ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S
DENGAN POST APPENDICTOMI DI RUANG ANGGREK
RUMAH SAKIT dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO

Tgl / Jam masuk RS : 13 November 2017 / Pukul 12.30 WIB

Tanggal / Jam Pengkajian : 14 November 2017 / Pukul 14.00 WIB
Metode Pengkajian : Auto Anamnese
Diagnosa Medis : Apendicitis
No. Registrasi : 5670XX

PENGKAJIAN
I. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Alamat : Baturetno, Wonogiri
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Swasta
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. R
Umur : 60 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaaan : Swasta
Alamat : Baturetno Wonogiri
Hubungan dengan Klien : Suami

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Nyeri perut sebelah kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dari poli bedah dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan
sejak 2 hari yang lalu (tanggal 10 november 2017) sudah dibawa ke
 dokter terdekat tetapi tidak kunjung sembuh. Pasien memeriksakan ke
poli bedah dan di diagnose Apendicitis oleh dokter dan harus menjalani
operasi. Operasi dilaksanankan pada hari selasa, tanggal 14 november
2017 pukul 09.00 WIB.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya pernah sakit perut, tetapi minum obat
bisa sembuh. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang lain. Pasien
tidak memiliki penyakit menular.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dan tidak ada yang menderita penyakit menular.

Genogram :

Keterangan:
: Pasien
 : Laki-laki yang sudah meninggal

: Perempuan yang sudah meninggal

: Laki-laki hidup

: Perempuan hidup
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan
Pasien mengtakan lingkungan rumahnya bersih, rapi, pencahayaan baik
dan dekat dengan tetangga.

III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan sangat mensyukuri kesehatan yang sudah diberikan,
jika pasien merasa tidak enak badan atau sakit pasien langsung berobat
ke dokter. Pasien kurang menjaga pola makannya, dan tidak terlalu
memperhatikan penyakit nya.
2. Pola Nutrisi / Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi
Antropometri
 Tinggi Badan : 156 Cm
 Berat Badan : 52 Kg
 Indek Body Weight : 21,4 (N : 19 - 25)
IMT = BB/ TB(m)²
= 52/ (1,56)²
= 52/ 2,43
= 21,4 (Normal)
Biochemical
Jenis Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan Laki - Laki Perempuan

9,5 13,5 – 18 g / dl 12 – 16 g / dl
1. Hemoglobin
29,5 40% – 50 % 36 – 46 %
2. Hematokrit

Clinical sign
 PCM : Tidak ada tanda-tanda PCM
 Kwashiokor : Tidak ada tanda-tanda Kwashiorkor
 Marasmus : Tidak ada tanda-tanda Marasmus
  Over Weight : BB masih dalam batas normal
 Obesitas : Tidak ada obesitas

Dietary history
 Kebiasaan makan
Pasien mengatakan makan 3x/hari dengan porsi sedang, makan
nasi, sayur dan lauk.
 Makanan kesukaan
Pasien mengatakan tidak ada makanan kesukaan, semua
makanan pasien suka tapi pasien lebih menyukai makanan
pedas.
 Pemasukan cairan
Pasien mengatakan minum air putih 7-9 gelas/ hari, kadang-
kadang pasien minum the atau kopi. 1 gelas berisi 150 cc air.
 Problem diet
Pasien mengatakan tidak diet.
 Aktivitas fisik
Pasin mengatakan aktivitas fisik yang dilakukan tidak terlalu
berat, pasien kalau pagi berjualan di pasar dan siangnya pulang
mengurus rumah dan beristirahat di rumahnya.
 Riwayat kesehatan
Pasien mengatakan baru pertama kali ini opname di RS,
sebelumnya jika pasien sakit hanya berobat ke dokter akan
sembuh.
b. Pengkajian Pola Nutrisi
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Jenis Nasi Bubur
Porsi 1 porsi habis 1porsi habis
Keluhan Tidak ada Nyeri perut

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 1x/ hari Terakhir BAB tanggal
 13 november 2017
frekuensi 1x/ hari
Konsistensi lunak lunak
Warna kekuningan kekuningan
Penggunaan - -
Pencahar
Keluhan - BAB sedikit susah

b. BAK
Sebelum Sakit Saat Sakit
Frekuensi 6-8 x/hari 5-6 x/hari
Jml. Urine ± 150 cc ± 100 cc
Warna Kuning jernih Kuning pekat
Pancaran - -
Perasaan Setelah Lega Lega
Berkemih
Total Produksi ± 950 cc ± 750 cc
Urine
Keluhan - -

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake Output Analisa
a. Minuman 1500 cc a. Urine 650 cc Intake 3250 cc
b. Makanan 750 cc b. Fases 450 cc Output 2075cc
c. Cairan IV 1000 cc c. Muntah - cc
d. IWL 975 cc
Total 3250 cc Total 2075 cc Balance + 1175 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Makan / minum √
√
Mandi
√
Toileting

Berpakaian √
√
Mobilitas ditempat tidur
 √
Berpindah
√
Ambulasi / ROM

Keterangan :
0 : Mandiri 1 : Dengan alat bantuan 2. Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat 4. Tergantung total
5. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit Saat Sakit
Jml. Tidur siang 2 jam 3 jam

Jml. Tidur Malam 6-8 jam 6 jam

Penggunaan Obat
Tidak ada Tidak ada
Tidur
Gangguan Tidur Tidak ada Tidak ada
Perasaan Waktu Puas dengan kualitas
Tidur nyenyak
Bangun tidur
Kebiasaan Sebelum
Tidak ada Tidak ada
Tidur

6. Pola Kognitif – Perseptual

a. Status Mental
Pasien mengatakan merasa cemas dengan sakitnya
b. Kemampuan Penginderaan
Pasien mengatakan semua panca indera nya dapat berfungsi dengan
baik.
c. Pengkajian Nyeri
Pasien mengatakan nyeri perut, dengan skala nyeri 7, nyeri yang
dirasakan hilang timbul dan sangat nyeri jika bergerak. Lokasi nyeri
di abdomen kuadran kanan bawah.
7. Pola Persepsi Konsep Diri
a. Gambaran Diri / Citra Tubuh
Pasien mengatakan menyadari akan sakit yang dideritanya
b. Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan bisa melakukan
tugasnya sebagai ibu rumah tangga
c. Harga Diri
 Pasien mengtakan sangat menghargai diri dan anggota tubuhnya
d. Peran Diri
Pasien adalah seorang istri dari suaminya dan ibu dari anak-
anaknya.
e. Identitas Diri
Pasien adalah seorang wanita, dan ibu rumah tangga.
8. Pola Hubungan Peran
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik, pasien
sangat dekat dengan suami dan anak-anaknya. Hubungan pasien dengan
masyarakat dan tetangganya juga sangat baik. Pasien berperan sebagai
istri dari suaminya dan ibu dari anak-anaknya.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
Pasien mengatakan saat ini sudah menopause
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien selalu berkomunikasi dengan suami nya jika ada permasalahan
yang menimpanya. Sesekali pasien bercerita dengan anaknya.
11. Pola Nilai Dan Keyakinan
Pasien mengatakan agamanya islam dan pasien sholat 5 waktu, selama
sakit pasien sholat di tempat tidur.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan / Penampilan Umum
a. Kesadaran : Composmentis, GCS E4M6V5
b. Tanda - Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 130/80 mm Hg
2) Nadi
 Frekuensi : 88 x /menit
 Irama : reguler
 Kekuatan : normal
3) Pernafasan
 Frekuensi : 20 x / menit
 Irama : teratur
4) Suhu : 37,6 ºc
2. Kepala
a. Bentuk Kepala : normal, simetris kanan kiri
b. Kulit Kepala : bersih, tidak ada ketombe
c. Rambut : lurus, bersih, tidak ada masa, tidak ada luka
3. Muka
 a. Mata
1) Palpebra : tidak ada odema dan lesi
2) Konjungtiva : ananemis kanan kiri
3) Sclera : tampak warna putih , tidak tampak ikterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter Pupil Ka/Ki : sama ka=ki, diameter 3mm
6) Reflek Terhadap Cahaya : Reflek cahaya +
7) Penggunaan Alat Bantu Penglihatan : tidak ada
b. Hidung
1) Fungsi penghirup : baik
2) Sekret : tida ada, bersih
3) Nyeri sinus : tida ada, bersih
4) Polip : tida ada pembesaran polip
c. Mulut
1) Kemampuan bicara : baik dan jelas
2) Keadaan bibir : simetris atas bawah, tidak ada peradangan
3) Selaput mukosa : bersih, kering dan tidk ada stomatitis
4) Warna lidah : merah muda, tidak ada ulkus
5) Keadaan gigi : ada beberapa yang sudah tanggal, tidak
ada karies
6) Bau nafas : amoniak
d. Telinga :
1) Fungsi pendengaran : baik
2) Bentuk : simetris kanan kiri
3) Kebersihan : agak kotor
4) Serumen : ada
5) Nyeri telinga : tidak ada
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP : Tidak ada pelebaran JVP
5. Dada
a. Paru – Paru
1) Inspeksi : simetris ka=ki, tidak ada jejas dan lesi, postur
normal, pengembangan dada ka=ki, tidak ada tanda-tanda distress
pernafasan.
2) Palpasi : integritas kulit baik, tidak ada nyeri tekan, taktil
vremitus ka=ki, ekspansi dada normal.
3) Perkusi : Suara pekak
4) Auskultasi : Suara nafas vesikuler,
b. Jantung
1) Inspeksi : Tidak tampak pembesaran vena jugularis
2) Palpasi : Denyutan aorta teraba
 3) Perkusi : Batas jantung: tidak lebih dari 4,7,10 cm ke arah
kiri dari garis mid sterna, pada RIC 4,5,dan 8
4) Auskultasi : Terdengar bunyi jantung I/S1 (lub) dan bunyi
jantung II/S2 (dub), tidak ada bunyi jantung tambahan (S3 atau
S4).
6. Abdomen
a. Inspeksi : Simetris kika, warna dengan warna kulit lain, tidak
ikterik tidak terdapat colostomy, distensi, terdapat luka post operasi
laparatomy apendicitis di midline, sepanjang ± 7 cm, luka ditutup
dengan kassa.
b. Auskultasi : Suara peristaltic terdengar 10x/dtk, terdengar
denyutan arteri renalis, arteri iliaka dan aorta.
c. Perkusi : Timpany
d. Palpasi : Tidak teraba penonjolan tidak ada nyeri tekan,
tidak ada massa dan penumpukan cairan
7. Genetalia : Bersih, mukosa lembab, integritas kulit baik, semetris
tidak ada edema dan tanda-tanda infeksi (pengeluaran pus /bau).
8. Rektum : Tidak ada hemoroid.

9. Ekstremitas
a. Atas

Kanan Kiri
5 5
Kekuatan otot
Bebas Kurang Bebas, karena
Rentang gerak
terpasang infus
Hangat Hangat
Akral
Tidak ada Tidak ada
Edema
< 2 detik < 2 detik
CRT
Tidak ada Tidak ada
Keluhan
b. Bawah

Kanan Kiri
 5 5
Kekuatan otot
Bebas Bebas
Rentang gerak
Hangat Hangat
Akral
Tidak ada Tidak ada
Edema
< 2 detik < 2 detik
CRT
Tidak ada Tidak ada
Keluhan