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SUPERVISOR DE SEGURIDAD:……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
FECHA:…………………………………………………………………………………. TURNO:………………………………………………………
AREA:
SECCION:…………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………..
FECHA, LUGAR Y DATOS DE TRABAJADORES:
FECHA HORA NIVEL/ÁREA NOMBRES FIRMA
controles inmediatos. Si no se
puede controlar el PELIGRO se
Iniciar medidas para
paralizan los trabajos operacionales 0-72HORAS
Permanente 3 6 9 13 17 20 MEDIO eliminar/reducir el riesgo. Evaluar si
en la labor.
la acción se puede ejecutar de
Este
manera inmediata ser tolerable.
riesgo puede
Temporal 4 10 14 18 21 23 BAJO 1 MES
Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E
FRECUENCIA
MATRIZ BÁSICA DE EVALUACIÓN DE RIESGOS
PLAZO DE
NIVEL DE
Catastrófico 1 1 2 4 7 11 RIESGO
DESCRIPCIÓN MEDIDA
CORRECTIVA
Riesgo intolerable, requiere controles
inmediatos. Si no se puede controlar el
Mortalidad 2 3 5 8 12 16 ALTO PELIGRO se paralizan los trabajos 0-24 HORAS
SEVERIDAD
operacionales en la labor.
Menor 5 15 19 22 24 25
A B C D E
Prácticamente
Ha Podría Raro que
Común imposible que
sucedido suceder suceda
suceda
FRECUENCIA
CRITERIOS
Lesión
SEVERIDAD Daño a Ia propiedad Daño al proceso
personal
Paralización del
Varias fatalidades. Varias
Pérdidas por un monto mayor a US$ proceso de más de 1
Catastrófico personas con lesiones
100,000 mes o paralización
permanentes.
definitiva.
Paralización del
Mortalidad (Pérdida Una mortalidad. Estado Pérdidas por un monto entre US$ proceso de más de 1
mayor) vegetal. 10,001 y US$ 100,000 semana y menos de
1 mes
I CRITERIOS
Frecuencia de
PROBABILIDAD Probabilidad de frecuencia
exposición
Ha sucedido (probable) Sucede con frecuencia. Moderado (3 a 5) personas expuestas varias veces al día.