INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
CAFESALUD EPS 003 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PROTECCION Código AFP 002

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SEIVICIOS DE SALUD, CON INTERNACION, INCLUYE HOSPITALES GENERALES, CENTROS DE ATENCION MEDICA CON AYUDAS DIAGNOSTICAS,
INSTITUCIONES PRESTA-DORAS DE SERVICIOS DE SALUD, CENTROS ESPECIALIZADOS (EXCEPTO DE RADIODIAGNOSTICOS Y/O RADIOTERAPIA), HOSPITALES PARA TUBERCULOSOS, INSTITUCIONES DE SALUD MENTAL

Nombre o razón social

ACTISALUD

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 900482444

Dirección Teléfono Fax

AV 2 E 11-15 OF 201 EDIF LIZARAZO II BRR CAOBOS 3164314945 5833250

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

rhprodeho@gmail.com NORTE DE SANTANDER CUCUTA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 3851101
EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SEIVICIOS DE SALUD, CON INTERNACION, INCLUYE HOSPITALES GENERALES, CENTROS DE ATENCION MEDICA CON AYUDAS DIAGNOSTICAS,

Dirección Teléfono Fax

AV 2 E 11-15 OF 201 EDIF LIZARAZO II BRR CAOBOS 5834777

Departamento Municipio Zona

NORTE DE SANTANDER CUCUTA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

CARRILLO LORENA YURLEY

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1090177023 23061994 M F

Dirección Teléfono Fax

AV 10 6-54 5834777

Departamento Municipio Zona Cargo

NORTE DE SANTANDER CUCUTA U R AUX ADMINISTRATIVO

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

AUXILIARES ADMINISTRATIVOS Y AFINES 2:0

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

25022016 772930 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
14042016 11:00:00 S Jueves

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No NORTE DE SANTANDER CUCUTA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

4:0 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales)

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

LA AGREMIADA SE DESPLAZABA A SU LUGAR DE TRABAJO, EN EL TRAYECTO RESBALO Y CAYO GOLPEANDOSE FUERTEMENTE EL BRAZO IZQUIERDO Y LA RODILLA DERECHA

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres GOMEZ IVONE CC TI CE NU PA 603453486

Cargo AUXILIAR DE RECURSO HUMANO

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 25-04-2016 14:28:21

Fecha de recibido en ARL SURA 25-04-2016 14:28:21 Fecha Impresión 26-07-2017 10:04:30

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2