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  • Aplikasi Pupuk Dan Dosis Pupuk Tanaman

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    BPJS Kesehatan Cab.

    MAGELANG
    FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

    Nomor FPK : P1411000004953


    Provider : SEBOROKRAPYAK
    Bulan Pelayanan : November, 2014

    Pelayanan : RITP
    Total Data : 9

    Total Tagihan : 2,050,000

    NO TRANSAKSI NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN Biaya


    111903061114Y000167 CICI PURNAMASARI 30/11/201 30/11/2014 Paket persalinan per vaginam normal 600,000
    111903061114Y000168 EMI KAROMI 16/11/201 16/11/2014 Paket persalinan per vaginam normal 600,000
    111903061114Y000169 17/11/201 17/11/2014 Pelayanan PNC (FFS) 25,000
    17/11/201 17/11/2014 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 0
    111903061114Y000170 19/11/201 19/11/2014 Pelayanan PNC (FFS) 25,000
    19/11/201 19/11/2014 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 0
    111903061114Y000171 30/11/201 30/11/2014 Pelayanan PNC (FFS) 25,000
    30/11/201 30/11/2014 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 0
    111903061114Y000172 SRI WIDIASTUTI 26/11/201 26/11/2014 Paket persalinan per vaginam normal 600,000
    111903061114Y000173 27/11/201 27/11/2014 Pelayanan PNC (FFS) 25,000
    27/11/201 27/11/2014 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 0
    111903061114Y000174 30/11/201 30/11/2014 Pelayanan PNC (FFS) 25,000
    30/11/201 30/11/2014 Rawat Inap di R. Perawatan Biasa 0
    111903061114Y000191 JUWARIYAH 30/11/201 30/11/2014 Pelayanan pra-rujukan pada komplikasi kebidanan dan 125,000

    Tanggal terima Tanggal, 06 December 2014


    Verifikator, Pengaju Klaim,

    06/12/2014 10.53.20

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