PENYUSUNAN

DOKUMEN YANG DIPERSYARATKAN DALAM

AKREDITASI PUSKESMAS
 LATAR BELAKANG
 Akreditasi Puskesmas dan FKTP lain merupakan upaya
peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang
dilakukan melalui membangun sistem manajemen
mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem
pelayanan klinis
 Untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun
pengaturan-pengaturan ( regulasi ) internal yang
menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di
Puskesmas
 LATAR BELAKANG
 Pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas meliputi
upaya kesehatan masyarakat maupun upaya
kesehatan perorangan.

 Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan,

Pedoman, Standar Prosedur Operasional (SPO) dan
dokumen lain disusun berdasarkan peraturan
perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang
berlaku
 DOKUMEN INTERNAL

 Adalah semua dokumen/regulasi internal yang

harus disiapkan, yang merupakan persyaratan
yang diminta oleh standar akreditasi.
 Dibedakan :
1. Dokumen yang merupakan REGULASI
2. Dokumen NON REGULASI
3. Rekaman : dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan.
 DOKUMEN INTERNAL

1. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:

2. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
3. Kebijakan tentang pelayanan klinis ( Upaya
Kesehatan Perorangan)
 DOKUMEN
PENYELENGGARAAN MANAJEMEN
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat Pertama,
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman/manual mutu,
4. Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan
manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana
Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan
 DOKUMEN
UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
1. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat
Puskesmas:
2. Kebijakan Kepala Puskesmas,
3. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan
masyarakat,
4. Standar Prosedur Operasional (SPO),
5. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM,
6. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM,
 DOKUMEN
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

1. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan

perorangan
2. Kebijakan tentang pelayanan klinis,
3. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis,
4. Pedoman Pelayanan Klinis,
5. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan
Pelayanan Klinis dan Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
 DOKUMEN
BUKTI KEGIATAN PELAYANAN

Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan,

Puskesmas dan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama perlu
menyiapkan rekam implementasi :
 Bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan, seperti
notulen rapat, tanda terima, presensi, bukti sosialisasi
kegiatan, instrumen survei, hasil survei
 Dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy
ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan
sebagainya.
 DOKUMEN EKSTERNAL
 Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman
yang diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan,
Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang
merupakan acuan bagi Puskesmas dalam
menyelenggarakan manajemen Puskesmas,
upaya kesehatan masyarakat, dan upaya
kesehatan perorangan
 Dokumen-dokumen tersebut sebaiknya ada di
Puskesmas/Klinik, dan merupakan dokumen
eksternal yang dikendalikan,
 Dokumen eksternal tersebut tidak merupakan
persyaratan dalam penilaian akreditasi
DOKUMEN AKREDITASI :
1. REGULATORY DOCUMENT :
1. SK . Adalah Regulatory doc. dg kedudukan tertinggi, Kalau
untuk pelaksanaannya perlu petunjuk dibuat Pedoman.
2. PEDOMAN/PANDUAN. Kalau untuk pelaksanaannya perlu
petunjuk rinci per kegiatan, dibuatlah SOP.
3. SOP/SPO
4. KAK (= RENCANA)
2. NON REGULATORY DOCUMENT (terkait dengan jaga mutu, tapi
tidak bersifat mengatur) :
1. SIP, STR, SIPA, SIPB dll
2. PERIJINAN FKTP, PERIJINAN ALAT
3. STTPL, SERTIFIKAT dll
3. BUKTI / REKAM IMPLEMENTASI :
1. NOTULEN, BUKU REGISTER, BUKU KERJA
2. SURAT
 AUDIO VISUAL
 Kebijakan

(Rencana)
Pedoman/Panduan
Program

(KAK)
Kegiatan SOP

Implementasi

Dokumen
Rekam implementasi
Metoda survei

 R = Regulasi: Kebijakan, Pedoman, Panduan, SPO,

dsb

 D = Dokumen bukti (Rekam implementasi)

 O = Observasi
 W = Wawancara
 S = Simulasi
 HIRARKI
SK
DOKUMEN

PEDOMAN
KAK
(RENCANA)

SOP
PELAKSANAAN/
IMPLEMENTASI

MONITORING ANALISIS RTL TL EVALUASI

KAITAN DOKEMEN DENGAN PROSES MANAJEMEN

( POACE )
 Bukti pelaksanaan TL
P SK SOTK
SK Penunjukan
Evaluasi Hasil Pelaksanan TL Planing / URAIAN TUGAS
Perencanaan SK KOMPETENSI
EVALUATING/
Evaluasi /Penilaian SK
Rencana/KAK ORGANIZING /

E Penggerakan

o
P
Hasil monitoring
PROSES Pedoman
Analisis SPO/SOP
RTL

CONTROLING/
Bukti pelaksanaan kegiatan
Pengawasan -
Pengendalian C Indikator
Standar
A ACTUATING /
Pelaksanaan
 KEBIJAKAN & PEDOMAN

1. KEBIJAKAN :
 Adalah penetapan pimpinan pada tataran
strategis, dan bersifat garis besar.
 Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman /
Panduan dan Prosedur  Kejelasan langkah-
langkah untuk melaksanakan kebijakan
(Peraturan).
 Ditetapkan dengan Peraturan. Dapat
dituangkan dalam Pasal-pasal atau sebagai
lampiran dari Surat Keputusan tersebut.
2. PEDOMAN & PANDUAN.
Pedoman adalah :
 ketentuan dasar yg memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan
 Dasar untuk menentukan atau
melaksanakan kegiatan.
 Mengatur beberapa hal
Panduan :
 Petunjuk dalam melakukan kegiatan
 Hanya meliputi satu kegiatan
3. PROSEDUR.
SOP (Standar Operating Procedure)
 Adalah langkah-langkah yang dibakukan
untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu
 Agar proses kerja rutin terlaksana dengan
effisien, efektif, konsisten, seragam dan
aman dalam rangka meningkatkan mutu
pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku.
REGULASI INTERNAL
DI PUSKESMAS
Administrasi dan Manajemen
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
3. Rencana Tahunan (RUK/RBA dan RPK)
4. Pedoman/Manual Mutu
5. Pedoman/panduan terkait dengan administrasi
dan manajemen
6. Rencana (Program) Mutu Puskesmas dan
Keselamatan Pasien
7. Standar Operasional prosedur
 Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Kebijakan Kepala Puskesmas

2. Pedoman untuk masing-masing UKM
3. Rencana Program Tahunan untuk masing-
masing UKM
4. Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM
5. Standar Operasional Prosedur
 Pelayanan Klinis/UKP
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Standar Operasional Prosedur
3. Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan
Praktik Klinis)
4. Rencana Program Mutu dan
Keselamatan Pasien
5. Kerangka acuan Kegiatan
 Kebijakan pelayanan farmasi
Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
1. Kebijakan peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika
dan psikotropika)
2. kebijakan pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. kebijakan penyediaan dan penggunaan obat
4. kebijakan pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan
obat
5. kebijakan pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan
rawat darurat
6. kebijakan persepan obat sesuai formularium
7. Kebijakan penyediaan obat sesuai formularium
 Kebijakan pelayanan farmasi
LANJUTAN : Kebijakan pelayanan obat, yang berisi:
8. Kebijakan penanganan obat kedaluwarsa

9. Kebijakan tentang efek samping obat, riwayat alergi, obat yang

dibawa pasien rawat inap

10. Kebijakan monitoring efek samping obat

11. Kebijakan pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan

narkotika

12. Kebijakan penyediaan obat emergensi

13. Kebijakan jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya

(KTD, KNC, dsb)
 SISTEMATIKA
Pedoman pelayanan farmasi
1. Pendahuluan: latar belakang, ruang lingkup, landasan hukum
2. Pengorganisasian
3. Standar ketenagaan
4. Standar fasilitas
5. Tata laksana pelayanan farmasi:
a. peresepan obat
b. pelayanan obat
c. pengadaan obat
d. penyimpanan obat
e. distribusi obat
f. monitoring dan penilaian thd penggunaan dan penyediaan obat
g. pencegahan dan penanganan obat kaduluwarsa
h. pelayanan dan penyimpanan obat psikotropika dan narkotika
i. rekonsiliasi obat
j. monitoring efek samping obat
k. penyediaan dan penggunaan obat emergensi
6. Logistik pelayanan obat
7. Kendali mutu pelayanan farmasi dan Keselamatan pasien
8. Keselamatan kerja karyawan farmasi
9. Penutup
 JENIS-JENIS SOP FARMASI
1. SOP peresepan obat (termasuk peresepan obat narkotika dan psikotropika)
2. SOP pelayanan obat rawat inap dan rawat jalan
3. SOP penyediaan dan penggunaan obat
4. SOP pengendalian dan penilaian penyediaan dan penggunaan obat
5. SOP pelayanan obat 7 hari 24 jam pada puskesmas dengan rawat darurat
6. SOP monitoring persepan obat sesuai formularium
7. SOP penanganan obat kedaluwarsa
8. SOP penanganan efek samping obat, riwayat alergi, obat yang dibawa pasien
rawat inap
9. SOP monitoring efek samping obat
10. SOP pelayanan obat psikotropika dan narkotika
11. SOP pengendalian pengawasan penggunaan psikotropika dan narkotika
12. SOP jika terjadi kesalahan pemberian obat dan pelaporannya (KTD, KNC, dsb)
SISTEMATIKA Program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di farmasi
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Pengorganisasian tim mutu dan keselamatan pasien di farmasi
4. Tujuan dan sasaran
5. Kegiatan pokok:
a. penilaian kinerja dan mutu pelayanan farmasi (mulai dari penetapan
indikator,pengumpulan indikator, analisis, dan tindak lanjut)
b. monitoring kejadian efek samping obat dan tindak lanjutnya
c. monitoring kejadian kesalahan pemberian obat dan tindak lanjutnya
d. penyusunan formularium obat, monitoring peresepan obat sesuai
formularium dan revisi formularium
e. pengelolaan risiko pelayan obat
f. pendidikan staf tentang mutu dan keselamatan pasien
6. Penjadualan
7. Evaluasi pelaksanaan kegiatan sesuai jadual yang direncanakan dan
pelaporannya
8. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi
 Implementasi

1. Bukti pelaksanaan SPO dalam kegiatan pelayanan

2. Bukti monitoring pelaksanaan SPO, hasil
monitoring dan tindak lanjutnya
3. Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
penjadualan program dan hasil-hasil serta tindak
lanjutnya
 FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “ABCD”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
KEPALA PUSKESMAS .......,
Konsiderans :
1. Menimbang :
memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan.
Huruf awal kata menimbang ditulis dengan hruf capital diakhiri
dengan tanda baca titik dua (:) , diletakkan di bagian kiri.
Konsiderran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata
bahwa dengan “b” huruf kecil, diakhiri dengan titik koma (;)
LANJUTAN : FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :

2. Mengingat :
memuat dasar kewenangan dan peraturan
perundangan yang memerintahkan pembuat keputusan
tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar
hokum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat
atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri
tegak lurus dengan kata menimbang. Konsideran yang
berupa peraturan diurutkan dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor dengan huruf
angka 1,2,, dst diakhir dengan titik koma (;)
LANJUTAN : FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :

Diktum:

Memutuskan :
ditulis simetris ditengah seluruhnya dengan huruf kapital serta
diletakkan ditengah margin
Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan
mengingat, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf
kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:)
Nama keputusan sesuai dengan judul seluruhnya ditulis
dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.)
 Batang tubuh
 Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum:
 KESATU:
 KEDUA:
 Dst
 Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan,
perubahan, pembatalan, pencabutan ketentuan dari
peraturan lainnya
 Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan
peraturan/keputusan
 Kaki
 Kaki merupakan bagian akhir substansi peraturan/keputusan
yang memuat penanda tanganan penerapan
peraturan/keputusan terdiri atas tempat dan tanggal
penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat, dan
nama lengkap pejabat yang menanda tangani
 Penandatanganan :
 Peraturan/keputusan kepala ditandatangani oleh
Kepala FKTP, ditulis nama tanpa gelar
 Lampiran:
 Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusnan
 Halaman akhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP
 PEDOMAN & PANDUAN
Pedoman adalah:
 Kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-
langkah yang harus dilakukan.
 Merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
kegiatan.
 Mengatur beberapa hal

Panduan adalah :
 Petunjuk dalam melakukan 1 (satu) kegiatan,
 PEDOMAN & PANDUAN

CATATAN :
1. Pedoman atau Panduan perlu SK Pemberlakuan.
2. Pedoman/panduan dapat diterapkan dengan baik dan
benar maka perlu SPO/SOP.
 SISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN :

a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
Lanjutan : Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil

BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
A. Laporan Harian
B. Laporan Bulanan
C. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
Lanjutan : Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
(Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Lanjutan : Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
 PEDOMAN (MANUAL) MUTU

Adalah dokumen yang memberi informasi

konsisten ( kedalam maupun keluar ) tentang
sistem manajemen mutu Puskesmas /Klinik.
 SISTEMATIKA
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
 I. Pendahuluan, yang berisi :
 Latar belakang
 Ruang Lingkup (proses bisnis)
 Tujuan

 II. Landasan hukum (peraturan/

dokumen yang menjadi acuan)
 III. Istilah dan definisi
 IV. Sistem Manajemen Mutu:
 Persyaratan umum
 Pengendalian dokumen
 Pengendalian rekaman
 Lanjutan :
SISTEMATIKA
PEDOMAN (MANUAL) MUTU
 V. Tanggung jawab manajemen:
 Komitmen manajemen
 Fokus pada pelanggan
 Kebijakan mutu
 Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
 Tanggung jawab, wewenang dan
komunikasi
 Wakil manajemen mutu
 Komunikasi internal
 Lanjutan :
SISTEMATIKA
PEDOMAN (MANUAL) MUTU

 VI. Tinjauan Manajemen:

 Umum
 Masukan tinjauan
 Luaran tinjauan

 VII. Manajemen sumberdaya

 Penyediaan sumber daya
 Manajemen sumber daya manusaia
 Infrastruktur (sarana dan prasarana)
 Lanjutan :
SISTEMATIKA
PEDOMAN (MANUAL) MUTU

 VIII. Penyelenggaraan pelayanan:

 Upaya Puskesmas
 Pelayanan Klinis dan
Keselamatan Pasien
 IX. Pengukuran, analisis, dan
penyempurnaan
 X. Penutup
 RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

 Sejalan dengan Renstra Dinkes Kabupaten/Kota

 Sesuai dengan target kinerja yang ditetapkan Dinas
Kesehatan
 Sesuai dengan Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
 Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
 Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja, faktor-
faktor pendorong dan penghambat)
 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan

Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
C. Indikator dan standar kinerja untuk tiap jenis
pelayanan dan upaya Puskesmas

Bab II. Analisis Kinerja

A. Pencapaian Kinerja untuk tiap jenis pelayanan
dan upaya Puskesmas
B. Analisis Kinerja: menganalisis factor pendukung
dan penghambat pencapaian kinerja
Bab III. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A.Program Kerja dan kegiatan : berisi program-
program kerja yang akan dilakukan yang
meliputi antara lain:
1. Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
2. Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan dalam
kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana, pengadaan
alat-alat kesehatan, dsb
3. Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.
B. Rencana Anggaran:
 merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.

BAB IV. Penutup.

(Lihat Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan

Puskesmas.)
 Langkah-langkah Penyusunan Rencana Kinerja
Lima Tahunan Puskesmas/Klinik :
1. Membentuk tim penyusunan rencana kinerja lima tahun
yang terdiri dari Kepala Puskesmas bersama dengan
penanggung jawab upaya Puskesmas dan Pelayanan
Klinis.
2. Tim mempelajari rencana stratejik Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota, target kinerja lima tahunan yang harus
dicapai oleh Puskesmas
3. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
4. Tim melakukan analisis kinerja
5. Tim menyusun pentahapan pencapaian indicator
kinerja untuk tiap upaya Puskesmas dengan
penjabaran pencapaian untuk tiap tahun
6. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap-tiap
indicator kinerja
7. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan
untuk disahkan oleh Kepala Puskesmas
8. Sosialisasi rencana pada seluruh jajaran puskesmas
 Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima
Tahunan (lihat form Excel):
1. Nomor : diisi dengan nomor urut
2. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan
Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya
Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM, dan seterusnya,
3. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang
menjadi tolok ukur kinerja Upaya/Pelayanan
4. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap
indikator
5. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja
tahun terakhir
LANJUTAN :
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima Tahunan
(lihat form Excel):
6. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan
dicapai pada tiap tahap tahunan
7. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan
dilakukan untuk mencapai target pada tiap tahun
berdasarkan hasil analisis kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja peningkatan mutu,
program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
8. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program
yang direncanakan , misalnya untuk program
pengembangan SDM, kegiatan Pelatihan
Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
LANJUTAN :
Panduan pengisian Matriks Rencana Kinerja Lima
Tahunan (lihat form Excel):

9. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang

direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
10. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
11. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara
volume dengan harga satuan.

Penutup.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
( PTP )
Perencanaan :
 Proses kegiatan yg harus dilakukan
 Secara urut
 Utk mengatasi masalah
 Dalam rangkai mencapai tujuan
 Memanfaatkan sumberdaya dengan efektif
dan efisien.
PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS :
 untuk tahun yang akan datang
 Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas
(wajib, pengembangan maupun spesifik)
 Sumber dana : Pusat, Daerah, lainnya.
 Mekanisme :
 Penyusunan RUK dengan memperhatikan kebijakan2
 Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas
berasal dari masy dan linsek.
 Lengkapi dg usulan pembiayaan
 Dibahas di Dinkes Kab/Kota masuk dalam Usulan
Dinkes Kab/Kota DPRD disetujui Puskesmas
RPK
PENYUSUNAN RUK.
1. Tahap Persiapan.
 Persiapkan Staff yg akan terlibat
 Persamaam persepsi dan pengetahuan
2. Tahap Analisis Situasi.
 Kepala Puskesmas menetapkan Tim Penyusun
RUK
 Tim melakukan analisis terhadap data-data
(umum, khusus, hasil penilaian kinerja dsb) >
diperoleh informasi.
Prinsip Penyusunan RUK :
1. Pertahankan kegiatan yang sudah dicapai
2. Perhatikan upaya/program yang masih
bermasalah
3. Susun rencana kegiatan baru sesuai kondisi riil dan
kemampuan Puskesmas.

Tahap penyusunan RUK:

1. Analisis masalah
2. Penyusunan RUK
1. Analisis masalah.
Tim Penyusun bersama Linsek melakukan :
1) Identifikasi masalah
2) Menetapkan prioritas masalah
3) Merumuskan masakah
4) Mencari akar penyebab masalah
2. Penyusunan RUK (upaya kesehatan wajib,
pengembangan dan khusus).
1) Kegiatan tahun yang akan datang
2) Kebutuhan sunberdaya
3) Rekapitulasi Rencana Usulan Kegiatan.
 Penyusunan
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK).
1. Pelajari alokasi kegiatan
2. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg RUK
3. Susun Rancangan Awal secara rinci
4. Adakan Lokakarya Mini
5. Menyusun RPK.

( Periksa format-format dalam Lampiran Pedoman

Penyusunan Dokumen ).
 PROGRAM
 Collin Cobulld English Language Dictionary
 Adalah rencana berskala besar dan terinci yang
dibuat untuk satu tujuan tertentu
 Adalah rencana kegiatan atau pekerjaan yg akan
dilaksanakan, termasuk waktu kapan kegiatan itu
akan dilaksanakan.
 Adalah sebuah rencana baku tentang rangkaian
kegiatan, daftar tugas dsb (Longman) .
 Adalah sebuah Prosedur untuk menyelesaikan
masalah, termasuk pengumpulan data,memproses
dan mempresentasikan hasilnya.
 Adalah sebuah rencana tentang apa yang akan
dikerjakan (Oxford Dictionary).
 Adalah penjabaran terperinci tentang strategi dan
langkah-langkah yg dipergunakan untuk mencapai
tujuan lembaga ( Panduan Renstra dan
Pengukuran Kinerja, Menristek)

PROGRAM : rencana kegiatan yang akan

dilaksanakan, yang disusun secara rinci,
dipergunakan untuk mencapai tujuan lembaga /
unit kerja.
Program sebaiknya disusun dalam bentuk Kerangka
Acuan Program
Ketentuan tentang Program :
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan,
sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm
melaksanakan kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan
kegiatan dan bagaimana kegiatan tsb
dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu
pelaksanaan kegiatan.
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
Pendahuluan : berisi hal-hal umum yang masih terkait
dengan program.
Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa disusun
program.
Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah
langkah-langlah kegiatan yang harus
dilakukan untuk tercapainya tujuan
program.
Cara melaksanakan kegiatan :
Melaksanakan kegiatan, antara lain : membentuk
Tim, melakukan rapat, menetapkan target per
tahun, siapa yang melakukan audit dsb.
Sasaran :
 Adalah target per tahun yang spesifik dan terukur
untuk mencapai tujuan upaya / kegiatan.
 Sasaran upaya/kegiatan : menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu
 Sasaran yang baik harus
memenuhi kriteria “SMART” yaitu :
1. Specific :
 menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya.
 Sasaran harus memberikan arah dan
tolok ukur yang jelas sehingga dapat
dijadikan landasan untuk penyusunan
strategi dan kegiatan yang spesifik.
2. Measurable :
 Harus terukur dan
 Dapat dipergunakan untuk memastikan
apa dan kapan pencapaiannya.
 Akuntabilitas harus ditanamkan kedalam
proses perencanaan > metodologi untuk
mengukur pencapaian sasaran
(keberhasilan upaya/ kegiatan) harus
ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3. Agressive but Attainable, Achievable :
 Sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan,
 Sasaran harus menantang, namun tidak
boleh mengandung target yang tidak
layak.
 Misalnya kita bisa menetapkan sebagai
suatu sasaran : “Pengurangan kematian
akibat TB akan dapat dicapai sampai ke
tingkat tertentu” tetapi meniadakan
kematian merupakan hal yang tidak
dapat dipastikan kelayakannya.
4. Result oriented :
Sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan
hasil yang ingin dicapai. Misalnya : mengurangi
komplain masyarakat terhadap pelayanan OAT
sebesar 50%
4. Time bound :
Sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu
yang relatif pendek, mulai dari beberapa minggu
sampai beberapa bulan (sebaiknya kurang dari 1
tahun). Kalau ada upaya/ kegiatan 5 (lima) tahun
dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah
dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses
anggaran apabila dibuat sesuai dengan batas-
batas tahun anggaran di Puskesmas.
 Manajemen adalah Ilmu dan Seni.
 Seni di dalam penentuan sasaran :
 Menimbulkan tantangan yang dapat dicapai.
 Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas,
namun dalam batas-batas kelayakan.
 Sasaran yang baik akan meningkatkan upaya/
kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan,
 juga menumbuhkan kebanggaan dan rasa
percaya diri pada para pelaksananya.
 penetapan target kinerja yang tidak mungkin
dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh
inisiatif dan menghambat daya inovasi karyawan.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
 adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan
upaya/ kegiatan .
 Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan.
 Untuk program tahunan, maka jadwal yang
dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun,
 untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal
yang harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
 Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time
table (Gan Chart). (lihat Lampiran)
Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan :
 Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
terhadap jadual kegiatan.
 Jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu
tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui
ada pergeseran jadwal atau penyimpangan
jadwal, maka dapat segera dilakukan koreksi
 Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah kapan (setiap kurun waktu berapa lama)
evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan
siapa yang melakukan.
 PELAPORAN

 Yang dimaksud dengan pelaporan adalah :

 Bagaimana membuat laporan evaluasi
pelaksanaan kegiatan tersebut dan
 Kapan laporan tersebut harus dibuat.
 Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat
dan ditujukan kepada siapa.
Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
 Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
( SPO )
STANDARD OPERATING PROCEDURE
( SOP )
 Standard Operating Procedures (SOP) :
 Adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Kepmenpan No.021 tahun 2008).
 Standar Prosedur Operasional (SPO)
 Adalah suatu perangkat instruksi/ langkah-
langkah yang dibakukan untuk menyelesaikan
proses kerja rutin tertentu. (Undang-undang No.
29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran dan
Undang-undang No. 44 Tahun 2009, tentang
Rumah Sakit)
 Selanjutnya istilah yang digunakan adalah SPO.
Tujuan Penyusunan SPO :
 Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman,
 dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.
Manfaat SPO :
 Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
 Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
 Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
Format SPO :
 Di bakukan dengan maksud agar tidak terjadi
penggunaan banyak format.
 Untuk SPO tindakan agar memudahkan didalam
melihat langkah- langkahnya dapat ditambah
dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan
dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi
item-tem yang ada di SPO.
 Format SPO untuk Akreditasi Puskesmas : lihat
lampiran
Petunjuk Pengisian SPO :

1. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah

kabupaten/ kota, nama organisasi adalah nama
Puskesmas (untuk Klinik logo Klinik dan nama Klinik)
2. Kotak Heading : masing-masing kotak ( Puskesmas,
judul SPO, No. dokumen, No.revisi, Halaman, SPO,
tanggal terbit, ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi
sebagai berikut :
 Heading dan kotaknya dicetak pada setiap
halaman. Pada halaman pertama kotak
heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat
hanya memuat: kotak nama Puskesmas,
judul SPO, No.dokumen, No.Revisi dan
halaman.
 Kotak Puskesmas/ Klinik diberi nama
Puskesmas dan Logo pemerintah daerah,
sedangkan Klinik sesuai logo organisasi Klinik,
 Judul SPO : diberi Judul /nama SPO sesuai
proses kerjanya
 No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas/ Klinik
yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
 No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru
diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi
huruf B dan seterusnya. Dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
 Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SPO
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
 SPO diberi penamaan sesuai ketentuan
(istilah) yang digunakan Puskesmas/ Klinik,
misalnya : SPO, Prosedur, prosedur tetap,
petunjuk pelaksanaan, prosedur kerja dan
sebagainya, namun didalam akreditasi
Puskesmas dan Klinik memakai SPO.
 Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai
tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut
 Ditetapkan Kepala Pusksmas/ Klinik : diberi
tandatangan Kepala Puskesmas/ Klinik dan
nama jelasnya.
ISI SPO :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit
dipahami atau menyebabkan salah
pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SPO
secara spesifik. Kata kunci : “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk
……”
3. Kebijakan : ditulis nomor SK Kepala FKTP
yang menjadi landasan SPO tsb
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal
sebagai acuan penyusunan SPO, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai
bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan
bagian utama, yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses
kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan
atau prosedur terkait dalam proses kerja
tersebut
Tata Cara Pengelolaan SPO:
1. Puskesmas/ Klinik agar menetapkan siapa
yang mengelola SPO,
2. Pengelola SPO harus mempunyai arsip
seluruh SPO Puskesmas/Klinik,
3. Pengelola SPO agar membuat tata cara
penyusunan, penomoran, distribusi,
penarikan, penyimpanan, evaluasi dan
revisi SPO
Tata Cara Penyusunan SPO :
Hal-hal yang perlu diingat :
1. Siapa yang harus menulis atau menyusun SPO
2. Bagaimana merencanakan dan
mengembangkan SPO
3. Bagaimana SPO dapat dikenali
4. Bagaimana memperkenalkan SPO kepada
pelaksana dan unit terkait
5. Bagaimana pengendalian SPO-nya (nomor, revisi,
dan distribusi ).
Syarat penyusunan SPO :
 Identifikasi kebutuhan, yakni mengidentifikasi apakah
kegiatan yang dilakukan saat ini sudah memiliki SPO atau
belum, dan bila sudah agar diidentifikasi apakah SPO masih
efektif atau tidak.
 Perlu ditekankan bahwa SPO harus ditulis oleh mereka yang
melakuan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut.
 Tim atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SPO tersebut.
 karena komitmen terhadap pelaksanaan SPO hanya
diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja
dalam penyusunan SPO.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SPO
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk
SPO profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar
pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek
keselamatan pasien.
 SPO harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar
mencatat proses kegiatan dan membuat
alurnya kemudian Tim Mutu diminta
memberikan tanggapan.
 Di dalam SPO harus dapat dikenali dengan
jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan,
dan mengapa.
 SPO jangan menggunakan kalimat majemuk,
subjek, predikat dan objek harus jelas.
 SPO harus menggunakan kalimat perintah/
instruksi dengan bahasa yang dikenal pemakai.
 SPO harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan.
 Untuk SPO pelayanan pasien maka harus
memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien.
 Untuk SPO profesi harus mengacu kepada
standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
Proses penyusunan SPO
 SPO disusun dengan menggunakan format
sesuai dengan panduan penyusunan
dokumen akreditasi Puskesmas/Klinik ini.
 Penyusunan SPO dapat dikelola oleh tim
mutu/ tim akreditasi Puskesmas/ Klinik
dengan mekanisme sebagai berikut :
 Pelaksana atau unit kerja/ upaya menyusun
SPO dengan melibatkan unit terkait.
 SPO yag telah disusun oleh pelaksana atau
unit kerja/ upaya disampaikan ke tim
mutu/ tim akreditasi Puskesmas/Klinik,
 Fungsi tim mutu/tim akreditasi
Puskesmas di dalam penyusunan SPO :
1. Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap SPO yang telah disusun
oleh pelaksana atau unit kerja baik dari segi
bahasa maupun penulisan,
2. Sebagai koordinator dari SPO yang sudah
dibuat oleh masing-masing unit kerja sehingga
tidak terjadi duplikasi SPO/ tumpang tindih SPO
antar unit,
3. Melakukan cek ulang terhadap SPO-SPO yang
akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
Penyusunan SPO dilakukan dengan :
1. Mengidentifikasi kebutuhan SPO.
2. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
identifikasi kebutuhan SPO bisa dilakukan
dengan menggambarkan proses bisnis di unit
kerja tersebut atau alur kegiatan dari kerja yang
dilakukan di unit tersebut.
3. Identifikasi SPO dengan menggambarkan
terlebih dahulu proses bisnis di unit kerja
menghsilkan seluruh SPO secara lengkap yang
harus ada di unit kerja tersebut
CATATAN :
1. untuk SPO profesi identifikasi kebutuhan
dilakukan dengan mengetahui pola
penyakit yang sering ditangani di unit
kerja tersebut.
2. Dari identifikasi kebutuhan SPO maka
disuatu unit kerja dapat diketahui
berapa banyak dan macam SPO yang
harus dibuat/ disusun.
3. identifikasi kebutuhan SPO dapat pula
dilakukan dengan memperhatikan elemen
penilaian pada standar akreditasi
Puskesmas/Klinik, minimal SPO-SPO apa
saja yang harus ada.
4. SPO yang dipersyaratkan di elemen
penilaian adalah SOP minimal yang harus
ada di Puskesmas/Klinik.
5. SPO merupakan flow charting dari proses
kegiatan maka untuk memperoleh
pengertian yang jelas bagi subyek, penulisan
SPO adalah dimulai dengan membuat flow
chart dari kegiatan yang dilaksanakan.
Caranya adalah membuat diagram kotak
sederhana yang menggambarkan langkah
penting dari seluruh proses.
6. Setelah dibuatkan diagram kotak maka
diuraikan kegiatan di masing-masing kotak
dan dibuat alurnya.
7. Semua SPO harus ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas/ kepala Klinik,
8. Untuk SPO pelayanan dan SPO administrasi,
sebagian memerlukan uji coba.
9. Agar SPO dapat dikenali oleh pelaksana maka
perlu dilakukan sosialisasi SPO-SPO tersebut dan
bila SPO tersebut rumit maka untuk melaksanakan
SPO tersebut perlu dilakukan pelatihan.
 Hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan
penyusunan SPO :

1. Ada komitmen dari Kepala Puskesmas/ Klinik ,

terlihat dengan adanya dukungan fasilitas dan
sumber daya lainnya.
2. Adanya fasilitator/ petugas yang mempunyai
kemampuan dan kemauan untuk menyusun SPO
(aspek pekerjaan dan aspek psikologis).
3. Ada target waktu yaitu ada target dan jadwal
yang disusun dan disepakati
4. Adanya pemantauan dan pelaporan kemajuan
penyusunan SPO.
Tata cara penomoran SPO :
Penomoran SPO maupun dokumen lainnya
diatur pada kebijakan pengendalian
dokumen,(kriteria 2.1.11. elemen penilaian
4, untuk Puskesmas, sedangkan Klinik pada
kriteia 1.3.10 elemen penilaian 4,)
 Semua SPO harus diberi nomor,
 Puskesmas/Klinik agar membuat kebijakan
tentang pemberian nomor untuk SPO,
 Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan
Puskesmas/Klinik, atau ketentuan penomoran
yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis
miring atau dengan sistem digit). Pemberian
nomor sebaiknya secara sentral.
Kode-kode yang dipergunakan untuk
pemberian nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di
Puskesmas/ Klinik mempunyai kode sendiri-sendiri
yang dapat berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh pada Unit Gawat Darurat diberi kode 08
(apabila menggunakan angka) atau g (apabila
menggunakan huruf) dan lain sebagainya
tergantung didalam kebijakan pengendalian
dokumen dan rekaman.
Kode SPO : diatur dalam tata persuratan
Puskesmas. Misal kode untuk SPO adalah 03
(apabila menggunakan angka) atau c (apabila
menggunakan kode huruf).
 Nomor urut SPO adalah urutan nomor SPO di dalam
unit kerja / upaya di Puskesmas/Klinik. Misal SPO di
Unit Gawat Darurat No.08.03.15 (artinya SPO dari
Unit Gawat Darurat dg nomor urut SPO= 15).
 Cara penomoran lainnya :
 SPO yg khusus utk 1 unit, misal …/UGD/bln/thn
 Satu SPO dipergunakan oleh lebih dari satu unit
yang berbeda misalnya SPO rujukan pasien
maka diberi nomor :
…./UGD/Keperawatan/bln/thn
Tata Cara Penyimpanan SPO
 Penyimpanan adalah bagaimana SPO
tersebut disimpan.
 SPO asli (master dokumen/ SPO yang sudah
dinomori dan sudah ditandatangani) disimpan
di sekretariat Tim Akreditas Puskesmas/Klinik
atau Bagian Tata Usaha Puskesmas/Klinik,
sesuai dengan kebijakan pengarsipan
dokumen yang berlaku di organisasi tersebut.
 Penyimpanan SPO yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari
kembali bila diperlukan.
 SPO fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas/Klinik, dimana SPO tersebut
dipergunakan.
 Bila SPO tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib
mengembalikan SPO yang sudah tidak berlaku
tersebut ke sekretariat Tim mutu atau bagian Tata
Usaha
 Di unit kerja hanya ada SPO yang masih berlaku
saja.
 Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SPO
yang tidak berlaku tersebut,
 SPO yang asli agar tetap disimpan, sesuai
ketentuan dalam pengarsipan dokumen di
Puskesmas/Klinik.
 SPO di unit upaya Puskesmas/Klinik harus
diletakan ditempat yang mudah dilihat, mudah
diambil, dan mudah dibaca oleh pelaksana.
 Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka penyimpanan SPO
sebagai berikut :
 Setiap SPO harus di print-out dan disimpan sebagai
SPO asli atau dikomputer dengan persyaratan
diback-up
 SPO diunit upaya Puskesmas/Klinik tidak perlu
hardcopy, SPO bisa dilihat di internet di Puskesmas,
namun untuk SPO penanganan gawat darurat tetap
harus dibuatkan hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SPO :
1. Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SPO
kepada unit/upaya atau pelaksana yang
memerlukan SPO tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan
kegiatannya.
2. Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
3. Distribusi harus memakai expedisi dan atau
formulir tanda terima.
4. Distribusi SPO bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
LANJUTAN :
Tata Cara Pendistribusian SPO :
5. Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi SPO bisa
melalui internet dan diatur kewenangan
otorisasi disetiap unit kerja, sehingga unit
kerja dapat mengetahui batas kewenangan
dalam membuka SPO.
Evaluasi SPO.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan
evaluasi penerapannya dan diilanjutkan
revisi secara total/ sebagian SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SPO
dapat dilakukan dengan evaluasi langkah-
langkah penerapan SPO apakah sudah
dilakukan semua langkah ataupun
sebagian langkah yang dilakukan.
2. Evaluasi dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/cek list
 Daftar Tilik
 Adalah daftar urutan kerja (actions) yang
dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk
diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-
mark).
 Daftar tilik merupakan bagian dari sistem
manajemen mutu untuk mendukung
standarisasi suatu proses pelayanan.
 Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk PO
yang kompleks.
 Daftar tilik digunakan untuk mendukung,
mempermudah pelaksanaan dan memonitor
SPO, bukan untuk menggantikan SPO itu sendiri.
Langkah-langkah menyusun daftar tilik :
1. Lakukan Identifikasi prosedur yang
membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
2. Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut,
3. Buat daftar kerja yang harus dilakukan,
4. Susun urutan kerja yang harus dilakukan,
5. Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan
format tertentu,
6. Lakukan uji-coba,
7. Lakukan perbaikan daftar tilik,
8. Standarisasi daftar tilik.
 Tidak
No Kegiatan Ya Tidak dapat Keterangan
dikerjakan
(TDD)

Total
 Σ Ya
Compliance rate ( CR) = x 100 %
Σ Ya + Tidak
2. Evaluasi isi SPO.
 Dilaksanakan sesuai kebutuhan dan maksimal 3
tahun sekali,
 Dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin
oleh koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SPO masih tetap bisa dipergunakan atau
 SPO perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SPO bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
 Apabila ada pergantian kepala Puskesmas,
apabila SPO memang masih sesuai/masih dapat
dipergunakan maka tidak perlu direvisi.
Pengendalian Dokumen dan Rekaman.
 Pengertian dokumen adalah: Semua dokumen
yg harus disiapkan Puskesmas/ Klinik, dan untuk
memenuhi instrumen Akreditasi.
 Jenis dan macam dokumen mengacu
kepada standar dan Kriteria, definisi
operasional, serta cara pembuktian dan telusur
dokumen yg ada dlm instrumen akreditasi
Puskesmas/Klinik,
 Rekaman adalah: dokumen yang memberi
bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan
Puskesmas/Klinik untuk peningkatan mutu,
Pengendalian dokumen dan rekaman :
 Sistem penomoran dan sistem penyimpanan
dokumen yang dibutuhkan oleh sistem manajemen
mutu akreditasi Puskesmas harus dikendalikan.
 Catatan/ rekaman adalah jenis khusus dari
dokumen dan dikendalikan, dalam artian harus
diberi nomor agar mudah untuk pengelolaannya.
 Untuk Pengendalian dokumen disusun SPO dan
diatur didalam kebijakan pengendalian dokumen
pada kriteria 2.1.11 elemen penilaian 4, dan Klinik
pada kriteria 1.3.10. elemen penilaian 4,
Untuk mendefinisikan pengendalian diperlukan :
 Menyetujui dokumen untuk kecukupan sebelum
terbit,
 Menelaah dan memperbaharui sebagaiman perlu,
dan persetujuan ulang dokumen,
 Memastikan bahwa perubahan dan status revisi
terkini dari dokumen teridentifikasi,
 Memastikan bahwa versi yang relevan dari
dokumen yang dapat diterapkkan tersedia
ditempat pengguna,
 Memastikan bahwa dokumen tetap dapat
terbaca dan segera dapat teridentifikasi,
LANJUTAN :
 Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari
luar organisasi yang penting untuk perencanaan
dan operasional sistem manajemen mutu
diidentifikasi dan distribusinya dikendalikan,
 Mencegah penggunaan tidak sengaja dokumen
kadaluwarsa dan
 untuk menerapkan identifikasi yang sesuai pada
dokumen bila disimpan untuk maksud apapun.
 Catatan/ rekaman yang diterapkan untuk
memberikan bukti kesesuaian terhadap
persyaratan dan bukti operasional yang efektif dari
sistem manajemen mutu harus dikendallikan.
 Organisasi harus menetapkan SPO terdokumentasi
untuk mendefinisikan pengendalian yang
diperlukan untuk :
 identifikasi,
 penyimpanan,
 perlindungan,
 pengambilan,
 lama simpan dan
 pemusnahan.
 Catatan/ rekaman harus dapat terbaca, segera
dapat teridentifikasi dan dapat diakses kembali.
Penataan Dokumen.
 Untuk memudahkan didalam pencarian
dokumen akreditasi Puskesmas/ Klinik
dikelompokan masing- masing bab/ kelompok
pelayanan/ upaya dengan diurutkan setiap
urutan kriteria dengan dipilah- pilah dalam
bentuk tata dokumen.
 Apabila dokumen tersebut direkam didalam
buku maka urutan dokumen tersebut diberi
lembar penjelasan bahwa dokumen tersebut
didalam buku.
 KESIMPULAN

 MENULIS APA YANG MAU DIKERJAKAN

 MENGERJAKAN APA YANG SUDAH DITULIS
 MENULIS APA YANG TELAH DIKERJAKAN
 TUGAS DISKUSI

 Masing-masing kelompok menyusun

satu buah Surat Keputusan (Kebijakan)
yang dipersyaratkan:
 Kelompok Admen : Bab I
 Kelompok UKM : Bab IV
 Kelompok UKP : Bab VII
Panduan telusur dokumen
 Dokumen yang dipersyaratkan : ada atau
tidak
 Kalau ada: formatnya benar atau tidak
(apakah sesuai pedoman tata naskah)
 Isinya benar atau tidak
 Proses penyusunan dan pengesahan
dokumen (apakah sesuai dengan
pedoman tata naskah)
 Pengendalian dokumen (apakah sesuai
dengan pedoman tata naskah)
Selanjutnya…..

 Telusur pemahaman
 Telusur pelaksanaannya:
 Dokumen bukti pelaksanaan
TERIMA KASIH
DOKUMEN AKREDITASI :
1. REGULATORY DOCUMENT :
1. SK . Adalah Regulatory doc. dg kedudukan tertinggi, Kalau untuk
pelaksanaannya perlu petunjuk dibuat Pedoman.
2. PEDOMAN. Kalau untuk pelaksanaannya perlu petunjuk rinci per kegiatan,
dibuatlah SOP.
3. SOP
4. KAK (= RENCANA)
2. NON REGULATORY DOCUMENT (terkait dengan jaga mutu, tapi tidak bersifat
mengatur) :
1. SIP, STR, SIPA, SIPB dll
2. PERIJINAN FKTP, PERIJINAN ALAT
3. STTPL, SERTIFIKAT dll
3. BUKTI / REKAM IMPLEMENTASI :
1. NOTULEN, BUKU REGISTER, BUKU KERJA
2. SURAT
 AUDIO VISUAL
KAITAN DOKEMEN DENGAN SYSTEM MANAJEMEN :
1. Dengan Proses Manajemen POACE
2. Dengan Input