XXI SEMINÁRIO NACIONAL DE

SEGURANÇA DAS IPES

FICHA DE INSCRIÇÃO

Prazo: 15 de Setembro a 26 de Novembro de 2012

Nome completo:________________________________________________________

Nome para o crachá:_____________________________________________________

OBSERVADOR SEM DIREITO A ALIMENTAÇÃO

RG nº _______________________ CPF nº ____________________________________

Endereço completo:______________________________________________________

Cidade/UF:___________________________________CEP:_______________________

Fone(s):________________________________________________________________

Email:_________________________________________________________________

Instituição:_____________________________________________________________

VALOR DA INSCRIÇÃO R$ 50,00

Conta para o depósito do valor da Inscrição:

Banco: Banco do Brasil
Agência: 3024-4
Conta Corrente: 751265-1
OBS: Após efetivada a inscrição, deverá o participante enviar cópia do comprovante de
depósito, para:
Via fax: ( 91 ) 3201-7136
Via E-mail: gpereira@ufpa.br ou gpereira46@yahoo.com.br