CAPITULO 12

FRACTURA DIAFISIS FEMORAL.

Dr. Alfredo Martínez R.

INTRODUCCION.

El fémur es un hueso par y asimétrico y el más largo del esqueleto. Su

longitud alcanza en promedio el 25% de la estatura del cuerpo humano. Si
observamos el esqueleto en posición vertical, el fémur se dirige oblicuamente
de arriba hacia abajo y de fuera hacia dentro, aproximándose en sus
extremos inferiores.

La fractura de la diáfisis femoral es un evento producido generalmente por un

trauma de alta energía que puede llegar a comprometer la vida del paciente.
La causa más frecuente de esta fractura son los accidentes de tránsito. Las
heridas por armas de fuego y caídas de altura son causas menos comunes.
Al fracturarse el hueso más largo y fuerte del cuerpo humano, se compromete
seriamente la función de la extremidad y se impide la deambulación del
paciente.

Las complicaciones que pueden presentarse después de una fractura de

fémur, incluyen la pérdida de sangre y compromiso de la función pulmonar
por un embolismo graso o un síndrome de dificultad respiratoria del adulto.
Estas complicaciones están directamente relacionadas con trauma múltiple y
lesiones como trauma de cráneo, contusión pulmonar, trauma abdominal
cerrado o fracturas de pelvis o en otras extremidades.

La mayoría de los pacientes con una fractura aislada de la diáfisis femoral

toleran el trauma y el tratamiento sin mayores dificultades.

En los pacientes con trauma múltiple es prioritaria la estabilización precoz

para disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares, con un fijador
externo, que permite el Control del Daño Ortopédico. La fijación de una
fractura permite la movilización del paciente, disminuye el dolor, posibilita
una mejor respiración y oxigenación de los tejidos, y está ampliamente
demostrada su ventaja.

EPIDEMIOLOGÍA

Se calcula una incidencia de una fractura de la diáfisis femoral por 10.000

habitantes al año en los Estados Unidos. En nuestro medio (H.U.V) se
atienden un promedio de 600 fracturas por año para una cobertura de
población de 2 millones, lo que genera una incidencia de una fractura por
cada 3.333 habitantes, tres veces mayor a los países desarrollados. Esto se
explica por la alta accidentabilidad del tránsito en motocicletas, y heridas por
arma de fuego.

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La edad de nuestros pacientes en 68% de los casos es menor de los 30
años. Hay un predominio del sexo masculino en 75%, e igual variación de
fracturas entre el lado derecho e izquierdo.

El 40% de nuestros pacientes, tienen trauma múltiple, y el 25% tienen otra

fractura en la pelvis, o en otra extremidad. El incremento de pacientes
ancianos con fracturas de la diáfisis femoral que se presenta en los países
europeos, como consecuencia del aumento de vida de la población, aun no
se presenta en nuestro medio.

En nuestro medio en los últimos años hemos encontrado 77% de casos como
consecuencia de accidentes de tránsito, siendo el 50% de estos en accidente
en motocicleta y el restante 50% entre accidentes de automotores o colisión
a peatones. En 11% la causa de la fracturas son las heridas por arma de
fuego de alta o baja velocidad. El restante 12% son producto de caídas de
altura, accidentes deportivos o de trabajo. En la figura # 1 ilustramos una
fractura de la diáfisis femoral.

Figura # 1. Fractura diafisaria de fémur tercio superior.

EVALUACIÓN

La pérdida de la integridad de la diáfisis femoral genera una gran

incapacidad, con limitación de la movilidad de toda la extremidad. El
diagnóstico es relativamente sencillo, el antecedente de un evento
traumático, asociado al marcado dolor y edema en el muslo; con
acortamiento, deformidad en rotación lateral de la extremidad afectada;

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movilidad anormal con crepitación del muslo, e imposibilidad para la
movilización y deambulación, son signos y síntomas muy sugestivos de una
fractura de la diáfisis del fémur.

La incidencia alta de lesiones asociadas nos exige un examen completo y

riguroso. La presencia o ausencia de un estado de shock debe confirmarse o
descartarse. Deben examinarse cuidadosamente la columna, cadera, pelvis y
rodilla para detectar lesiones en estas regiones que con facilidad pueden
pasar desapercibidas.

Debe evaluarse el estado vascular y neurológico de la extremidad. Son poco

frecuentes estas lesiones asociadas a la fractura de la diáfisis femoral, cerca
al 3%, pero su presencia implica mayor gravedad y urgencia.

Los pulsos distales en las extremidades inferiores deben ser palpables y

simétricos. Cualquier diferencia debe hacer sospechar una lesión vascular, y
ha de realizarse un Doppler o una arteriografía. En los pacientes con
fracturas abiertas por arma de fuego la incidencia de lesiones vasculares y
nerviosas puede llegar al 10%, por lo tanto debe siempre descartarse este
tipo de compromiso.

El estado de las partes blandas no solo debe establecer si la fractura es

abierta o cerrada, sino la presencia de abrasiones, contusiones, hematomas,
y en el caso de heridas la contaminación y presencia de cuerpos extraños, y
calidad de los tejidos para un abordaje quirúrgico.

CLASIFICACION

La clasificación de una fractura es de utilidad no solo para definir el

tratamiento sino para establecer el pronóstico. Lo primordial es definir si la
fractura es cerrada o abierta. Las fracturas abiertas generalmente suponen
un mayor traumatismo y requieren un tratamiento prioritario y más exigente.

En las fracturas abiertas utilizamos la clasificación de Gustilo:

TIPO I: Fractura con herida limpia y menor de 1 cm.
TIPO II: Fractura con herida mayor de 1 cm. Sin lesión amplia de partes
blandas de avulsión o colgajos desvitalizados. Con mínima contaminación.

TIPO IIIA: Herida amplia, que permite un adecuado cubrimiento del hueso,
asociado a mínima desperiostización.
TIPO IIIB: Herida amplia, con desperiostización y moderada contaminación,
cubrimiento óseo parcial.
TIPO IIIC: Fractura abierta con lesión vascular que requiere y exige reparo
de la lesión arterial, el tamaño de la herida es muy variable.

Cuando una fractura abierta Tipo I o II lleva más de seis horas, sin recibir un
tratamiento inicial de lavado, desbridamiento y estabilización primaria o
definitiva en salas de cirugía, automáticamente se convierte en una fractura
tipo III, por el gran riesgo de complicaciones.

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Los esquemas de clasificación incluyen la localización de la fractura: en la
diáfisis en la región proximal media o distal. También se debe analizar su
rasgo o patrón con la apariencia radiológica de transversa, oblicua corta o
larga, espiroidea, con un tercer fragmento en mariposa, segmentaría o
conminuta. Se incluyen como fracturas diafisarias del fémur todas aquellas
que se encuentran tres centímetros por debajo del trocánter menor y hasta
siete centímetros por encima de la superficie articular de la rodilla.

Hay diferentes clasificaciones, presentamos las dos mas utilizadas:

a) Clasificación de Winquist.

Es una clasificación basada en la conminución del foco de fractura. Se

distinguen cinco grados con incrementándose la conminución, como se ilustra
en la Figura # 2.

La fractura GRADO 0: Son dos fragmentos sin ninguna conminución.

La fractura GRADO I: Hay un tercer fragmento pequeño menor al 25% del
perímetro del hueso.
La fractura GRADO II: Hay un tercer fragmento menor del 50% del perímetro
del hueso. Las fracturas grado cero, I, y II se consideran estables
relativamente estables en longitud y rotación.
La fractura GRADO III: Hay un tercer fragmento mayor al 50% del perímetro
del hueso fracturado.
La fractura GRADO IV: Hay conminucion en el foco de fractura, o es una
fractura segmentaría.
Algunos autores han complementado esta clasificación con un sexto grupo, el
GRADO V: cuando hay pérdida de un segmento óseo.

Figura # 2.: Clasificación de Winquist de las fracturas diafisarias de fémur.

b) Clasificación AO

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La AO Asociación para el Estudio de la Osteosíntesis, ha elaborado una
clasificación para facilitar la documentación y manejo de todas las fracturas,
descrita por Müller, donde se determina el hueso comprometido, su
localización, tipo de rasgo y grado de conminucion.

Es una clasificación alfa numérica donde al hueso femoral le corresponde el

número tres (3), y a su región diafisaria el número dos (2). De esta forma las
fracturas de la diáfisis femoral son las número 32. Se distinguen tres tipos
de acuerdo al patrón y grado de conminucion:

Tipo A: Fracturas simples, dos fragmentos.

Tipo B: Fracturas con un tercer fragmento.
Tipo C: Fracturas conminutas o segmentarías.
Adicionalmente en cada tipo de fractura A, B, y C, se distinguen tres grupos,
que explicamos a continuación:

Fracturas tipo A:
Tipo A1: fractura en espiral.
Tipo A2: fractura oblicua,
con angulación mayor de
30°.
Tipo A3: fractura transversa,
con angulación hasta los
30°.

Fracturas tipo B:
Tipo B1: fractura en espiral
con un tercer fragmento.
Tipo B2: fractura oblicua
con un tercer fragmento.
Tipo B3: fractura con dos
fragmentos adicionales.

Fracturas tipo C.
Tipo C1: fractura espiral
conminuta.
Tipo C2: fractura
segmentaría.
Tipo C3: fractura
segmentaría y conminuta.
Figura # 3. Clasificación de la AO de fracturas de la diáfisis femoral

Estos nueve grupos de fracturas se dividen en tres subgrupos cada uno,

dando origen en total a 27 subgrupos según la fractura este localizada en la
región proximal, media o distal. En la figura # 3 detallamos el esquema de
esta clasificación.

Fracturas patológicas causadas por tumores benignos o malignos,

metástasis, infecciones óseas, osteoporosis, osteomalacia, enfermedad de

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Paget, o fatiga, pueden tener patrones similares o diferentes a estas
clasificaciones, su tratamiento tendrá consideraciones y estudios especiales.

DIAGNÓSTICO

Todo paciente con fractura de la diáfisis femoral, se considera un paciente

con trauma múltiple, y su evaluación inicial requiere una serie de
radiografías: lateral de columna cervical, tórax, pelvis, y del fémur como
estudios básicos complementarios del examen físico de ingreso.
Considerando que hasta 10% de las fracturas diafisarias del fémur pueden
estar asociadas a una fractura de la pelvis, fractura del acetábulo, luxación de
cadera, fractura del cuello femoral, fractura distal del fémur o fractura de la
patela del mismo lado, es indispensable que las proyecciones radiológicas
ordenadas y tomadas no solamente incluyan toda la diáfisis femoral sino la
rodilla, cadera y pelvis.

La fractura ipsilateral de la diáfisis femoral con el cuello o región

intertrocanterica se ha descrito en 2-6% de los casos. En 30% estas
fracturas no se diagnostican, se consideran ocultas y su tratamiento tardío
aumenta la morbilidad. Generalmente en estos casos no se aprecia la
fractura del cuello femoral en las radiografías iniciales por no tener ningún
desplazamiento. Cuando la fractura diafisaria del fémur se ha estabilizado es
recomendable visualizar con el intensificador de imagen el cuello femoral
proyecciones oblicuas para descartar fractura; o tomar radiografías.

LESIONES ASOCIADAS

La fractura de la diáfisis femoral es la lesión ortopédica más común en el

paciente con trauma múltiple. Es relativamente frecuente que los pacientes
presenten lesiones en otros sistemas: cráneo, tórax, abdomen, pelvis y las
otras extremidades. Las lesiones de otros sistemas pueden amenazar la vida
del paciente y tener un efecto sobre el tratamiento de la fractura diafisaria
femoral.

Las lesiones asociadas más frecuentes en las fracturas del fémur son:

1) lesión Vascular. La literatura reporta una incidencia del 2-3%. Se

presenta tanto en fracturas cerradas como abiertas. Es más frecuente en las
fracturas por arma de fuego o heridas penetrantes. Cuando clínicamente se
sospecha, por disminución o ausencia del pulso distal, disminución del
llenado capilar, debe establecerse la prioridad realizando una arteriografía, o
una angiografía con escanografía para confirmar el diagnostico y determinar
la localización de la lesión. La reparación arterial y restauración del flujo
vascular son indispensables para la viabilidad y función de la extremidad;
adicionalmente debe efectuarse una fijación interna o externa de la fractura
de acuerdo a sus características.

2) Fractura abierta. En la literatura el promedio de fracturas abiertas de

fémur es de 16-18%. En nuestro medio es del 27%. Esta alta incidencia se

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atribuye a las heridas por arma de fuego (45%) y a la elevada frecuencia de
accidentes en motocicletas con fracturas de la diáfisis femoral. De estas
fracturas el 80% son fracturas abiertas Grado I y II. El tratamiento de las
fracturas diafisarias de fémur abierta siempre es más exigente y con mayor
riesgo de presentarse complicaciones.

3) Trauma múltiple. Los pacientes con fracturas diafisarias de fémur en 40%

presentan trauma en otro sistema o extremidad. En estos pacientes la
estabilización precoz de las fracturas con fijación interna o externa según el
caso disminuye las complicaciones sistémicas, el tiempo ideal es entre las 12
y 24 horas de haber ocurrido el evento traumático, disminuyendo la
morbilidad y mortalidad. En los pacientes hemodinámica mente inestables:
hemoglobina inferior a 9.0, presión intracraneana inestable o elevada,
saturación baja de oxigeno, niveles de lactato superiores a 2.5 mmol/l,
alteraciones en la coagulación, temperatura baja, requerimiento de soporte
inotrópico y eliminación urinaria menor de un mililitro por kilo por hora; son
condiciones donde el paciente requiere una fijación externa precoz de su
fractura manejando el concepto de Control del daño Ortopédico.

4) Fractura ipsilateral de cadera. En 5% de los casos de fracturas

diafisarias del fémur se puede encontrar una lesión asociada en la cadera:
fractura cuello femoral, fractura intertrocanterica, luxación de la cadera,
fractura del acetábulo o de la pelvis. Todas las fracturas diafisarias de fémur
deben ser evaluadas con una radiografía de la pelvis y una proyección en
rotación interna de la cadera para disminuir los casos, donde no se
diagnostica inicialmente la fractura del cuello femoral. En la figura # 4
ilustramos un caso de fractura diafisaria de fémur asociada a fractura del
cuello femoral.

5) Trauma de Rodilla. EL trauma en la rodilla con fractura de la diáfisis

femoral se presenta en 15% de los casos. El derrame articular de la rodilla
debe sugerir una lesión de ligamento cruzado, colateral, menisco o fractura
subcondral de los cóndilos femorales o patela. Es difícil evaluar una rodilla
con una fractura de fémur; la evaluación debe realizarse en cirugía cuando se
ha estabilizado la fractura, y efectuarse el tratamiento indicado en forma
inmediata o diferida según el caso. Fractura supracondilea de fémur o
fractura de la patela se presentan en menos del 4% de los casos con fractura
de la diáfisis.

6) Fractura ipsilateral de la pierna. Su incidencia es muy alta y ocurre en

50% de los pacientes con trauma múltiple. Esta lesión se conoce con el
nombre de rodilla flotante. Aumenta la gravedad de la lesión y la complejidad
del tratamiento.

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 Figura # 4. Asociación de fractura diafisaria del fémur y cuello femoral.

TRATAMIENTO

En la actualidad el tratamiento más recomendado para las fracturas

diafisarias del fémur es el quirúrgico con enclavijamiento cerrado fresado y
bloqueado. El origen y desarrollo de esta técnica se debe a Gerhardt
Küntscher. En algunas situaciones especiales se recomiendan otro tipo de
tratamientos como la fijación externa o la estabilización de la fractura con una
placa de compresión.

El tratamiento más recomendado para una fractura diafisaria de fémur es la

estabilización o fijación en las primeras 24-48 horas, para disminuir el riesgo
de un síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Cuando la fractura no
puede estabilizarse rápidamente, por diferentes causas, debe inmovilizarse
con una tracción esquelética o cutánea o una fijación externa. En las
fracturas abiertas, la urgencia es mayor y el paciente debe ser llevado a
cirugía en las primeras 6 horas, practicándose un desbridamiento y lavado
exhaustivo y estabilización de la fractura con una fijación interna estable o
externa, de acuerdo a las condiciones del paciente y al estado de las partes
blandas.

El paciente con trauma múltiple, debe estabilizarse con mayor prioridad. En

estos pacientes las fracturas de los huesos largos deben estabilizarse
idealmente entre las 12 a 24 horas de haber ocurrido la fractura, con fijadores

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externos, y buscando una alineación de la extremidad y reducción de la
fractura, manejando el concepto del control del daño ortopédico.

La fijación externa está recomendada en las fracturas abiertas Grado III,

fracturas infectadas con fijación inestable y en pacientes con trauma múltiple
hemodinámica mente inestables. El fijador externo debe colocarse con 6
clavos de Schanz de diámetro de 5 a 6 mm, colocando tres en cada
fragmento, paralelos entre sí y perpendiculares al hueso en su cortical lateral.
Los clavos de Schanz se conectan entre sí a dos barras laterales y paralelas.

La reducción abierta y estabilización de una fractura diafisaria de fémur con

una placa de compresión está indicada en pacientes en embarazo, en trauma
múltiple y compromiso pulmonar, en fracturas ipsilateral de la diáfisis y cuello
femoral y en fracturas con lesión vascular. La fijación con técnica percutánea
puede usarse en algunas fracturas conminutas y en trauma múltiple. En
pacientes con hueso osteoporótico están indicadas las placas y los tornillos
bloqueados. La utilización de las placas de compresión o bloqueadas exige al
menos cuatro tornillos en cada uno de los fragmentos, y la longitud de la
placas en fracturas conminutas debe ser dos o tres veces la longitud del foco
de fractura.

El tratamiento más recomendado para las fracturas diafisarias cerradas y

algunas abiertas del fémur son los clavos intramedulares fresados,
bloqueados y con reducción cerrada de la fractura. Los clavos deben
colocarse previa reducción cerrada de la fractura, fresar luego el canal
medular, bloquear proximal y distalmente el clavo con la ayuda del
intensificador de imagen. La inserción depende del tipo de clavo, en algunos
es medial al trocánter mayor y posterior a la fosa piriforme, y en otros en el
ápex del trocánter mayor. La técnica quirúrgica puede realizarse con el
paciente en decúbito lateral o supino, y el cirujano puede utilizar una mesa de
extensión ortopédica o una mesa radio lúcida. Al utilizar como fijación un
clavo bloqueado deben colocarse los tornillos o pernos de bloqueo en los
agujeros del clavo tanto en el fragmento proximal como distal para obtener
una estabilidad duradera que garantice la consolidación de la fractura.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de las fracturas diafisarias, generalmente son complejas

y casi siempre requieren tratamiento quirúrgico. Entre las complicaciones
mas frecuentes destacamos:

Infección: Ocurre en 2-3%, más frecuente en las fracturas abiertas. El

diagnóstico de infección requiere cirugía toma de cultivos, desbridamiento,
lavado, secuestrectomía, curetaje y cambio de la fijación si es inestable por
un fijador externo.

No Unión de la fractura: Su incidencia es del 15% en nuestro medio, el

tratamiento requiere estudiar si el problema es de falta de biología (injertos
óseos) o de mecánica (mejorar la estabilidad de la fractura), cambiando el
clavo intramedular por in clavo de mayor diámetro o realizar una aumentación

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de la osteosíntesis, colocando una placa para controlar la inestabilidad
rotacional del foco de fractura.

Consolidación en posición viciosa: Deformidad angular mayor de 20° y

rotacional mayor de 25°, son indicaciones para una osteotomía correctora y
fijación con placa de compresión o un clavo intramedular fresado bloqueado.

Síndrome de dificultad respiratoria: Se presenta con mayor frecuencia en

pacientes con trauma múltiple como consecuencia respuesta inflamatoria
sistémica al trauma. En pacientes jóvenes con fractura aislada se puede
presentar un síndrome de embolismo graso y en pacientes ancianos un
trombo embolismo pulmonar. Cualesquiera fuera la causa del síndrome de
dificultad respiratoria se compromete casi siempre la vida del paciente y
requiere tratamiento especializado en una Unidad de cuidados Intensivos.

Síndrome de Compartimiento: Se puede presentar en trauma grave o en

fracturas con lesiones vasculares.

Diferencia de longitud de la extremidad: El alargamiento o acortamiento se

puede presentar hasta un 20% sobre todo en fracturas conminutas.

Fijación Inestable: Es la causa más frecuente de la no unión, debe

detectarse tempranamente, y exige tratamiento quirúrgico con cambio de la
osteosíntesis o en su defecto mejorar la estabilidad de la fijación, con más
bloqueo o colocación de una placa; es recomendable colocar injertos óseos.

Recomendación: La mayoría de las fracturas diafisarias del fémur pueden

tratarse con un clavo bloqueado, fresado, previa reducción cerrada de la
fractura, con esta técnica precisa y segura es muy probable tener éxito en
más del 90% de los casos en los primeros seis meses, como se ilustra en la
figura # 6.

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Figura # 6. Fractura cerrada diáfisis femoral tratada y consolidada con un clavo bloqueado.

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