INSTRUMENTO DE RECOLECCION DE DATOS

“Etapa de cambio conductual según Prochaska con mayor porcentaje dentro de los funcionarios fumadores
de APS Ancud en el periodo de Noviembre – Diciembre 2016”
INSTRUCCIONES:

 Responda con una “X” según lo que represente su realidad.

 En caso de equivocación, encierre la cruz con un círculo y vuelva a responder.
 La información recogida en este instrumento es anónima, y confidencial solo será utilizada por los investigadores.

1.- Genero: F M

2.- Edad: _________ años.

3.- Años de trabajo en atención primaria de salud:

Menos de 1 Entre 1 - 5

Entre 5 – 10 Entre 10 – 15 + de 20

4.- Área de trabajo:

a) Médicos, Odontólogos
Químico-Farmacéuticos y Cirujano-dentistas. b) Otros profesionales

c) Técnicos de nivel superior d) Técnicos de Salud

e) Administrativos de Salud. f) Auxiliares de servicio de salud

5.- ¿Fumas cigarrillo? Siga contestando hacia abajo según corresponda.

Si no

a.- ¿Le gustaría Si no No continúe contestando. gracias.

¿Has fumado cigarrillo
dejar de fumar si
alguna vez?
pudieras hacerlo No si
fácilmente?

b.- ¿Ha intentado

dejar de fumar en SI Hace + de 1 año
¿Cuándo fue la última
el último mes?
vez que fumo
No cigarrillo? > 6 meses

< 6 meses

c.- ¿Intentara
Si
usted de dejar de
fumar en el No
próximo mes?

Muchas gracias por su tiempo y

disposición.-
 Consentimiento Informado

Estudio: “Etapa de cambio conductual según Prochaska con mayor porcentaje dentro de los
funcionarios fumadores de APS Ancud en el periodo de Noviembre – Diciembre 2016”.

Propósito: Con esta investigación se pretende conocer el porcentaje de cada etapa de

cambio conductual según prochaska de los funcionarios fumadores de APS Ancud,
además de conocer la prevalencia de consumo de tabaco de estos mismos.

Procedimiento: Solicitamos que responda ocho preguntas del cuestionario con la

máxima sinceridad posible.

Riesgos y Beneficios: No tiene previsto ningún riesgo significativo. El principal beneficio

es que con su participación contribuye a la investigación.

Confidencialidad y Participación Voluntaria: Puede estar seguro que su participación

en esta investigación será anónima, confidencial y no tendrá ninguna implicancia legal.
Además, su colaboración es completamente voluntaria, teniendo el derecho de
abandonarla cuando así lo desee.

Acuerdo para Participar:

Yo___________________________________________, he leído (me han leído) este

Consentimiento Informado, teniendo el tiempo necesario para hacer las preguntas que
correspondan a mi participación en este estudio. Mi colaboración es completamente
voluntaria; reservo derecho de negarme o cesar mi participación cuando así lo determine,
sin consecuencias.

________________________________________________________________________
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Nombre Participante Firma Fecha