Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
N DENGAN ANGINA
PECTORIS DI RUANG PERAWATAN VIII
RUMAH SAKIT DUSTIRA CIMAHI
A. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan data
a. Biodata
Nama : Tn. N
Umur : 49 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Sunda
Alamat : RT.06 RW.10 Kelurahan Baros Cimahi
DX medis : Angina HHF
No Reg : 0405110816
Tgl. Masuk :
Tgl. Kaji :
1
3) Riwayat kesehatan masa lalu
Pada tahun 2002 klien pernah dirawat di Rumah Sakit
Dustira dengan penyakit yang sama seperti di deritanya
sekarang.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
menderita penyakit yang sama dengan klien dan tidak ada
yang menderita penyakit menular maupun keturunan
5) Struktur keluarga
Klien adalah anak ke 2 dari 4 bersaudara, klien sudah
menikah dan mempunyai 3 anak
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Tinggal serumah
= Hubungan keluarga
6) Data biologis
2
NO KEBIASAAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
1. Pola makan dan minum
A. Pola makan
Frekuensi
Jumlah 3 X sehari 3 Xsehari
Gangguan 1 porsi 1 porsi
Jenis tidak ada nafsu makan tetap
Makanan pantangan MB (nasi, sayur, lauk) MB (nasi, sayur, lauk)
Tidak ada Tidak ada
B. Pola minum
Jumlah
6-8 gelas/hari 5-6 gelas/hari
Jenis air putih air putih
Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
2.
Eliminasi
A. BAB
Frekuensi 1 X sehari
Konsistensi lembek Belum pernah
Keluhan tidak ada
B. BAK
Frekuensi 4-5 X sehari 5-6x sehari
Jumlah 800-1000 CC 1000-1200 CC
Warna kuning jernih Kuning jernih
Gangguan Tidak ada Tidak ada
4. Personal Hygeine
Mandi 3 X sehari
Gosok gigi 3 X sehari Belum pernah
Cuci rambut 3 X seminggu 2 X sehari
- Belum pernah
Kebersihan telinga
Setiap BAB dan BAK Belum pernah
Kebersihan genetalia
Setiap BAK
Aktivitas Aktivitas sehari-hari klien
5. Klien dapat melakukan
adalah pekerja swasta
aktivitas secara mandiri
7) Pemeriksaan umum
3
a) Keadaan Umum
- Kesadaran : Compos mentis
- Tanda-tanda vital :
TD : 170/100 mmHg
N : 80 X/menit
R : 20 X/menit
S : 36,5oC
BB : 65 kg
TB : 165 cm
b) Sistem intregumen
Tekstur kulit teraba lembab, suhu tubuh tidak panas tangan
kulit tidak menurun, warna kulit sawo matang, tidak ada
lesi, kulit kepala kotor, berketombe, rambut kusam
c) Sistem penglihatan
Bentuk dan ukuran mata : Simetris
Konjungtiya : Tidak anemis, warna pink
tidak terdapat nyeri tekan
pada kelopak mata.
Sktera : Tidak ikterik
Pupil : Reflek terhadap cahaya
isokhar
Penglihatan : Klien dpt melihat jelas
d) Sistem Pendengaran
Bentuk dan ukuran telinga simetris kiri dan kanan posisi
pinna sejajar dengan sudut mata. Daun telinga keras, kulit
lembut, tidak terdapat serumen pada test serumen. Klien
dapat mendengarkan detik jantung jam.
e) Sistem pencernaan
Mulut
Bentuk bibir simetrik, bibir agak kering dan kecaklatan.
Mukosa mulut lembab tidak terdapat lesi, lidah
berwarna merah. Keputihan dapat digerakkan ke segala
4
arah, gigi berwarna putih, tidak terdapat karies, jumlah
tiga puluh buah ovula berada ditengah tidak ada
pembesaran tonsil.
Abdomen
Bentuk datar, lembut, hepar tidak membesar, tidak ada
nyeri tekan, limpa tidak membesar, bising usus rendah
f) Sistem Pernafasan
Hidung
Bentuk simetris dan tanpak kakah, tidak ada kotoran
dan sekret, warna sawo matang.
Sinus
Sinus frontalis : tidak ada nyeri tekan.
Sinus Maxilaris : tidak ada nyeri tekan
Trakea
Bentuk dan ukuran simetris posisi ditengah bunyi nafas
tebuler
Tyroid
Tidak ada pembesaran tiroid tidak ada nyeri tekan
Dada
Bentuk simetris adanya penggunaan otot pernafasan
tambahan, adanya nyeri tekan pada dada sebelah kiri
Paru paru
Auskultrasi bronchus : Broncho vesikuler
Whesing (-)
Perkusi permukaan paru : Resonan
Auskultrasi : Vesikuler
Inspeksi paru : simetris pada kedua paru
pola nafas reguler sama
pada kedua paru
g) Sistem kardiovaskuler
5
Bentuk simetris tidak tampak peningkatan vena jugularis,
pada daerah jantung : terdapat nyeri tekan pada daerah dada
sebelah kiri bunyi jantung reguler S1 ++ S2 ++
h) Sistem Genetalia Uretra
Ginjal
Tidak teraba membesar tidak ada nyeri tekan
Blader
Teraba, kosong , tidak ada nyeri tekan
i) Sistem Muskuloskeletal
Ekstremitas atas
Mampu fleksi, ekstensi, abduksi, aduksi, rotasi
Kekuatan otot : tangan kanan mampu menahan tekanan
dari perawat dengan kuat atau derajat
Tangan kiri : mampu menahan tekanan dari perawat
dengan kuat atau derajat.
Ekstemitas bawah
Room : mampu fleksi , erkstensi, abduksi dan aduksi
Kekuatan otot : kaki kanan mampu menahan tekanan
dengan kuat atau derajat, kaki kiri mampu menahan
tekanan dengan kuat atau derajat.
Kekuatan otot 5 5
5 5
j) Data Psikologis
(1) Status emosi
Wajah klien tampak murung dan tampak sering
melamun tetapi klien dapat menerima penyakitnya
(2) Konsep diri
(a) Body image
Klien mengatakan penyakitnya tidak
mempengaruhi body imagenya
6
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak lagi
sering bergaul dengan temannya dan lebih
banyak tinggal dirumah.
(c) Ideal diri
Klien bercita-cita agar anak anaknya dapat
berhasil
(d) Peran
Klien mengatakan bahwa kegiatannya sehari
hari akan tetap beraktifitas sebagai pekerja
swasta.
(e) Identitas diri
Klien mengatakan bahwa dirinya anak ketiga
dari empat bersaudara dan tinggal dengan isteri
dan ketiga anaknya
(f) Kooping masalah
Dalam mengatasi masalah klien membicarakan
dengan istrinya
k) Aspek sosial
Gaya komunikasi
Dalam menjawab pertanyaan klien menggunakan
bahasa verbal dan klien cukup terbuka dengan
masalahnya.
Pola interaksi
Klien dapat menjalin hubungan baik dengan lingkungan
sekitarnya.
l) Data sosial
Pekerjaan : Swasta
Hub dengan keluarga : Baik
Sosial cultural : Sunda
Gaya hidup : Sederhana
m) Data spiritual
7
Klien adalah penganut agama Islam dan selalu menjalankan
ibdahnya sesuai kemampuannya
n) Data penunjang
o) Terapi
Captopril 3 x 12,5
Nitromack 2x3
Tranesid 3x1
Diazepam 3x2
B. ANALISA DATA
Nama klien : Tn. T
8
Ruang : VIII
2. DS :
Klien mengeluh sering Gangguan rasa nyaman nyeri Gangguan istirahat
terbangun karena nyeri dadu dan tidur
DO : Persepsi nyeri pada cartex
Klien tampak pusat dan mata serebri
sayu
Mengabtikan ras
Rem menurun
Gangguan istirahat tidur
3. DS :
Klien mengeluh cepat lelah Supali O2 berkurang Peningkatan cardio
DO : output
9
Klien tampak lemah dan pucat Kerja jantung bertambah
(kari pensasi tubuh)
Suplai darah keseluruhan
jaringan berkurang
Pasien lemah
Peningkatan cardio output
C. PRIORITAS MASALAH
1 Gangguan rasa nyaman nyeri sehubungan dengan nyeri dada.
2 Gangguan pada istirahat dan tidur sehubungan dengan nyeri dada
3 Peningkatan kardio output berhubungan dengan meningkatkan
kebutuhan O2 ke dalam jantung
TGL DI TGL
NO DX PARAF
TEMUKAN TERATASI
1 Gangguan rasa nyaman nyeri
sehubungan dengan nyeri dada
2. Gangguan pola istirahat dan tidur
sehubungan dengan nyeri dada
3. Peningkatan kardio out put
berhubungan dengan
meningkatnya kebutuhan O2 ke
dalam jantung
10
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
DX KEPERAWATAN TUJUAN INTERKUENSI RASIOANAL
1. Gangguan rasa nyaman Gangguan rasa Anjurkan klien Dengan teknik
nyeri berhubungan nyaman nyeri untuk melakukan nafas dalam ras nyeri
dengan nyeri dada teratasi dengan teknik relaksasi akan berkurang
ditandai dengan : criteria : dengan nafas dalam
Klien mengeluh Jangka pendek selama nyeri
nyeri pada dada Dalam 2x24 berlangsung dengan
sebelah kiri jam nyeri posisi semi fowler Tanda-tanda vital
Wajah tampak berkurang dari Observasi tanda- merupakan gambaran
meringis skala nyeri 3 tanda vital umum dari keadaan
Nyeri tekan menjadi 1 klien sehingga dapat
pada daerah dada Jangka panjang memberikan
TTV Nyeri hilang perawatan yang tepat
TD : 170/100 mmHg Klien Dengan
N : 80x/menit beradaptasi dan Anjurkan kepada beristirahat kerja
S : 36,5OC meresapon rasa klien untuk beristirahat jantung menurun
R : 20x/menit nyeri setiap ada kesempatan sehingga
menurunkan rasa
nyeri
Kaji tingkat nyeri Dengan mengkaji
tingkat nyeri dapat
mengetahui terhadap
aktivitas
Batasi aktivitas yang Aktivitas yang
dapat menyebabkan berlebihan akan
nyeri menyebabkan nyeri
Kolaborasi dengan Dengan pemberian
dokter mengenai obat analgetik dapat
pemberian obat mengurangi nyeri
analgetik
Ciptakan lingkungan Dengan
yang tenang dan lingkungan yang
nyaman tenang dan nyaman
akan mendukung
untuk tidur
11
dan tidur sehubungan Gangguan pola Jelaskan kepada Klien mengerti
dengan nyeri dada istirahat dan tidur klien ytentang sehingga ada
ditandai dengan : sehubungan dengan pentingnya istirahat kemauan untuk
Klien mengeluh nyeri dada teratasi beristirahat
sering terbangun dengan criteria : Berikan tindakan Dengan tindakan
Wajah klien Jangka pendek kenyamanan mosase maka
tampak pucat 1x24 jam klien peredaran darah akan
Jumlah jam dapat tidur lancer
tidur 4-5 jam/hari dengan nyenyak Tawarkan bantun Dengan
dan kondisi urinal sebelum tidur menawarkan bantuan
membaik urinak sebelum tiur
Jangka panjang : sehingga klien tidak
Jumlah jam BAK pada waktu
tidur normal malam hari
Rasa nyeri
akan hilang skala
nyeri 3
3 Peningkatan cardiac
output berhubungan Peningkatan kadar Kaji tanda-tanda Sebagai indicator
dengan peningkatan output teratasi vital keadaan umum klien
kebutuhan O2 ke dalam dengan criteria : Untuk mengetahui
jantung ditandai dengan : Jangka pendek : Monitor EKG kelainan pada
Ds : 1x24 jam klien jantung
Klien mengeluh tampak segar Membantu suplai
cepat lelah Jangka panjang : Berikan O2 apabila O2 terhadap jaringan
Do : Peningkatan sesak Untuk mengetahui
Klien tampak kadar output Batu intake dan kebutuhan cairan
lemah tidak terjadi klien
output
setelah 3x24 jam
perawatan
12
Ruang perawatan : VIII
13