RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERA RENCANA DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

WATAN
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif
Definisi : Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau obstruksi dari
saluran pernafasan untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas.
Faktor-faktor yang berhubungan
1. Lingkungan: perokok aktif, perokok
pasif, infeksi
2. Fisiologis: disfungsi neuromuskular,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma
3. Obstruksi jalan nafas: spasme jalan
nafas, sekresi tertahan, banyaknya
mukus, adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya eksudat di
alveolus, adanya benda asing di jalan
nafas.
Batasan Karakteristik
1. Dispnea
2. Cyanosis
3. Suara tambahan pada lapangan paru:
4. Kesulitan berbicara
5. Batuk
6. Mata melebar
7. Produksi sputum
8. Gelisah
9. Perubahan frekuensi dan irama nafas
10. Retraksi pada iga
TUJUAN
NOC
1. Respiratory status :
Ventilation
2. Respiratory status : Airway
patency
3. Aspiration Control
Kriteria Hasil
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed
lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten (irama nafas,
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Mampu mengidentifikasikan
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan
nafas
INTERVENSI
NIC
Airway suction
1. Pastikan pasien membutuhkan tracheal suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
3. Informasikan pada pasien dan keluarga tentang suctioning
4. Minta pasien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
5. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari
nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
10. Berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2.
Airway Managemen
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan menggunakan suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab dengan menggunakan kassa basah yang diberi NaCl
11. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
2 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran inspirasi dan/atau
ekspirasi tidak adekuat
Faktor yang berhubungan :
1. Hiperventilasi
2. Deformitas tulang
3. Kelainan bentuk dinding dada
4. Penurunan energi/kelelahan
5. Perusakan/pelemahan muskuloskeletal
6. Obesitas
7. Posisi tubuh
8. Kelelahan otot pernafasan
9. Hipoventilasi sindrom
10. Nyeri
11. Kecemasan
12. Disfungsi Neuromuskuler
13. Kerusakan persepsi/kognitif
14. Imaturitas Neurologis
Batasan karakteristik :
1. Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
2. Penurunan pertukaran udara per menit
3. Menggunakan otot pernafasan
tambahan
4. Dyspnea
5. Pernafasan pursed-lip
6. Tahap ekspirasi berlangsung sangat
lama
7. Peningkatan diameter anterior-posterior
NOC :
1. Respiratory status :
Ventilation
2. Respiratory status : Airway
patency
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas
yang paten
3. Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernafasan)
NIC :
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab dengan menggunakan kassa basah
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret pada trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
1. Monitor vital sign saat berbaring, duduk atau berdiri
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
4. Monitor adanya pulsus paradoksus
5. Monitor adanya pulsus alterans
6. Monitor jumlah dan irama jantung
 7. Monitor bunyi jantung
8. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
9. Monitor suara paru abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi)
3 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam 1. Respiratory Status : Gas Airway Managemen
oksigenasi dan atau pengeluaran exchange 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
karbondioksida di dalam membran kapiler 2. Respiratory Status : ventilation 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
alveoli 3. Identifikasi perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
Kriteria Hasil : 4. Pasang mayo bila perlu
Faktor faktor yang berhubungan : 1. Mendemonstrasikan 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
1. Ketidakseimbangan perfusi ventilasi peningkatan ventilasi dan 6. Keluarkan sekret dengan menggunakan suction
2. Perubahan membran kapiler-alveolar oksigenasi yang adekuat 7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
2. Memelihara kebersihan paru 8. Lakukan suction pada mayo
Batasan karakteristik : paru dan bebas dari tanda 9. Berikan bronkodilator bila perlu
1. Gangguan penglihatan tanda distress pernafasan 10. Berikan pelembab dengan menggunakan kassa basah yang diberi NaCl
2. Penurunan CO2 3. Mendemonstrasikan batuk 11. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan.
3. Takikardi efektif dan suara nafas yang 12. Monitor respirasi dan status O2
4. Hiperkapnia bersih, tidak ada sianosis dan
5. Keletihan dyspneu (mampu Respiratory Monitoring
6. Somnolen mengeluarkan sputum, mampu 1. Monitor kedalaman, irama dan usaha respirasi
7. Iritabilitas bernafas dengan mudah, tidak 2. Catat pergerakan dada, kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot
8. Hypoxia ada pursed lips) supraclavicular dan intercostal
9. Kebingungan 4. Tanda tanda vital dalam 3. Monitor suara nafas
10. Dyspnoe rentang normal 4. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes
11. AGD Normal 5. Monitor kelelahan otot diagfragma
12. Sianosis 6. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara
13. Warna kulit abnormal (pucat, tambahan
kehitaman 7. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan
14. Hipoksemia napas utama
15. Hiperkarbia 8. auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
16. Sakit kepala ketika bangun
17. Frekuensi dan kedalaman nafas
abnormal
4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh.
Kriteria Hasil
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi
disebabkan faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
Batasan karakteristik :
1. Berat badan 20 % atau lebih di bawah
ideal
2. Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
3. Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
4. Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
5. Luka, inflamasi pada rongga mulut
6. Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
7. Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
8. Dilaporkan adanya perubahan sensasi
rasa
9. Tidak selera makan
10. Kram pada abdomen
11. Tonus otot jelek
NOC
1. Nutritional Status : food and
Fluid Intake
1. Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda tanda
malnutrisi
5. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
NIC
Nutrition Managemen
1. Kaji adanya alergi makanan pada pasien
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan Vit. C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
7. Berikan makanan kepada pasien yang sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi
8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. Monitor berat badan pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
6. Monitor adanya kulit kering dan perubahan pigmentasi
7. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
8. Monitor mual dan muntah
9. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
10. Monitor makanan kesukaan
11. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
12. Monitor adanya pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
13. Monitor kalori dan intake nutrisi
 12. Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
13. Diare
14. Kehilangan rambut yang cukup
banyak
15. Suara usus hiperaktif
16. Kurangnya informasi
5 Kekurangan Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan intravaskuler,
interstisial, dan/atau intrasellular. Ini
mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan
dengan pengeluaran sodium
Faktor-faktor yang berhubungan:
1. Kehilangan volume cairan secara
aktif
2. Kegagalan mekanisme pengaturan
Batasan Karakteristik :
1. Kelemahan
2. Haus
3. Penurunan turgor kulit/lidah
4. Membran mukosa/kulit kering
5. Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
6. Pengisian vena menurun
NOC:
1. Fluid balance
2. Hydration
3. Nutritional Status : Food and
Fluid Intake
Kriteria Hasil :
1. Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
NIC :
Fluid management
1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
3. Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah
ortostatik ), jika diperlukan
4. Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )
5. Monitor vital sign
6. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan
9. Berikan diuretik sesuai instruksi
10. Dorong masukan oral
11. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
12. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
13. Atur kemungkinan tranfusi
14. Persiapan untuk tranfusi
15. Kolaborasi pemberian cairan IV
 7. Perubahan status mental
8. Konsentrasi urine meningkat
9. Temperatur tubuh meningkat
10. Hematokrit meninggi
11. Kehilangan b
12. erat badan seketika (kecuali pada third
spacing)
6 Kelebihan volume cairan
Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat
Faktor-faktor yang berhubungan :
1. Mekanisme pengaturan melemah
2. Asupan cairan berlebihan
3. Asupan natrium berlebihan
Batasan karakteristik :
1. Berat badan meningkat pada waktu
yang singkat
2. Asupan berlebihan dibanding output
3. Tekanan darah berubah, tekanan arteri
pulmonalis berubah, peningkatan CVP
4. Distensi vena jugularis
5. Perubahan pada pola nafas, dyspnoe,
orthopnoe, suara nafas
6. Hb dan hematokrit menurun, perubahan
elektrolit
7. Suara jantung SIII
8. Reflek hepatojugular positif
9. Oliguria, azotemia
10. Perubahan status mental, kegelisahan,
kecemasan
NOC
1. Electrolit and acid base
balance
2. Fluid balance
3. Hydration
Kriteria Hasil
1. Terbebas dari edema, efusi
2. Bunyi nafas bersih, tidak
ada dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena
jugularis, reflek
hepatojugular (+)
4. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler
paru, output jantung dan
vital sign dalam batas
normal
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau
kebingungan
6. Menjelaskan indikator
kelebihan cairan
NIC
Fluid Managemen
1. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
2. Pasang urin kateter jika diperlukan
3. Monitor hasil laboratorium yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
4. Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
5. Monitor vital sign
6. Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena
leher, asites)
7. Kaji lokasi dan luas edema
8. Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
9. Monitor status nutrisi
10. Berikan diuretik sesuai interuksi
11. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130
mEq/l
12. Kolaborasi dengan dokter jika ada tanda kelebihan cairan
Fluid Monitoring
1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (Hipertermia,
terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati)
3. Monitor berat badan
4. Monitor serum dan elektrolit urine
5. Monitor serum dan osmilalitas urine
6. Monitor vital sign
7. Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

7 Nyeri
Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan
dan pengalaman emosional yang muncul
secara aktual atau potensial adanya
kerusakan jaringan atau serangan mendadak
Faktor-faktor yang berhubungan:
1. Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
psikologis)
Batasan karakteristik :
1. Laporan secara verbal atau non verbal
2. Gerakan melindungi rasa sakit
3. Tingkah laku berhati-hati
4. Gangguan tidur (mata sayu, tampak
capek, sulit atau gerakan kacau)
5. Kurang fokus (penurunan persepsi
waktu, kerusakan proses berpikir,
penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
6. Tingkah laku distraksi
7. Diaphoresis
8. Perubahan vital sign
9. Dilatasi pupil)
10. Gelisah
11. Meringis kesakitan
12. Menangis
NOC
1. Pain Level,
2. Pain control
3. Comfort level
Kriteria Hasil
1. Mampu mengontrol nyeri
(mengetahui penyebab nyeri,
mampu menggunakan tehnik
non farmakologi untuk
mengurangi nyeri)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan manajemen
nyeri
3. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
5. Vital sign dalam rentang
normal
8. Monitor parameter hemodinamik invasif
9. Catat secara akurat intake dan output
10. Monitor adanya distensi leher, edem perifer dan penambahan BB
11. Monitor tanda dan gejala dari edema
12. Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
NIC
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol
nyeri masa lampau
7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
8. Kurangi faktor presipitasi nyeri
9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
10. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
11. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
12. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
13. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
14. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri dan cara pemberian
analgesik
 6. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
7. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
8. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

8 Kecemasan NOC : NIC

Definisi :Perasaan gelisah yang tidak jelas 1. Anxiety control Anxiety Reduction
dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang 2. Coping 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
disertai respon autonom 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
Kriteria Hasil : 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
Faktor-fakot yang berhubungan: 1. Pasien mampu 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
1. Kurang pengetahuan dan hospitalisasi mengidentifikasi dan 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
mengungkapkan gejala cemas 6. Dorong keluarga untuk menemani anak
Batasan karakteristik: 2. Mengidentifikasi, 7. Dengarkan dengan penuh perhatian
1. Gelisah mengungkapkan dan 8. Identifikasi tingkat kecemasan
2. Insomnia menunjukkan tehnik untuk 9. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
3. Resah mengontol cemas 10. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan
4. Ketakutan 3. Vital sign dalam batas normal 11. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
5. Sedih 4. Postur tubuh, ekspresi wajah, 12. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
6. Fokus pada diri bahasa tubuh dan tingkat
7. Kekhawatiran aktivitas menunjukkan
8. Cemas berkurangnya kecemasan

9 Gangguan mobilitas fisik NOC NIC

Definisi: kebebasan untuk pergerakan fisik 1. Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
 tertentu pada bagian tubuh 2. Mobility Level 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
3. Self care : ADLs 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan
Faktor –faktor yang berhubungan : 4. Transfer performance kebutuhan
1. Pengobatan 3. Bantu pasien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
2. Terapi pembatasan gerak 4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
3. Kurang pengetahuan tentang Kriteria Hasil 5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
kegunaan pergerakan fisik 1. Mengerti tujuan dari 6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
peningkatan mobilitas kemampuan
Batasan karakteristik 2. Memperagakan penggunaan 7. Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
1. Postur tubuh yang tidak stabil selama alat Bantu untuk mobilisasi 8. Berikan alat bantu jika pasien memerlukan.
melakukan kegiatan rutin harian (walker) 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
2. Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
kasar
3. Keterbatasan kemampuan untuk
melakukan keterampilan motorik
halus
4. Keterbatasan ROM
5. Kesulitan berbalik
6. Perubahan gaya berjalan

10 Resiko infeksi NOC NIC

Definisi : Peningkatan resiko masuknya 1. Immune Status Infection Control
organisme pathogen 2. Knowledge : Infection 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
control 2. Pertahankan teknik isolasi
Faktor-faktor resiko : 3. Risk control 3. Batasi pengunjung bila perlu
1. Prosedur Invasif 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah
2. Kurangnya pengetahuan untuk Kriteria Hasil berkunjung meninggalkan pasien
menghindari paparan patogen 1. Pasien bebas dari tanda dan 5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
3. Trauma gejala infeksi 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
4. Kerusakan jaringan dan peningkatan 2. Mendeskripsikan proses 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
paparan lingkungan penularan penyakit, factor 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
5. Malnutrisi yang mempengaruhi 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
6. Peningkatan paparan lingkungan penularan serta 10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
patogen penatalaksanaannya, 11. Tingktkan intake nutrisi
 7. Imonusupresi
8. Ketidakadekuatan imum buatan
9. Tidak adekuat pertahanan sekunder
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
respon inflamasi)
10. Tidak adekuat pertahanan tubuh primer
(kulit tidak utuh, trauma jaringan,
penurunan kerja silia, cairan tubuh
statis, perubahan sekresi pH, perubahan
peristaltik)
11. Penyakit kronik
11 Kerusakan intergritas kulit
Definisi : Perubahan pada epidermis dan
dermis
Faktor –faktor yang berhubungan :
Eksternal :
1. Hipertermia atau hipotermia
2. Kelembaban udara
3. Immobilitas fisik
3. Menunjukkan kemampuan
untuk mencegah timbulnya
infeksi
4. Jumlah leukosit dalam batas
normal
5. Menunjukkan perilaku
hidup sehat
NOC
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Membranes
Kriteria Hasil
1. Integritas kulit yang baik bisa
dipertahankan (sensasi,
elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection
1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
2. Monitor hitung granulosit, WBC
3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
4. Batasi pengunjung
5. Saring pengunjung terhadap penyakit menular
6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
7. Pertahankan teknik isolasi k/p
8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema
9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
12. Dorong masukan cairan
13. Dorong istirahat
14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif
NIC
Pressure Management
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
2. Hindari kerutan padaa tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya kemerahan
6. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
7. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
 4. Usia
5. Kelembaban kulit
6. Obat-obatan
Internal :
1. Perubahan status metabolik
2. Tulang menonjol
3. Defisit imunologi
4. Faktor yang berhubungan dengan
perkembangan
5. Perubahan sensasi
6. Perubahan status nutrisi
7. Perubahan status cairan
8. Perubahan pigmentasi
9. Perubahan sirkulasi
10. Perubahan turgor (elastisitas kulit)
Batasan karakteristik :
1. Gangguan pada bagian tubuh
2. Kerusakan lapisa kulit
3. Gangguan permukaan kulit
12 Kurang Pengetahuan
Definisi : Kurangnya informasi kognitif
sehubungan dengan topic spesifik.
Faktor- faktor yang berhubungan
1. Keterbatasan kognitif
2. Interpretasi terhadap informasi yang salah
3. Kurangnya keinginan untuk mencari
informasi
4. Tidak mengetahui sumber-sumber
informasi
Batasan karakteristik :
1. Ketidakakuratan mengikuti instruksi
2. Tidak ada luka/lesi pada kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukkan pemahaman
dalam proses perbaikan kulit
dan mencegah terjadinya
sedera berulang
5. Mampu melindungi kulit dan
mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
NOC :
1. Kowlwdge : disease process
2. Kowledge : health Behavior
Kriteria Hasil :
1. Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan
2. Pasien dan keluarga mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
3. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
8. Monitor status nutrisi pasien
9. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
NIC :
Teaching : disease Process
1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang
spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit dengan cara yang
tepat
4. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisinya
7. Hindari harapan yang kosong
8. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah
komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit
 2. Perilaku tidak sesuai. dijelaskan perawat/tim 9. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan
kesehatan lainnya cara yang tepat atau diindikasikan
10. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan dengan cara yang tepat
11. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi
perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.

13 Resiko Aspirasi NOC : NIC:

Definisi : Resiko masuknya sekret ke
gastrointestinal, oropharingeal, benda-benda
padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial
Faktor-faktor Resiko :
1. Peningkatan tekanan dalam lambung
2. Penurunan tingkat kesadaran
3. Adanya tracheostomy atau selang
endotracheal
4. Keperluan pengobatan
5. Peningkatan residu lambung
6. Menurunnya fungsi sfingter esofagus
7. Gangguan menelan
8. Operasi/trauma wajah, mulut, leher
9. Batuk dan gag reflek
10. Penurunan motilitas gastrointestinal
11. Lambatnya pengosongan lambung
1. Respiratory Status : Ventilation Aspiration precaution
2. Aspiration control 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan
3. Swallowing Status 2. Monitor status paru
3. Lakukan suction jika diperlukan
Kriteria Hasil : 4. Berikan makan dalam ukuran kecil
1. Pasien dapat bernafas dengan 5. Cek nasogastrik sebelum makan
mudah, tidak irama, frekuensi 6. Haluskan obat sebelum pemberian
pernafasan normal 7. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
2. Pasien mampu menelan,
mengunyah tanpa terjadi
aspirasi, dan
mampumelakukan oral
hygiene
3. Jalan nafas paten, mudah
bernafas, tidak merasa tercekik
dan tidak ada suara nafas
abnormal

14 Hipertermia NOC : NIC :

Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang Thermoregulation Fever treatment
normal 1. Monitor suhu sesering mungkin
Kriteria Hasil : 2. Monitor IWL
Faktor faktor yang berhubungan : 1. Vital sign dalam batas normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
1. Penyakit/ trauma 2. Tidak ada perubahan warna kulit 4. Monitor vital sign
2. Peningkatan metabolisme dan tidak ada pusing, merasa 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
3. Aktivitas yang berlebih nyaman 6. Monitor WBC, Hb, dan Hct
4. Pengaruh medikasi/anastesi 7. Monitor intake dan output
5. Ketidakmampuan/penurunan 8. Berikan anti piretik
kemampuan untuk berkeringat 9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
6. Terpapar dilingkungan panas 10. Selimuti pasien
7. Dehidrasi 11. Lakukan tepid sponge
12. Berikan cairan intravena
Batasan Karakteristik: 13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
1. Kenaikan suhu tubuh diatas rentang 14. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
normal
2. Serangan atau konvulsi (kejang) Temperature regulation
3. Kulit kemerahan 1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
4. Takikardi 2. Rencanakan monitoring suhu secara kontiniu
5. Kulit hangat 3. Monitor vital sign
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
11. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
12. Berikan antipiretik jika perlu.

Vital sign Monitoring

1. Monitor vital sign
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Monitor vital sign sebelum, selama, dan setelah aktivitas
5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
6. Monitor suara paru
7. Monitor pola pernapasan abnormal
8. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
9. Monitor sianosis perifer
10. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)

15 Intoleransi aktivitas
Definisi : Ketidakcukupan energi secara
fisiologis maupun psikologis untuk
meneruskan atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas sehari hari.
Batasan karakteristik :
1. Melaporkan secara verbal adanya
kelelahan atau kelemahan.
2. Respon abnormal dari tekanan darah atau
nadi terhadap aktifitas
3. Perubahan EKG yang menunjukkan
aritmia atau iskemia
4. Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
saat beraktivitas.
Faktor-faktor yang berhubungan :
1. Tirah Baring atau imobilisasi
2. Kelemahan menyeluruh
3. Ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan
16 Perubahan perfusi jaringan serebral
Faktor-faktor yang berhubungan:
1. Gangguan afinitas Hb oksigen
NOC :
1. Energy conservation
2. Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
fisik tanpa disertai peningkatan
tekanan darah, nadi dan RR
2. Mampu melakukan aktivitas
sehari hari (ADLs) secara
mandiri
NOC
1. Circulation status
2. Neurologic status
3. Tissue Prefusion
11. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
NIC :
Energy Management
1. Observasi adanya pembatasan dalam melakukan aktivitas
2. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan
3. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
4. Monitor nutrisi dan sumber energi adekuat
5. Monitor adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan
6. Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran
terapi yang tepat.
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik,
psikologi dan social
4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk
aktivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
NIC
Neurologic status
1. Monitor vital sign
2. Monitor analisa gas darah
 2. Penurunan konsentrasi Hb 3. Monitor ketajaman penglihatan, kesimetrisan, reaksi pupil terhadap cahaya
3. Hipervolemia Kriteria 4. Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
4. Hipoventilasi 1. Tekanan systole dan diastole 5. Monitor level kebingungan dan
5. Gangguan transport oksigen 2. dalam rentang yang 6. Monitor tonus otot pergerakan
6. Gangguan aliran arteri dan vena diharapkan 7. Monitor tekanan intrkranial dan respon neurologis
3. Tidak ada ortostatik hipertensi 8. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Batasan karakteristik: 4. Komunikasi jelas 9. Monitor status cairan
1. Gangguan status mental 5. Menunj ukkan konsentrasi 10. Pertahankan parameter hemodinamik
2. Perubahan perilaku dan orientasi 11. Tinggikan kepala 0-45 derajat
3. Perubahan respon motorik 6. Pupil seimbang dan reaktif
4. Perubahan reaksi pupil 7. Bebas dari aktivitas kejang
5. Kesulitan menelan
6. Kelemahan atau paralisis

17 Penurunan curah jantung NOC : NIC

1. Cardiac Pump effectiveness Cardiac Care
Faktor-faktor yang berhubungan; 2. Circulation Status 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)
1. Adanya respon fisiologis otot jantung 3. Vital Sign Status 2. Catat adanya disritmia jantung
2. Peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi 3. Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
pada jantung Kriteria Hasil 4. Monitor status kardiovaskuler
1. Tanda Vital dalam 5. Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung
Batasan karakteristik rentang normal 6. Monitor abdomen sebagai indikator penurunan perfusi
1. Peningkatan frekuensi 2. Dapat mentoleransi 7. Monitor balance cairan
2. Hipertrofi aktivitas, tidak ada kelelahan 8. Monitor adanya perubahan tekanan darah
3. Peningkatan isi sekuncup 3. Tidak ada edema 9. Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan anti aritmia
4. Takikardi paru, perifer, dan tidak ada 10. Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
5. Perubahan EKG asites 11. Monitor toleransi aktivitas pasien
6. Dispnoe 4. Tidak ada penurunan 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, takipneu dan ortopneu
7. Udem kesadaran 13. Anjurkan untuk menurunkan stres
8. Fatique
 Vital Sign Monitoring
1. Monitor vital sign
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor vital sign saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Monitor vital sign sebelum, selama, dan setelah aktivitas
5. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
6. Monitor suara paru
7. Monitor pola pernapasan abnormal
8. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
9. Monitor sianosis perifer
10. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan
sistolik)
11. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

18 Gangguan sensori penglihatan NOC: Manajemen defisiensi penglihatan

Faktor-faktor yang mempengaruhi
1. Gangguan transmisi implus
Batasan karakteristik
1. Distorsi penglihatan
2. Perubahan respon terhadap stimulus
3. Penurunan ketajaman penglihatan
1. Vision compensation behavior
Kriteria Hasil
1. Melaporkan ketidakhadiran
penyimpangan persepsi pada
panca indra
2. Melaporkan ketidakhadiran
manifestasi fisik akan
kecemasan
3. Ketajaman penglihatan
meningkat
1. Kaji reaksi terhadap penurunan penglihatan
2. Ajak pasien untuk menentukan tujuan dan belajar melihat dengan cara lain
3. Deskripsikan lingkungan disekitar pasien
4. Jangan memindahkan sesuatu diruangan pasien tanpa memberi informasi pada
pasien
5. Bacakan surat atau koran atau info lainnya
6. Informasikan letak benda-benda yang sering diperlukan pasien
Manajemen lingkungan
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
2. Sediakan tempat tidur yang rendah
3. Tempatkan benda-benda pada tempat yang dapat dijangkau pasien
4. Batasi pengunjung
5. Pantau lingkungan yang berpotensi membahayakan keamanan

19 Kerusakan komunikasi verbal NOC Communication Enhancement Speech Deficit

1. Communication Enhancement: 1. Kaji kemampuan pasien untuk berbicara
Faktor-faktor yang berhubungan Speech Deficit 2. Lakukan tehnik berkomunikasi: mempertahankan kontak mata, menjawab
1. Pembengkakan pada dinding faring pertanyaan dengan jawaban ya atau tidak
Kriteria Hasil 3. Letakkan bel/lampu panggilan di tempat yang mudah dijangkau dan berikan
 Batasan karakteristik
1. Disphagia
2. Bicara lambat
3. Berbicara seperti menggumam
4. Perubahan ritme berbicara
20 Konstipasi
Defenisi: Kesulitan untuk buang air besar
atau dengan frekuensi yang tidak teratur,
kurang dari 3 kali seminggu
Faktor-faktor yang berhubungan
1. Pola defeksasi tidak teratur
2. Kelemahan otot abdominal
3. Aktivitas fisik tidak mencukupi
4. Perubahan lingkungan
5. Toeleting tidak adekuat
6. Psikologis: depresi, stres, emosi,
gangguan mental
7. Mekanis:
8. Ketidakseimbangan elektrolit, hemoroid,
gangguan neurologis, obstruksi pasca
bedah
9. Fisiologis: Perubahan pola makan dan
jenis makan, penurunan motilitas GI
Batasan karakteristik
1. Pasien dapat berkomunikasi
2. Mampu untuk berkomunikasi
secara verbal
3. Mampu untuk berkomunikasi
secara aktif (ekspresif)
4. Mampu berkomunikasi secara
pasif (menerima)
5. Membuat teknik atau metode
yang dapat dimengerti sesuai
kebutuhan
NIC:
1. Bowel elimination: Hydration
Kriteria Hasil
1. Mempertahankan bentuk feses
lunak setiap 1-3 hari
2. Bebas dari ketidaknyamanan
dan konstipasi
3. Mengidentifikasi indikator
untuk mencegah konstipasi
penjelasan cara menggunakannya
4. Anjurkan keluarga atau orang lain yang dekat dengan pasien untuk berbicara dengan
pasienBuat rekaman pembicaraan pasien
5. Dengarkan setiap ucapan pasien dengan penuh perhatian
6. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam komunikasi dengan pasien
7. Dorong pasien untuk mengulang kata-kata
8. Berikan arahan/perintah yang sederhana setiap interaksi dengan pasien
9. Programkan speech-language teraphy
10. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi dengan pasien
Constipation/ Impaction Managemen
1.Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi
2.Monitor tanda dan gejala konstipasi
3.Monior bising usus
4.Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume
5.Monitor tanda dan gejala ruptur usus/peritonitis
6.Dukung intake cairan
7.Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien
8. Jelaskan kepada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama
9.Jelaskan kepada pasien manfaat diet terhadap eliminasi
10. Kolaborasikan pemberian laksatif
 11. Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus
1. Nyeri abdomen
2. Distensi abdomen

3. Anoreksia

4. Perasaan tekanan pada rektum

5. Nyeri kepala

6. Peningkatan tekanan abdominal

7. Mual

8. Defekasi dengan nyeri

9. Sering flatus

10. Muntah

11. Teraba massa pada abdomen

12. Hemoroid

13. Perubahan pola BAB

14. Melena

15. Penurunan frekuensi BAB

16. Penurunan volume feses

17. Bising usus hipo/hiperaktif

18. Feses keras