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A título de conceituação, a hipertensão arterial sistêmica (HAS) pode ser traduzida como o aumento dos níveis
pressóricos acima do recomendado para uma determinada faixa etária e condição clínica. Para o seu diagnóstico,
deverão ser realizadas no mínimo duas medidas da pressão arterial com intervalo de 1 a 2 min entre elas. Dessa
maneira, o achado de medida da pressão arterial sistólica maior que 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica maior
que 90 mmHg para o indivíduo adulto, com base na média de duas ou mais medidas em diferentes visitas, com técnica
e aparelho calibrado (ver adiante) e com o indivíduo em posição sentada define o diagnóstico.1
A HAS é indiscutivelmente um dos problemas de saúde pública mais importantes no mundo. Apresenta alta
prevalência (no Brasil, de 22 a 44%)2,3 e uma baixa porcentagem de controle com os tratamentos adotados (nos EUA,
em torno de 30%) quando se considera o limite superior de 140 mmHg de pressão sistólica e 90 mmHg de pressão
diastólica.4 Ainda existe uma grande porcentagem de indivíduos que desconhecem sua condição de portadores da
doença, e, dos que têm conhecimento, 40% ainda não estão em tratamento. Dentre as causas desse desconhecimento,
podem ser destacados o fato de a doença ser assintomática e a ausência de um contínuo esforço que vise à divulgação,
ao conhecimento e à facilitação do acesso da população ao Sistema de Saúde. Anualmente há um gasto médio no
Brasil de hospitalizações por hipertensão e suas complicações da ordem de 400 milhões de dólares.5 Dados americanos
mostram que a HAS, isoladamente, justifica cerca de 40% das mortes por acidente vascular cerebral e 25% das
doenças coronarianas. Desse modo, o diagnóstico e o tratamento adequados da doença hipertensiva causam impacto
importante na morbidade e mortalidade cardiovasculares.
A prevalência da HAS aumenta com a idade, com a maior ingestão de sal e a elevação de peso corpóreo. Em
mulheres, a prevalência da HAS apresenta um aumento significativo após os 50 anos, sendo essa mudança relacionada
com alterações hormonais da menopausa. Assim, a relação mulher/homem passa de 0,6 a 0,7 na idade dos 30 anos
para 1,1 a 1,2 na idade de 65 anos. A HAS, além de ser mais comum, é mais grave e apresenta maior taxa de
mortalidade na raça negra.6 Sabe-se que fatores genéticos estão estreitamente envolvidos na HAS, porém ainda não se
sabe com clareza como esses fatores interferem na etiopatogênese da hipertensão. Sendo uma doença complexa, é
predominantemente poligênica e tem interação direta com fatores ambientais. Casos de hipertensão monogênica –
descritos neste capítulo – são raros e geralmente subdiagnosticados.
Dimensões do manguito
Como já mencionado, o manguito deve ser adequado ao braço do paciente. A largura da bolsa de borracha deve
corresponder a 40% da circunferência do braço, e o seu comprimento, envolver pelo menos 80% do perímetro
braquial. Internacionalmente, utilizam-se diferentes padrões de manguito, para criança até adulto jovem, para adultos
de tamanhos diferentes e manguito para coxa (Tabela 57.1).
Classificação da hipertensão
A medida da pressão arterial é comprovadamente o elemento-chave para o estabelecimento do diagnóstico da
HAS. As VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial classificam os níveis de pressão arterial, conforme a Tabela
57.2. Essa mesma classificação é a adotada pela Sociedade Europeia de Hipertensão.8
O VII Joint National Committee (JNC) fornece uma classificação da HAS um pouco diferente, introduzindo novos
conceitos para sua abordagem (Tabela 57.3).1
Lesão de órgãos-alvo
Consideram-se como lesões de órgãos-alvo aquelas decorrentes diretamente das alterações provocadas pela
hipertensão. A importância dessa designação reflete a gravidade da doença e alerta o médico para a necessidade de um
tratamento intensivo visando ao controle pressórico. Dentre as várias lesões de órgãos-alvo, podem-se destacar: a
hipertrofia de ventrículo esquerdo, o acidente vascular cerebral, a encefalopatia hipertensiva, a retinopatia hipertensiva
e a nefropatia hipertensiva, conforme descrito a seguir.
Encefalopatia hipertensiva
É uma condição própria de uma HAS grave, caracterizada por uma disfunção cerebral e dano neurológico agudo.
O diagnóstico diferencial pode causar dúvidas pela similaridade principalmente com o acidente vascular cerebral,
porém a rápida melhora neurológica com a redução da pressão arterial sugere o diagnóstico de encefalopatia
hipertensiva. Entretanto, em uma pequena parcela dos casos, a melhora dos sintomas neurológicos pode só ocorrer
dias após o controle pressórico.
Do ponto de vista fisiopatológico, a encefalopatia hipertensiva ocorre por perda da autorregulação cerebral frente
aos aumentos da pressão arterial, ocasionando vasodilatação das artérias e arteríolas, comprometimento da barreira
hematencefálica e aumento da permeabilidade, especialmente nas vênulas pós-capilares. Outros mecanismos
envolvidos englobam a desregulação neurovascular e o transporte anormal de íons, especialmente dos canais de
potássio cálcio-dependente. O aumento do fluxo cerebral durante um aumento agudo da pressão arterial associado ao
rompimento da barreira hematencefálica promove o surgimento de edema cerebral focal. O edema e as alterações
iônicas descritas contribuem para o surgimento da encefalopatia.
Clinicamente, a encefalopatia hipertensiva é caracterizada por uma elevação significativa da pressão arterial
(frequentemente acima de 180/120 mmHg), associada a sintomas de cefaleia, náuseas, tonturas, confusão, convulsão,
borramento visual e até mesmo cegueira. A encefalopatia hipertensiva está frequentemente associada à hipertensão
maligna (ver adiante). Em decorrência disso, papiledema, em geral com hemorragia retiniana e exsudatos, pode ser
observado, apesar de não ser uma condição sine qua non da encefalopatia hipertensiva.11
Os exames de imagem (p. ex., tomografia computadorizada) mostram sinais de compressão dos ventrículos
laterais, edema cerebral e particularmente cerebelar, bem como áreas hipodensas na substância branca secundárias ao
edema. A cegueira cortical decorrente de edema nos lobos occipitais é um tipo particular de encefalopatia hipertensiva
conhecida como síndrome da leucoencefalopatia posterior. Para o tratamento dessa condição, faz-se necessário
considerá-la uma emergência hipertensiva e tratá-la como tal.
Nefropatia hipertensiva
O efeito da HAS sobre o rim é marcante, de tal modo que aproximadamente 10% das mortes causadas pela HAS
resultam diretamente da insuficiência renal. Ao mesmo tempo, a HAS constitui a principal causa de doença renal
terminal, especialmente em negros. Embora haja significativas reduções na morbidade e mortalidade do acidente
vascular cerebral e da doença coronariana, o tratamento anti-hipertensivo não trouxe uma acentuada redução na
doença renal terminal. Um fato que chama a atenção é que a verdadeira incidência de nefropatia hipertensiva pura é
difícil de quantificar, já que é frequente a coexistência de outros fatores.
As alterações vasculares renais que ocorrem na HAS são resultantes basicamente da perda do papel protetor de
vasoconstrição da arteríola aferente frente às elevações da pressão arterial, elevando a pressão capilar e a isquemia
glomerular.
Macroscopicamente, o rim é reduzido de tamanho, com aspecto fibrótico e de contorno granular.
Microscopicamente, a HAS promove o surgimento de lesões ateroscleróticas nos capilares glomerulares
(glomeruloesclerose focal), que consequentemente diminuem a taxa de filtração glomerular e a disfunção tubular.
Essas alterações são indistinguíveis daquelas observadas em outros tipos de glomeruloesclerose. Eventualmente, a
glomeruloesclerose pode se tornar mais generalizada, com envolvimento dos túbulos que se tornam atróficos ou
fibróticos. Essas lesões promovem o surgimento de proteinúria e hematúria microscópica. A proteinúria persistente
pode acelerar as lesões glomerular e tubular, acelerando consequentemente o processo de glomeruloesclerose, como
um verdadeiro ciclo vicioso. Daí os esforços dos grandes estudos para a adoção de estratégias terapêuticas que visem à
redução da proteinúria. Por outro lado, a microalbuminúria em hipertensos tem sido correlacionada com resistência à
insulina e disfunção endotelial, dois importantes marcadores de risco cardiovascular.12
O diagnóstico clínico da nefropatia hipertensiva é frequentemente difícil de ser realizado, já que um único achado,
como a detecção de microalbuminúria, não confirma o diagnóstico. Muitas vezes, é feito apenas um diagnóstico
presuntivo, desde que outras causas de insuficiência renal crônica estejam excluídas. Entretanto, alguns achados são
úteis quando há suspeita de nefropatia hipertensiva:
• Pacientes da raça negra
• História familiar de HAS
• Início da HAS entre os 25 e 45 anos
• HAS grave ou de longa data
• Evidência de outras lesões de órgãos-alvo, tais como a retinopatia hipertensiva e a hipertrofia ventricular esquerda
• Início da hipertensão antes do desenvolvimento de proteinúria
• Ausência de uma causa primária para a hipertensão
• Achados na biopsia renal (raramente solicitados na prática clínica) de isquemia glomerular e fibrose compatíveis
com lesões de arteríolas e capilares glomerulares.
Retinopatia hipertensiva
É uma condição caracterizada por um espectro de sinais vasculares retinianos em resposta à elevação dos níveis
pressóricos. Na fase inicial, apresentam-se o vasospasmo e o aumento do tônus arteriolar, evoluindo posteriormente
para espessamento intimal, hiperplasia da parede média e degeneração hialina, hemorragias, exsudatos e papiledema,
este último na hipertensão maligna.1
Para a análise de fundo de olho na hipertensão, a classificação de Keith e Wegener é muito utilizada para a
definição da gravidade das lesões encontradas. Ela envolve quatro graus, descritos a seguir:
• Grau I: sinais retinianos mínimos, consistindo em discreto estreitamento ou esclerose dos vasos retinianos
• Grau II: sinais acentuados de esclerose, reflexo dorsal aumentado, compressão das veias nos cruzamentos arteriais e
estreitamentos arteriolares focal e generalizado. A pressão arterial é geralmente mais alta que nos pacientes de grau I e
seu prognóstico é pior
• Grau III: edema de retina, exsudatos algodonosos e hemorragias, com arteríolas focal ou difusamente estreitadas
(Figura 57.2). A HAS geralmente mostra valores de pressão arterial sistólica ≥ 180 mmHg e/ou pressão arterial
diastólica > 110 mmHg)
• Grau IV: são os achados encontrados no grau III mais o edema de papila.
A ocorrência da retinopatia hipertensiva é um indicativo para o início do tratamento anti-hipertensivo, até mesmo
em pessoas com hipertensão de estágio I ou que não tenham outras evidências de lesões de órgãos-alvo.13
Essas observações são respaldadas por fortes evidências de que a retinopatia hipertensiva está associada a outras
lesões de órgãos-alvo, destacadamente o acidente vascular cerebral, no qual a circulação retiniana tem características
embriológicas, anatômicas e fisiológicas semelhantes às da circulação cerebral. 11Apesar da recomendação da
oftalmoscopia para o paciente hipertenso, muitos médicos não realizam a oftalmoscopia como parte da avaliação
global da HAS, tanto por desconhecimento da conduta quanto da técnica.
Avaliação inicial de rotina para todos os pacientes hipertensos
Todos os pacientes hipertensos devem realizar a avaliação laboratorial mínima. Outros exames complementares
poderão ser solicitados, quando houver alguma indicação clínica. A avaliação laboratorial mínima é composta pelos
seguintes exames:
• Urina tipo 1
• Dosagem de potássio e creatinina e estimativa do ritmo de filtração glomerular
• Glicemia de jejum
• Colesterol total, LDL, HDL, triglicerídios e ácido úrico
• ECG.
Sistema renina-angiotensina-aldosterona
O sistema renina-angiotensina-aldosterona tem uma participação destacada na gênese da HAS. A renina é uma
enzima secretada pelas células justaglomerulares do rim cujo principal determinante para sua liberação é volumétrico,
particularmente relacionado com mudanças na ingestão de sal. O produto da ação da renina sobre o seu substrato
(angiotensinogênio) é a angiotensina I, que se converte no peptídio ativo angiotensina II pela ação da enzima
conversora de angiotensina. A angiotensina II exerce uma série de efeitos biológicos por meio da ligação sobre os
receptores AT1. No sistema cardiovascular, a angiotensina II promove vasoconstrição com aumento da liberação de
catecolaminas, hipertrofia e hiperplasia vascular, disfunção endotelial e aumento da contração ventricular com
hipertrofia; no sistema nervoso central, há uma ativação dos centros vasopressores, alteração no barorreflexo,
liberação de hormônio antidiurético, sede e liberação de prostaglandinas. A atuação da angiotensina II sobre os rins
leva à retenção tubular de sódio, bem como à vasoconstrição da arteríola eferente, um potente estímulo para a
liberação de mais renina. Além disso, esse sistema é o estímulo primário para a secreção de aldosterona na região
glomerulosa da glândula adrenal, mediando as respostas do mineralocorticoide às variações na ingestão de sal e
água.14 Do que foi exposto, compreende-se que o sistema renina-angiotensina-aldosterona torna-se um dos principais
alvos para o tratamento da HAS (ver adiante).
Sensibilidade ao sal
A sensibilidade ao sal é uma situação clínica caracterizada pelo aumento da pressão arterial com uma ingestão
maior de sal ou pela queda dos níveis pressóricos com a restrição do mesmo. A relação entre sal e hipertensão é antiga
e provém de dados epidemiológicos que mostram menor incidência de HAS e de consequências cardiovasculares em
populações que ingerem pouco sal (menos de 100 mEq/dia).
Entretanto, essa é uma característica que não é vista em todos os hipertensos. Diversos fatores podem estar
relacionados com essa característica, tais como fatores genéticos, obesidade, idade avançada, raça, baixos níveis
plasmáticos de renina, aumento da atividade simpática e a ocorrência de doenças concomitantes, como diabetes e
insuficiência renal.
Vale a pena salientar que, do ponto de vista genético, vários polimorfismos genéticos têm sido estudados em
relação à sensibilidade ao sal. Dentre eles, podem-se citar o polimorfismo do gene da alfa-aducina Gly460Trp, da
ECA I/D, do angiotensinogênio M235T, da proteína G beta 3 C825T, da aldosterona sintase e da 11-beta-
hidroxiesteroide desidrogenase tipo 2 G534A15. Até o momento, dois genes têm se mostrado promissores como
marcadores da sensibilidade ao sal: genes da alfa-aducina e do angiotensinogênio. O gene da alfa-aducina tem sido um
dos mais bem estudados no momento. A alfa-aducina é uma proteína relacionada com a regulação da transdução
celular, agindo no túbulo renal proximal, modulando a reabsorção de sódio. Estudos genéticos têm demonstrado que a
substituição do triptofano por glicina no resíduo aminoácido 460 tem se correlacionado com a sensibilidade ao sal.
Indivíduos hipertensos, portadores do alelo triptofano (Trp/Trp ou Trp/Gly), são mais sensíveis ao sal que os pacientes
homozigóticos Gly/Gly.16
Disfunção endotelial
A disfunção endotelial é um achado frequente nos pacientes hipertensos, que apresentam uma redução na resposta
vasodilatadora para vários estímulos de liberação do óxido nítrico. Isso promove remodelamento vascular anormal,
servindo como um marcador futuro de eventos. Por outro lado, o tratamento anti-hipertensivo restaura as propriedades
vasodilatadoras mediadas pelo óxido nítrico.16
Vale destacar que esse comportamento é independente da origem da hipertensão e da existência ou não de
alterações estruturais do vaso.
Resistência à insulina
A associação entre a HAS e a hiperinsulinemia não é recente, tendo sido reconhecida há muitos anos não apenas
em indivíduos obesos, mas também em cerca de 20% dos hipertensos não obesos. Da mesma maneira que na
obesidade, a hiperinsulinemia ocorre como consequência da resistência aos efeitos da insulina na utilização periférica
da glicose.
Particularmente no sistema cardiovascular, a insulina promove o equilíbrio entre uma resposta vasodilatadora
direta, mediada pelo aumento da síntese de óxido nítrico e por efeitos pressóricos marcantes, caracterizados por uma
ativação do sistema simpático, ação trófica sobre a musculatura do vaso e aumento da reabsorção de sódio nos
rins.17 No caso de resistência à insulina, sabe-se que há uma falha na vasodilatação para antagonizar os efeitos da
elevação da pressão arterial promovida pela ativação do sistema simpático.
O mecanismo exato pelo qual a resistência à insulina contribui para a elevação da pressão arterial não está muito
claro. Sabe-se que existe uma relação direta da resistência à insulina com o peso corpóreo. Também se sabe que os
pacientes com obesidade central são mais resistentes à insulina e apresentam mais doenças cardiovasculares (incluindo
a HAS).18,19 Outro ponto a ser enfatizado é que a obesidade central está associada a várias alterações metabólicas, como
aumento de citocinas e dos ácidos graxos livres, principais componentes do tecido adiposo. Os ácidos graxos livres
estão relacionados diretamente com a resistência à insulina e o aumento agudo desses ácidos na circulação, resultando
em elevação da pressão arterial, elevação esta atenuada por uma dieta rica em antioxidantes.20
Suscetibilidade genética
A evidência da influência genética na HAS vem de várias fontes: estudos em irmãos mostram maior concordância
da pressão arterial em gêmeos monozigóticos do que em gêmeos dizigóticos. Estudos populacionais mostram maior
similaridade da pressão arterial dentro das famílias do que entre famílias. Sabe-se, também, que indivíduos normais,
filhos de pais hipertensos, têm pressão arterial mais elevada que os filhos de pais normotensos.21
Como exposto anteriormente, a HAS primária é uma doença complexa, envolvendo a participação de fenômenos
ambientais e genéticos que frequentemente interagem entre si. Do ponto de vista genético, sabe-se que a doença é
poligênica, ou seja, múltiplos genes estão envolvidos, cada qual contribuindo para exercer pequenos efeitos sobre a
pressão arterial. Isso significa que, isoladamente, as variantes genéticas alteram a pressão modestamente. A procura
por genes candidatos comparou os níveis de pressão arterial entre indivíduos de genótipos diferentes com os locais
cromossômicos sabidamente envolvidos na regulação da pressão arterial. Um dos achados mais promissores, neste
sentido, está relacionado com os genes do sistema renina-angiotensina-aldosterona, tais como a variante M235T do
gene do angiotensinogênio, que está associada a aumento nos níveis circulantes de angiotensinogênio, e variantes do
gene da enzima conversora da angiotensina.22
Apesar de a grande maioria dos pacientes ser portadora do tipo poligênico, existem também os tipos monogênicos
de hipertensão, que serão descritos adiante.
Hipertensão secundária
As causas secundárias correspondem a aproximadamente de 5 a 10% de todos os casos de HAS. Na prática, essa
porcentagem provavelmente é maior, graças à melhora crescente da investigação diagnóstica e do reconhecimento de
novas causas de HAS secundária, tais como a obesidade e a síndrome da apneia obstrutiva do sono.
Hipertensão renovascular
A estenose da artéria renal é considerada a segunda causa de HAS secundária, apresentando uma prevalência
significativa no subgrupo de hipertensos refratários, com hipertensão acelerada e em idosos. A causa mais comum de
hipertensão renovascular é a estenose da artéria renal por aterosclerose, correspondendo a aproximadamente 90% dos
casos. Outras etiologias englobam displasia fibromuscular e arterites (destacadamente a arterite de Takayasu).
Vale destacar que a doença é frequentemente subdiagnosticada, e que 25 a 30% dos pacientes portadores de
doença coronariana e doença vascular periférica apresentam estenose significativa de artéria renal.24
O diagnóstico definitivo é dado pela existência de estenose em artéria renal por meio de angiografia. Entretanto,
esse não é obviamente um bom método de screening da doença. Considerando a baixa prevalência da hipertensão
renovascular, em geral o rastreamento deve ser inicialmente conduzido a partir dos dados da anamnese e do exame
físico. De acordo com a probabilidade de hipertensão renovascular em um paciente, podem ser utilizados exames não
invasivos para verificação de obstrução renal, tais como cintigrafia renal, Doppler de artérias renais, angiorressonância
e angiotomografia de artérias renais. A arteriografia renal é o padrão-ouro para o diagnóstico da hipertensão
renovascular.
No tratamento da hipertensão renovascular, algumas considerações são importantes: o tratamento clínico com
inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e outros anti-hipertensivos é apropriado para pacientes
idosos que são de alto risco para intervenção ou recusem qualquer tratamento invasivo. A angioplastia percutânea é o
tratamento de escolha para a displasia fibromuscular, mas na aterosclerose unilateral os estudos clínicos não têm
demonstrado um claro benefício para a realização de procedimentos invasivos. A cirurgia é geralmente superior à
angioplastia no tratamento da aterosclerose. Entretanto, na decisão de tratamento devem-se pesar outros fatores, como
o tamanho renal, já que rins com menos de 8 cm em geral não se beneficiam de revascularização. Nesses casos, pode
ser cogitada a realização de nefrectomia, se a HAS estiver refratária ao tratamento medicamentoso.
Hiperaldosteronismo primário
O hiperaldosteronismo primário é um tipo secundário de HAS, caracterizado por hipopotassemia, alcalose
metabólica, supressão da atividade plasmática da renina e níveis elevados de aldosterona plasmática e urinária.
Entretanto, alguns casos de hiperaldosteronismo primário não são acompanhados de hipopotassemia, o que tem
provocado muita discussão na literatura sobre o valor desse achado.25 Mais recentemente, a relação aldosterona:renina
plasmática vem se tornando um screening mais sensível para a detecção do hiperaldosteronismo primário. Assim,
hipertensos com valores maiores ou iguais a 25 devem prosseguir a investigação diagnóstica. Dentre os exames
recomendados, existe uma série de testes de supressão, como a infusão de salina, a fludrocortisona e a sobrecarga oral
de sódio, que não serão detalhadas aqui. A autonomia da secreção de aldosterona, nos casos suspeitos de
hiperaldosteronismo primário, deve ser comprovada pela ausência de resposta a esses testes de supressão.
A doença deve ser suspeitada em qualquer paciente hipertenso que se apresenta com quadro de fraqueza muscular,
desânimo, nictúria e parestesias, que são sugestivos de hipopotassemia. A hipertensão do paciente com
hiperaldosteronismo primário não difere em linhas gerais das outras etiologias. Sinais de Chvostek e Trousseau podem
existir e serem indicativos de alcalose hipopotassêmica. Alterações eletrocardiográficas podem também sugerir
hipopotassemia.
O hiperaldosteronismo primário pode resultar tanto de um adenoma produtor de aldosterona (responsável por
cerca de 60% dos casos) como de hiperplasia adrenal bilateral. A diferenciação das duas condições é importante, uma
vez que implicam tratamento diferenciado. Alterações bioquímicas são mais pronunciadas no adenoma, como maior
elevação do nível sérico de aldosterona basal (geralmente acima de 25 ng/dℓ), bem como de seus precursores. As
respostas aos testes de restrição de sódio, administração de diuréticos e de espironolactona também são distintas: em
todos eles, há um aumento da aldosterona plasmática na hiperplasia, não apresentando resposta no adenoma. Dos
exames de imagem, a tomografia computadorizada de adrenais constitui o método de escolha, pois mostra uma
sensibilidade próxima a 95%.
Para o tratamento da hiperplasia de adrenal, a administração de espironolactona (50 a 400 mg/dia) por quatro ou
mais semanas resulta na normalização da pressão arterial e nos níveis de potássio séricos. Já o adenoma requer a
ressecção cirúrgica da lesão, que atualmente é realizada por meio de técnicas de videolaparoscopia e laparotomia.
Feocromocitoma
O feocromocitoma é um tumor neuroendócrino caracterizado por tecido cromafim e composto de grânulos
neurossecretores contendo catecolaminas. São localizados predominantemente na medula adrenal, mas também podem
ser encontrados nos gânglios do sistema nervoso simpático. A hipertensão encontrada no feocromocitoma pode ser
sustentada ou ter caráter paroxístico. Ela resulta da secreção aumentada de catecolaminas, principalmente a
norepinefrina. O tumor na maioria das vezes (90%) encontra-se na topografia de adrenal. Porém, ele pode ser
localizado em qualquer local onde seja encontrado tecido cromafim. Ele pode ser isolado ou múltiplo; na maioria das
vezes é de caráter benigno, mas pode ser maligno, sendo mais comum nesses casos em localizações extra-adrenais.26
Múltiplas alterações genéticas têm sido associadas ao feocromocitoma. Embora esses tumores frequentemente
ocorram de maneira esporádica, não herdada, alguns feocromocitomas apresentam características genéticas marcantes,
podendo ser subdivididos em uma variedade de grupos: neoplasia endócrina múltipla (NEM 2), doença de von Hippel-
Lindau (VHL), neurofibromatose tipo 1, paraganglioma hereditário, tumores relacionados com o gene da succinato
desidrogenase (SDHD, succinate dehydrogenase), subunidade D e feocromocitomas hereditários com genes ainda não
identificados. Em geral, feocromocitomas determinados geneticamente acometem pacientes mais jovens que nos tipos
esporádicos.27
Dentre os genes que têm sido implicados na iniciação e na progressão dos feocromocitomas estão os oncogenes,
genes supressores tumorais, genes do complexo mitocondrial II e SDHD.
As manifestações clínicas do feocromocitoma são variadas, sendo a HAS a mais comum, principalmente como os
clássicos paroxismos hipertensivos. Além disso, podem aparecer sintomas como cefaleia, sudorese, palidez,
palpitações, ansiedade, náuseas e vômitos. A tríade composta por cefaleia, sudorese profusa e palpitações apresenta
sensibilidade de 67% no diagnóstico de feocromocitoma.
No diagnóstico, a pesquisa por feocromocitoma deve ser iniciada pelas dosagens basais de catecolaminas séricas e
de seus metabólitos na urina (metanefrinas e ácido vanilmandélico) e no sangue.26 Para a detecção do tumor, podem ser
utilizadas a tomografia computadorizada, a ressonância nuclear magnética e a cintigrafia com
metaiodobenzilguanidina, sendo a ressonância nuclear magnética o método com maior sensibilidade para detectar o
tumor. O tratamento cirúrgico é a conduta terapêutica definitiva, sendo o preparo clínico prévio de fundamental
importância para o sucesso da cirurgia. Deve-se proceder ao uso de bloqueadores alfa1-adrenérgicos pelo menos por 2
semanas antes do procedimento cirúrgico, para promover uma redução na vasoconstrição sistêmica e dos riscos de
hipotensão após a remoção da neoplasia. Os paroxismos hipertensivos podem ser tratados com nitroprussiato de sódio
intravenoso, na dose de 0,5 a 10 mg/kg/min. O uso de betabloqueadores só deve ser iniciado após o alfabloqueio. Nos
feocromocitomas malignos com metástases irressecáveis, impõem-se medidas como controle pressórico,
quimioterapia, embolização de tumores, radioterapia e analgesia.
Coarctação da aorta
A coarctação da aorta é caracterizada pelo estreitamento de seu lúmen em qualquer segmento. Porém, na
hipertensão resultante da coarctação da aorta, na maioria das vezes ocorre o estreitamento desta após a origem da
artéria subclávia esquerda, abaixo da inserção do ligamento arterioso. A hipertensão do paciente com coarctação da
aorta ocorre na extremidade superior, e o pulso femoral pode estar diminuído ou reduzido. 28 A coarctação da aorta
detectada na infância está frequentemente associada a alterações cardíacas graves. A mortalidade é alta em recém-
nascidos com coarctação da aorta, porém as técnicas cirúrgicas e de dilatação com balão têm melhorado com a
consequente diminuição da mortalidade. Os pacientes que nascem com coarctação menos grave evoluem bem, porém
desenvolvem doença cardiovascular no decorrer da vida, principalmente na terceira década.28
A hipertensão na coarctação resulta de obstrução ao fluxo sanguíneo e de ativação de mecanismos
vasoconstritores que resultam em aumento da resistência sistêmica após a estenose. Os sintomas e sinais mais
frequentes são: cefaleia, sensação de frio nos pés, dor nos membros inferiores durante atividade física, hipertensão,
impulso apical hiperdinâmico, sopros na face anterior ou posterior do tórax, pulsação no pescoço e pulso femoral
fraco. O diagnóstico da coarctação da aorta embasa-se fundamentalmente na clínica. A pressão alta nos membros
superiores e pulsos femorais diminuídos em um indivíduo jovem sugerem fortemente o diagnóstico. A hipertrofia
ventricular é geralmente detectada no eletrocardiograma, e a existência do sinal do 3, em decorrência de dilatação da
aorta acima e abaixo da constrição, bem como a lesão de arcos costais pelo aumento da pressão nas colaterais
(intercostais) podem ser vistas na radiografia de tórax. O tratamento cirúrgico na criança deve ser precoce, se a
coarctação estiver associada a outra anomalia cardíaca e evoluir com insuficiência cardíaca. Se o estado da criança não
for muito grave, a cirurgia pode ser feita de modo eletivo entre o sexto e o 12o mês de vida. Se a estenose é discreta e a
criança não apresenta nenhum problema na infância, a cirurgia pode ser realizada antes de 9 anos. 29 A maioria dos
pacientes apresenta elevação transitória da pressão arterial no pós-operatório ou após a angioplastia, em razão de
hiperatividade dos sistemas simpático e renina-angiotensina. O betabloqueio antes do procedimento é recomendado
para evitar a elevação da pressão arterial.
Síndrome de Liddle
A síndrome de Liddle é caracterizada por uma transmissão autossômica dominante de penetrância variável que
promove o aparecimento de mutações nas subunidades beta e gama do canal epitelial de sódio, deletando a terminação
C citoplasmática. Essas mutações resultam no incremento da atividade do canal epitelial de sódio, atribuído em grande
parte a aumento na quantidade de canais da superfície celular. Esse aumento decorre de alargamento da meia-vida
com consequente redução no clearance dos canais epiteliais de sódio nas células de superfície.
O aumento da quantidade dos canais epiteliais de sódio é suficiente para produzir hipertensão em seres humanos.
O quadro clínico característico é de início precoce de hipertensão associada a alcalose hipopotassêmica, atividade
suprimida da renina plasmática e baixos níveis de aldosterona. Por meio de uma coletânea de casos e de análises de
ligação (linkage analysis), os achados de hipertensão precoce foram atribuídos à participação de um segmento do
cromossomo 16. Paralelamente, a determinação do gene codificador da subunidade beta do canal epitelial de sódio
localizado precisamente no mesmo lugar motivou os estudos como gene candidato à síndrome de Liddle.34
A consequência das mutações, assim como em outros tipos mendelianos de hipertensão, envolve o aumento
preferencial no balanço de sal, por meio de uma excessiva reabsorção de sódio pelo canal epitelial de sódio no túbulo
renal distal, podendo ser frequente o achado de hipopotassemia. Neste sentido, o tratamento com inibidores
específicos desses canais, como o triantereno e a amilorida, pode reverter tanto a hipopotassemia quanto a hipertensão,
mas o mesmo não acontece com a espironolactona, um inibidor do receptor mineralocorticoide. Têm sido descritos
casos isolados de pacientes com a síndrome de Liddle que se submeteram ao transplante renal como tratamento.
Tratamento farmacológico
Diferentes estudos demonstraram que a redução da pressão arterial per se por meio de diferentes agentes anti-
hipertensivos resulta na redução da morbimortalidade cardiovascular e renal. As informações do estudo multicêntrico
Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) mostraram que o uso de
diuréticos, IECA ou antagonistas de cálcio controla adequadamente a pressão arterial e diminui similarmente a
morbidade e a mortalidade cardiovasculares.35 Entretanto, existem condições clínicas que, pela sua particularidade,
impõem um tratamento diferenciado em relação às orientações gerais de pacientes com HAS.
Para o início da terapia medicamentosa, procure seguir os passos propostos na Figura 57.3, baseada nas
orientações das IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
A introdução no mercado dos primeiros fármacos para tratar a HAS foi na década de 1920. Apesar disso, na
década de 1930 os médicos ainda pensavam que não se devia reduzir a pressão arterial do paciente com HAS, pois a
pressão arterial elevada era essencial para irrigar os órgãos do paciente, principalmente aqueles na meia-idade. Apesar
de esse conceito ter sido divulgado na década de 1930, ocorreu grande evolução no arsenal terapêutico da hipertensão
nos últimos 70 anos. As várias classes de medicamentos, nome genérico, mecanismo de ação e posologia são
mostrados a seguir.
Diuréticos
Os diuréticos foram os primeiros anti-hipertensivos utilizados no tratamento da HAS. Esse grupo de fármacos é
efetivo e bem tolerado e atualmente são considerados como medicamentos de primeira linha no tratamento da HAS.
Após muitos anos de uso e da realização de vários estudos, incluindo o ALLHAT,35ficou clara a importância dos
diuréticos no tratamento da HAS. Os vários estudos na literatura foram importantes no sentido de definir a dose ideal
para o controle pressórico com menos efeitos colaterais (Tabela 57.8).1
Vasodilatadores diretos
São substâncias que agem diretamente na musculatura lisa do vaso e provocam a vasodilatação. Eles diferem de
outros fármacos que também provocam vasodilatação por mecanismo de ação diferente, como é o caso dos inibidores
da enzima conversora da angiotensina, dos antagonistas do cálcio e dos alfabloqueadores (Tabela 57.9).
Inibidores adrenérgicos
Os inibidores adrenérgicos agem em nível central (agonistas dos receptores alfa 2) e perifericamente (bloqueio dos
receptores alfa 1) e são considerados fármacos de segunda escolha no tratamento da HAS. São frequentemente
associados a outros considerados de primeira linha no tratamento da HAS, tais como diuréticos, inibidores da enzima
conversora de angiotensina, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio e os antagonistas do receptor de
angiotensina, nos pacientes com hipertensão grave (Tabela 57.13).
Idosos
Estima-se que 65% dos idosos brasileiros sejam hipertensos. A maioria apresenta pressão arterial sistólica isolada
com consequente aumento da pressão de pulso. Para o tratamento desse grupo, além da estratificação de risco, é
fundamental a avaliação de comorbidades e do uso de medicamentos. As recomendações de tratamento para os
indivíduos idosos, englobando aqueles com hipertensão sistólica isolada, seguem os mesmos princípios gerais, ou seja,
obtendo a redução gradual da pressão arterial para valores abaixo de 140/90 mmHg. Em pacientes com valores muito
elevados de pressão sistólica, podem ser mantidos inicialmente níveis de até 160 mmHg. No idoso, dois achados
refletem as mudanças do sistema cardiovascular induzidas pela idade:
• Pseudo-hipertensão, em que a rigidez arterial proporcionada pela aterosclerose impede o colapso da artéria, quando é
realizada a insuflação do manguito, resultando na necessidade de pressões maiores para sua oclusão superior ao que
realmente se esperaria dentro dos vasos. Nesses casos, uma terapia agressiva poderia levar à hipotensão iatrogênica.
Em casos de suspeita de pseudo-hipertensão, pode-se confirmar o diagnóstico pela comparação da medida obtida pelo
manguito com a medida intra-arterial
• Hipotensão postural ou pós-prandial, observada em 20 a 30% dos idosos. Em geral, reflete a perda progressiva do
barorreflexo com a idade. É recomendável que a medida da pressão arterial em posição supina seja realizada em todos
os pacientes com mais de 65 anos.
Gravidez
Dois tipos de hipertensão podem complicar a gravidez, a chamada hipertensão preexistente (crônica) e a
hipertensão induzida pela gravidez (pré-eclâmpsia/eclâmpsia), que se apresentam de modo isolado ou associado. A
hipertensão preexistente (crônica) ocorre antes da gravidez ou é diagnosticada antes da 20 a semana de gestação. A
alfametildopa é o fármaco preferido, por ser o mais bem estudado e não haver evidência de efeitos deletérios para o
feto. Opções alternativas englobam os betabloqueadores (podem estar associados a crescimento fetal restrito), outros
bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos. Não usar inibidores da enzima conversora
de angiotensina e os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II. Na pré-eclâmpsia/eclâmpsia ocorre o
desenvolvimento gradual de hipertensão e proteinúria. A interrupção da gestação é o tratamento definitivo da pré-
eclâmpsia e deve ser considerada em todos os casos de maturidade pulmonar fetal assegurada. A HAS grave na
grávida é tratada com hidralazina intravenosa, na dose de 5 mg. O nifedipino também pode ser usado; porém, sua
associação com o sulfato de magnésio (que é o fármaco de escolha) pode provocar queda súbita e persistente da
pressão arterial.
Diabetes melito
A prevalência de hipertensão em diabéticos é pelo menos duas vezes maior que na população em geral. No
diabetes tipo 1 a hipertensão associa-se à nefropatia diabética; o controle da pressão arterial é crucial para retardar a
perda da função renal. No diabetes tipo 2, a hipertensão associa-se à resistência à insulina e ao alto risco
cardiovascular. O controle do nível glicêmico contribui para a redução do nível de pressão.
Recomenda-se que a pressão arterial seja reduzida a 130/80 mmHg.5 Cabe ressaltar que todos os anti-hipertensivos
podem ser usados no paciente diabético. Destaca-se, também, que os inibidores da enzima conversora de angiotensina
não interferem no metabolismo glicêmico, reduzem a resistência à insulina e o risco de eventos cardiovasculares em
pacientes hipertensos ou de alto risco cardiovascular, além de exercerem proteção renal em diabéticos tipo 1 com
nefropatia diabética. Os antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II mostraram nefroproteção em diabéticos tipo
2.
Insuficiência cardíaca
A HAS pode promover alterações estruturais no ventrículo esquerdo, contribuindo para o desenvolvimento e a
progressão da insuficiência cardíaca. Deve-se estabelecer o tratamento padrão, com base no uso de inibidores da
enzima conversora de angiotensina, diuréticos (entre os quais a espironolactona) e betabloqueadores (destacadamente
o carvedilol, metoprolol e bisoprolol).
Anticoncepcionais orais
A hipertensão é duas a três vezes mais comum em usuárias de anticoncepcionais orais, especialmente entre as
mais idosas e obesas. O aparecimento de HAS em usuárias dessas medicações impõe a interrupção imediata da
medicação. A reposição estrogênica após a menopausa pode ser usada por mulheres hipertensas, pois tem pouca
interferência sobre a pressão arterial. Casos selecionados de elevação da pressão arterial devem ser monitorados
periodicamente após o início da reposição.
Crise hipertensiva
A crise hipertensiva pode aparecer em qualquer idade e representa a manifestação do desenvolvimento súbito de
hipertensão de diferentes causas. Na maioria das vezes, essa situação reflete o controle inadequado da hipertensão
primária.
Urgências hipertensivas
São situações em que ocorrem elevações importantes nos níveis pressóricos, sem apresentar quadros clínicos que
sejam de risco imediato à vida ou de dano imediato a órgãos-alvo. Nesses casos, o controle da pressão arterial deve ser
feito em até 24 h, com monitoramento inicial por 30 min. Podem ser utilizados, por via oral, diurético de alça,
betabloqueador, inibidor da enzima conversora da angiotensina, clonidina e bloqueador dos canais de
cálcio. Não utilizar o nifedipino sublingual para esse fim, já que pode causar hipotensão acentuada e por vezes
refratária, com casos descritos de acidente vascular cerebral com o seu uso.
Emergências hipertensivas
São situações clínicas que demandam redução mais rápida das cifras pressóricas, em período inferior a 1 h. Esses
casos resultam de uma elevação abrupta da pressão arterial com quebra da autorregulação do fluxo cerebral e
evidências de lesões vasculares e de órgãos-alvo (encefalopatia, infarto do miocárdio, angina instável, edema
pulmonar, eclâmpsia, acidente vascular cerebral, sangramentos arteriais importantes e dissecção de aorta), requerendo
hospitalização e tratamento anti-hipertensivo parenteral. A hipertensão acelerada/maligna é caracterizada por pressão
arterial muito elevada (em geral, a pressão arterial diastólica [PAD] > 120 mmHg) e ocorrência de hemorragias,
exsudatos e/ou papiledema no fundo de olho. A existência de papiledema caracteriza uma situação mais grave
(hipertensão maligna) e deve ser considerada uma emergência hipertensiva. Qualquer tipo de hipertensão pode evoluir
para a acelerada/maligna. Podem ser usados o nitroprussiato de sódio, a hidralazina, o diazóxido e a nitroglicerina
(Tabela 57.16). Deve ser feita a titulação do fármaco para que se evitem quedas bruscas da pressão arterial. Depois de
obtida a redução da pressão arterial, deve-se iniciar a terapia anti-hipertensiva por via oral e interromper a via
parenteral. Não usar a hidralazina na suspeita de síndromes coronarianas agudas e dissecção de aorta, por indução de
atividade simpática, taquicardia e aumento da pressão de pulso.