♀ PROTOCOLO DE CONDUTA

DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

ENDOMETRIOSE

- definição
Tradicionalmente a endometriose é definida como o achado de tecido endometrial
(que reveste o interior da cavidade uterina) fora de seu lugar habitual. Antigamente, era
necessário para a definição de endometriose, a demonstração anatomopatológica de de
glândulas endometriais funcionantes. Atualmente, não é mais necessária a demonstração
de que este epitélio seja funcionante, apenas, a demonstração anatômica das glândulas
endometriais fora do seu local habitual já confirma o diagnóstico.

- patologia
Admite-se a possibilidade de três tipos de lesões endometrióticas. A lesão
peritoneal, é mais comum, e em alguns casos não traz sintomas nem de dor e nem de
alteração da fertilidade. A forma ovariana, com formação de cistos, parece ser o implante
da endometriose sobre áreas cruentas da ovulação. Responde mal ao tratamento clínico
especialmente em cistos maiores do que 3-4 cm. Finalmente, a forma menos comum e
que traz maior queixa de dor pélvica, é a forma que se instala no fundo de saco de
Douglas. Esta forma pode trazer lesões com invasão em profundidade e invasão
intestinal.

- sintomas
Um dos achados clínicos da endometriose é a infertilidade. Esta associação não é
aleatória, e tem alta correlação em termos de incidência principalmente nos casos graves
da doença. A endometriose, pode ser classificada do ponto de vista de infertilidade em 4
estágios, de acordo com número de lesões e severidade das mesmas.
Os estágios severos da doença, como no estágio IV tem uma taxa de fertilidade de
0% num período de 10 anos. Desta forma, lesões severas, com deformação anatômica,
com formação de aderências e cicatrizes em trompas, com cistos ovarianos de grande
volume alterando a ovulação, explicam facilmente esta associação com a infertilidade.
Contudo, na endometriose leve ainda não temos tem ainda uma clara explicação
para a infertilidade. Talvez, alterações no processo da ovulação, fase lútea deficiente,
irritação peritoneal local causada pela doença, alteração em citoquinas, mudança na
função dos fagócitos e comprometimento da motilidade dos espermatozoides envolvendo
fatores imunes, possam explicar a infertilidade. Da mesma forma, a resposta ao
tratamento clínico na infertilidade leve quanto à melhora do prognóstico de gravidez ainda
é duvidosa.
O tratamento cirúrgico da endometriose com infertilidade comparado ao uso de
fertilização in vitro, também, não demonstrou superioridade, mesmo na presença de
endometriomas. Na endometriose severa, estágios III e IV, o uso de GnRH, de
contraceptivo oral combinado e reprodução assistida, parece atingir os melhores
resultados.
 A dor pélvica é o outro sintoma importante frequentemente associado à
infertilidade, não estando ligada à extensão da doença, mas sim parece relacionada à
infiltração peritoneal sendo mais intensa geralmente nas lesões mais profundas. O quadro
clínico basicamente está relacionado ao período do menacme. Nas pacientes pós-
histerectomia por endometriose, é importante observar que a manutenção dos ovários é
responsável por alta incidência da permanência dos sintomas e reoperações.
A dismenorreia é talvez o principal sintoma da doença, tanto como dismenorreia
primária ou secundária. Dores não cíclicas, dores lombares, dispareunia de profundidade,
dismenorreia em crescente, dismenorreia com piora ao tratamento e dismenorreia durante
uso de anticoncepcional também são frequentemente observadas. Queixas
gastrointestinais ou urinárias devido ao implante da doença também podem ser vistos
especialmente quando próximos ao período menstrual.
Pacientes com dor pélvica crônica (dor com persistência superior há 6 meses)
submetidas à laparoscopia, em 15-51% das vezes terão endometriose. A dor parece ter
componente psicológico bastante importante, inclusive com depressão, enquanto o
quadro psicológico pode trazer reforço no processo da dor num ciclo vicioso.
A extensão da endometriose para bexiga e intestino pode trazer dor e presença de
sangramento nestes órgãos acompanhando o período menstrual. Estes casos trazem
dificuldade diagnóstica, confundido com doenças próprias dos tratos urinário ou intestinal,
não raro, somente havendo conclusão definitiva durante o procedimento cirúrgico.

- achados físicos
O exame físico nos casos de endometriose, em geral é muito pobre em achados.
Nodularidade ou hipersensibilidade em fundo de saco, espessamento parametrial,
massas anexiais e desvios uterinos (inclusive retroversão) frequentemente fixos, podem
ser vistos. A coexistência de ascite com endometriose exige a diferenciação de tumor
maligno, lembrando-se inclusive que eles podem coexistir. A observação de tumorações
dolorosas em cicatrizes cirúrgicas de cesariana ou parto normal com piora no período
peri-menstrual, devem chamar a atenção para endometriose extra-genital, cujo tratamento
exige exérese tumoral.

- diagnóstico clínico
O diagnóstico clínico deve ser sempre suspeitado na infertilidade, na dismenorreia
progressiva e na dor pélvica crônica. O endometrioma pode ser percebido já no exame de
toque bidigital. O exame físico minucioso antes do período menstrual pode mostrar
nódulos dolorosos em fundo de saco de Douglas, espessamento do ligamento
uterossacral, mobilização uterina dolorosa, retroversão fixa. Embora a doença só possa
ser confirmada de forma inequívoca pelo exame histológico, ela pode ser presumida e
tratada empiricamente em mulheres com dor pélvica crônicas nas quais outra causa não
tenha sido detectada.

- diagnóstico bioquímico
O CA 125 é uma glicoproteína que aparece em elevadas concentrações nas
membranas de vários tumores, inclusive de ovário e também na endometriose. Não é
específico, devendo ser dosado nos primeiros três dias da menstruação com valor normal
de até 35 U/ml. Pode auxiliar no controle terapêutico, especialmente com valores iniciais
elevados, maiores do que 100 U/ml nas pacientes que tiveram comprovação histológica,
sendo repetida a dosagem, posteriormente, ao longo do tratamento avaliando melhora ou
piora da doença.

- diagnóstico ecográfico
 O diagnóstico por ultrassom pode ser muito útil quando existem cistos. A imagem é
como cisto bem delimitado, hipoecóico, com ecos de baixo nível dentro da massa. A
avaliação ultrassonográfica nestes casos parece trazer uma imagem bastante
característica, principalmente, quando persistente nos exames subsequentes.
Ultrassom pélvico, ou ultrassom retal com preparo com enema retal, pode
melhorar muito a visualização da endometriose, inclusive com correlação das camadas
intestinais em reto e sigmóide comprometidas pela doença. Exige ultrassonografista com
grande experiência. A ressonância, mais cara e sofisticada, não parece superar o uso do
ultrassom no diagnóstico, além de não permitir a distinção da camada acometida na
invasão intestinal.

- diagnóstico laparoscópico
As lesões clássicas, vermelho-escuras visualizadas na vídeolaparoscopia ou na
laparotomia, resultam de uma consequência tardia no crescimento cíclico e regressivo
das lesões, de maneira que o tecido adquire esse aspecto após sucessivos sangramentos
e descolorações pelos pigmentos sanguíneos. Ao lado delas, temos diversas lesões
atípicas, algumas inclusive brancas e não pigmentadas que muitas vezes dificultam o
diagnóstico à simples inspeção, aparecendo de formas variáveis e múltiplas, exigindo
biópsia. Outras lesões não clássicas como excrescências glandulares, áreas de
hipervascularização, aderências subovarianas, defeitos peritoneais, falhas peritoneais
amarelo-amarronzadas, petéquias peritoneais, também são descritas como associadas à
endometriose.

- tratamento
O tratamento pode ser clínico, cirúrgico ou uma combinação de ambos. Ele leva
em conta a idade da paciente (e paridade), sintomatologia dolorosa, extensão do
processo, de sua localização, de tratamentos anteriores e desejo de engravidar.

a. idade da paciente
A idade da paciente, ou mais propriamente, a paridade, tem grande influência na
programação o tratamento. Nestes casos, o que está sendo levado em conta é a
manutenção e a conservação do potencial de gravidez da paciente, tentando limitar a
doença em uma progressão futura utilizando tratamentos mais conservadores e menos
agressivos no tocante à preservar a anatomia da paciente.

b. sintomatologia dolorosa
O tratamento da dor pélvica crônica e da dismenorreia, quando presentes,
direcionam em muitos casos o tratamento, tanto no tipo de medicação quanto em sua
agressividade. Por exemplo, pacientes com paridade já definida, sem melhora ao
tratamento da dor, poderão ser abordadas com mais facilidade do ponto de vista cirúrgico.

c. extensão do processo
Os casos mais extensos, evidentemente, poderão necessitar abordagens mais
severas. Por exemplo, nos casos sintomáticos com invasão intestinal, somente o
procedimento cirúrgico com retirada da lesão intestinal farão o tratamento ser definitivo.
As outras abordagens, neste caso, serão paliativas.

d. localização
Os cistos de ovário endometrióticos maiores do que 3,0 cm, em geral, não
respondem ao tratamento clínico, exigindo na maioria das vezes abordagem cirúrgica.
e. tratamentos anteriores
A falha de tratamentos anteriores evidentemente exige mudança de abordagem.

f. desejo de engravidar
O desejo ou não de futura gravidez irá nos guiar entre tratamentos mais ou menos
agressivos.

- tratamento clínico
O tratamento clínico é utilizado principalmente na presença de sintomas de
infertilidade ou de dor em pacientes que pretendem engravidar (em geral, mais jovens).
Eles procuram ser menos agressivos na tentativa de manter a anatomia pélvica. A
presença de endometriose mesmo na falta de desejo de gravidez deve ser tratada para
tentar se limitar a doença e suas futuras sequelas.
O uso de antiinflamatórios não hormonais pode ser a primeira opção terapêutica,
nos casos de dismenorreia.
Outra forma de tratamento clínico, pode ser com análogos do GnRH, inclusive, em
casos que serão levados posteriormente à cirurgia, no chamado tratamento combinado,
clínico-cirúrgico.
O uso de contraceptivos hormonais orais combinados, principalmente de baixa
dose, ou em uso estendido, também podem ser utilizados.
A progesterona isoladamente, ou medroxiprogesterona 10-30 mg VO/dia, por 6 ou
mais meses, ou forma depot, frasco-ampola com 50 e 150 mg na dose de 150 mg a cada
três meses por 6 ou mais meses, ou derivado da nortestosterona (acetato de
norestisterona e linestrenol), ou progesterona pura (de uso parenteral) podem ser usados.
As pílulas contraceptivas utilizando somente progestágeno desogestrel 75 mg por
dia podem também ser uma opção no tratamento. Esta pílula deve ser utilizada de forma
continuada, e não apresentando estrogênio, poderia causar uma ação semelhante às
demais progesteronas descritas.
Recentemente, foi proposta nova medicação progesterônica para tratamento da
endometriose. O dienogeste na dose de 2 mg, foi utilizado em uso contínuo, à partir do
primeiro dia do ciclo menstrual em uso contínuo. Esta nova proposta de tratamento, além
da diminuição de dor teria como vantagem a redução das lesões da endometriose, agindo
assim, não só como um analgésico. A medicação deve ser utilizada de forma contínua,
tendo sua ação sido comparada ao dos análogos do GnRH, porém, ela pode ser utilizada
por tempo indefinido (ao contrário do GnRH), não traz efeitos colaterais como sintomas de
menopausa, e não aumenta incidência da osteoporose. A desvantagem do remédio é o
custo ainda relativamente alto, irregularidade menstrual que provoca e não estar indicado
ainda como contraceptivo. A irregularidade menstrual ocorre especialmente nos primeiros
três meses do uso do remédio e pode ser bem tolerada com orientação prévia da
paciente. Embora tenha ação na inibição da ovulação, o dienogeste não recebeu
aprovação pelo FDA para utilização como contraceptivo, e portanto, as pacientes devem
ser encorajadas a utilizar o condom durante este tratamento.
O danazol é um derivado pseudoesteróide da testosterona, fracamente
androgênico, causando um estado anovulatório crônico. A dose varia de 100-800 mg/dia,
com efeitos colaterais relacionados à atividade androgênica, e alguns, como agravamento
da voz, são irreversíveis. A melhora dos sintomas parece ser alta, porém a recidiva à
longo prazo, ainda é ignorada, parecendo ficar em 10% ao ano. Os índices de fertilidade
pós tratamento também são desconhecidos variando amplamente entre 2-76%. Os efeitos
colaterais tem limitado muito hoje em dia a utilização do danazol, e praticamente esta
droga não tem sido mais utilizada na endometriose.
 A gestrinona cápsulas 2,5 mg é uma substância 19-nor-esteróide com ações
androgênicas, antriprogesterônica e antiestrogênica. Sua ação se dá basicamente em
dois locais: no endométrio, ocupando os receptores de progesterona e estrógeno, e no
plano hipotalâmico-hipofisário, em que bloqueia o pico de LH. Apresenta ação
androgênica menor que o danazol. Tem como colaterais efeitos androgênicos e
antiestrogênicos. Alterações de voz, hirsutismo e hipertrofia do clitóris, que podem ocorrer
como efeitos colaterais, são potencialmente irreversíveis. A melhora clínica,
aparentemente é parecida com a dos análogos, tendo posologia cômoda e efeitos
colaterais toleráveis, contudo, após a introdução do uso de análogos, seu uso tem sido
abandonado.
Os hormônios peptídeos como o GnRH estão ligados a receptores específicos na
membrana celular. São produzidos no núcleo arcuado do hipotálamo. Sua molécula é
composta por 10 aminoácidos. O GnRH liga-se a um receptor na célula hipofisária,
ativando um mecanismo efetor no citoplasma, que resulta numa resposta específica pela
célula estimulada. Dessa maneira, ocorre a produção das gonadotropinas hipofisárias
(FSH e LH). Os receptores de GnRH natural são renovados somente se eles forem
degradados logo após sua estimulação, ativando dessa maneira a célula para produzir
novas moléculas de FSH e LH.
Os análogos são substâncias parecidas com as do GnRH natural modificadas em
sua molécula, junto ao aminonácido 6 e/ou 10. Os análogos do GnRH possuem a mesma
especificidade aos receptores nas células-alvo, mas diferem na atividade intrínseca da
potência de sua ação. A resposta celular por um estimulo de um análogo é mais potente
que o GnRH natural. Os análogos têm maior estabilidade para a degradação enzimática
que o hormônio natural, mantendo o receptor ocupado por mais tempo. Sob esse
estímulo, ocorre a perda dos receptores, resultando na diminuição da produção das
gonadotropinas. Finalmente, ocorre um hipogonadotrofismo levando a uma falência
ovariana transitória.
Os resultados com análogos parecem ser bastante bons e a utilização dos
análogos de GnRH, após tratamento cirúrgico, tem mostrado uma melhora em torno de
75%. Dor pélvica foi suprimida em 87,5% das pacientes. O controle laparoscópico
mostrando redução significativa de aderências e implantes também é descrito. A taxa de
gravidez tem sido a mesma encontrada em outros tratamentos clínicos, embora alguns
autores ainda a considerem desconhecida. O acompanhamento à longo prazo ainda é
decepcionante, com recorrência após 5 anos maior que 50%, especialmente nos casos
com doença mais avançada. Com o uso dos antagonistas depois de uma breve
estimulação ovariana inicial com o uso da medicação, houve diminuição do estradiol
sérico para níveis de menopausa (50 pg/ml). Este estado de hipogonadismo foi reversível
depois do término do tratamento, com retorno das menstruações entre 35 dias a 4 meses
da última injeção.
Os análogos de GnRH são bem tolerados no tratamento de endometriose quando
comparados com outros tratamentos hormonais. Os efeitos colaterais mais comuns são
relatados em função de um estado de hipoestrogenismo temporário, que ocorre em
praticamente todas as pacientes. Parece que os análogos trazem menos ganho de peso,
mialgia e edema do que a gestrinona, porém, mais efeitos colaterais tipo menopausais.
Os receptores são ocupados por mais tempo pelos análogos do GnRH.
A via de uso pode ser intra-nasal, subcutânea, ou IM, de uso diário, mensal ou
trimestral, e embora o efeito pareça semelhante independente da via, talvez o uso de
depósito intramuscular traga um grau mais profundo de hipoestrogenismo, com bloqueio
gonadotrófico até quatro semanas mais longo do que pelas outras preparações. Diversas
apresentações podem ser encontradas, sendo as mais utilizadas:
- goserelina ampolas de 3,6 mg, forma de depósito cilíndrico em seringa de dose única
como implante mensal
- goserelina ampolas de 10,8 mg, forma de depósito em seringa pronta para uso trimestral
- acetato de leuprolide ampolas de 3,75 mg frasco em dose única de depósito com 1,5 ml
- acetato de leuprolide ampolas de 22,5 mg em ampolas de 1,5 ml, usados cada 3 meses
em forma de depósito
Uma significativa diminuição no conteúdo mineral ósseo foi descrita no uso de
análogos, que é parcialmente recuperada 6 meses depois da suspensão do uso. O uso
destes medicamentos deve levar em conta os efeitos colaterais como os fogachos, a
perda óssea que tem sido descrita como alteração na renovação microestrutural óssea
provavelmente reversível após cessação do uso do medicamento. Também existe
alteração no turnover dos tecidos conectivos que pode ser melhorada com o uso de
combinações estrogênio-progesterônicas como ou etinilestradiol 0,2 mcg associado a
desogestrel 0,15 mg ou noretisterona 1 mg durante o uso de antagonistas sem prejuízo
no tratamento.
O uso de acetato de noretindrona 5 mg associado ao estrogênio em baixa dose
também teve boa resposta como adjuvante aos antagonistas sem influências negativas
sobre a terapia. A adição de terapia estrogênica com análogos na endometriose promove
diminuição dos efeitos estrogênicos adversos, mas eles não são totalmente abolidos. A
utilização de acetato de medroxiprogesterona 20-30 mg/dia ou noretisterona 5-10 mg/dia
podem ser indicados para melhorar a massa óssea, parecem não influenciar a dor da
endometriose e nem aumentar a regressão da endometriose determinada pela análogo.
Outras formas possíveis de combinação para preservar massa óssea, seriam com uso de
antagonista com tibolona ou com alendronato 10 mg/dia, o que aparentemente trouxe
bons resultados mas exige mais estudos. Os fogachos podem também ser combatidos
eficazmente com uso de veralipride.
Em pacientes histerectomizadas com conservação dos ovários é frequente a
persistência de queixa clínica. Uma opção nos casos da necessidade da reposição
hormonal é o uso de substâncias sintéticas, como a tibolona, que teria uma menor ação
estrogênica.
O papel do tratamento clínico ainda é desconhecido, uma vez que eles podem
trazer melhora clínica importante, contudo não se sabe se limitarão a extensão da doença
bem como o efeito futuro ou taxa de recidiva e de gravidez pós-tratamento. Questiona-se
até onde o tratamento clínico erradica lesões realmente ou traz apenas benefício na
melhora da dor. Também não sabemos se os efeitos colaterais compensarão o tratamento
à longo prazo. As diferentes formas terapêuticas medicamentosas não tem mostrado
diferenças quanto à melhora clínica, embora, atualmente o dienogeste tem mostrado
comparativamente bom resultado clínico, e tem sido uma proposta terapêutica que não
agiria somente no alívio da dor, mas, também traria regressão das lesões.

- tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico conservador visa tentar eliminar a dor, liberar aderências,
recompor os órgãos em posição normal quer por laparotomia ou laparoscopia. O risco de
recidivas de aderências após o tratamento cirúrgico ainda é desconhecido, e muitas vezes
desencorajador. Estas cirurgias conservadoras são mais utilizadas quando a expectativa é
a tentativa de trazer retorno à infertilidade.
A neurectomia pré-sacra traz bom resultado para a dismenorreia, com resultados
inconstantes para dor lateral e dispareunia. A secção dos ligamentos úterossacros,
também tem boa resposta no alívio à dor. O valor cirúrgico para restabelecer a fertilidade
é controverso, sendo melhor para os casos em que ocorre distorção anatômica e que
possam ser reversíveis pela reconstituição cirúrgica.
 Aparentemente a taxa de fertilidade é igual com tratamentos clínico ou cirúrgico,
porém a resposta ao tratamento cirúrgico pode ser mais rápida. Na obstrução tubária
justa-cornual, com restante da trompa íntegra, a desobstrução das lesões por
cateterização tubária histeroscópica, ou por reimplante tubário por videolaparoscopia
pode ser uma forma de tratamento para a infertilidade. A vantagem nestes casos com boa
resposta cirúrgica, é que novas gestações poderiam ser conseguidas futuramente uma
vez desobstruída a trompa.
Nos casos sem resposta, indicaria-se a fertilização in vitro. Alguns autores
esperam um ano antes de indicar a fertilização após a cirurgia tubária sem resultado, o
que evidentemente é discutível, uma vez que a idade da paciente não nos permite, por
vezes, esperar tanto tempo. Os críticos à desobstrução tubária cirúrgica relatam também,
que a fertilização assistida seria um método mais rápido em atingir o objetivo, sem o risco
e a expectativa cirúrgica. A resposta cirúrgica à dor também tem resultados controversos
e parece que o impacto do primeiro tratamento cirúrgico tem especial importância no
resultado final.
O adequado diagnóstico laparoscópico estava indicado antes de qualquer
tratamento cirúrgico, no passado. Hoje, muitos casos suspeitos são tratados como prova
terapêutica com bons resultados. Desta forma, a revisão em literatura quanto tratar
clinicamente, cirurgicamente ou com conduta expectante, para os casos mínimos e leves,
ainda não encontrou seu denominador final.
Embora diversos outros fatores podem influenciar estes tratamentos, a idade da
paciente (sobretudo maiores que 40 anos), tempo de infertilidade (principalmente acima
de 6 anos), falência de gravidez após três tentativas de inseminação e necessidade de
doses maiores que 300 UI de hMG/ dia para indução da ovulação, demonstram mau
prognóstico, e devem ser considerados na escolha terapêutica mais agressiva no
restabelecimento da fertilidade.
O tratamento laparoscópico oferece uma série de vantagens sobre a laparotomia
no que diz respeito ao trauma cirúrgico tecidual. A cavidade abdominal não é aberta e
dessa maneira o tecido não fica exposto ao meio ambiente e a corpos estranhos. Além
dessas vantagens, a laparoscopia mostra as lesões endometrióticas de maneira mais
evidente, especialmente nas lesões localizadas abaixo dos ovários e lesões profundas,
sendo melhor também sobre a laparotomia no tratamento das lesões peritoneais que é
realizado pela destruição ou excisão dos implantes endometrióticos, tem uma
recuperação mais rápida e menor tempo de internação.
Nas lesões superficiais, o tratamento destrutivo pode ser realizado por
eletrocautério, termocoagulador ou laser. O eletrocautério utiliza corrente unipolar ou
bipolar. A corrente unipolar pode danificar o tecido circunvizinho e lesar estruturas
importantes como ureter, bexiga e intestino. O sistema bipolar, embora possa causar
lesões teciduais, oferece menor risco que o unipolar. O termocoagulador apresenta a
desvantagem de coagular os focos de endometriose superficialmente, levando assim a
maior possibilidade de recidivas. A coagulação dos ligamentos redondo e útero-sacro tem
tido também bom resultado para dor pélvica crônica.
O laser de CO2 é o tratamento destrutivo mais seguro para endometriose embora
alguns autores digam que laser com fibra-óptica tenha resultado superior. O tecido é
evaporado com maior precisão e com menor reação inflamatória no local. O alto custo da
laserterapia ainda inviabiliza seu uso rotineiro. Para casos extremamente graves, a
laparotomia pode ser necessária, especialmente nos tratamentos radicais com
histerectomia total com anexectomia bilateral e lise de aderências extremas com os outros
órgãos pélvicos.
Uma outra forma de abordagem nas pacientes com lesões graves e múltiplas
aderências a outros órgãos como intestino e bexiga quando não havia sido feito
tratamento medicamentoso prévio à cirurgia, é repetir o procedimento cirúrgico num
segundo tempo, após tratamento com análogo. Assim, após a laparotomia, inspeção da
cavidade e biópsia confirmatória da doença, procede-se o fechamento da cavidade
abdominal seguido por tratamento medicamentoso e nova abordagem planejada
futuramente. Isto evitará lesões a outros órgãos por manipulação intempestiva de
endometriose severa.
Em pacientes submetidas à laparotomia com diagnóstico de endometriose com
lesão ovariana quando ainda existe tecido normal remanescente, a conservação parcial
deste ovário, mesmo em um décimo de seu volume permite capacidade ovulatória. Isto é
importante em pacientes jovens, com desejo gravídico futuro e que por algum motivo já
foram submetida à ressecção ovariana contra-lateral. Também em pacientes jovens em
que é feita ooforectomia, devemos lembrar que a persistência do outro ovário é
perfeitamente passível de corresponder com produção hormonal e permitir ovulação
futura. Contudo, uma nova doença neste ovário remanescente - lembrando-se da alta
recidiva da endometriose - poderá então comprometer a fertilidade em definitivo.

- adendos
A recidiva da endometriose é extremamente comum, a não ser após cirurgia
radical. A comparação entre eficácia dos diversos tratamentos e recidiva, ainda é uma
incógnita. Parece que na doença avançada, a recidiva é bastante frequente. A reposição
hormonal após menopausa em pacientes com antecedente de endometriose também
suscita dúvidas. Muitas pacientes, em absoluto não apresentam recidiva, enquanto outras
são alvo de novos quadros de dor.
Um problema clínico comum é o achado de endometriose em paciente jovem sem
interesse imediato em engravidar. O anticoncepcional pode ser usado em doença branda
para evitar semeadura em outros locais, embora isto seja questionável. A recomendação
no uso do anticoncepcional nestes casos, é que ele seja usado continuamente e não
ciclicamente como de seu uso rotineiro.
Doenças mais graves podem ser submetidas ao uso de agonistas do GnRH por
até 6 meses. Contudo, como a regressão espontânea é pouco frequente e a
endometriose é considerada uma doença progressiva, a recidiva pós terapia ainda parece
ser a tônica. Uma situação menos frequentemente, é a coexistência de endometrioma
com gravidez, o que além de trazer sintomatologia dolorosa, mostra uma preocupação até
a elucidação da causa da tumoração. É uma situação de manejo difícil e controverso.
Os endometriomas, aparentemente respondem mal ao tratamento clínico,
especialmente quando maiores do que 3 cm. O tratamento cirúrgico laparoscópico se
torna a via preferencial nestes casos. A aspiração por ultrassonografia mostra-se
frustrante, apesar de menos invasiva, ela pode formar aderências, possibilitar processos
infecciosos e trazer alta taxa recorrência. O tratamento padrão é a exérese do tumor,
podendo ser precedida por uso de terapia com análogos. Contudo, tem-se observado que
a doença ovariana na verdade é extra-ovariana, portanto, uma lesão que se implantou
sobre a cápsula do ovário. As técnicas cirúrgicas convencionais podem trazer lesão
ovariana uma vez que a cápsula ovariana fica extremamente fina entre o ovário e o tumor.
Embora com resultados iniciais, para preservar o ovário e diminuir a recidiva pós
operatória, ao invés da retirada do cisto na primeira cirurgia, tem-se postulado
laparoscopia com endocistoscopia, biópsia confirmatória do diagnóstico, coagulação dos
implantes endometrióticos e da área de neovascularização, seguida por três meses de
terapia de análogos e nova laparoscopia, para adesiólise e cauterização de novos focos.