Año del Diálogo y la Reconciliación Nacional”

Universidad Peruana Unión

Facultad de Ciencias de la Salud
E.A.P “Medicina Humana”
Patología y Terapéutica del Dolor Torácico y las Arritmias

HISTORIA CLINICA DE ICC

ALUMNO:
Brandon Miguel Gaytan Caycho
DOCENTE:
Dra. Lili de Paz

Lima – Perú
2018
 HISTORIA CLÍNICA
I. ANAMNESIS: Directa

1. Nombres y Apellidos: Máximo Pineda Aguilar

2. Fecha de nacimiento: 13/08/1941
3. Edad: 77 años
4. Género: Masculino
5. Estado Civil: Casado
6. Grado de instrucción: Técnico
7. Ocupación actual: Jubilado
8. Lugar de nacimiento: Huancayo, Perú.
9. Lugar de procedencia: Chaclacayo - Lima
10. Dirección actual y teléfono: Calle Efesto – Chaclacayo/
014341917
11. Religión: cristiano evangélico.
12. DNI: 07415723
13. Persona responsable: -
14. Motivo de consulta: Cita programada
15. Fecha de ingreso: 24/09/2018
16. Fecha de registro de la HC: 27/09/2018

A. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad: 6 meses

2. Forma de inicio: Insidioso
3. Curso de la enfermedad: Crónico
4. Síntomas principales: Disnea, fatiga.
5. Relato cronológico: paciente refiere que inicia cuadro
clínico con dificultad respiratoria (al subir 3 pisos) de inicio
insidioso. Al mes se añade fatiga muscular que va
progresando, se añade náuseas y mareos, refiere no
consultar a ningún especialista. Un mes antes de su
ingreso, presenta falta de apetito y disnea progresa a
pequeños esfuerzos (tipo III). Acude a hospital Hipólito
 Unanue por cita programada, donde lo hospitalizan por los
síntomas mencionados. Niega dolor torácico, vómitos,
palpitaciones.

B. FUNCIONES BIOLÓGICAS
1. Apetito: Disminuido
2. Sed: Disminuida
3. Orina: 4-5 veces por día
4. Deposiciones: una vez por día
5. Sudor: no alterado
6. Peso: disminuido (aproximadamente 10kg en un
año)
7. Sueño: no alterado
8. Ánimo: disminuido

C. ANTECEDENTES
1. Personales:
a) Generales: Departamento (3er piso) de material noble
con todos los servicios completos, cuenta con 2
habitaciones y 7 habitantes. Trabajos anteriores: en
óptica y ambulatorios. Alimentación balanceada a
predominio de proteínas y carbohidratos. No realiza
actividades físicas. Niega hábitos nocivos. Niega viajes
recientes.

b) Fisiológicos:
Crecimiento y Desarrollo
● Desarrollo prenatal normal

● Parto a término, eutócico, no refiere peso al nacer.

● No presentó infecciones postnatales.

● Inmunizaciones completas

● Desarrollo de la escolaridad sin alteraciones.

 c) Salud Sexual y Reproductiva
● Inicio de relaciones sexuales a los 23 años,
heterosexuales.
● No refiere infecciones de transmisión sexual.

● Intervenciones quirúrgicas de la esfera sexual y

reproductiva.

d) Patológicos:
Alergias y reacciones adversas farmacológicas: Niega
● Enfermedades previas y su tratamiento: Fiebre
reumática (niñez) no recuerda tto; fiebre malta a los 30
años; HTA desde hace 10 años, tto enalapril 10mg/24h
bisoprolol 10mg/24h; Fibrilación auricular desde hace
10 años, tto warfarina (con control de dosis), digoxina
(no refiere dosis); estenosis mitral desde hace 10 años;
insuficiencia aórtica y tricúspidea tto a espera de
cateterismo.
● Hospitalizaciones previas: refiere 3 veces en los últimos

3 años por reagudización de valvulopatías.

● Intervenciones quirúrgicas: no refiere

● Accidentes y secuelas: niega

● Transfusiones sanguíneas: niega.

2. Familiares

No precisó datos.

D. REVISIÓN ANAMNÉSICA DE APARATOS Y

SISTEMAS. (RASA)

1. Piel: trigueña, tibia, seca, con dos lesiones

hiperpigmentadas: una en sien izquierda de
aproximadamente 2x3 cm y otra en brazo derecho de
 aproximadamente 1x2 cm. Uñas de manos y pies
ligeramente pálidas, de configuración normal.
2. Tejido Celular Subcutáneo: disminuido.
3. Osteomioarticular: conservado
4. Linfáticos: no presencia de inflamación.
5. Cabeza: no alterado
6. Ojos: sin alteraciones visuales.
7. Oídos: conservado
8. Nariz: sin lesiones
9. Boca: sin lesiones
10. Faringe: sin alteraciones
11. Laringe: sin alteraciones
12. Cuello: sin dolor
13. Mamas: sin alteraciones
14. Aparato respiratorio: crépitos bibasales
15. Aparato Cardiovascular: disnea, arritmia,
hipertensión arterial.
16. Aparato gastrointestinal: anorexia
17. Recto y ano: sin lesiones anales.
18. Génito urinario: no presenta alteraciones
19. Neurológico: Pares craneales: sin limitaciones
aparentes. Sistema motor: debilidad muscular. Sistema
sensorial: conservado. Estado de conciencia: vigilia.
Funciones superiores: conservadas.

II. EXAMEN FÍSICO

A. FUNCIONES VITALES
1. Frecuencia cardiaca: 73 latidos por minuto, irregular.
2. Frecuencia de Pulso: 68 pulsaciones por minuto.
3. Frecuencia respiratoria: 15 respiraciones por minuto.
4. Presión arterial: 110/70 mmHg
5. Temperatura: 36 °C axilar.
B. EXAMEN CLÍNICO GENERAL
1. Aspecto General: paciente en buen estado general,
regular estado de nutrición e hidratación, grado de
enfermedad moderado, edad cronológica concordante
con edad aparente, en decúbito dorsal activo, porta vía
endovenosa en mano izquierda, orientado en las tres
esferas, facies incaracterísticas, sin hallazgos
relevantes.

2. Piel:
a) Piel trigueña, tibia, seca, con dos lesiones
hiperpigmentadas: una en sien izquierda de
aproximadamente 2x3 cm y otra en brazo
derecho de aproximadamente 1x2 cm.
b) Uñas de manos y pies ligeramente pálidas, de
configuración normal.
c) Cabello entrecano, con cantidad y distribución
adecuada según edad y sexo.

3. Tejido celular subcutáneo:

TCSC disminuido en extremidades superiores, inferiores,
abdomen, sin presencia de alteraciones.

4. Osteomioarticular:
a) Huesos simétricos, sin deformaciones, con
sensibilidad a la presión.
b) Músculos: con tono muscular conservado y
fuerza muscular disminuida.
c) Articulaciones axial y periféricas sin
deformaciones ni desviaciones, motilidad activa,
sin crepitantes.

5. Linfáticos:
Ganglios no palpables.
C. EXAMEN CLÍNICO POR SISTEMAS
1. Cabeza:
a) Cráneo: simétrico.
b) Ojos: no alteraciones
c) Nariz: Morfología normal
d) Oídos: morfología normal
e) Cavidad oral: sin lesiones
f) Orogaringe: sin presencia de lesiones

2. Cuello:
a) Sin lesiones ni tumoraciones, con movilidad, rigidez y
sensibilidad conservadas.
b) Tiroides: sin alteraciones.
3. Tórax:
a) Inspección: tórax simétrico, diámetros anteroposterior y
transverso adecuados, sin deformaciones ni lesiones.
Respiración abdominal, sin retracciones inspiratorias.
b) Palpación: Amplexación no alterada, vibraciones vocales
presentes, no frémitos.
c) Percusión: Sonoridad normal.
d) Auscultación: murmullo vesicular pasa bien en ambos
campos pulmonares, crépitos bibasales.

4. Cardiovascular
a) Cuello:
● Vasos venosos: no hay presencia de ingurgitación
yugular ni reflujo hepatoyugular.
b) Precorio:
● Inspección: Choque de punta en 5to espacio intercostal
con línea media clavicular izquierda.
● Palpación: no hay presencia de frémitos.
● Auscultación: ruidos cardiacos normales, ritmo no
sinusal, arrítmico.
● Soplos cardiacos: soplo sistólico en foco mitral y
tricuspideo III/VI.
 c) Vascular periférico:
● Venas: no dilataciones venosas, várices ni signos
inflamatorios.

5. Abdomen:
Abdomen simétrico, tibio, plano, con posición umbilical central,
sin protrusiones a la maniobra de Valsalva, móvil a la
respiración, no movimientos peristálticos, sin lesiones. A
la auscultación, ruidos hidroaéreos conservados, con
aumento de intensidad en mesogastrio. Spam hepático 7
cm aproximadamente, espacio de Traube con
timpanismo. Abdomen blando, depresible, no doloroso a
la palpación superficial y profunda, no masas, no
visceromegalias ni puntos dolorosos.

III.RESUMEN
Paciente con disnea tipo III, ritmo irregular, diagnósticos
previos de valvulopatías, en espera de cateterismo.

IV.PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
Fibrilación auricular
Estenosis mitral
Sd consuntivo
ICC de novo

V.PLAN DE TRABAJO
Electrocardiograma, ecocardiograma, cateterismo.

VI.HOJA DE TERAPEUTICA
1. Dieta: hiposódica
2. Posición: activo dorsal
3. Actividad física: con restricción
4. Control de funciones vitales
5. Tratamiento farmacológico específico:
a. Digoxina 0.25mg VO cada 24h por 3 días.
b. Bisoprolol 5mg VO cada 24 h por 3 días.
c. Enoxaparina 40mg SC cada 12h.
d. Furosemida 20mg EV cada 8h.
e. Enalapril 10mg VO CADA 12h.