UNIVERSIDAD PERUANA UNIÓN

Facultad de ciencias de la salud

E.A.P. de Medicina Humana
Patología y Terapéutica de la Dolor Torácico y Arritmias

HISTORIA CLÍNICA DE DOLOR TORÁCICO CARDIACO

Profesor
Dr. Lili de Paz

Alumno
Brandon Miguel Gaytán Caycho

Ñaña-2018
 HISTORIA CLÍNICA

1. FILIACIÓN

Nombres y apellidos completo: José Pablo Medina Palma

Fecha de nacimiento: 12/09/1966
Edad: 52 años
Género: Masculino
Estado civil: Casado
Grado de Instrucción: Secundaria completa
Ocupación actual: Albañil
Lugar de nacimiento: La Perla - Callao
Lugar de procedencia: La Perla - Callao
Dirección actual y teléfono: Manuel Arispe #345 La Perla - Callao
Religión: Católico
DNI: 16519767
Persona responsable o de contacto: Abandonado
Fecha de ingreso: 12/11/2018
Fecha de registro de la historia clínica: 14/11/18

2. ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: 15 días

Episodio Actual: 2 horas
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Síntomas principales: Dificultad para respirar, edema en MM.II. y ortopnea
Relato:

Paciente refiere que 15 días antes del ingreso presentó disnea a moderados
esfuerzos (MRC II), que fue progresando con el transcurso de los días hasta
tener disnea a pequeños esfuerzos (MRC III).

05 días antes del ingreso paciente refiere que además de disnea, presentó
hinchazón de miembros inferiores a predominio distal.

02 días antes del ingreso paciente refiere empeoramiento de los síntomas

consecuentemente acompañado de ortopnea (necesito dormir con almohadas,
semisentado).

02 horas antes del ingreso, paciente presenta disnea en reposo, el cual no cede
a ninguna posición por lo que acude a servicio de emergencias de hospital
Carrión, donde lo intervienen y es trasladado a HNHU para procedimiento de
aortograma.
 3. FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: normal Peso: 60 kg

Sed: normal Sueño: Conservado
Orina: normal Ánimo: Adecuado
Deposiciones: normal

4. ANTECEDENTES

Personales

Residencias previas: La Perla - Callao

Vivienda: Material noble, con 3 cuarto, viven 5 personas, 3 adultos y 2 niños
Trabajo anteriores: Albañil
Alimentación: a predominio de carbohidratos
Frecuencia de Ejercicio: Sedentario, ni una vez por semana
Hábitos nocivos: Alcoholismo, tabaquismo, niega uso de drogas
Viajes en el último año: Niega

Fisiológicos
Crecimiento y desarrollo
Desarrollo pre natal: Sin complicaciones
Tipo de parto: Eutócico
Parto: A término
Peso al nacer: no recuerda
Apgar: No recuerda
Maniobras de reanimación: Niega
Infecciones post natales: Niega
Lactancia: Hasta 12 meses
Inmunizaciones: Refiere inmunización completa
Desarrollo escolar: Normal

Salud sexual y reproductiva

Edad de inicio de relaciones sexuales: 17 años
Número de parejas sexuales: 6 pareja sexual
Prácticas sexuales: Niega Contranatura
Métodos anticonceptivos: Uso de preservativo (condón)
Infecciones de transmisión sexual: Niega
Intervenciones quirúrgicas de esfera sexual: Niega

Ginecológicos
Menarquía: no aplica Dismenorrea: no aplica
Fecha de última regla: no aplica Dispaurenia: no aplica
Régimen catamenial: no aplica Flujo vaginal: no aplica

Obstétricos

No aplica
Patológicos
Alergias: Niega
Enfermedades previas: HTA diagnosticado en el 2011, en tratamiento con
losartan, verapamilo y bisoprolol, no recuerda la dosis; ACV isquémico en el
2015, sin complicaciones; enfermedad de Takayasu diagnosticado en el 2011.
Hospitalizaciones previas: setiembre 2018 última hospitalización
Intervenciones quirúrgicas: niega
Accidentes y secuelas: Niega
Transfusiones sanguíneas: niega

Familiares
Composición familiar: Constitucional
Edad, estado de salud de familiares: padre 80 años/ madre 72 años
Enfermedades crónicas: Niega
Enfermedades Psiquiátricas: Niega
Familiares fallecidos, motivo muerte: padre vivo/ madre falleció de insuficiencia
renal

5. EXAMEN FÍSICO
FC: 78 lpm T: 36.9°c
PA: 150/ 80 mmHg PESO: 62 Kg
FR: 20 rpm TALLA: 1.65 metros
IMC: 21.7
6. EXAMEN CLÍNICO GENERAL

Regular estado general, regular estado de hidratación y nutrición, moderado

grado de enfermedad, no hay concordancia entre edad cronológica y aparente,
actitud decúbito dorsal activo, despierto orientado en las tres esferas, facie
incaracterística, sin hallazgo relevante.

PIEL
Blanca, fría de superficie rugosa, hidratada, de turgencia y elasticidad
disminuida, llenado capilar mayor de 2 segundos, no masas, palidez leve +/+++,
no ictericia, no cianosis.

LESIONES:
No presenta lesiones

FANERAS

Cabello negro, de poca cantidad, de mala distribución e implantación, no

cicatrices, no masas. Uñas pálidas, de conformación normal, sin lesiones
aparentes, quincke positivo, acropaquia.
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
De adecuada distribución, sin alteraciones visibles, no edemas, no ingurgitación
yugular.

LINFÁTICO

No presenta adenomegalias

7. EXAMEN CLÍNICO POR SISTEMAS

CABEZA

Cráneo
Normocefálico, braquicefálico, sin lesiones aparentes.
Cara
Ojos: Cejas: Sin alteraciones
Pestañas: Sin alteraciones
Parpado: Sin alteraciones

Conjuntiva palpebral
Leve palidez, húmedas, sin lesiones granulomatosas; conjuntiva bulbar
transparente sin alteraciones, cornea transparente y sin lesiones.

Pupila
Simétricas, centrales, fotoreactivas a la luz, motilidad conservada.

Nariz
Tabique nasal sin desviación; normorrinea, fosas nasales permeables, mucosa
nasal hiperémica, senos paranasales no dolorosos a la digitopresión.

Oídos
De adecuado tamaño, simétricos, no presencia de secreciones, conducto
auditivo externo permeable. Sin presencia de lesiones.

Labios
Mucosa labial y yugal: color rosado, sin lesiones, encías rosadas y leve palidez,
sin alteraciones.
Techo paladar y piso boca húmedos, sin lesiones

Lengua
De adecuado tamaño, color rosado, de aspecto rastroso, orofaringe no
congestiva, úvula central.
CUELLO
Cilíndrico, simétrico, tráquea y cartílagos laríngeos desplazables, no dolorosos,
desplazable, no bocio, no ingurgitación yugular, no soplos.

MAMA
No aplica

TÓRAX

Simétrico, respiración toracoabdominal, tiraje subcostal. Amplexación normal en

ambos hemitórax, vibraciones vocales normales, de adecuada intensidad en
ambos hemitórax. Timpanismo conservado en ambos hemitórax. Murmullo
vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares.
No estertores.

CARDIOVASCULAR

No se evidencia choque de punta, choque de punta desplazado hacia la

izquierda en 6to espacio intercostal línea medio clavicular izquierdo, matidez
cardiaca, ruidos cardiacos de adecuada frecuencia e intensidad, soplo
holodiastólico en foco aórtico, soplo de Austin flit.
Pulsos periféricos
Frecuencia: 80 lpm, rítmico de adecuada amplitud y adecuada intensidad en
hemicuerpo derecho, ruidos rítmicos de baja amplitud e intensidad en
hemicuerpo izquierdo; no pulsos paradójicos.

DIGESTIVO

Abdomen plano, simétrico, no se evidencia lesiones ni cicatrices.

Cicatriz umbilical central. Abdomen blando, depresible, no doloroso ni a la
palpación superficial no profunda, ruidos hidroaéreos presentes en los nueve
cuadrantes. Bazo palpable y pulsátil, hígado no pulsátil. No soplos, timpanismo
conservado, a excepción de matidez en cuadrante superior izquierdo.

GENITOURINARIO

Puño percusión negativo, puntos renoureterales superiores y medios negativos.

Genitales externos no evaluados.
SISTEMA NERVIOSO
Examen mental: orientado en las tres esferas neurológicas, funciones motoras,
reflejas y sensitivas conservadas. Función cerebelosa y pares craneales
conservadas.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1. Electrocardiograma
2. Ecocardiograma transtorácico
3. Aortograma

DIAGNÓSTICO

1. Enfermedad de Takayasu por historia clínica

2. Hipertensión arterial por historia clínica
3. Insuficiencia aórtica