ASUHAN KEPERAWATAN WBS G DENGAN GANGGUAN PRESEPSI SENSORI

PENGLIHATAN

A. Data Fokus
1. Subjektif :
a. WBS G (Warga Binaan Sosial) mengatakan pengihatannya tidak sempurna sejak
lahir.
b. WBS G mengatakan aktivitasnya dilakukan secara mandiri
c. WBS G mengatakan mampu melihat sedikit jika dipaksakan untuk membuka
matanya
d. WBS G mengatakan berjalan menggunakan tongkat.
e. WBS G mengatakan memiliki riwayat hipertensi semenjak tinggal di panti 3 tahun
yang lalu
f. WBS G mengatakan nyeri kepala dan tengkuk pada leher
g. WBS G sulit tidur ketika merasa nyeri pada kepala dan tengkuk leher.
h. WBS G mengatakan aktivitas sehari-harinya dilakukan secara mandiri seperti mandi,
makan
i. WBS G mengatakan ketika berjalan hanya meraba-raba menggunakan tongkatnya
j. WBS G mengatakan ketika melakukan aktivitas sehari-hari hanya mengira-ngira saja
barang yang akan ia pergunakan.
k. WBS G mengatakan sudah mengatahui alat-alat atau barang-barang yang dibutuhkan
untuk menunjang kebutuhannya sehari-hari

2. Objektif :
a. WBS G tampak tidak bisa melihat
b. WBS G tampak melakukan activity daily living secara mandri
c. WBS G tampak tenang berjalan menggunakan tongkat
d. WBS G tidak dapat mengenali siapa yang datang, hanya mengenali dengan suaranya
saja.
e. WBS G tampak meragap-ragap saat mencari barang yang mau diambilnya.
f. TTV WBS G:
TD=140/90 mmHg
HR= 88x/menit
T= 36,8 C
RR= 17x/menit
g. Klien tampak mempragakan ketika nyeri kepala dan tengkuk leher datang.
h. WBS G tampak melakukan aktivitas sehari-harinya dengan mandiri
i. WBS G tampak berjalan dengan hati-hati dan tenang
j. WBS G tampak berjalan menggunakan tongkat
 k. WBS G tampak meragap-ragap saat mencar barang yang mau diambilnya

B. Analisa Data

N Data Masalah keperawatan

O
1. DS: Gangguan presepsi sensori penglihatan
- WBS G (Warga
Binaan Sosial)
mengatakan
pengihatannya tidak
sempurna sejak lahir.
- WBS G mengatakan
aktivitasnya dilakukan
secara mandiri
- WBS G mengatakan
mampu melihat sedikit
jika dipaksakan untuk
membuka matanya
- WBS G mengatakan
berjalan menggunakan
tongkat.

DO:
- WBS G tampak tidak
bisa melihat
- WBS G tampak
melakukan activity
daily living secara
mandri
- WBS G tampak tenang
berjalan menggunakan
tongkat
- WBS G tidak dapat
 mengenali siapa yang
datang, hanya
mengenali dengan
suaranya saja.
- WBS G tampak
meragap-ragap saat
mencari barang yang
mau diambilnya.

2. DS: Nyeri
- WBS G mengatakan
memiliki riwayat
hipertensi semenjak
tinggal di panti 3 tahun
yang lalu
- WBS G mengatakan
nyeri kepala dan
tengkuk pada leher
- WBS G sulit tidur
ketika merasa nyeri
pada kepala dan
tengkuk leher.

DO:
- TTV WBS G:
TD=140/90 mmHg
HR= 88x/menit
T= 36,8 C
RR= 17x/menit
- Klien tampak
mempragakan ketika
nyeri kepala dan
tengkuk leher datang.
3. DS: Gangguan lapang pandang
- WBS G mengatakan
aktivitas sehari-harinya
dilakukan secara
mandiri seperti mandi,
makan
- WBS G mengatakan
ketika berjalan hanya
meraba-raba
menggunakan
tongkatnya
- WBS G mengatakan
ketika melakukan
aktivitas sehari-hari
hanya mengira-ngira
saja barang yang akan
ia pergunakan.
- WBS G mengatakan
sudah mengatahui alat-
alat atau barang-
barang yang
dibutuhkan untuk
menunjang
kebutuhannya sehari-
hari

DO:
- WBS G tampak
melakukan aktivitas
sehari-harinya dengan
 mandiri
- WBS G tampak
berjalan dengan hati-
hati dan tenang
- WBS G tampak
berjalan menggunakan
tongkat
- WBS G tampak
meragap-ragap saat
mencar barang yang
mau diambilnya

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan presepsi sensori penglihatan pertama
2. Nyeri
3. Resiko jatuh
D. Perencanaan Keperawatan

Diagnosa Tujuan Intervensi

Gangguan presepsi NOC : NIC

sensori penglihatan Vision compensation Pencapaian Komunikasi:
behavior Defisit Penglihatan
b.d Gangguan Kriteria hasil: 1. Kaji reaksi pasien
penerimaan sensori 1. Memakai kaca mata terhadap penurunan
atau lensa dengan penglihatan
dari organ pertama benar 2. Ajak pasien ntuk
2. Memakai huruf braile menentukan tujuan dan
3. Memakai penyinaran/ belajar melihat dengan
cahaya yang sesuai cara yang lain
3. Deskripsikan
lingkungan disekitar
 pasien
4. Jangan memindahkan
sesuatu di ruangan
pasien tanpa memberi
informasi pada pasien
5. Bacakan surat atau
koran atau info lainnya
6. Sediakan huruf braile
7. Informasikan letak
benda-benda yang
sering diperlukan pasien
Manajemen Lingkungan
1. Ciptakan lingkungan
yang aman bagi pasien
2. Pindahkan benda-benda
berbahaya dari
lingkungan pasien
3. Pasang side steril
4. Sediakan tempat tidur
yang rendah
5. Tempatkan benda-benda
pada tempat yang dapat
dijangkau pasien

Nyeri b.d NOC : NIC:

1. Pain Level, 1. Lakukan pengkajian
Peningkatan
2. Pain control, nyeri secara
vaskuler serebral 3. Comfort level komprehensif termasuk
lokasi, karakteristik,
Kriteria Hasil : durasi, frekuensi,
1. Mampu mengontrol kualitas dan faktor
nyeri (tahu penyebab presipitasi
nyeri, mampu 2. Observasi reaksi
menggunakan tehnik nonverbal dari
nonfarmakologi untuk ketidaknyamanan
mengurangi nyeri, 3. Gunakan teknik
mencari bantuan) komunikasi terapeutik
2. Melaporkan bahwa untuk mengetahui
nyeri berkurang pengalaman nyeri
dengan menggunakan pasien
manajemen nyeri 4. Kaji kultur yang
3. Mampu mengenali mempengaruhi respon
nyeri (skala, nyeri
intensitas, frekuensi 5. Kontrol lingkungan
dan tanda nyeri) yang dapat
 4. Menyatakan rasa mempengaruhi nyeri
nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan,
berkurang pencahayaan dan
5. Tanda vital dalam kebisingan
rentang normal 6. Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
7. Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
§
§
Resiko jatuh b.d NOC NIC : Environment
gangguan lapang Risk Kontrol Management
Kriteria Hasil : (Manajemen lingkungan)
pandang 1. Klien terbebas dari 1. Sediakan lingkungan
cedera yang aman untuk pasien
2. Klien mampu 2. Identifikasi kebutuhan
menjelaskan keamanan pasien, sesuai
cara/metode dengan kondisi fisik dan
untukmencegah fungsi kognitif pasien
injury/cedera dan riwayat penyakit
3. Klien mampu terdahulu pasien
menjelaskan factor 3. Menghindarkan
resiko dari lingkungan yang
lingkungan/perilaku berbahaya (misalnya
personal memindahkan
4. Mampu memodifikasi perabotan)
gaya hidup untuk 4. Menempatkan saklar
mencegah injury lampu ditempat yang
5. Menggunakan mudah dijangkau
fasilitas kesehatan pasien.
yang ada 5. Memberikan
penerangan yang cukup
6. Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan.

E. Implementasi

Hari/ No Tindakan yang Hasil Nama

Tgl/Jam Dx dilakukan perawat dan
tanda tangan
Selasa 1 mengkaji reaksi RS:
pasien terhadap
19 maret - WBS G mengatakan
2019 penurunan penglihatannya tidak berfungsi
penglihatan
sejak ia lahir
RO:
- WBS G tampak tidak bisa melihat

RS:
1
- WBS G mengatakan ingin
Mengajak pasien ntuk
menentukan tujuan belajar melihat dengan cara
dan belajar melihat yang lain
dengan cara yang lain - WBS G mengatakan dengan
cara meraba-raba ia seperti
merasakan objek tanpa wujud.

RO:
- WBS G tampak antusias
menentukan tujuan dan belajar
melihat dengan cara yang lain

1 mendeskripsikan RS:
lingkungan disekitar - WBS G mengatakan sudah
pasien
diorientasikan mengenai
lingkungan panti oleh perawat
panti

RO:
- WBS G tampak sudah
memahami kondisi lingkungan
Mengobservasi tanda-
tanda vital panti

2 RO:
-TD: 140/90 mmhg
melakukan pengkajian
nyeri secara
2 komprehensif RS:
termasuk lokasi, - WBS G mengatakan nyeri terasa
karakteristik, durasi, ketika tensinya tinggi, lokasi
nyeri bagian kepala dan tengkuk
 frekuensi, kualitas dan leher, frekuensi jarang, kualitas
faktor presipitasi hilang timbul.
RO:
- WBS G tampak menjelaskan
mengenai nyeri yang dirasakan
jika hipertensi timbul

mengobservasi reaksi RO:

2 nonverbal dari - WBS G tampak
ketidaknyamanan mendemonstrasikan reaksi
nonverbal ketidaknyamanan
meringis menahan rasa nyeri

menggunakan teknik RO: WBSG tampak menceritakan

2 komunikasi terapeutik pengaman nyeri
untuk mengetahui
pengalaman nyeri
pasien

3 menyediakan RS:
lingkungan yang aman - WBS G mengatakan lingkungan
untuk pasien panti terasa aman dan nyaman
RO:
- Lingkungan panti tampak aman

RS:
mengidentifikasi - WBS G mengatakan walaupun
3 kebutuhan keamanan matanya tidak berfungsi namun
pasien, sesuai dengan kondisi fisiknya masih baik
kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien RO:
dan riwayat penyakit - Fungsi kognitif WBS G masih
terdahulu pasien baik

Rabu 1 Jangan memindahkan RS:

19 sesuatu di ruangan - WBS G mengatakan barang-
pasien tanpa memberi
Maret informasi pada pasien barangnya sudah di tempatkan
2019
 di lemarinya

RO:
- Perawat tidak memindahkan
barang-barang milik WBS G
1
Menyediakan huruf RS:
braile - WBS G mengatakan belum
pernah belajar membaca tulis
braile

RO:
- Tidak tersedia bacaan yang
menggunakan huruf braile di
panti
2
RS:
- WBS G mengatakan tidak ada
Mengkaji kultur yang
kultur yang mempengaruhi
mempengaruhi respon
nyeri nyerinya

2 RS:
- WBS G mengatakan merasa
Mengajarkan tentang rileks setelaj melakukan
teknik non
farmakologi relaksasi hipnosis lima jari
RO:
- Ekspresi wajah WBS G tampak
rileks

RO:

2 -Klien mendapat terapi obat

paracetamol

Memberikan analgetik
3 RS:
untuk mengurangi
nyeri -WBS G mengatakan tempat
 tidurnya berdekatan dengan saklar
lampu

Menempatkan saklar
3 lampu ditempat yang RO:
mudah dijangkau
-penerangan di panti sangat cukup
pasien.

Memberikan
penerangan yang
cukup

F. Catatan perkembangan/ Evaluasi

Hari/tgl/jam No Dx Perkembangan Tanda tangan

Rabu 1 Subjektif : WBS G mengatakan penglihatannya tidak
19 Maret dapat berfungsi sejak ia lahir, WBS G
2019 mengatakan jika ingin mencari sesuatu
barang hanya dapat meraba-raba saja,
berjalan menggunakan tongkat
Objektif: WBS G tampak melakukan activity daily
living secara mandri, berjalan
menggunakan tongkat,
Analisa : masalah belum teratasi
Planning : lanjutkan intervensi

2 Subjektif: WBS G mengatakan nyeri timbul pada saat

tekanan darahnya naik ketika di tensi,
lokasi neri pada bagian kepala dan
 tengkuk pada leher, nyeri terasa hilang
timbul
Objektif: WBS G mendemonstraikan meringis ketika
nyeri datang
Analisa: masalah belum teratasi
Planning: lanjutkan intervensi
3
Subjektif : WBS G mengatakan berjalan
menggunakan tongkat, melakukakn
aktivitas sehari-hari seperti makan dan
mandi tanpa bantuan dari perawat.
Objektif : WBS G tampak melakakukan aktivitasnya
secara mandiri, berjalan dengan togkat
dengan hati-hati
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan