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Question mise à jour en mars 2009

Question mise à jour en mars 2009 I N S T I T U T L

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La Collect ion Hippocrat e

Épreuves Classantes Nationales

CHIRURGIE DIGESTIVE PÉDIATRIE RÉANIMATION - URGENCES

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant

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Sylvie LAPORTE et Guillaume THOUVENIN Anciens internes des hôpitaux de Paris

L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri- bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50% des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité médicale ou chirurgicale. La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate, constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales pour l’accès au 3 ème cycle des études médicales. L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu- diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale. A tous, bon travail et bonne chance !

Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate

Toute reproduction, même partielle, de cet ouvrage est interdite. Une copie ou reproduction par quelque procédé que ce soit, microfilm, bande magnétique, disque ou autre, constitue une contrefaçon passible des peines prévues par la loi du 11 mars 1957 sur la protection des droits d’auteurs.

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Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant

Objectifs :

Diagnostiquer une douleur abdominale et lombaire aiguë chez l’enfant et chez l’adulte.

et lombaire aiguë chez l’enfant et chez l’adulte. – Identifier les situations d’urgence et planifier leur

Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

Devant une douleur abdominale, un interrogatoire et un examen clinique minutieux doivent permettre une orientation étiologique précise. Grâce à cette démarche, il sera éventuellement demandé des examens paracliniques limités afin d’affiner la cause des douleurs.

Dans le cas de douleurs abdominales récurrentes, il s’agit le plus souvent d’une cause psy- chogène ou fonctionnelle. Avant de retenir ce diagnostic, il faut toujours éliminer les autres diagnostics.

A/ Éléments du diagnostic

Chezlenourrisson, lediagnosticdedouleur abdominaleest souvent difficile. Il peut êtresuspecté devant des pleurs, des tortillements, des mouvements stéréotypés des jambes, ces derniers signes étant d’autant plus évocateurs qu’ils sont associés à des troubles digestifs. Il convient cependant denepasattribuerintempestivementlespleursàdesdouleursabdominalesetd’élimineruneautre cause par un examen clinique complet attentif.

Chez l’enfant, les douleurs abdominales sont exprimées demanièreplus précise, mais elles ne tra- duisent pas toujours l’existence d’une patho-logie organique sous-jacente.

Engénéral, la présence des éléments suivants à l’examendoit faire évoquer une cause organique :

fièvre.

vomissements (d’autant plus si bilieux).

arrêt des matières et du gaz.

altération de l’état général.

malaise ou accès de pâleur chez le nourrisson.

rectorragie.

B/ Diagnostic étiologique

L’enquête étiologique est différente selon l’âge de l’enfant et le caractère récent ou récidivant des douleurs abdominales.

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant

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1. Douleurs abdominales aiguës récentes

De diagnostic difficile chez le nourrisson, les douleurs abdominales doivent être évoquées devant :

des accès de pleurs ;

des accès de pâleur ;

des malaises ;

des vomissements ;

des tortillements.

a) Chez le nourrisson

Une cause chirurgicale doit être éliminée en premier :

invagination intestinale aiguë ++ (QS) ;

hernie étranglée ;

torsion du testicule (se méfier d’un testicule en position ectopique) ;

torsion d’annexe chez la petite fille.

appendicite aiguë, bien que moins fréquente que chez l’enfant plus âgé, elle est souvent méconnue chez le nourrisson ;

volvulus sur anomalie de rotation mésentérique : réalisant un tableau d’occlusion du grêle, c’est l’opacification prudente du tube digestif qui confirme le diagnostic en montrant la spire de torsion.

Les causes médicales sont difficiles à individualiser :

b)

les causes digestives, comme l’allergie aux protéines du lait de vache, les gastro-entérites aiguës, l’œsophagite, sont souvent suspectées chez un nourrisson qui semble avoir des dou- leurs abdominales, c’est-à-dire devant un nourrisson qui pleure. C’est en fait souvent la coexistence d’autres signes digestifs qui oriente le diagnostic.

Chez l’enfant plus âgé

Une cause chirurgicale doit être éliminée en premier :

appendicite aiguë ;

diverticule de Meckel : peut être responsable d’une occlusion (par invagination iléo-iléale ou par volvulus du grêle autour du diverticule), ou de douleurs abdominales associées à des rectorragies, lorsque le diverticule est le siège d’une hétérotopie gastrique, elle-même ulcé- rée. Dans ce dernier cas, le diagnostic peut reposer sur la scintigraphie au technétium 99 qui se fixe sur l’hétérotopie gastrique, (sensibilité à 50 %) ;

hernie étranglée ;

occlusion sur bride ;

torsion du testicule (la douleur peut être faussement localisée au niveau de l’abdomen) ;

torsion d’un kyste de l’ovaire.

On évoquera ensuite une cause médicale d’origine digestive :

gastro-entérite aiguë ;

adénolymphite mésentérique (contexte viral, diagnostic différentiel avec l’appendicite aiguë) ;

iléite infectieuse (Yersinia enterocolitica) ;

hépatite (virale, toxique, auto-immune) ;

cholécystite aiguë (rare chez l’enfant, elle doit faire rechercher une hémolyse chronique) ;

pancréatite aiguë (très rare chez l’enfant, elle est habituellement consécutive à un trauma- tisme. Parfois, il peut s’agir d’une malformation des canaux bilio-pancréatiques, d’une infection ourlienne ou à mycoplasme, ou d’un toxique).

Les causes extradigestives ne sont cependant pas rares :

purpura rhumatoïde (les douleurs abdominales peuvent précéder l’éruption purpurique) (QS) ;

infection urinaire (QS) ;

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pathologie pulmonaire aiguë (chez l’enfant l’intensité des signes abdominaux contraste sou- vent avec la pauvreté de la sémiologie pulmonaire) (QS) ;

insuffisance surrénale aiguë ;

acidocétose diabétique.

2. Douleurs abdominales récidivantes

Quelques-unes des causes de douleurs abdominales aiguës précédemment décrites peuvent prendre un caractère récidivant trompeur lorsque le diagnostic n’est pas fait au cours du pre- mier épisode.

À l’inverse, des causes de douleur abdominale peuvent se présenter selon un mode apparem- ment aigu, mais c’est devant leur caractère récidivant que le diagnostic est évoqué. Ce sont ces dernières étiologies qui seront développées dans ce chapitre.

a) Chez le nourrisson

Coliques du jeune nourrisson : très fréquentes, elles s’expriment par des pleurs inexpliqués pouvant apparaître dès les premières semaines de vie, souvent rebelles aux différentes théra- peutiques ; elles disparaissent vers l’âge de 3-4 mois ; des facteurs alimentaires et surtout psy- chologiques ont été évoqués pour les expliquer.

Reflux gastro-œsophagien (avec ou sans œsophagite) (QS).

Constipation (QS).

b) Chez l’enfant plus âgé

Une cause digestive est à évoquer en premier :

maladies inflammatoires du tube digestif (rectocolite hémorragique, maladie de Crohn).

parasitose intestinale ;

ulcère gastrique ou duodénal (rare chez l’enfant) ;

gastrite (Helicobacter pylori, aspirine) ;

œsophagite peptique (QS) ;

constipation (QS) ;

intestin irritable : comme chez l’adulte, les douleurs abdominales peuvent être associées à un météorisme abdominal, une constipation et parfois une diarrhée (la diarrhée est plus fré- quente chez le nourrisson) ; bien que très fréquent, il doit rester un diagnostic d’élimina- tion ; le traitement repose essentiellement sur un régime alimentaire adapté ;

Une cause d’origine extradigestive est parfois en cause :

hydronéphrose, lithiase urinaire ;

dysménorrhées, hématocolpos, kyste de l’ovaire ;

épilepsie partielle, migraine accompagnée ;

saturnisme ;

drépanocytose ;

maladie périodique ;

rhumatisme articulaire aigu ;

collagénoses ;

porphyrie aiguë intermittente.

Mais il s’agit le plus souvent de douleurs d’origine psychogénique :

les douleurs abdominales psychogéniques sont difficiles à distinguer des douleurs abdomi- nales du syndrome de l’intestin irritable ;

elles sont évocatrices par leur localisation péri-ombilicale, leur survenue exclusivement diurne, leur aggravation liée à une contrariété, leur amélioration pendant les périodes de vacances scolaires et l’absence de retentissement sur l’état général. Leur traitement repose plus sur une prise en charge psychologique que sur des traitements médicamenteux ;

bien qu’il s’agisse de la cause la plus fréquente de douleurs abdominales, elle ne pourra être retenue qu’après avoir éliminé une cause organique.

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant

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C/ Prise en charge

1. Les examens paracliniques

Ils seront demandés en fonction de l’interrogatoire et de l’examen clinique. Toutefois, l’ASP puis l’échographie sont de bons examens de débrouillage.

En cas de cause chirurgicale de la douleur, l’enfant restera à jeun. On réalisera un bilan préopératoire.

2. Prise en charge

En dehors des traitements étiologiques spécifiques, la douleur nécessite une prise en charge symptomatique rapide une fois l’examen clinique réalisé. Le traitement de la douleur chez l’enfant constitue une question traitée à part.

De même, les symptômes associés devront être pris en charge. Par exemple, s’il s’agit de vomissements, on recherchera une déshydratation.

Une rééquilibration hydroélectrolytique sera entreprise si nécessaire, et une sonde gastrique pourra être mise en place en cas de vomissements répétés ou en cas de syndrome occlusif.

Douleurs abdominales aiguës chez l’enfant

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Douleurs abdominales aiguë de l’enfant et du nourrisson

Examen clinique complet

En insistant sur :

Antécédents CHIRURGICAUX, pathologies CHRONIQUES (drépanocytose, tendance à la constipation)

Préciser les CARACTERISTIQUES de la douleur : localisation, durée, intensité

Rechercher les signes FONCTIONNELS associés :

VOMISSEMENTS

FIEVRE

ARRET DU TRANSIT

Accès de malaise, de pâleur

RECTORRAGIES

Brûlure mictionnelle

Diarrhée, constipation

Odnyophagie, otalgie…

Examen clinique complet :

Examen abdominal avec PALPATION DES ORIFICES HERNIAIRES ET DES OGE

Examen pulmonaire complet

Examen ORL

BU au moindre doute

Examens complémentaires

AUCUN EXAMEN si l’examen clinique est normal

Les examens seront demandés en fonction de l’examen clinique.

L’ASP et l’échographie sont de bons examens de débrouillage

 

Principales étiologies :

 

Causes chirurgicales

Causes infectieuses

Causes métaboliques

Digestive non chirurgicale

– APPENDICITE

– PNEUMOPATHIE

– ACIDO-CETOSE

– PURPURA RHUMATOÏDE

– Péritonite

– INFECTION URINAIRE

– Insuffisance surrénale

– CVO

– INVAGINATION INTESTINALES AIGUË

– Infection ORL (otite, angine)

– Dysménorrhée

– Hépatite, pancréatite

– Coliques du nourrisson (chez le nouveau-né)

– TORSION TESTICULAIRE OU D’ANNEXE

– Gastro-entérite

– Hernie Etranglée

– Diverticule de Meckel compliqué

– Volvulus sur mésentère commun