Card Holder Statement / Formulir Pernyataan Pemegang Kartu

I am the undersign below :

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Card Number / Nomor Kartu : 5243 2560 0308 2256

Card Holder Name/ Nama Pemegang Kartu : BAPAK ANGGA MAHENDRA SYAHR
Address / Alamat : JL JAWA NO 49 RT : 001 RW : 001
BINUANG BINUANG 71183 TAPIN
Fax / Email : h-angga3848@yaho.com

Do hereby declare that I’m disputing for these transaction(s) have been billed to my account for the following
charge(s). Dengan ini menyatakan bahwa saya menolak untuk transaksi di bawah ini yang telah tertagih di
nomor kartu kredit saya yaitu :

Date Time Merchant Name City Ctry Amount Resp

15/10/18 16:15:43 ITUNES.COM/BILL ITUNES.COM I RL 1000000.00 IDR APP

15/10/18 16:15:24 ITUNES.COM/BILL ITUNES.COM I RL 1000000.00 IDR APP
15/10/18 16:14:59 ITUNES.COM/BILL ITUNES.COM I RL 1000000.00 IDR APP
15/10/18 16:14:31 ITUNES.COM/BILL ITUNES.COM I RL 1000000.00 IDR APP
15/10/18 16:14:12 ITUNES.COM/BILL ITUNES.COM I RL 500000.00 IDR APP
15/10/18 16:13:50 ITUNES.COM/BILL ITUNES.COM I RL 100.00 IDR APP
15/10/18 5:45:42 ACI*FABRIC.COM 888-455-2940 G A USD APP
13/10/18 21:57:20 Air Asia Berhad (AirA Singapore S GP 17752.00 THB APP
Tidak ada di masukkan dalam sanggahan yang di balas dari mandiri

I’m disputing for the above transaction(s) with reason :

Saya menolak transaksi tersebut dengan alas an :

I never used and neither participated for these transaction(s) and my card ini my position at all time
Saya tidak pernah menggunakan dan berpartisipasi dalam transaksi tersebut dan kartu ada pada saya setiap saat

Other ………………………………………………………………………………………………
Lainnya ………………………………………………………………………………………………

Encoled Document :
Dokumen yang dilampirkan :
Copy Credit Card / Foto Kopi Kartu Kredit
Copy ID Card / Foto Kopi
KTP Copy Paspor / Foto Kopi
Paspor

Date :
Tanggal : 19 Oktober 2018

Authorize Signature ………………

Tanda tangan

Keterangan :
1. Surat sanggahan yang telah ditandatangan paling lambat diterima Bank Mandiri 30 hari dari tanggal transaksi melalui Fax/ Email/ Cabang Bank
Mandiri.
2. Pastikan surat sanggahan telah diterima Bank Mandiri dengan melakukan konfirmasi ulang melalui Mandiri Call 14000.
3. Pastikan file yang dikirim melalui email Bank Mandiri tidak melebihi 2MB

Fraud Control
Jkt Leader Issuing Fraud Control
Phone: 021-30023002 / 7214514 / 7218852
Fax : 021-31900317
Email: januar.hakim@bankmandiri.co.id / jkt.ldr.educc1_frd@bankmandiri.co.id / mandiricare@bankmandiri.co.id