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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.18, n.1, p. 48-53, jan/mar.

2011 ISSN 1809-2950

Avaliação da força muscular inspiratória (PImáx) durante o desmame da


ventilação mecânica em pacientes neurológicos internados na unidade de
terapia intensiva
Evaluation of Inspiratory Muscular Force (Plmax) during Weaning from
Mechanical Ventilation in Neurological Patients in the Intensive Care Unit
Rita de Cássia Vianna Passarelli 1, Rodrigo Marques Tonella 2, Hugo Celso Dutra de Souza 3, Ada Clarice Gastaldi 3

1
Fisioterapeuta; Mestranda do Programa Resumo: A ventilação mecânica, freqüentemente necessária em
de Pós-Graduação em Ciências da pacientes em estado crítico, pode ser associada à perda de força
Saúde Aplicada ao Aparelho Locomotor, muscular respiratória por diversos mecanismos. Nosso objetivo foi
Departamento de Biomecânica, Medicina avaliar a progressão da força da musculatura respiratória durante
e Reabilitação do Aparelho Locomotor, o processo de desmame, por mensuração seriada da PImáx até
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, a independência completa da ventilação mecânica em pacientes
Universidade de São Paulo. neurológicos. A PImáx foi avaliada evolutivamente, uma vez
2
Fisioterapeuta; Mestre em Pesquisa ao dia, durante todo o período de desmame, com auxílio de
Experimental - FCM Unicamp / Docente da manovacuômetro e válvula unidirecional. Foram incluídos no estudo
Anhanguera Educacional - FACIII Campinas 31 pacientes neurológicos (pós acidente vascular ou trauma crânio-
/ Supervisor do Programa de Aprimoramento encefálico) em desmame ventilatório e os valores obtidos foram
Profissional e Especialização em Fisioterapia comparados aos previstos, segundo Black e Hyatt. A média de PImáx
Respiratória em UTI adulto do HC da inicial (primeiro dia do desmame) foi - 40,0±20,0 cmH2O (39%
Unicamp /  Fisioterapeuta da UTI do HC do previsto) (p< 0, 05); 50% no 5º e 60% no 10º dia de desmame.
Unicamp. Houve um aumento de 21% (p<0,05) do 1º ao 10º dia. Todos os
pacientes foram completamente retirados da ventilação mecânica
3
Fisioterapeutas; Professores Doutores do até o 13º dia de desmame. Sendo assim, a evolução ascendente da
Curso de Fisioterapia; Departamento de força muscular inspiratória, em pacientes em ventilação mecânica
Biomecânica, Medicina e Reabilitação do prolongada, demonstra que a independência completa do ventilador,
Aparelho Locomotor, Faculdade de Medicina em paciente neurológicos, é possível a partir de 72% dos valores
de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. previstos.
O estudo foi desenvolvido na Unidade de Palavras-chave: Músculos respiratórios; Desmame; Unidade de
Terapia Intensiva (UTI) Adulto da Unidade de Terapia Intensiva.
Emergência (UE) do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - Abstract: Mechanical ventilation, often needed in critically ill patients,
Universidade de São Paulo HCFMRP – USP. may be associated to loss of respiratory muscular force due to several
mechanisms. The objective was to assess the progression of respiratory
Estudo apresentado no X Congresso Paulista muscular force during weaning from mechanical ventilation by using
de Terapia Intensiva – COPAT em 2007, como serial measurement of maximum inspiratory pressure until complete
tema livre.
discontinuation in neurological patients. The PImax was progressively
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética assessed by using manovacuometer and unidirectional valve once
em Pesquisa do HCFMRP – USP, número do a day during the whole period of mechanical ventilation weaning.
processo 10152/2006. Thirty-one neurological patients (after stroke or craniocerebral
trauma) undergoing weaning from mechanical ventilation were
ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA: included for study, and the values obtained were compared to
those established by Black and Hyatt. The initial mean PImax (first
Rita de Cássia Vianna Passarelli day of weaning) was - 40.0±20.0 cmH2O (39% of the expected
Rua: Amazonas, 948, CEP: 14080-270, value) (p < 0.05), reaching 50% at day 5 and 60% at day 10. It was
Ribeirão Preto, SP, Brasil. observed an increase of 21% (p < 0.05) between the first and tenth
(16) 3441-8921 days. On the 13th day, mechanical ventilation had been completely
ritacvpassarelli@yahoo.com.br discontinued in all patients. Therefore a progressive evaluation of
the inspiratory muscular force in patients undergoing prolonged
Apresentação:
mar. 2010 mechanical ventilation shows that the complete discontinuation is
possible in neurological patients with 72% of the established values.
Aceito para publicação:
jun. 2010 Key words: Respiratory muscle; Weaning; Intensive Care Unit.

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Passarelli et al. PImax desmame de pacientes neurológicos

INTRODUÇÃO espontânea, pode significar a redução na


perda de massa muscular por desuso,
lar ou trauma crânio-encefálico) internados
na UTI Adulto da UE do HCFMRP-USP,
O paciente grave internado na uni- favorecendo e acelerando o processo pertencentes a ambos os sexos na faixa
dade de terapia intensiva (UTI) possui de desmame da ventilação mecânica, etária acima de 18 anos, em ventilação
vários fatores que colaboram para a reduzindo o tempo de internação 3,5,6. mecânica invasiva com tubo endotraqueal
perda real da massa muscular, incluindo ou traqueostomia, ventilando espontane-
Essa associação de fatores e o aumen-
massa muscular respiratória, como oferta amente com pressão positiva, no modo
to do tempo de ventilação controlada
nutricional inadequada, diminuição do PSV (ventilação por pressão de suporte),
dificultam o processo de desmame da
suprimento de oxigênio, acidose metabó- apresentando estabilidade hemodinâmi-
ventilação mecânica, por uma diminui-
lica, alterações endócrinas ou eletrolíti- ca com ou sem uso de drogas vasoativas
ção da força muscular diafragmática prin-
cas, utilização de medicamentos como (DVAS), fazendo uso ou não de sedação,
cipalmente e componentes musculares
corticóides, sedativo e/ou bloqueadores desde que o drive respiratório estivesse
acessórios ao processo inspiratório3, 5,6.
neuromusculares e suporte ventilatório mantido o suficiente para a manutenção
artificial1,2. Para orientar a tomada de decisões, do volume minuto mínimo (valor normal
diversos indicadores à função pulmonar, 6-8 mililitros por quilo de peso).
Pacientes com afecções neurológicas
além da avaliação das condições não
podem evoluir com diminuição da força Foram excluídos do estudo os pa-
ventilatórias, como o estado nutricio-
muscular respiratória, e devido ao maior cientes que não estavam fazendo uso
nal, distúrbios eletrolíticos e doenças
tempo de restrição ao leito, possuem al- de tubos endotraqueais ou cânulas de
cardiovasculares, são utilizados3, 6,. Entre
guns fatores agravantes ou responsáveis traqueostomia e também os pacientes
os indicadores preditivos de sucesso, a
por vários acometimentos respiratórios, que apresentaram instabilidade hemo-
avaliação da musculatura respiratória
como risco aumentado de embolia pul- dinâmica.
através da PImáx é útil para orientar o
monar e broncoaspiração, diminuição de
início e desenvolvimento do desmame O estudo foi aprovado pelo Comitê de
volumes e capacidades pulmonares e di-
da prótese ventilatória, pois é um méto- Ética em Pesquisa do HC da FMRP-USP.
ficuldade para tosse, aumentando o risco
do convencional, não invasivo, de fácil Durante a realização, o procedimento
de atelectasias e infecções pulmonares2.
acesso e rotineiramente utilizado3,6-8. foi previamente explicado aos familiares
O acometimento muscular pode acon- dos pacientes e após a autorização e
Idealmente a medida deve ser realiza-
tecer por uma diminuição do aporte de assinatura do termo de consentimento
da após uma expiração forçada máxima,
substratos energéticos necessários para livre e esclarecido pelo responsável, o
mas em situações em que a participação
um adequado funcionamento ou por protocolo foi iniciado.
do paciente está prejudicada, utiliza-se
uma alteração direta da fibra muscular,
o método descrito por Marini et al. em
desde a condução do impulso neuro-
muscular até o intercâmbio gasoso,
1986, com uma válvula unidirecional Protocolo
expiratória acoplada ao manovacuô-
resultando em alterações funcionais e A medida da PImáx foi realizada uma
metro. As recomendações indicam que
neurofisiológicas, com conseqüente vez ao dia, sempre no mesmo horário,
pacientes que são capazes de gerar uma
diminuição de força e resistência 2,3. Os pelo mesmo avaliador dentro da rotina
PImáx maior que -30 centímetros de água
pacientes neurológicos em estado crítico diurna do Serviço de Fisioterapia (que in-
(cmH2O), são extubados com sucesso, ou
estão propensos a apresentar desnutrição cluiu avaliação e cuidados para remoção
seja, conseguem se manter em ventilação
protéica calórica, que se agrava em situa- de secreção). A mensuração da PImáx
espontânea sem o uso da pressão positiva
ções onde a oferta nutricional não é feita teve início assim que o paciente começou
por mais de 24 horas1,3,4,6,9-14. No entanto,
da maneira adequada. a ser ventilado em modalidade espontâ-
em diversos pacientes, esse indicador
nea e foi interrompida se o paciente foi
Diversos fatores, incluindo o compro- falha em predizer o sucesso, uma vez que
extubado ou traqueostomizado ou se
metimento da musculatura respiratória o desmame depende de outros fatores7, 12.
permaneceu em ventilação espontânea
podem dificultar o desmame da venti- Assim o objetivo desse estudo foi, sem a utilização de pressão positiva por
lação mecânica, que é o processo de avaliar a progressão da força da muscu- mais de 13 dias. Durante a realização do
transição da ventilação artificial para a latura respiratória durante o processo de procedimento, no caso de instabilidade
espontânea nos pacientes que perma- desmame, através da mensuração seriada hemodinâmica ou queda de saturação
necem em ventilação mecânica invasiva da pressão inspiratória máxima até a periférica de oxigênio para valores meno-
por tempo superior a 24 horas 3,4. independência completa da ventilação res ou iguais a 90%, a aplicação do pro-
A ventilação mecânica é uma inter- mecânica em pacientes neurológicos6. tocolo foi imediatamente interrompida e
venção comum nesses pacientes. O uso a técnica só foi novamente realizada após
da ventilação mandatória controlada, retorno a condições clínicas estáveis.
geralmente associada à administração de MÉTODOS
sedativos em doses altas ou bloqueadores
musculares, provoca redução de 40%
Monitorização dos dados
a 50% da capacidade diafragmática.
Sujeitos Durante a coleta dos dados foi utiliza-
Portanto, a mudança da modalidade Foram incluídos nesse estudo 31 pa- da uma ficha de monitorização específi-
controlada para modalidade assistida ou cientes neurológicos (pós acidente vascu- ca para registro da PImáx, em que foram

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registrados dados referentes aos pacien- -Smirnov e o teste de Shapiro-Wilk. cóides e 20 pacientes broncodilatador.
tes como: nome, registro, idade, sexo, Como a distribuição dos dados seguiu Os pacientes utilizaram sedação em
diagnóstico clínico, data da internação a curva normal, os valores de PImáx ob- média durante 5 dias, sendo que 14
na instituição e da admissão na UTI, da- tidos no decorrer dos dias de desmame pacientes (45,16%) permaneceram in-
dos relacionados a ventilação mecânica, foram comparados pelo teste ANOVA, tubados e 18 foram traqueostomizados
utilização de medicamentos, o valor da seguido do teste de comparações múlti- durante o desmame. O tempo médio de
PImáx avaliado e os valores percentuais plas Student-Newman-Keuls, utilizando- ventilação controlada foi de 5,9 dias e
de PImáx VR de acordo com a equação -se software estatístico Statistical Package 9,03 dias de ventilação espontânea. Du-
de referência proposta por Black & Hyatt for Social Science (SPSS). As diferenças rante o período de ventilação controlada
em 196915. O risco de óbito e a gravidade foram consideradas significativas quando 8 pacientes utilizaram bloqueadores
da doença foram estratificados através do p< 0,05 ou 5%. neuromuscular.
cálculo do índice prognóstico APACHE II,
A média de PImáx inicial (primeiro dia
no dia de admissão do paciente na UTI,
do desmame) foi de 39% (38,8±17,4) da
constando também esse dado na ficha
de avaliação 16.
RESULTADOS PImáx ideal (p< 0, 0 5); 50% (47,9±22,3)
Foram avaliados 31 pacientes, sendo no 5º dia; 60% (57,6±20,5) no 10º dia;
25 homens (80,64%), com média de e 72% (71,6±32,8) no 13º dia. Quando
Medida da PImáx idade de 51,6 anos, todos com afecções os valores foram comparados com os
neurológicas. obtidos no primeiro dia, não houve dife-
Foi utilizado para a aferição, um
rença no 5º dia e no 10º e 13º houve um
manômetro analógico, portátil, da Para permanecerem estáveis hemodi- aumento (p<0,05). Ao se comparar o 1º e
marca Gerar® devidamente calibrado, namicamente 16 pacientes necessitaram o 13º dia de medida houve um aumento
acoplado a uma válvula unidirecional de DVAS, 17 pacientes receberam corti- de 21% da PImáx (p<0,05).
através de peça em formato “T”, ambos
pertencentes à instituição.
O paciente foi posicionado em decú-
bito dorsal com cabeceira elevada em
45°, com a cabeça devidamente cen-
Tabela 1 Dados demográficos, etiologia e avaliação da gravidade dos
tralizada na linha média, sem utilização pacientes neurológicos (n=31).
de travesseiro e previamente ventilado Dados avaliados Resultados
com uma fração inspirada de oxigênio de
1,0 durante um minuto, a fim de evitar Média da idade (anos/ ±) (51,60 ±18,93)
queda de saturação durante o tempo de
Sexo Masculino (%) 25 (80,64)
desconexão da ventilação mecânica para
a realização o protocolo. Diagnósticos neurológicos Freqüência (%)
A técnica consistiu em conectar o Acidente vascular encefálico hemorrágico 7 (22,58)
dispositivo à via aérea do paciente e
através da oclusão do fluxo inspiratório Acidente vascular encefálico isquêmico 8 (25,8)
proporcionado pela válvula unidirecio- Traumatismo crânio encefálico 10 (32,25)
nal, promover a aferição numérica do
esforço inspiratório gerado pelo paciente. Politraumatismo associado a trauma crânio
6 (19,35)
O paciente realizou sucessivos esforços, encefálico
com volumes pulmonares cada vez
APACHE II (média/±) (23,65 ±5,89)
mais próximos do volume residual (VR),
gerando pressões inspiratórias cada vez
mais negativas.
O valor de PImáx foi considerado
aquele valor máximo atingido e manti- Tabela 2 Dados sobre a ventilação mecânica dos pacientes
do por três vezes durante a realização neurológicos (n=31) .
de dez incursões inspiratórias seguidas,
mantendo um platô de pressão negativa, Dados avaliados Resultados
com um tempo máximo de oclusão de
Intubação orotraqueal (média em dias/±) (10,16±3,39)
quarenta segundos 14.
Ventilação mecânica controlada (média em
(5,94 ± 3,35)
dias/±)
ESTATÍSTICA Desmame (média em dias/±) (9,00 ± 4,82)
Para testar a normalidade das distribui-
ções utilizou-se o teste de Kolmogorov- Freqüência de extubação (%) (14 ± 45,16)

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Passarelli et al. PImax desmame de pacientes neurológicos

140 A utilidade da medida da PImáx em


130 pacientes que necessitam de suporte
ventilatório vem sendo demonstrada
120 + através de valores obtidos para predizer
o sucesso do desmame da ventilação
110
* mecânica 3,6,7,8,14. Em 1962, Wescotte &
100
Bendixin avaliaram a PImáx de pacien-
90 tes pós-cirurgicos e verificaram que os
% Plmáx/Pl ideal

* pacientes eram capazes de retornar à


80
sala de recuperação respirando espon-
70 taneamente com uma PImáx superior a
60
-20cmH2O 17. Sahn & Laksminaraya em
1973, observaram que pacientes que
50 apresentavam uma PImáx mais negativa
40 que -30cmH2O obtinham sucesso no
desmame, enquanto que pacientes que
30 apresentavam uma PImáx menos negati-
20 va que -20cmH2O falhavam na tentativa
de desmame 1.
10
Yang & Tobin em 1991, avaliaram
0
a PImáx como índice preditor de des-
1o dia 5o dia 10o dia 13o dia
mame, através do método descrito por
Marini et al. em 1986, em 100 pacien-
*vs 1o dia; + vs 5o dia
tes e obtiveram -30cmH2O como valor
de referência9,10. A ATS/ERS em 2002,
Figura 1 Comportamento da PImáx dos pacientes neurológicos no recomenda que a PImáx mais negativa
desmame da ventilação mecânica (n = 31). que -30cmH2O é o valor ideal para ob-
ter sucesso no desmame da ventilação
mecânica12.
Todos os pacientes foram completa- Nesse estudo foi possível verificar que
mente retirados da ventilação mecâni- no primeiro dia de desmame da ventila- Em nosso estudo observamos que to-
ca, sendo que no 10º dia, 19 pacientes ção mecânica os pacientes neurológicos dos os pacientes, ao iniciar o processo de
(61,2% da amostra), estavam indepen- apresentaram em média 39% da PImáx desmame da ventilação mecânica, apre-
dentes do ventilador. ideal; a partir do quinto dia de desmame, sentavam valores de PImáx superiores
eles começam a apresentar um ganho aos recomendados pela literatura como
significante de força muscular respirató- índice preditor de sucesso. Vale ressaltar
DISCUSSÃO ria, atingindo 50% da PImáx ideal; e mui- que, embora esse nível de força muscu-
tos pacientes foram capazes de respirar lar respiratória fosse suficiente para a
A ventilação e a oxigenação encefáli-
espontaneamente e de modo contínuo respiração espontânea, o mesmo não foi
ca em neuroemergencia são prioridades
quando atingiram 60% da PImáx, isso suficiente para suprir completamente as
no atendimento de pacientes com afec-
ocorreu em torno do 10º dia. Os valores necessidades dos pacientes neurológicos
ções neurológicas para a manutenção de
seguiram aumentando, atingindo no 13º e possibilitar a total independência da
uma boa condição ventilatória na fase
dia 72% da PImáx ideal. assistência ventilatória mecânica. Isso
aguda da lesão ou trauma encefálico 6,14.
pode estar associado com a falta de
A necessidade da assistência ventilatória A avaliação da PImáx como índice
endurance dos músculos respiratórios
artificial na presença de enfermidade preditor de sucesso no desmame da 3,6,7,8
, parâmetro que não foi avaliado
neurológica aguda denota um quadro ventilação mecânica é um procedimento
em nosso grupo de pacientes, ou ainda
grave com elevada comorbidade e li- rotineiramente realizado. A maioria
devido a particularidades dos pacien-
mitada recuperação funcional. Grande dos estudos relacionados demonstram
tes neurológicos, como rebaixamento
parte dos pacientes apresentam compro- 80% de sensibilidade, porém com 25%
do nível de consciência, presença de
metimento do centro respiratório, com de especificidade, ou seja, é possível
uma ventilação monótona e com baixo
depressão ventilatória e hipoventilação. que pacientes que apresentam falha no
volume pulmonar, associados a pouca
A ventilação mecânica reduz ou elimina desmame não tenham necessariamente
colaboração, diminuição da mobilidade
a sobrecarga dos músculos respiratórios, uma PImáx reduzida. Além disso, a sua
global e restrição ao leito.
porém também pode estar associada reprodutibilidade é questionável, devido
ao descondicionamento e disfunção à diversidade de métodos e dificuldade Marini et al. em 1986, mensuraram
muscular respiratória desses pacientes, para a padronização da técnica, e ainda a PImáx de 20 pacientes com válvula
se utilizada por períodos prolongados, a maioria dos estudos não contempla unidirecional, em um período de 15 a 20
o que pode comprometer o desmame 2. populações homogêneas 6,15. segundos e compararam com o método

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da oclusão total do fluxo aéreo no fim clusivamente por pacientes neurológicos, uma PImáx 39% da PImáx ideal, com-
da exalação, durante o mesmo tempo9. foi optado pela utilização da válvula uni- provando que realmente os pacientes
Os valores encontrados com o uso da direcional para avaliar a força muscular neurológicos durante o período que
válvula unidirecional foram superiores, respiratória através da PImáx durante o utilizam suporte ventilatório artificial
diferença média de 34% (p<0,001), o desmame da ventilação mecânica, com apresentam queda dos valores das pres-
valor considerado como PImáx foi o tempo oclusão de 40 segundos11. sões respiratórias, o que pode de maneira
atingido na proximidade do VR. Ou Em 2007, em estudo cruzado e rando- indireta inferir redução da força muscular
seja, volumes pulmonares menores pro- mizado com 30 pacientes, Guimarães et respiratória 9,15.
movem um maior esforço dos músculos al. compararam duas formas de avaliação Outros fatores como polineuropatia
inspiratórios. da PImáx, o método da oclusão e o da do paciente crítico, sepse, disfunção de
Em outro estudo, Truwit & Marini em válvula unidirecional em tempos dife- múltiplos órgãos e sistemas, o uso de me-
1992, validaram a aplicação do método rentes 20 e 40 segundos, adicionalmente dicamentos miotóxico e sedativos e/ou
de avaliação da PImáx para pacientes durante as medições em 40 segundos, bloqueadores neuromusculares, podem
pouco colaborativos. Os pacientes ava- foram anotados os valores de PImáx em favorecer o comprometimento muscu-
liados eram capazes de compreender 30 segundos, sem a interrupção do teste. lar 3. Nesse estudo, todos os pacientes
simples comandos e apresentavam uma Em 40 segundos os valores de PImáx receberam sedação e antibioticoterapia,
pressão de oclusão em 100ms (P0,1) foram maiores do que em 20 segundos, e alguns receberam corticóides e blo-
maior do que 2 cm de H2O. Eles mensu- para o método de oclusão e válvula queadores neuromusculares, porém não
raram a PImáx através da válvula unidi- unidirecional. Quando comparados os foi possível controlar a influência direta
recional em 22 pacientes, realizando a tempos 30 e 40 segundos do método de tais medicações sobre os músculos
oclusão ao fluxo inspiratório durante 20 válvula unidirecional, a PImáx foi maior respiratórios e conseqüentemente sobre
segundos em dois grupos de pacientes, em 40 segundos, p<0,00114. o desmame da ventilação mecânica.
apenas um grupo foi orientado. Não Nesse estudo comparamos os valores Assim sendo, os resultados deste estu-
houve diferença significante entre os de PImáx avaliados com os valores cal- do permitem concluir que a evolução as-
grupos, indicando que a avaliação da culados previstos na literatura através da cendente da força muscular inspiratória,
PImáx através da válvula unidirecional fórmula de Black & Hyatt, 1969, ditos em pacientes neurológicos em processo
é um método eficaz para pacientes não como valores ideais. Verificamos que no de desmame, possibilita a independência
colaborativos. Como a população que fez primeiro dia de desmame da ventilação completa do ventilador a partir de 60%
parte do presente estudo é composta ex- mecânica os pacientes apresentaram dos valores preditos.

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