AC LINE ALEMANA PLUS 1117 7833

ALIALPL1117
Plan de Salud Complementario Preferente

TIPO DE PLAN: Individual X Grupal FUN Nº

EMPRESA ANEXO PF116

Plan con Cobertura Restringida de Parto y Neonatología.

OFERTA PREFERENTE (*) LIBRE ELECCION (**)
Bonificación Bonificación
PRESTACIONES Tope Máximo Tope Máximo
Copago Fijo
Beneficiario/Año Beneficiario/Año
% Tope % Tope

HOSPITALARIAS Y CIRUGIA MAYOR AMBULATORIA

Día Cama 15,14 UF
Día Cama cuidados intensivos o coronarios 26,49 UF
Día Cama cuidados intermedios 90% 22,59 UF
Día Cama Transitorio y Observación en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, 5,93 UF
Derecho Pabellón Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1)
90% 10,08 AC
Sin Tope
Exámenes de Laboratorio
Imagenología 80% 3,11 AC
Kinesiología en Clínica Las Condes (1)
Medicamentos Sin Tope 90% 33 UF por Evento 66 UF

80% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,

Materiales e Insumos Clínicos Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (1) 80% 19,8 UF por Evento 39,6 UF
70% en Clínica Las Condes (1)
Procedimientos 3,11 AC
80% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Honorarios Médico Quirúrgicos 25,08 AC
Visita por Médico Tratante
Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2) 80% Sin Tope
70% en Clínica Las Condes (2) 1 UF
Visita por Médico Interconsultor
Prótesis, Ortesis y Elementos Osteosíntesis 3,11 AC 35 UF
Traslados Médicos Sin Cobertura Preferente 90% 5,11 AC 2 UF
Quimioterapia 36 UF por Ciclo 360 UF
AMBULATORIAS
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Consulta Médica Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María (2)
65% en Clínica Las Condes (2)
1 UF
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,
Consulta Médica en Serv. de Urgencia Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y , Sin Tope Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope
70% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos, 70%
Procedimientos Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope
65% en Clínica Las Condes, Sin Tope 2,11 AC

Imagenología
Exámenes de Laboratorio
Kinesiología y Fonoaudiología 2,11 AC 4 UF
Atención Integral de Enfermería y Nutricionista Sin Cobertura Preferente 4,11 AC 4 UF
Radioterapia 3,11 AC Sin Tope
Prótesis y Ortesis 3,11 AC 13 UF

90% en Clínica Alemana, Clínica San Carlos,

Pabellón y Box Ambulatorio Clínica U. de Los Andes y Clínica Santa María, Sin Tope 90% 6,05 AC
80% en Clínica Las Condes, Sin Tope Sin Tope Sin Tope
Honorarios Médico Quirúrgicos Igual a HMQ Hospitalario 80% 25,08 AC
Uno anual por
Prestaciones Dentales (PAD)
Sin Cobertura Preferente
100% 1 AC
código
Quimioterapia Igual a Quimioterapia Hospitalaria
PRESTACIONES RESTRINGIDAS
Consulta Psiquiátrica y/o Psicología 70% 0,45 UF 2,7 UF
Consulta Psiquiátrica Hospitalaria 80% 0,55 UF 8,25 UF
Hospitalización por enfermedad Psiquiátrica 80% 1,3 UF por día 36,4 UF
Día Cama Sala Cuna 1,45 UF
90% Sin Tope
Día Cama cuidados Incubadora Sin Cobertura Preferente 3,06 UF
Hospitalización por Parto y Cesárea
Hospitalización Neonatológica
Hospitalización Domiciliaria
25% de la Cobertura General
Cirugía Bariátrica
Cirugía Fotorefractiva o Fototerapéutica 60% en Centro Oftalmológico Pasteur, Sin Tope Sin Tope

OTRAS COBERTURAS
Lentes Opticos 70% 0,8 UF 0,8 UF
Sin Cobertura Preferente
Instrumental Robótico 90% 10 UF Sin Tope
Insumos y anestésicos en cirugía ambulatoria Igual a Materiales e Insumos Clínicos en Cirugía Mayor
Cobertura Internacional Igual a la cobertura nacional Libre Elección
Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas En listado prestadores CAEC Red de Atención H
En Servicio de urgencia de Clínica Alemana, Clínica San Carlos, Clínica U. de Los Andes, Clínica Santa María y Clínica Las Condes con la cobertura
ATENCIONES DE URGENCIA señalada precedentemente para cada ítem de prestaciones.
PRESTADORES DERIVADOS Cualquiera de los Prestadores Preferentes no usados e Inst. Oftalmológico Puerta del Sol
(*) Ver Notas Explicativas del plan de salud para la aplicación de la Cobertura Preferente.
(**)La Forma y aplicación de las coberturas se detalla en las Notas Explicativas contenidas en el Anexo del Plan.
(1) Habitación Individual Estándar, Sin Tope; (2) Con Médicos Staff en convenio
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ALIALPL1117
Plan de Salud Complementario Preferente

PRECIO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO

Precio Base UF Cotización Legal %

Tabla Nº 22

TABLA DE FIJACIÓN DE PRECIOS DE SUSCRIPCIÓN Y MODIFICACIÓN AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS

COTIZANTE COTIZANTE CARGA CARGA

GRUPOS DE EDAD
MASCULINO FEMENINO MASCULINO FEMENINO
0 a menos de 2 años 2 2 2 2
2 a menos de 5 años 0,9 0,9 0,9 0,9
5 a menos de 10 años 0,7 0,6 0,7 0,6
10 a menos de 15 años 0,6 0,6 0,6 0,6
15 a menos de 20 años 0,75 0,8 0,8 0,8
20 a menos de 25 años 0,75 1 0,8 1
25 a menos de 30 años 0,85 1,5 0,9 1,1
30 a menos de 35 años 1 1,9 0,9 1,1
35 a menos de 40 años 1,15 1,9 0,9 1,2
40 a menos de 45 años 1,4 1,9 0,9 1,4
45 a menos de 50 años 1,5 2,2 1 1,6
50 a menos de 55 años 1,9 2,4 1,2 1,8
55 a menos de 60 años 2,5 2,7 1,8 1,9
60 años y más 4 3,9 4 3,9

IDENTIFICACION ÚNICA DEL ARANCEL ARANCEL COLMENA MODALIDAD DEL ARANCEL PESOS

TOPE GENERAL ANUAL POR BENEFICIARIO MONTO 5000 UF

CONDICIONES DE VIGENCIA DEL PLAN GRUPAL

a)El gasto total del grupo de beneficiarios adscritos a este plan en los últimos doce meses no debe ser superior al 80% de los ingresos netos.
b)El plan debe mantener un mínimo de dos cotizantes vigentes.
c)El convenio Salud Grupal vinculado a este plan debe mantenerse vigente.

REQUISITOS PARA INGRESAR Y MANTENERSE EN EL PLAN GRUPAL

a)Poseer y mantener vínculo laboral con la Empresa en convenio indicada en el Formulario Único de Notificación.

Firma Gerente General Firma Agente de Ventas Firma Cotizante

ISAPRE COLMENA ISAPRE COLMENA
Nombre: Nombre: Nombre:
Rut: Rut: Rut:
Código: Fecha:
Fecha:

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