais jovens.

e. presença de germes
São germes que tanto por contaminação local como por desequilíbrio da flora habitual,
podem causar sintomas (causadas por bactérias, fungos, virus, parasitas, clamídea. Os mais
comuns são Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Candida sp).

- diagnóstico
Para um diagnóstico correto é importante uma rotina simples e sistemática. A anamnese
é extremamente útil, e a paciente pode relatar características como quantidade (escasso,
abundantes), coloração (branco, amarelado, esverdeado, acinzentado) e textura (homogêneo,
fluido, grumoso), podendo haver associação com sintomas como prurido vulvovaginal, odor
desagradável, ardor vulvar à micção, ardor vaginal durante o coito e sensação de desconforto
pélvico. Avaliar os hábitos de higiene vaginal, uso de DIU, avaliação de hipoestrogenismo, etc.
 A flora normal, ao exame microscópico, segundo a Classificação de Shröeder classifica
a flora em três tipos: I – lactobacilus; II – lactobacilus + outro tipo de flora; III – ausência de flora
normal (outras). Na bacterioscopia ou exame a fresco normal, o material é colhido e examinado
prontamente, sem coloração, aonde observa-se: flora vaginal com bacilos de Döederlein que
formam a defesa da vagina; pequena quantidade de polimorfonucleares e muco e células
descamadas.
É importante lembrar que muitas vezes uma infecção genital apresenta-se
completamente assintomática. Portanto, o exame ginecológico minucioso é imprescindível.
Inspeciona-se a vulva observando-se sinais inflamatórios e presença de lesões. Após a
introdução do espéculo podemos avaliar as características do corrimento, assim como sinais de
colpocervicites, lembrando que o diagnóstico etiológico do mesmo, com base apenas em suas
características clinicas, tem uma incidência de erro superior a 50%.
A medida do ph vaginal nos fornece dados importantes quando realizada corretamente.
O teste das aminas consiste em se misturar o conteúdo vaginal com uma a duas gotas de
hidróxido de potássio a 10%. Quando há presença acentuada de anaeróbios (como na
vaginose bacteriana e em alguns casos de tricomoníase) ocorre volatilização de algumas
dessas aminas, como a cadaverina e a putrescina com liberação de odor bastante fétido como
“peixe estragado”, considerando-se, então, o teste positivo.
A bacterioscopia do conteúdo vaginal utiliza para análise o exame a fresco e/ou
esfregaço corado pelo Gram, de material coletado dos fundos-de-saco laterais e posterior e
prepara-se uma lâmina com solução salina e outra com KOH ou NAOH. Na primeira observa-
se a quantidade e qualidade da flora, procurando por células indicadoras de vaginose
bacteriana. A observarção microscópica em soro permite a visualização de germes flagelados
com movimento, caracterizando o Trichomonas vaginalis. Ocasionalmente pode-se observar
micélio de leveduras. Na lâmina com KOH a intensa alcalinidade causa destruição de células e
bactérias, facilitando a visualização de fungos. A bacterioscopia pode e deve ser repetida nas
dúvidas diagnósticas ou falhas ao tratamento clínico.
Definimos uma secreção vaginal normal quando na solução salina a flora lactobacilar
não é abundante, há poucos piócitos (até 10 por campo de 400 vezes). Às vezes, a flora
bacteriana mista (lactobacilos e outras bactérias) pode ser considerada normal quando não
houver sintomas e não estiverem presentes piócitos na solução salina.
As culturas de secreção vaginal em meios de rotina não oferecem valor diagnóstico na
mulher adulta. Somente possuem valor as culturas específicas reservadas aos casos de
recorrência ou dificuldade diagnóstica. O material pode ser coletado com swab vaginal e
semeado em meios de cultura específicos, como os de Thayer Martin (gonococo), Sabouraud
(fungos), Diamond (trichomonas) e ágar-sangue (anaeróbios).
A citologia oncológica do colo uterino (antigo exame de “Papanicolaou”) possui baixa
sensibilidade e especificidade, não devendo ser utilizada para o diagnóstico das vulvovaginites,
somando-se o fato de que mulheres assintomáticas podem apresentar Candida sp e/ou
Gardnerella vaginalis como parte de sua flora normal, não necessitando tratamento. Contudo,
durante a coleta do preventivo de rotina, em mulheres sintomáticas, a presença de germes
patogênicos pode trazer o diagnóstico.

- candidíase vaginal

a. quadro clínico
É a segunda causa mais comum de corrimento vaginal. É uma infecção da vulva e
vagina, causada por um fungo comensal que habita a mucosa vaginal e digestiva, que cresce
quando o meio se torna favorável para o seu desenvolvimento, por exemplo, nas situações que
causam diminuição da imunidade geral ou vaginal. A presença de candidíase observada no
exame preventivo ou na bacterioscopia de secreção vaginal não traduz por si só, corrimento
quando não existem sintomas, aparecendo em aproximadamente 20% da vagina de mulheres
sadias e assintomáticas.
Esta patologia é originada por fungos fortemente Gram positivos, dismórficos (que
possum mais de uma forma) que existem como blastosporos, responsáveis pela transmissão e
colonização assintomática, e como micélios, que resultam da germinação de blastosporos e
estimulam a colonização e facilitam a invasão tecidual. Assim, as formas que invadem a
mucosa vaginal são os micélios, responsáveis pelos sintomas. A via sexual não constitui a
principal forma de transmissão, pois este fungo Gram – positivo faz parte da flora endógena e
até 50% das mulheres assintomáticas, contudo, pode ser transmitida ocasionalmente para o
cônjuge trazendo sintomas.
Aproximadamente 80 a 90% são causados pela Candida albicans (tem maior
capacidade de aderência às células vaginais) e 10 a 20% dos casos a outras espécies não
albicans, que são mais resistentes ao tratamento (C. glabrata, C. Krusei, C. parapsilosis, C.
torulopsia)
A candida é capaz de se proliferar em ambientes ácidos, apesar da ação dos
lactobacilos.
Causa corrimento esbranquiçado, grumoso, inodor, com aspeito leito (leite coalhado),
com hiperemia e edema vulvar, com presença de prurido, queimação ou ardência vaginal,
disúria, dispareunia, escoriações vulvares por coçadura, fissuras e macerações da vulva. Está
relacionada com estados que baixam a imunidade geral e local. A irritação vulvar provocada na
candidíase, pode trazer queixas na relação sexual, promovendo inclusive microlesões da
mucosa vaginal.
O inicio do quadro é abrupto, com sintomas podendo estar relacionados às reações
alérgicas à toxina produzida pelo fungo e tendem a se manifestar ou se exacerbar na
menstruação ou após a ejaculação, pela alteração do pH vaginal. O parceiro sexual pode
apresentar irritação e hiperemia do pênis ou balonoplostite, com pênis com glande
avermelhada com vários pontos vermelhos.

b. fatores predisponentes
São considerados fatores de risco a gravidez: diabetes mellitus (descompensado);
obesidade; uso de estrogênios e contraceptivos orais em altas dosagens; uso de antibióticos,
corticóides ou imunossupressores; hábitos de higiene e vestuário inadequados (diminuem a
ventilação e aumentam a umidade e o calor local); contato com substâncias alérgenas e/ou
irritantes (por exemplo: talco, perfume, desodorante); alteração na resposta imunológica
(imunodeficiência, estresse, inclusive a infecção pelo HIV).

c. diagnóstico
Em geral, é clínico, pelas queixas e pelo achado ao exame clínico de corrimento vaginal
branco leitoso como grumos ou leite talhado. O pH vaginal, em geral é normal. A bacterioscopia
vaginal direta, pela coloração pelo Gram ou o exame preventivo, podem demonstrar presença
de fungos. O uso de KOH sobre a lamina, destrói a parede celular de células e bactérias,
facilitando a visualização do fungo, ao microscópio, como levedura em brotamento ou micélio.
O teste do cheiro é negativo. Menos comumente é usada a cultura para fungos, com meio
Saboraud ou Nickerson, por exemplo, nos casos de candidíase de repetição.

d. tratamento
O tratamento é bastante variável, sendo utilizado apenas para casos sintomáticos. O
tratamento do parceiro não é feito de rotina, só sendo recomendando em casos de
balanopostite.
Nas pacientes muito sintomas com ardência e irritação vaginal, e no início do
tratamento, a destruição da parede do fungo libera substâncias que causarão ainda maior
queixa. O uso de antialérgicos, como polaramine 2 mg de 8/8 horas auxilia a diminuir a
sintomatologia.
Antigamente, os tratamentos tópicos eram ditos de 1a. linha, o que hoje é questionado.
O tratamento oral, pela praticidade, tem substituído a abordagem vaginal. Pode trazer
intolerância gástrica, com náuseas, especialmente no uso do cetoconazol, que é um tratamento
mais prolongado que os demais. Lembrar que estes medicamentos trazem hepatotoxicidade,
especialmente no uso prolongado.
As drogas derivadas dos azóis aplicadas topicamente ainda constituem o tratamento
mais comumente disponível e são mais efetivas que a nistatina, podendo ser usados em dose
única ou por vários dias. O tratamento com azóis resulta em alívio dos sintomas e culturas
negativas entre 80-90% das pacientes que concluíram o tratamento.
No uso oral, o cetoconazol 400 mg de 12 em 12 horas por 5 dias, tem sido substituído
por drogas com melhor tolerância gástrica e dose única. O fluconazol é o tratamento mais
utilizado, pela praticida do uso de 1 cp de 150 mg em dose única. Parece ter menor ação nas
candidíases não-albicans. O itraconazol 200 mg VO 12/12 horas por 1 dia tem a vantagem de
ter um aspecto mais abrangente sobre os vários tipos de candida.
O tratamento tópico é feito com cremes, pomadas ou óvulos e podem ser coadjuvantes
da via oral e talvez, preferenciais nas gestantes.
Os cremes podem ser utilizados na forma de:
- Miconazol creme a 2% - 1 aplicador via vaginal por 7 noites;
- Cloritromazol creme a 1% - 1 aplicador via vaginal por 6 a 12 noites;
- Cloritromazol óvulos 100 mg – 1 aplicador via vaginal por 7 noites;
- Tioconazol creme a 6,5% - 1 aplicador via vaginal em dose única;
- Tioconazol óvulos 300mg – 1 aplicador via vaginal em dose única;
- Nistatina 100.000 UI – 1 aplicador via vaginal por 14 noites;
- Fenticonazol creme vaginal por 7 noites;
- Fenticonazol óvulo dose única;
- Terconazol
- Isocanozol
- Butaconazol a 2% creme vaginal 5 gramas em dose única.

e. candidíase recorrente
Algumas mulheres (5-8%) desenvolverão candidíase vulvovaginal recorrente ou crônica,
considerado quando com 4 ou mais episódios sintomáticos por ano. Estas mulheres
apresentam sintomas irritativos persistentes do vestíbulo e vulva. A queimação substitui o
prurido como o sintoma proeminente nestas pacientes. Muitas mulheres com vaginite crônica
acreditam que possuem uma infecção fúngica crônica quando isso não é verdade.
Deve ser reavaliado o diagnóstico, investigar fatores pretisponentes (diabetes,
imunodepressão, HIV, uso de corticóides), avaliar o parceiro, afastar casos de hábitos vaginais
inadequados, presença de dermatite crônica ou dermatite atrófica. O tratamento não
apresentam um consenso, podendo ser feito durante seis meses com cetoconazol (1 a 2 cps
ao dia de 200 mg por dia ou por semana) ou fluconazol (1 cp de 150 mg 1 vez por semana), ou
clotrimazol (1 óvulo de 100 mg 1 vez por semana). Estes tratamentos crônicos podem ser
utilizados também mensalmente por seis meses, durante o período menstrual, quando em geral
a mudança do pH vaginal exacerba os sintomas.
O uso de violeta de genciana em embrocação vaginal a cada 3 dias, pode auxiliar na
melhora do tratamento, sendo reservado para casos de difícil resolução.

f. tratamento na gravidez
O tratamento de escolha são os azólicos tópicos exceto miconazol. As formas orais são
contra indicadas por potencial efeito teratogênico.
 - vaginose bacteriana

a. definição
A vaginose bacteriana é considerada uma síndrome clínica causada pelo desequilíbrio
da flora vaginal normal, com diminuição ou ausência de lactobacilos e aumento de bactérias
anaeróbias, através da poliferação de uma flora mista composta bactérias anaeróbias estritas
(Prevotella sp, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, Peptoestreptococcus sp, Mycoplasma hominis,
Ureoplasma urealyticum) e de anaeróbias facultativas (Gardenerella vaginalis). Corresponde a
40% das vulvovaginites. Esses germes tem potencial para causar além do problema local,
salpingite, endometrite e até abscessos pélvicos.
Antigamente, achava-se que o quadro era dito “vaginite inespecífica”, uma vez que não
se consegui demonstrar um germe como fator causador. Observe-se que não é uma “vaginite”
propriamente, uma vez que não é considerada uma infecção por uma bacteria específica, mas,
sim, resultado da proliferação de vários germes pelo desequilíbrio da flora vaginal habitual. Na
década de 50, Gardner demonstrou que o processo era causado por um desbalanço da flora
vaginal, daí a associação de seu nome ao principal destes germes.

b. quadro clínico
Mais de 50% das mulheres são assintomáticas. Pode trazer fluxo vaginal escasso
acinzentado, bolhoso e aderente a mucosa vaginal, com odor vaginal forte – que é o sintoma
mais comum – que se compara ao cheiro de peixe podre que exacerba após as relações
vaginais e após menstruação. Pode trazer ardência vaginal o que não é muito frequente.
Não se conhece o fator desencadeante do distúrbio da flora vaginal normal. Supõe-se
que haja influência da alcalinização repetida da vagina, causada por hábitos vaginais
inadequados, infecções vaginais, etc. Após o desaparecimento dos lactobacilos normais
produtores de peróxido de hidrogênio é difícil restabelecer a flora vaginal normal, e a
recorrência de vaginose bacteriana é comum.
As mulheres com vaginose bacteriana estão sob maior risco de doença inflamatória
pélvica, DIP pós-abortamento, infecções pós-operatórias da cúpula vaginal após histerectomia,
infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos, salpingite, peritonite pélvica, abscesso
pélvico.

c. critérios diagnósticos
A G. vaginalis é um cocobacilo Gram label sendo o principal agente e envolvido na
vaginose bacteriana. O Center for Diseases Control estabeleceu 4 parâmetros para vaginose
bacteriana. É utilizado exame bacterioscópico para o diagnóstico. O exame preventive, não é
específico para este diagnóstico, contudo, pode demonstrar a presença de clue cells.
Os critérios descritos por Amsel et al. fazem o diagnóstico de VB, observando-se as
características do corrimento genital de aspecto bolhoso, branco ou acinzentado; o pH vaginal
maior que 4,5; a positividade do teste das aminas (whiff test), com odor de peixe exalando após
a adição de duas gotas de hidróxido de potássio à 10% ao conteúdo vaginal; e a presença de
células-guia (clue cells) em exame a fresco ou em esfregaço corado pelo Gram do corrimento
genital. As células-guia, ou células alvo, são células epiteliais recobertas de germes em sua
membrane cellular, com contorno granuloso e imprecise. O núcleo da célula e suas bordas
ficam corados, dando o aspecto de alvo. A presença de três destes critérios firma o diagnóstico
clínico de vaginose bacteriana.
O critério desenvolvido por Nugent, Krohn e Hillier, em 1991, consiste na coloração pelo
Gram de esfregaço do conteúdo vaginal, com contagem dos morfotipos de lactobacilos,
Gardnerellas/Bacteroides e Mobiluncus existentes. Os tipos morfológicos são quantificados de
1+ a 4+ de acordo com o número deles por campo e somados até um total de 10 pontos.
Considera-se a vaginose bacteriana com escore igual ou maior à 7. Um escore de 4 a 6 é
considerado intermediário e um de 0 a 3 é considerado normal. É o método mais utilizado e
avaliado em pesquisas para o diagnóstico da vaginose, sendo considerado padrão-ouro.

d. tratamento
O principal cuidado é corrigir a flora habitual vaginal com cuidados e medidas que
corrijam hábitos errados (evitar ducha vaginal, depilação vaginal excessive, lavar com bidê
vaginal, banho de assento, lavagem da parte interna da vagina, uso de roupas justas e
sintéticas, etc).
O tratamento medicamentoso, pode ser feito com os derivados imidazólicos. Somente
são tratados os casos com sintomatologia. Não é rotina tratar o parceiro. Pode ser utilizado
metronidazol 250 mg 1-2 cps de 12 em 12 horas por 7 dias, ou 1 cp de 8/8horas por 7 dias, ou
2 gramas em dose única, ou ainda metronidazol gel 0,75% à noite por 5-7 dias. O tratamento
vaginal em geral não é necessário, nem concomitante ao uso oral, sendo menos efetivo.
Contudo, pode ser associado ou substituir a via oral para alívio mais rápido dos sintomas
locais.
O de metronidazol oral pode apresentar efeitos colaterais, como desconforto gástrico,
anorexia, gosto metálico na boca, além de outros mais raros e mais graves como convulsões,
neuropatia periférica e leucopenia.
Pode ser utilizado creme com clindamicina 2% 1 aplicador à noite por 7 dias ou 1 cp de
12 em 12 horas por 7 dias, com as mesmas ressalvas dos tratamentos tópicos.
Pode ser utilizada vibramicina 1 cp à noite por 15 dias. A vibramicina tem grande
intolerância gástrica, o que atrapalha o tratamento por longos períodos. Outras opções são o
tianfenicol 2,5 1 vez ao dia por dois dias, ou tinidazol 2 gramas em dose única (cp de 500 mg)
ou secnidazol 2 gramas em dose única (cp de 1 grama), ou clindamician 300 mg 12 em 12
horas por 7 dias, secnidazol 1 grama em dois comprimidos em dose única, tianfenicol 2,5
gramas uma vez ao dia por dois dias, tinidazol 500 mg em 4 cps dose única.
O secnidazol tem uma vantagem por ser eficaz contra presença de clamídia, infecções
extremamente frequentes e de difícil diagnóstico.
Os derivados imidazólicos interagem com Warfarin, potencializando sua ação
anticoagulante. Eles também podem produzir efeito dissulfiram-like ou efeito antabuse. O
dissulfiram (nome commercial antabuse) é uma medicação que traz sintomatologia
desagradável quando associada à ingestão de álcool (mal estar, batedeira, vermelhidão no
rosto, sensação de falta de ar), e foi utilizada no passado na tentativa de inibir o vício do
alcoolismo. Alguns remédios, entre os quais os imidazólicos, devem ser evitados
conjuntamente à ingesta alcoólica pela interferência no metabolismo intermediário do álcool e
inibição enzimática da oxidação do mesmo, que leva ao efeito dissulfiram-like ou efeito
antabuse que inclui rubor, cefaléia, náuseas, vômitos, dores abdominais e sudorese.podem
trazer este efeito. Portanto, no seu uso deve haver orientação médica de evitar-se o uso
concomitante de álcool por até 2 dias após o término do tratamento.

e. tratamento na gestação
Existe associação de vaginose bacteriana em gravidez com parto prematuro, bolsa rota,
corioamnionite, endometrite, celulite pós parto e cesariana, salpingite, peritonite pélvica,
abscesso pélvico, bem como infecção após procedimento cirúrgicos ginecológicos. O
tratamento é com metronidazol 250mg via oral 8/8 horas por 7 dias, ou 500 mg de 12/12 horas
por 7 dias, e seu uso nao está associado com malformações. Podemos utilizar também
clindamicina 300 mg de 12/12 horas por 7 dias.

- tricomoníase
a. conceito
É uma infecção causada pelo Trichomonas vaginalis, um protozoário tetra-flagelado,
anaeróbio, que quando em contato com a flora vaginal causa uma vaginite caracterizada por
corrimento purulento, amarelado, e em alguns casos, com odor desagradável. Pode causar
cervicite e uretrite. É considerada uma doença sexualmente transmissível, com alta traxa de
transmissão, sendo ocasionalmente transmitida por fomites contaminados com secreções de
pacienes com tricomoníase.
O parasito, que existe apenas na forma trofozoíta, é um anaeróbio capaz de gerar
hidrogênio para se combinar ao oxigênio e criar um ambiente anaeróbio. Muitas vezes esta
condição está associada à vaginose bacteriana, que pode ser diagnosticada em até 60% das
pacientes com vaginite por Trichomonas. Na criança, leva sempre à suspeita de abuso sexual.
O germe tem um período de incubação de 4-28 dias.

b. quadro clínico
Quase 50% podem ser assintomáticas. Em geral, traz aumento do fluxo vaginal
(bolhoso), amarelado ou cinza-esverdeado, com prurido vulvar, dispareunia, hiperemia, edema
de vulva e vagina, podendo apresentar odor vaginal desagradável. Menos comumente causa
disúria, polaciúria e dor vulvovaginal. Ao exame clínico, pode trazer uma colpite difusa e/ou
focal, com aspecto de framboesa. Na coloração pelo lugol, demostra-se às vezes como uma
colpite tigróide, epitélio cérvico-vaginal apresenta intenso pontilhado inflamatório, que, embora
não esteja sempre presente, é patognomônica de tricomoníase. Na gestação, pode trazer parto
pré-maturo e baixo peso ao nascer;

c. diagnóstico
Pode ser feito com exame direto à fresco, visualizando-se o parasita com mobilidade
presente em uma lamina ao microscópio à fresco, com aumento de células inflamatórias e
vaginais. Pode ser visto também no exame de Papanicolau. O melhor método diagnóstico é a
cultura, porém, comercialmente, é pouco utilizada. O exame clínico pode demonstrar pH
vaginal maior que 5, com uma colpite macular (colo com pontos vermelhos como um
“morango”, e isto pode ser evidente à coloração de Schiller, quando o colo adquire o tom
marrom escuro do lugol e apresenta inúmeros pontos claros. Este aspecto é bastante evidente
na tricomoníase, contudo apenas 10% dos casos tem este aspecto. O teste das aminas
também pode ser positivo.
A morbidade associada a vaginite por Trichomonas pode estar relacionada à vaginose
bacteriana. As pacientes com vaginite por Trichomonas estão sob maior risco de celulite da
cúpula da vagina após histerectomia. As gestantes, correm maior risco de ruptura prematura
das membranas e parto pré-termo. Em razão da natureza sexualmente transmissíveis, as
mulheres com essa infecção devem ser investigadas para outras doenças como: Neisseria
gonorrheae e Chlamydia tracomatis. Também devem ser considerados o teste sorológico para
sífilis e a infecção pelo HIV.

d. tratamento
É feito com metronidazol 2 gramas por via oral em dose única, com uma taxa de cura
90-95%. O tratamento de parceiros é obrigatório e como trata-se de uma doença sexualmente
transmissível, outras DSTs devem ser investigadas. Outras formas de tratamento são o uso de
metronidazol 1 cp de 400 mg de 8/8 horas ou 2 cps de 250 mg de 12/12 horas, ambos por 7
dias. O secnidazol (cps de 1 gramas) ou tinidazol (cps de 500 mg) ambos na dose de 2 gramas
em dose única, também podem ser utilizados. Da mesma forma estas drogras devem ser
evitadas com uso de álcool pelo efeito antabuse. O tratamento tópico possui falha de 50%. Em
casos refratários, uma parte importante do tratamento é obter culturas do parasito para
determinar sua suscetibilidade ao metronidazol e ao tinidazol.
e. tratamento na gravidez
Existe associação da doença com parto prematuro, endometrite e celulite pós-parto da
mesma forma que a vaginose, portanto, o tratamento está justificado na gravidez, com
metronidazole 2 gramas em dose única.

- vaginite atrófica
Como o estrogênio é fundamental para a manutenção da ecologia vaginal normal,
mulheres que entraram na menopausa, seja natural ou secundária a retirada cirúrgica dos
ovários, podem desenvolver essa patologia. Pode ser acompanhada por corrimento vaginal
purulento aumentado, além disso é possível que ocorra dispareunia e sangramento pós coito,
devido atrofia do epitélio vaginal e vulvar.
O exame mostra atrofia da genitália externa, juntamente com perda das pregas
vaginais, a mucosa pode ser um pouco friável em algumas áreas. A microscopia das secreções
vaginais mostra predomínio de células epiteliais parabasais e número aumentado de
leucócitos. A vaginite atrófica é trada com creme vaginal de estrogênio tópico. Em geral o uso
diário de 1g de creme de estrogênio conjugado por via intravagina, durante uma ou duas
semanas, propicia alívio.
Deve-se considerar terapia estrogênica sistêmica para evitar a recorrência desse
distúrbio. Embora a candidíase, tricomoníase e vaginose bacteriana, representem as causas
mais comuns de vaginites, estas também podem ser causadas por agentes, tais como,
bactérias gram positivas e negativas, enterobius vermicularis, herpes simples, papiloma vírus
humano, giárdia lamblia. Também podem decorrer de alergias ou substancias químicas.
Nessas situações, os sintomas são de longa duração ou recorrentes, sem demonstrar causa
infecciosa. Entre esses materiais com potencial irritativo, que entram em contato com o
períneo, estão desodorantes íntimos, sabonetes, tampões, absorventes, toalhas perfumadas ou
coloridas, banhos de espuma, detergentes utilizados para lavar as roupas íntimas, calcinhas
sintéticas e apertadas, banhos de piscina, contraceptivos vaginais e preservativos de látex. O
diagnóstico laboratorial a confirmação clinica por pela técnica do swab.

- vaginite Inflamatória
A vaginite inflamatória descamativa é uma síndrome clínica caracterizada por vaginite
exsudativa difusa, esfoliação de células epiteliais e um corrimento vaginal purulento profuso.
Há eritema vaginal e pode haver um eritema vulvar associado, manchas equimoticas
vulvovaginais e colpite macular. O pH das secreções vaginais é uniformemente acima de 4,5
nestas pacientes.
O tratamento inicial é o uso de creme de clindamicina a 2%, um aplicador cheio (5g) por
via intravaginal, uma vez ao dia, por 7 dias. Na recidiva, pode ser feito o uso do creme por duas
semanas, e em mulheres menopausadas considerar o uso de terapia de reposição hormonal.

- cervicite
O colo é formado por dois tipos diferentes de células epiteliais: epitélio escamoso e
glandular. A causa de inflamação cervical depende do epitélio afetado. O epitélio ectocervical
pode sofrer inflamação pelos mesmos microorganismos responsáveis pela vaginite.
O diagnóstico de cervicite baseia-se na presença de um corrimento endocervical
purulento, em geral de cor amarela ou verde-amarelado mucopurulento. O tratamento da
cervicite consiste em um esquema antibiótico recomendado para tratamento de infecção não
complicada do sistema genital inferior por clamídia e gonorreia. Endocervicite por gonorreia:
levofloxacino, 250 mg por via oral, dose única. Endocervicite por clamídia: azitromicina 1 g via
oral, dose única (comprimidos de 500 mg).