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D
onabedian
en
1966 sistematizó
la
evaluación
de
la
calidad
asistencial
en
el
La
gestión
y
mejora
de
procesos
se
sitúa
como
uno
de
los
pilares
sobre
los
cuales
se
asienta
la
gestión
de
la
calidad
total;
en
los
dos
modelos
de
gestión
definidos
tanto
por
la
ISO
como
por
el
modelo
de
excelencia
EFQM,
el
enfoque
basado
en
procesos
es
un
principio
básico
para
la
obtención
de
resultados
eficientes
y
satisfactorios
para
el
cliente
y
todos
los
grupos
de
interés.
“La
gestión
por
procesos
permite
a
las
organizaciones
actuar
de
manera
más
efectiva
cuando
todas
sus
actividades
interrelacionadas
se
comprenden
y
gestionan
de
manera
sistemática,
y
las
decisiones
relativas
a
las
operaciones
en
vigor
y
las
mejoras
planificadas
se
adoptan
a
partir
de
información
fiable
que
incluye
las
percepciones
de
todos
los
grupos
de
interés”.
Si
pensamos
en
el
proceso
asistencial
como
núcleo
de
la
actividad
profesional
en
el
sistema
sanitario
y
analizamos
cómo
se
le
contempla
desde
el
interior
del
propio
sistema,
advertimos
que
hay
interpretaciones
muy
distantes,
dependiendo
del
profesional,
del
nivel
asistencial
o
de
la
estructura
organizativa
desde
la
que
se
actúe.
Habitualmente,
el
proceso
asistencial
se
delimita
según
el
área
de
responsabilidad
o
de
conocimiento
que
el
profesional
establece
o,
más
bien,
tiene
asignada.
Sin
embargo,
la
realidad
es
bien
distinta:
el
proceso
asistencial
comienza
con
un
ciudadano
que
demanda
una
atención
y
debe,
por
tanto,
finalizar
con
el
mismo
ciudadano
atendido
en
su
demanda,
lo
cual
ha
de
realizarse
a
través
de
una
serie
de
flujos
de
trabajo
de
calidad
que
contribuyan
a
obtener
el
mejor
resultado
posible
de
forma
eficiente.
La
gestión
por
procesos
determina
una
nueva
visión
de
la
organización,
más
orientada
a
las
expectativas
que
tanto
clientes
como
profesionales
esperan
y,
por
lo
tanto,
a
la
resolución
de
problemas
de
acuerdo
con
un
enfoque
más
lógico:
una
visión
horizontal
de
la
organización
mediante
el
análisis
de
los
flujos
de
trabajo
que
intervienen
en
el
desarrollo
de
los
diferentes
procesos,
ya
sea
de
producción
o
de
servicio,
intentando
en
todo
momento
añadir
valor
a
esa
cadena
de
acciones
con
el
fin
de
provocar
una
mejora
de
los
resultados.
La
gestión
por
procesos
nos
propone
organizaciones
menos
complejas
y
más
planas
desde
la
perspectiva
de
la
estructura
jerárquica;
organizaciones
en
las
que,
sin
embargo,
se
torna
necesaria
una
mayor
coordinación
en
las
actuaciones
y
una
cultura
de
mejora
continua
claramente
establecida,
cuyos
elementos
clave
para
garantizar
la
prosperidad,
e
incluso
la
supervivencia
de
la
empresa,
son
la
cooperación
y
la
orientación
al
cliente.
La
gran
aportación
de
esta
metodología
es
que
hace
predominar
el
proceso,
orientado
al
cliente,
sobre
la
función,
centrada
en
la
propia
organización
Al
utilizar
la
gestión
por
procesos en
una
organización
debe
describirse
de
forma
clara
su
misión
(para
qué
y
por
qué
existe
y
para
quién
se
realiza
el
proceso),
concretando,
a
continuación,
entradas
y
salidas,
e
identificando
clientes
internos,
proveedores
del
mismo
y
clientes
externos,
destinatarios
de
los
servicios,
etc.
Se
puede
medir
la
cantidad
y
la
calidad
de
lo
producido,
el
tiempo
desde
la
entrada
hasta
la
salida
y
el
coste
invertido
en
añadir
valor;
y,
por
último,
ha
de
poder
asignarse
la
responsabilidad
del
cumplimiento
de
la
misión
del
proceso
a
su
propietario
del
proceso
Para la definición de los procesos debemos considerar los siguientes elementos:
Los
procesos
es
una
de
las
herramientas
esenciales
más
importantes
para
la
mejora
continua
ya
que:
El
fin
último
de
cualquier
organización
es
satisfacer
las
necesidades
y
expectativas
de
sus
clientes.
Para
poder
cumplir
con
ello
es
necesario,
primero
saber
quiénes
pueden
considerarse
clientes
y,
segundo,
identificar
sus
necesidades
y
expectativas.
Conviene diferenciar entre dos tipos de clientes: los internos y los externos:
Clientes
externos:
son
los
clientes
finales,
los
que
disfrutan
de
los
productos
o
servicios
de
nuestra
organización
(los
abonados
de
una
compañía
de
comunicaciones,
los
estudiantes
de
una
universidad,
los
pacientes
de
un
hospital,
los
viajeros
de
una
compañía
de
transporte,
etc.).
Para
identificar
a
nuestros
clientes
basta
con
preguntarse
¿quiénes
reciben
nuestros
productos/servicios?
El
objetivo
de
esta
pregunta
es
conseguir
un
listado
de
clientes
a
partir
de
la
cual
se
debe
tratar
de
establecer
qué
necesidades
tienen
esos
clientes,
es
decir,
qué
necesidades
tienen
y
qué
esperan
los
clientes
que
les
ofrezcamos.
Este
punto
es
especialmente
crítico
ya
que
una
de
las
características
esenciales
de
la
gestión
por
procesos
pasa
por
incorporar
la
información
sobre
las
necesidades
y
expectativas
de
los
clientes.
Tal
vez
la
principal
característica
de
la
Gestión
de
Procesos
sean
los
objetivos
que
pueden
plantearse,
a
saber:
A. Procesos claves
Son
aquellos
directamente
ligados
a
los
servicios
que
se
prestan,
y
por
tanto,
orientados
al
cliente/usuario
y
a
requisitos.
Como
consecuencia,
su
resultado
es
percibido
directamente
por
el
cliente/usuario
(se
centran
en
aportarle
valor).
B. Procesos Estratégicos
Los
procesos
estratégicos
son
aquellos
establecidos
por
la
Alta
Dirección
y
definen
cómo
opera
el
negocio
y
cómo
se
crea
valor
para
el
cliente
/
usuario
y
para
la
organización.
Los
procesos
de
apoyo
son
los
que
sirven
de
soporte
a
los
procesos
claves.
Sin
ellos
no
serían
posibles
los
procesos
claves
ni
los
estratégicos.
Estos
procesos
son,
en
muchos
casos,
determinantes
para
que
puedan
conseguirse
los
objetivos
de
los
procesos
dirigidos
a
cubrir
las
necesidades
y
expectativas
de
los
clientes
/
usuarios.
Esta
es
la
etapa
inicial
y
más
delicada
de
la
gestión
de
los
procesos.
En
la
misma
se
pretende
desmenuzar
los
procesos
claves
del
mapa
de
procesos,
confeccionando
una
ficha
para
cada
uno
de
ellos
en
los
que
se
incluirán,
como
elementos
básicos,
las
entradas,
salidas
e
indicadores
de
procesos
o
control
y
de
resultados.
Para
cada
uno
de
los
procesos
identificados
en
un
mapa
de
procesos
se
parte
del
momento
de
prestación
del
servicio
al
cliente
/
usuario.
Desde
este
momento
y
recogiendo
el
proceso
hacia
atrás
se
irán
identificando
los
pasos,
tareas,
entradas
y
salidas,
responsables,
etc.,
que
se
han
ido
realizado
hasta
el
instante
en
el
que
se
realizó
la
solicitud
del
servicio.
El
análisis
de
cada
proceso
culmina
con
la
elaboración
del
Diagrama
de
flujo,
la
ficha
del
proceso,
la
identificación
de
los
indicadores
de
control
y
resultados
y,
finalmente,
con
la
organización
de
la
documentación
correspondiente.
El
diagrama
de
flujo
es
una
de
las
herramientas
más
extendidas
para
el
análisis
de
los
procesos.
La
visión
gráfica
de
un
proceso
facilita
la
comprensión
integral
del
mismo
y
la
detección
de
puntos
de
mejora.
El
diagrama
de
flujo
es
la
representación
gráfica
del
proceso.
Hay
una
gran
bibliografía
y
normas
para
la
elaboración
de
los
diagramas
de
flujo.
No
obstante,
es
recomendable
utilizar
unos
conceptos
muy
simples
y
que
sean
fácilmente
asimilables
por
todos
los
componentes
de
la
Unidad
o
Servicio.
Una
vez
elaborado
el
diagrama
de
flujo,
se
puede
utilizar
para
detectar
oportunidades
de
mejora
o
simples
reajustes
y,
sobre
el
mismo,
realizar
una
optimización
del
proceso.
El
diagrama
de
flujo
se
emplea,
en
estos
casos,
para
visualizar
la
secuencia
de
los
cambios
a
ejecutar.
El
diagrama
de
flujo
se
debe
elaborar
al
mismo
tiempo
que
se
realiza
la
descripción
del
proceso,
con
ello
se
facilita
el
trabajo
de
la
comisión
y
la
comprensión
del
proceso.
Se
debe
comenzar
por
establecer
los
puntos
de
partida
y
final
del
proceso.
Posteriormente
se
identifican
y
clasifican
las
diferentes
actividades
que
forman
el
proceso
a
realizar,
la
interrelación
existente
entre
todas
ellas,
las
áreas
de
decisión,
etc.
Todo
este
entramado
se
representa
mediante
la
simbología
predefinida
según
el
tipo
de
diagrama.
Metodología
IDEF
0
La
metodología
IDEF0
(o
IDEFØ),
de
origen
americano,
no
está
muy
extendida
en
cuanto
al
estudio
de
los
procesos
industriales,
esta
destinado
a
conocer
con
detalle
este
proceso
de
fabricación,
las
variables
que
intervienen
y
las
particularidades
que
afectan
al
material
durante
su
ejecución,
es
necesario
plantear
un
modelo
representativo.
Las
características
y
las
ventajas
de
la
técnica
IDEF0
hacen
de
este
método
una
buena
herramienta
para
modelizar
con
garantías
el
proceso,
mostrando
gráficamente
las
interrelaciones
entre
las
actividades
y
las
distintas
variables
que
intervienen.
IDEF0
está
basada
en
SADT
(Structured
Analysis
and
Design
Technique)
y
se
usa
para
la
documentación,
el
análisis
y
la
mejora
de
todo
tipo
de
procesos.
Existen
cinco
elementos
en
un
modelo
IDEF0:
la
actividad
(o
proceso)
que
se
representa
por
medio
de
cajas;
las
entradas
que
se
representan
mediante
flechas
que
entran
por
la
parte
izquierda
de
una
caja;
las
salidas
que
se
representan
por
flechas
saliendo
por
la
parte
derecha
de
las
actividades;
los
controles
representados
por
flechas
que
entran
por
la
parte
superior
de
las
cajas;
y
por
último,
los
mecanismos
para
poder
llevar
a
cabo
el
proceso,
que
se
representan
mediante
flechas
entrantes
a
las
cajas
por
su
parte
inferior.
Las
flechas
de
las
entradas,
controles,
salidas
y
mecanismos
se
definen
con
el
nombre
de
ICOMs
(Input,
Control,
Output,
Mechanism).
El
sistema
es
jerárquico.
Cada
diagrama
representa
una
actividad
necesaria
para
la
tarea,
en
un
grado
de
detalle
especifico.
Las
actividades
se
subdividen
en
diagramas
que
siguen
en
niveles
inferiores
hasta
un
grado
de
detalle
necesario.
Las
flechas
representan
la
relación
entre
las
cajas.
No
dan
informaciones
del
desarrollo
temporal
o
la
sucesión,
pero
describen
los
datos
necesarios
y
las
informaciones
creadas
por
las
actividades.
ARQUITECTURA NIVEL 0
Se
trata
de
una
representación
global
de
los
procesos
que
desarrolla
la
organización
en
su
conjunto.
Representación
única
para
todos
los
procesos
integrados
dentro
del
Sistema
Sanitario
,
un
esquema
global
del
proceso
de
atención
sanitaria
a
través
de
los
diferentes
proveedores
de
servicios
que
la
integran.
ARQUITECTURA
NIVEL
1.
Supone
una
visión
global
de
las
diferentes
actividades
que
desarrolla
el
mismo
en
los
distintos
escenarios
donde
se
propone
su
realización.
Consigue
visualizar
la
amplitud
real
del
proceso
desde
la
entrada
del
paciente
(Urgencias
hospitalarias,
AP,
Domicilio),
los
diferentes
proveedores
que
intervienen
(consultas
en
Atención
Primaria,
Consultas
Externas
hospitalarias,
cirugía
ambulatoria....),
y
las
diferentes
salidas
en
función
de
la
resolución
de
las
necesidades
de
los
usuarios
(alta
médica,
seguimiento
continuado
en
el
nivel
primario,
hospital,.....).
ARQUITECTURA NIVEL 3
Cada
una
de
las
casillas
de
este
diagrama
puede
contener,
a
su
vez,
otro
esquema
de
flujograma
lineal,
y
así
sucesivamente
hasta
el
último
nivel
de
detalle
al
que
se
quiera
llegar.
La
ventaja
de
la
representación
gráfica
del
proceso
integrado
es
que
permite
combinar
las
vías
organizativas
(flujo
de
paciente,
citas,
tiempos
de
ejecución,
identificación
de
cuellos
de
botella,
forma
y
momento
de
la
entrega
de
servicios)
con
las
vías
clínicas.
El
uso
de
los
programas
informáticos
permite
acoplar
a
cada
paso
de
la
representación
del
flujograma
“llamadas
o
ayudas”
que
aclaren
los
procedimientos
y
que
informen
sobre
la
evidencia
que
respalda
el
diseño
del
proceso.
ARQUITECTURA
NIVEL
4
Es
la
representación
operativa
de
la
vía
organizativa
relacionada
con
la
secuencia
temporal
en
el
abordaje
del
paciente.
En
este
punto,
el
equipo
de
trabajo
determinaría,
según
el
proceso
previamente
definido,
la
entrega
de
servicios:
la
información
y
el
tipo
de
gestiones
que
los
distintos
profesionales
en
cada
nivel
de
atención
proporcionarían
al
paciente
en
los
diversos
momentos
previstos
en
su
atención.
Los
diagramas
de
flujo
utilizan
una
serie
de
símbolos
predefinidos
para
representar
el
flujo
de
operaciones
con
sus
relaciones
y
dependencias.
El
formato
del
diagrama
de
flujo
no
es
fijo,
existiendo
diversos
tipos
que
emplean
simbología
diferente.
Un
modelo
de
símbolos
podría
ser
el
siguiente
El
análisis
de
los
mapas
de
proceso
de
forma
estructurada
puede
identificar
mejoras
en
los
procesos-‐
Definimos
lo
que
realmente
esta
ocurriendo
antes
de
pasar
a
la
identificación
de
alternativas
y
finalmente
a
decidir
utilizando
las
preguntas
principales:
Qué,
Como,
Cuando,
Donde
y
Por
Qué.
El
concepto
de
mejora
continua
se
originó
en
Japón
y
proviene
del
pensamiento
filosófico
Japónes
de
la
Gemba
Kaizen:
“Hoy
mejor
que
ayer,
mañana
mejor
que
hoy
̈
que
implica
un
cambio
en
la
percepción
de
las
personas
sobre
el
modo
como
pueden
mejorar
como
personas,
mejorar
su
trabajo
personal
y
en
equipo
y
la
mejora
en
la
organización
donde
se
trabaja.
Este
aspecto
es
muy
importante
pues
genera
que
las
personas
de
un
centro
laboral
aprendan
a
trabajar
en
equipo,
con
un
objetivo
común
y
mediante
procesos
estandarizados
que
hacen
más
eficiente
el
servicio
que
se
presta.
La
herramienta
de
gestión
visual
denominada
Value
Stream
Map
(VSM),
es
un
útil
de
primera
magnitud
para
la
transición
por
etapas
a
una
implantación
lean,
dado
que
considera
este
flujo
en
su
totalidad
y
lo
representa,
analiza
y,
por
supuesto,
mejora,
etapa
a
etapa.
El
Value
Stream
Map
(VSM)
fue
desarrollado
por
Toyota
como
parte
de
su
sistema
de
producción,
el
sistema
en
el
que
se
basa,
por
completo,
el
Lean
Manufacturing.
Al
VSM
Toyota
lo
llamó
Material
and
Information
Flow
Mapping,
y
con
él
ha
estado
representando
desde
hace
bastante
tiempo,
de
forma
muy
visual,
la
situación
actual
y
la
ideal
a
alcanzar,
para
un
sistema
productivo
a
convertir
en
una
implantación
Lean,
incluyendo
los
grandes
flujos:
el
de
materiales
y
el
de
información
(el
tercer
gran
flujo,
el
del
personal,
no
interviene
en
el
VSM).
Los
tiempos
de
operación
sobre
el
producto
y
los
que
éste
se
halla
en
espera
por
constituir
un
stock
entre
operaciones,
quedan
reflejados
también
en
el
Value
Stream
Map,
lo
que
permitirá
calcular,
por
simple
suma
de
los
mismos,
el
lead
time
(tiempo
de
entrega)
entre
proveedor
y
cliente,
pasando
por
todas
las
operaciones
del
proceso.
Estos
tiempos,
junto
al
stock
acumulado,
serán
uno
de
los
caballos
de
batalla
importantes
en
la
transición
hacia
un
sistema
más
eficiente,
sobre
todo
cuando
como
ocurre
invariablemente
en
el
mundo
convencional
los
tiempos
en
que
los
materiales
se
hallan
en
espera
entre
operaciones
son
muy
superiores
a
los
que
se
hallan
en
proceso.
De
ahí
que
el
VSM
sea
una
herramienta
de
primer
orden
en
la
transición
al
lean
manufacturing.
El
concepto
de
origen
japonés
de
las
5’S
se
refiere
a
la
creación
de
áreas
de
trabajo
más
limpias,
seguras
y
visualmente
más
organizadas.
El
uso
de
las
5S
nace
en
Japón,
luego
de
la
Segunda
Guerra
Mundial,
al
impulso
de
la
innovación
de
la
gestión
de
procesos.
Toyota
representa
el
caso
emblemático,
aunque
no
único,
de
las
empresas
japonesas
que
pusieron
en
boga
a
la
“Metodología
de
las
5S”.
Las
“5S”
se
refieren
a
las
iniciales
de
otras
tantas
palabras
japonesas
y
resumen
un
enfoque
integral
hacia
el
orden
y
la
limpieza,
que
deben
respetarse
en
todos
los
lugares
para
lograr
trabajar
con
eficiencia
y
seguridad.
El propósito de esta S es “tener sólo lo servible, en la cantidad correcta”.
SEIITON:
Situar
cada
cosa
en
su
sitio:
ubicar
e
identificar
los
materiales
tanto
los
servibles
como
los
inservibles
que
se
ha
decidido
almacenar.
De
esta
manera
cualquier
persona
que
venga
a
utilizar
un
material
determinado,
podrá
encontrarlo,
usarlo
y
reponerlo
de
forma
sencilla
y
rápida.
El propósito es tener “un sitio para cada cosa, y cada cosa en su sitio”.
SEISO:
Suprimir
la
suciedad:
mantener
limpio
el
ámbito
de
trabajo,
identificando
las
fuentes
de
suciedad,
los
lugares
difíciles
de
limpiar,
los
materiales
dañados
y
los
remedios,
para
posteriormente
solucionar
la
causa
que
crea
estas
situaciones.
El propósito es “conseguir un ambiente y entorno de tra-‐ bajo agradable”.
SHITSUKE:
Seguir
mejorando:
es
la
voluntad
de
hacer
las
cosas
como
se
supone
que
se
deben
hacer.
Desarrollar
buenos
hábitos
para
mantener
un
buen
entorno
de
trabajo.
2. Tiempo
de
esperas:
Son
esperas
de
tiempo
al
recibir
materiales,
instrucciones
de
trabajo,
órdenes,
inspecciones,
etc.
que
hacen
que
las
personas
y/o
las
máquinas
estén
paradas.
Por
ejemplo,
en
una
oficina
bancaria
son
tiempos
de
espera
el
tiempo
que
transcurre
desde
la
solicitud
de
una
Resonanacia
hasta
su
realización.
4. Procesos:
Se
incluyen
aquellos
procesos
ineficientes
o
inútiles
pero
que
a
menudo
son
aceptados
como
imprescindibles.
Por
ejemplo,
el
proceso
de
‘check
out’
de
los
hoteles
puede
resultar
más
tedioso
de
lo
necesario.
En
la
década
del
ochenta
Philip
Crosby
popularizó
el
concepto
de
Cero
Defecto
como
orientación
para
el
control
de
calidad.
Este
enfoque
establece
la
meta
de
resultados
que
carezcan
de
errores
al
100
por
ciento.
Crosby
sostiene
que
si
se
establece
un
nivel
"aceptable"
de
defectos,
ello
tiende
a
provocar
que
dicho
nivel
(o
uno
más
alto)
se
conviertan
en
una
profecía
que
se
cumple;
si
los
empleados
saben
que
está
"bien"
trabajar
dentro
de
un
nivel
determinado
de
errores,
llegarán
a
considerar
que
ese
nivel
es
la
"norma".
El
concepto
de
Six
Sigma
fue
acuñado
por
Motorola
en
la
década
del
’80,
luego
de
que
sus
ejecutivos
advirtieran
que
la
compañía
estaba
en
riesgo,
sometida
a
la
competencia
de
productos
japoneses
que
contaban
con
un
nivel
de
defecto
significativamente
menor.
A
partir
de
allí
six
sigma
se
convirtió
en
un
ícono
en
el
mundo
de
los
negocios.
El
detonante
se
produjo
en
Motorola
en
1979
cuando
uno
de
sus
ejecutivos
mencionó
en
una
reunión
que
el
verdadero
problema
de
la
empresa
era
su
calidad.
La
compañía
destinaba
entre
el
5
y
el
10%
de
sus
ingresos,
a
veces
hasta
el
20%,
a
corregir
defectos
de
sus
productos.
Esto
equivalía
a
un
costo
de
U$S
900.000.000
al
año.
Para
que
un
proceso
obtenga
la
calificación
de
Six-‐Sigma
tiene
que
conseguir
un
99,99966%
de
eficiencia,
o
lo
que
es
lo
mismo,
menos
de
3,4
defectos
por
cada
millón
de
repeticiones
en
el
proceso.
Un
objetivo
que
cuanto
menos
supone
un
reto
para
cualquier
compañía.
La
primera
empresa
que
puso
en
marcha
un
proyecto
que
se
pueda
considerar
Six
Sigma,
fue
Motorola
en
el
año
1982,
pero
quizá
una
de
las
que
más
lo
haya
popularizado
es
General
Electric.
Una
de
las
características
comunes
a
todas
las
organizaciones
que
consiguen
este
tipo
de
certificación,
es
el
compromiso
total
de
la
alta
dirección
en
los
objetivos
de
su
cumplimiento.
Para
que
una
empresa
consiga
mejorar
sus
procesos
y
ser
más
eficiente,
la
dirección
tiene
que
apoyar
al
equipo,
incluso
liderar
el
proceso,
de
forma
que
toda
la
organización
se
sienta
involucrada
en
el
objetivo
común.
En
la
práctica
Six
Sigma
se
ha
convertido
en
el
nombre
de
un
conjunto
de
metodologías
y
técnicas
que
se
aplican
para
reducir
los
costos,
y
que
en
un
enfoque
disciplinado
erradican
los
desperdicios
y
errores
habituales
en
las
operaciones,
tanto
en
procesos
técnicos
(de
fabricación,
por
ejemplo)
como
en
los
no
técnicos
(administrativos,
servicios,
etc.).
Ataca
las
causas
de
los
problemas,
mide
y
analiza
detenidamente
las
operaciones
a
fin
de
determinar
con
exactitud
cómo
y
por
qué
se
producen
los
defectos,
y
luego
toma
medidas
para
abordar
esas
causas.
Este
sistema
se
define
en
dos
niveles:
operacional
y
gerencial.
En
el
primero
de
ellos
se
utilizan
herramientas
estadísticas
para
elaborar
la
medición
de
variables
de
los
procesos
con
el
fin
de
detectar
los
defectos;
en
el
segundo
se
analizan
los
procesos
utilizados
por
los
empleados
para
aumentar
la
calidad
de
los
productos,
procesos
y
servicios.
Las
herramientas
utilizadas
por
Six
Sigma
se
desarrollan
en
el
marco
del
modelo
conocido
como
DMAIC
(sigla
en
inglés
que
significa
definir,
medir,
analizar,
mejorar
y
controlar),
este
modelo
puede
resumirse
en
cuatro
fases
básicas,
ya
que
la
primera
de
las
mencionadas,
consiste
en
la
etapa
de
diagnóstico,
no
es
específica
del
modelo,
ya
que
es
necesaria
al
implantar
cualquier
sistema.
MEDIR
SISTEMA ANALIZADO
ANALIZAR
MEJORAR
SISTEMA
DESEADO
CONTROLAR
Estas
fases
del
proceso
de
Six
Sigma
se
centran
en
reducir
la
variación
más
que
en
probar
o
inspeccionar
los
productos
o
servicios
una
vez
terminados.
Las
características
básicas
de
las
etapas
son:
1.
Medir:
El
sistema
existente.
Esta
etapa
consiste
en
identificar
los
procesos
internos
que
influyen
en
las
características
críticas
para
la
calidad
que
han
sido
definidas
como
tales
por
los
pacientes,
y
medir
los
defectos
generados
relativos
a
estas
características.
Las
variables
que
deben
medirse
son
aquellas
importantes
como:
características
de
la
atención,
contenido
de
mano
de
obra,
tiempo
del
ciclo,
materiales,
etc.,
así
como
todo
lo
que
sea
rentable
mejorar
y
las
que
sean
necesarias
para
garantizar
que
las
mejoras
sean
duraderas.
Para
implantar
el
sistema
hay
que
establecer
ciertos
parámetros
cuyo
conjunto
dará
el
valor
sigma
de
los
procesos
o
productos
para
el
intervalo
de
tiempo
que
se
quiera.
Conforme
se
desarrolla
cada
etapa
se
utilizan
ciertas
herramientas
y
técnicas
potentes
de
recolección
y
análisis
de
datos.
En
esta
etapa
se
utilizan
estudios
de
benchmarking
(comparación
de
los
procesos
con
los
Hospitales
líderes,
a
fin
de
identificar
oportunidades
para
mejorar
el
desempeño),
de
capacidad
de
proceso,
correlación
entre
defectos
y
confiabilidad,
además
del
uso
de
herramientas
como:
Ø Diagramas
de
Flujo
de
Procesos:
con
los
cuales
se
conocen
las
etapas
del
proceso
por
medio
de
una
secuencia
de
pasos,
así
como
las
etapas
críticas.
Ø Histogramas:
Proveen
la
forma
de
distribución
de
los
datos,
así
la
tendencia
central
y
la
variabilidad
se
pueden
estimar
fácilmente.
Los
límites
inferior
y
superior
se
pueden
sobreponer
para
estimar
la
capacidad
del
proceso.
Ø Diagramas
de
Tendencias:
son
utilizados
para
representar
datos
gráficamente
con
respecto
a
un
tiempo,
lo
que
permite
observar
y
seguir
los
defectos
en
un
proceso.
Diagrama
de
Tendencia
2.
Analizar:
El
sistema
con
el
fin
de
eliminar
la
brecha
entre
el
desempeño
actual
y
el
objetivo
deseado.
El
objetivo
de
esta
fase
es
empezar
a
entender
por
que
se
generan
los
defectos.
Mediante
reuniones
de
brain-‐storming,
herramientas
estadísticas,
etc.,
se
identifican
las
variables
clave
que
dan
lugar
a
los
defectos.
El
producto
de
esta
etapa
es
la
aplicación
de
las
variables
que
tienen
mayor
probabilidad
de
influir
en
la
variación
del
proceso.
Los
responsables
examinan
los
resultados
óptimos
y
tratan
de
comprender
como
se
lograron,
para
luego
establecer
procedimientos
que
conviertan
esos
resultados
en
rutinarios.
Las
herramientas
más
habituales
utilizadas
en
esta
etapa
son:
Ø Diagrama
de
Pareto:
se
aplica
para
identificar
las
causas
principales
de
los
problemas
en
los
procesos
de
mayor
a
menor,
y
con
ello
reducirlas
o
eliminarlas
de
una
en
una,
empezando
con
la
que
provoca
un
problema
mayor
y
después
con
las
posteriores.
Ø Diagramas
de
Causa
-‐
Efecto:
utilizados
como
lluvia
de
ideas
para
detectar
las
causas
y
consecuencias
de
los
problemas
en
los
procesos.
Ø Diagramas
de
Dispersión:
Con
los
cuales
se
pueden
relacionar
dos
variables.
Permiten
hacer
estimaciones
a
primera
vista
e
identificar
puntos
extraordinarios.
Diagrama de Dispersión
Frecuencia
Defectos
3.
Mejorar:
El
objetivo
de
esta
fase
es
confirmar
las
variables
clave
y
luego
cuantificar
el
efecto
que
tendrán
sobre
las
tareas
criticas,
identificar
los
márgenes
de
variación
máximos
aceptables
de
las
variables
clave,
asegurarse
de
que
los
sistemas
de
medición
pueden
medir
la
variación
de
dichas
variables
y
modificar
el
proceso
para
permanecer
dentro
de
los
márgenes
de
variación
aceptables.
Generalmente
se
utilizan
herramientas
de
gestión
de
procesos
y
métodos
estadísticos
para
convalidar
las
mejoras.
4.
Controlar:
El
objetivo
de
esta
fase
es
garantizar
que
el
proceso
modificado
permita
ahora
a
las
variables
clave
permanecer
dentro
de
los
márgenes
de
variación
máximos
aceptables
utilizando
herramientas
como
el
Control
Estadístico
de
Proceso
(SPC)
y
gráficas
de
control
que
se
aplican
para
mantener
el
proceso
de
acuerdo
a
un
valor
medio
y
límites
superior
e
inferior,
identificando
causas
especiales
que
afectan
el
promedio
o
la
variación.
Se
genera
así
un
proceso
de
mejora
continua.
El
objetivo
señalado
por
todos
aquellos
que
utilizan
la
metodología
Six
Sigma
se
concentra
en
dos
metas
a
saber;
1) Aumento
de
las
Ganancias
de
la
empresa,
que
se
manifiesta
a
través
de:
• Reducción
de
los
costos
operativos
• Mejora
en
la
rentabilidad
de
los
negocios
• Mayor
eficiencia
en
todos
los
procesos
de
la
compañía
2) Satisfacción
de
los
clientes
que
se
traduce
en:
• Mayor
fidelización
hacia
los
productos
de
la
empresa
• Aumento
de
la
participación
en
el
mercado
• Mayor
competitividad
Cadencia
(Takt
Time)
Se
entiende
por
Takt
Time,
la
cadencia
o
velocidad
con
que
el
cliente
consume
el
producto
y
por
lo
tanto,
el
tiempo
asignado
para
realizar
todas
las
operaciones
del
proceso
para
producir
una
única
pieza.
Proviene
de
un
parámetro
del
mercado
aplicado
a
la
línea
de
producción
y
es
una
forma
de
calcular
el
ratio
de
la
demanda
del
cliente,
medido
en
unidades
de
tiempo.
En
un
Sistema
de
Producción
Lean
Management
es
preciso
calcular
el
tiempo
Takt
al
que
tiene
que
funcionar
la
línea
para
sincronizar
la
producción
o
prestación
del
servicio
en
base
a
la
demanda
del
mercado
(marcadas
por
las
necesidades
del
cliente).
Paso
4.
Calcular
cada
cuánto
tiempo
hay
que
producir
una
pieza
para
realizer
125
procedimientos
𝑇𝑎𝑘𝑡
𝑇𝑖𝑚𝑒
=
tiempo
disponible/125
procedimientos
En
este
ejemplo,
durante
este
mes
se
tendrá
que
completar
1catarata
cada
62
minutos
para
llegar
a
satisfacer
la
demanda.
asumiendo 60 min como tiempo óptimo de producción (130 procedimientos)
Lean
-‐
Six
Sigma
en
el
sector
de
la
salud
La
calidad
de
los
servicos
sanitarios
se
han
basado
en
gran
medida
en
una
ecuación
de
la
calidad
en
donde
el
recurso
humano
excelente
asegura
resultados
excelentes
y
nos
hemos
olvidado
que
son
en
los
procesos
bien
diseñados
con
recursos
humanos
excelentes
donde
radica
la
seguridad
de
los
buenos
resultados.
Es
en
los
procesos,
una
vez
asegurada
la
calidad
de
los
recursos
humanos,
donde
se
halla
la
oportunidad
de
mejoramiento
para
el
objetivo
de
lograr
mejoras
de
la
calidad
en
el
servicio
y
en
los
resultados.
Se
pueden
obtener
resultados
brillantes
con
personas
mediocres
y
procesos
excelentes,
conseguir
a
una
persona
determinada
no
asegurará
que
los
resultados
de
su
labor
serán
excelentes
si
no
se
ubica
a
esa
persona
en
la
ejecución
de
procesos
altamente
calificados
en
calidad.
Seis
sigma
en
el
sector
de
la
salud,
encuentra
que
a
excepción
de
la
Anestesia,
ningún
otro
ejercicio
de
la
salud
trabaja
con
estándares
de
calidad
tipo
seis
sigma,
es
decir
permitiéndose
3.4
errores
por
millón
de
procesos
con
una
desviación
estándar
de
seis.
Existe
un
problema
en
cuanto
al
nivel
de
calidad
o
porcentaje
de
error
acceptable.
Si
semanalmente
pasaran
67.000
pacientes
por
un
quirófano,
un
porcentaje
de
éxitos
quirúrgicos
del
99%
significaría
que
66.330
personas
saldrían
de
la
anestesia
sin
ninguna
dificultad.
La
cuestión,
es
aceptar
la
existencia
de
los
desafortunados
que
no
entraran
dentro
de
la
categoría
del
"error
acceptable”.
Es
decir,
670
de
nuestros
amigos,
vecinos,
parientes
y
seres
queridos
experimentarían
complicaciones,
o
morirían,
como
resultado
de
los
fracasos
quirúrgicos
aceptables"
Así
pues
un
rendimiento
del
99%
sería
un
alto
promedio,
pero
no
muy
deseable
como
porcentaje
de
éxitos
quirúrgicos.
Si
establecieramos
como
norma
de
calidad
una
ambiciosa
meta
del
99,9%
en
otras
actividades
se
corresponderían
con
cifras
como
que
las
guarderías
de
hospitales
entregarían
12
bebés
por
día
a
padres
que
no
corresponden,
las
instituciones
financieras
descontarían
22.000
cheques
de
cuentas
bancarias
equivocadas....cada
60
minutos
o
los
servicios
de
telecomunicaciones
transmitirían
1.314
llamadas
erróneas
.....cada
hora.
En
la
realidad
de
los
67.000
pacientes
quirúrgicos
diarios,
antes
citados,
solamente
25
tendrían
complicaciones
graves
lo
que
significa
un
0,000037,
o
sea,
un
0,037%,
lo
que
equivale
a
un
promedio
de
éxito
del
99,963%
(15
veces
mejor
que
la
norma
del
99,9%).
En
el
caso
de
las
aerolíneas,
si
se
consideran
los
accidentes
como
defectos,
su
nivel
actual
sería
de
6,5
Sigma.
Pero
en
el
manejo
del
equipaje,
el
nivel
es
apenas
del
3,5
Sigma.
Cuando
uno
se
desplaza
del
seis
sigma
hacía
abajo,
empieza
a
encontrar
más
y
más
ejemplo
en
la
salud.
Por
ejemplo,
calidad
tipo
cuatro
sigma
es
el
1%
de
pacientes
con
yatrogenia
intrahospitalaria
por
negligencia
(10.000
por
millón)
que
es
el
doble
de
los
equipajes
extraviados
en
aerolíneas
(6.400
por
millón
de
vuelos).
Dos
sigma
para
el
21%
de
antibióticos
que
se
prescriben
para
la
gripe.
1
Sigma
que
son
750.000
errores
por
millón
de
procesos,
lo
encontramos
por
ejemplo,
el
79%
de
pacientes
elegibles
para
recibir
betabloquea-‐dores
para
sobrevivir
ataques
cardiacos
y
que
no
los
reciben.
La
razón
de
que
los
servios
de
Anestesia
hayan
logrado
esa
excelencia
en
sus
procesos,
radica
en
que
:
• el
recurso
humano
se
ha
calificado
y
profesionalizado
• los
agentes
anestésicos
son
hoy
más
seguros,
las
máquinas
más
perfectas
• al
estandarizar
sus
procesos,
la
anestesia
ha
minimizado
al
máximo
el
error
humano.
La
existencia
de
tantos
errores
en
la
atención
de
la
salud
puede
deberse
a
que
probablemente
no
hacemos
correctamente
las
cosas
correctas.
Ahora,
los
problemas
de
calidad
en
salud
pueden
simplificarse
en
tres
tipos:
Sobre-‐
uso,
sub-‐uso
y
mal-‐uso.
1. Sobre-‐uso,
no
es
otra
cosa
que
proveer
un
servicio
de
salud
cuando
el
riesgo
exceed
potencialmente
los
beneficios.
Es
muy
dado
en
la
medicina
contratada
en
la
modalidad
depago
por
servicios,
donde
evidentemente
se
promueve
un
exceso
en
el
consumo
y
en
lautilización
de
los
servicios,
o
cuando
existe
mucho
entusiasmo
por
nueva
teorías
otecnologías
y
se
implantan
entonces
políticas
inadecuadas
o
innecesarias
2. Sub-‐uso
es
fallar
en
proveer
un
servicio
efectivo
cuando
se
sabe
que
su
utilización
hubiera
producido
efectos
y
resultados
favorables.
Esto
ocurre
por
ejemplo,
cuando
seencuentra
uno
al
frente
de
problemas
financieros
de
cobertura
o
copagos
y
deducibles
oen
la
contratación
por
paquetes
de
servicios,
en
los
cuales
la
utilización
de
un
recurso
no
es
dado
por
el
costo
y
la
oportunidad
de
beneficio
no
se
le
puede
brindar
a
todo
el
mundoen
igual
forma.
O
cuando
se
utiliza
más
la
experiencia
que
la
mejor
evidencia
disponible
para
la
toma
de
decisiones;
al
seleccionar
para
cierto
tipo
de
tratamiento
a
un
número
depacientes
por
que
pueden
tenerlo
versus
ingresarlos
todos
al
protocolo;
o
cuando
setienen
subespecialistas
para
el
manejo
de
los
enfermos
pero
estos
son
tratados
porgeneralistas,
etc.
3. Mal-‐uso
es
cuando
las
complicaciones
se
pueden
evitar
y
no
ocurre
así.
Por
ejemplo
en
30.000
admisiones
hospitalarias
en
el
estado
de
Nueva
York
en
1984
se
detectaron
22%
de
casos
de
yatrogenia
ocasionadas
por
negligencia,
relacionadas
con
errores
dediagnóstico;
21%
estaban
relacionadas
con
tratamientos
o
procedimientos
no
invasivos;12%
con
errores
en
la
medicación;
8%
con
complicaciones
técnicas
y
6%
con
infección
de
la
herida.
Si
aceptamos
el
reto
de
mejorar
la
calidad
de
la
atención
en
salud,
deberíamos
siempre
proveer
atención
efectiva
a
todos
aquellos
que
se
pueden
beneficiar,
evitar
proveer
servicios
inefectivos,
eliminar
todas
las
complicaciones
previsibles
y
alcanzar
niveles
de
confianza
seis
sigma.
La
Harvard
Business
Review
ha
mostrado
la
utilidad
de
estos
modelos
en
el
ámbito
sanitario.
En
efecto,
en
el
análisis
realizado
en
dicho
artículo
se
aplican
técnicas
de
Six
Sigma
para
analizar
las
razones
y
el
origen
de
la
variabilidad
de
los
costes
de
los
hospitales
estadounidenses
(un
ejemplo:
algunos
hospitales
tienen
costes
40
veces
superiores
que
la
Clínica
Mayo
para
los
mismos
tratamientos).
Así,
se
ha
llegado
a
resultados
como:
• Menos
del
2%
de
las
7
millones
de
admisiones
analizadas
son
consideradas
como
“defectuosas”
(estadísticamente
hablando)
por
lo
que
respecta
a
sus
costes.
• Dos
procedimientos
(artroplastia
y
septicemia)
son
los
responsables
de
la
décima
parte
de
las
admisiones.
• Sólo
50
hospitales
son
responsables
del
80%
de
las
admisiones
anteriores.
Sobre
la
base
de
este
resultado
(teniendo
en
cuenta
además
que
se
identifican
todos
los
casos),
¿por
qué
no
aprovechar
más
las
posibilidades
que
ofrece
una
metodología
como
Six
Sigma
para
enfocar
mejor
los
esfuerzos
para
la
mejora
de
la
calidad
y
el
control
de
los
costes?
Otro
ejemplo:
el
servicio
de
Otorrinolaringología
de
la
Clínica
Christie
[2],
en
Illinois,
disminuyó
en
menos
de
un
año
el
tiempo
para
obtener
una
cita
en
un
28
%,
aumentó
la
actividad
un
10
%
con
los
mismos
recursos
y
aumentó
la
satisfacción
del
paciente
más
de
un
10
%.
Todo
ello
gracias
a
la
aplicación
del
modelo
Lean
de
mejora
de
la
calidad.
Los
dos
ejemplos
anteriores
se
enfocan
en
temas
diferentes:
• El
modelo
LEAN
se
centra
en
la
eliminación
de
los
“malgastos”,
en
la
estandarización
del
trabajo
y
en
la
optimización
de
los
flujos
de
trabajo,
es
decir
en
la
rapidez.
• A
su
vez,
Six
Sigma
se
focaliza
en
la
reducción
de
la
variabilidad,
en
la
optimización
de
los
procesos
y
en
el
control
de
los
flujos
de
trabajo,
es
decir
en
la
calidad.
Efectivamente,
observamos
como
una
tendencia
emergente,
y
en
el
ámbito
sanitario
en
particular,
la
implantación
de
Lean
Six
Sigma,
una
combinación
de
los
modelos
anteriores
que
tiene
como
objetivos
la
mejora
de
los
procesos
y
la
satisfacción
de
los
pacientes.
Atender
a
los
pacientes
con
calidad
y
con
rapidez
consiste
en
descubrir
lo
que
el
cliente
quiere,
eliminando
los
defectos
y
los
malgastos:
el
cliente
quiere
ser
atendido
lo
más
rápidamente
posible
y
en
el
tiempo
requerido
(rapidez),
sin
problemas
ni
errores
(calidad)
y
con
el
menor
coste
posible
(eficiencia),
ya
que:
• Un
proceso
que
"permite"
muchos
errores
no
puede
seguir
el
ritmo
(la
calidad
permite
aumentar
la
rapidez).
• Un
proceso
lento
es
fuente
de
errores.
El
trabajo
en
espera
es
un
factor
de
riesgo
(olvidos,
informaciones
obsoletas,
retraso
en
los
protocolos,
etc.).
• Una
mala
calidad
y
una
velocidad
lenta
son
el
origen
de
los
costes
elevados
de
los
servicios
y
de
los
actos:
el
medio
más
importante
para
disminuir
los
costes
es
mejorar
la
calidad
y
la
velocidad.
En
segundo
lugar,
la
mejora
de
los
procesos
consiste,
principalmente,
en
eliminar
la
variabilidad
en
calidad
y
tiempo
y,
por
lo
tanto,
en
entender
las
razones
de
la
variabilidad
(diferenciando
la
variabilidad
natural,
que
se
ha
de
gestionar,
y
la
variabilidad
artificial,
que
se
debe
eliminar)
y
en
mejorar
los
flujos
y
la
rapidez
de
los
procesos,
eliminando
para
ello
las
etapas
sin
valor
añadido
y
repensando
los
circuitos
de
trabajo.
Así
pues
entendemos
que
el
ámbito
sanitario
es
idóneo
para
la
aplicación
de
las
filosofías
de
mejora
de
la
calidad,
y
en
particular,
de
la
combinación
de
los
dos
modelos
más
extendidos:
Lean
y
Six
Sigma.
Lean
Six
sigma
en
Area
quirúrgica
En
el
Bloque
Quirúrgico
se
realizan
una
serie
de
actividades
(recepción
del
paciente,
inducción,
cirugía,
despertar,
recuperación
post-‐anestésica)
para
las
cuales
se
emplean
recursos
(material
sanitario,
alta
tecnología,
gases
medicinales,
personal
asistencial,
de
limpieza
y
transporte,
electricidad,
agua...)
y
todo
esto
con
el
fin
de
conseguir
que
el
paciente
mejore
su
estado
de
salud
asegurando
su
seguridad
y
de
un
modo
eficiente.
Evaluando
los
costes
directos
del
bloque
(personal
adscrito
y
recursos
fijos
sin
considerar
los
consumibles),
éstos
representan
en
torno
al
15
por
ciento
del
total
del
hospital.
Así,
si
se
supone
un
quirófano
funcionando
unas
1.715
horas
al
año
(7
horas
en
245
días),
se
estima
que
este
coste
asciende
a
10
€/min,
según
se
desprende
de
proyectos
realizados
por
Antares
Consulting
en
diferentes
hospitales.
Si
se
dispone
de
un
quirófano
con
una
tasa
de
ocupación
real
del
70
por
ciento,
esto
significa
que,
además
de
estar
perdiendo
la
posibilidad
de
aten-‐
der
a
más
pacientes,
el
coste
de
oportunidad
sería
de
308.700
€.
Se
han
definido
tres
grandes
procesos
principales
de
alto
nivel
para
el
Bloque:
Planificación,
Gestión
Operativa
y
Evaluación.
A
su
vez,
cada
uno
de
ellos
se
subdivide
en
otros
de
menor
nivel.
Por
ejemplo,
la
Gestión
Operativa,
que
es
la
más
compleja,
constaría
de
Traslado
de
paciente,
Preparación
de
quirófanos,
Intervención
quirúrgica,
Recuperación
post-‐quirúrgica,
Traslado
a
hospitalización
y
Aprovisionamiento.
Una
vez
identificados
los
distintos
componentes
del
proceso,
se
debe
analizar
su
funcionamiento
real
de
una
manera
sistemática,
criticando
su
operativa
actual
y
proponiendo
cambios
que
mejoren
su
eficacia.
Para
esto
se
pueden
emplear
metodologías
de
reingeniería
de
procesos,
de
lean
management
o
Toyota
production
system,
todas
ellas
sobradamente
probadas
en
la
industria
del
automóvil
y
que
en
los
últimos
años
han
extendido
su
alcance
a
otros
sectores,
demostrando
su
validez
que
también
son
adecuadas
para
proyectos
realizados
en
el
sector
asistencial.
El
resto
del
tiempo,
54
min.
o
el
46
por
ciento
,
se
puede
considerar
como
evitable
o
al
menos
minimi-‐
zable
si
se
quiere
maximizar
el
empleo
correcto
del
quirófano
siguiendo
este
planteamiento.
Siguiendo
con
esta
visión
del
paciente,
estaría
listo
a
las
08:00
y
hasta
las
8:54
no
es
anestesiado,
comenzando
su
intervención
a
las
09:12.
El
quirófano
habrá
estado
desocupado
mientras
tanto,
durante
54
minutos
el
quirófano
ha
estado
desocupado.
Tampoco
los
18
minutos
que
ha
pasado
hasta
su
entrada
en
URPA,
han
significado
un
valor
añadido
para
el
paciente
y
han
impedido
que
otra
persona
pudiera
empezar
su
intervención.
Al
final,
a
las
11:21
vuelve
a
planta.
La
intervención
quirúrgica
per
se,
como
se
ha
visto
en
este
ejemplo,
representa
un
porcentaje
pequeño
de
todo
el
tiempo
consumido.
El
objetivo
de
cualquier
gestor
sería
maximizar
este
porcentaje
sobre
el
total.
También
buscaría
eliminar
aquellos
tiempos
de
inactividad,
minimizando
o
realizando
las
actividades
no
quirúrgicas
empleando
otros
recursos.
Al
final
de
la
etapa
de
análisis
somos
capaces
de
situar,
en
los
ejes
considerados
para
el
análisis
de
la
situación,
el
diagnóstico
de
situación
del
Bloque
Quirúrgico
del
hospital.
Las acciones que se pueden implementar se situarían en aspectos como:
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