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História da Psiquiatria

Leçons Cliniques - E. Kraepelin – traduzida para o francês do original alemão por J. Postel

Prof: Prof Dr Marcos Pacheco Ferraz Residente Rafael Amorim de Figueiredo

INTRODUÇÃO

Desde o início da ciência médica a discussão de casos clínicos é feita em diversos contextos. Na prática do médico residente em psiquiatria é muito comum a discussão de casos clínicos como uma base para a prática e também para o aperfeiçoamento do profissional - reuniões, journals, passagens de plantão, supervisões, dentre outros. Também é através de

casos clínicos discutidos que Emil Kraepelin nos apresenta e seus escritos; abordaremos, assim,

a importância dessa obra para a clínica psiquiátrica moderna, suas implicações no raciocínio clínico e sua surpreendente atualidade.

O nome de Emil Kraepelin estará para sempre ligado à construção dos fundamentos da

psiquiatria moderna, em sua vertente nosológica e nosográfica. Nascido no mesmo ano que Freud – 1856 –, alemão natural da cidade de Neustrelitz, desenvolveu seus estudos de medicina em Würzburg. Seu “Leçons Cliniques” constitui um dos pilares de fundação da psiquiatria atual.

Kraepelin considerava que a psiquiatria lidava com entidades mórbidas inscritas no campo das ciências naturais. Ele tratava de descrever e classificar doenças mentais, baseando- se na observação e descrição dos fenômenos clínicos e buscava delimitar sua evolução e seu “estado terminal”.

SOBRE A OBRA

Antes de falar diretamente sobre o texto cabe uma reflexão que se aplica a todos, cada um pertence à um contexto que o influencia diretamente, seja sua formação, seja a época que viveu. É importante observar que a obra Kreapeliana data de mais de 100 anos, tendo sua primeira edição lançada anteriormente à lei áurea brasileira.

É preciso olhar a obra sem julgamentos baseados em valores atuais ou em outros

trabalhos mais recentes. A ciência médica vive em constante evolução e assim as práticas modernas de hoje serão as datadas de amanhã.

Nesse ponto pode-se observar a atualidade é primeira das grandes qualidades da obra de E. Kraepelin. Composta ao final do século XIX, baseada em lições clínicas ministradas em Heidelberg, as “Leçons Cliniques” são apresentações de pacientes feitas de forma didática e elegante pelo autor; apresentações essas as quais lembram em muito as reuniões clínicas de

nosso cotidiano de médico. Esforçando-se para delimitar o perfil clínico das diferentes entidades mórbidas tanto em termos sincrônicos quanto longitudinais, o autor aponta as minúcias de cada

sinal e sintoma apresentado pelo paciente, estimulando o raciocínio dos presentes - e entre eles

podemos incluir o leitor - para situar cada uma das patologias em um sistema nosográfico coerente.

Por vezes, ele leva inicialmente um caminho oposto, evidenciando algo superficial que a princípio afastaria observadores da hipótese mais provável, porém aos poucos deixa clara as características mais marcadas dos quadros que ele denominaria de Demência Precoce e Psicose Maníaco-Depressiva, hipóteses essas as quais no futuro agrupariam Esquizofrenia e Transtorno Afetivo Bipolar.

Dessa forma não é incomum que se questione em como um autor conseguiu elaborar uma classificação na qual se baseariam muitos sistemas classificatórios, dentre eles o DSM, a partir do DSM III. Kraepelin foi um estudioso do final do séulo XIX, estando ele inserido em um contexto ao qual a psiquiatria já havia se desprendido do fundo religioso, que antes era a base

para explicar as patologias mentais. Além disso, ao final do século XIX, Phinnel havia influenciado

a visão do doente mental propondo uma abordagem mais acolhedora e menos punitiva ao

doente. Ademais, o autor vivia em uma época a qual já havia alguma nomenclatura científica para as perturbações mentais, bem como se dispunha dos asilos para doentes mentais, onde era possível observar a evolução deles. Isso pode ajudar a entender como Kraepelin conseguiu

ser um estudioso do prognóstico: passando a observar minuciosamente a evolução dos seus pacientes, pôde agrupar os mais diversos quadros com base em seu prognóstico.

Objetivamente Kraepelin agrupa as patologias mentais em 13 grandes grupos. Essa classificação foi revisada nas 8 edições do Tratado de Psiquiatria escritas pelo autor, correspondendo à classificação encontrada na obra à sexta edição:

1) Psicoses Infecciosas

2) Psicoses de Exaustão

3) Psicoses Tóxicas

4) Relacionadas à Tireóide

5) Demência Precoce

6) Paralisia Geral

7) Psicoses Orgânicas

8) Psicoses da Involução

9) Psicose Maníaco-Depressiva

10) Paranóia

11) Nervosismos Gerais

12) Estados Psicopáticos

13) Interrupção do desenvolvimento

É possível observar a presença de entidades clínicas de prevalência hoje muito pequena, como por exemplo o cretinismo (item 4 - Relacionadas à Tireóide) e a Paralisia Geral (item 6 - Paralisia Geral). Em “Leçons Cliniques” temos o foco representados por Demência precoce (item 5) e Psicose Maníaco-Depressiva (item 9). É válido notar que foram ministradas lições referentes a todos os 13 grandes grupos acima descritos; Kraepelin valia-se dessas demonstrações para validar sua classificação e esmiuçá-la aos ouvintes. É importante levar em conta que Kraepelin agregou conhecimentos de outros estudiosos da época, aperfeiçoando sua nosologia nas edições subsequentes tanto em sua observação particular quanto ao correspondente conhecimento científico psiquiátrico da época.

Na primeira parte, referente à Demência Precoce, no que concerne especificamente ao campo das psicoses agudas e crônicas, Kraepelin realiza uma operação nosológica decisiva na compreensão desses fenômenos. Aplicando seu método de observação longitudinal das entidades mórbidas a três tipos clínicos distintos previamente delimitados e aceitos na tradição psiquiátrica – a catatonia de Kahlbaum, a hebefrenia de Hecker e uma forma psicótica delirante, por ele denominada de paranóide – Kraepelin buscará demonstrar que se tratam, em última instância, de diferentes formas clínicas de uma mesma entidade: a demência-precoce. Segue definindo suas características mais marcantes: sugestionabilidade, automatismo, negativismo; todos esses pertencentes ao termo “Befenhlsautomatie”, intraduzível como muitos dos termos em alemão.

Posteriormente mostra casos de Estupor Catatônico, Excitação Catatônica, Formas Paranóides e reforça que apesar da variedade de sintomas ao longo de anos é possível notar em todas essas formas o mesmo conjunto de sintomas observado na primeira seção. Ao final da primeira parte Kraepelin mostra o Estado Terminal da Demência Precoce, no qual faz a síntese para orientar os presentes no labirinto de sintomas: na evolução da doença, os pacientes manifestam cada vez mais características da 'Befenhlsautomatie" (maneirismos, negativismo, esteriotipia), terminando aos cuidados de asilos dado às graves implicações dessa progressão em nas faculdades mentais desses pacientes.

Na segunda parte nos é apresentada a Psicose Maníaco-Depressiva. Ao fim do século XIX, a maioria dos clínicos continuava a considerar a mania e a melancolia como entidades distintas, crônicas, e com curso deteriorante. Nessa sexta edição de seu tratado, Kraepelin adotou o ponto de vista unitário, considerando que a enfermidade maníaco-depressiva abrangia os estados depressivos, a mania simples e os quadros circulares. Kraepelin colocou especial ênfase nas características da doença que mais claramente a diferenciavam da demência precoce: o curso periódico ou episódico, o prognóstico mais benigno e a história familiar de quadros homólogos (maníaco-depressivos).

Na obra, ele inicia com apresentação de quadros de Melancolia (onde há prejuízo

importante do humor), passando pelos Estados Depressivos Circulares (onde a volição diminuída

a despeito do humor é o marcador mais importante) e Excitação Maníaca (marcada de períodos

de agitação com melhora ou evolução para estados depressivos). Ao final faz uma consideração sobre os Estados Mistos, uma vez que os quadros anteriormente descritos podem fazer parte em um mosaico de sintomas que podem permear os estados maníacos e depressivos em um só quadro clínico. Notamos em alguns trechos particularidades inerentes à prática atual, quando Kraepelin diz ser muito importante a avaliação do risco de suicídio nessa população, sendo importante progredir gradualmente como passeios curtos e licenças médicas antes da alta definitiva.

CONCLUSÃO

Ao trazer para a psiquiatria um modelo médico firmemente enraizado em observações clínicas (quanto à sintomatologia e evolução ao longo do tempo), as concepções de Kraepelin foram de extremo valor e continuam atuais. Nessa obra, pode-se observar o método kraepeliniano de descrição minuciosa e objetiva dos fatos clínicos, sua preocupação com a evolução e com o possível desfecho do processo mórbido, bem como seu esforço comparativo

e diferencial com outras entidades patológicas. Atendo-se ao modelo de doença, Kraepelin não excluiu de suas concepções os fatores psíquicos e sociais; antes os valorizou.

A limitação da pluralidade em favor do critério classificatório talvez seja o grande diferencial da classificação Kraepeliniana, que agrupa ao invés de individualizar. A importância do prognóstico como marcador da gravidade é ponto específico na classificação das patologias mentais. No contexto histórico Kraepelin foi um dos grandes inspiradores da psiquiatria moderna.

Vale lembrar que Kraepelin é comparado com outro grande estudioso da época: S. Freud

- curiosamente os dois foram nascidos no mesmo ano. Ambos dispunham de um método

sistemático baseado na observação. Freud trabalhou com pacientes de classes mais altas, bem formados e capazes de descrever muito bem seus sintomas, sendo então de grande valia a individualização desses sintomas, num contexto que posteriormente seria a psicanálise. Kraepelin, por outro lado, trabalhava com pacientes de classes menos favorecidas, habitantes dos asilos psiquiátricos, buscando uma classificação mais precisa que permitisse antecipar a evolução dos pacientes internados de forma a dirigir melhor as intervenções.

BIBLIOGRAFIA

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Paris

2. PEREIRA M.E.C., – ‘Kraepelin e a criação do conceito de ‘Demência Precoce’’, in Revista

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3. Del-Porto, J.A.; Del-Porto, K.O

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História da caracterização nosológica do transtorno bipolar.